MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

[Link] ET EPIDEMIOLOGIE
00
 MAP: toute naissance entre 28 et 37 SA. Certains auteurs → 25SA ,

D’autres situent la limite entre avortement tardif et prématurité au poids de 500g, soit
environ 20 à 22S

 La fréquence d’AP en France est 5,5%.

 Une femme sur 5

de mortalité et
Première cause morbidité
périnatale
 Probleme de sante publique.
- 24

 Extreme prematurite 24_27SA+6j Extreme

-28
 La grande prematurite28_32SA+6j
Grande
=3b
 La moyenne prematurite33_36SA+6J
Moyenne MAP casse à 36 SA

PHYSIOPATHOLOGIE:
>
·

LES ANOMALIES CERVICO-UTÉRINES( malformations utérines et myomes) ou

OVULAIRES.

DES FACTEURS LOCAUX : les prostaglandines, réponse locale à une infection ou à une
inflammation amniochoriale →des contractions utérines associées à des modifications
cervicales

Cette réaction inflammatoire amniochoriale est due au passage par voie ascendante de
germes issus du tractus génital, au passage transplacentaire.

Ces prostaglandines seraient synthétisées sous l’effet de la production maternelle de

cytokines (Il6, Il8, TNFa) et de l’infiltration locale par des polynucléaires activés

Leur production serait aussi stimulée par la production fœtale de CRH

Ces prostaglandines→une maturation cervicale et des contractions utérines responsables de

la MAP.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT PREMATURE

La decision medicale (20% des cas) L’accouchement premature spontane(80% des cas)

Causes maternelles Causes ovulaires

HTA  Generales:  Foetales:

Retard de croissance -infections: rubéole, grippe,CMV, -grossesses multiples,

toxoplasmose,listerose, salmonellose.
Allo-immunisation -malfolmations,
-infections urinaires+++
Diabete -retard de croissance,
-ictère
PP hémorragique  Annexielles:
- Anemie
HRP -PP(10% d’accouchement
-Diabète. premature)
Souffrance foetale
 Loco-régionales: -insuffisance placentaire,

-malformations, -hydramnios.

-fibromes

-béances

-infections cervicales.

 Facteurs favorisants:

-âge<18ans,>35ans,

-tabagisme

-conditions socio-économiques basses

-multiparité.

-ATCD [Link]ématuré

LA HIERARCHIE DES
Tous les facteurs n’ont pas la même incidence sur le risque d’AP. Certains sont
inévitablement suivis d’ AP comme l’HRP, d’autres n’entrainent la menace que s’ils sont
associés

FACTEURS DE RISQUE:
 ANTCDS maternels

 Intervalle entre 2gsse :<12mois

 Menace d’abrt au premier trimestre

 Les IVG

 Antecedents de conisation

CONSEQUENCES DE LA PREMATURITE
 Accouchement entre 34 et 37SA posent peu de problème

 Avant 34SA les accouchements causent plus de problèmes car le terme est plus
précoce.

 L’immaturité pulmonaire,digestive,hépatique,immunologique va entrainer une

mortalité et une morbidité importante pour le nouveau-né.

 Le petit poids à la naissance <2500g ne représentent que 2 a 5% de la population des

Nnes mais fournissent 75% de la mortalité périnatale et des séquelles
neuropsychiques

DIAGNOSTIC DE MAP
 Le diagnostic est surtout clinique

 Les signes fonctionnels:

- Contractions utérines anormales

- Métrorragies d’abondance variable

- Ecoulement de [Link]

 L’ interrogatoire:

-Les antécédents GO: déroulement de la grossesse actuelle, les fact. déclenchant, le

niveau socio-écono., le mode de vie.

 L’ ex. obstetrical:

-La palpation abdominale:

Rechercher les CU, mesurer la HU, préciser la présentation foetale.

-L’ ex. au speculum: mettre en évidence une vaginite infectieuse, une cervicite, un
écoulement de LA.
 -Le toucher vaginal: IL précise l’ état du col, le type et le niveau de la présentation, l’
intégrité des membranes.

-Echographie:longueur cervicale 26mm entre 24_34SA.

recherche les causes de la MAP:GG,PP,fibroma ,malformation uterine.

 Les marqueus vaginaux predictifs:

-La fibronectine: Elle est normalement absente des sécrétions cervicovaginales entre la
21ème et la 37ème SA.

Sa libération se fait suite à la séparation des tissus foetaux de l’ utérus maternel.

Prélèvement par écouvillonnage du cul de sac vaginal.

La valeur seuil de détection:50ng/ml.

L’alphafoetoprotéine (AFP):

Retrouvée à des concentrations élevées lors d’ une infection ovulaire.

-Les facteurs vaginaux de l’inflammation:

Les cytokines vaginales((Il1, Il6 et TNFa). ) sont libérées suite à l’ infection.

Des phosphatases alcalines (PAL 2) sont surexprimées sous l’influence de ces cytokines

Ces PAL 2→l’activation de la production de médiateurs de l’inflammation, activateurs de

contractions utérines et de maturation cervicale (prostaglandines, notamment).

 Le diagnostic de gravité:

Il doit tenir compte:

-du terme de la grossesse

-de l’importance des CU (fréquence et intensité)

-des modif. locales du col et du SI(segment inférieur).

-des facteurs associes: RPM, hgies

-des facteurs etiologiques: infection, HTA,PP,gemellite

LE BILAN ETIOLOGIQUE
 Selon l’urgence de la situation, il peut ou non préceder la tocolyse.

 Chez la mere, on demande:

-une numération

-ECBU

-un prélèvement bactériologique vaginal

-Hemocultures.

-la recherche d’une rupture des membranes

-Echographie du col

 Chez le foetus ,on fait:

-L’ enregistrement cardiotocographique→ RCF, CU.

-L’ échographie qui precise:

la biométrie foetale,le nbre de foetus, leur présentation, la maturité, la vitalité, l’absence

de malformation, la topographie du placenta, la quantité du LA.

LE TRAITEMENT PREVENTIFS
Le meilleur traitement de la MAP est préventif.

L’ information de la patiente aux risques d’accouchement prématuré.

La recherche des facteurs de risque.

Mesures à prendre:

-Amélioration des conditions de travail.

-Limitation des longs trajets.

-Respect des congés prénatals et conseils de repos .

- Interdiction des sports violents et règles d'hygiène (arrêt du tabac) .

- Traitement précoce des infections urinaires et cervico-vaginales .

-Cerclage à 13SA et 16SA en cas de béance cervico-isthimique confirmée.

Traitement étiologique :

 Antibiothérapie en cas d'infection, ponctions évacuatrices en cas d'hydramnios.

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE: LA TOCOLYSE

  Indications de la tocolyse~ du terme, de la gravité de la MAP et de l'état des
membranes.

 Si les membranes intactes, épisodes de CU et modifications modérées du col)

→ Repos.

 Si les membranes intactes, contractions regulieres→ Hospitalisation, tocolyse, Si les

membranes sont rompues :

 -Tocolyse: terme(24, 26SA)→34SA

 -Les cures de maturation pulmonaires corticoide <34SA ↓ Risque de maladie des mb hyalines
~
d'entérocolite alero-nécrosante
 -L'antibiothérapie prophylactique. Peut être initié
par bétaméthasone
on dex a methasone
 - Surveillance pendant cette periodematuration pulmonaire si AG< 34SA
Lc=long .
Cervi

 EVALUATION DU PRONOSTIC

i
 MAP LEGERE:LC 26_30mm quelques CU

 MAP MOYENNE:CU importantes et regulieres 15_26mm

 MAP SEVERE:<15mm protrusion de la PDE

TRAITEMENT
 Tocolyse :traitement symptomatique

 Antibiotiques

 Corticoides avant 34semaines

CONTRE INDICATIONS DE LA TOCOLYSE

Contre-indications de la tocolyse:

 Contre-indications absolues :

- malformation foetale létale .

E -
- souffrance foetale aigüe quelle que soit l'étiologie .

- chorio-amniotite et listériose .

- mort in utero .

- toute pathologie maternelle contre-indiquant la prolongation de la grossesse

(cardiopathie, pré-éclampsie sévère) .
- placenta preavia hémorragique.

cardiopathie, coronaropathie, trouble du rythme cardiaque, myocardiopathie obstructive,

allergie au produit

 Contre-indications relatives :.

-haute tension artérielle sévère, diabète, hyperthyroïdie.

- souffrance foetale chronique et RCIU, en l'absence de signe de gravité .

- hydramnios et malformations utérines

LES TOCOLYTIQUES
Les antagonistes de l’ocytocine:

Atosiban(tractocile)

 Dose charge =1 flacon de 0.9 ml + 9 ml de sérum physiologique (contenant 6.75 mg

d’atosiban) en IV lent en 1 minutes

 Perfusion contenant 90 ml de sérum physiologique ou glucosé 5% et 2 flacons de 5

ml d’atosiban 24 ml / heure pendant 3 heures puis 8 ml / heure pendant 45 heures
maximum

 Les inhibiteurs calciques:

 nifedipine (Adalade lp20mg)

Il est utilisé à visée neuroprotectrice
 Nicardipine(loxen en PSE)
Il doit etre administré lorsque l’accouchement est imminent dans les 24h
 Le sulfate de magnesium. et cela avant 33 SA
Il réduit le risque et la gravité de la paralysie cérébrale chez les
 Les Bmimetiques nouveau-nés

 La progesterone