RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

SCIENTIFIQUE
UNIVERSITÉ FERHAT ABBAS – SÉTIF 1

DÉPARTEMENT DE MÉDECINE FACULTÉ DE MÉDECINE

THÈSE
Pour l'obtention du
Doctorat En Sciences Médicales
Thème
Rupture Des Membranes :
Etat des lieux de la prise en charge au CHU de Sétif
Présentée et soutenue publiquement le 14 septembre 2022 par

Dr. CHOUALI LEILA

Maitre-assistante en Gynécologie - Obstétrique

Directeur de thèse : Pr. SELLAHI ALI Faculté de Médecine de Constantine

Président du Jury : Pr. Addad Bouzid Faculté de Médecine d’Alger
Membres du jury :
Pr. Belhateche Badra Faculté de Médecine d’Oran
Pr. Belarbi Boumediene Faculté de Médecine de Tlemcen
Pr. Afri Yamina Faculté de Médecine d’Alger

Année Universitaire 2021-2022

 REMERCIEMENTS

Avant tout, nous remercions Allah

Le tout miséricordieux, Le tout puissant, Qui m’a inspiré, Qui m’a guidé sur le droit chemin.
Pour m'avoir donné le courage et la santé de mener à bien ce modeste travail.

Je vous dois ce que j’étais, Ce que je suis et ce que je serais InchaAllah.

Soumission, louanges et remerciements pour votre clémence et miséricorde

A notre Maître et Président du jury monsieur le Professeur Addad Bouzid ; chef du

service de gynecologie obstétrique CHU Mustapha Bacha - Alger

Cher maître, Vous nous avez fait un très grand honneur en acceptant de présider notre jury de
thèse malgré vos multiples occupations, Nous vous remercions de votre confiance et de
l’intérêt que vous avez bien voulu porter à notre travail. Nous vous prions d’accepter
l’expression de notre plus profond respect et le témoignage de notre sincère reconnaissance.

A notre Maitre et Directeur de thèse Monsieur Sellahi Ali ; Professeur en gynecologie

obstétrique EHS Mère et enfant Sidi mabrouk - Constantine

Votre simplicité, votre savoir médical, votre rigueur scientifique et vos qualités humaines,
font de vous une référence. Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en
acceptant de diriger ce travail, malgré vos multiples occupations, mais ceci ne nous étonne
guère, car votre amour du partage est sans égal. Les mots me manquent pour vous remercier
de tout ce que vous avez fait pour notre formation afin de faire de nous de bons médecins.
Nous vous remercions pour votre disponibilité, vos conseils précieux et votre soutien pendant
la réalisation de cette thèse. Nous espérons avoir été à la hauteur de vos attentes

Cher maitre, trouvez ici l’expression de notre profonde reconnaissance. Puisse Allah le tout
puissant vous accorder santé et longévité
 A notre Maître et membre du jury : Madame Belhateche Badra ; Professeur en
gynecologie obstétrique EHS Mère et enfant Meriem Bouattoura - Oran

Nous avons été touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté d’être membre de
ce jury, malgré vos multiples occupations. Recevez ici chère maître, notre plus haute
considération. Que Dieu vous assiste durant toute votre vie.

A notre Maître et membre du jury : Monsieur le Professeur Belarbi Boumediene chef du

service de gynecologie obstétrique EHS Mère et enfant - Tlemcen

Nous sommes très sensibles à l'honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre
travail. Veuillez agréer, Cher Maître, l'expression de notre vive reconnaissance et de notre
respectueuse gratitude.

A notre Maître et membre du jury : Madame le Professeur Afri Yamina ; chef du

service de gynecologie obstétrique CHU Beni Messous - Alger

Nous vous remercions d’avoir accepté de siéger à notre jury de thèse et de l’intérêt que vous
avez porté à notre travail. Nous vous prions d’accepter notre sincère reconnaissance et notre
profond respect.

À Docteur Rouabeh Médecin épidémiologue

Je vous remercie pour l’accompagnement dont vous avez fait preuve dès le début de ce travail
jusqu’à son achèvement. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes sincères
remerciements et de ma profonde reconnaissance.

A tout le personnel du service de gynécologie et obstétrique au CHU Sétif

A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l’élaboration de ce travail.

 Dédicaces
« Je dédie ce travail »

A mes très chers parents A qui je dois tout, et pour qui aucune dédicace ne saurait exprimer
mon profond amour, ma gratitude, ni mon infinie reconnaissance pour l’ampleur des
sacrifices et des souffrances que vous avez enduré pour pouvoir m’éduquer, pour mon bien
être, vous n’avez jamais cessé de lutter. Vos prières ont été pour moi un grand soutien moral
tout au long de mes études.

A mon père

Pour moi, un exemple de courage, de persévérance et d’honnêteté : Tu m’as appris le sens de

l’honneur, de la dignité et de la justice. Ce travail est le témoignage de tous les sacrifices que
tu as consentis pour moi. Ce travail est le fruit de tes conseils, de ton estime et de ta
confiance. Puisse ALLAH le tout miséricordieux te garder encore longtemps parmi nous afin
que tu puisses continuer à guider nos pas.

A Ma mère

Source inépuisable de tendresse, de patience et de sacrifice. Ta prière et ta bénédiction m'ont

été d'un grand secours tout au long de ma vie. Quoique je puisse dire et écrire, je ne pourrais
exprimer ma grande affection et ma profonde reconnaissance. Tes conseils m’ont toujours
servi de guide. Recevez ici l’expression de ma reconnaissance et de mon affection. Ce travail
est le tien.

A mes adorables sœurs

J‘ai reconnu en vous une sincérité et un amour fraternel authentique. Aucun mot ne saurait
décrire à quel point je suis fière de vous. Que dieu vous garde mes très chères sœurs, et vous
accorde tout le bonheur du monde.
 A mes chers frères

Vous qui étiez toujours quelque part à mes côtés, Vous qui me soufflez des mots d’espoir et
d’amour et de tendresse, Vous qui me donnez à chaque fois le courage de continuer mon
chemin. Je vous offre ce travail, qui est le vôtre avant être le mien.

A tous mes neveux et mes nièces

Afin que vous trouviez dans ce travail un modèle.

À toute ma famille

Avec mes sincères sentiments d’estime et de respect.

À mes ami(e)s et collègues

À tous les moments qu’on a passés ensemble, à tous nos souvenirs ! Je vous souhaite à tous
longue vie pleine de bonheur et de prospérité. Que de bons moments passés ensemble. Notre
amitié s’est soudée dans la joie mais aussi dans l’adversité et les moments de doutes que ces
années d’études nous ont procurés. Je ne vous oublierai jamais et j’espère que la vie, au
hasard des mutations, nous permettra de nous revoir plus souvent.

A tous mes maîtres

Depuis la maternelle, le primaire, le secondaire et la faculté de médecine Voici votre œuvre

commune, gratitude infinie.

À tous ceux

Qui me sont très chers et que j’ai omis de citer qu’ils me pardonnent…
 Table des matières

Remerciements et Dédicaces

Liste des figures

Liste des tableaux

Liste des abréviations

Introduction et problématique……………………………………………………………....1

Objectifs ……………………………………………………………………………………….4
I. Chapitre : Étude théorique
I.1. Généralités…………………………………………………………………………………5

I .1.1- Rappel sur le développement et la constitution des membranes………………………..5

I. 1.1.1 -Embryologies des membranes………………………………………………………..6
I.[Link] -Origine fœtale des membranes…………………………………………….6
I .[Link]- Origine maternelle des membranes………………………………………..6

I.[Link] -Les accolements membranaires…………………………………………....7

I .1.1.2 -Structure des membranes fœtales…………………………………………………….7

I. [Link]- L'amnios …………………………………………………………………..7

I .[Link]- Le chorion…………………………………………………………………8

I.[Link] -La décidue………………………………………………………………….9

I. 1.2 -Physiologie du liquide amniotique et des membranes………………………………...9
I.1.2.1- Le liquide amniotique…………………………………………………………...9

I.[Link]-Définition……………………………………………………………...9
I.[Link]-Origine du liquide amniotique………………………………………...9

 Origine fœtale ……………………………………………………………………....9

 Origine amniotique ………………………………….................................................9
 Origine maternelle ……………………………………… …………………………..9

I .[Link]-Composition du liquide amniotique…………………………………...10

I. [Link] - Cytologie du liquide amniotique …………………………………….10

I .[Link] - Résorption du liquide amniotique……………………………………10

I. [Link] -Rôle physiologique du liquide amniotique ………………………………………..11
I. 1.2.2- Les membranes……………………………………………………………………....12
  L'apoptose ou la mort cellulaire programmée………………………………………...12
 Les matrix métallo-protéinases (MMP) …………………………………………… ..12

I. 1.3 Rappel sur L’appareil génital féminin …………………………………………………13

I. 1.4 Vagin et Eco-système vaginal………………………………………………………….13

I. 1.4 1 - Fonctions du vagin………………………………………………………………….14

I. 1.4 2 - Eco-système vaginal………………………………………………………………...14

 Les mécanismes de l'inhibition de la prolifération des germes pathogènes par les

lactobacilles (bacilles de Döderlein)………………………………………………….16
 Les modifications de la flore vaginale et le pH vaginal en fonction du statut hormonal
………………………………………………………………………………………..17

I. 2 - Rupture des membranes ………………………………………………………………..19

I. 2.1 –Définition……………………………………………………………………………...19

I .2.2 –Épidémiologie…………………………………………………………………………20
I .2.3- Physiopathologie et étiologies…………………………………………………………20

I .2.4- Les facteurs de risque de RPM...………………………………………………………21

I. 2.4.1- L’infection ……………………………………………………..................................21
I. 2.4.2- Les facteurs mécaniques……………………………………………………………..22

I.2.4.3-Les facteurs chimiques……………………………………………………………......23

I .2.4.4 -Défaut d'accolement membranaire…………………………………………………..23

I .2.4.5- Les facteurs hormonaux……………………………………………………………..23

I. 2.4.6 -Les antécédents maternels…………………………………………………………...24

I .2.4.7 -Les facteurs socio-comportementaux………………………………………………..24

I.2.5 –Diagnostic positif………………………………………………………………………24

I. 2.5.1 -Diagnostic clinique…………………………………………………………………..24

I. [Link] -Signes fonctionnels …………………………………………………………..24

I. [Link] -Examen clinique……………………………………………………………...25

I.2.5.2 -Diagnostic para-clinique……………………………………………………………..26
I .[Link] - Examen à visée diagnostique ( Tests diagnostique )………………………… …..26
  Définition du marqueur idéal ………………………………………………………...26
 Les tests disponibles…………………………………………………………………..27
I. [Link] - Examen à visée pronostique ; (Marqueurs biologiques et prélèvements
bactériologiques)……………………………………………………………… ……………..28
I .[Link].- Échographie obstétricale………………………………………………………….28
I. [Link] - Echographie cervicale ……………………………………………………………29

I.[Link] - ERCF ……………………………………………………………………………...30

I.2.6 - Formes cliniques inhabituelles……………………………………………………….. 30

I. 2.7- Diagnostic différentiel ………………………………………………………………..30

I. 2.8 - Complications materno-fœtales……………………………………………………….31

I.2.8.1 - Les conséquences fœtales……………………………………………………………31

I . [Link]- La mortalité périnatale…………………………………………………….31

I. [Link] -La prématurite……………………………………………………………..31

I. [Link] - Complications neurologiques …………………………………………….31

I. [Link] - L'infection………………………………………………………………...32
I. [Link]- Le retentissement de l'oligoamnios……………………………………….32
I. [Link] -Complications orthopédiques …………………………………………….33

I. [Link] -Les complications funiculaires et placentaires……………………………33

I. 2.8.2 - Les complications
néonatales………………………………………………………..33

I [Link]- La détresse respiratoire…………………………………………………..33

I [Link] -L'infection néonatale précoce…………………………………………….35

I. 2.8.3 - Conséquences maternelles…………………………………………………………..35

I. [Link] - La chorioamniotite……………………………………………………...35

I [Link]- L'endométrite…………………………………………………………….35
I [Link]- L'hématome rétroplacentaire HRP……………………………………….36

I. [Link] -L'extraction par césarienne………………………………………………37

I .[Link] -Les complications thromboemboliques………………………………....37

I .[Link] - Le retentissement psychologique…………………………………….....37

I. 2.9.- Prise en charge ………………………………………………………………………..37
I. 2.9.1- La structure sanitaire d’accueil ……………………………………………………...37
I. 2.9.2 -Traitement médicamenteux………………………………………………………….38
 I. [Link]- L’antibiothérapie………………………………………………………… 38
I .[Link] -Les corticoïdes…………………………………………………………… 39

I.[Link] -La tocolyse ………………………………………………………………..39

I 2.9.3 -Transfert in utéro …………………………………………………………………….40

I .2.9.4 - Le déclenchement artificiel du travail ……………………………………………...40

I .[Link]- Les différentes méthodes (rappel )………………………………………40
I .[Link] - Quand déclencher ? ……………………………………………………..43

I .[Link] - Contre-indications ………………………………………………………43

I. 2.9.5 - Amnio-infusion ……………………………………………………………………43

I. 2.9.6 - Colle biologique ……………………………………………………………………44

I. 2.9.7- Prise en charge obstétricale en fonction de l'âge gestationnel ……………………...44

I. [Link]- RPM avant terme …………………………………………………………..44

I [Link]-RPM après 37 SA ou RPM à terme…..…………………………………….48

I . 2.9.8 - Cas particulier ……………………………………………………………………..49

I .2.10 - Conduite à tenir chez le nouveau-né ………………………………………………..50
II. Chapitre : Etude pratique

II.1 Matériel et méthode

Cadre de l’étude …………………………………………………………………………...51

Type d’étude ………………………………………………………………………………51

Population d’étude ……………………………………………………………………….. 51

 Critères d’inclusion ……………………………………………………………….52

 Critères de non inclusion………………………………………………………… 52

Recueil des données ……………………………………………………………………….52

Les Variables Recueillies………………………………………………………………… 53

Critères de jugement……………………………………………………………………… 53

Modalités d’enquête ………………………………………………………………………53

Techniques statistique employées………………………………………………………... 57

Les difficultés rencontrées ………………………………………………………………...58
Définitions opérationnelles ………………………………………………………………..58
Considérations éthiques …………………………………………………………………...60
II.2 Résultats ……………………………………………………………………………….61

II.2.1-Profil épidémiologique ……………………………………………………………....61

II.2 .1-1 Fréquence ……………………………………………………………………........61

II.2 .1-1-1 Fréquence globale ……………………………………………………………....61

II.2 .1-1-2-Fréquence en fonction du terme de la grossesse ………………………………..62
II.2 1-1-3-Fréquence par rapport au nombre d’accouchements …………………………….63

II.2 1-2 Caractéristiques sociodémographiques des gestantes……………………………….64

II.2 1-2 -1 Age maternel ………………………………………………………………….....64

II.2 1-2-2-Répartition des RPM selon la gestité ……………………………………………..65

II.2 1-2-3-Répartition des gestantes selon la parité………………………………………….66

II.2 1-2-4-Origine géographique …………………………………………………………….67

II.2 1-2-5-Le niveau d’instruction……………………………………………………………67

II.2 1-2-6-Profession…………………………………………………………………………68
II.2 1-2-7-Niveau socio –économique………………………………………………………..69
II.2 1-2-8-La consanguinité ………………………………………………………………….71

II.2 1-3 Antécédents médicaux ……………………………………………………………....72

II.2 1-3-1 les antécédents médicaux …………………………………………………………73

II.2 1-3-2 Antécédents chirurgicaux …………………………………………………………73

II.2 1-4 Antécédents gynéco-obstétricaux …………………………………………………...74

II.2 1-5 Suivie de la grossesse ……………………………………………………………….76

II.2 1-5-1-nombre des cas suivi en cours de grossesse……………………………………….76

II.2 1-5-2-le nombre de CPN ………………………………………………………………...76

II.2 1-5-3-la qualification du prestataire de la CPN …………………………………………77

II.2 1-5-4-Répartition des gestantes selon le lieu de CPN…………………………………... 78

II.2 2-Terme de la grossesse………………………………………………………………….78
II.2 2-1-Répartition des gestantes selon l’âge de la grossesse au moment de la RPM...……..78

II.2 2-2-Délai entre la rupture et l'admission…………………………………………………79

II.2 2-3 le mode d’admission ………………………………………………………………...80

II.2 2-4-Pathologies associées à la grossesse…………………………………………………81

II.2 3-Données diagnostique…………………………………………………………………82
II.2 3-1-Examen clinique réalisé à l’admission …………………………………………… ..82
II.2 3-1-1-Indice de corpulence (body mas index = BMI) …………………………………..83

II.2 3-1-2-Répartition des gestantes selon la température corporelle………………………..83

II.2 3-1-3-Répartition des gestantes selon le pouls a l’admission……………………………84

II.2 3-2-Examen obstétrical………………………………………………………………….85

II.2 3-2-1-Répartition des gestantes selon la hauteur utérine………………………………..85
II.2 3-2-2-Répartition des gestantes selon les Contractions utérines ………………………..86

II.2 3-2-3-Répartition des gestantes selon Aspect du liquide amniotique …………………..87

II.2 3-2-4-Répartition des gestantes selon l’examen au spéculum ………………………….87

II.2 3-2-5-Répartition des gestantes selon l’état du col à l’admission ………………………88

II.2 3-2-6-Répartition des gestantes selon les bruits du cœur du fœtus……………………...89

II.2 4-Prise en charge thérapeutique initiale ………………………………………………...90

II.2 4-1-Hospitalisation ………………………………………………………………………90

II.2 4-2-Bilan biologique……………………………………………………………………..90

II.2 4-2-1-Numération formule sanguine NFS ……………………………………………….90
II.2 4-2-2-CRP …………………………………………………………………………….....90

II.2 4-3-Bilan infectieux ……………………………………………………………………..92

II.2 4-3-1-Etude cytobactériologique des urines ECBU …………………………………….92

Répartition selon Résultats de l’ECBU des 520 cas…………………………………….92

Répartition selon résultats de l'ECBU. Germe retrouves………………………………..93

II.2 4-3-2-Prelevement vaginal PV…………………………………………………………..94

Répartition selon résultats de PV des 520 cas…………………………………………..94

Répartition selon résultats de PV Germe retrouve………………………………………95

II.2 4-4-Echographie obstétricale ……………………………………………………………96

II.2 4-4-1-Répartition selon le nombre de fœtus chez les parturientes ………………………97

II.2 4-4-2-La répartition selon le type de présentation fœtal…………………………………97
II.2 4-4-3-La répartition selon les biométries fœtales………………………………………..98

II.2 4-4-4- La répartition selon la quantité du LA…………………………………………...99

II.2 4-4-5-Insertion placentaire ……………………………………………………………..100

II.2 4-5-Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : ERCF………………………………...101

II.2 5-Prise en charge médicale ……………………………………………………………..102
II.2 5-1-Antibiothérapie ………………………………………………………………….....102
II.2 5-2-Tocolyse ……………………………………………………………………………103

 Type de tocolytique prescrit ………………………………………………………..105

 Prolongation de la grossesse après la tocolyse ……………………………………..106
II.2 5-3-Corticothérapie……………………………………………………………………..107

 Type de corticoides prescrit ………………………………………………………...107

II.2 6-Conduite à tenir obstétricale………………………………………………………….108
La PEC obstétricale dès l'admission ………………………………………………………..109

II.2 6-1- RPM avant terme…………………………………………………………………..111

II.2 6-1-1-Surveillance clinico-biologique…………………………………………………..111

II.2 6-1-2-Terminaison de la grossesse……………………………………………………...112

II.2 6-2- RPM à terme……………………………………………………………………….114

II.2 6-2-4-Expectative VS déclenchement…………………………………………………..118

II.2 7-Procidence du cordon ………………………………………………………………...119
II.2 8-Déroulement du travail……………………………………………………………….119

II.2 Répartition selon le mode d'accouchement …………………………………………….121

II.2 9-Délivrance ……………………………………………………………………………121

II.2 10-Pronostic maternel …………………………………………………………………..122

II.2 10-1-Mortalité maternelle ……………………………………………………………... 122

II.2 10-2-Morbidité maternelle ……………………………………………………………..122

II.2 10-2-1-Les infections du post partum ………………………………………………….123

 Morbidité maternelle et infection amniotique……………………………………….124

 Infections du post partum et durée de rupture……………………………………….125
 Infections du post partum et conduite obstétricale…………………………………..126
 Infections du post partum et mode d’accouchement………………………………...126
II.2 10-2-2- Chorioamniotite ………………………………………………………………..127

 chorioamniotite en fonction de l'âge gestationnel…………………………………...127

 chorioamniotite en fonction de la PEC obstétricale…………………………………128
 chorioamniotite en fonction de la durée de la rupture……………………………….129

II.2 11-Pronostic perinatal…………………………………………………………………...130

II.2 11-1-Caractéristiques générales des nouveau-nés à la naissance……………………….130
II.2 11-1-1-Répartition des nouveau-nés selon le sexe……………………………………...130
II.2 11-1-2-Répartition selon le poids fœtal…………………………………………………131

II.2 11-1-3-Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar…………………………...132

II II.3.3 11-2-Mortalité périnatale …………………………………………………………..133

II.2 11-3-Morbidité néonatale ………………………………………………………………133

II.2 11-3-1-La souffrance néonatale ………………………………………………………..133

 Score d'apgar et le terme de la grossesse …………………………………………...133

 Score d'apgar et infection amniotique……………………………………………....134
 Score d’apgar et durée de rupture…………………………………………………...135
II.2 11-3-2-L’infection néonatale …………………………………………………………...136

 Répartition selon la suspicion d'INN et le terme…………………………………….136

 Infection néonatale et durée de rupture ……………………………………………..137
 Infection néonatal et conduite obstétricales ………………………………………...137
II.2 11-3-3-La prématurité ………………………………………………………………….138
II.2 11-3-4-Détresse respiratoire ……………………………………………………………139

 Répartition selon la détresse respiratoire et le terme ……………………………….140

II.2 11-4-Transfert en réanimation néonatale……………………………………………….140

II.2 11-5-Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie……………………………. 141

II.2 11-6-Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP……………………… 142
II.3 -Discussion …………………………………………………………………………….143

Conclusion Générale……………………………………………………………………….. 206

RECOMMANDATION……………………………………………………………………. 207

RESUMÉS

Bibliographie
ANNEXES
 Liste des figures

Figure 1 ; Planche représentant le début de la deuxième semaine de gestation, constitution de

l'entoblaste et de la cavité amniotique………………………………………………………….5

Figure 2 ; Planche représentant la structure histologique des membranes fœtales

humaines…………………………………………………………………………………….....8

Figure 3 ; Planche représentant composition du liquide amniotiqie…………………………11

Figure 4 ; Planche représentant l’appareil génital féminin…………………………………...13

Figure 5 ; Planche représentant l’ Eco-système vaginal……………………………………...15

Figure 6 ; Planche représentant coupe transversale du canal vagin…………………………..18

Figure 7 ; Planche représentant l’ouverture du pole inferieur de l’œuf dans la RPM……….21

Figure 8 ; Planche représentant la mesure du liquide amniotique par echographie avec les
deux methodes ……………………………………………………………………………….29

Figure 9 : score d’apgar…………………………………………………………….34

Figure 10 ; Fréquence globale des RPM ……………………………………………………62

Figure 11 ; Fréquence des RPM en fonction du nombre d’accouchements………………….63

Figure 12 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge de la gestante………………………...64

Figure 13 :Frequence de la RPM selon la gestité…………………………………………….65

Figure 14 : Fréquence de la RPM en fonction de la parité……………………………….......66

Figure 15 : Répartition des parturientes selon l’origine géographique………………………67

Figure 16 ; Répartition des gestantes selon le niveau d’étude………………………………..68

Figure 17 : Répartition des gestantes selon leur profession…………………………………..69

Figure 18 : Répartition des gestantes selon leur niveau socio –économique…………………70

Figure 19 : Répartition des gestantes selon la consanguinité ………………………………...71

Figure 20 : Répartition des gestantes selon le degré de consanguinité……………………….72

Figure 21 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents médicaux……………………..73

Figure 22 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents chirurgicaux………………….74

Figure 23 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents gynéco-obstétricaux………….75

Figure 24: Nombre des cas suivi en cours de grossesse……………………………………...76

Figure 25 : Répartition des gestantes selon la qualification du prestataire de la CPN………77

Figure 26 : Répartition des gestantes selon le lieu de CPN…………………………………..78

Figure 27 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge gestationnel…………………………...79

Figure 28 ; Répartition des parturientes selon le temps écoulé entre la rupture et l'arrivée à
l'hôpital………………………………………………………………………………………..80

Figure 29 : Répartition des gestantes selon le mode d’admission …………………………...81

Figure 30 : les pathologies associées à la grossesse…………………………………………..82

Figure 31 ; Répartition des gestantes selon BMI …………………………………………….83

Figure 32: répartition des parturientes selon la température………………………………….84

Figure 33 ; répartition des parturientes selon le pouls ……………………………………….85

Figure 34 : La répartition des parturientes selon la hauteur utérine…………………………..86

Figure 35 : La répartition des parturientes en fonction des contractions utérines…………....86

Figure 36 ; Répartition des gestantes selon la couleur du liquide amniotique………………..87

Figure 37 ; répartition selon l’examen au speculum à l'admission…………………………...88

Figure 38: répartition selon l’état du col a l’admission chez les gestantes…………………...89

Figure 39; répartition selon état des BCF à l'admission………………………………………90

Figure 40: La répartition des gestantes selon le taux des globules blancs……………………91

Figure 41 ; répartition des gestantes selon le résultat du CRP à l'admission………………... 91

Figure 42 ; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un ECBU…………………………92

Figure 43 : Répartition selon Résultats de l’ECBU des 520 cas……………………………...93

Figure 44 : La répartition selon résultats de l'[Link] retrouvés……………………. 94

Figure 45; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un PV……………………………...94

Figure 46: Répartition selon résultats de PV des 520 cas……………………………………95

Figure 47: La répartition selon résultats de PV Germes retrouvés…………………………..96

Figure 48 : répartition selon le nombre de fœtus chez les parturientes………………………97

Figure 49: répartition selon le type de la présentation………………………………………..98

Figure 50 ; répartition selon les biométries fœtales…………………………………………..99

Figure 51; répartition selon Quantité du liquide amniotique à l'échographie……………….100

Figure 52 ; répartition selon l'insertion du placenta…………………………………………100

Figure 53 : La répartition en fonction de l'ERCF……………………………………………101

Figure 54 : La répartition en fonction des résultats de l'ERCF……………………………...102

Figure 55 ; La répartition des gestantes selon la prescription des tocolytiques…………….103

Figure 56 ; Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de

l’âge gestationnel……………………………………………………………………………104

Figure 57 ;Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de type
du medicament ……………………………………………………………………………...105

Figure 58 : Répartition des gestantes en fonction de la prolongation de la grossesse……....106

Figure 59 ; La répartition des gestantes selon la prescription des corticoïde……………….107

Figure 60 ; Répartition des gestantes ayant reçu corticotherapie en fonction de type du

medicament …………………………………………………………………………………108

Figure 61 ; Répartition selon la PEC obstétricale dès l'admission…………………………..109

Figure 62 ; Répartition des indications de la césarienne immédiate ˆ Césarienne d'emblée à

l'admission…………………………………………………………………………………...111

Figure 63 ; Répartition des parturientes dont RPM été avant terme selon la ……………….112

Figure 64 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat…………113

Figure 65 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'une césarienne et l'indication………….114

Figure 66; Répartition selon la PEC obstétricale dès l'admission…………………...............11

Figure 67 ; Délai entre la rupture et le travail spontané……………………………………..116

Figure 68 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat………..117

Figure 69 : Indications de la césarienne au cours du travail…………………………….......118

Figure 70 ; nombre de césarienne ; expectative VS déclenchement………………………...118

Figure 71 : Répartition des procidences du cordon selon la durée de rupture de la poche des
eaux…………………………………………………………………………………………119

Figure 72 ; Répartition des gestantes selon délai entre la RPM et l’accouchement………..120

Figure 73 ; Répartition selon la délivrance…………………………………………………122

Figure 74 ; Les complications maternelles en post partum………………………………….123

Figure 75 : Répartition des infections du post partum ……………………………………..124

Figure 76 : infections du post partum selon les infections amniotiques ……………………124

Figure 77 : infections du post partum et durée de rupture………………………………….125

Figure 78 : infections du post partum et conduite obstétricale……………………………..126

Figure 79 : infections du post partum et mode d’accouchement ……………………….......127

Figure 80 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de l'âge

gestationnel…………………………………………………………………………………128

Figure 81 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la PEC

obstétricale…………………………………………………………………………………..129

Figure 82 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la durée de la

rupture……………………………………………………………………………………….130

Figure 83 : Répartition des nouveau-nés selon le sexe……………………………………...131

Figure 84; Répartition selon le poids fœtal …………………………………………............132

Figure 85 ; score d 'APGAR à la naissance ………………………………………………..133

Figure 86 ; Score d'apgar et infection amniotique ………………………………………….134

Figure 87 : Score d’apgar et durée de rupture……………………………………………….135

Figure 88 ; Répartition selon la suspicion d'INN et le terme………………………………..136

Figure 89 ; infection néonatale et durée de rupture ………………………………………..137

Figure 90 ; infection néonatal et conduite obstétricales …………………………………….138

Figure 91 ; Répartition selon l'âge gestationnel……………………………………………..139

Figure 92 ; Nombre de NN ayant présenté une Détresse respiratoire……………………….140

Figure 93 ; Nombre de NN transféré en unité néonatale……………………………………141

Figure 94: Répartition des nouveau-nés selon les motifs de transfert…………………… 141

Figure 95: Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie …………………………...142

Figure 96 : Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP……………………..142

 Liste des tableaux
Tableau 1 : Score de Bishop ……………………………………………………………….42

Tableau 2 : Fréquence globale des RPM……………………………………………………61

Tableau 3 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge gestationnel………………………….62

Tableau 4; Fréquence des RPM en fonction nombre d’accouchements…………………….63

Tableau 5 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge de la gestante………………………..64

Tableau 6 :Fréquence de la RPM selon la gestité……………………………………………65

Tableau 7 : Fréquence de la RPM en fonction de la parité…………………………………66

Tableau 8: Répartition des parturientes selon l’origine géographique………………………67

Tableau 9 ; Répartition des gestantes selon le niveau d’étude……………………………....67

Tableau 10: Répartition des gestantes selon leur profession………………………………..68

Tableau 11 : Répartition des gestantes selon leur niveau socio - économique…………….69

Tableau 12 : Répartition des gestantes selon la consanguinité…………………………. …71

Tableau 13 : Répartition des gestantes selon le degré de consanguinité…………………...71

Tableau 14 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents médicaux……………….....73

Tableau 15 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents gynéco-obstétricaux………75

Tableau 16 : nombre des cas suivi en cours de grossesse …………………………………..76

Tableau 17 : Répartition des gestantes selon le nombre de CPN…………………………....77

Tableau 18 : Répartition des gestantes selon la qualification du prestataire de la CPN…….77

Tableau 19 : Répartition des gestantes selon le lieu de CPN……………………………….78

Tableau 20 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge gestationnel……………………. …79

Tableau 21 ; Répartition des parturientes selon le temps écoulé entre la rupture et l'arrivée à
l'hôpital……………………………………………………………………………………. ..80

Tableau 22 : Répartition des gestantes selon le mode d’admission ………………………..81

Tableau 23 : les pathologies associées à la grossesse………………………………………82

Tableau 24 ; Répartition des gestantes selon BMI………………………………………….83

Tableau 25 : répartition des parturientes selon la température………………………………84

Tableau 26 ; répartition des parturientes selon le pouls …………………………………….84

Tableau 27 : La répartition des parturientes selon la hauteur utérine………………………..85

Tableau 28 : La répartition des parturientes en fonction des contractions utérines………….86

Tableau 29 ; Répartition des gestantes selon la couleur du liquide amniotique……………..87

Tableau 30 ; répartition selon l’examen au speculum à l'admission…………………………88

Tableau 31 : répartition selon l’état du col a l’admission chez les gestantes………………..88

Tableau 32 ; répartition selon état des BCF à l'admission…………………………………...89

Tableau 33 : La répartition des gestantes selon le taux des globules blancs………………..91

Tableau 34 ; répartition selon le résultat du CRP à l'admission ……………………………91

Tableau 35 ; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un ECBU………………………92

Tableau 36 : Répartition selon Résultats de l’ECBU des 520 cas………………………….92

Tableau 37 : La répartition selon résultats de l'ECBU. Germe retrouves …………………..93

Tableau 38 ; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un PV………………………....94

Tableau 39 : Répartition selon résultats de PV des 520 cas…………………………………95

Tableau 40 : La répartition selon résultats de PV Germe retrouves ………………………..95

Tableau 41 : répartition selon le nombre de fœtus chez les parturientes……………………97

Tableau 42 : répartition selon le type de la présentation…………………………………….97

Tableau 43 ; répartition selon les biométries fœtales……………………………………… 98

Tableau 44 ; répartition selon Quantité du liquide amniotique à l'échographie……………99

Tableau 45 ; répartition selon l'insertion du placenta………………………………………..100

Tableau 46 : La répartition en fonction de l'ERCF………………………………………….101

Tableau 47 : La répartition en fonction des résultats de l'ERCF…………………………... 101

Tableau 48 : Répartition des gestantes selon l’Antibiothérapie……………………………..102

Tableau 49 : La répartition des gestantes selon le type de l'antibiotique utilisé à
l'admission…………………………………………………………………………………..102

Tableau 50 ; La répartition des gestantes selon la prescription des tocolytiques…………. .103

Tableau 51 ; Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de

l’âge gestationnel……………………………………………………………………………104

Tableau 52 ; Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de

type de medicament……………………………………………………………………… .105

Tableau 53 : Répartition des parturientes en fonction de la prolongation de la grossesse

après la tocolyse…………………………………………………………………………….106

Tableau 54 ;La répartition des gestantes selon la prescription des corticoïdes……………..107

Tableau 55 ; Répartition des gestantes ayant reçu corticotherapie en fonction de type du

medicament …………………………………………………………………………………108

Tableau 56 ; Répartition selon la PEC obstétricale dès l'admission ………………………109

Tableau 57 ; Répartition des indications de la césarienne immédiate ˆ Césarienne d'emblée à

l'admission…………………………………………………………………………………..110

Tableau 58 ; éléments de surveillance des gestantes et leurs résultat pour les 213 cas avant
terme………………………………………………………………………………………. .111

Tableau 59 ; Répartition des parturientes dont RPM été avant terme selon la PEC
obstétricale…………………………………………………………………………………. 112

Tableau 60 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat……….113

Tableau 61 Nombre de gestantes ayant bénéficié d'une césarienne et l'indication………….114

Tableau 62 ; Répartition selon la PEC obstétricale dès l'admission…………………………114

Tableau 63 ; Délai entre la rupture et le travail spontané…………………………………...115

Tableau 64 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat……….116

Tableau 65 : Indications de la césarienne au cours du travail………………………………117

Tableau 66 ; nombre de césarienne ; expectative VS déclenchement………………………118

Tableau 67 : Répartition des procidences du cordon selon la durée de rupture……………..119

Tableau 68 ; Répartition des gestantes selon Délai entre la RPM et l’accouchement………120

Tableau 69 ; Répartition selon le mode d'accouchement……………………………………121

Tableau 70 ; Répartition selon la délivrance………………………………………………..121

Tableau 71 ; Les complications maternelles en post partum ……………………………….122

Tableau 72 : Répartition des infections du post partum………………………………….123

Tableau 73 : infections du post partum selon les infections amniotiques…………………124

Tableau 74 : infections du post partum et durée de rupture………………………………125

Tableau 75 : infections du post partum et conduite obstétricale…………………………126

Tableau 76 : infections du post partum et mode d’accouchement ………………………...126

Tableau 77 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de l'âge

gestationnel…………………………………………………………………………………127

Tableau 78 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la PEC

obstétricale………………………………………………………………………………….128
Tableau 79 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la durée de la
rupture……………………………………………………………………………………….129

Tableau 80 : Répartition des nouveau-nés selon le sexe…………………………………….130

Tableau 81 ; Répartition selon le poids fœtal ………………………………………………131

Tableau 82 ; score d 'APGAR à la naissance………………………………………………132

Tableau 83 ; Score d'apgar <7 et le terme de la grossesse………………………………..133

Tableau 84 ; Score d'apgar et infection amniotique…………………………………………134

Tableau 85 : Score d’apgar et durée de rupture…………………………………………….135

Tableau 86 ; Répartition selon la suspicion d'INN et le terme…………………………….136

Tableau 87 ; infection néonatale et durée de rupture ………………………………………137

Figure 89 ; infection néonatale et durée de rupture ……………………………………….137

Tableau 88 ; infection néonatal et conduite obstétricales …………………………………137

Tableau 89 ; Répartition selon l'âge gestationnel………………………………………… 138

Tableau 90 ; Nombre de NN ayant présenté une Détresse respiratoire………………….. 139

Tableau 91 ; Répartition selon la DR et le terme…………………………………………140

Tableau 92 ; Nombre de NN transféré en unité néonatale…………………………………140

Tableau 93 : Répartition des nouveau-nés selon les motifs de transfert …………………..141

Tableau 94 : Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie …………………… 141

Tableau 95 : Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP ………………….. 142

Tableau 96 : La fréquence des RPM dans la littérature par rapport à notre série…………..145

Tableau 97 : Fréquences des accouchements par voie basse en cas de RPM rapportées
dans des études par rapport à notre série……………………………………………………146

Tableau 98 ; Fréquence des grossesses gémellaires en comparant notre série avec la littérature.
……………………………………………………………………………………………….158

Tableau 99 : Fréquence de la présentation de siégé en cas de RPM relevée dans la littérature.

……………………………………………………………………………………………….160

Tableau 100 : Données des littératures concernant le terme moyen de la survenue de la RPM à
terme…………………………………………………………………………………………164

Tableau 101 : Comparaison des différents tests diagnostiques : Test diagnostic Terme
d’utilisation Avantages Inconvénients………………………………………………………169

Tableau 102 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par l'hyper leucocytose

maternelle…………………………………………………………………………………….170

Tableau 103 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par la CRP………………………….171

Tableau 104 : Fréquence de la présentation de siége en cas de RPM relevée dans la littérature.
……………………………………………………………………………………………….172

Tableau 105 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par RCF non réactif et ou tachycarde
……………………………………………………………………………………………….173

Tableau 106 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par le Score biophysique de

MANNING………………………………………………………………………………….174

Tableau 107 : Les données de la littérature concernant la durée moyenne de la prolongation de

la grossesse………………………………………………………………………………….183

Tableau 108 ; Fréquence de la chorioamniotite dans la littérature …………………………186

Tableau 109: Les données de la littérature concernant le taux moyen de césarienne ……...189
Tableau 110 : Les données de la littérature concernant la valeur moyenne du score d'Apgar à 1
min de vie……………………………………………………………………………………191

Tableau 111 : Les données de la littérature concernant le transfert en milieu de réanimation

néonatale…………………………………………………………………………………….192

Tableau 112 : Les données de la littérature concernant le taux moyen de la mortalité néonatale.

……………………………………………………………………………………………….193

Tableau 113 : Données de la littérature concernant le taux moyen de la DRNN …………...197

 Liste des abréviations

BDCF : Bruit du cœur fœtal

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CPN : Consultation prénatale

CRP : Protéine C réactive

CU : Contractions utérines

DAO : Diamine oxydase

ECBU : Examen cytologique et bactériologique des urines

LA : Liquide amniotique
PDC : Procidence du cordon

PP : Placenta prævia

PV : Prélèvement vaginal

RPM : Rupture prématurée des membranes

SA : Semaine d’aménorrhée.

SFA : Souffrance fœtale aigue

IA : Infection amniotique

INN : Infection néonatale

LA : Liquide amniotique

MFIU : Mort fœtale in utero

MMH : Maladie des membranes hyalines

MPN : Mortalité périnatale

SGB ; Streptocoque du groupe B
HAS ; Haute Autorité de Santé

ANAES ; Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

RPC ; Recommandations pour la pratique clinique

IMC ; Indice de masse corporelle

DOO : Durée d’ouverture de l’œuf

ARCF ; Altération du rythme cardiaque fœtal

ATCD : Antécédent

AG : Age gestationnel
AVB : Accouchement par voie basse

AVH : Accouchement par voie haute

NFS : numération formule sanguine

RCF : Rythme cardiaque fœtal.

TV : Toucher vaginal.
HU : Hauteur utérine. .

GB : Globules blancs.

IL : Interleukine.

TNF-α : Tumor necrosis factor alpha.

IA : Infection amniotique.

CA : Chorioamniotite.

HRP : Hématome rétro placentaire.

PC : Procidence du cordon.

RCIU : Retard de croissance intra-utérin.

DRNN : Détresse respiratoire néonatale.

MMH : Maladie de la membrane hyaline.

HIV : Hémorragie intraventriculaire.

LPV : Leucomalacies péri ventriculaires.

HRP : Hématome retro-placentaire
HTA : Hypertension artérielle

IVG : Interruption volontaire de grossesse

OMS : Organisation mondiale de la santé

OR : Odds ratio
P : Probabilité

PP : Placenta prævia
% : Pourcentage

AFP : Alpha foeto-protéine

CI : Contre-indication

CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français

ERCF : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

FN : Faux négatif

FP : Faux positif

HCG : Hormone Choriono-Gonadothrophique

HPL : Hormone Placentaire Lactogénique

IGFBP :1 Insuline-like growth factor binding protein-1

IL1 : Interleukine 1

IL6 : Interleukine 6

MMP : Matrix métallo-protéinase

PPROM : Preterm prelabour ruptur of membranes (rupture des membranes avant terme)

PROM : Prelabour ruptur of membranes (rupture des membranes à terme)

SNN : Souffrance néonatale

TIMPS : Tissue inhibitor of métallo-protéinases

TNF-α ; Tumoral necrosis factor alpha (facteur de nécrose tumorale alpha)

Introduction

Problématique
 Introduction et problématique

Introduction et problématique

La rupture des membranes avant le travail est l’un des accidents qui peuvent émailler
le déroulement de la grossesse. [61]

Elle est définie comme la rupture spontanée de l’amnios et du chorion, avant le début du
travail quel que soit l’âge gestationnel , inclut les fissurations de la poche des eaux et exclut
les ruptures en cours du travail

L’intérêt d’étudier la rupture des membranes s’impose pour deux raisons principales :

 La morbi-mortalite maternelle et néonatale qu’elle engendre

 Sa fréquence qui reste relativement élevé concerne 5 à 10 % des grossesses [23].

C’est un sujet controverse, et ce depuis sa définition jusqu’à la conduite à tenir, car il faut
affronter deux risques : l’infection et la prématurité.

Le risque infectieux est l’élément décisif dans la prise en charge de la RPM , ce dernier est lié
à la période de latence mais parfois à la cause de la rupture des membranes, responsable d’un
accouchement prématuré lorsque celle-ci survient avant terme. L’apparition des signes
d’infection materno-fœtale impose la terminaison de la grossesse quelles que soit les
conditions : l’âge gestationnel, l’état fœtal, et les conditions obstétricales [82]

L’âge gestationnel est un paramètre qui conditionne la prise en charge de la RPM, impliquant non
seulement le niveau de la maternité mais surtout le niveau du service de néonatologie.

La RPM est dite avant terme si elle survient avant 37 SA, et elle est dite à terme si elle
survient après 37 SA [206]

Nous proposons quatre périodes pour codifier la prise en charge :

 RPM avant 28 SA
 RPM entre 28 -34 SA
 RPM entre 34 - 37 SA
 RPM après 37 SA

Nous avons effectués une revue systématique de la littérature en recherchant les données
disponible en rapport avec RPM publiées entre 2000 et 2018, la stratégie de recherche s’est
appuyée sur la base de données medline et le moteur de recherche Google scholar

1
 Introduction et problématique

Les recherches bibliographiques montrent une insuffisance d’étude concernant RPM

L’incidence mondiale de la RPM varie entre 3.8 % à 17.5 % [56] . Selon l’OMS la
prévalence de la RPM au Maghreb durant l’année 2010 variait entre 6,7 % et 15,4 %, en
Afrique du nord l’incidence s’élève à 8,7% [56]
A Sétif ; l’Absence de données concernant l’incidence de la RPM, la forte incidence de la
morbi-mortalité nous ont incités à faire une étude concernant ce sujet afin de déterminer
l’incidence des facteurs de risques de la RPM au sein de notre service

En obstétrique, le mot prématuré correspond habituellement a un évènement survenant

avant 37 SA soit avant terme, alors que dans la nouvelle appellation rupture prématurée des
membranes, le mot « prématurée » signifie que la rupture est survenue à terme (> 37 SA) ou
avant, mais avant le début de travail. Il existe donc une confusion dans l’utilisation
sémantique du mot « prématurée ». C’est pourquoi le groupe d’expert a choisi pour ces RCP
la dénomination « Rupture des membranes à` terme » (RMT), ou avant terme RMAT pour de
signer les femmes ayant rompu après 37 SA et avant 37 SA [94] . Dans les RMT, l’enjeu est
de distinguer les gestantes en travail, des gestante pour lesquelles la RMT se prolonge sans
travail. [89]
L’acronyme RMAT rupture des membranes avant le travail s’harmonise ainsi avec le
terme anglo-saxon de « Prelabor Rupture of Membranes » utilise par les autres sociétés
savantes. [75] , les RMAT avant 37 semaines d'aménorrhée : preterm prelabour rupture of
membranes (PPROM), et les RMAT survenant après 37 SA : term prelabour rupture of
membranes (PROM). Ces deux situations, RMT et RMAT, présentent potentiellement des
pronostics différents en termes d’infection maternofœtale.
Cette définition fait l'objet de controverse, en effet, on considère deux critères :
 Un critère anatomique ; ils s‘agit d'une ouverture de l'amnios et du chorion, mettant
en communication la cavité amniotique avec le milieu vaginal, cette ouverture se situe
le plus Souvent au pôle inférieur, tout en incluant les fissurations synonymes de
rupture haute.
 Un critère chronologique ; la RPM se situe par rapport au début du travail et non
par rapport au terme, le problème est le diagnostic du début du travail qui est presque
difficile à préciser, surtout dans les études rétrospectives.
La RPM place la femme et le fœtus dans une situation à haut risque nécessitant une
définition de la « période de latence » [68]. Cet intervalle se définit comme le temps qui
s’écoule entre la rupture des membranes et l’accouchement

2
 Introduction et problématique

Durant cette période de latence, les complications sont multiples, les deux principales sont
la prématurité et l’infection
Les progrès réalisés dans la prise en charge des grossesses et des nouveau- nés après la
naissance ont contribué à améliorer la survie des grands prématurés notamment avec
l’organisation des maternités en réseaux et au développement du transfert in utero

Dans 70 % des cas, la RPM peut se produit après 37 semaines. Or après 37 SA, seules les
anomalies obstétricales (causes ou conséquences de la rupture prématurée des membranes)
sont à prendre en compte : procidence du cordon, présentation irrégulière, dystocie
dynamique [79] . Il n’y a plus de risque de prématurité et le risque infectieux est fonction de
la période de latence entre la rupture et l’entrée en travail. Plus la latence est courte, plus la
probabilité d’infection sera faible.
Dans 20 % des cas, la rupture se produit entre 34 et 37 semaines avec risque double :
infectieux et prématurité et celle-ci constitue l'une des plus grandes difficultés de l'obstétrique
moderne
Avant 28 SA, la RPM expose le fœtus en plus à une hypoplasie pulmonaire du fait de la
diminution du liquide amniotique dans l’arbre trachée-bronchique.
Le terme de viabilité est habituellement défini à 24 SA par les équipes obstétricaux-
pédiatriques, ce qui détermine le terme à partir duquel une prise en charge active de la grossesse
compliquée d’une RPM précoce peut-être instaurée.[80]
Dans 90 % des cas, le diagnostic de RPM repose uniquement sur l'interrogatoire et
l'examen clinique au spéculum. En cas de doute, le test à la nitrazine présente l'avantage
d'avoir une bonne sensibilité et d’être simple d’utilisation . L'échographie peut également
constituer une aide au diagnostic
De nombreuses stratégies therapeutiques s'offrent au praticien, qu'elles soient
médicamenteuses (tocolyse, antibiotiques, corticoïdes) ou obstétricales (expectative ou
déclenchement). Cependant, dans la littérature on ne retrouve pas de consensus largement admis
concernant la prise en charge obstétricale et néonatale, néanmoins les progrès en néonatalogie
ont améliorés très nettement le pronostic,

L'objectif de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique, clinique de nos

gestantes, les facteurs favorisant la RPM, établir le pronostic fœtal et maternel dans notre
contexte et proposer une conduite à tenir pratique conformément aux pratiques actuelles
rapporter par la littérature avec laquelle nous comparons nos résultats

3
 Introduction et problématique

Objectif principal :

Evaluer la prise en charge de la rupture des membranes avant le travail RPM au niveau du
service de gynécologie-obstétrique du CHU de SETIF selon un protocole déterminé

Objectifs spécifiques :
 Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques, para cliniques et évolutifs chez la
population étudiée.
 Confirmer le diagnostic dans le but :
o Etablir des procédures de diagnostic fiable a l’attention des praticiens
o Eviter l’hospitalisation abusive avec gain de place
o Eviter le risque infectieux notamment les infections nosocomiales
o Réduire le cout hospitalier
 Déterminer les facteurs pronostiques maternels et obstétricaux ainsi que le devenir des
nouveau-nés issus d'une grossesse compliquée de rupture des membranes ayant été
hospitalisés au service ou gérés à la consultation externe en période néonatale précoce
 Etablir un protocole de prise en charge des ruptures des membranes applicable dans
toutes les maternités avec harmonisation des soins (antibiothérapie, tocolyse ;
expectative, transferts).
 Etablir des recommandations afin d’améliorer le pronostic maternel et fœtal

4
 Chapitre I
Étude théorique
 Étude théorique: la rupture des membranes

I. Chapitre : Étude théorique

1. Généralités

1.1- Rappel sur le développement et la constitution des membranes

Les membranes fœtales constituent une interface entre la mère et le fœtus , elles sont la
paroi du sac utérin qui contient le fœtus baignant dans le liquide amniotique, lui-même relié à
la face fœtale du placenta par le cordon ombilical [98]

Les membranes sont constituées de trois couches : l'amnios et le chorion d'origine fœtale et la
décidue d'origine maternelle.

La croissance des membranes est permanente au cours de la grossesse grâce à un équilibre

entre la synthèse et la dégradation de la matrice extracellulaire, et le renouvellement
cellulaire. [102]

Figure 1 ; Planche représentant le debut de la deuxième semaine de gestation, constitution de

l'entoblaste et de la cavité amniotique [25 ]

5
 Étude théorique: la rupture des membranes

1.1.1 -Embryologies des membranes

La formation de la cavité amniotique et de la cavité choriale, et l'accolement de ces deux

cavités aboutissent à la mise en place des trois couches constituant les membranes [167]

[Link] -Origine fœtale des membranes

-Au sixième jour de vie ; formation de la cavité amniotique au stade de blastocyste l'œuf est
composé du bouton embryonnaire et d'une cavité limitée par le trophoblaste.

-Au neuvième jour de vie, ; l'embryon est un disque constitué de deux feuillets l'entoblaste et
l'ectoblaste , le liquide s'accumule dans l'épaisseur de l'ectoblaste creusant la cavité
amniotique [25]

Les cellules de l'ectoblaste se différentient en aminoplastes, ils vont recouvrir l'ensemble de la

cavité amniotique.

 Entre la quatrième et la huitième semaine ; le disque embryonnaire se plie dans le sens

céphalo-caudal et dans le sens transversal , la cavité amniotique croît et s'enroule
autour de l'embryon, ne respectant que le cordon ombilical.[31]
 Début de la deuxième semaine de gestation, constitution de l'entoblaste et de la cavité
amniotique, formation de la cavité choriale , une prolifération cellulaire a lieu à partir
de l'entoblaste. Les cellules tapissent la cavité limitée par le cytotrophoblaste pour
former la vésicule vitelline.

Une membrane basale apparaît entre la face externe de la vésicule vitelline et le cytotrophoblaste
et s'enrichit en tissu conjonctif : la membrane de Heuser . Ce tissu conjonctif devient circonscrit
par les cellules mésoblastiques. [26] . Les cellules mésoblastiques proviennent du
cytotrophoblaste et du feuillet ectoblastique de l'embryon.

Des lacunes apparaissent au sein de ce tissu et convergent pour former la cavité [Link]
cavité est liée à la plaque choriale qui est composée de mésoderme extra-embryonnaire et de
trophoblastes. La cavité choriale se retrouve au contact de la cavité amniotique du fait de la
plicature de l'embryon et de la croissance rapide de la cavité amniotique

[Link]- Origine maternelle des membranes

L'œuf au stade de blastocyste s'implante dans l'endomètre durant la deuxième semaine de

gestation, un caillot fibrineux se forme à son point de pénétration.

6
 Étude théorique: la rupture des membranes

Au 12 ème jour de la grossesse, l'épithélium utérin se reconstitue et recouvre le caillot

fibrineux , la région superficielle de la muqueuse utérine qui s'est régénérée après
l'implantation de l'œuf et de ce fait recouvre le chorion lisse sur le pôle anti-embryonnaire est

la décidue ovulaire , le reste de l'endomètre qui n'est pas en rapport direct avec les tissus
embryonnaires correspond à la décidue pariétale.

[Link] -Les accolements membranaires

L'évolution de la cavité amniotique, de la cavité choriale, du cytotrophoblaste et des décidues

aboutit à la mise en place des trois couches constituant les membranes : l'amnios, le chorion et
la décidue. La croissance de la cavité amniotique est beaucoup plus rapide que celle de la
cavité choriale qui devient virtuelle apres et les feuillets mésoblastiques de ces deux cavités
s'accolent. L'accolement du chorion et de la décidue constitue la dernière étape de la
formation des membranes , l'embryon bombe dans la cavité utérine, la décidue ovulaire
recouvrant le chorion se distend et s'amincit. [25] . Vers 22 SA, la diminution de l'apport
sanguin entraîne la disparition de la décidue ovulaire. Le cytotrophoblaste lisse constituant la
couche la plus externe du chorion s'accole alors à la décidue pariétale.

1.1.2 -Structure des membranes fœtales

La juxtaposition de l'amnios, du chorion et de la décidue constitue les membranes fœtales.

[Link]- L'amnios

L'amnios est une structure avasculaire dépourvue de terminaisons nerveuses, orientée vers le
fœtus et constituée par cinq couches [29]

- Une couche de cellules épithéliales (couche la plus interne)

- Une membrane basale amniotique composée de collagène et de glycoprotéines.

- Une couche compacte composée de collagène.

- Une couche fibroblastique mince contenant des macrophages.

- Une couche spongieuse au contact du chorion sous-jacent composée de collagène et de

protéoglycanes, c'est une zone de glissement entre l'amnios et le chorion.

Le collagène est un composant essentiel dans la structure et la cohésion membranaire et

confère à l'amnios une grande solidité.

7
 Étude théorique: la rupture des membranes

Figure 2 ; Planche représentant la structure histologique des membranes foetales humaines

[27]

[Link]- Le chorion

Le chorion est une structure avasculaire constituée de trois couches :

- Une couche réticulaire au contact de la face profonde de l'amnios, riche en collagène

et en protéoglycanes.

- Une membrane basale.

- Une couche épithéliale de cellules trophoblastiques.

Le tissu mésenchymateux du chorion est accolé à celui de l'amnios, l'amnios est orienté vers
le fœtus et le chorion vers la dé[Link] l'amnios et le chorion se situe la couche
spongieuse, elle effectue la transmission entre les deux membranes fœtales. En effet, elle
permet à l'amnios de glisser sur le chorion qui est solidement fixé à la caduque maternelle.

C'est la présence de molécules , d'eau au sein d'un maillage lâche et riche en protéoglycanes
qui lui permet d'absorber les contraintes physiques que subissent les membranes pendant la
grossesse.

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 Étude théorique: la rupture des membranes

[Link] -La décidue

La décidue comprend des cellules maternelles et du tissu de soutien extra-cellulaire. Les

cellules endométriales se modifient lors de l'implantation de l'œuf : elles se chargent en lipides
et glycogène, c'est la décidualisatio L'interface entre le chorion et la décidue permet la
diffusion des nutriments du versant maternel vers le versant fœtal et sert aussi de barrière
immunologique entre les deux compartiments

1.2 -Physiologie du liquide amniotique et des membranes

1.2.1- Le liquide amniotique

[Link]-Définition

Le liquide amniotique est un liquide clair au début de la grossesse, opalescent et devient

trouble à la fin de la grossesse , son odeur est fade, , sa réaction est faiblement alcaline le pH
est compris entre 6,90 et 7,20

A terme, son volume varie entre 500 et 1000 ml en moyenne , une quantité supérieure à 2000
ml définit l'hydramnios.

[Link]-Origine du liquide amniotique: essentiellement fœtale mais le liquide amniotique est

aussi produit par deux autres voies : amniotique et maternelle.

 Origine fœtale ;

Au début de la grossesse, le liquide amniotique n'est qu'une expansion du liquide

extracellulaire du fœtus liée à la perméabilité de la peau qui disparaît vers 20 semaines, plus
tard il provient des sécrétions rénales, toutefois sa composition est différente de celle de
l'urine . L'excrétion urinaire n'entre que pour une part dans la composition du liquide
amniotique. A terme 7ml/Kg/h sont excrétés par le fœtus viennent s'y ajouter au cours du
dernier trimestre des sécrétions pulmonaires (300 ml/24 heures). [29]

 Origine amniotique ;

Le liquide amniotique serait aussi sécrété par l'amnios, que tout l'épithélium participe à cette
fonction ou que celle-ci soit réservée à des cellules sécrétantes spécialisées.

 Origine maternelle

Transsudation de liquide amniotique d'origine maternelle à travers les membranes ovulaires

serait possible. L'injection de colorant dans la circulation maternelle montre son passage à
9
 Étude théorique: la rupture des membranes

travers l'épithélium amniotique. [28] , ce liquide amniotique se vide lorsque les contractions
de l'utérus percent le sac amniotique : c'est la rupture de la poche des eaux.

[Link]-Composition du liquide amniotique

Le liquide amniotique est constamment renouvelé. Il est constitué d'eau, mais contient aussi
des cellules fœtales (desquamation) et amniotiques, de l'urine fœtale, le glucose,... .[26]

Le glucose passe de 0,5 g/l au début de la grossesse à 0,20 g/l près du terme. Le taux de l'urée
passe de 0,22 g/l au début delà grossesse à 0,33 g/l à la fin. Celui de la créatinine varie
beaucoup et passe de 10 mg/l à la fin du 2ème trimestre à 20 mg/l à terme. Différentes
hormones sont également retrouvées dans le liquide amniotique , deux semblent
particulièrement intéressantes pour la surveillance du fœtus : l'oestriol et l'hormone
placentaire lactogénique (H.P.L.). L'alpha foeto-protéine est une glycoprotéine formée dans le
foie foetal et la vésicule ombilicale sa concentration dans le liquide amniotique diminue
graduellement à partir de la 14ème semaine jusqu' à terme , elle est très abondante en cas de
mort "in utero" et surtout lorsque le fœtus a des malformations du système nerveux central
avec lésion ouverte et perte du liquide céphalo-rachidien

. [Link] - Cytologie du liquide amniotique :

Le liquide amniotique contient des cellules épidermiques desquamées, des poils, de lanugo et
des fragments de matières sébacées qui forment des grumeaux blanchâtres, également des

cellules épithéliales provenant de l'arbre urinaire fœtal, et du vagin lorsque le fœtus est de
sexe féminin. La culture des cellules fœtales permet son étude génétique. On peut ainsi, dès le
troisième mois de la grossesse, établir le caryotype et faire le diagnostic, non seulement du
sexe, mais des éventuelles anomalies chromosomiques.

[Link] - Résorption du liquide amniotique

La résorption de liquide amniotique est expliquée par deux mécanismes :

 La déglutition du liquide amniotique par le fœtus : le liquide dégluti est absorbé par
l'intestin parvenu dans le sang fœtal, il traverse la barrière placentaire, emprunte la
circulation maternelle et est éliminé par les reins maternels.[26], on estime à 500 ml la
perte de liquide ainsi dégluti par le fœtus en vingt-quatre heures.
 La réabsorption par l'épithélium amniotique ; Il s'agit d'un processus de réabsorption
active pour certaines substances : l'eau et les glucides.

10
 Étude théorique: la rupture des membranes

Figure 3 ; Planche représentant composition du liquide amniotiqie [102]

[Link] -Rôle physiologique du liquide amniotique :

Ce rôle est différent pendant la grossesse et pendant l’accouchement.

 Pendant la grossesse, le liquide assure l'hydratation du fœtus et lui apporte

quotidiennement une certaine quantité d'eau et de sels minéraux, il permet le
développement du fœtus et son déplacement, il facilite l'accommodation de la
présentation, il réalise l'isolement thermique du fœtus, il le protège contre les
traumatismes extérieurs, contre les compressions du cordon ombilical, contre
l'infection (la cavité amniotique étant close et l'amnios imperméable aux germes
exogènes ).[26]
 Pendant l'accouchement, il continue à protéger contre l'infection et le traumatisme, il
concourt à la formation de la poche des eaux ,il lubrifie la filière génitale après la
rupture des membranes et facilite la progression de la présentation fœtale

11
 Étude théorique: la rupture des membranes

1.2.2- Les membranes

La principale fonction des membranes fœtales est de retenir le liquide amniotique dans la
cavité en s'adaptant aux différentes contraintes générées par le fœtus, sa croissance et les
attaques extérieures ,de même elles constituent une barrière aux infections .[26] . L'interface
entre le chorion et la décidue permet la diffusion des nutriments vers le versant fœtal et sert
également de barrière immunologique. Tout au long de la grossesse il existe un équilibre entre
le processus de dégradation et de renouvellement membranaire qui assure la solidité
membranaire et permet une adaptation à la croissance fœtale .Dans certaines conditions il peut
exister une modification de cet équilibre entraînant une fragilisation des membranes qui peut
aboutir à la rupture des membranes. Leur résistance croit jusqu'à 20 SA puis se stabilise
jusqu'à 39 SA,avant de chuter brutalement pour se rompre spontanément à dilatation complète
ou pendant la dilatation. [19] . La dégradation membranaire est un phénomène physiologique
qui est observé tout au long de la grossesse , elle est indispensable à la croissance et au
renouvellement des membranes. Deux mécanismes principaux sont mis en jeu :

 L'apoptose ou la mort cellulaire programmée ;

Ce phénomène engendre la fragmentation de la cellule, il est induit par de nombreux facteurs

aboutissant tous à une voie commune ou interviennent la mitochondrie, la protéine Bcl-2 et
les caspases , ces dernières sont activées selon une voie extrinsèque et une voie intrinsèque.

Des signaux de mort émis par des lymphocytes cytotoxiques, des Natural killers et des
facteurs de nécrose tumoraux tels le TNF −α, activent la voie extrinsèque.

Des facteurs comme les cassures de l'ADN, les radicaux libres, les oncogènes, la privation de
facteurs de croissance, ou encore les agents toxiques ou médicamenteux activent quant à eux
la voie intrinsèque.

 Les matrix métallo-protéinases (MMP) ;

Il s'agit d'une famille d'enzyme retrouvée essentiellement dans l'épithélium amniotique et les
cellules trophoblastiques chorioniques et qui ont une activité protéolytique dirigée contre le
collagène. [28] .L'invasion bactérienne du liquide amniotique provoque une augmentation des
MMP conjointement à une augmentation du TNF −α, d'IL-1 et d'IL-6. L'expression des MMP
est également stimulée par des facteurs mécaniques

12
 Étude théorique: la rupture des membranes

1.3 Rappel sur L’appareil génital féminin ; devisé en deux

o L’appareil génital bas ; vulve, vagin, col ; Septique ; Flore vaginale normale
o L’appareil génital haut ; utérus, trompes, ovaires, péritoine : Aseptique , tout
microorganisme à ce niveau est à considérer comme pathogène ; Séparés par lʼendocol
qui sécrète en permanence la glaire cervicale, facteur essentiel de défense contre
l’ascension bactérienne par : Action mécanique, Action chimique et immunologique :
(enzymes, immunoglobulines)

 Figure 4 ; Planche représentant l’appareil génital féminin [96]

1.4 Vagin et Eco-système vaginal

Le vagin est l’organe de la copulation chez la femme. C'est un conduit musculo-muco-

membraneux impair et médian qui fait partie de l'appareil de reproduction féminin. Le vagin
est situé entre la cavité pelvienne (le petit bassin) et le périnée, entre la vessie et l'urètre en
avant et le rectum en arrière. Sa longueur est d'environ 8 cm et il présente deux faces,

13
 Étude théorique: la rupture des membranes

antérieure et postérieure. Son extrémité supérieure a une forme cylindrique : elle se

nomme fornix et est moulée sur l’utérus. Le vagin se termine par la vulve qui regroupe
l'ensemble des organes génitaux externes de la femme.
Le canal vaginal est pourvu d'une muqueuse qui assure sa lubrification et d'une paroi
musculaire qui s'élargit lors des rapports sexuels et lors des accouchements.
1.4.1 Fonctions du vagin

 Le vagin est un conduit tubulaire qui relie l'utérus à l'extérieur du corps. Il a des
fonctions importantes à la reproduction. Tout d'abord, il assure la pénétration
du pénis lors de la relation sexuelle grâce à la lubrification (sécrétion de cyprine) par
les muqueuses de la paroi. Ensuite, il facilite l'accès des spermatozoïdes à l'utérus.
 Il donnera le passage au bébé lors de l'accouchement.
 Il permet de plus l'écoulement des règles et des autres sécrétions vaginales.

1.4.2 Eco-système vaginal

Le vagin est un écosystème dynamique .Les parois vaginales sont dépourvues de glandes
sécrétoires, mais malgré cela, ces parois sont recouvertes par un liquide épais, blanchâtre
(connu sous le nom de leucorrhée physiologique ; il est composé essentiellement de la glaire
cervicale (les sécrétions des glandes du col utérin et plus exactement des glandes de l'endocol)
et de la desquamation (chute de la couche superficielle) de la muqueuse qui tapisse les parois
vaginales.

La flore bactérienne vaginale saine : c’est l’ensemble de micro-organismes colonisant le

vagin et formant un biofilm protecteur sur la muqueuse vaginale empêchant la prolifération
des germes pathogènes par inhibition de leur croissance, leur adhésion et leur développement.
Elle est constituée 108 à 109 germes/ml de sécrétion vaginale répartie en 5 à 10 espèces de
micro-organismes avec un état d'équilibre entre les germes pathogènes et non pathogènes, ces
derniers sont composés essentiellement de germes saprophytes (qui vivent sur un hôte sans
entraîner de maladie) et en particulier les bacilles de Döderlein (ou lactobacilles) qui
représentent environ 95 % de la flore vaginale globale. Les espèces restantes sont
essentiellement des germes anaérobies, 2 à 5 fois plus nombreuses que les germes aérobies
(Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp, Pepto Streptococcus spp). Le
vagin possède un système d'auto-défense et d'auto-nettoyage grâce à sa flore protectrice, donc
la pratique des douches vaginales au cours de l'hygiène intime est inutile, voire nuisible et
déconseillée

14
 Étude théorique: la rupture des membranes

Figure 5 ; Planche représentant l’ Eco-système vaginal [96]

 Certains auteurs classent les micro-organismes composant la flore vaginale en trois

groupes :
o Micro-organismes sans pouvoir pathogène connu : Lactobacillus
Corynebacterium , Neisseria autres que gonorrhoeae , Staphylocoques non
aureus
o Micro-organismes toujours pathogènes : Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia
trachomatis ,Trichomonas vaginalis ,Herpès virus.
o Micro-organismes commensaux éventuellement pathogènes : Candida
albicans , Gardnerella vaginalis , Mobiluncus spp , Mycoplasma , Ureaplasma
Staphylococcus aureus , Streptococcus spp , Anaérobies strictes
,Entérobactéries , Papillomavirus

15
 Étude théorique: la rupture des membranes

Les mécanismes de l'inhibition de la prolifération des germes pathogènes par les

lactobacilles (bacilles de Döderlein) :

o Le pH du milieu vaginal :
En métabolisant le glycogène emmagasiné dans les cellules de l'exocol utérin
(sous l'influence des œstrogènes), les lactobacilles produisent de l'acide
lactique. Cet acide produit permet le maintien du pH du milieu vaginal entre 4
et 4,5 ; cette acidité joue un rôle bactériostatique empêchant la prolifération de
la plupart des germes vaginaux pathogènes excepté le Candida Albicans.
o La sécrétion de peroxyde de l'hydrogène par les lactobacilles :
Par son effet oxydatif, le peroxyde de l'hydrogène joue le rôle de puissant
inhibiteur de la prolifération des germes pathogènes anaérobies stricts en
inhibant l'implantation de ces germes, en particulier les Gardnerella vaginalis.
o La sécrétion des bactériocines :
Ce sont des dérivés protéiques produits par les lactobacilles ; ils sont capables
de se fixer et de déstabiliser la membrane cytoplasmique des germes en
formant des pores.
o L'arginine désaminase :
Les lactobacilles produisent cette enzyme, qui en métabolisant l'arginie, prive
les germes pathogènes de cet acide aminé nécessaire à leur croissance et leur
prolifération.
o Inhibition de l'adhésion des germes pathogènes :
En adhérant à la surface de la muqueuse vaginale, le biofilm constitué par la
flore vaginale joue le rôle de barrière limitant l'adhésion des germes
pathogè[Link] capacité des lactobacilles à s'adhérer de façon spécifique à la
fibronectine renforce l'efficacité du biofilm protecteur. Cette capacité est plus
forte dans les milieux à pH acide, comme c'est le cas dans le milieu vaginal
[Link] lactobacilles produisent aussi des biosurfactants, en particulier la
surfactine, un inhibiteur d'adhésion de certains germes pathogènes comme
l'[Link], et Candida Albicans.
o Les lactobacilles possèdent la capacité de co-agréger aux germes
pathogènes ; ce qui empêche ces derniers d'accéder et s'adhérer aux tissus
cibles et les infecter.

16
 Étude théorique: la rupture des membranes

o La flore vaginale joue aussi le rôle de la première ligne de défense

immunitaire vaginale en stimulant les défenses pré-immunitaires grâce aux
antigènes de surface des micro-organismes composant cette flore.

Les modifications de la flore vaginale et le pH vaginal en fonction du statut hormonal :

 Chez le nouveau-né ; la flore vaginale est nulle

 Dès la naissance ; le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage
direct : mains de la mère, du personnel soignant...)
 Pendant l’enfance ; l’imprégnation ostrogénique est insignifiante ou nulle. La flore
vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale
(colibacilles, staphylocoques...).
 Au moment de la puberté et pendant l’adolescence : l’imprégnation ostrogénique
croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de
femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)
 Chez la femme adulte en période d'activité génitale : Sous l'influence des œstrogènes,
le glycogène s'accumule dans la muqueuse exocervicale puis le métabolisme de ce
glycogène en acide lactique par les lactobacilles (qui présentent 95 % de la flore
vaginale) entraîne la baisse du pH vaginal pour avoisiner le 4,5.
 le cycle : les aérobies diminuent avant et après les règles. Pendant les règles : Avec la
baisse de l'imprégnation ostrogénique le pH vaginal augmente pour avoisiner le 6.
 La grossesse : modifie la flore vaginale avec diminution, voire dans certains cas, la
disparition complète des lactobacilles.
 Chez la femme ménopausée et dans l'enfance : Il existe une diminution importante du
nombre des lactobacilles, et une sécrétion en glycogène abaissée en raison de carence
ostrogénique qui caractérise cette période de la vie ; la conséquence de ces
modifications est l'élévation du taux du pH vaginal
 Les dispositifs intra-utérins (DIU) et les diaphragmes augmentent le pH vaginal. : on
constate une augmentation des anaérobies et du bacteroides
 Les douches vaginales et les toilettes vulvaires trop fréquentes peuvent entraîner le
déséquilibre de la flore vaginale et vulvaire et favorisent la prolifération des germes
pathogènes.

17
 Étude théorique: la rupture des membranes

 Les rapports sexuels : Le sperme a un pH élevé de l'ordre de 7, donc la multiplication

des rapports sexuels et des partenaires peuvent déséquilibrer la flore vaginale en
réduisant le nombre des lactobacilles.
 Le tabac est un facteur d'altération de la flore vaginale.
 Les antibiotiques et en particulier les bêta-lactamines, les cyclines, et les antibiotiques
à large spectre (exceptés le métronidazole et les quinolones) détruisent les
lactobacilles et déséquilibrent la flore vaginale.

Figure 6 ; Planche représentant coupe transversale du canal vagin [102]

18
 Étude théorique: la rupture des membranes

2 - Rupture des membranes

La rupture des membranes est une rupture franche de l’amnios et du chorion se produisant
avant le début du travail, et ce quel que soit le terme de la grossesse. Cette définition inclut les
fissurations de la poche des eaux et exclut les ruptures en cours de travail. La définition
actuelle fait l’objet de controverses à cause de la période de latence, pour les obstétriciens
c’est le délai entre la rupture des membranes et le début de travail , alors que pour les
néonatologies serait définie par le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement.
[16] . Cette période est extrêmement variable elle va de 1h à 24 h selon les auteurs, la
tendance actuelle va vers un consensus de 12h

2.1 -Définition

En obstétrique, le mot prématuré correspond habituellement a un évènement survenant avant

37 SA soit avant terme, alors que dans l’appellation rupture prématurée des membranes, le
mot « prématurée » signifie que la rupture est survenue à terme (> 37 SA) ou avant mais avant
le début de travail. [90] . Il existe donc une confusion dans l’utilisation sémantique du mot «
prématurée ».

C’est pourquoi le groupe d’expert a choisi pour ces RCP la dénomination « Rupture des
membranes a terme » (RMT) ou avant terme RMAT pour de signer les femmes ayant rompu
leurs membrane après 37 SA et avant [94]

Dans les RMT, l’enjeu est de distinguer les gestantes en travail, des gestantes pour lesquelles
la RMT se prolonge sans travail.

Cette définition fait l'objet de controverse, en effet, on considère deux critères :

 Un critère anatomique ; il s‘agit d'une ouverture l’amnios et du chorion, mettant en

communication la cavité amniotique avec le milieu vaginal, cette ouverture se situe le
plus souvent au pôle inférieur, tout en incluant les fissurations synonymes de rupture
haute.
 Un critère chronologique ; se situe par rapport au début du travail et non par rapport
au terme, le problème est le diagnostic du début du travail qui est presque difficile à
préciser, surtout dans les études rétrospectives. [60]

19
 Étude théorique: la rupture des membranes

2.2 -Épidémiologie

La RPM concerne de 1 à 18 % des grossesses, mais des fréquences plus élevées ont été
rapportées jusqu'à 31 % des accouchements. [61]

La fréquence des RPM varie sensiblement en fonction du délai entre la rupture et le début du
travail : de 31 % si aucun délai n'est pris en compte, à 6 % pour un délai supérieur ou égal à
12 heures. La durée de la rupture est une composante importante de l'estimation globale de la
fréquence des RPM car la majorité des RPM se produisent à terme, période où le délai entre la
rupture et le début du travail est court.

2.3- Physiopathologie et étiologies

La rupture des membranes se produit lorsque s’associent deux phénomènes :

 Anomalie localisée de la structure des membranes : une fragilisation

 Augmentation du tonus utérin qui fait céder les membranes à l’endroit où elles sont
fragiles.

La recherche étiologique est principalement axée autour de la recherche de l’agent infectieux

local potentiellement responsable de la RPM. [45] . Les autres étiologies sont soit
occasionnelles (macrosomie-hydramnios) soit permanentes .La croissance et la solidité des
membranes fœtales sont permises par l'existence d'un équilibre permanent entre les processus
de dégradation et de renouvellement, or dans certain cas, l'équilibre ne se fait plus et peut
aboutir à une rupture des [Link] physiopathologie de la rupture des membranes fait
appel à une augmentation de la pression amniotique et/ ou à une fragilisation de la structure
des membranes.

La RPM résulte de cinq évènements successifs :

o La distension des membranes responsable d'une perte d'élasticité

o La séparation amnios/chorion au niveau de la couche spongieuse
o La fracture du chorion
o La distension et la déformation de l'amnios

20
 Étude théorique: la rupture des membranes

o La rupture de l'amnios.

Figure 7 ; Planche représentant l’ouverture du pole inferieur de l’œuf dans la RPM [45]

2.4- Les facteurs de risque de RPM

De nombreux facteurs peuvent être à l'origine d'une déstabilisation de cet équilibre et

entraîner la rupture des membranes : l'infection, des facteurs mécaniques, le stress oxydatif,
des facteurs hormonaux, des facteurs socio-comportementaux.

2.4.1- L’infection ;

L'infection est l'un des principaux mécanismes de la rupture prématurée des membranes. Les
lésions membranaires seraient liées à la production par les bactéries d'enzymes protéolytiques
ainsi qu'à des phénomènes inflammatoires conduisant à la libération de protéases, de
cytokines et de précurseurs de prostaglandines [49]

Il existe quatre voies de contamination possible de la cavité utérine :

o Voie vaginale ascendante ; c'est la voie la plus commune. Le processus débute par un
déséquilibre de la flore vaginale et cervicale permettant la croissance des germes
pathogènes. Ces germes peuvent ensuite contaminer l'espace chorio-décidual, ce qui
induit une réaction inflammatoire locale.

21
 Étude théorique: la rupture des membranes

La contamination va se poursuivre jusqu'à la cavité amniotique par passage transmembranaire

des microorganismes , le fœtus baignant dans un liquide amniotique infecté va lui même être
contaminé en ingérant ou inhalant ce liquide.

Les infections cervico-vaginales telles que la vaginose bactérienne, les infections à

Trichomonas vaginalis, à Chlamydia trachomatis, à Streptocoque B et gonocoque augmentent
le risque de RPM [13] .

o Voie hématogène ; trans-placentaire

o Voie péritonéale ; contamination par les trompes de fallope à la suite d'une infection
intra-péritonéale.
o Voie trans-utérine ; à la suite d'un geste invasif tel qu'une amniocentèse.

Le mécanisme général de la rupture des membranes est une augmentation de l'activité

collagé[Link] facteurs biochimiques interviennent en même temps :

 Les enzymes bactériennes présentes induisent la sécrétion locale de prostaglandines

qui engendrent des contractions utérines et une maturation cervicale.
 Les polynucléaires neutrophiles produisent une élastase qui détruit les fibres de
collagène de l'amnios ce qui fragilise les membranes.
 Les enzymes présentes dans le liquide amniotique ont des propriétés cytotoxiques et
antibactériennes, mais elles peuvent également dépolymériser le collagène et
hydrolyser les protéines membranaires, contribuant ainsi à leur fragilisation.

2.4.2- Les facteurs mécaniques

Les facteurs concourants à l'augmentation de la tension membranaire sont des facteurs de

risque de RPM , est favorisée par une distension des membranes. C'est le cas lors
d'hydramnios, de grossesses multiples, de macrosomie ou de contractions utérines avant le
travail. La distension semble augmenter la production locale de prostaglandine E2 qui accroit
les contractions. Les modifications du col qui causent un prolapsus des membranes dans
l'orifice interne déhiscent provoquent des altérations focales et favorisent ainsi la RPM.

Le placenta prævia complique 0,3 à 0,5 % des grossesses , il peut lui même être compliqué
dans 11 à 18 % des cas par une RPM [90]

La béance cervico-isthmique , les membranes exposés deviennent fragiles.

22
 Étude théorique: la rupture des membranes

La RPM suite à un geste technique invasif, comme une amniocentèse, est également retrouvée
,il semblerait que ce risque soit plus fréquent si l'amniocentèse est précoce (11-14 SA) que
tardive (16-19 SA). L'amniocentèse peut entraîner un défaut d'accolement des membranes, ou
une infection si les conditions d'asepsie ne sont pas respectées , la fréquence de la RPM dans
ce cas est de 1%

2.4.3- Les facteurs chimiques

Les radicaux libres ont pour rôle de détruire les agents pathogènes et les cellules tumorales,
mais lorsqu'ils sont produits en excès ils peuvent avoir un effet néfaste sur les cellules et les
tissus sains environnants. [48] . Le stress oxydatif découle d'un déséquilibre de la balance
oxydants-antioxydants à la faveur des oxydants. Ces radicaux libres proviennent d'une
production endogène dans l'organisme mais aussi d'un apport exogène et fragilisent les
membranes. Les trois grandes situations de stress oxydatif sont :

 Certains composants de la fumée du tabac (ions superoxyde, péroxyde d'hydrogène,

monoxyde d'azote) fragilisent les membranes soit par atteinte de la matrice du
collagène
 Les métrorragies du 1er et 2ème trimestre, car le contact avec le sang fragilise les
membranes , dans cette situation ce sont les atomes de fer qui dégradent les molécules
de globines et favorisent un taux de molécules nocives . De plus la présence de sang
dans la cavité utérine augmente le risque infectieux car elle favorise la croissance des
microorganismes pathogènes.
 La cocaïne favorise aussi le stress oxydatif par la production de radicaux libres.

2.4.4 -Défaut d'accolement membranaire

Les accolements des différentes couches membranaires sont des étapes nécessaires dans le
développement des membranes. Le défaut d'accolement membranaire complet a été associé à
la survenue de naissances prématurées, d'avortements et de morts fœtales in utero , l'origine
de ce défaut d'accolement est inconnue à ce jour.

2.4.5- Les facteurs hormonaux

La progestérone joue un rôle important dans le maintien de la grossesse et dans la

physiopathologie de la prématurité incluant la RPM . Une sécrétion de progestérone a été
mise en évidence au niveau du chorion, de l'amnios et de la décidue dans l'espèce
humaine.[186]

23
 Étude théorique: la rupture des membranes

L'action préventive de la progestérone dans la prématurité serait due à des propriétés anti-
inflammatoires et à une action inhibitrice sur les contractions utérine , Gotkin et al ont montré
sur des échantillons de chorion placentaire une diminution significative de la production de
cytokines (IL6) en cas d'exposition préalable des tissus à la progestérone

2.4.6 -Les antécédents maternels

Il n'y a pas de lien évident entre la parité, les fausses couches spontanées et les RPM avant
[Link] antécédents d'accouchement prématuré ou de RPM avant terme ou à terme
augmentent le risque de récurrence de 16 à 32 % pour les grossesses ultérieures . Les
antécédents de cerclage, conisation, et l'exposition au distilbène sont également des facteurs
de risque de RPM. La présence de maladies vasculaires ou de maladies du collagène constitue
un facteur de risque de RPM précoce (maladie d'Ehlers-Danlos ou Lupus Erythémateux
Disséminé).

2.4.7 -Les facteurs socio-comportementaux

La situation de mère célibataire, de faible niveau d'étude, d'appartenance aux classes

socioprofessionnelles défavorisées ou à la population noire américaine constituent des
facteurs de risque de RPM . L'anémie et les carences nutritionnelles en cuivre, zinc et
vitamine C augmentent le risque de RPM.

A travers ces aspects étiologiques, il convient de relever que la détermination d'un profil
spécifique est d'une étiologie précise de la RPM reste difficile du fait de l'origine
multifactorielle de celle-ci, ce qui en partie explique les variations notées dans le pronostic et
la conduite à tenir obstétricale.

2.5 -Diagnostic positif

2.5.1 -Diagnostic clinique.

Le diagnostic positif de la rupture des membranes peut être posé par la sage-femme, le
médecin généraliste, le médecin de famille et le médecin obstétricien . Il est le plus souvent
évident dès l’examen clinique.

[Link] -Signes fonctionnels :

La RPM occasionne classiquement une perte de liquide en dehors du travail qui amène la
gestante à consulter.L'écoulement est le plus souvent abondant, continu, de survenue brutale,
et peut parfois se répéter dans le temps imprégnant en permanence les garnitures.

24
 Étude théorique: la rupture des membranes

 L’interrogatoire : les éléments anamnestiques sont souvent suffisants.

C’est l’écoulement vaginal franc et spontané d’un liquide , indolore, abondant et continu, qui
augmente avec le changement de position, la toux, les contractions utérines et les mouvements
fœtaux. Il peut s’accompagner d’éléments de vernix, de méconium ou de cheveux fœtaux ,
parfois il peut être sanglant au début pour devenir claire après.

Dans certains cas l’écoulement peut être moins abondant et intermittent, le diagnostic n’est
plus évident et prête à confusion avec les écoulements vaginaux et les pertes d’urine.

Par ailleurs l’interrogatoire doit réunir tous les renseignements concernant la gestante et ses
antécédents :

 Antécédents médicaux : toute pathologie antérieure ou concomitante à la grossesse

principalement le diabète.
 Antécédents obstétricaux : nombre de grossesse, nombre d’enfants vivants,
antécédents d’RPM, d’accouchement prématuré et de perte fœtale , le nombre de
césariennes et leurs indications.

La grossesse actuelle :

1- Déterminer l’âge gestationnel précis avec la date des dernières règles et les échographies
précoces , en cas de grossesse conçue par assistance médicale à la procréation (PMA), la
date de début de la grossesse correspond à la date de ponction.
2- Préciser le déroulement des premiers mois de grossesse et rechercher les facteurs de
risque de RPM

[Link] -Examen clinique

Examen général ;

Systématique doit rechercher les facteurs de risque ou une étiologie à cette RPM.L’évaluation
de l’état général et surtout la prise de la température sont essentielles pour la mise en évidence
d’un état infectieux déjà installé.

Examen obstétrical

 Une diminution de la HU par rapport à l’âge gestationnel est en faveur d’une RPM
 Apprécier la présence ou non des contractions utérines et leurs caractères, leur
présence fait suspecter une menace d’accouchement prématuré associée.

25
 Étude théorique: la rupture des membranes

 Préciser la position du fœtus : les positions irrégulières sont plus à risque d’RPM et de
procidence du cordon.
 Ausculter les bruits du cœur fœtal.
 L’examen de la vulve : humide avec des éléments de vernix ou de méconium, parfois
on assiste à l’écoulement du liquide.
 L’examen au spéculum est le temps clé : il doit être fait avec un speculum stérile et
non lubrifié , on retrouve le liquide amniotique dans le cul de sac vaginal postérieur et
on objective la perte du liquide amniotique par l’orifice cervical soit spontanément soit
après mobilisation du fœtus (manœuvre de TARNIER). Il permet aussi d’éliminer la
procidence du cordon ou d’un membre fœtal dans le vagin. A la fin de l’examen on
réalisera des prélèvements à visée principalement bactériologique.
 Le toucher vaginal (TV) est déconseillé si la gestante ne présente pas de contractions
utérines. Ce TV doit être réalisée dans des conditions d’asepsie , la multiplication des
TV fait augmenter le risque infectieux.

2.5.2 -Diagnostic para-clinique

[Link] -Examen à visée diagnostique ( Tests diagnostique )

Les examens biologiques n’ont aucun intérêt lorsque le diagnostic clinique est évident.

Ils sont utilisés en cas de doute diagnostique principalement s’il n’y a pas de liquide à
l’examen sous speculum. Plusieurs examens biologiques ont été proposés , Actuellement le
facteur de croissance de l’insuline BP1 (IGF BP1) est le plus intéressant avec une spécificité
> 95% . Ces examens ne sont pas disponibles en pratique courante dans nos services ,
nous ne les retenons pas dans le diagnostic et la prise en charge de la RPM.

Définition du marqueur idéal

Le test diagnostic biologique idéal utiliserait un marqueur biologique spécifique du LA,

présent quel que soit l'âge gestationnel, stable dans le liquide et facilement détectable même à
de faible concentration. L'objectif étant de limiter les FP qui seraient dûs à une contamination
par un autre liquide biologique, et les FN liés à une rupture ultra précoce et ancienne, ou à une
détection impossible sur un écoulement de faible quantité. La technique d'analyse doit être
simple, rapide, accessible, reproductible et peu coûteuse.

26
 Étude théorique: la rupture des membranes

Les tests disponibles

 Le test à la nitrazine (AMNIOCATOR®) :

Le pH endocervical est normalement acide et devient alcalin en présence de liquide

amniotique. L' élévation du pH est appréciée par un test à la nitrazine. L'Amniocator® est un
écouvillon contenant de la nitrazine qui une fois au contact des sécrétions vaginales se colore
en jaune si le milieu est acide ou vire au bleu-vert si le pH est devenu neutre ou alcalin.
Cependant, le sang, le sperme ou les urines, peuvent aussi entrainer une basification du
milieu. [167] . Ce test a une sensibilité de plus de 90%[14] mais compte près de 20% de faux
positifs.

 Dosage de la diamine oxydase (DAO) ;

La DAO est une enzyme synthétisée par le placenta, présente dans le liquide amniotique à
partir de 20 SA. Son dosage étant réalisé par technique radio-analytique en laboratoire
spécialisé, il n'est plus utilisé actuellement. Une bandelette de papier est introduite, pendant
une minute, dans la vagin en évitant le contact avec le col.

La sensibilité de ce test est de 84 à 91% et la spécificité proche de 100%, mais un prélèvement

souillé par du sang maternel peut entraîner un FP car la DAO circule dans le sang maternel.

 Fibronectine foetal ;

La mise en évidence de fibronectine foetale dans le canal cervical peut également être un test
diagnostic de RPM. Il existe des kits de dépistage rapide immuno-enzymologique (Fetal
Fibronectin Immunoassay®, RapidFN®..) qui ont une sensibilité de 84% et une spécificité de
83% . Mais la fibronectine foetale est présente de manière physiologique dans l'endocol avant
24 SA et est fortement influencée par l'entrée en travail. La fibronectine foetale est donc
utilisée uniquement comme marqueur de menace d'accouchement prématuré (MAP).

 Insulin-like Growth factor Binding Protein-1 (IGFBP-1) ;

L'IGFPB-1 est synthétisée par la caduque et le foie fœtal , elle est présente dans le LA à une
concentration 400 à 700 fois plus élevée que dans le sang maternel, et elle est absente dans les
sécrétions vaginales. [178] .Elle n'est pas modifiée par l'entrée en travail ni par les infections
vulvo-vaginales.L'IGFPB-1 est détectable par méthode immuno-chromatographique à l'aide
de bandelette (Acti-Prom®).

27
 Étude théorique: la rupture des membranes

La sensibilité de ce test est de 95 à 100% et la spécificité de 93 à 98%. Sa sensibilité, sa

spécificité ainsi que son faible coût en font le meilleur marqueur actuel. [28]

 Le test de cristallisation en feuille de fougère : Le prélèvement est étalé sur une lame
et laissé sécher à l'air , au bout de 7 minutes, une images en feuille de fougères doit
apparaitre. Ce test de cristallisation peut être altéré par la présence de sang et de
mucus cervicale. Sa spécificité étant donc relative

[Link] -Examen à visée pronostique ; (Marqueurs biologiques et prélèvements

bactériologiques) ; Ces examens servent à évaluer le statut infectieux de la gestante.

 Formule numération sanguine (FNS) avec le taux de globule blanc et la CRP. Ils
seront demandés de façon répétée en cas RPM . L’apparition d’une CRP positive ou
une ascension du taux des globules blancs peut être considéré comme un début de
chorioamniotite.
 Glycémie et groupage et le bilan d’hémostase font partie du bilan standard de la
gestante
 Prélèvement vaginal : est réalisé au moment de l’examen sous speculum , la mise en
culture est obligatoire (l’examen direct est insuffisant) , il sert à identifier le germe et
orienter l’antibiothérapie.
 Etude cytobactériologique des urines (ECBU) : à la recherche d’une infection urinaire
associée
 Les hémocultures doivent etre faites si pic febrile ou frissons.

[Link]- Échographie obstétricale

L'échographie fournit des renseignements importants, permet de vérifier la présentation

foetale, la localisation placentaire, de donner une estimation du poids foetal et de quantifier le
liquide amniotique. L’examen échographique permet aussi de réaliser le score biophysique de
Manning. Elle a pour avantage sa simplicité et son innocuité. Elle est indispensable dans les
ruptures avant terme ou chez les gestantes non suivies. L'examen peut sans danger être répété
et peut être complété si besoin en dehors de l'urgence par une étude plus approfondie de la
morphologie fœtale. Elle ne permet pas de faire de façon certaine le diagnostic de RPM, mais
elle apporte des éléments importants pour la conduite à tenir. [209] .En cas d'oligoamnios
sévère et a fortiori d'anamnios, la rupture est très probable , mais un oligoamnios modéré ne

28
 Étude théorique: la rupture des membranes

permet pas d'affirmer le diagnostic et une quantité normale de liquide ne permet pas
d'éliminer la rupture.

Pour évaluer la quantité de liquide, deux méthodes sont habituellement utilisées :

 la mesure de la citerne la plus large (methode de chamberlain ) ; qui repose sur la

mesure du diamètre vertical de la plus grande citerne amniotique ; la valeur normale
est comprise entre 2et 8 cm ; un oligoamnios est retenu lorsque la mesure est
inférieure à 2 selon les auteurs
 la mesure de l'index amniotique ( methode de phelan ) ; qui résulte de la somme des
mesures verticales des citernes dans les quatre quadrants de l’utérus. La quantité de
liquide est considérée comme normale si l'index est compris entre 8 et 18 cm , si
l'index est inférieur à 5 cm il s'agit d'un oligoamnios , entre 5 et 8 cm le liquide est
considéré comme peu abondant.

[Link] -Echographie cervicale

La mesure de la longueur du col par voie endovaginale n’est pas recommandée.

Figure 8 ; Planche représentant la mesure du liquide amniotique par echographie avec les
deux methodes [238]

29
 Étude théorique: la rupture des membranes

[Link] -ERCF ; En fonction de l’âge de la survenue de la RPM , il doit être quotidien

pour apprécier le bien être fœtal. L’existence de ralentissement variable est fréquente, en
rapport avec une compression du cordon La tachycardie fœtale est un signe d’infection, en
particulier lorsqu’elle est associée à une diminution de la réactivité

 Au terme de cette évaluation on doit pouvoir répondre aux questions suivantes

pour décider de la prise en charge

Il s’agit d’RPM avec :

o Des signes d’infection materno-fœtale : c’est une urgence quel que soit le terme on
doit procéder à la terminaison de la grossesse.
o Absence de signes d’infection mais la RPM s’est produite avant terme : y a-t-il une
menace d’accouchement prématuré ou non ?
o Absence d’infection RPM à terme : la gestante est en travail ou non ?

2.6 - Formes cliniques inhabituelles ;

La grossesse extra-amniotique et la grossesse extra-membraneuse.

 La grossesse extra-amniotique (GEA) ; une variété très rare de rupture des

membranes de diagnostic difficile car dans la majorité des cas l'avortement est
précoce. Elle serait la conséquence de la rupture isolée de l'amnios avant son
accolement au chorion , l'amnios se rétractant le fœtus se développe entre amnios et
chorion. L'examen du placenta permet le diagnostic.
 La grossesse extra- membranaire (GEM) ; ne peut se constituer que si la rupture des
membranes a lieu aux alentours du 5ème mois de la grossesse, à un moment où
l’amnios et le chorion sont soudés , la cause reste habituellement inconnue.

2.7- Diagnostic différentiel

Lorsque l'examen est peu contributif et que la gestante se plaint de perte de liquide, il faut
envisager d'autres [Link] une perte de liquide, il faut penser à une perte d'urines
(incontinence urinaire), une perte du bouchon muqueux, des leucorrhées, du sperme Ou de
l'eau après un bain.

De plus, il peut s'agir d'une hydrorrhée gravidique : c'est une accumulation de sécrétions entre
la caduque utérine et la caduque réfléchie , les pertes sont moins abondantes, plus épaisses et
rosées.

30
 Étude théorique: la rupture des membranes

2.8 -Complications materno-fœtales

La rupture des membranes expose le fœtus à trois complications majeures : la prématurité et

ses conséquences, l'infection et le retentissement de l'oligoamnios. Les autres complications
sont : le risque plus élevé de procidence du cordon, de présentation dystocique et d'anomalie
du travail dynamique [56] . La RPM expose également la gestante à certaines complications :
l'infection, l'hématome rétro placentaire (HRP), l'accident thromboembolique et un stress ou
l’état de mal-être psychologique

2.8.1 -Les conséquences fœtales

[Link]- La mortalité périnatale

Principalement l'âge gestationnel au moment de la naissance qui définit les chances de survie
des nouveau-nés ; qu'il y ait eu RPM ou non , ainsi plus le nouveau-né sera prématuré et plus
le risque de décès périnatal sera important. [178] . On estime qu'au-delà de 34 SA la mortalité
périnatale est d'environ 2%.

[Link] -La prématurite

C'est la première complication encourue suite à une RPM. Dans 60% des cas la naissance a
lieu dans les 24 heures suivant la rupture. Le délai entre la rupture et l'accouchement est
inversement proportionnel à l'âge gestationnel (AG). La prématurité est la conséquence d'une
RPM et d'une mise en travail spontanée.

Plusieurs facteurs influencent l'accouchement prématuré notamment l'AG , le nombre de

touchers vaginaux, la présence d'addictions (tabac, drogue...) mais aussi le type de grossesse
(unique ou multiple) , la presentation foetale

La prématurité expose à deux grands risques :

o La maladie des membranes hyalines due à un déficit en surfactant alvéolaire.

o L'hémorragie intra-cérébrale due au traumatisme obstétrical et constitue une cause
importante de mortalité chez les grands prématurés.

[Link] Complications neurologiques

 La leuco malacie péri ventriculaire : C’est la principale lésion trouvée en cas de RPM.
Elle est retrouvée dans 15-20% des naissances prématurées avant 33 SA dans un
contexte infectieux ,il s’agit d’une nécrose de la substance blanche secondaire à une

31
 Étude théorique: la rupture des membranes

ischémie survenue sur la vascularisation de type terminale des angles externes des
ventricules latéraux. D’autres études ont incriminé surtout les phénomènes
inflammatoires par libération d’endotoxines bactériennes et les cytokines dans le cas
d’une chorioamniotite [45]
 L’hémorragie intraventriculaire : Sa survenue semble corrélée également au
syndrome infectieux , et serait due à l’action des marqueurs de l’inflammation qui
provoqueraient des lésions endothéliales avec augmentation de la perméabilité et
fragilisation vasculaire

[Link] -L'infection

L'infection est la deuxième complication en termes de fréquence . Elle peut survenir avant la
naissance et atteindre les annexes placentaires, il s'agit alors d'une chorioamniotite , la
chorioamniotite est un processus inflammatoire survenant dans le chorion, l'amnios et le
cordon ombilical.

[Link]- Le retentissement de l'oligoamnios

L'oligoamnios est la conséquence directe de la RPM , il s'agit d'une diminution pathologique de

la quantité de liquide amniotique (Quantité du LA inferieure à 500 ml ) dont le diagnostic est
échographique : plus large citerne de liquide amniotique inférieur à 2cm ou index amniotique
des 4 quadrants inférieur ou égal à 5 cm. La sévérité du pronostic foetal est corrélée à celle de
l'oligoamnios .

o L'hypoplasie pulmonaire ; L'oligoamnios sévère prolongé est responsable de

l'hypoplasie pulmonaire. Celle-ci est induite par la compression extrinsèque du thorax
et la diminution des mouvements respiratoires fœtaux.
o Les déformations du squelette fœtal et les anomalies du faciès
 Les déformations des membres ; dans les cas d’RPM très précoces , elle est due à
l’immobilisme du fœtus et à l’oligoamnios , s’associe souvent à une hypoplasie
pulmonaire , la mortalité dans ces cas est très élevée
 Les anomalies de la face sont celles de la séquence de Potter : implantation basse
des oreilles, hypertélorisme, micro-rétrognatisme, nez aplati.

Triade oligoamnios ;

 Ankylose des membres par immobilisation prolongée: environ 1,5 % des nnés:
flessum de coude, de genoux et de pieds, main en battoir, pied varus.

32
 Étude théorique: la rupture des membranes

 Faciès similaire au Sd de Potter: nez aplati, oreilles aplaties, basses implantées,

menton fuyant.[124]
 Hypoplasie pulmonaire: environ 6 % des nnés.

[Link] -Complications orthopédiques

 Malposition bénignes fréquentes : pieds varus, attitude asymétrique de l’axe

(torticolis) et du bassin : la kinésithérapie permet de remettre l’articulation en position
fonctionnelle
 Potentiellement grave : luxation de la hanche et pieds bots, la prise en charge est
spécialisée par orthopédiste pédiatrique

[Link] -Les complications funiculaires et placentaires

Un des risques de la RPM est représenté par la procidence du cordon, qui correspond au
passage du cordon ombilical devant la présentation fœtale faisant saillie dans le vagin.

La procidence est redoutée, notamment avant 34 SA, car la présentation fœtale peut être
dystocique (transverse, podalique) favorisant le passage du cordoncordon ombilical [56], peut
également subir une compression, notamment quand la rupture est responsable d'un oligoamnios,
cette compression pouvant engendrer des altérations du rythme cardiaque fœtal (RCF).

Concernant le placenta, la RPM peut être associée à un décollement prématuré d'un placenta
normalement inséré ou hématome rétro placentaire (HRP). Il peut exister trois facteurs de
risque à la survenue de cet HRP : une diminution de la pression intra utérine et donc un défaut
d'accolement membranaire, des métrorragies avant la rupture et l’infection. [39]

2.8.2 -Les complication néonatales

[Link]- La détresse respiratoire

À la naissance, les professionnels de santé évaluent l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-

utérine par l'appréciation de 5 critères :

 Présence et efficacité des mouvements respiratoires

 Fréquence cardiaque
 Coloration
 Tonus musculaire
 Réactivité

33
 Étude théorique: la rupture des membranes

Figure 9 : score d’apgar [65]

Ces cinq critères constituent le score d'Agar et permettent d'évaluer de manière objective et
reproductible l'adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine.

Le score de Silverman permet d'évaluer rapidement et de façon fiable la gravité de la

detresse respiratoire , le score de Silverman varie entre 0 et 10 , la détresse respiratoire est
grave si le score est supérieur à 5

Les causes de DR néonatales sont multiples, les plus fréquentes sont :

- Le retard de résorption du liquide pulmonaire (Détresse respiratoire transitoire)

- La maladie des membranes hyalines

- L'infection néonatale précoce

- L'inhalation moniale

- Le pneumothorax ou pneumo médiastin

Plusieurs facteurs de risque de DR pour un nouveau-né à la naissance ont été établis, comme
la prématurité, l'oligoamnios ou l'anamnios, la chorioamniotite, la rupture prématurée et

34
 Étude théorique: la rupture des membranes

prolongée des membranes (> 12 heures), la procidence du cordon ou encore des anomalies du
RCF.

[Link] -L'infection néonatale précoce

Le risque d'infection néonatale bactérienne précoce est plus élevé pour le nouveau-né lors
d'un accouchement prématuré après une RPM . La RPM entraîne donc une augmentation du
risque d'infection néonatale qui se surajoute au risque déjà important d'infection due à la
prématurité. Ce risque d'infection néonatale précoce est encore augmenté en cas de portage du
streptocoque B au niveau de la filière génitale et de chorioamniotite.

Enfin, il est bien établi que ce risque est proportionnel à la prématurité et à la durée
d'ouverture de l'œuf

2.8.3 -Conséquences maternelles

[Link] La chorioamniotite

La chorioamniotite est une infection de la cavité amniotique, le plus souvent d'origine

bactérienne. Il s'agit d'une infection ascendante , en effet une fois la poche des eaux rompue
les membranes ne jouent plus leur rôle de barrière protectrice et les germes présents dans la
filière génitale peuvent atteindre la cavité [Link] les bactéries, le streptocoque B et
Escherichia coli sont les plus souvent en cause dans l'étiologie de la chorioamniotite.

Sur le plan clinique, la chorioamniotite est définie par une hyperthermie maternelle supérieure
à 38° et la présence d'au moins deux des cinq symptômes suivants :

 Un utérus sensible contractile

 Des pertes vaginales nauséabondes.
 Une tachycardie maternelle supérieure à 100 battements par minute.
 Une tachycardie fœtale supérieure à 160 battements par minute.
 D'un point de vue biologique, on évoque une chorioamniotite devant une élévation de
la CRP plus de 40 à 48 h d’intervalle et une hyperleucocytose supérieure à 15000
globules blancs par millilitre.

L'administration systématique d'antibiotiques aux gestantes ayant une RPM a permis de

réduire significativement le taux de survenue de chorioamniotite.

La chorioamniotite peut avoir de graves conséquences sur la santé de la femme , elle entraîne
dans 5 à 10% des cas une bactériémie et dans 0,05% des cas un choc septique.
35
 Étude théorique: la rupture des membranes

La chorioamniotite est retrouvée dans 75% des accouchements prématurés avec RPM contre
seulement 15% pour les accouchements à terme. L'infection entraîne une réaction
inflammatoire au niveau des membranes amniotiques et déciduales , ce syndrome
inflammatoire entraînerait les contractions utérines et donc un travail et un accouchement
prématurés .

[Link]- L'endométrite

L'endométrite est une infection génitale haute de l'endomètre se manifestant dans le post-
partum , due à la contamination du contenu utérin par la voie vaginale au moment de
l’accouchement , le streptocoque B est le principal agent pathogène responsable de cette
infection. [78] .Une endométrite est identifiée dans 3% des accouchements par voie basse
(AVB) contre 15% des accouchements par césarienne [125]

Le diagnostic d'une endométrite est évoqué devant

 Une fièvre
 Des algies pelviennes spontanées et aggravées lors du toucher vaginal
 Des lochies malodorantes

L'ascension des germes entraînant l'endométrite est favorisée par les gestes de surveillance
(touchers vaginaux) et les interventions par voie basse notamment après la rupture des
membranes. Les facteurs favorisants sont la RPM, les infections vaginales ou urinaires, la
chorioamniotite, un travail prolongé, les interventions (césarienne, délivrance artificielle,
révision utérine) et l'hémorragie de la délivrance. [98]

Actuellement, le pronostic de l'endométrite est exceptionnellement sévère et les rares décès

sont dus à un retard de diagnostic ou à une insuffisance du traitement antibiotique

[Link]- L'hématome rétroplacentaire HRP

L'hématome rétro placentaire (HRP) est une complication grave de la grossesse, responsable
de 12% de la mortalité périnatale . La diminution de la pression intra-utérine secondaire à la
baisse de la quantité de liquide amniotique après RPM peut favoriser le décollement des
annexes fœtales , plus l'oligoamnios est sévère plus ce risque est important.[86] . L'HRP peut
aussi avoir de graves conséquences sur la santé maternelle, cependant les progrès faits dans la
prise en charge de la coagulation intravasculaire disséminée et des enfants prématurés
permettent de réduire la mortalité maternelle en cas d'HRP

36
 Étude théorique: la rupture des membranes

[Link] -L'extraction par césarienne

Le taux de césarienne est plus élevé pour ces gestantes aux alentours de 30%. [75] . Les
indications de césarienne sont maternelles (bassin rétréci, utérus cicatriciel ou
chorioamniotite) ou fœtales (siège, présentation dystocique, hypotrophie, souffrance fœtale

aiguë et/ou chronique, procidence du cordon dont la fréquence est deux fois plus importante
en cas de rupture). [82]

[Link] -Les complications thromboemboliques

Le risque thromboembolique est majoré dans ces situations du fait de l'alitement prolongé, du
taux plus important de chorioamniotite et de césarienne.

[Link] Le retentissement psychologique : cette situation de RPM est génératrice de

stress maternel, et engendre un retentissement socio-professionnel et familial non négligeable.

2.9. Prise en charge :

Moyens thérapeutiques

2.9.1- La structure sanitaire d’accueil ; La structure de santé destinée à recevoir une

RPM doit être équipée en fonction des conditions de la grossesse mais surtout de l’âge
gestationnel de survenue de la RPM.

 RPM à terme ; La gestante peut être prise en charge dans une structure équipée d’une
salle d’accouchement avec une sage-femme qualifiée ou un obstétricien et le matériel
nécessaire pour recevoir le nouveau-né. (Maternité de palier 2)

Si l’accouchement paraît à risque, un utérus cicatriciel ou une pathologie maternelle

surajoutée ; l’équipe soignante sur place doit assurer les mesures d’urgence (antibiothérapie ,
éviter les TV) et diriger la femme (transfert in utero) vers l’hôpital de référence.

En cas de signes d’infection materno-fœtale évidents la gestante doit être mise en condition en
assurant les mesures d’urgences et doit être transférée vers un hôpital réfèrent.

 34 – 37 SA ; La gestante doit être prise en charge dans un service équipé de salle

d’accouchement médicalisée avec monitorage materne fœtal, un bloc opératoire et
d’une unité de néonatologie (maternité de palier 3)
 RPM 28 – 34 SA ; La gestante doit être prise en charge dans un service équipé d’une
unité de réanimation néo-natale (maternité de palier 4)

37
 Étude théorique: la rupture des membranes

 RPM < 28SA ; la gestante doit être rattachée à un service de palier 4

2.9.2 -Traitement médicamenteux

2.9.2. 1- L’antibiothérapie

Son bénéfice est actuellement démontré dans la RPM pour prévenir ou traiter les infections
intra-utérines.

Actuellement, le bénéfice de l'antibiothérapie est démontré, en revanche le choix de

l'antibiotique et la durée optimale du traitement sont moins évidents.

Les bêtalactamines sont les plus utilisées , elles présentent une bonne diffusion dans le
compartiment fœtal et sont efficaces sur le SGB. [56]

En ce qui concerne la durée optimale du traitement deux attitudes s'opposent :

 une première recommande une antibiothérapie de courte durée (de 48 à 72 heures)

adaptée en fonction des résultats bactériologiques
 une seconde attitude consiste à poursuivre l'antibiothérapie pendant 7 à 10 jours voire
jusqu'à l'accouchement.

La poursuite de l'antibiothérapie est censée en théorie diminuer le risque de chorioamniotite

mais elle favorise l'émergence de germes résistants et expose la mère à des complications
digestives : diarrhée, colites à clostridium difficile à traiter

Aussi tant que l'intérêt de la prolongation des antibiotiques n'est pas démontré, il est prudent
de proposer des schémas thérapeutiques courts ne dépassant pas 7 à 10 jours.

Dans les recommandations de l'ANAES de 2001, l'amoxicilline devrait être utilisée en

première intention dès l'admission, après réalisation des prélèvements bactériologiques
nécessaires. [259] . En cas d'allergie les auteurs préconisent un macrolide.

Le Collège américain des gynécologues obstétriciens en 2008 recommande l'administration

orale d'une double antibiothérapie érythromycine + ampicilline ou amoxicilline pendant une
durée de 7 jours. Il déconseille les traitements plus courts car il estime qu'ils n'ont pas fait la
preuve de leur efficacité. [90] . Cette antibioprophylaxie diminue le risque de chorioamniotite
et des états septiques néonataux

En cas de prélèvement vaginal positif à SGB on adaptera le traitement sous pénicilline ou

clindamycine.

38
 Étude théorique: la rupture des membranes

Traitement de la chorioamniotite

En cas de chorioamniotite, une antibiothérapie efficace doit débuter le plus rapidement

possible par voie intra veineuse après réalisation des prélèvements bactériologiques.

Il est recommandé de prescrire de l’ampicilline ou amoxicilline associée à de la gentamicine

En cas de césarienne on doit rajouter un antibiotique qui couvre les germes anaérobies
comme le métronidazole ou la clindamycine.

[Link] -Les corticoïdes Selon la méta-analyse de Harding et al [258 ] la prescription de

corticoïde en cas RPM avant 34 SA réduit le risque de détresse respiratoire, d’hémorragie
intra ventriculaire, d’entérocolite nécrosante et de décès néonatal. Cette prescription
n’augmente pas le risque infectieux.

La bétamethasone est le produit le plus utilisé ,c’est celle qui a montré le moins de
leucomalacie périventriculaire. La prescription de la betamethasone se fait par une injection
intramusculaire de 12 mg à renouveler 24 heures plus tard , avec total de 2 cures

Si on utilise la dexametasone on prescrit 1,5 mg en intramusculaire deux fois par jour pendant
3 jours. Il n’est pas recommandé de renouveler les cures : elles peuvent entrainer un retard de
croissance et du développement cérébral.

[Link] -La tocolyse ; La tocolyse est proposée aux gestantes qui présentent une RPM
entre 28-34 SA avec des signes de menace d’accouchement prématuré ou des contractions
utérines perçues par le médecin. La tocolyse préventive n’est pas recommandée : si la gestante
ne présente pas des contractions utérines il est inutile voir dangereux de prescrire une
tocolyse. Par ailleurs la tocolyse est contre indiquée en cas de signes de chorioamniotite ou de
prélèvement positif à [Link] principe de la tocolyse est de permettre une corticothérapie
efficace ou de permettre le transfert in utero vers une structure adaptée aux prématurés.

Produits de tocolyse ; On peut utiliser

 Les inhibiteurs calciques : leur efficacité est prouvée et leurs effets secondaires sont
minimes.
 B2 mimétiques : étaient des tocolytiques très largement utilisés ; ils sont efficaces
mais leurs effets secondaires ont limité leurs utilisations , leurs effets secondaires
comme l’augmentation de la fréquence cardiaque maternelle et fœtale miment le
tableau de chorioamniotite et rendent la surveillance très compliquée.

39
 Étude théorique: la rupture des membranes

 Inhibiteur compétitif de l’ocytocine (Atosiban) : efficacité prouvée en cas de menace

avec des effets secondaires moindres

2.9.3 -Transfert in utéro : La décision d’un transfert in utero est prise par une équipe
médicale soignante qui considère que leur structure est inadaptée pour la réception d’un
prématuré. Elle est fonction de l’âge gestationnel et concerne en général les RPM qui
surviennent entre 28 a 34 SA , si la structure est dépourvue d’unité de néonatologie ou de
pédiatre cette décision peut concerner les RPM entre 34 a 37 SA.

Avant tout transfert on doit éliminer une urgence type accouchement imminent, souffrance
fœtale aigue, urgence materno-fœtale type HRP ou placenta preavia hémorragique imposant
une extraction en urgence. Les mesures d’urgences doivent être assurées avant le transfert : il
s’agit de la mise en route d’une antibiothérapie, d’une tocolyse et d’une corticothérapie.

2.9.4 -Le déclenchement artificiel du travail ; se définit par une stimulation artificielle
du muscle utérin, ayant pour but d'induire des contractions utérines afin d'entrainer
l'effacement progressif et la dilatation du col de l'utérus, et aboutissant à la naissance de
l'enfant. Deux types de déclenchement existent ; Le déclenchement pour raison médicale et le
déclenchement de convenance qui ne sera accepté que sous certaines conditions, notamment
un age gestationel sûr et supérieur à 39SA et un col favorable.

[Link]- Les différentes méthodes (rappel )

Tout type de déclenchement doit être précédé de 30 minutes minimum d'enregistrement du

RCF afin de s'assurer de l'absence d'anomalie.

Les méthodes non médicamenteuses

 Le décollement du pôle inférieur de l'œuf (DPIO) Le DPIO est une méthode

mécanique de déclenchement du travail qui peut être proposé à une femme enceinte à
terme. Le geste consiste à pratiquer un toucher vaginal afin d'atteindre l'orifice interne
du col, puis à effectuer un balayage circulaire entre les membranes fœtales et la paroi
utérine. Ce procédé aurait pour effet d'entrainer une libération de prostaglandines afin
de déclencher des contractions utérines, mais les études faites ce sujet restent
contradictoires.

40
 Étude théorique: la rupture des membranes

Avant la pratique du geste, le praticien se doit d'informer la patiente du fait, que le taux de
réussite n'est pas de 100%, qu'il n'augmente pas le taux d'infections materno-foetales, et que
ce peut être plus ou moins douloureux

 La sonde de Foley ; reprend le même principe que le DPIO , la technique consiste à

placer une sonde de Foley au niveau de l'orifice interne du col et à gonfler le ballonnet
afin de provoquer une dilatation forcée de l'orifice interne et un DPIO.

La Haute Autorité de Santé (HAS) ne recommande pas son utilisation en routine. Cependant,
cela peut constituer une alternative pour le déclenchement des gestantes présentant un utérus
cicatriciel. [78] . Il serait quand même préférable d'utiliser cette méthode lorsque que les
membranes sont intactes , mais aucun essai randomisé n'a été effectué pour prouver
l'efficacité et les désagréments de la méthode.

Les méthodes médicamenteuses

 L'ocytocine est la méthode la plus utilisée pour le déclenchement lorsque les

conditions sont favorables , il s'agit d'une perfusion de Syntocinon® (Ocytocine) qui
est un dérivé synthétique de l'ocytocine post-hypophysaire.

La technique consiste à mettre en place une perfusion intraveineuse associée à une pompe
électrique afin de contrôler les débits de Syntocinon®. On débute le déclenchement à faible
dose (2,5mUI/ml) puis la posologie est progressivement augmentée toutes les 20 à 30min, afin
d'obtenir une fréquence de 3 à 5 contractions utérines par 10 minutes. Le but de la méthode
est d'entrainer des contractions utérines et donc d'augmenter le tonus du muscle utérin. Une
fois la dynamique utérine mise en place, il est possible de diminuer le débit voire d'arrêter la
perfusion . Dès l'utilisation du produit, la gestante ainsi que le fœtus doivent être sous contrôle
médical strict, c'est-à-dire un enregistrement continu du RCF et tocographie interne ou
externe. Si jamais au cours de l'utilisation de l'ocytocine, la gestante présente une hypertonie,
il faut immédiatement arrêter la perfusion, mettre la patiente en décubitus latéral gauche

 Les prostaglandines sont utilisées lorsque les conditions obstétricales sont

défavorables. Elles sont donc plus utilisées pour la maturation cervicale permettant de
faire mûrir le col et aboutissant soit à une entrée en travail, soit à une dilatation
suffisante autorisant l'administration d'ocytocine. Il existe deux types de galéniques ;
Un pour une application intra vaginale qui est un tampon plat imbibé d'hormones
(Propess®) l’autre pour une application intra cervicale qui est un gel (Prostine®)

41
 Étude théorique: la rupture des membranes

On débute le déclenchement après 30 minutes d’ERCF normal.

Le Propres® est mis en place pour une durée de 24 heures et peut être renouvelé une fois

le gel de Prostine® est mis en place pour une durée de 6 heures et peut être renouvelé 3 fois
Quel que soit la forme utilisée, il est préconisé d'effectuer un enregistrement du RCF durant 2
heures après la pose du dispositif de déclenchement . Cependant, il semblerait que l'utilisation
des prostaglandines à libération prolongée soit préférable au gel intra cervical, car elles
exposeraient à moins d'anomalies du RCF et à moins d'hypercinésie ,en cas d'hypercinésie le
dispositif est plus simple à retirer . Cette méthode de déclenchement, semble être efficace et
entraine peu de complications maternelles et fœtales. De plus, le risque de césarienne ne
semble pas être augmenté .

Il est à noter que tout type de déclenchement doit être effectué à proximité d'une salle de
césarienne, et après avoir vérifié que les moyens nécessaires de surveillance maternelle et
fœtale sont disponibles.

Tableau 1; Score de Bishop [204]

42
 Étude théorique: la rupture des membranes

[Link] Quand déclencher ? :

1- le déclenchement immédiat est possible si les conditions obstétricales sont favorables

et la grossesse est à terme , le risque de césarienne n’est pas augmenté, la morbidité
infectieuse materno-fœtale est diminuée sinon inchangée.
2- Expectative de 12 h : attitude justifiée sous la condition de ne pas faire de TV à
l’admission. On peut espérer pendant ce temps une amélioration du score cervical. Si la
gestante ne rentre pas en travail à la fin de ce délais, il est recommandé de déclencher
le travail car le risque infectieux materno-fœtal est augmenté
3- Après un délai de 12 heures ou jusqu’au lendemain matin : c’est une attitude
intermédiaire. Si la gestante ne rentre pas spontanément en travail en 12 heures de
temps, il est judiciable de déclencher le travail.

[Link] -Contre-indications

 CI absolue ;

La contre-indication à l'accouchement vaginal constitue une contre-indication au

déclenchement. Ceci comprend l'utérus multi cicatriciel, mais aussi le placenta prævia les
présentations dystociques.

 CI relatives

Les présentations podaliques constituent une contre-indication relative au déclenchement si

les conditions obstétricales sont dé[Link] grande multiparité peut être une contre-
indication du fait du risque augmenté de rupture utérine. C'est pourquoi la gestante doit être
informée des risques, et l'utilisation d'ocytocine doit être prudente.

Il faut également s'assurer de l'absence de contre-indication à l'utilisation des prostaglandines,

telle que l'asthme, les glaucomes, les pathologies cardio-vasculaires. Enfin, en ce qui concerne
les utérus uni cicatriciels le déclenchement du travail peut être proposé à la gestante après lui
avoir exposé les éventuels risques et la décision doit être collégiale

2.9.5 -Amnio-infusion

Est une technique qui consiste à instiller dans la cavité amniotique du sérum physiologique ou
une solution de Ringer lactate. Elle est réalisée par amniocentèse en cours de grossesse et par
un cathéter transcervical après rupture des membranes pendant l'accouchement.

43
 Étude théorique: la rupture des membranes

Pour apprécier le volume de liquide infusé, la mesure de l'index amniotique semble plus able
que la mesure de la citerne la plus profonde. En moyenne, une amnioinfusion de 250 ml
permet d'augmenter l'index amniotique de 4,3 ± 1,5 cm . L'amnio-infusion en rétablissant une
quantité de liquide normale pourrait de ce fait présenter divers avantages :

 Diminuer le risque d'hypoplasie pulmonaire et de déformations des articulations dans

les RPM très précoces.
 Durant le travail, réduire les anomalies du rythme cardiaque foetal, réduire le taux de
césariennes pour suspicion de souffrance fœtale aiguë et améliorer l'état fœtal.
 Supprimer l'infection à l'origine de la RPM ou prévenir l'infection ascendante en
créant une sorte de faux lavage de l'utérus vers le vagin.

Une revue de la Cochrane et d'autres études ne montrent pas l’interet pour l'amnioinfusion ,
elle n'est donc pas recommandée [297]

2.9.6 -Colle biologique ; Plusieurs études ont proposé l'injection de fibrine intra-amniotique
afin de colmater la brèche. Dans certains cas ce patch a permis l'arrêt de l'écoulement et
l'augmentation du volume du liquide. L'utilisation de ce Blood patch n’est cependant pas
recommandée en dehors d'essai contrôlés

2.9.7- Prise en charge obstétricale en fonction de l'âge gestationnel

Après confirmation du diagnostic de RPM , il est important de s'assurer que le dossier de la

gestante est complet. De plus, il faut faire un premier bilan biologique et bactériologique
(NFS, CRP, ECBU , PV ) du fait du risque infectieux et d'accouchement prématuré ainsi
qu'un bilan de [Link] faut réaliser un examen clinique à la recherche de signes
infectieux associé à un examen obstétrical ainsi qu'une échographie en cas de doute sur la
présentation. Enfin une antibiothérapie est commencée dès le diagnostic et sera adaptée par la
suite aux résultats de la culture de l'ECBU et du PV . Il faut transférer la gestante en niveau
deux ou trois selon le terme il est nécessaire de prendre en compte la balance bénéfices
risques lors de la conduite à tenir.

[Link]- RPM avant terme

La RPM avant 37 SA met directement le fœtus en contact avec le milieu extérieur ; le

dilemme rencontré est représenté par la balance bénéfice/risque portant sur l'infection et la
prématurité. La prise en charge anténatale de la RPM fait l'objet de controverses permanentes.

44
 Étude théorique: la rupture des membranes

Les praticiens sont confrontés à un choix entre une attitude interventionniste ou une attitude
d'[Link] ont ainsi la possibilité de prolonger la grossesse afin de diminuer les risques
liés à la prématurité ou à l'inverse de provoquer l'accouchement pour diminuer les risques
infectieux. Les prises en charge dépendent surtout de l'âge gestationnel au moment de la
rupture des membranes , on distingue trois périodes :

 Avant 28 semaines.
 Entre 28 et 34 semaines.
 Entre 34 et 37 semaines.

[Link].1- RPM avant 28 SA

La limite de 28 SA est à fixer et à discuter avec les néonatologistes en fonction de la capacité

des unités de réanimation néonatales à recevoir ces grands prématuré[Link] risque infectieux
maternel est à considérer en premier , c’est une situation d’expectative armée , la tocolyse
n’est pas recommandé, elle augmente le risque infectieux maternel

o Si la gestante est en travail il est recommandé d’accepter et de diriger l’accouchement

par voie basse sauf contre-indication.
o Si la gestante n’est pas en travail et il n’y a pas de signes cliniques ou biologiques
d’infection , on recommande une hospitalisation première pour évaluer le risque
infectieux :
 Le repos au lit
 Prise de la température et du pouls
 Une antibiothérapie type amoxicilline jusqu'à la réception des résultats de la
bactériologie.
 Pas de tocolyse
 Pas de corticothérapie.
 NFS et CRP : deux fois par semaine
 Prélèvement ECBU et PV une fois par semaine
 Evaluation des biométries fœtales tous les 15 jours
 Courbe de mouvements fœtaux quotidiens
 Si la période d’alitement se prolonge et en présence de facteurs de risque, la gestante
sera mise sous Thromboprophylaxie à dose préventive avec le port de bas de
contention.

45
 Étude théorique: la rupture des membranes

o Si la RPM survient très tôt dans la grossesse : on peut opter pour une hospitalisation à
domicile avec des contrôles réguliers : deux fois par semaines pour vérifier le risque
de survenue d’une infection ou de signes de début de travail. Cette attitude ne peut
être adoptée que si la gestante habite à proximité de l’hôpital de référence.
o Il est important d’expliquer au couple la situation à risque dans laquelle se trouvent la
gestante et le fœtus, avec les risques de déformations des membres, d’hypoplasie
pulmonaire et de décès post natal.

[Link].2- RPM entre 28 -34 SA

A cet âge de la grossesse la viabilité potentielle du nouveau-né impose une attitude

conservatrice et armée de la grossesse. En dehors du risque infectieux, la prolongation de la
grossesse est bénéfique pour la maturité fœtale, la corticothérapie et éventuellement un
transfert in utero vers une maternité adaptée. La prise en charge initiale comprend :

 La suppression du toucher vaginal sauf sur point d’appel

 Une hospitalisation avec mise au repos
 La prise de la température et du pouls
 Une antibiothérapie efficace systématique et immédiate pendant 8 jours ;
o Amoxicilline (CLAMOXYL®) : 1g x 3 / 24h per os
o En cas d’allergie avérée aux pénicillines : Erythromycine 500 mg x 4 /24h per os (les
C3G peuvent être discutées)
 Une corticothérapie systématique et immédiate à partir de la viabilité :
Bétaméthasone (CELESTENE® ) : 2 injections de 12 mg par voie IM à 24 heures
d’intervalle.
 Une tocolyse efficace en cas d’activité utérine jusqu’à 34 sa maximum 7jours
 Sulfate de Magnésium : Est recommandé en cas d’accouchement imminent, spontané
ou programmé, avant 34 SA
 Surveillance :

- Clinique : Prise de la température et du pouls

- Paraclinique :

- NFS, CRP : 2/semaine

- Prélèvement ECBU et PV une fois par semaine

- Echographique : hebdomadaire pour mesure de l’ILA ou plus sur point d’appel

46
 Étude théorique: la rupture des membranes

- Evaluation du bien être fœtal avec le score biophysique de Manning deux fois par
semaine

- Si la période d’alitement se prolonge et en présence de facteurs de risque, la gestante

sera mise sous Thromboprophylaxie à dose préventive avec le port de bas de contention.

 Si l’accouchement n’est pas imminent on peut procède à un transfert in utero vers une
maternité de palier III ou IV selon l’âge gestationnel.
 En cas d’échec de la tocolyse, de signes de chorioamniotite même à minima ou infra
cliniques (CRP positive et SGB positif) : l’accouchement doit être déclenché ou
dirigé.
 La voie basse est acceptée s’il s’agit d’une présentation céphalique, dans les cas
contraires il est préférable d’extraire par césarienne pour minimiser le risque de
traumatisme néonatal.
 Il est recommandé de ne pas déclencher une RPM non compliquée avant 34 SA.
 Surveillance en externe en cas de RPM ≥ 28 SA et < 34 SA : conditions
d’acceptation :
o Uniquement après une hospitalisation initiale 48 heures en maternité de type adapté
o Uniquement si examen clinique normal : apyrexie, absence de CU
o Uniquement si absence de signes d’infection intra-utérine
o Uniquement si monitorings normaux et échographie normale (ILA en quantité
normale)
o A discuter selon contexte de vie (ex : isolement familial, temps de trajet élevé …)
o Avec surveillance hebdomadaire à la maternité
o Après discussion obstétrico-pédiatrique

[Link].3-RPM 34 – 37 SA

Le risque d’accouchement dans les 24 heures après 34 SA est très important, plus on se
rapproche du terme plus le risque d’accouchement est élevé. Le risque de prématurité
demeure présent (avant 37 SA), donc se posent aux praticiens deux questions :

 Doit-on déclencher le travail ou non ?

 Ya-t-il encore une place à la tocolyse ?

Les mesures initiales sont constantes :

o La suppression du toucher vaginal

47
 Étude théorique: la rupture des membranes

o Une hospitalisation avec mise au repos

o Prise de la température et du pouls
o Une antibiothérapie efficace systématique et immédiate
o Pas de corticothérapie mais reste à discuter au cas par cas (discussion obstétrico-
pédiatrique)
o Pas de tocolyse
o NFS, CRP : 2/semaine ; PV : 1/semaine ; ECBU : 1/15 jours
o Echographique : hebdomadaire pour mesure de l’ILA ou plus sur point d’appel
o Evaluation du bien être fœtal avec le score biophysique de Manning, deux fois par
semaine
o Si le travail se déclenche spontanément : direction du travail en fonction des
conditions obstétricales.
o Si le travail ne se déclenche pas : Deux attitudes
1- Procéder au déclenchement artificiel du travail : en fonction des conditions obstétricales
et des moyens de néonatologie.
2- Expectative armée : si la gestante est stable sur le plan clinique et biologique,
prélèvements bactériologiques négatifs, le liquide amniotique est en quantité suffisante et
la croissance fœtale se continue, il est recommandé d’entretenir la grossesse le plus
longtemps possible pour se rapprocher du terme.

Pour certaines gestantes stables coopérantes et qui habitent à proximité de l’hôpital une
hospitalisation à domicile peut être proposée [156] . Si la gestante se trouve dans une structure
dépourvue de service de néonatologie et en l’absence de marqueurs d’une infection latente, il
est possible d’indiquer une tocolyse le temps de transférer la gestante vers une structure
adaptée à la réception du nouveau-né (palier III et IV).

[Link]. -RPM après 37 SA ou RPM à terme

Selon les auteurs, la conduite à tenir porte à controverse.

 Certains, pensent préférable une prise en charge active de déclenchement du travail

sans délai d'expectative afin d'éviter une augmentation de la morbidité maternelle et
foetale.
 D'autres préconisent un délai d'expectative afin de favoriser la mise en travail
spontanée et ainsi diminuer le risque de césarienne pour échec de déclenchement.

Les recommandations de l'HAS laissent place à un degré de liberté pour les obstétriciens [78]

48
 Étude théorique: la rupture des membranes

En cas de rupture prématurée des membranes confirmée la conduite à tenir doit prendre en
compte le risque infectieux qui augmente avec la durée de l'exposition.

Si les conditions cervicales sont favorables, un déclenchement immédiat peut être envisagé à
condition d'avoir informer la femme enceinte et obtenu son accord et son consentement

Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français CNGOF préconise un délai

entre la rupture et le déclenchement qui ne devrait pas excéder 48 heures.[90]

Il conseille également de limiter la pratique des touchers vaginaux au maximum, afin de ne

pas augmenter le risque d'infection materno-foetale. Afin de diminuer ces risque infectieux, il
est conseillé de débuter une antibioprophylaxie : amoxicilline 1g toutes les 8h en dehors du
travail et toutes les 4h pendant le travail .

 En cas de signes de chorioamniotite

Les mesures générales sont de mise, double voir triple antibiothérapie par voie intra veineuse

Déclenchement immédiat du travail , et si la gestante est en travail il faut le diriger et

favoriser l’accouchement par voie basse sous surveillance armée . La césarienne est indiquée
en cas de complication du travail ou en cas de situations indépendantes de la RPM (utérus
multi cicatriciel, macrosomie fœtale, présentations dystociques…) , ou bishop défavorable

 En cas d’absence de chorioamniotite

Il est raisonnable de déclencher le travail au bout de 12 heures si les conditions cervicales sont
favorables. En cas de mauvais score on peut procéder à une maturation cervicale suivie d’un
déclenchement .

Dans tous les cas, l’information des couples est un des éléments de la prise en charge d’une
RPM . L’information doit être adaptée en particulier en fonction du terme de survenue de la
rupture, et de l’évolution (clinique, biologique, échographique…). Les informations doivent
être délivrées par l’équipe obstétrico-pédiatrique.

2.9.8 -Cas particulier

o Cerclage du col utérin : Décercler la gestante dès la constatation de la RPM

o Utérus cicatriciel :

Le déclenchement artificiel n'est plus une CI de la RPM sur utérus cicatriciel , cependant
l'expectative est préférable.

49
 Étude théorique: la rupture des membranes

o MFIU : C'est une urgence à l'évacuation utérine, au mieux par un déclenchement.

o Présentation du siège ;

Il faut appliquer le schéma chronologique : tocolyse et corticothérapie avant 34 semaines,

expectative ensuite. Mais la tendance actuelle est de pratiquer une césarienne en cas
d'accouchement par présentation du siège avant 34 semaines, sauf en cas d'infection
amniotique. Après 34 semaines si le bassin est normal, il faut attendre le déclenchement
spontané du travail et pratiquer l'accouchement par voie basse. En cas de rétrécissement
pelvien, une césarienne sera pratiquée immédiatement.

o Grossesse gémellaire. ;

Il faut appliquer le schéma habituel : tocolyse et corticothérapie avant 34 semaines,

expectative ensuite .Par contre après 37 semaines, il semble préférable de poursuivre
l'expectative plutôt que de vouloir déclencher artificiellement le travail après 24 heures de
latence , si le premier jumeau est en présentation du siège, on se rapporte à la conduite à tenir
dans le cas précédent.

2.10- Conduite à tenir chez le nouveau-né

À l'accouchement, le dépistage de la contamination néonatale est impératif et basé sur

l'anamnèse obstétricale (fièvre maternelle, infection urinaire maternelle...), l'examen clinique

(trouble du tonus, ictère précoce, HSM) et sur les prélèvements centraux et périphériques et
biologique CRP et FNS.

En dehors des signes infectieux et des signes de prématurité, l'antibiothérapie systématique

n'est pas indiquée et l'hospitalisation en service de néonatologie n'est pas obligatoire .[82]

50
 Chapitre II
Etude Pratique
 Matériel
Méthodologie
 Matériel et méthode

Matériel et méthode :

Dans ce chapitre nous allons expliquer la démarche méthodologique que nous avons retenue
pour mener notre enquête. L'objectif de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique,
clinique de nos femmes, les facteurs favorisant la RPM , établir le pronostic fœtal et maternel
dans notre contexte et proposer une conduite à tenir pratique conformément aux pratiques
actuelles rapporter par la littérature avec laquelle nous comparons nos résultats

Cadre de l’étude :

Notre étude s’est déroulée au service de gynécologie obstétrique CHU Sétif : C’est un
service de référence pour les urgences gynécologiques et obstétricales qui reçoit les évacuations
des maternités communales et des autres wilayas, il s’agit de la plus grande structure
obstétricale dans la [Link] établissement qui accueillent, en plus des femmes des 60
localités de la wilaya et 5 millions habitant, et ceux des régions limitrophes des 5 Autres
wilayas. La maternité du centre hospitalo-universitaire de Sétif a été le cadre de ce travail, en
moyenne de 16400 accouchements annuels . 20 activités opératoires par jour, l’activité
chirurgicale concernant tous les axes de la chirurgie obstétricales (14 césariennes) et
gynécologique du bénin au malin .La capacité d’accueil est de 120 lits en hospitalisation trois
salles opératoires et 6 tables d’accouchement équipée de deux tables chauffantes, Elle est dotée
de vingt berceaux pour accueillir les nouveau-nés de mères césarisées, et ceux qui nécessitent
une surveillance néonatal précoce et d’une salle ‹‹ Kangourou ›› où séjournent les grands
prématurés avant leur sortie

Type d’étude :

Ce travail est une étude prospective, descriptive et transversal réalisée sur l’ensemble des
données épidémiologiques, anamnestiques, cliniques et para cliniques enregistrées sur une fiche
d’exploitation et analysés à l’aide d’un logiciel Epi info 6 . Nous avons colligé 900 dossiers de
RPM sur un total de 16400 accouchements qui se sont déroulés au service d’obstétrique de
l’hôpital mère et enfant de Sétif et colligé pendant une période d’un an de 2019 a 2020 soit une
fréquence de 5.48 % de RPM

Population d’étude :

La population d’étude est représentée par les gestantes admises au cours de la période
d’étude. Sont considérées comme « cas » les gestantes admises en urgence ou hospitalisées et

51
 Matériel et méthode

chez qui l’examen a permis de mettre en évidence un écoulement de liquide amniotique (L.A)
.Les gestantes ont été hospitalisées et après l'évaluation de l'état clinique materno-fœtal, les cas
sélectionnés répondaient à des critères :

A. Critères d’inclusion
La population étudiée comprend l'ensemble des grossesses ayant présenté une RPM après 24
semaine d’aménorrhée , le diagnostic à l’entrée a reposé essentiellement sur l’interrogatoire
retrouvant un écoulement liquidien de survenue brutale, abondant et continu, d'odeur fade se
répétant de façon inopinée et a l’examen au spéculum avec visualisation d’un écoulement de
liquide amniotique par l’orifice cervical pouvant être exagéré par la mobilisation du fœtus, la
toux ou la mobilisation de la gestante. Nous avons choisi la définition la plus large de la RPM
et pris comme critère l’ouverture ovulaire de façon spontanée avant tout début du travail c'est-
à-dire avant toute contraction utérine rythmée (3 contractions utérines/10 mn)

B. Critères de non inclusion Nous avons exclu dans notre étude :

a) Une rupture précoce de la poche des eaux
b) Une grossesse de moins de 24 SA
c) Diagnostic non confirmé

Recueil des données ;

Le recrutement des gestantes avec RPM a été fait de manière anonyme à partir

a) des registres d’accouchement

b) compte rendu opératoire,
c) des dossiers obstétricaux,
d) des carnets de CPN
e) des partogrammes
f) des fiches de référence et d’évacuations.

Une fiche d’enquête individuelle a été élaborée pour chaque gestante puis tous les dossiers
médicaux ont été revus au terme d’un an . Après recensement des numéros de toutes les
gestantes répondant aux critères d’inclusion de l’étude, les données ont été collectées grâce à
un questionnaire élaboré à cet effet et traitées avec un logiciels SPSS/PC+ (Statistical Package
for Social Science/Personnel Computer) et Epi info 6 version française . Les données ont été
saisies sur les logiciels Microsoft Word et Excel, EPI Data et analysées sur le logiciel SPSS.

52
 Matériel et méthode

Les Variables Recueillies ;

 Pour toute gestante, nous avons enregistré l’Age, la parité, l’IMC, l’origine
géographique, le terme à la rupture, la dilatation du col à l’arrivée, la positivité éventuel
du prélèvement vaginal de fin de grossesse au streptocoque B, le délai avant
déclenchement ou avant mise en travail spontané, la méthode de maturation cervicale
utilisée, la durée d’ouverture de l’œuf, le mode d’accouchement, les cas d’endométrite
du post-partum.
 Pour chaque nouveau-né

Nous avons enregistré le poids de naissance, l’APGAR à la 1ere et cinquième minutes .Tous les
dossiers des nouveau-nés transférés en néonatologie ou en réanimation dans le post-partum
immédiat ou durant le séjour en suite de couches ont été étudiés et chaque motif de transfert a
été répertorié. Pour chaque nouveau-né transféré pour suspicion d’infection materno-fœtale ont
été recueillis les CRP pathologiques, les germes retrouvés dans les prélèvements
bactériologiques, la couleur du liquide amniotique à la naissance

Critères de jugement ; Les critères de jugement secondaires étaient :

 l’infection néonatale précoce ; Les critères d’infection néonatale précoce ont été définis
d’après les recommandations de 2002 de l’HAS [78] comme suit :
o Absence d’infection materno-fœtale si la CRP et les prélèvements bactériologiques sont
négatifs.
o On conclue à une colonisation si les prélèvements bactériologiques se positivaient mais
que la CRP restait négative.
o On conclue à une infection possible si les prélèvements bactériologiques périphériques
sont négatifs mais que la CRP est élevée.
o On conclue à une infection probable si les prélèvements bactériologiques périphériques
sont positifs et que la CRP est élevée.
o Enfin, il s’agit d’une infection certaine si les prélèvements bactériologiques centraux
(hémocultures, ponction lombaire) sont positifs.

Nous avons retenu un score d’ APGAR inférieurs à 7 puisqu’il s’agit du seuil à partir
duquel des manœuvres de réanimation sont nécessaires.

Modalités d’enquête :
Un protocole d’étude et une fiche d’enquête ont été élaborés suite à une recherche
bibliographique sur le thème que nous avons étudié. Les gestantes sont prise en charge par une

53
 Matériel et méthode

équipe pluridisciplinaire au sein du service de gynécologie obstétrique chu de Sétif

Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique ont été établis sur la base du bilan clinique et
biologique . Le diagnostic positif de la rupture des membranes souvent évident peut être posé
par la sage-femme, le médecin généraliste ou le médecin obstétricien . l’écoulement vaginal en
général franc et spontané , indolore, abondant et continu, ce dernier augmente avec le
changement de position, la toux, les contractions utérines et les mouvements fœtaux , contenant
parfois du vernix caseosa , de méconium ou de cheveux fœtaux ou parfois sanglant et
s’éclaircir par la suite . Dans certains cas l’écoulement peut être moins abondant et
intermittent, le diagnostic n’est plus évident et prête à confusion avec les écoulements vaginaux
et les pertes d’urine.

-L’interrogatoire doit réunir tous les renseignements concernant la gestante et ses

antécédents :

 Antécédents médicaux : toute pathologie antérieure ou concomitante à la grossesse.

 Antécédents obstétricaux : nombre de grossesse, nombre d’enfants vivants, antécédents
d’RPM, d’accouchement prématuré, perte fœtale, le nombre de césariennes et leurs
indications.

La grossesse actuelle :

1- Déterminer l’âge gestationnel précis avec la date des dernières règles et les échographies
précoces
2- Préciser le déroulement des premiers mois de grossesse et rechercher les facteurs de risque
de RPM

- Examen général ; Systématique doit rechercher les facteurs de risque ou une éventuel
étiologie à cette RPM , apprécié la température, la tension artérielle (TA), la fréquence
cardiaque maternelle pour la mise en évidence d’un état infectieux patent
- Examen obstétrical
o Palpation abdominale ; permet la mesure de la hauteur utérine (HU) par rapport à l’âge
gestationnel et préciser la position du fœtus, apprécier la présence ou non des
contractions utérines et leurs caractères.
o L’auscultation des bruits du cœur fœtal.

54
 Matériel et méthode

o L’examen au spéculum fait avec un speculum stérile et non lubrifié , on retrouve le

liquide amniotique dans le cul de sac vaginal postérieur et on objective la perte du
liquide amniotique par l’orifice cervical soit spontanément soit après mobilisation du
fœtus (manœuvre de TARNIER), il permet aussi d’éliminer la procidence du cordon ou
d’un membre fœtal dans le vagin puis a la fin de l’examen on réalisera des
prélèvements à visée principalement bactériologique.
o Le toucher vaginal si la gestante présente des contractions utérines réalisée dans des
conditions d’asepsie.

Les examens biologiques n’ont aucun intérêt lorsque le diagnostic clinique est évident. Ils sont
utilisés en cas de doute diagnostique principalement s’il n’y a pas de liquide à l’examen sous
speculum. Plusieurs examens biologiques ont été proposés, actuellement le facteur de
croissance de l’insuline BP1 (IGF BP1) est le plus intéressant avec une spécificité > 95%

En cas de doute, le test à la nitrazine présente l'avantage d'avoir une bonne sensibilité et d’être
simple d’utilisation. Ces examens ne sont pas disponibles en pratique courante dans nos
services, nous ne les retenons pas dans le diagnostic et la prise en charge de la RPM .

Les examens à visée pronostique comme les marqueurs biologiques (formule numération
sanguine (FNS) avec le taux de globule blanc et la CRP et les prélèvements bactériologiques
servent à évaluer le statut infectieux de la gestante seront demandés de façon répétée

L’apparition d’une CRP positive ou une ascension du taux des globules blancs peut être
considéré comme un début de chorioamniotite.

Glycémie et groupage, bilan rénal, ionogramme et le bilan d’hémostase font partie du bilan
standard de la gestante

L'échographie fournit des renseignements importants.

 Vérification de la présentation et du terme

 Permet de réaliser le score biophysique de Manning.
 Estimation du poids fœtale
 Repérage du placenta
 Evaluation de la quantité de LA

L’ERCF en fonction de l’âge de la survenue de la RPM , il doit être quotidien pour apprécier le
bien être fœtal.

55
 Matériel et méthode

Les prises en charge dépendent surtout de l'âge gestationnel au moment de la rupture des
membranes , la limite de 28 SA est à fixer et à discuter avec les néonatologistes en fonction de
la capacité des unités de réanimation néonatales à recevoir ces grands prématurés

Il est important d’expliquer au couple la situation à risque dans laquelle se trouvent la gestante
et le fœtus, avec les risques de déformations des membres, d’hypoplasie pulmonaire et de décès
post natal , ou d’infection ou de prématurité

Nous avons procédé a une hospitalisation première pour évaluer l’état fœto-maternel et arrêté
une conduite à tenir :

Au niveau du service la conduite à tenir a été la suivante :

Surveillance en hospitalisation
 Température maternelle (à la recherche d'une hyperthermie).
 Pouls maternel (à la recherche d'une tachycardie : pouls >100/min).
 Couleur, odeur et abondance du LA.
 Utilisation de garnitures stérile.
 Eviction des TV sauf nécessité absolue
 Biologie : NFS (à la recherche d'une hyperleucocytose > 15000/mm3), CRP trois fois
par semaine,
 ECBU et PV une fois par semaine.
 ERCF : Analyse du rythme cardiaque fœtal (à la recherche d'une tachycardie :
>160bt/min) Et des CU trois fois par jour.
 Evaluation du bien être fœtal avec le score biophysique de Manning deux fois par
semaine
Thérapeutiques :
 l'amoxicilline utilisée en première intention dès l'admission, après réalisation des
prélèvements bactériologiques nécessaires, adapter jusqu’à la réception des
résultats de la bactériologie. En cas d'allergie à la pénicilline nous avons utilisé
des macrolides présentent une bonne diffusion dans le compartiment fœtal et
sont efficaces sur le SGB.
 Une tocolyse efficace jusqu’à 34 SA ; la tocolyse est proposée aux gestantes qui
présentent une RPM entre 28-34 SA avec des signes de menace d’accouchement
prématuré. Les produits utilisés sont les inhibiteurs calciques, B2 mimétiques,
Inhibiteur compétitif de l’ocytocine (Atosiban)

56
 Matériel et méthode

 Une corticothérapie systématique et immédiate pour la maturation fœtale en

fonction du terme, la bétamethasone est le produit le plus utilisé, la dexametasone
peut être utilisée aussi à défaut, la prescription de la betamethasone se fait par une
injection intramusculaire de 12mg à renouveler 24 heures plus tard.
 Nous avons utilisé le Sulfate de Magnésium en cas d’accouchement imminent
spontané ou programmé avant 34 SA
 Si la période d’alitement se prolonge et en présence de facteurs de risque, la
gestante sera mise sous Thromboprophylaxie à dose préventive avec le port de
bas de contention.
 Nous avons opté une expectative armée : si la gestante est stable sur le plan
clinique et biologique, prélèvements bactériologiques négatifs, le liquide
amniotique est en quantité suffisante et la croissance fœtale se continue, pour
entretenir la grossesse le plus longtemps possible pour se rapprocher du terme.
 En cas de contractions utérines irréductibles l’accouchement se fera quelque
soit le terme en fonction des conditions obstétricales
 Dans le cas de chorioamniotite, l’accouchement doit être déclenché et dirigé.
 Le délai d'expectative, sauf exception, ne devrait pas excéder 24 heures pour les
RPM à terme, en cas d’absence de mise en travail spontané et de col défavorable
(Bishop<6), le déclenchement est débuté après 24 heures de rupture
 le dépistage de la contamination néonatale est impératif et basé sur l'anamnèse
obstétricale (fièvre maternelle, infection urinaire maternelle...), l'examen
clinique (trouble du tonus, ictère précoce, HSM) et sur les prélèvements
centraux et périphériques et biologique (CRP, NFS)
 En dehors des signes infectieux, l'antibiothérapie systématique n'est pas indiquée
et l'hospitalisation en service de néonatologie n'est pas obligatoire.
 En ce qui concerne la durée optimale du traitement, l’attitude en fonction du
bilan clinique et biologique

Techniques statistique employées

1) Technique de statistique descriptive : Présentation tabulaire et graphique.
2) Technique de statistique inférentielle :
a) Mesures d’association épidémiologique : (Risque relatif, odds-ratio) avec intervalle de
confiance a 95%
b) le calcul de la prévalence avec intervalle de confiance à 95 % par la loi normale

57
 Matériel et méthode

c) le test de l’écart-réduit pour la comparaison de proportions

d) le test du khi carré pour la comparaison de répartitions
3) Logiciels utilisés
a) Saisie des données et l’analyse statistique par le logiciel Epi Info.
b) Les graphiques et tableau à l'aide de MICROSOFT EXCEL 2007.
c) L’analyse multi variée traitement des données avec le logiciel SPSS 17
4) Analyse des donnés
Partie descriptive ; Les variables qualitatives sont exprimées en effectifs et pourcentages (n%)
et les variables quantitatives en moyenne et écart-type (m±s).

Partie analytique ; La quantification du risque est realisée par le calcul de l’Odds Ratio (OR) et
son intervalle de confiance à 95% , l’utilisation du « khi-deux » ou « khi carré », de Pearson
(test du χ 2), pour la mise en évidence de relation entre deux variables qualitatives,

Les difficultés rencontrées :

Au cours de cette étude, les difficultés rencontrées ont étés les suivantes :
1) Absence de documents médicaux complets
2) Le recours tardif des gestantes aux services de soins obstétricaux
3) La disposition préétablie du dossier ne nous a pas permis de recueillir tous les
éléments dont nous avions besoin
4) Le paramètre état-civil n'était pas mentionné sur certain dossier
5) Le suivie ou non de la consultation prénatale n'était pas mentionné
6) Les examens para cliniques demandés n'ont soit pas été réalisés, soit non marqués
dans les dossiers
7) Impossibilité pour certaines femmes de faire le bilan biologique à cause du coût
élevé des analyses.
8) Insuffisance ou absence de plateau technique pour la réalisation de certains
examens complémentaires.
9) Retard dans l’obtention des résultats de certains examens complémentaires.
10) La non disponibilité du consommable stériles en quantité suffisants (gant, champ,
drap, antiseptiques) est un handicap et constitue un facteur de risque infectieux
Définitions opérationnelles ;

o Facteur de risque : « Toute caractéristique ou toute circonstance déterminante,

attachée à une personne ou à un groupe de personnes, et dont on sait, qu’elle est

58
 Matériel et méthode

associée à un risque anormal d’existence ou d’évolution d’un processus ou d’une

exposition spéciale à un tel processus ». [102]

o Mortalité maternelle :

selon l’OMS, la mortalité maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la
grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la
localisation, pour une cause quelconque, déterminée ou aggravée par la grossesse ou les
soins qu’elle a motivé, mais ni accidentelle, ni fortuite. [78]

o La mortalité néonatale :
C’est la mortalité au cours de la période néonatale, laquelle s’étend de la naissance à
l’âge de 28 jours. [78]

o Infection néonatale ;

Toute infection bactérienne, virale ou parasitaire qui intervient entre le 1er jour et le 28ème
jour après la naissance. [185]

On distingue 2 types d’infection néonatale : infection néonatale précoce (infection materno-

fœtale) et infection néonatale tardive.

• Infection néonatale précoce ; Elle s’étend de 0 j jusqu’à 4 j de vie.

• Infection néonatale tardive ; Elle s’étend de 5 j à 28 j de vie.

o Le score d'Apgar ;

Permet de mesurer l'état des fonctions vitales d'un nouveau-né qui repose sur l’évaluation
de cinq éléments spécifiques (activité cardiaque, activité respiratoire, tonus musculaire,
réactivité et coloration cutanée).

 Un score ≤ 3 nouveau-né en état de mort apparent

 3<un score≥7 : nouveau-né qui nécessite une réanimation néonatale
 Au-delà de 7, nouveau-né est en bonne santé et n'a pas besoin de soins particuliers.

o Syndrome de détresse respiratoire :

Evalués par le score de Silverman associe tachypnée (fréquence respiratoire >

60cycles/min) ou bradypnée, des signes de lutte respiratoire, plus ou moins cyanose évaluée
par la mesure de la SpO2.

59
 Matériel et méthode

o Le niveau socio-économique :
Déterminé selon le revenu mensuel
Bas < 25000 DA ,
Moyen : 25000-70000 DA ,
Elevé > 70000 DA

Considérations éthiques :

La confidentialité des données a été garantie, les noms des gestantes ne figurent dans aucun
document relatif aux résultats de cette étude. Les participantes ont donné leur consentement
libre ainsi nous avons respecté l'anonymat et la confidentialité des données analysées.

Ce travail est purement scientifique et concerne le secteur de la sante obstétricale, les résultats
obtenus seront mis à la disposition de tous les intervenants dans le domaine de la santé fœto-
maternelle, afin de fournir aux décideurs un certain nombre d’éléments utiles pour agir en vue
d’améliorer les conditions de la prise en charge des cas de RPM. .

60
Résultats
 Résultats

Résultats

Toutes les femmes répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion ont été recrutées dans
notre étude.

Au cours de notre etudes 900 cas de RPM ont été enregistré sur 68750 gestantes ayant
consulté à la maternité qui représente une fréquence de 1.30% du total des motifs de
consultation journaliers

1-Profil épidémiologique :

1-1 Fréquence

1-1-1 Fréquence globale

Nombre de consultations obstétriques 68 750

Nombre d’accouchement 16 400

Nombre de RPM 900

Fréquence RPM (/ Nb d’accouchement) 5,48 %

Fréquence % (/NB consultations) 1,3 %

Nous avons colligé 900 cas de RPM sur un total de 16400 accouchements selon les critères
cliniques mentionnés soit une fréquence de 5.48%.

Tableau 2 : fréquence globale des RPM.

Cas Nombre de cas Fréquence (%)

Cas RPM 900 5,48 %
Nombre d’accouchement 16400 100 %

61
 Résultats

18000

16000 16400

14000

12000

10000
Cas RPM
8000
Nombre d’accouchement
6000

4000

2000
900
0 5.48%
100%
0 0.5 1 1.5 2 2.5

Figure 10 ; fréquence globale des RPM

La fréquence de la rupture des membranes dans notre série par rapport au nombre d’accouchement
est de 5.48 % soit 900 cas pour 16400 accouchements.

1-1-2-Fréquence en fonction du terme de la grossesse ;

Les ruptures retenues dans notre étude sont survenues entre 28 et 42 semaines d’aménorrhée,
nous avons réparti nos parturientes en quatre groupes selon l’âge gestationnel comme suivant
dans le tableau ci-joint

Tableau 3 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge gestationnel

Âge gestationnel Nombre de cas %

<= 28 30 3,3
29 - 33 42 4,7
34 - 36 141 15,7
≥37 687 76,3
Total 900 100,0

 213 RPM ont lieu à moins de 37 semaines soit 23.7 %

 687 RPM ont lieu après 37 semaines soit 76.3 %
 Dont 18 cas ont dépassé le terme théorique de la grossesse (2%).

L’âge gestationnel moyen est de 38,24 SA pour les grossesses à terme, et 32.18 SA pour les
grossesses avant terme

62
 Résultats

Répartition des parturientes selon l'âge gestationnel

≥37 76,3 %

34 -
15,7 %
36

29 -
4,7 %
33

≤28 3,3 %

1-1-3-Fréquence par rapport au nombre d’accouchements ;

Nous avons réparti les RPM a terme et avant terme selon le nombre des accouchements
comme suivant dans le tableau ci-joint

Tableau 4 ; Fréquence des RMAT en fonction nombre d’accouchements

Terme de la grossesse Nombre de cas %

RPM à terme 687 76,3 %
RPM avant terme 213 23,7 %
Total 900 100 %

Figure 11 ; Fréquence des RPM en fonction du nombre d’accouchements

900
800
700
900
600
500 687
400 213
300
200 23.7 % Total
100 RM avant terme
0 76.3% RM à terme

Terme de la grossesse

63
 Résultats

1-2 Caractéristiques sociodémographiques des gestantes

1-2 -1 Age maternel :

L’âge maternel a été précisé pour les 900 femmes, nous avons réparti l'ensemble des gestantes
en six tranches d'âge. La répartition des femmes par tranches d'âge a montré que la tranche la
plus touchée était celle de 25 – 29 ans estimée à 50.3 % des cas, la moyenne correspondante
est de 29,69 ans (écart type= 4.81 ).

Tableau 5 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge de la gestante

Age intervalle Nombre de cas %

< 20 21 2,3 %
20 - 24 94 10,4 %
25 - 29 453 50,3 %
30 - 34 195 21,7%
35 - 39 128 14,2%
40+ 9 1%
Total 900 100 %

Age maternel %
50.3 %

21.7 %
14.2 %
10.4 %
2.3 % 1%

< 20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40+

Figure 12 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge de la gestante

64
 Résultats

Minimum Maximum Moyenne Ecart type

Age 17 46 29,69 4,812

1-2-2-Répartition des RPM selon la gestité

Nous avons considéré comme : ·

 Primigeste : une femme qui a fait une seule grossesse.

 Paucigeste : une femme qui a fait 2 grossesses
 Multigeste : une femme qui a fait plus de 3 grossesses

Tableau 6 :Fréquence de la RPM selon la gestité

Gestité Nombre de cas Fréquence (%)

Primigeste 516 57.3 %
Paucigeste 93 10.30 %
Multigeste 291 32.3 %
Total 900 100 %

Il ressort de ce tableau que la RPM était l'apanage des primigestes avec 516 cas soit 57.3 %
suivi des femmes multigestes avec 291 cas soit 32.3 % et nombre non négligeable des
paucigestes avec 93 cas soit 10.3 %.

Ainsi, la RPM était plus fréquente chez les multigestes avant terme

10.3%
Paucigeste
32.3%
Multigeste

57.3%
Primigeste

Figure 13 :Frequence de la RPM selon la gestité

65
 Résultats

1-2-3-Répartition des gestantes selon la parité

Nous avons considéré comme : ·

 Nullipare : une femme qui n’a jamais accouché.

 Primipare : une femme qui a accouché une fois.
 Paucipare : une femme qui a accouché 2 fois
 Multipare : une femme qui a accouché plus de 3 fois.

Dans notre étude, la fréquence de la RPM selon la parité se réparti de la façon suivante :

 606 : Nullipare soit 67.3 %

 90 : multipare soit 10 %

La parité moyenne est de 1,87 %.

Tableau 7 : Fréquence de la RPM en fonction de la parité

Parité Nombre de cas %

Multipare 90 10 %
Nullipare 606 67,3 %
Paucipare 204 22,7 %
Total 900 100 %

Il ressort de ce tableau que la RPM était l'apanage des nullipares avec 606 cas soit un pic de
fréquence 67.3 % et nombre non négligeable des multipares avec 90 cas soit 10 %. Ainsi, la
RPM était plus fréquente chez les multipares avant terme

22.7 % 10 %
Paucipare Multipare

67.3 %
Nullipare

Multipare Nullipare Paucipare Total

Figure 14 : Fréquence de la RPM en fonction de la parité

66
 Résultats

1-2-4-Origine géographique :

La RPM est plus observée dans les régions rurales.

 699 de nos parturientes proviennent du milieu rural soit une fréquence de 74.3 %.
 231 de nos parturientes proviennent du milieu urbain, soit 25.7 %

Tableau 8 : Répartition des parturientes selon l’origine géographique

Origine Nombre de cas Fréquence%

géographique
Urbain 231 25.7 %
Rural 699 74.3 %
Total 900 100%

Figure 15 : Répartition des parturientes selon l’origine géographique

Urbain
25.7 %

Rural
74.3 %

1-2-5-Le niveau d’instruction

Tableau 9 ; Répartition des gestantes selon le niveau d’étude

Niveau d’étude Nombre de cas Fréquence (%)

Non instruite 18 2%
Primaire 414 46 %
Secondaire 315 35 %
Universitaire 153 17 %
Total 900 100 %

67
 Résultats

Il ressort de ce tableau que la RPM est plus observée chez les femmes avec un niveau
d’instruction primaire

 17% Des femmes avaient un niveau d’instruction élevé

 46% Des femmes avaient un niveau d’instruction primaire

Figure 16 ; Répartition des gestantes selon le niveau d’étude

1000 120%

900
100%
100%
800

700
80%
600

500 60%
46%
400 35%
40%
300
17%
200
20%
100 2%

0 0%
Non Primaire Secondaire Universitaire Total
instruite
Fréquence (%)

1-2-6-Profession.

Tableau 10: Répartition des gestantes selon leur profession.

Il ressort de ce tableau que la RPM était l'apanage des femmes au foyer

Situation Professionnelle Nombre de cas %

FAF 854 94,9 %

Employé 46 5,1 %
Total 900 100 %

68
 Résultats

Figure 17 : Répartition des gestantes selon leur profession.

Employé
5.1 %

FAF 94.9 %

1-2-7-Niveau socio –économique

L’appréciation du niveau socioéconomique est difficile, dans notre contexte la majorité des
gestantes appartiennent à une catégorie sociale défavorisée.

 5.3 % Des femmes avaient un niveau socioéconomique élevé

 46.8 % Des femmes avaient un niveau socioéconomique bas

Tableau 11 : Répartition des gestantes selon leur niveau socio –économique

Nombre de cas Pourcentage

Elevé 48 5,3 %
Moyen 431 47,9 %
Bas 421 46,8 %
Total 900 100 %

o Le niveau élevé regroupant les femmes ayant un revenu mensuel élevé (> 70000 DA)
avec un niveau intellectuel élevé
o Le niveau moyen regroupant les femmes ayant un revenu mensuel moyen (25000-
70000 DA) avec un niveau intellectuel moyen
o Le niveau bas regroupant les femmes ayant un revenu mensuel bas (< 25000 DA) et
aucun niveau d’instruction ou niveau primaire

69
 Résultats

1000 120
900 100 %
100
800
700
80
600
500 47.9 % 46.8% 60
400
40
300
200
20
5.3 %
100
0 0

Elevé Moyen Bas Total

Figure 18 : Répartition des gestantes selon leur niveau socio –économique

Intervalle inter génésique

Fréquence Pourcentage

inf à 1 an 209 54,42 %

1 - 2 ans 160 41.66 %

sup ou égale à 2 ans 15 3.92 %
Total 384 100 %

450 120

400
100 %
100
350

300 80

250 54.42 %
60
200 41.66%
150 40

100
20
50 3.92 %
0 0
inf à 1 an 1 - 2 ans sup ou égale à 2 ans Total

70
 Résultats

1-2-8-La consanguinité ;

Tableau 12 : Répartition des gestantes selon la consanguinité

Consanguinité Nombre de cas Fréquence (%)

oui 45 5%
non 855 95 %
Total 900 100 %

1000
100%
900
95%
800

700

600

500

400

300

200

100 5%
0
oui non Total
Nombre de cas Fréquence (%)

Figure 19 : Répartition des gestantes selon la consanguinité

Tableau 13 : Répartition des gestantes selon le degré de consanguinité

Degré de consanguinité Nombre de cas Fréquence (%)

1 3 6.66 %
2 36 80 %
3 6 13.34 %
Total 45 100 %

71
 Résultats

La consanguinité est retrouve chez 45 cas soit 5 % de nos gestantes avec dans 80% de 2eme
degré

50

45
100%
40 80%
35

30

25

20

15

10
13.34%
6.66%
5

0
Degré de 1 2 3 Total
consanguinité

Figure 20 : Répartition des gestantes selon le degré de consanguinité

1-3 Antécédents médicaux :

Pathologie chronique Fréquence Pourcentage

oui 114 12.66 %
non 786 87.33 %
Total 900 100 %

OUI 12.66%

NON 87.33%

72
 Résultats

1-3-1 les antécédents médicaux

ATCD MEDICAUX
Nombre de cas Pourcentage
HTA 36 31,6 %
Diabète 45 39,5 %
Dysthyroidie 12 10,5 %
Autres 21 18,4 %
Total 114 100 %

Tableau 14 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents médicaux

12.66 % des femmes avaient des antécédents médicaux, ces antécédents étaient dominés par
le diabète, HTA et la dysthyroidie

100 %

31.60% 39.50%

18.40%
10.50%

HTA Diabète Dysthyroidie Autre Total

Figure 21 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents médicaux

1-3-2 Antécédents chirurgicaux :

Nous avons observé que dans

 97 % des cas les gestantes n'ont pas présenté des antécédents chirurgicaux.
 3% Des femmes avaient des antécédents de chirurgie dominé par la chirurgie
pelvienne

73
 Résultats

ATCD chirurgical Nombre de cas Fréquence (%)

Chirurgie pelvienne 18 2%
Chirurgie abdominale 4 0.45 %
Autre (ADF) 5 0.55 %
Aucun 873 97 %
Total 900 100 %

100 %
97 %
900
800
700
600
500
400
300
200 2% 0.45 % 0.55 %
100
0

Figure 22; Fréquence des RPM en fonction des antécédents chirurgicaux

1-4 Antécédents gynéco-obstétricaux :

35 % Des femmes avaient des antécédents gynéco-obstétricaux :

Dans notre série, nous avons noté que les antécédents gynéco-obstétricaux sont dominés par
les infections uro-génital avec une fréquence de 37.14 % , suivie des antécédents
d’avortement avec une fréquence de 33.01 % , et les les antécédents de RPM dans 12.06 %

74
 Résultats

Tableau 15 ; Fréquence des RMAT en fonction des antécédents gynéco-obstétricaux

ATCD Pathologie
Fréquence Pourcentage
obstétrical
oui 315 35 %
non 585 65 %
Total 900 100 %

ATCD Nombre de cas Fréquence (%)

Avortement 104 33.01 %
Curetage 27 8.57 %
Infection urogénitale 117 37.14 %
RPM 38 12.06 %
Prématurité 25 7.93 %
MFIU 4 0.44 %
Total 315 100 %

Figure 23 ; Fréquence des RPM en fonction des antécédents gynéco-obstétricaux

350
100 %
300

250

200

150
37.14 %
33.01 %
100

50 8.57 % 12.06 %
7.93 %
0.44 %
0

75
 Résultats

1-5 Suivie de la grossesse ;

1-5-1-nombre des cas suivi en cours de grossesse

Sur 900 cas de RPM ;

 18 gestante ne sont pas suivies au cours de leur Grossesse soit 2%

 882 sont suivies au cours de leur grossesse soit 98 %.

Mais la qualité du suivi obstétrical n’est pas bien précisée dans tous les dossiers.

Tableau 16 : nombre des cas suivi en cours de grossesse

Grossesse Nombre de cas Fréquence %

Non suivie 18 2%
Suivie 882 98 %
total 900 100 %

1000
882 900
900

800

700

600

500

400

300

200

100
18 98% 100%
2%
0

Non suivie Suivie total

Nombre de cas Fréquence %

Figure 24: nombre des cas suivi en cours de grossesse

1-5-2-le nombre de CPN ;

Nous avons observé que dans 45% des cas les femmes ayant fait moins de 3 Consultations
seulement

76
 Résultats

Tableau 17 : Répartition des gestantes selon le nombre de CPN

Nombre de CPN effectuées Nombre de cas Fréquence %

0 18 2%
1-3 405 45 %
≥4 477 53 %
Total 900 100 %

1-5-3-la qualification du prestataire de la CPN ; Le suivi a été dans la majorité des cas par un
médecin obstétricien soit une fréquence de 50 %, et 5 % des cas ont été suivies par une sage-
femme

Tableau 18 : Répartition des gestantes selon la qualification du prestataire de la CPN.

Qualification de l’agent Nombre de cas Fréquence %

qui a fait le suivi
Sage-femme 45 5%
Médecin généraliste 396 45 %
Gynécologue 441 50 %
Total 882 100 %

Figure 25: Répartition des gestantes selon la qualification du prestataire de la CPN.

1200 120%

1000 882 100%

800
80%
600
441 60%
396
400
40%
200
45
0 20%

-200 0%
Médecin
Sage-femme Gynécologue Total
généraliste
Nombre de cas 45 396 441 882
Fréquence % 5% 45% 50% 100%

77
 Résultats

1-5-4-Répartition des gestantes selon le lieu de CPN

Le suivi a été dans la majorité des cas dans le prive soit une fréquence de 83.9 %, et 3.06 %
des cas ont été suivies dans une formation sanitaire publique

Tableau 19 : Répartition des gestantes selon le lieu de CPN.

lieu de CPN Nombre de cas Fréquence %

publique 27 3.06 %
libéral 740 83.90 %
Mixte 115 13.03 %
Total 882 100 %

Publique
Mixte 3.06 %
13.03 %

Liberal
83.9%

Figure 26: Répartition des gestantes selon le lieu de CPN.

2-Terme de la grossesse

2-1Répartition des gestantes selon l’âge de la grossesse au moment de la RPM.

Au cours de cette étude nous avons réparti les parturientes en quatre groupes selon l’âge
gestationnel :

 Le premier groupe était constitué de parturientes dont l’âge gestationnel était inférieur
à 28 SA.
 Le second groupe comportait toutes les parturientes dont l’âge gestationnel est
compris entre 28 et 34 SA.

78
 Résultats

 Le troisième groupe comportait les parturientes dont l’âge gestationnel est compris
entre 34 et 37 SA.
 Le quatrième groupe comportait les parturientes dont l’âge gestationnel était supérieur
à 37 SA

Tableau 20 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge gestationnel

AG (SA) Nombre de cas Fréquence (%)

<28 30 3.3 %
28-34 42 4.7 %
34-37 141 15.7 %
≥37 687 76.3 %
Total 900 100 %

Figure 27 ; Fréquence des RPM en fonction de l'âge gestationnel

Il ressort de ce tableau que la majorité des RPM se produise au-delà de 37SA soit 76.3 %

1000
100 %
900

800
76.3 %
700

600

500

400

300

200 15.7 %
100 3.3 % 4.7 %
0
0
AG (SA) <28 28-34 34-37 ≥37 Total

2-2-Délai entre la rupture et l'admission

Le délai de rupture avant l’arrivé à l’hôpital a été précis dans 900 cas soit 100%

Répartie comme suit ;

79
 Résultats

Tableau 21 ; Répartition des parturientes selon le temps écoulé entre la rupture et l'arrivée à
l'hôpital

Délai de la rupture (H) Nombre de cas Fréquence (%)

<12 H 126 14 %
12-24 H 432 48%
24-48 H 198 22%
>48 H 144 16%
Total 900 100 %

On note dans ce tableau que la plupart des gestantes avaient consulté 12 H et 24 H après la
survenue de la rupture avec 432 cas soit 48 %

1200

1000
900

800

600 432

400 198
144
126
200 48% 100
14% 22% 16%
0
<12 H 12-24 H 24-48 H >48 H Total
-200

Nombre de cas Fréquence (%)

Figure 28 ; Répartition des parturientes selon le temps écoulé entre la rupture et l'arrivée à
l'hôpital

2-3 le mode d’admission ;

On note dans ce tableau que la plupart des gestantes avaient consulté suite à une orientation
avec 675 cas soit 75 % et seulement 24 % venu d’elle-même

80
 Résultats

Tableau 22 : Répartition des gestantes selon le mode d’admission :

Mode d’admission Nombre de cas Fréquence (%)

Venue d’elle même 216 24 %

Orientée 675 75 %
Evacuée 9 1%

Total 900 100 %

Figure 29 : Répartition des gestantes selon le mode d’admission :

1000 100%
900
800 75%
700
600
500
400
300 24%
200
1%
100
0
Venue d’elle Orientée Evacuée Total
même

2-4-Pathologies associées à la grossesse

Nous avons noté 276 cas de pathologies associés à la grossesse dans notre série

Soit une fréquence de 30.67 % parmi lesquelles 78 cas de diabète , 56 cas d’anémie, 48 cas de
HTAG et la prédominance de la pathologie infectieuse dans 80 cas

Pathologie Associes Nombre de cas Pourcentage

oui 276 30.67 %
non 624 69.33 %
Total 900 100 %

81
 Résultats

Tableau 23 : les pathologies associées à la grossesse.

Pathologies Nombre de cas Fréquence %

diabète 78 28.26 %
HTAG 48 17 .39 %
Anémie 56 20.28 %
Cardiopathie 1 0.36 %
Hypothyroïdie 13 4.71 %
Infections urogénital 80 28.98 %
Total 276 100 %

Figure 30 : les pathologies associées à la grossesse.

Total 276

Infections urogénital 28.98 %

Hypothyroïdie 4.71 %

Cardiopathie 0.36 %

Anémie 20.28 %

HTAG 17.39 %

diabète 28.26 %

Pathologies

3-Données diagnostique

Les critères de diagnostic étaient dans tous les cas cliniques. La RPM occasionne
classiquement une perte de liquide clair qui ramène la gestante à consulter, le speculum
constitue une aide au diagnostic.

3-1-Examen clinique réalisé à l’admission :

82
 Résultats

3-1-1-Indice de corpulence (body mas index = BMI) :

Le BMI moyen des gestantes étaient de 25,5 kg/m2 (+/- 5,5)

6% des patientes avaient un BMI bas, 30 % un BMI normal, 56 % étaient en surpoids et 8%

présentaient une obésité.

Tableau 24 ; Répartition des gestantes selon BMI

BMI Nombre de cas Fréquence %

18 poids insuffisant 54 6%
18-25 poids normal 270 30 %
25-30 surpoids 504 56 %
30 obésités 72 8%
total 900 100 %

Figure 31 ; Répartition des gestantes selon BMI

1000

900 100%

800

700

600
56 %
500

400

300 30 %

200

100 6% 8%

0
18 poids 18-25 poids 25-30 surpoids 30 obésités total
insuffisant normal

Nombre de cas Fréquence %

3-1-2-Répartition des gestantes selon la température corporelle.

Nous avons réparti les parturientes selon la température comme suivant dans le tableau ;

83
 Résultats

 888 patientes étaient apyrétiques lors de l’admission au service soit 98.66 %.

 12 parturientes étaient fébriles soit 1.34%

Cette donnée étant déterminée, par une température supérieure à 38°C

Tableau 25 : répartition des parturientes selon la température

Température Nombre de cas Fréquence (%)

Apyrétique 888 98.66 %
Fébrile 12 1.34 %
Total 900 100 %

Figure 32: répartition des parturientes selon la température

FEBRILE
1.34 %

98.66%
APYRETIQUE

3-1-3-Répartition des gestantes selon le pouls a l’admission.

885 patientes étaient normo cardes lors de l'admission au service soit 98.34% . Cependant 15
gestantes (1.66%) étaient tachycardes, cette donnée étant déterminée par une fréquence
cardiaque supérieure à 100 battements par minute

Tableau 26 ; répartition des parturientes selon le pouls

Fréquence cardiaque Nombre de cas Fréquence (%)

Normale 885 98.34%
Tachycardie 15 1.66 %
Total 900 100 %

84
 Résultats

Figure 33 ; répartition des parturientes selon le pouls

TACHYCARDIE
1.66 %

NORMALE
98.34 %

3-2-Examen obstétrical

3-2-1-Répartition des gestantes selon la hauteur utérine.

Sur les 900 RPM à terme, nous avons réparti la hauteur utérine comme suivant dans le
tableau ;

La HU moyen des gestantes étaient de 30.25 cm (+/- 1,5)

 5.77 % des gestantes avaient un HU excessif >37 cm

Tableau 27 : La répartition des parturientes selon la hauteur utérine

HU (cm) Nombre de cas Fréquence (%)

<28 cm 86 8%
28-30 cm 156 17.33 %
30-34 cm 517 57.44 %
34-37 cm 89 9.88 %
>37 cm 52 5.77 %
Total 900 100 %

85
 Résultats

100 %
900

800

700

600 57.77 %
500

400

300

200
17.33 %
8% 9.88 %
100 5.77 %

0
HU (cm) <28 cm 28-30 cm 30-34 cm 34-37 cm >37 cm Total

Figure 34 : La répartition des parturientes selon la hauteur utérine

3-2-2-Répartition des gestantes selon les Contractions utérines :

Dans notre série, 780 parturientes n'avaient pas des contractions utérines à l'admission soit
une fréquence de 86.66%, alors que 13.33 % des parturientes ont présenté des contractions
utérines à l'admission.

Tableau 28 : La répartition des parturientes en fonction des contractions utérines.

CU Nombre de cas Fréquence (%)

Présente 120 13.33 %
Absente 780 86.66 %
Total 900 100 %

PRESENTE
13.33 %

ABSENTE
86.66 %

Figure 35 : La répartition des parturientes en fonction des contractions utérines.

86
 Résultats

3-2-3-Répartition des gestantes selon Aspect du liquide amniotique :

Nous avons réparti les gestantes selon l’aspect du liquides amniotiques comme suivant dans le
tableau

Tableau 29 ; Répartition des gestantes selon la couleur du liquide amniotique.

Couleur LA Nombre de cas Fréquence (%)

Clair 772 85.77 %
Teinté 120 13.33 %
Purée de pois 8 0.9 %
Total 900 100 %

Figure 36 ; Répartition des gestantes selon la couleur du liquide amniotique.

On constate que la majorité des gestantes avaient un liquide clair dans 85.77 % des cas avec 8
cas le liquide été monial soit 0.9 %

Total

100
Purée de pois 0.9 % %

Teinté
13.33 %

Clair
85.77 %
Couleur LA

3-2-4-Répartition des gestantes selon l’examen au spéculum :

760 gestantes avaient bénéficié d’un examen au spéculum objectivant le LA et les leucorrhées
avec des prélèvements

87
 Résultats

Tableau 30 ; répartition selon l’examen au speculum à l'admission

Examen au spéculum Nombre de cas Fréquence (%)

Fait 760 84.44 %
Non fait 140 15.56 %
total 900 100 %

NON FAIT
15.56 %

FAIT 84.44 %

Figure 37 ; répartition selon l’examen au speculum à l'admission

3-2-5-Répartition des gestantes selon l’état du col à l’admission :

La grande majorité des gestantes de notre série avaient consulté avec une dilatation du col
inférieur à 3 cm soit 91.12 %

Tableau 31 : répartition selon l’état du col a l’admission chez les gestantes

Etat du col Nombre de cas Fréquence %

fermé 270 30 %
1-2 cm 340 37.77 %
2-3cm 210 23.34 %
>3cm 80 8.88 %
Total 900 100 %

88
 Résultats

100 %
900

800

700

600

500
37.77 %
400
30 %
23.34 %
300

200 8.88 %

100

0
Etat du fermé 1-2 cm 2-3cm >3cm Total
col

Figure 38: répartition selon l’état du col a l’admission chez les gestantes

3-2-6-Répartition des gestantes selon les bruits du cœur du fœtus

Le tableau apporte les données relatives à la présence des bruits cardiaques fœtaux au moment
de l’admission des gestantes

Les BCF étaient positifs chez 898 parturientes soit une fréquence de 99.78 %

L'examen nous a permis de déterminer deux cas de MFIU lors de l'admission.

Tableau 32 ; répartition selon état des BCF à l'admission

BCF Nombre de cas Fréquence (%)

Positive 898 99,78 %
Négative 2 0,22 %
total 900 100 %

89
 Résultats

1400

1200

1000 898 900

800

600

400

200 99.78%
2 0.22% 100%
0
Positive Négative total
-200

-400

Nombre de cas Fréquence (%)

Figure 39; répartition selon état des BCF à l'admission

4-Prise en charge thérapeutique initiale :

4-1-Hospitalisation : L’hospitalisation a été systématique pour toutes nos gestantes pour

assurer un repos au lit et contrôler les paramètres cliniques et obstétricaux.

On a procédé au :

 Rasage.
 Mise en place de garniture stérile
 limitation des touchers vaginaux
 surveillance materne-fœtale étroite clinique : température, aspect du liquide
amniotique, les contractions utérines, et les BCF.
 Et une surveillance para clinique par Echographie, NFS, CRP et ECBU. PV

4-2-Bilan biologique

4-2-1-Numération formule sanguine NFS :

La numération formule sanguine a été réalisée chez tous nos gestantes soit une fréquence
globale de 100% . Nous avons réparti les parturientes selon l'existence ou non d'une
hyperleucocytose

(Nous avons pris le seuil de 15000, car c’est le seuil le plus utilisé dans la littérature).

90
 Résultats

Tableau 33 : La répartition des gestantes selon le taux des globules blancs.

NFS Nombre de cas Fréquence (%)

Normale 886 98.45 %
Hyperleucocytose 14 1.55 %
Total 900 100 %

Il ressort de ce tableau que 1.55 % des gestantes avaient une hyperleucocytose

HYPERLEUCOCYTOSE
1.55 %

NORMALE
98.45 %

Figure 40: La répartition des gestantes selon le taux des globules blancs.

4-2-2-CRP : La CRP a été réalisée chez tous les gestantes soit une fréquence globale de 100%
été élevée chez 16 gestantes soit 1.78% des cas. (Seuil de 20 mg/l pris comme significatif )

Tableau 34 ; Répartition selon le résultat du CRP à l'admission

CRP Nombre de cas Fréquence (%)

Non significative 884 98.22 %
significative 16 1.78 %
Total 900 100 %

significative
1.78 %
Non
significative
98.22 %

Figure 41 ; répartition des gestantes selon le résultat du CRP à l'admission

91
 Résultats

4-3-Bilan infectieux :

4-3-1-Etude cytobactériologique des urines ECBU

Tableau 35 ; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un ECBU

ECBU Nombre de cas Fréquence (%)

Non 380 42.22 %

Oui 520 57,77 %

Total 900 100 %

1000 100% 1.2

900 900
800 1
700 57.77%
0.8
600
42.22 520
500 0.6
400 380
300 0.4
200 0.2
100 0
0 0 0
ECBU non oui Total

Figure 42 ; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un ECBU

-Répartition selon Résultats de l’ECBU des 520 cas

Tableau 36 : Répartition selon Résultats de l’ECBU des 520 cas

Résultat Nombre de cas Fréquence (%)

Infection 360 69.23 %

Stérile 160 30.76 %

Total 520 100 %

92
 Résultats

600 1.2
100%
500 1

69.23 %
400 0.8

300 0.6

30.76 %
200 0.4

100 0.2

0
0 0

Résultat Infection Stérile Total

Figure 43 : Répartition selon Résultats de l’ECBU des 520 cas

-La répartition selon résultats de l'ECBU. Germe retrouves

Tableau 37 : La répartition selon résultats de l'ECBU. Germe retrouves

ECBU Nombre de cas Pourcentage%

E. Coli 198 55 %
Streptocoque B 90 25 %
Staphylocoque 7 1.94 %
Candida albicans 31 8.61 %
Trichomonas 9 2.5 %
Klebsielle pneumoniae 18 5%
Autres 7 1.94 %
Total 360 100 %

Il ressort de ces tableaux que L’ECBU a été fait chez 520 gestantes soit une fréquence globale
de 57.77 %. Nous avons relevé 360 cas d’infections urinaires soit une fréquence de 69.23%.
Les germes les plus fréquemment retrouvés sont E. Coli et le Streptococoque B

93
 Résultats

180
160
140 100 %
120
100 55 %
80
60
25 %
40
20 1.94 % 8.61 % 5% 1.94 %
2.5 %
0

Figure 44 : La répartition selon résultats de l'[Link] retrouvés

4-3-2-Prelevement vaginal PV

Tableau 38 ; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un PV

PV Nombre de cas Fréquence (%)

Non 380 42.22 %

Oui 520 57,77 %
Total 900 100 %

1000 100% 1.2

800 900 1
57.77% 0.8
600
42.22 % 520 0.6
400
380 0.4
200 0.2
0 0
PV Non Oui Total

Figure 45; Pourcentages des gestantes ayant bénéficié d'un PV

-Répartition selon résultats de PV des 520 cas

94
 Résultats

Tableau 39 : Répartition selon résultats de PV des 520 cas

Résultat Nombre de cas Fréquence (%)

Infection 410 78.84 %
Stérile 110 21.15 %
Total 520 100 %

600 1.2
100%
500
520 1
78.84 %
400 410 0.8

300 0.6

200 0.4
21.15 %
100 110 0.2

0 0
Résultat Infection Stérile Total

Figure 46: Répartition selon résultats de PV des 520 cas

-La répartition selon résultats de PV Germe retrouve

Tableau 40 : La répartition selon résultats de PV Germes retrouvés

PV Nombre de cas Pourcentage%

E. Coli 5 1.21 %
Streptocoque B 200 48.78 %
Staphylocoque 8 1.95 %
Candida albicans 164 40 %
Trichomonas 24 5.85 %
Autres 9 2.19 %
Total 410 100 %

95
 Résultats

Il ressort de ces tableaux que Prélèvement vaginal a été fait chez 520 parturientes soit une
fréquence globale de 57.77 %.

Nous avons relevé 410 cas d’infections vaginales soit une fréquence de 78.84 %. Les germes
les plus fréquemment retrouvés sont ; Candida albicans et le streptocoque

250 100 %

200

48.78 %
150
40 %

100

50
1.95 % 5.85%
1.21 % 2.19 %
0

Figure 47: La répartition selon résultats de PV Germes retrouvés

Nb ; Les autres germes sont ( Mycoplasme ,enterocoque ,Streptocoque mitis ,Streptocoque

anginosus ,Gardnerella vaginalis,Chlamydia pneumoniae )

Les tests diagnostiques para cliniques de la RPM n’ont pas été réalisés chez nos parturientes
(problème de disponibilité)

4-4-Echographie obstétricale :

L’échographie nous a été d’une aide précieuse pour la vérification de la présentation et du

terme, permet de réaliser le score biophysique de Manning ,l’estimation du poids fœtale ,
repérage du placenta , l’évaluation de la quantité de LA en objectivant un oligoamnios,

(index de liquide amniotique inférieur à 5 cm ou mesure de la plus grande citerne inférieure à

2 cm), mais une quantité de liquide amniotique normale en apparence ne doit pas faire
éliminer le diagnostic.

L’échographie obstétricale a été faite chez 900 gestantes soit 100%, a objectivé :

96
 Résultats

4-4-1-Répartition selon le nombre de fœtus chez les parturientes

Dans notre série nous avons relevé une fréquence de 1,33 % de grossesses gémellaires.

Elles ont été réparties comme suivant dans le tableau ci- joint

Tableau 41 : répartition selon le nombre de fœtus chez les parturientes

Type de la grossesse Nombre de cas Fréquence (%)

Mono-fœtale 886 98,44 %
Gémellaire 12 1.33 %
Triple 2 0,22 %
Total 900 100 %

1000 100 %
98.44 %
900
800
700
600
500
400
300
200
100 1.33 %
0.22 %
0
Type de la Mono- Gémellaire Triple Total
grossesse foetale

Figure 48 : répartition selon le nombre de fœtus chez les parturientes

4-4-2-La répartition selon le type de présentation fœtal

Tableau 42 : répartition selon le type de la présentation

Type de la grossesse Nombre de cas Fréquence (%)

Céphalique 859 95.45%
Siege 40 4.45%
Transverse 1 0,11%
Total 900 100

97
 Résultats

Nous notons que la présentation de sommet est majoritaire avec une fréquence de 95.45 %

1000

900
95.45 % 100 %
800

700

600

500

400

300

200

100
4.45
0.11 %
0
Type de la Céphalique Siege Transverse Total
grossesse

Figure 49: répartition selon le type de la présentation

4-4-3-La répartition selon les biométries fœtales

Dans notre série nous avons relevé une fréquence de 8% de macrosomie.

Tableau 43 ; répartition selon les biométries fœtales

Biométries Nombre de cas Fréquence (%)

P10 5 0.55 %
P10-P50 103 11.45 %
P50-P90 720 80 %
P90 72 8%
Total 900 100 %

98
 Résultats

1000
900 100%
800
80%
700
600
500
400
300
200
11.45 % 8%
100
0.55 %
0
P10 P10-P50 P50-P90 P90 Total

Figure 50 ; répartition selon les biométries fœtales

4-4-4- La répartition selon la quantité du LA.

Tableau 44 ; répartition selon Quantité du liquide amniotique à l'échographie

Quantité LA Nombre de cas Fréquence (%)

Hydramnios 28 3.11 %

Exce 164 18.22 %

Normale 280 31.11 %

oligoamnios 420 46.66 %

Anamnios 8 0.88 %

Total 900 100 %

Il ressort de ce tableau que le liquide amniotique été réduit dans 46.66 % des cas, contre 3.11
% des cas de hydramnios

99
 Résultats

Figure 51; répartition selon Quantité du liquide amniotique à l'échographie

100 %
900
800
700
600
500 46.66 %
400 31.11 %
300 18.22 %
200
3.11 % 0.88 %
100
0

4-4-5-Insertion placentaire ; Nous avons relevé 120 cas de placenta prevea soit 13.34 %

Tableau 45 ; répartition selon l'insertion du placenta

Placenta Nombre de cas Fréquence (%)

Prevea 120 13.34 %
Non prevea 780 86.66 %
Total 900 100 %

PLACENTA
PREVEA
13.44 %

PLACENTA
NON PREVEA
86.66 %

Figure 52 ; répartition selon l'insertion du placenta

100
 Résultats

4-5-Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : ERCF

Tableau 46 : La répartition en fonction de l'ERCF

ERCF Nombre de cas Pourcentage %

Fait 860 95.55 %
Non fait 40 4.45 %
Total 900 100 %

4.45 % NON FAIT

95.55 %
FAIT

Figure 53 : La répartition en fonction de l'ERCF

Tableau 47 : La répartition en fonction des résultats de l'ERCF.

ERCF Nombre de cas Pourcentage %

Normal 852 99.06 %

Pathologique 8 0.94 %
Total 860 100 %

Il ressort de ces tableaux que L'ERCF a été réalisé chez 860 gestantes soit un pourcentage de
95.55 %, il a été pathologique à l'admission chez 8 parturientes soit un pourcentage de 0.94 %

101
 Résultats

1000
900
852 860
800
700
600
500
400
300
200
100 8
0
ERCF Normal Pathologique Total
.

Figure 54 : La répartition en fonction des résultats de l'ERCF.

5-Prise en charge médicale

5-1-Antibiothérapie : L’antibiothérapie prophylactique a été systématique, toutes les gestantes

ont reçu une antibiothérapie avant l’accouchement.

Tableau 48 : Répartition des gestantes selon l’Antibiothérapie.

l’Antibiothérapie. Nombre de cas Fréquence (%)

Reçue 900 100%
Non reçue 0 0%
Total 900 100 %

Tableau 49 : La répartition des gestantes selon le type de l'antibiotique utilisé à l'admission.

Type ATB Nombre de cas Pourcentage %

Amoxicilline 864 96 %
Amoxicilline-acide-clavulanique 2 0.22 %

C1G 1 0.11 %
C3G 2 0.22 %
Macrolide 12 1.34 %
Association Amoxicilline et aminoside 9 1%
Association Amoxicilline et flagyl 10 1.11 %
Total 900 100 %

102
 Résultats

Il ressort de ces tableaux que ;

La nature des antibiotiques utilisés chez nos parturientes n’est pas uniformisée (Problème de
disponibilité).

Nous avons utilisé les antibiotiques suivants :

 L'amoxicilline est la molécule la plus utilisée, prescrite chez 96% des parturientes a
raison de 1 g/8 H en IV
 Dans les cas où nous étions amenés à utiliser une bi antibiothérapie, nous avons
associé l’amoxicilline à un aminoside (Gentamycine) à raison de 3mg/kg /j en IM dans
9 cas soit 1 %, ou au métronidazole (Flagyl*) à raison de 1g x 3 /j dans 10 cas soit
1,11 %.
 Si allergie macrolide dans 12 cas soit 1.34 %

-2-Tocolyse :

Le traitement tocolytique a été indiqué chez 74 gestantes soit une fréquence de 34.74 %
présentant des contractions utérines et/ou des modifications cervicales, en dehors des contres
indications materno-fœtales.

Tableau 50 ; La répartition des gestantes selon la prescription des tocolytiques

Tocolyse Nombre de cas Fréquence (%)

Reçue 74 34.74 %
Non reçue 139 65.25 %
Total 213 100 %

Figure 55 ; La répartition des gestantes selon la prescription des tocolytiques

Total
213

Non reçue 139

Reçue
74

103
 Résultats

Nous avons réparti ce traitement en fonction de l’âge gestationnel comme suivant dans le
tableau

Tableau 51 ; Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de

l’âge gestationnel

Age gestationnel Nombre de cas Nombre de cas Pourcentage

ayant reçu une de la tocolyse
tocolyse
RPM <34SA 72 69 95.84 %
34-37SA 141 5 3.54 %
Total 213 74 100 %

Il ressort de ces tableaux que 74 gestantes soit 34.74 % ont bénéficié de tocolyse , 69 entre
elles avaient un âge gestationnel inférieur à 34 SA. Les autres gestantes avaient un âge
gestationnel compris entre 34 et 37 SA.

74
Total
213

5
34-37SA
141

RPM <34SA 69
72

0 50 100 150 200 250

Pourcentage de la tocolyse Nombre de cas ayant reçu une tocolyse Nombre de cas de RPM

Figure 56 ; Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de

l’âge gestationnel

104
 Résultats

 Type de tocolytique prescrit ;

Tableau 52 ; Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de

type de medicament

Medicament Nombre de cas Fréquence (%)

Inhibiteur calcique 52 70.27 %
Tractocil 14 18.91 %
Salbutamol 5 6.75 %
Autres 3 4.05 %
Total 74 100 %

Il ressort de ce tableau que le médicament utilisé était soit : un inhibiteur calcique type loxen
ou du tractocil ou salbutamol

Ainsi 52 gestantes ont reçu du loxen ( soit une fréquence de 70.27 %) et 14 gestantes a
bénéficié du tractocil (soit une de 18.91 %).8 gestantes ( salbutamol ,progesterone ,AINS
)dont la durée ne dépasse pas 8 jours

Figure 57 ;Répartition des gestantes ayant reçu un traitement tocolytique en fonction de type
du medicament

80
74
70

60
52
50

40

30

20
14
10 5 3
0
Inhibiteur Tractocil Salbutamol Autres Total
calcique

105
 Résultats

 Prolongation de la grossesse après la tocolyse

Tableau 53 : Répartition des parturientes en fonction de la prolongation de la grossesse

après la tocolyse

Prolongation de la grossesse en Nombre de cas de Fréquence en (%)

heures RPM
<24H 2 2.70 %
24-48H 4 5.40 %
48-72H 10 13.51 %
72-168H 44 59.50 %
≥ 168 H 14 18.91 %
Total 74 100 %

Nous avons noté les résultats suivants :

 2 cas d’échec immédiat, soit 2.70 %.

 58 cas de prolongation de grossesse au-delà de 72 heures, soit 78.41 % de succès
relatif.

Figure 58 : Répartition des gestantes en fonction de la prolongation de la grossesse

après la tocolyse

74

44

10 14
0 2 4

106
 Résultats

5-3-Corticothérapie :

L’utilisation des corticoïdes pour la prévention de la maladie des membranes hyalines (MMH)
dans les RPM avant terme, a été réalisée chez 72 parturientes soit 33.80 %.

Tableau 54 ;La répartition des gestantes selon la prescription des corticoïdes.

Corticoïde Nombre de cas Fréquence (%)

Reçue 72 33.80 %
Non reçue 141 66.19 %
Total 213 100 %

250
213
200

150 141

100 72

50

0
Corticoïde Reçue Non reçue Total

Figure 59 ; La répartition des gestantes selon la prescription des corticoïde

 Type de corticoides prescrit ;

Un traitement par les corticoïdes sous forme de Bétaméthasone à la dose de 12 mg, répétés
dans les 24 heures, a été institué dans le cas d’éminence de l’accouchement et avec un âge
gestationnel inférieur à 34SA chez 56 gestantes soit 77.77 %

107
 Résultats

Tableau 55 ; Répartition des gestantes ayant reçu corticotherapie en fonction de type de

medicament

Medicament Nombre de cas Fréquence (%)

Dexamethasone 16 22.22 %
Betamethasone 56 77.77%
Total 72 100 %

Figure 60 ; Répartition des gestantes ayant reçu corticotherapie en fonction de type du

medicament

Total
72
Betamethasone
56
Dexamethason
e 16
medicament

0 20 40 60 80 100

6-Conduite à tenir obstétricale

Notre conduite obstétricale dépend de l'âge gestationnel au moment de la rupture des

membranes.

 Si la RPM survient avant l'âge de viabilité avec anamnios à l'échographie une attitude
expectative est préconisée , si echec une interruption médicale de la grossesse est
préconisée par un DAT discussion avec les parents
 Si la RPM survient avant 34SA : notre conduite dépend de la présence ou non de
signes d'infections amniotiques (T, globules blancs, CRP, ERCF); en l'absence de ces

108
 Résultats

signes une tocolyse avec une cure de corticoïde et antibiotique est adoptée sous
surveillance étroite.
 Si cette rupture survient entre 34 SA-37SA, une expectative est adoptée (en l'absence
de signes infectieux maternels et foetaux et de SFA)
 Si elle survient au-delà de 37 SA une expectative ou un déclenchement du travail est
adoptée.

En ce qui concerne le mode d'accouchement il dépend essentiellement des conditions

obstétricales et l’etat foeto-maternel

La PEC obstétricale dès l'admission ;

Tableau 56 ; Répartition selon la PEC obstétricale dès l'admission

CAT Nombre de cas Fréquence (%)

Expectative 545 60.55 %
DAT 335 37.22 %
Césarienne 20 2.22 %
total 900 100 %

900 900

800

700

600
545
500

400 335

300

200

100 20
0
CAT Expectative DAT Césarienne total

Figure 61 ; Répartition selon la PEC obstétricale dès l'admission

109
 Résultats

 Expectative ; Une attitude d'expectative a été adoptée chez 545 parturientes, soit une

fréquence de 60.55%

 Declenchement par syntocinon à l'admission Lorsque le Bishop était favorable, nous

avons eu recours à une perfusion de syntocinon à raison de 5UI dans 500 CC de sérum

glucosé avec un débit d'administration de 4 gouttes par minute, augmenté par pallier

de 4 gouttes par minute toute les 30 minutes jusqu'à l'obtention d'une bonne

dynamique utérine c'est-à-dire 3 contractions utérines par 10 minutes. Cette attitude a

été adoptée chez 335 gestantes soit une fréquence de 37.22 %.

 Césarienne d'emblée à l'admission ; Ainsi sur les 900 cas de RPM nous avons réalisé

une césarienne d'emblée après l'admission chez 20 gestantes soit une fréquence de

2.22 %.

Les indications de la césarienne sont résumées dans le tableau ; domines par la souffrance
fœtale et le placenta prevea recouvrant

Tableau 57 ; Répartition des indications de la césarienne immédiate ˆ Césarienne d'emblée à

l'admission

Indication de la césarienne Nombre de cas Fréquence (%)

Présentation dystocique 1 5%
transverse
Macrosomie 2 10 %
Placenta prævia 6 30 %
recouvrant
Procidence du cordon 1 5%
Suspicion de 7 35 %
chorioamniotite
Souffrance fœtale
autres 3 15 %
Total 20 100 %

110
 Résultats

Figure 62 ; Répartition des indications de la césarienne immédiate ˆ Césarienne d'emblée à

l'admission

Total
20
autres 3

Suspicion de chorioamniotite Souffrance fœtale

7
Procidence du cordon 1

Placenta prævia recouvrant 6

Suspicion de Macrosomie 2

Présentation dystocique transverse 1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

6-1-RPM avant terme

6-1-1-Surveillance clinico-biologique

Tableau 58 ; éléments de surveillance des gestantes et leurs résultat pour les 213 cas avant
terme

Élément de surveillance Nombre de cas Fréquence

Température <38° 207 96.96 %

>38° 6 3.03 %

NFS Normale 203 94.94 %

Hyperleucocytose 10 5.05 %

CRP Négative 207 96.96 %

Positive 6 3.03 %
ERCF Bon 211 98.98 %
ARCF 2 1.01 %

111
 Résultats

6-1-2-Terminaison de la grossesse

Tableau 59 ; Répartition des parturientes dont RPM été avant terme selon la PEC obstétricale

Attitude Nombre de cas Fréquence (%)

Accouchement spontané 171 80.28 %
DAT 28 13.14 %
Césarienne 14 6.57 %
Total 213 100 %

213
Total

Césarienne 14

DAT 28

Accouchement spontané 171

Attitude

0 50 100 150 200 250

Figure 63 ; Répartition des parturientes dont RPM été avant terme selon la PEC obstétricale

 Accouchement spontané 171 gestantes sont entrées en travail spontanément, soit une
fréquence de 80.28 %.

112
 Résultats

 Déclenchement artificiel du travail un DAT a été adoptée chez 28 gestantes , soit une
fréquence de 13.14 %

Sur les 28 gestantes ayant bénéfice d'un déclenchement artificiel du travail deux entre elles
ont passée par une césarienne soit une fréquence de 7.14%

Tableau 60 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat

Indication Nombre de cas Fréquence (%)

IMG (anamnios + AC-) 2 7.14 %
Chorioamniotite 4 14.28 %
LA teinté 22 78.57 %
Total 28 100 %

28
30

22
25

20

15

10
4
2
5

Figure 64 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat

113
 Résultats

 Césarienne ; Une césarienne a été adoptée chez 14 gestantes, soit une fréquence de
6.57 %.

Tableau 61 Nombre de gestantes ayant bénéficié d'une césarienne et l'indication

Indication Nombre de cas Fréquence (%)

Grossesse triple 2 14.28%
Utérus bi cicatriciel 2 14.28%
Virage de liquide 6 42.85%
Chorioamniotite 2 14.28%
Échec au déclenchement 2 14.28%
Total 14 100%

Figure 65 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'une césarienne et l'indication

Total
14
Échec au déclenchement 2

Chorioamniotite 2

Virage de liquide 6

Utérus bi cicatriciel 2

Grossesse triple
2
Indication

0 2 4 6 8 10 12 14

6-2-RPM à terme

Tableau 62 ; Répartition selon la PEC obstétricale

Attitude Nombre de cas Fréquence (%)

Expectative 373 54.29 %
DAT 314 45,70 %
Total 687 100 %

114
 Résultats

800 1.2
687
700
1

600

0.8
500
373
400 314 0.6

300
0.4

200

0.2
100

0
0 0

Attitude Expectative DAT Total

Figure 66; Répartition selon la PEC obstétricale

6-2-1 -Expectative ; Une attitude d'expectative a été adoptée chez 373 parturientes, soit une
fréquence de 54.29 %.

Tableau 63; Délai entre la rupture et le travail spontané

Expectative Nombre de cas Fréquence Résultat

Travail au bout Acc Césarienne
normal
12H 139 37.06 % 136 3
24H 223 60 % 216 7
48H 11 2.94 % 3 8

115
 Résultats

250
223 216

200

150 139 136

100

50
11 7 8
3 3
0
Acc normal Césarienne
Nombre de cas Fréquence Résultat

12H 24H 48H

Figure 67 ; Délai entre la rupture et le travail spontané

À terme avec une attitude expectative plus de la moitié des gestantes (223) soit 60 % entrent
en travail spontanément dans un délai de 24 H. Sur les 373 patientes ayant bénéfice d'une
attitude expectative 18 d'entre elles sont passées par une césarienne

6-2-2-Déclenchement artificiel du travail DAT a été adoptée chez 314 parturientes, soit une
fréquence de 45.70 %.

La majorité des gestantes ont été déclenchées dès l'hospitalisation soit une fréquence de
73.15%

Tableau 64 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat

DAT au bout de Nombre de cas Fréquence Résultat

Acc Césarienne
normal
Dès 218 73 ,15% 214 4
l'hospitalisation
12H 72 18.79% 68 4
24H 18 6.04% 14 4
48H 6 2.01% 2 4

116
 Résultats

250
218 214
200

150

100
56 51
50
18 14
6 2 4 4 4 4
0
Acc normal Césarienne
Nombre de cas Fréquence Résultat

Dès l'hospitalisation 12H 24H 48H

Figure 68 ; Nombre de gestantes ayant bénéficié d'un DAT, indication et résultat

Sur les 314 gestantes ayant bénéfice d'un DAT 16 d'entre elles sont passées par une
césarienne

6-2-3-Césarienne au cours du travail, La césarienne au cours du travail a été indiquée dans 34

cas ( 16 DAT +18 Expectative ) soit 4.94 % dont la souffrance fœtale constitue une
indication majeure avec une fréquence de 50 % , les indications sont reparties comme suivant
dans le tableau ci- joint

Tableau 65 : Indications de la césarienne au cours du travail

Césarienne Nombre de cas Fréquence (%)

Suspicion de 7 20.58 %
Chorioamniotite
Dystocie dynamique 5 14.7 %
Défaut d'engagement + 2 5.88 %
ERCF restreint
Virage du LA et SFA 17 50 %
HRP +anomalie ERCF 1 2.94 %
Procidence du cordon 2 5.88 %
Total 34 100 %

117
 Résultats

Total 34
Procidence du cordon 2

HRP +anomalie ERCF 1

Virage du LA et SFA
17
Défaut d'engagement +ERCF restreint 2

Dystocie dynamique 5

Suspicion de Chorioamniotite 7

Césarienne

0 2 4 6 8 10 12 14

Figure 69 : Indications de la césarienne au cours du travail

6-2-4-Expectative VS déclenchement

Tableau 66 ; nombre de césarienne ; expectative VS déclenchement

Attitude Nombre de cas Fréquence (%)

Expectative 18 5.36 %
DAT 16 4.8 %

Au cours du travail, le nombre de césarienne est plus élevé chez les gestante ayant bénéfice
d'une attitude expectative (54.58 % ) que chez celles ayant été déclenchées (43.37 %).

Figure 70 ; nombre de césarienne ; expectative VS déclenchement

20 18 16
70%
60%
15 50%
40%
10
30%

5 20%
10%
0 0%

Expectative DAT
Nombre de cas Fréquence (%)

118
 Résultats

7-Procidence du cordon

Dans notre étude, nous avons observé 3 cas de procidence du cordon soit 0.33 %

Tableau 67 : Répartition des procidences du cordon selon la durée de rupture de la poche des
eaux

Durée de rupture Nombre de cas Nombre de cas de Fréquence (%)

procidence
≤24H 558 0 0
24-48H 198 1 0.50 %
>48H 144 2 1.38 %

Nous notons que la procidence du cordon est élevée en cas de durée de rupture dépassant les
48H avec une fréquence de 1.38%

Figure 71 : Répartition des procidences du cordon selon la durée de rupture de la poche des
eaux

600 558

500

400

300
198
200 144
100
0 1 2
0
Nombre de cas Nombre de cas de Fréquence (%)
procidence

≤24H 24-48H >48H

8-Déroulement du travail

Répartition des gestantes selon le délai entre la RPM et l’accouchement : C’est l’espace de
temps qui sépare la rupture des membranes de l’accouchement (ou temps global). Nous avons
considéré dans notre série le « temps global », car le début réel du travail est souvent mal

119
 Résultats

précisé par nos parturientes et demeure donc une source d’erreur dans l’appréciation du temps
de Latence (temps entre la rupture des membranes et le début des contractions utérines).

Tableau 68 ; Répartition des gestantes selon Délai entre la RPM et l’accouchement

Temps global <37 SA >37 SA

Nombre de Fréquence Nombre de Fréquence

cas cas
<12h 2 0.93 % 27 3.93 %
12-24h 5 2.34 % 580 84.42 %
24-48H 13 6.10 % 58 8.44% %
48-72H 48 22.53% 16 2.32% %
>72H 145 68.07 % 6 0.87 %%
Total 213 100 % 687 100 %

De ce tableau on déduit que la majorité des gestantes avaient un délai relativement bref entre
la RPM et l’accouchement, le temps global moyen est de 36.30 heures.

À terme plus de la moitié des gestantes soit 84.42 % accouchent dans les 24H, contre 8.44 %
dans les 48 heures et 0.87 % après 72 heures.

Alors que pour les RPM avant terme, la fréquence élevée des accouchements soit 68.07 % est
enregistrée après 72heures.
250 800
213 700
200 580 687 600

150 145 500

400
100 300
48 200
50 58
16 6 100
2 27 13
5
0 0
<12h 12-24h 24-48H 48-72H >72H Total

<37 SA Nombre de cas <37 SA Fréquence

>37 SA Nombre de cas >37 SA Fréquence
Figure 72 ; Répartition des gestantes selon délai entre la RPM et l’accouchement

120
 Résultats

Répartition selon le mode d'accouchement

La grande majorité des gestantes avaient accouché par voie basse, soit 92,44 % contre 7.55%
de césarienne indiquée

Notre série inclut ;

 832 cas d’accouchement par voie basse soit 92.44 %

 68 cas d’accouchements par voie haute soit 7,55%.
 Nous avons ainsi relevé une fréquence de 0.88 % d’extractions instrumentales.

Tableau 69 ; Répartition selon le mode d'accouchement

Mode d'accouchement Voie basse Voie haute

Simple Forceps

Nombre de cas 824 8 68

Fréquence 91.55 % 0.88 % 7.55%

9-Délivrance

Parmi les 832 accouchements par voie basse nous avons noté :

- 488 cas de délivrance spontanée soit 58.56 %.

- 24 cas de délivrance artificielle et révision utérine soit 2.88 %.

Tableau 70 ; Répartition selon la délivrance

Délivrance Nombre de cas Fréquence (%)

délivrance spontanée 488 58.56 %

délivrance dirigée 320 38.46 %
délivrance artificielle 24 2.88 %
Total 832 100 %

121
 Résultats

900 1.2
832
800
1
700

600 0.8
488
500
0.6
400
320
300 0.4

200
0.2
100
24
0
0 0
Délivrance délivrance délivrance délivrance Total
spontanée dirigée artificielle

10-1-Mortalité maternelle : Dans notre série, aucun décès lié directement à la RPM n’a été
signalé.

10-2-Morbidité maternelle : La morbidité maternelle est représentée essentiellement par les

infections du post partum (IPP).

Tableau 71 ; Les complications maternelles en post partum

Pathologie Nombre de cas Fréquence

Hémorragie de la délivrance 6 0.66 %

Sepsis de la paroi 3 0,33 %

Thrombophlébite 0 0%

Endométrite 9 1%

Il ressort de ce tableau que la majorité de parturientes avaient une suite de post partum simple
avec 882 cas, soit 98% contre 18 cas de complication soit 2%

122
 Résultats

Endométrite
9

Thrombophlébite 0

Sepsis de la paroi 3

Hémorragie de la délivrance
6

Pathologie

0 2 4 6 8 10

Figure 74 ; Les complications maternelles en post partum

Dans notre série, Nous avons noté 6 cas (0.66% ) d'hémorragie de la délivrance , et 3 cas
(0,33% ) de sepsis de la paroi et , 9 cas (1%) Endométrite , et aucun cas de Thrombophlébite

10-2-1-Les infections du post partum

Nous avons relevé dans notre série 12 cas d’infections du post partum soit une fréquence
globale de 1.33%, nous les avons réparti comme suivant dans le tableau

Tableau 72 : Répartition des infections du post partum

Infections du post partum Nombre de cas Fréquence (%)

Endométrite 9 1%

Pelvipéritonite 0 0%

Infection de paroi 3 0,33 %

Total 12 1.33 %

123
 Résultats

12
12 9
10
8
6 3
4
2
0
0

Figure 75 : Répartition des infections du post partum

 Morbidité maternelle et infection amniotique

Tableau 73 : infections du post partum selon les infections amniotiques

Infection Amniotique Nombre de cas Nombre de cas d’IPP Fréquence

(IA) (%)

IA présente 21 10 1.11 %
IA absente 879 2 0.22 %
Total 900 12 1.33 %

1000 900
879
900
800
700
600
500
400
300
200
100 21 10 2 12
0
Nombre de cas Nombre de cas d’IPP Fréquence (%)

IA présente IA absente Total

124
 Résultats

Figure 76 : infections du post partum selon les infections amniotiques

Nous constatons que la morbidité infectieuse maternelle en post partum est élevée en cas de
présence d’infection amniotique qu’en son absence soit une fréquence de 1.11%.

 Infections du post partum et durée de rupture

Tableau 74 : infections du post partum et durée de rupture

Durée de rupture Nombre de cas Nombre de cas Fréquence

d’IPP (%)

<24H 560 2 0.22 %

24-48H 239 3 0.33 %
>48H 101 7 0.77 %
Total 900 12 1.33 %

100% 2 3
7
99%

98%

97%

96% 900
560 239 101
95%

94%

93%

92%

91%

90%
<24H 24-48H >48H Total

Nombre de cas Nombre de cas d’IPP Fréquence (%)

Figure 77 : infections du post partum et durée de rupture

125
 Résultats

 Infections du post partum et conduite obstétricale

Tableau 75 : infections du post partum et conduite obstétricale

Conduite obstétricale Nombre de cas Nombre de cas d’IPP Fréquence (%)

Césarienne d’emblée 20 1 0.11 %

déclenchement 335 3 0.33 %
expectative 545 8 0.88 %
Total 900 12 1.33 %

Nous remarquons que la fréquence des infections du post partum en cas d’attitude
expectative est légèrement plus élevée, et que les déclenchements sont associés à une
morbidité infectieuse moindre

12
Total
900
expectative 8
545
3
déclenchement
335
Césarienne d’emblée 1
20

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Fréquence (%) Nombre de cas d’IPP Nombre de cas

Figure 78 : infections du post partum et conduite obstétricale

 Infections du post partum et mode d’accouchement

Tableau 76 : infections du post partum et mode d’accouchement

Mode Nombre de cas Nombre de cas d’IPP Fréquence (%)

d’accouchement
césarienne 68 7 0.77 %
Voie basse 824 5 0.55 %
Total 900 12 1.33 %

126
 Résultats

Nous remarquons que la fréquence élevée d’infections du post partum soit 0.77% est
observée chez les gestantes ayant accouché par césarienne.

12
Nombre de cas d’IPP 5
7

900
Nombre de cas 824
68

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Total Voie basse césarienne

Figure 79 : infections du post partum et mode d’accouchement

10-2-2- Chorioamniotite : Les critères retenus pour le diagnostic de chorioamniotite étaient

purement cliniques :

l’association d’une fièvre maternelle supérieure à 38 °C et au moins deux des signes suivants:
sensibilité utérine, écoulement de liquide amniotique fétide, tachycardie maternelle supérieure
à 100 battements par minute, tachycardie foetale supérieure à 160 battements par minute.

Avec une confrontation à un bilan infectieux positifs (une CRP augmentée 20mg/l et une
hyperleucocytose 15000).

Dans notre série nous avons ainsi relevé 21 cas soit une fréquence globale de 2.33%

 chorioamniotite en fonction de l'âge gestationnel

Tableau 77 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de l'âge gestationnel

Chorioamniotite Nombre de cas Nombre de Fréquence

chorioamniotite
Avant terme 213 14 1.55 %
A terme 687 7 0.77 %
Total 900 21 2.33 %

127
 Résultats

Nous remarquons que la fréquence des infections amniotiques est plus élevée (1.55%) en cas
RPM avant terme.

1000
900
900

800
687
700

600

500

400

300
213
200

100
14 7 21
0
Avant terme A terme Total
Nombre de cas Nombre de chorioamniotite Fréquence

Figure 80 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de l'âge gestationnel

 chorioamniotite en fonction de la PEC obstétricale

Tableau 78 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la PEC obstétricale

Attitude Nombre de cas Nombre de Fréquence

chorioamniotite

Expectative 545 16 1.77 %

DAT 335 5 0.55 %

Total 900 21 2.33 %

Nous remarquons que la fréquence des chorioamniotites est plus élevée (1.77%) en cas
d'attitude expectative qu'en cas de DAT .

128
 Résultats

21
1000

900

800

700 16
600

500
5 900
400

300 545
200 335
100

Attitude Expectative DAT Total

Figure 81 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la PEC obstétricale

 chorioamniotite en fonction de la durée de la rupture

Tableau 79 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la durée de la rupture

Durée de la rupture Nombre de cas Nombre de Fréquence

chorioamniotite

<24H 560 4 0.44 %

24-48H 239 3 0.33 %
48-72H 53 6 0.66 %
>72H 48 8 0.88 %
Total 900 21 2.33 %

La morbidité infectieuse est plus élevée en cas de rupture des membranes dépassant les 72 H
soit 0.88%.

129
 Résultats

100%
4 3
6 8
95%

90% 560 239

900

85% 53
48

80%

75%
<24H 24-48H 48-72H >72H Total
Nombre de cas Nombre de chorioamniotite Fréquence

Figure 82 ; Répartition du nombre de chorioamniotite en fonction de la durée de la rupture

11-Pronostic perinatal

11-1-Caractéristiques générales des nouveau-nés à la naissance

11-1-1-Répartition des nouveau-nés selon le sexe.

Sur 916 naissances (Avec 12 grossesses gémellaires et 2 Triple)

Nous avons relevé

 448 garçons soit 48,90 %.

 468 filles soit 51,09 %

Tableau 80: Répartition des nouveau-nés selon le sexe.

Sexe Nombre de cas Fréquence

Féminin 468 51.09 %
Masculin 448 48.90 %
Total 916 100 %

Il ressort de ce tableau que le sexe féminin a été légèrement plus touché que le masculin avec
468 cas soit 51,09%.

130
 Résultats

1200 1.4

1000 100 % 1.2

1
800
0.8
600
51.09 % 48.9 % 0.6
400
0.4
200
0.2
0
0
Sexe Féminin Masculin Total
-200 -0.2

-400 -0.4

Figure 83 : Répartition des nouveau-nés selon le sexe.

11-1-2-Répartition selon le poids fœtal

Tableau 81 ; Répartition selon le poids fœtal

Poids fœtal (g) Nombre de cas Fréquence

<2500g 29 3.16 %

2500-3000g 712 77.72 %

3000-4000 103 11.24 %

≥ 4000g 72 7.86 %

Total 916 100 %

Il ressort de ce tableau que la majorité des nouveau- nés avaient un poids entre 2500 g et 3000
g avec 712 cas, soit 77.72 %.

Nous avons noté 72 cas de macrosomie (poids de naissance supérieur ou égal à 4 kg)

Sur 916 nouveau-nés répertoriés, nous notons 76.3 % naissances à terme avec un poids moyen
de 3051 g contre 23.7 % naissances prématurées avec un poids moyen de 21OO g.

131
 Résultats

1200

1000 916

800 712

600

400

200 103 72
0 29
0
Poids fœtal <2500g 2500-3000g 3000-4000 ≥ 4000g Total
-200 (g)

-400

Figure 84; Répartition selon le poids fœtal

11-1-3-Répartition des nouveau-nés selon le score d’Apgar

Score d’Apgar : Critère important que nous avons étudié à la naissance de façon systématique
pour évaluer la vitalité néonatale.

Tableau 82 ; score d 'APGAR à la naissance

Apgar Nombre de cas Fréquence

<7 51 5.56 %

>7 865 94.43 %

Total 916 100 %

Il ressort de ce tableau que la majorité des Nouveau-nés avaient un bon Apgar soit 94.43 %.
La grande majorité de nouveau-nés avait un bon APGAR à la naissance, soit 94.43 % contre
5.56% d'asphyxie pré-partum

132
 Résultats

916
Total
865
>7

<7 51

Apgar
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Figure 85 ; score d 'APGAR à la naissance

11-2-Mortalité périnatale : Nous avons relevé dans notre série 2 cas de MFIU 0.22 %

11-3-Morbidité néonatale

11-3-1-La souffrance néonatale

 Score d'apgar et le terme de la grossesse

Tableau 83 ; Score d'apgar <7 et le terme de la grossesse

Terme Score <7 Fréquence

Avant terme 38 4.22 %

A terme 13 1.34 %

Total 51 5.56 %

Nous notons qu'une fréquence élevée de detresse respiratoire est observée chez les nouveau-
nés prématuré soit une fréquence de 4.22 %

133
 Résultats

 Score d'apgar et infection amniotique

Tableau 84 ; Score d'apgar et infection amniotique

Apgar Nombre de cas d'infection Fréquence

<7 16 1.77 %

>7 5 0.56 %

Total 21 2.33 %

Nous remarquons que l’infection amniotique s’est accompagnée d’une fréquence élevée de
SNN de 1.77%

1000
916
900 865

800

700

600

500

400

300

200

100 51
5 21
16
0

<7 >7 Total

Nombre de cas Nombre de cas d'infection Fréquence

Figure 86 ; Score d'apgar et infection amniotique

134
 Résultats

 Score d’apgar et durée de rupture

Tableau 85 : Score d’apgar et durée de rupture

durée de rupture Apgar <7 Apgar >7

Nombre de cas fréquence Nombre de fréquence

cas
≤24H 13 1,44 547 60.77

25-48H 15 1,66 224 24.88

>48H 23 2,55 78 8.66

TOTAL 51 5.66 865 96,11

Nous remarquons que avec une durée de rupture superieur a 48H nous avons relevé une
fréquence élevée de SNN de 2,55%.

1000
916
900 865

800

700

600 560 547

500

400

300 239 224

200
101 78 96.11
100 51
13 15 23
0
Nombre de cas fréquene Nombre de cas fréquence
Nombre de cas apgar<7 apgar>7

≤24H 25-48H >48H TOTAL

Figure 87 : Score d’apgar et durée de rupture

135
 Résultats

11-3-2-L’infection néonatale : Le taux global d’infection néonatale dans notre série était de
2,29 %, 21 cas mais cette fréquence reste sous estimé, car malgré la demande systématique de
la CRP chez le nouveau-né en cas de RPM, beaucoup de femmes ont été perdues de vue.

Dans notre série, le diagnostic d’INN a été basé sur des éléments cliniques

(hypothermie, hyperthermie, troubles neurologiques, détresse respiratoire, éruption cutanée,

ictère…), Et biologique ainsi nous avons relevé 21 nouveau-nés présentant des signes patents
d’INN soit 2.29%.

 Répartition selon la suspicion d'INN et le terme

Tableau 86 ; Répartition selon la suspicion d'INN et le terme

Terme Nombre de cas Nombre d'INN Fréquence

Avant terme 213 13 1.44%
A terme 687 8 0.88%
Total 900 21 2.33%

Nous notons qu'une fréquence élevée d'infection est observée chez les nouveau-nés prématuré
soit une fréquence de 1.44 %

Figure 88 ; Répartition selon la suspicion d'INN et le terme

8
13

213 687 900

Avant terme A terme Total

Nombre de cas Nombre d'INN Fréquence

136
 Résultats

 infection néonatale et durée de rupture

Tableau 87 ; infection néonatale et durée de rupture

Durée de rupture Nombre de cas Nombre de cas d’INN Fréquence %

<24H 560 3 0.33 %

24-48H 239 2 0.22 %
48-72H 53 7 0.77 %
72H 48 9 1%
Total 900 21 2.33 %

Nous remarquons que la fréquence d’INN est élève en cas de durée de rupture dépassant les
72 H soit une fréquence de 1 %

3 2 7 9

560 239 53 48 900

<24H 24-48H 48-72H 72H Total

Nombre de cas Nombre de cas d’INN Fréquence %

Figure 89 ; infection néonatale et durée de rupture

 infection néonatal et conduite obstétricales

Tableau 88 ; infection néonatal et conduite obstétricales

Conduite obstétricale Nombre de cas Nombre de cas d’INN fréquence %

Césarienne 20 4 0.44 %
Déclenchement 335 6 0.66 %
Expectative 545 11 1.22 %
Total 900 21 2.33 %

137
 Résultats

900

Total

545 21
Expectative 11
335
Déclenchement 6

20
Césarienne
4

Nombre de cas Nombre de cas d’INN fréquence %

Figure 90 ; infection néonatal et conduite obstétricales

Nous constatons que la fréquence d’INN est inferieure en cas de césarienne soit 0.44%.

11-3-3-La prématurité

Nous avons relevé 213 prématurés (dont la durée de gestation est inférieure à 37 semaines)
soit une fréquence de 23.7%.

Tableau 89 ; Répartition selon l'âge gestationnel

AG Nombre de cas Fréquence

<28 SA 30 3.30%
28-34 SA 42 4.7 %
34-37 SA 141 15.7 %
>37 SA 687 76.3 %
Total 900 100

138
 Résultats

100 %
900
800
76.3 %
700
600
500
400
300
15.7 %
200
3.3 % 4.7 %
100
0
AG <28 SA 28-34 SA 34-37 SA >37 SA Total

Figure 91 ; Répartition selon l'âge gestationnel

11-3-4-Détresse respiratoire ;

Nous avons relevé 16 cas de détresse respiratoire soit une fréquence de 1.75%

Tableau 90 ; Nombre de NN ayant présenté une Détresse respiratoire

Détresse respiratoire Nombre de cas Fréquence

Présente 16 1.75%
Absente 900 98.25%
Total 916 100

Total 916

Absente 900

Présente 16

DR

Figure 92 ; Nombre de NN ayant présenté une Détresse respiratoire

139
 Résultats

 Répartition selon la DR et le terme

Tableau 91 ; Répartition selon la DR et le terme

Terme Nombre DR Fréquence

Avant terme 12 1.33 %
A terme 4 0.41 %
Total 16 1.75 %

11-4-Transfert en réanimation néonatale

Parmi les 916 naissances vivantes, 51 nouveau-nés ont été transférés en réanimation, soit
5.56%. Le motif du transfert était lié soit à la prématurité soit à la détresse respiratoire soit à
l'infection.

Tableau 92 ; Nombre de NN transféré en unité néonatale

NN Nombre de cas Fréquence

Remis à la mère 865 94.43 %
Transféré en unité néonatale 51 5.56 %
Total 916 100 %

1000 865 916

900
800
700
600
500
400
300
200
51
100
0
NN Remis à la Transféré Total
mère en unité
néonatale

Figure 93 ; Nombre de NN transféré en unité néonatale

140
 Résultats

Tableau 93 : Répartition des nouveau-nés selon les motifs de transfert

Motif de références Nombre de cas Fréquence

Grande Prématurité 13 25.50 %
Souffrance néonatale DR 16 31.37 %
infection néonatale 21 41.17 %
ictère 1 1.96 %
Total 51 100 %

Total
100 %
ictère 1.96 %

41.17 %
infection néonatale

Souffrance néonatale DR 31.37 %

Prématurité 25.5 %

Motif de références

0 10 20 30 40 50 60

Figure 94: Répartition des nouveau-nés selon les motifs de transfert

11-5-Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie

L’antibiotique a été administré chez les nouveau-nés dont la CRP était positive.

Tableau 94 : Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie

Antibiotique Nombre de cas Fréquence

Oui 21 2.33 %
Non 895 97,67 %
Total 916 100 %

141
1000 100% 1.2
Résultats
900
97.67 % 1
800
700
0.8
600
500 0.6
400
0.4
300
200
0.2
100 2.33 %
0 0
Antibiotique Oui Non Total

Figure 95: Répartition des nouveau- nés selon l’antibiothérapie

11-6-Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP

Nous avons relevé 21 cas de CRP positive soit une fréquence de 2.29 %

Tableau 95 : Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP

CRP Nombre de cas Fréquence

Négative 895 97,67 %
Positive 21 2.33 %
Total 916 100 %

100%

Total

Positive 2.33 % 97.67 %

Négative

CRP

Figure 96 : Répartition des nouveau-nés selon la positivité de la CRP

142
Discussion et
Commentaires
 Discussion

Discussion
Profil épidémiologique :

La rupture des membranes avant le travail est une situation clinique à laquelle l’ensemble des acteurs
impliqués dans la périnatalité est confronté fréquemment dans leur exercice. [84]

Bien que de nombreux travaux aient récemment apporté un nouvel éclairage sur les thérapeutiques à
mettre en œuvre dans cette situation, la conduite thérapeutique médicale et obstétricale restent un sujet
de discussion qui jusque-là aucun consensus n'est trouvé et il n'y a pas de protocole fixe [82]

L'objectif de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique, clinique de nos gestantes, les
facteurs favorisant la RPM , établir le pronostic fœtal et maternel dans notre contexte et proposer
une conduite à tenir pratique conformément aux pratiques actuelles rapporter par la littérature avec
laquelle nous comparons nos résultats

Fréquence des ruptures des membranes :

o Fréquence globale

La rupture des membranes est un accident obstétrical assez fréquent, elle concerne 1 à 18 % des
grossesses [73] .

Dans notre série elle représente 5,48 % soit 900 cas sur 16400 accouchements à la maternité de
Sétif, ce taux est inférieur aux données nationales de 7,4 %

Dans notre pays :

Nous ne disposons pas de statistiques nationales sur la RPM ; Les différentes enquêtes publiées
sont hospitalières.

 A Oran ; N heroual retrouve une prévalence de 7,2 %. Revue d’Epidemiologie et sante

publique [62/S49 2014]
 Dans une étude plus récente, réalisée durant l’année 2011 à Sidi Bel Abbes à l’ouest, le
taux enregistré était à 6,57 %. [ Etude Hadjazi .O ]
 A la maternité Tlemcen en 2013, les prématurés dus à une RPM représentaient
77,89%, les grands prématurés 16,71% et le prématurés extrêmes 5,41% selon le
rapport de l’OMS

143
 Discussion

Au niveau maghrébin : également les incidences diffèrent dans le même pays, voir dans la même
région.

Selon l’OMS la prévalence de la RPM au Maghreb durant l’année 2010, variait entre 6,7 % et
15,4 % [159]

 Le Maroc ; aurait le taux le plus faible avec une prévalence de 3 à 8 % se répartissant

Solon les villes ;
-Mohammedia une prévalence de 3,08%
-Centre provincial de missour en 2012 le taux était de 3.3 %
-A Rabat, la maternité soussi a objective au cours de l’année 2011 une prévalence des naissances
prématurée lie a RPM de 6,4% [204]
 En Tunisie ; une étude rétrospective menée sur la période 1994 2012 a Monastir par [Link]
Mhamdia, a retrouvé un taux moyen égal à 5,6 % et fait remarquer que ce taux ne cessait
d’augmenter d’année en année en effet il était de 4,8 % en 1994 pour atteindre 7,2 % en
2012
 La Libye a récence près de 121000 naissance prématurées du a une RPM sur les 145000
enregistrées chaque année, estimant la prévalence autour de 8,3 % selon l’OMS, Une étude
aussi menée à Benghazi en 2011 a retrouvé une hausse de la prévalence passant à 2.5 %
 Quant à la Mauritanie, avec un taux à 15,4 %, elle fait partie des pays qui possèdent
l’incidence la plus élevée selon le rapport publié par l’OMS en 2012
En Afrique ; La fréquence est très élevée dans certains pays africains
 En Afrique du nord l’incidence s’élevé à 8,7% [167]
 Congo selon une étude mené en 2002 par Leola N’Tesse la RPM représente 15,09 %, le
bénin avec un taux de 11,63% selon une étude faite en 2001 par lobe [311], par contre
seulement 5,8% selon Keita au Mali
Dans le reste du monde ;
Les recherches bibliographiques montrent une insuffisance d’étude concernant RPM,
l’incidence mondiale varie entre 3.8% et 17.5% [61]
Il y a une tendance à la progression de la prévalence ; elle est passée de 9,6% en 2005, à 11,1% en
2010
Les États-Unis également enregistrent un taux de 4.5 %, contre 3 à 8 % dans les pays européens et
3 % à canada en 2015 selon l’étude de Smith
Le premier tableau va représenter la fréquence des RPM dans les différentes séries

144
 Discussion

Tableau 96 : La fréquence des RPM dans la littérature par rapport à notre série.

Auteurs Pays/Ville Année Fréquence RPM

Heroual N Oran 2014 7.2 %

Hadjazi O Sidi Bel Abbes 2011 6.57 %
Laadioui Fès 2010 14,3%
Idelhaj Casablanca 2004 7,9%
Khabbouz Rabat 2002 8,6%
Soumani Tunisie 2000 5.6
Djebaili Libeye 2009 8.3
Leola N’Tesse Congo 2002 15,09 %
Keita MA Mali 2006 5.8%
Djiva Jivraj France 2008 8%
Kayem France 2008-2011 3%
Mercer Etats-Unis 2000 4.5 %
Smith Canada 2015 3%
Notre série Sétif 2019-2020 5,48 %

En comparant notre série à celle des autres auteurs, on est dans les normes.

Cette fréquence dans notre étude s’explique par la fréquence élevée des références et évacuations
pour une prise en charge obstétricale adéquate, par le fait aussi que la maternité de Sétif est la
seule structure compétente pour la réanimation des nouveau-nés

o Fréquence en fonction du terme de la grossesse

La majorité des RPM se produisent au-delà de 37 SA 60 à 80%, ce qui est comparable à notre
étude 76.3 % et celles survenant avant 37 SA ne concernent que 23.7 % des accouchements, celles
avant 28 SA n’en concernent que 3.3 %. Ces données sont également concordantes avec les études
réalisées au Maroc, au Gabon, et à la république démocratique du Congo

145
 Discussion

Cet écart dans la fréquence de la RPM est expliqué par le nombre des parturientes incluses dans
l'étude et la variabilité de la définition, d’une part pour l’âge gestationnel, et d’autre part pour
l’intervalle considéré entre la rupture et le début du travail

o Fréquence par rapport au nombre d’accouchements ;

Au cours de la période de notre étude nous avons colligé 900 gestantes présentant une RPM sur un
total de 16400 accouchements soit une fréquence de 5.48 %.

Parmi les 900 cas de RPM, nous avons enregistré 832 accouchements par voie basse soit une
fréquence 92.44 %

Ce taux est proche de celui signalé par Zraidi [142] et Benamar à rabat en 2004 soit 90.25 % [279]
et Djiva Jivraj en france l’an 2008 soit 92.6 % [324]

Le deuxième tableau va représenter les fréquences des accouchements par voie basse en cas de
RPM rapportées dans des études par rapport à notre série.

Tableau 97 : Fréquences des accouchements par voie basse en cas de RPM rapportées dans des
études par rapport à notre série.

Auteurs Pays/Ville Année Fréquence des AVB

en cas de RPM

Benamar Rabat 1999 90,25 %

Soumani Tunisie 2000 71,93 %
Cisse k Congo 2010 76.7 %
Idelhaj Casablanca 2004 78,38 %
Zraidi N Rabat 2004 90,4 %
Djiva Jivraj France 2008 92.6 %
Notre série Setif 2019-2020 92.44 %

-Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la rupture des membranes sont multifactoriels . La littérature sur les
facteurs de risque de RPM est étendue et a fait l'objet de plusieurs revues critiques très complètes .
L’analyse des facteurs de risque devrait permettre d’identifier des groupes à risque élevé de RPM
afin de mieux les prendre en charge et éventuellement de prévenir la RPM ou ses conséquences.

146
 Discussion

Les facteurs de risque de RPM rapportés dans notre étude sont les mêmes que ceux mentionnés
dans la littérature

o Facteurs de risque non infectieux :

Ancel [ 7] dans sa mise au point a identifié trois catégories de facteurs non infectieux qui sont
associées à la RPM :

 Les facteurs socio-comportementaux.

 L’histoire obstétricale des parturientes
 Les complications de la grossesse

-Facteurs socio démographiques et comportementaux.

 Age maternel :

L’âge maternel a été précisé pour les 900 femmes, nous avons réparti l'ensemble des gestantes en
six tranches d'âge avec un intervalle de 20 à plus de 40 ans

Dans notre série la répartition des femmes par tranches d'âge a montré que la tranche la plus
touchée était celle de 25 - 30 ans estimée à 50.3 % des cas, les adolescentes moins de 20 ans 2.3%
des cas , et celle plus de 40 ans 1 %

Ce résultat est inferieur a ceux rapporte par Keïta M.A et Cissé K [227] qui avaient enregistré
respectivement 72,4% des gestantes ayant un âge compris entre 20-35 ans avec 13,8%
d’adolescente

Traoré A L a trouvé 68,16 % des gestantes qui ont un âge compris entre 19 et 35 ans avec 21,52%
d’adolescentes. 00

L’âge moyen maternel dans notre série était de 29,69 ans (écart type= 4.8 ). proche de celui des
tunisiennes : 30,1 ans , proche de celle retrouvé par Accoceberry : 29.4 ans [ 93] , et par Leola
N’tesse : 29 ans , celle retrouvée aussi par Gisbert ( moyenne d'âge =28.7 ans ) , et par
Garabedian (l'âge moyen =28 ans ) , pour Legros 29.5 ans. mais élevé comparé aux sénégalaises :
25 ans . Ces résultats concordant ainsi avec la grande majorité des études permettent de dire que la
RPM est fréquente dans la tranche d’âge où l’activité reproductrice est plus importante. L’âge
maternel influence donc la durée de gestation

L’explication est multifactorielle et trouve son origine dans des facteurs démographiques , et le
recul de l’âge de mariage dans notre société

147
 Discussion

 La parité et la gestite

Notre étude révèle que la RPM était l'apanage des primigestes avec soit 57.3 % et nombre non
négligeable des multigestes soit 32.3 %.

Ainsi était l'apanage des nullipares soit un pic de fréquence 67.3 % et nombre non négligeable des
multipares avec soit 10 %.

Nos résultats sont dans l’ensemble en accord avec la littérature en effet : pour BERNIER A :
53,9% sont des nullipares , BODY aussi constate que 53,3% des parturientes sont des nullipares
[248] [130]

Ce taux est proche de celui signalé Par Garabedian : 62.5% ont été des nullipares , est inférieur de
celui obtenu par Keita M A et Traoré A L qui ont respectivement 35,20 % et 40,81%.

la RPM était plus fréquente avant terme chez les multigestes et les multipares dans notre série ces
résultats concordant ainsi avec la grande majorité des études

Gisbert a trouvé une fréquence élevée de la RPM avant terme chez les multipares soit 61.4%,
contre 38.6% des primipares (p=0.02). [150]

Guinn dans son étude randomisée menée à partir de 24-34 SA, a trouvé une association
significative entre la multiparité et la rupture avant terme. (p=0.014)

 Profession :

La majorité des gestantes 854 cas soit 94.9 % étaient des ménagères, le reste de notre population
d’étude était composé 46 cas de fonctionnaires soit 5.1%

Ce résultat est supérieur à ceux rapportée par Cissé K avec 73,7% et Traore A L avec 69,1% et
celui de Samake.A avec 45%. [204] [156]

Nous notons que les ménagères sont les plus exposées à la rupture des membranes dans notre
étude.

Une étude nord-américaine prospective multicentrique a étudié l'influence de travail sur la RPM,
l'étude a été rapporté sur 2929 patientes entre 22 et 24 SA, le nombre d'heures de travail, la
posture, le travail sur machine, la pénibilité, le stress personnel et professionnel ont été pris en
considération ,chaque source de fatigue est associée indépendamment à une augmentation
significative du taux de RPM avant terme chez les nullipares, mais pas chez les multipares. [156]

148
 Discussion

On peut incriminer les activités physiques débordantes certaines professions et conditions de

travail présentent un risque réel de RPM et le bas niveau socioéconomique de ces femmes et le
stress

Différentes études se sont attachées ces dernières années à évaluer l’impact du stress sur la
grossesse, le nombre d’événements de vie stressants était plus important chez les femmes pour
lesquelles l’accouchement s’était produit avant la 33eme semaine de grossesse, comparées à celles
ayant accouché entre la 33eme et la 37eme semaine [289]

Le travail est une source d’indépendance, d’épanouissement et de valorisation de la femme dans

notre société

L’étude multicentrique EUROPOP sur 6378 patientes comparant accouchement avant 37SA et
accouchement à terme ; on retrouve comme facteur significatif le fait de travailler plus de 42
heures par semaine, ou encore le fait d’être debout plus de 6 heures par jour , le risque se
multiplie [290] . Le stress prénatal constituerait un facteur de risque par un mécanisme d’induction
d’une décharge d’ocytocine , Newton et al ont montré un lien entre le stress prénatal et le risque de
RPM

Selon Berkowitz en 1993, le stress, par le biais d’une sécrétion de catécholamines, entrainerait des
contractions utérines . Goldenberg met en cause l’augmentation des marqueurs biologiques de
l’inflammation. [230] [109]

 Niveau d’instruction ; Dans notre série la RPM est plus observée chez les femmes avec
un niveau d’instruction primaire avec 46 % contre 2 % n’ont jamais été scolarisées et 17%
des femmes seulement avaient un niveau d’instruction élevé

Ce constat est confirmé par Keita M A : 85,3% des gestantes non scolarisées, Cissé K : 55,6% des
gestantes non scolarisées [ 227 ], Samake.A : 32% des gestantes non scolarisées

Le manque de scolarisation constitue un problème majeur dans le suivi de la grossesse car il

influence sur la compréhension et le bon déroulement du suivi de la grossesse. [123] [267]

Ces chiffres, devraient nous interpeler et nous rappeler qu’il reste beaucoup d’efforts à fournir
pour améliorer les conditions de la femme dans notre pays.

 Facteurs socioéconomiques ;

Ils sont retrouvés dans la littérature, leur rôle exact est difficile à préciser vue les intrications avec
les autres facteurs de risques , mais la majorité des auteurs sont d’accord sur le fait que le faible

149
 Discussion

niveau d’études, l’appartenance aux catégories socioprofessionnelles défavorisées représentent de

principaux déterminants sociaux de la RPM [298]

L’appréciation du niveau socioéconomique est difficile, dans notre contexte la majorité des
gestantes appartenaient à des catégories socio-professionnelles défavorisées soit 46.8 % des
femmes avaient un niveau socioéconomique bas, contre 5.3 % des femmes avec un niveau
socioéconomique élevé, selon Andriamady 82,5% appartenaient à la couche sociale la plus
défavorisée dans son étude. [153]

 Mode de vie de la mère et habitat ;

Dans notre série la RPM est plus observée dans les régions rurales soit une fréquence de 74.3 %. ,
le milieu de résidence rural était significativement lié à la RPM : OR=1,5.

Une étude américaine [697] a mis en évidence une augmentation significative en analyse multi
variée (OR = 2,03 ; IC : 95 % [1,19─3,44] ; p = 0,009) du taux de RMAT en cas de contexte
social précaire. [158]

Ceci est probablement dû à l’éloignement des structures sanitaires, à la difficulté d’accéder au

système de soins, au manque de sensibilisation de ces femmes ou bien aux traditions.

En effet, la femme rurale sort peu, elle doit être accompagnée et évite de consulter chez un
médecin homme notamment un gynécologue. D’où le rôle que pourrait jouer la sage-femme dans
ces endroits.

 L’IMC ; Indice de corpulence (body mas index = BMI) :Dans notre population nous
avions 54 gestantes soit 6% en état de maigreur (IMC inférieur à 18) et 504 gestantes
étaient en surpoids 56 % ou obèses soit 8 %

Allison dans un essai randomisé contrôlé mené à partir de 24-34SA, incluant 1288 patientes
obèses (IMC>=30Kg/m²) a objectivé une association significative entre l'obésité et la survenue
d'une RPM [326]

Goldenberg et al en 1998 montrent qu’un IMC inférieur à 19,8 est un facteur de risque de RPM.
Dans notre série à l’inverse de Goldenberg, le risque augmente avec l’IMC.

Une revue de la littérature et une méta-analyse sur l’obésité morbide retrouvent une augmentation
du risque avec un Risque Relatif à 1,37 par rapport aux obésités stade I et II.

150
 Discussion

L’IMC moyen (en kg/m2) de nos gestantes étaient de 25,5 kg/m2 (+/- 5,5), ce taux est proche de
celui signalé par Huang et al 25,91 ± 4,78 est supérieur de celui obtenu par l’étude Cnattingius
22,89 ± 4,23 [127]

La littérature met en évidence une association entre l’obésité maternelle et l’issue de grossesse
défavorable

Une autre étude de Cnattingius et al concluait au fait que le surpoids et l’obésité maternelle étaient
associés à un risque augmenté de mortalité néonatale, et de naissances prématurées. [328]

La physiopathologie de la relation n’est pas encore tout à fait comprise, mais l’étude prospective
de Huang et al, réalisée sur une cohorte de près de 40 000 femmes incluses, étudiait les lésions
placentaires en fonction de l’IMC maternel, grâce à l’examen anatomopathologique du placenta
[315] , les auteurs retrouvaient des OR significativement plus élevés pour les lésions vasculaires à
1, 12 (IC 99% 1,03 – 1,22) pour les femmes en surpoids et à 1,37 (IC 99% 1,18 – 1,60) pour les
femmes obèses, pour les lésions villositaires à 1,11 (IC99% 1,02 – 1,22) et 1,18 (IC99% 1,04 –
1,35) et pour les infiltrations cellulaires inflammatoires à 1,12 (IC99% 1,00 – 1,26) et 1,36
(IC99% 1,08 – 1,48).

Ces associations entre IMC et anomalies placentaires restaient inchangées après exclusion des
patientes ayant des pathologies hypertensives ou diabétiques.

 Tabac ;

Il s’agit là d’une notion statistique classique avec comme explication physiopathologique

fragilisation des membranes

BODY, dans son étude, attire l’attention sur l’importance du tabagisme supérieur à 10 cigarettes
par jour chez 5,7% des parturientes ayant présenté une RPM. [130]

BERKOWITZ relève une fréquence de 1,3%, [Link] retrouve une fréquence de 0,2%. [128]

La relation entre le tabac et la RPM est retrouvée significative, la consommation de tabac apparaît
comme un facteur de risque de RPM.

Le tabagisme maternel multiplie par trois le risque de rupture des membranes avant 32 semaines
d’aménorrhée. Plusieurs études ont rapporté une augmentation du risque RPM en association avec
l’exposition au tabagisme passif quantifié par un bio marqueur d’exposition . Dans notre série on
n’a pas noté de cas de tabagisme, mais ça reste très inférieur à la réalité si on considère le

151
 Discussion

tabagisme passif . Le taux d’exposition des femmes enceintes au tabagisme passif ne peut être
fiable que s’il est quantifié.

 Facteurs de risque liés au suivi de la grossesse ;

Nous avons insisté sur le suivi au cours de la grossesse qui est la clé du dépistage des femmes à
risque et donc de la prévention de la RPM

Les CPN effectuées sont normales en nombre si leur nombre est supérieur ou égal à 7 selon
l’organisation mondiale de la santé (OMS). [159]

Le but de la surveillance prénatale est de distinguer les grossesses à bas risque des grossesses à
haut risque . En effet c’est au cours des consultations prénatales (CPN) que les mères reçoivent
des conseils en rapport avec la grossesse et l’accouchement et que des risques potentiels de la
grossesse peuvent être prévenus, dépistés à temps et pris en charge précocement.

Ainsi nous avons analysé le nombre de consultations et le nombre d’échographie obstétricales

réalisés à chaque trimestre, et ce chez le gynécologue, le généraliste et chez la sage-femme.

Nous avons trouvé que 2 % des grossesses n’ont pas été suivies, 45 % ont été mal suivies avec
moins de 3 CPN, donc 47% gestantes ont accusé une insuffisance dans le suivi prénatal.

Le suivi a été dans la majorité des cas dans le secteur prive soit une fréquence de 83.9 %, et 3.06
% des cas ont été suivies dans une formation sanitaire publique

Le suivi dans notre étude par un médecin obstétricien soit une fréquence de 50 % contre 5 %
seulement des cas ont été suivies par une sage-femme et 45 % par un Médecin généraliste

Cissé K a trouvé un taux de 17,3% de grossesse non suivi, contre 20% de grossesse non suivi
dans l’etude de Traoré AL [227]

Andriamady et al ont noté 60,2% des grossesses qui étaient insuffisamment suivies, tandis que
Soumani A et al trouvent que les grossesses n’ont pas été suivies chez 64,94% des gestantes [232]

L’OMS recommande au moins 8 consultations prénatales (CPN) au cours d’une grossesse

préconise qu’une première consultation ait lieu au cours des 12 premières semaines de grossesse
et que les consultations suivantes soient prévues aux 20 SA, 26 SA, 30 SA, 34 SA, 36 SA

et 40 semaine d’aménorrhée -Recommandations OMS 2016 [159]

La surveillance insuffisante pourrait jouer un rôle car elle est très liée à la RPM et elle est souvent
associée à une situation sociale très défavorable

152
 Discussion

Peut-être ceci est dû au nombre restreint de gynécologues dans la région de Sétif.

Ne faut-il pas former des résidents en cette spécialité ou former des médecins généralistes en
obstétrique ? Ou encore valoriser le rôle de la sage-femme, notamment dans les zones rurales où
l’accès au système de soins est difficile ?

Outre un nombre suffisant de CPN, se pose également le problème de la qualité de suivi des
grossesses et notamment du dépistage précoce des grossesses à risque en vue d'une surveillance
plus rapprochée. la CPN de bonne qualité permet d’identifier certains facteurs de risque évitables.

 L’intervalle inter génésique

Dans notre étude un seuil inferieur à 24 mois était significativement lié à la RPM Afin d’évaluer
l’incidence du délai entre les grossesses successives sur le taux de RPM une étude a été réalisée
chez plus de 289 000 enfants nés de mères hispaniques ou de mères blanches ayant accouché au
moins une fois d’un enfant vivant [279] , le plus haut risque de RPM a alors été constaté lorsque le
délai entre les grossesses était inférieur à 6 mois alors que le plus faible risque se situait entre 18 et
23 mois.

De même, d’autres ont démontré que le taux de RPM doublait lorsque le délai séparant les
grossesses était inférieur à 3 mois

Le court intervalle donc entre les grossesses est un facteur de risque de RPM

Les hypothèses avancées pour expliquer ce constat, sont les contraintes physiques et
psychologiques qu’entraîne la présence d’un nourrisson lors de la deuxième grossesse et la
carence nutritionnelle maternelle notamment en fer et en acide folique

 Rôle des antécédents et facteurs obstétricaux :

Le lien entre les antécédents obstétricaux pathologiques et la RPM est bien connu

Les antécédents de la prématurité, la RPM à terme ou avant terme et l'avortement constituent

d'indéniables facteurs de risque de la rupture prématurée des membranes.

Dans notre série, 35 % des femmes avaient des antécédents gynéco-obstétricaux , nous avons noté
que les antécédents gynéco-obstétricaux sont dominés par les infections uro-génital avec une
fréquence de 37.14%, suivie des antécédents d’avortement avec une fréquence de 33.03 %
Curetage 8.57 % et les antécédents de RPM dans 12.06 %, prématurité 7.93 %

153
 Discussion

P-Anel dans sa revue a déterminé une association constante entre les antécédents de la prématurité
et/ou la RPM et la survenue d'une RPM avant terme [3]

Mercer et al. dans une étude prospective menée à partir de 23-24SA, a trouvé que les antécédents de
la prématurité constituent le principal facteur de risque de la rupture avant terme [163]

Linn et Coll. ont rapporté un taux élevé de RPM chez les femmes qui avaient deux antécédents ou
plus d’avortements [316]

Guinn et Coll. ont mis en évidence que le groupe des femmes présentant une RPM avant terme ont
plus d’antécédents d’avortements que celles observées dans le groupe des femmes sans RPM
avant terme. (34% contre 16% p=0.001) , en revanche Kurkinen- Raty et coll ne rapportent pas
d'association avec les antécédents de prématurité (p=0.3). [328]

WAGNER sur une étude comparative de femmes ayant des antécédents de fausses couches
spontanées et de mortalité néonatale importante avec ou sans cerclage constate une plus grande
fréquence des RPM et de travail prématuré. [334]

S. ADISSO note une fréquence de 21.3% pour l’interruption volontaire de grossesse, et 2,6% pour
la béance cervico-isthmique. [128]§0

BODY G retrouve une fréquence de 28.6% pour l’interruption volontaire de grossesse (IVG), 21,4%
pour les fausses couches spontanées, 10,7% pour les antécédents de menace d’accouchement
prématuré et 3% pour la pathologie du col ou de l’utérus. [248]

Il semblerait que le risque de RPM est augmenté, en particulier chez les femmes qui ont eu
plusieurs fausses couches spontanées ou fausses couches tardives.

Le pronostic d’une nouvelle grossesse chez les gestantes ayant un antécédent soit d’avortement
tardif soit d’accouchement très prématuré est réservé

Les antécédents de RPM est un des facteurs de risque les plus importants, systématiquement
retrouvés dans les études, même après ajustement sur les facteurs de confusion socioéconomiques, ce
risque augmente avec le nombre d’accidents antérieurs.

Dans notre étude il représente (12.06 %) et augmentant le risque de récurrence de 6 % pour les
grossesses ultérieures

Actuellement on parle d’incompétence cervicale, elle touche environ 0,5 à 1 % de la population

des femmes enceintes, dans l’étude de Lang et al. l’odds ratio était de 4,3 [259]

154
 Discussion

La conisation dans le traitement des néoplasies intra-épithélial de haut grade est également
responsable d’une augmentation significative du risque RPM (RR compris entre 1,4 et 7,0 selon
les études) .[89]

Dans notre série, aucun antécédent d’anomalie cervico-isthmique de cerclage, de conisation n’a
été rapporté

-Pathologies associées à la grossesse

Nous avons noté 30.67 % de pathologies associés à la grossesse dans notre série, parmi lesquelles
28.26 % de diabète, 20.28 % d’anémie, 17.39 % de HTAG, 4.71 % Hypothyroïdie

 Diabète gestationnel

Dans le diabète le risque est augmenté majoré par un mauvais équilibre péri-conceptionnel et le
risque des infections a répétitions chez les femmes diabétique et l’état fœtale (macrosomie et
hydramnios souvent associe)

Dans notre étude, 28.26 % de diabète gestationnel a été relevé, ces gestantes présentait déjà un
antécédent de DG lors de sa grossesse précédente

La prévalence du DG est estimée à 7,2% des grossesses avec RPM en 2010 en France

Une étude de Xiang et al. en 2001 concluait après ajustement à une augmentation du risque de
rupture prématurée des membranes en cas de DG avec un OR à 1,13 [259]

Dans l’étude marocaine les auteurs rapportent un taux de RPM chez les mères diabétique plus
élevé de 23,4 % [254] . Cette prévalence est variable selon les études allant de 11,3 à 78,3 %

 Il est communément admis que l’hypertension artérielle gravidique est une situation à
haut risque selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et plusieurs études, 10 à 15 %
des femmes enceintes seraient hypertendues [ 61]

Dans notre étude, 17.39 % des femmes ayant RPM étaient hypertendues engendrant un risque
multiplié par deux. Ce taux est similaire à celui rapporté par l’étude réalisée à Lomé en Afrique
sub-saharienne . Dans l’étude de Cardiff (Royaume uni), les syndromes vasculorénaux sont
associés à un risque relatif ajusté de 4,2 lorsqu’il existe une protéinurie et une hypertension,
indépendamment de facteurs de confusion associés comme les grossesses gémellaires. [318]

155
 Discussion

 L’anémie de la grossesse, définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl lors de la

grossesse selon OMS, est le reflet de l’état nutritionnel précaire de la plupart des femmes.
L’anémie par carence martiale ou ferriprive est une complication fréquente de la grossesse,
représentant de loin la première cause d’anémie chez la femme enceinte (plus de 90 % des
cas)

La prévalence de l’anémie est cependant variable en fonction des populations étudiées .Dans notre
étude 20.28 % des femmes étaient anémiques engendrant ainsi un accroissement du risque de
RPM de 1,5. Plusieurs études en population ont mis en évidence une corrélation significative
positive entre anémie maternelle et RPM . Le retentissement fœtal est d’autant plus important que
l’anémie maternelle est présente tôt ,voir avant la grossesse.

Une méta-analyse réalisée en 2000, a montré qu’une anémie au cours des deux premiers trimestres
de la grossesse augmentait le risque RPM (OR ajusté 1,32 IC 95 % 1,01—1,74) [601].

Cependant, dans des études africaines, béninoises, togolaises et sénégalaises le pourcentage de

l’anémie maternelle était respectivement de 7,7 % - 12,3 % et 63,8 %

 Dans la littérature l’hypothyroïdie n’est pas un facteur de risque pour RPM.

Vu que notre région est une zone d’endémie du goitre simple, nous avons étudié le lien entre
hypothyroïdie (secondaire à l’ablation de la glande ou non) et la RPM , la différence était
statistiquement non significative.

 Complications gravidiques :

-Hémorragie L’apparition de métrorragies stimulerait la production de prostaglandines,

intensifiant la contractilité utérine et fragilisant les membranes . Cela expliquerait donc la
significativité de ce facteur. Des associations très significatives ont également été rapportées avec
les hémorragies et avec l'hématome rétro-placentaire (HRP).

Selon Major et al. , la fréquence du HRP serait 5 fois plus élevée lors d'une RPM avant terme
qu'en son absence, mais il est difficile d'établir une relation de cause à effet car HRP et RPM sont
souvent contemporains. [326]

Ananth et al. dans une méta-analyse reprenant 54 études retrouvent une fréquence triplée de la
RPM en cas de présence d'un antécédent d'hématome rétro placentaire OR : 3.05 [312]

Donc d'après cette étude il est difficile d'établir un lien de causalité entre le décollement
membranaire et la survenue de la RPM, ou les deux accidents sont dus au même mécanisme

156
 Discussion

Les métrorragies au cours du troisieme trimestre de la grossesse dans notre série étaient associées
à un accroissement significatif du risque de RPM trois fois plus important.

Dans une étude rétrospective cas-témoin, comparant 167 patientes ayant présenté des métrorragies
du 2e trimestre et 167 grossesses normales, Signore et al. ont montré qu’il existait un risque accru
RMAT (OR = 1,9). [295]

-Placenta bas inséré

Le placenta prævia était significativement lié à la RPM avec un odds ratio à cinq.

Dans notre série, nous avons trouvé 120 cas de placenta prevea soit 13.34 %

L’étude d’Aniant et Wilson retrouvait des résultats comparables. [329]

La majorité des auteurs sont d’accord pour considérer l’insertion basse du placenta comme
fréquemment associée avec la RPM . Il existe une corrélation entre le placenta bas inséré et la
rupture des membranes et le risque de RPM est multiplié par 3,90 % en cas de placenta bas
inséré.

Dans sa série MENARD en 1981 a signalé 1.9% ; le placenta bas inséré est considéré comme un
facteur de moindre importance. [278]

Par contre pour BODY en 1991, le placenta bas inséré vient au deuxième rang des facteurs de
risque de rupture des membranes.[130] .BODY retrouve dans son étude 3 cas de placenta bas
inséré soit 10,7%. Pour ADSISSO, le placenta bas inséré est retrouvé dans 7,3% des cas. [128]

-Facteurs de risques mécaniques : Sont celles qui relèvent, soit d'une sur distension de l'œuf, par
hydramnios, par grossesse gémellaire avec ou sans hydramnios, soit d'un défaut d'accommodation
(présentation vicieuse).

o Sur distension utérine : L’hydramnios et les grossesses multiples apparaissent comme des
facteurs de risque important de RPM, par augmentation de la tension membranaire.
 Les grossesses multiples

Grossesses multiples par la sur distension utérine augmenteraient le risque des accouchements
prématurés et la survenue des RPM .

Dans notre étude, nous avons retrouvé 14 cas de grossesse multiples (12 gémellaire et 2 triples)
soit une fréquence de de 1,55 % . Les jumeaux et les triplés ont un risque très élevé de RPM

157
 Discussion

Ceci s’expliquerait par le recours facile dans notre pays aux inducteurs d’ovulation et au
développement des centres d’assistance médicale à la procréation sans oublier le recul de l’âge de
mariage

Une grossesse gémellaire courent 4 fois plus le risque que les autres (OR=4,14).

Ce taux est supérieur à celui reporté par magnin 0,97% [313] , proche de celui signalé par
Benamar, Keita M A , Aubriot ont respectivement 1,28 %, 1.62 %, 1.83%. [ 279] [282] , est
inférieur de celui obtenu par GARDNER C, MERCER , BODY ont respectivement 12 %, 7.4 %,
10.71 % [369] [136] [100]

En Afrique, les auteurs ont trouvé aussi des taux plus faibles , au Bénin 5,7% ; au Mali 1.62 % et
au Togo 2,7%.

Dans les autres pays européens, il varie de 8,2 % en République d’Irlande à 6,2 % dans la partie
flamande de la Belgique au Canada etude smith où l’on a recensé environ 500 naissances de
triplés entre 1995 et 1997, presque tous sont nés avant 37 semaines et avec un poids inférieur à 2
500 g , l’incidence RPM été de 9 %

Tableau 98 ; Fréquence des grossesses gémellaires en comparant notre série avec la littérature.

Auteurs Pays/Ville Année Pourcentage de

grossesses
gémellaires
Smith Canada 2015 9%
MERCER Etats -Unis 2000 7.4 %
Magnin France 2009 0,97%
Benamar Rabat 1999 1,28%
Keita M A Mali 2014 1.62%
Aubriot France 2007 1.83%
Notre série Setif 2019-2020 1,33 %

 Macrosomie

Le risque de rupture des membranes serait doublé en cas de macrosomie

Dans notre série, nous avons retrouvé 72 cas de macrosomes, ce qui correspond à une fréquence
de 8 % supérieur à celui signale par ADISSO soit une fréquence de 1,89 %. [128]

158
 Discussion

 Hydramnios : Plusieurs auteurs l'incriminent comme un FDR de la RPM dans notre série,
nous avons relevé 28 cas soit 3.11 % d’hydramnios et 164 cas d’excès de liquide soit 18 %

AUBRIOT note 8 cas soit une fréquence de 4.7% [132] , Kabbaj dans sa thèse a trouvé un cas
d’hydramnios soit une fréquence de 0,15%, Adisso a trouvé une fréquence de 0.7% d'hydramnios
dans sa population [128]

L’hydramnios ce facteur est revenu très significatif dans notre étude avec un odds ratio au
maximum à 5,16 dans la prédiction de RPM, un hydramnios courent donc 5 fois plus de risque
que les autres (OR=5,16). Ce résultat concorde avec la littérature.

Dans l’étude Harlev et al. en 2014, on retrouve un risque RPM augmenté quand l’Index de
Liquide Amniotique dépasse 20 cm. [284] .

Même résultat a été constaté dans l’étude sénégalaise

On peut penser que la physiopathologie reposerait sur la sur distension utérine, comme cela est
supposé pour les grossesses gémellaires .

L’effet sur la contractilité utérine et les modifications cervicales de l’hydramnios serait surtout
mécanique (sur distension utérine).

o Présentations irrégulières :

Les présentations irrégulières s’adaptent mal au pourtour pelvien entraînant une répartition inégale
de la pression du liquide amniotique sur les membranes.

Les mauvaises accommodations de la présentation fœtale sont responsables d’une tension

excessive des membranes par accumulation de liquide amniotique dans la partie déclive de l’œuf,
ce qui entraîne la rupture des membranes

Dans notre série, nous avons retrouvé 41 cas de présentations irrégulières soit une fréquence de
4,56 % . Une présentation fœtale non céphalique courent 2 fois plus environ le risque que les
autres (OR=1,55)

Dans notre série, la présentation siège est rapportée chez 40 parturientes, soit une fréquence de
4.45 % , un pourcentage proche à celui de BENAMAR [279]

La présentation de siège est incriminé par plusieurs auteurs, AUBRIOT a noté 11% de
présentation siège, Boulgana a trouvé 9.6 %, Magnin 10 % [132] [282] [313]

159
 Discussion

Tableau 99 : Fréquence de la présentation de siége en cas de RPM relevée dans la littérature.

Auteurs Payes/ ville Année Fréquence de la

présentation siège

Aubriot France 2007 11 %

Magnin France 2009 10 %
Boulgana Agadir 2004 9,6 %
Keita M A Mali 2014 4.5 %
Smith Canada 2015 2.5 %
Benamar Rabat 1999 4,33%
Lola N’Tessai Congo 2002 1,4 %
Notre série Setif 2019-2020 4.45 %

o Facteurs Infectieuse

De nombreuses études démontrent qu’une proportion importante de gestantes atteintes d’une RPM
présente une infection vaginales

Les facteurs de risque de la rupture des membranes sont multifactoriels, mais les facteurs
infectieux (37.14 %) y sont prépondérants, même résultat constaté dans l’étude béninoise et
togolaise

Dans notre série les facteurs infectieux sont dominés par les infections urinaires soit 69.23 % et les
infections cervico-vaginales soit 78.84 %.

La pathologie infectieuse au cours de la grossesse, qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique,

joue un rôle majeur systématique et le traitement doit être institué le plus précocement possible afin de
limiter et éviter les complications materno-foetales qui en découlent

Les prélèvements bactériologiques sont difficiles en pratique et coûteux pour nos parturientes et
pour la santé publique, c’est pourquoi nous en n’avons pas réalisé pour tout les femmes

Ce taux minime d‘examens complémentaires réalisés s’explique par le bas niveau économique, la
non disponibilité en urgence du plateau technique, les délais d’induction du travail souvent très
court après la RPM. Mais en absence de prélèvement vaginal et d’étude bactériologique, ce facteur
ne peut pas être étudié convenablement et être comparé aux données de la littérature.

160
 Discussion

 Infections vaginales : Elle représente le facteur de risque le plus fréquent de notre série
avec un taux de 78.84% parmi les cas de rupture des membranes.

La relation entre la vaginose bactérienne et le risque RPM a été le sujet de nombreuses études ces
vingt dernières années ,la plupart d’entre elles ont montré une relation significative entre ces deux
événements. En 2003 une méta-analyse incluant 20232 patientes a montré que les vaginoses
bactériennes doublait le risque de RPM [326]

Les femmes enceintes présentant une vaginose ont un risque RPM 9 fois plus de risque que les
autres (OR=9,39). Ce risque est d’autant plus élevé que le diagnostic est porté en début de
grossesse et notamment avant 16 SA

La vaginose bactérienne est le plus fréquent des déséquilibres de la flore vaginale chez les femmes
en âge de procréer ,le déséquilibre de cette flore aboutit à une disparition quasi complète des
lactobacilles au profit de la flore anaérobie ,la prolifération de cette flore anaérobie est
polymorphe même si Gardnerella vaginalis est très fréquemment retrouvé.

La réduction de l’activité́ lactobacillaire entraine une élévation du pH vaginal qui dépasse 5,5
responsable alors des leucorrhées malodorantes.

Plusieurs revues de littérature ont mis le point sur le lien entre le type de l'infection et la RPM

En France, la prévalence chez les femmes serait de 15 à 20%.

C’est également le facteur le plus incriminé par la plupart des auteurs : MENARD la retrouve dans
16,6 % en 1981 [325] . AUBRIOT conclut que l’infection vaginale occupe une place importante
parmi les facteurs de risque de la RPM , puisque elle est retrouvée dans 21% des cas. [132]

Pour [Link] l’infection cervico-vaginale représente le facteur de risque le plus fréquent dans
leur série avec un taux de 18,4%. [128]

Dans notre série, nous avons retrouvé 410 cas d’infections vaginales soit une fréquence de 78.84
%. diagnostiquées par prélèvement vaginal chez 520 parturientes soit une fréquence globale de
57.77 %. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont Streptocoque B 48.84 %,
Staphylocoque 1.53 %, Candida albicans 40 %, Trichomonas 5.96 %, E. Coli 1.34 %

En France, la politique de dépistage du SGB a été définie depuis 2001 par les recommandations de
l’ANAES (remplacée par la HAS en 2004) [74]
La Haute Autorité de santé a émis des recommandations sur l’accouchement physiologique en
2017 : « le dépistage systématique du portage du SGB est recommandé en fin de grossesse,

161
 Discussion

idéalement entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée ou à l’entrée en salle de naissance si l’on

dispose de test rapide fiable [78]
On conclut que les infections génitales peuvent en effet, entraîner une infection du pôle inférieur de
l’œuf génératrice de rupture à court terme ou à moyen terme même si les infections génitales
surviennent à distance de la grossesse, la parturiente courte deux risques : risque de réactivation
d’une infection ancienne et risque de réinfection.

Toutefois, on estime que le dépistage et le traitement précoce de toute cervico-vaginite devrait

faire diminuer la fréquence des RPM.

 Infections urinaires :

Il y a une augmentation du risque RPM en cas d’infection urinaire que celle-ci soit basse ou haute
ou qu’elle soit ou non symptomatique . Cela justifie la pratique systématique d’examens
cytobactériologiques répétés en cours de grossesse et un traitement même si elle est
asymptomatique pour prévenir le risque de pyélonéphrite. Le risque RPM est probable en cas de
cystite ou de colonisation bactérienne.

Romero et al. Montrent dans une méta-analyse qu’une bactériurie asymptomatique est associée à
un risque plus élevé RPM [63] . Ce risque est également présent en cas de bactériurie ou
d’infection urinaire à streptocoque B .Par ailleurs le traitement de la bactériurie réduit le risque
RPM

Dans notre étude, nous avons noté 360 cas d'infection urinaire confirmée par la bactériologie
(ECBU) soit une fréquence de 69.23 0%. L’ECBU a été fait chez 520 gestantes soit une fréquence
globale de 57.77 %. . Les germes les plus fréquemment retrouvés sont E. Coli 55 % et le
Streptococcique B 25 % Candida albicans 8.61 % , Trichomonas 2.5 % , Klebsielle pneumoniae 5
% , Staphylocoque 1.94 %

Ces pourcentages sont bien supérieurs à celui des 7% d’infections urinaires retrouvés dans la
population générale des femmes enceintes

Pour Gisbert l'IU est retrouvée dans 7% des cas dans le groupe ambulatoire contre 10.2% des cas
dans le groupe hospitalisation [327] . Pour [Link] elle est retrouvée dans 15,4% des cas de
rupture des membranes [128] , Koné H a trouvé une fréquence de 2 à11% d’infection urinaire au
cours de la grossesse . Et reste proche a celui retrouve par Traoré A. L soit 41,90% d’infection
urinaire maternelle. Une infection urinaire courent 6 fois environ plus de risque de faire une RPM
que les autres qui n’en ont pas présenté (OR=5,93). Elle représente le deuxième facteur de risque

162
 Discussion

dans notre série apres les infections vaginal . Ces résultats concordant ainsi avec la grande
majorité des études , de meme pour l’etude d’AUBRIOT avec un taux 34% la retrouvent
également au deuxième rang des facteurs de risque de rupture des membranes dans leurs
séries.[132]

. Terme de la grossesse

 Age de la grossesse : Dans la littérature, aucune rupture n'a été constatée avant 14 SA.
Elles sont pratiquement rare au 1er trimestre pour une raison embryologique , ce n'est qu'à
la fin du 3ème mois de grossesse que les membranes s'individualisent nettement, devenant
plus fragiles et donc susceptibles de se rompre

La RPM peut survenir à tout âge de la grossesse, mais sa fréquence augmente avec l'âge
gestationnel. Dans notre série, (76.7 %) des cas de RPM sont survenues au-delà de 37 SA et
23.7% avant 37 SA soit (3.3 %) inferieur a 28 SA, (4.7 %) entre 28 - 34 SA et (15.7 %) entre 34-
37 SA .L’âge gestationnel moyen est de 38,24 SA pour les grossesses à terme, et 32.18 SA pour
les grossesses avant terme . Nos résultat sont proche de celui de Boog G [ 206 ] et Mairesse [226]
qui ont trouvé respectivement 75 % à 80 % des cas de RPM à terme, Samake.A a trouvé 92 % des
cas de RPM à terme et supérieur a celui trouve dans l’étude de Keita M A 48,80% des gestantes
avec un âge gestationnel supérieur ou égal à 37 SA. [316] [338] [306]

Cela peut s’expliquer par la plus grande fréquence de l’infection urinaire au 3ème trimestre de la
grossesse et par le fait que le col est déhiscent généralement pendant cette période chez les
multipares et les grandes multipares .La répartition des termes de survenue de la rupture des
membranes montre que la fréquence de celle-ci s'accroît avec le terme gestationnel.

Tableau 100 : Données des littératures concernant la frequence de la survenue de la RPM à terme

Auteurs Payes / ville Nombre de Année de l'étude Frequence

cas RPM à terme
Boog G France 275 2008 75 %
Mairesse France 184 2012 80 %
Samake.A France 289 2005 92 %
Keita M A Mali 380 2014 48.8 %
Laadaoui Fés 208 2010 56.8 %
Garabedian Canada 152 2016 89 %
Notre série Setif –Algerie 900 2019-2020 76.7 %

163
 Discussion

-Délai entre la RPM et l’hospitalisation :

Le délai de rupture avant l’arrivé à l’hôpital a été précis dans 900 cas soit 100% la plupart des
gestantes avaient consulté 12H et 24H après la survenue de la rupture avec 432 cas soit 48 % ce
qui est une source d’augmentation de la morbidité materno-fœtale.

Selon [Link] et coll., ce délai constitue le haut risque de contamination par les germes car
l'infection s'installe lorsque le délai de la RPM et la consultation dépasse 12h [325]

Notons en outre que plus le délai entre la RPM et la consultation est éloigné plus il y a risque et
installation effective de l'infection du fait que durant toute cette période aucune mesure de
prévention de l'infection serait prise

La période de Latence c’est l’espace de temps qui sépare la rupture des membranes de
l’accouchement (ou temps global).

Nous avons considéré dans notre série le « temps global », car le début réel du travail est souvent
mal précisé par nos parturientes et demeure donc une source d’erreur dans l’appréciation du temps
de latence (temps entre la rupture des membranes et le début des contractions utérines).

Le temps écoulé entre la rupture et l’accouchement est variable selon l’âge gestationnel.

En général, elle est d’autant plus longue que la rupture à lieu loin du terme

La majorité des gestantes accouchent dans la semaine qui suit la rupture pour la grossesse avant
terme et la durée de latence diminue avec l’augmentation de l’âge gestationnel à la rupture, a
terme ce délai ne dépasse pas 24 heure

La majorité des gestantes avaient un délai relativement bref entre la RPM et l’accouchement, le
temps global moyen est de 36.30 heures.

Nous avons constaté au cours de cette étude que à terme la moitié des gestantes soit 84.42 %
accouchent dans les 24H, contre 8.44 % dans les 48 heures et 0.87 % après 72 heures même
résultat trouve Par DIYAMONA et MERGER et Coll chez qui l'accouchement eu lieu dans les 24
H qui suive la rupture dans 75 et 85% respectivement. [322] [315]

Alors que pour les RPM avant terme, la fréquence élevée des accouchements soit 68.07% est
enregistrée après 72heures.

Nos résultats sont dans l’ensemble en accord avec ceux retrouvés dans la littérature

164
 Discussion

-Mode d’admission : Dans notre étude on note que la plupart des gestantes avaient consulté suite
à des orientations par leurs médecins traitants (75 %) et seulement 24 % venu consulte d’elle-
même au centre de santé de référence contre 9 cas évacué soit 1 %

Cela s’explique par la mauvaise compréhension des gestantes dans la fréquentation des structures
de santé et la compétence du service et la situation géographique de l’hôpital qui est loin des
habitations

-Motif de consultation

Le premier signe clinique est l’écoulement liquidien affirmé par 86.66 % des gestantes qui ont
consulté, 13.33 % des gestantes ont consulté pour des contractions utérines.

Ce résultat est supérieur de celui obtenu par Cissé K et Samake.A qui ont trouvé respectivement
42,9% et 79% des cas. [227] [305]

Nos résultats nous révèlent que les femmes ne connaissent pas tous les risques de la RPM, qui
pour elles ne peuvent constituer un motif de consultation

-Données diagnostique

-Examen clinique réalisé à l’admission :

-Interrogatoire : Le diagnostic de la RPM est avant tout anamnestique.

L’interrogatoire était le principal moyen diagnostic dans notre série, renforcé par un examen au
spéculum dans les cas douteux .La femme évoque elle-même le diagnostic qui est aisément posé
dès l'admission en milieu obstétrical . Quelquefois, l'écoulement est moins abondant, ou
intermittent, prêtant à confusion avec la perte des urines ou des pertes cervico-vaginales.

Dans la majorité des cas, le liquide est clair, mais dans certains cas le liquide peut être teinte
méconial ou sanglant

On constate que la majorité des gestantes avaient un liquide clair dans 85.77 % des cas avec 8 cas
le liquide été meconial soit 0.9 %

-Examen au spéculum : C’est l’examen clé, il consiste à poser un spéculum stérile et non
lubrifié, exercer une légère pression sur le fond utérin ou demander à la patiente de tousser.

Cet examen permet d’objectiver la présence du LA au niveau du cul de sac vaginal postérieur, et
la perte du LA par l’orifice cervical, la présence du vernix renforce le diagnostic. D’après Ladfors,
l’examen au spéculum permet de confirmer le diagnostic dans la plus part des cas. Cet examen

165
 Discussion

permet également d’éliminer la présence du cordon dans le col ou le vagin, ou encore la présence
d’un membre. Il permet enfin la réalisation des prélèvements nécessaires à visée diagnostique et
bactériologique. [295]

Dans notre série 760 gestantes avaient bénéficié d’un examen au spéculum objectivant Le LA et
les leucorrhées avec des prélèvements

-Toucher vaginal :

Dans les ruptures avant 37 SA, le toucher vaginal est déconseillé, puisqu'il ne rapporte pas des
éléments supplémentaires par rapport à l'examen sous spéculum, d'autre part le toucher vaginal
avant terme augmente le risque infectieux selon plusieurs auteurs

Faut-il réaliser un toucher vaginal chez une gestante consultant pour une rupture des membranes à
terme avant travail ?

Le TV a été étudiée au cours d’une prise en charge globale du travail sans que l’on sache quand a
été réalisé le premier toucher vaginal
Une des questions est de savoir si la répétition des touchers vaginaux chez une gestantes ayant une
RPM augmente le risque d’IIU ?
Les deux études secondaires de l’essai TERMPROM qui ont évalué les facteurs prédictifs de la
morbidité maternelle et néonatale, ont évalué la répétition des touchers vaginaux comme facteur
associé à une augmentation de la morbidité maternelle ou néonatale. [323]
La première étude en 1997 a évalué les facteurs prédictifs d’IIU et de la fièvre en post-partum
Le nombre de TV total depuis l’admission pour une RPM incluant le nombre de TV en cours de
travail était fortement associé au risque d’IIU, après ajustement sur la durée du travail actif, la
survenue d’un liquide amniotique méconial au cours du travail, la parité, le délai entre la rupture
des membranes et le travail actif, et la positivité d’un prélèvement vaginal (PV) à la recherche du
SGB. Lorsque le nombre de TV était supérieur à huit (incluant les TV en cours de travail), l’odd
ratio ajusté de l’IIU était significativement majoré (ORa 5,07, IC 95 % [2,51–10,2] [p = 0,0001]),
en comparaison au groupe de femmes ayant eu moins de trois TV pris comme classe de référence
La seconde étude en 1998 a étudié les facteurs prédictifs d’INN probable ou certaine parmi
5023 patientes, L’incidence de l’INN était de 2,6 %.
Il existait une tendance non significative à l’augmentation du risque d’INN lorsque le nombre de
TV était plus élevé. Lorsque le nombre de TV était supérieur à huit, l’odd ratio ajusté de
l’infection néonatale était à 2,32, IC 95 % [0,95–5,67] (p = 0,06), en comparaison au groupe de
femmes ayant eu moins de trois TV pris comme classe de référence

166
 Discussion

Alexander et al. dans un essai randomisé contrôlé trouvent que le toucher vaginal dans les ruptures
entre 24 et 32 SA chez les femmes en dehors du travail est associé à une durée plus courte dans la
phase de latence, (3jours versus 5 jours),et ils ont montré que la pratique d'un ou deux TV ne
s'accompagne pas d'une augmentation du taux de chorioamniotite, (27% versus 29%),
d'endométrites (13% versus 11%), ni d'état septique précoce chez le nné (6% versus 5%)

E. Verspyck dans une étude randomisée, comparant le délai d'accouchement après une rupture des
membranes suivant la pratique d'un toucher vaginal ou un examen sous spéculum (toucher vaginal
n= 25 versus examen sous spéculum n= 27), a montré une augmentation significative du délai
d'accouchement dans le groupe examiné par toucher vaginal par rapport au groupe examiné sous
spéculum (9.5 j versus 3.1j, p<0.005) [331]

la fréquence des chorioamniotites est significativement diminuée dans le groupe examiné sous
spéculum (18% versus 24%; p<0.05)

En conclusion, le toucher vaginal est délétère en cas de RPM avant terme, et doit être proscrit chez
les patientes en dehors du travail

Le toucher vaginal est donc inutile sauf si la gestante est manifestement en début de travail et qu’il
a été décidé de la laisser accoucher

-Température à l'admission

Une température élevée à l'admission est un élément de mauvais pronostic et contre indique
l'attitude expectative , 12 parturientes soit 1.34% de notre série étaient fébriles . Nous avons
recensé 1,34 % d’hyperthermie, le taux de chorioamniotite est (2.33 %) dans notre étude.

Traoré A L et Keita M A ont eu respectivement 13% et 10,20% avec une différence

statistiquement significative (p=0,034) [304]

Le risque de développer une fièvre après une RPM est égal à 2,08 (OR=2,08), cette donnée étant
déterminée par une température supérieure à 38°C, ce qui peut être expliqué soit par le retard de
prise en charge ou la négligence due aux conditions économiques.

-Aspect de liquide amniotique

Dans notre série, la majorité des parturientes avaient un liquide amniotique clair à l'admission soit
85.77 % et que dans 13.33 % des cas le liquide amniotique était teinté avec 8 cas le liquide été
monial soit 0.9 % . Cette fréquence est proche de celle retrouvée par Boulgana 14,8% et Delhi
14%. [287] [245]

167
 Discussion

-Contractions utérines :

Dans notre série, 780 gestantes n'avaient pas des contractions utérines à l'admission soit une
fréquence de 86.66%, alors que 13.33 % des gestantes ont présenté des contractions utérines à
l'admission.

Ce résultat est supérieur à celui retrouve dans l’étude de Cissé K soit 38,3% et dans l’étude de
Keita N soit 22,5% [227] [265]

Ceci s’explique par le fait que certaines femmes ignorent le risque de RPM et l’imminence de
l’accouchement donc attendent d’être franchement en travail avant de venir et c’est à
l’interrogatoire que nous avons trouvé la notion de perte des eaux il y a plusieurs heures voire
même plusieurs jours.

-Diagnostic para clinique :

-Bilan maternel :

-Tests diagnostiques :

Ils sont inutiles si la rupture est cliniquement évidente, mais ont un intérêt lorsqu'il existe un
doute pour affirmer ou infirmer le diagnostic

Plusieurs tests biologiques pratiqués sur l'écoulement ont été proposés mais il n'y a pas
actuellement de méthode dont la fiabilité est absolue et certains examens ne sont plus sensibles
dans les ruptures les plus précoces .

Actuellement le facteur de croissance de l’insuline BP1 (IGF BP1) est le plus intéressant avec une
spécificité > 95% .

Le test diagnostic biologique idéal utiliserait un marqueur biologique spécifique du LA, présent
quel que soit l'âge gestationnel, stable dans le liquide et facilement détectable même à de faible
concentration.

L'objectif étant de limiter les FP qui seraient dus à une contamination par un autre liquide
biologique, et les FN liés à une rupture ultra précoce et ancienne, ou à une détection impossible
sur un écoulement de faible quantité.

La technique d'analyse doit être simple, rapide, accessible, reproductible et peu coûteuse.

168
 Discussion

Tableau 101 : Comparaison des différents tests diagnostiques : Test diagnostic Terme
d’utilisation Avantages Inconvénients

Test diagnostic Terme d’utilisation Avantages Inconvénients

Cristallisation 15 SA-Terme Résultats Peu sensible, peu

immédiats spécifique,
opérateur entraîné

DAO 20 SA – Terme Très spécifique Nécessité d’un

laboratoire
spécialisé

Test au nit Razine 25 SA – Terme Très sensible Peu spécifique

résultat immédiat

Fibronectine ≥ 24 - < 37 SA Très sensible

résultat rapide

IG FBP 13 SA- Terme Très spécifique et

sensible Résultat
rapide

AFP 15 SA- < 37SA Très sensible Kit individuel non

commercialisé

D'après ces résultats et en étudiant les avantages et les inconvénients des différents tests nous
avons conclu qu'il n'existe pas à ce jour de test idéal disponible pour confirmer le diagnostic de la
RPM. En pratique, le choix d’un test doit tenir compte à la fois de sa prédiction, de sa simplicité
d’utilisation, et de son coût. Les tests diagnostiques para cliniques de la RPM n’ont pas été réalisés
chez nos parturientes (problème de disponibilité) nous ne les retenons pas dans le diagnostic et la
prise en charge

-Bilan infectieux :

 Numération formule sanguine : L'élévation du nombre de globules blancs est un

marqueur non spécifique d'infection systémique, elle est une des éléments de la définition
de la chorioamniotite, sa recherche est couramment admise bien que ses performances
soient faible pour la prédiction de l'infection materno-fœtale.

La valeur prédictive positive de ce test varie de 40 à 75%, la valeur prédictive négative de 52 à

82% . (Nous avons pris le seuil de 15000, car c’est le seuil le plus utilisé dans la littérature).
L’hyperleucocytose (GB>15.000/) a été observée chez 14 cas soit 1.55 % des parturientes.
169
 Discussion

L’hyperleucocytose maternelle semble quant à elle être un marqueur médiocre pour la prédiction
des différentes composantes de l’infection materno-fœtale

Tableau 102 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par l'hyper leucocytose maternelle

Auteurs seuil Nombre Sensibilité Spécificité VPP VPN Critère de

Jugement

YOON (≥15000) 90 40 82 74 52 Chorioamniotite

histologique

Fisk et al 52 81 62 68 76 Chorioamniotite
(>18500) histologique

ROMEM 51 29 96 50 89 Chorioamniotite
(≥15000) clinique

 Protéine C-réactive:

La CRP est également un facteur non spécifique de l'inflammation ou de l'infection qui présente
d'avantage d'être facilement disponible. Sa présence augmente six à sept heures après une
agression [Link] protéine possède une demi-vie de 12h, et sa présence n'est pas
influencée par la corticothérapie . Fisk et al. Suggèrent d'utiliser un seuil élevé de la CRP
(40mg/l), si un test unique est considéré, et un seuil de 20 mg/l si des dosages répétitifs sont
considérés, ont en revanche une bonne valeur prédictive de la survenue d'une chorio-amniotite
histologique. [258] .Homer dans son étude rétrospective incluant 40 patientes, a conclu que les
femmes ayant une RPM< 26 SA et dont la CRP était supérieure à 20 mg/l ont eu un taux
important de mortalité fœtal (63,6 % vs 27,8 % ; p = 0,02 ; OR = 4,3 ; IC95 % [0,99–22,1])

Auteurs seuil Nombre Sensibilité Spécificité Critère de Jugement

ROMEM ≥20 mg/l 51 86 82 Chorioamniotite clinique

YOON≥20mg/l 90 54 86 Chorioamniotite histologique
ISMAIL ≥20 mg/l 100 82 55 Chorioamniotite histologique
FARB≥20 mg/l 31 56 73 Chorioamniotite clinique
FISK≥40 mg/l 51 37 100 Chorioamniotite histologique

Tableau 103 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par la CRP

170
 Discussion

Dans notre étude, La CRP a été réalisée chez tous les gestantes soit une fréquence globale de
100%, qui été élevée chez 16 gestantes soit 1.78% des cas.

Dans le travail de Barawi et al. en 2014, celui-ci montre un lien entre la CRP, les contractions
utérines et l’accouchement prématuré et RPM dans le groupe A : 93% des femmes ont une CRP
augmentée et 91% accouchement prématurément avec RPM et dans le groupe B : 9 % ont une
CRP augmentée et 8% seulement accouchent prématurément et RPM . Une revue de la littérature
de 2011 retrouvent que le dosage de la CRP pourrait prédire une chorio-amniotite avec une
sensibilité allant de 72 à 86% et une spécificité allant de 75 à 92% pour un seuil de 20 mg/L.

-Echographie obstétricale:

L’échographie nous a été d’une aide précieuse pour la vérification de la présentation et du terme,
permet de réaliser le score biophysique de Manning ,l’estimation du poids fœtale , repérage du
placenta , l’évaluation de la quantité de LA . En cas d'oligoamnios sévère et a fortiori
d'anamnios, la rupture est très probable. Mais un oligoamnios modéré ne permet pas d'affirmer le
diagnostic et une quantité normale de liquide ne permet pas d'éliminer la rupture.

Dans notre série, toutes nos femmes ont bénéficié d’une échographie trans-abdominale

Nos résultats reste meilleurs par rapport à ceux retrouvés par Soumani 37,43% , et Boulgana
28,4%.[232] [287]

 Caractéristiques du liquide amniotique

Pour évaluer la quantité de liquide, deux méthodes sont habituellement utilisées :

 la mesure de la citerne la plus large, qui repose sur la mesure du diamètre vertical de la
plus grande citerne amniotique ; la valeur normale est comprise entre 2et 8 cm ; un
oligoamnios est retenu lorsque la mesure est inférieure à 2 selon les auteurs
 la mesure de l'index amniotique, qui résulte de la somme des mesures verticales des
citernes dans les quatre quadrants de l’utérus. La quantité de liquide est considérée comme
normale si l'index est compris entre 8 et 18 cm , si l'index est inférieur à 5 cm, il s'agit d'un
oligoamnios. entre 5 et 8 cm, le liquide est considéré comme peu abondant. L'anamnios est
la forme extrême définie par l'absence de citerne mesurable. Dans les ruptures très
précoces, l'anamnios est un facteur de mauvais pronostic.

171
 Discussion

Dans notre série nous avons note 46.66 % cas d’oligo-amnios, 0.88 % d’anamnios, contre 6% des
cas d’hydramnios . Ces résultats concordant ainsi avec la grande majorité des études

 Les présentations :

On constate qu'en plus de la présentation de sommet qui est majoritaire (94,24%), l'incidence de la
présentation de siège 4.45% est élevée.

Tableau 104 : Fréquence de la présentation de siége en cas de RPM relevée dans la littérature.

Auteurs Payes / ville Année Fréquence de la

présentation siège
Aubriot France 2007 11%
Magnin France 2009 10%
Boulgana Agadir 2004 9,6%
Keita M A Mali 2014 4.5 %
Smith Canada 2015 2.5 %
Benamar Rabat 1999 4,33%
Leola N’Tesse Congo 2002 1,4%
Notre série Setif –Algerie 2019-2020 4.45%

Dans notre serie le taux est proche de celui signalé par l’étude de Benamar 4,33%, est inférieur de
celui obtenu par Boulgana 9,6%, et Magnin 10% [279] [282] [313] . Mais supérieur à ceux
rapportée par l’étude de Leola N’Tesse soit 1,4% [345] . Si l'on se rapporte à la littérature, la
fréquence des sièges associés à la RPM augmente jusqu'à 11% pour l’etude Aubriot [132]

-Analyse du rythme cardiaque fœtal : En fonction de l’âge de la survenue de la RPM . Il doit

être quotidien pour apprécier le bien être fœtal. À partir du stade de viabilité fœtale, le monitorage
fœtal externe est indispensable dès l'admission pour apprécier la vitalité fœtale et juger de l'activité
utérine.

Un ERCF normal est rassurant. Il élimine une hypoxie fœtale et en l'absence de signe clinique
anormal autorise une certaine expectative car les faux-négatifs sont exceptionnels

La tachycardie fœtale (>160 battements/min), est un signe indirect de l'infection intra-amniotique

lorsqu’elle est associée à une diminution de la réactivité

172
 Discussion

Vintzileos et al. Ont constaté une diminution de la réactivité du RCF après RPM par rapport à des
fœtus témoins sans RPM de même âge gestationnel, ce test à une sensibilité de 78% et une
spécificité de 86%, une VPP de 86 et VPN 92 [364] .Roussis, suggère qu'un RCF non réactif et/ou
tachycarde est un bon marqueur précoce d'une chorioamniotite, sa sensibilité est de 75%,
spécificité 66% [358] . Dans notre expérience, l'enregistrement fœtal à l'admission a été réalisé
chez 860 gestantes soit un pourcentage de 95.55 %, il a été pathologique chez 8 parturientes soit
un pourcentage de 0.94 % le tracé a été tachycarde chez deux parturientes alors il a objectivé des
décélérations profondes et répétitives chez 6 parturientes. Il est recommandé de réaliser une
analyse du rythme cardiaque fœtal a l’admission et pour la surveillance en cas RPM

Tableau 105 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par RCF non réactif et ou tachycardie

Auteurs Nombre Sensibilité Spécificité VPP VPN Critère de

Jugement

GOLDSTEIN 45 86 70 75 82 Culture
France
amniotique
positive
VINTZILEOS 127 78 86 68 92 chorioamniotite
Canada
ou sepsis
néonatal
ASRAT 108 71 76 55 87 Chorioamniotite
France
ROUSSIS 99 75 66 30 93 chorioamniotite
France

-Bilan du bien être fœtal:

L’examen échographique permet aussi de réaliser le score biophysique de Manning. Certains

auteurs ont démontré la relation entre l’altération du score de Manning et l’infection materno-
fœtale .

Plusieurs études suggèrent que le comportement fœtal est modifié en cas d'une infection intra-
amniotique, il est donc important d'utiliser des tests non invasifs pour évaluer le comportement
fœtal dans la surveillance de la RPM

Le profil biophysique initialement proposé par Manning évalue 5 paramètres :

173
 Discussion

- La quantité de liquide amniotique.

- Les mouvements fœtaux thoraciques.
- Les mouvements fœtaux distaux.
- Le tonus fœtal.
- La réactivité de l'ERCF

L'intérêt de ce score a été suggéré dans la surveillance fœtale après une RPM . Plusieurs études
analyse la prédiction de l'infection amniotique par ce score, ils ont objectivé qu'un profil
biophysique rassurant à 24h précédant la naissance a été associé à un taux d'infection
maternofœtale de 2.7% comparé à 93.7% dans le cas d'un score anormal

Vintzileos a insisté sur le fait que ce score n'a de valeur que s'il est réalisé quotidiennement, ce qui
alourdit la prise en charge . Roussie, dans une étude prospective, a conclu qu'un profil biophysique
anormal est un bon prédicteurs de l'infection fœtale en cas d'une rupture des membranes avant
terme

Tableau 106 : Prédiction de l'infection en cas de RPM par le Score biophysique de MANNING.

Auteurs Nombre Sensibilité Spécificité VPP VPN Critère de

Jugement

68 46 95 Chorioamniotite
DEL VALLE clinique ou
France sepsis néonatal
GOLDSTEIN 31 77 66 51 87 Culture
France amniotique
positive

ROUSSIS 99 94 86 56 99 Chorioamniotite
France clinique ou
sepsis néonatal
VINTZILEOS 58 80 98 92 93 Infection
Canada maternel ou
foetale

-La prise en charge thérapeutique initiale :

La prise en charge de la RPM n’est pas uniforme, la prise de décision dépend de certains facteurs :
l’âge gestationnel, les conditions obstétricales, l’existence ou non d’infection maternelle ou fœtale.
et l’existence d’un service de néonatologie performant

174
 Discussion

-Deux types de situations très différentes existent, selon que la RPM survient à terme, ou
prématurément avec un éventail de questions et de conduites à tenir variables selon le terme.

Nous distinguerons schématiquement 4 périodes : avant 28 semaines, entre 28 et 34 semaines,

entre 34 et 37 semaines, après 37 semaines

-Si la RPM survient avant l'âge de viabilité avec anamnios à l'échographie une attitude
expectative est préconisée , si echec une interruption médicale de la grossesse est préconisée par
un DAT mais discussion avec les parents

- Si la RPM survient avant 34SA : notre conduite dépend de la présence ou non de signes
d'infections amniotiques (Temperature, globules blancs, CRP, ERCF); en l'absence de ces signes
une tocolyse avec une cure de corticoïde et antibiotique est adoptée sous surveillance étroite.

-Si cette rupture survient entre 34 SA-37SA, une expectative est adoptée (en l'absence de signes
infectieux maternels et foetaux et de SFA)

-Si elle survient au-delà de 37 SA une expectative ou un déclenchement du travail est adoptée.

En ce qui concerne le mode d'accouchement il dépend essentiellement des conditions obstétricales

et l’état fœto-maternel et l’existence d’un service de néonatologie performant

-Antibiothérapie :

Intérêt de l'antibiothérapie:

L’intérêt de l’antibiothérapie prophylactique systématique en cas de RPM est assez discuté. Un

certain nombre d’auteurs préfèrent ne pas y recourir pour plusieurs raisons :

 Le liquide amniotique présente une activité bacteriostatique et l’infection sera prise en

charge si elle devient patente
 Elle peut masquer les premiers signes infectieux, elle est coûteuse, inconfortable et parfois
mal supportée, elle donne une impression de fausse sécurité en altérant la flore saprophyte
bactérienne , elle favorise enfin la sélection de germes résistant.

Par contre, cette prévention pourrait s’appliquer à des terrains particuliers : valvulopathie
rhumatismale, diabète, corticothérapie récente ou en cours, syndrome d’immunodépression.

Par contre, l’antibiothérapie systématique en cas de RPM d’après F. GOFFINET, permet une
réduction nette de la morbidité infectieuse maternelle et néonatale. [296]

175
 Discussion

Actuellement, plusieurs études montrent que l'administration des antibiotiques chez les femmes
présentant une RPM avant 34 SA permet de retarder le travail, de diminuer le taux de chorioamniotite,
d'infection néonatale et d'hémorragie intraventriculaire . En post partum cela permet de diminuer le
taux d'endométrite

Une étude récente de la Cochrane Database a regroupé 22 essais portant sur les effets des
antibiotiques chez 6000 femmes présentant une RPM avant 37 SA. Elle confirme que
l’administration des antibiotiques permet une réduction significative de la chorioamniotite
(RR=0,57 [IC95%:0,37-0,86]), une diminution du nombre de naissances dans les 48 heures
(RR=0,71 [IC95% : 0,58-0,87]) et dans les sept jours (RR=0,80 [IC95% : 0,71-0,90]).

Il est également observée chez le nouveau-né une réduction des infections néonatales, de
l’administration de surfactant, de l’oxygénothérapie et des anomalies à l’échographie
transfontanellaire

La méta_analyse de KENYONS et de MERCER et AL , démontre de façon catégorique que

l’antibiothérapie systématique instaurée dés le diagnostic de RPM allonge le temps de latence
avant la naissance et réduit l’infection materno-fœtale. [359 ] [347 ]

En France, l’antibiothérapie est systématiquement réalisée dans l’ensemble des maternités de type
3, et dans la majorité des cas immédiatement au moment du diagnostic de RPM.

Nos résultats sont dans l’ensemble en accord avec la littérature

Dans notre expérience, comme celui de LAADIOUI. l'antibiothérapie prophylactique a été

systématique, et toutes les parturientes ont reçu une antibiothérapie dès l'admission et après la
réalisation des prélèvements [362] . Ces résultats bénéfiques sont par ailleurs associés à un
allongement de temps de latence permettant d’atteindre le terme de viabilité fœtale et de pratiquer
une corticothérapie.

 Antibiotiques: types, posologies et la voie d'administration.

Le choix de la molécule et la durée optimale du traitement sont moins évidents

Les Bétalactamines sont en France les plus utilisés, ils représentent une bonne diffusion dans le
compartiment fœtal et sont efficaces sur le Streptocoque du groupe B . Aux Etats-Unis,
l'érythromycine est la molécule utilisée en première intention seule ou associée aux
Bétalactamines . L'étude ORACLE [349] (essai randomisé multicentrique Nord-américain) a
porté sur 4826 patientes avec RPM avant terme. Les patientes réparties en quarte groupes selon le
type de la molécule, la durée du traitement a été de 10 jours dans tous les groupes:
176
 Discussion

- Erythromycine. (n=1197)

- Amoxicilline-acide-clavulanique. (n=1212)

- Erythromycine + Amoxicilline-acide-clavulanique. (n=1192)

- Placebo. (n=1225).

Dans les groupes traités par antibiotiques, l'érythromycine augmente la phase de latence mais
d'une façon brève pendant 48h (34.8% versus 40.7%; p=0.004), et réduit les besoins en oxygène
(p=0.03) et la fréquence des hémocultures positives chez le nouveau-né (p=0.02)

Mais ne diminue pas le taux de mortalité périnatale (p=0.41), de bronchodysplasie (p=0.25) ou

d'anomalie cérébrale sévère (p=0.36).

L'amoxicilline-acide-clavulanique diminuent le taux d'accouchements dans les 7 jours (p=0.005)

et diminuent les besoins en oxygène (p=0.05), mais s'accompagne d'un taux élevé des
entérocolites nécrosantes (1.9 versus 0.5%; p=0.001)

Cette association doit donc être évitée car on sait qu’elle selectionne des germes comme
enterobacter, citrobacter et pseudomonas, de sorte que l’intestin immature risque d’absorber des
exotoxines dangereuses pour la muqueuse

Une des questions est de savoir si les bénéfices sont plus importants si on utilise des antibiotiques
par voie intraveineuse au moins dans les 24 premières heures associés à un traitement d’au moins
une semaine en tout (per os en général par la suite).

MERCER dans sa méta_analyse, ne retrouve pas de différence entre les groupes des essais avec
un protocole invasif par rapport à des administrations de courte durée et ou per os uniquement.
[318] .Par ailleurs, un certain nombre d’arguments sont en faveur d’une durée de traitement
courte. Aucun essai utilisant un régime antibiotique long jusqu’à l’accouchement n’a montré de
supériorité par rapport aux autres.

Certaines règles peuvent cependant être recommandées avec un niveau de preuve situé entre 4 et 5
Le choix de l’antibiotique pourrait être un B-lactamine ou un macrolide en cas d’allergie. Le
recours à l’acide clavulanique n’est pas souhaitable

Il n’y a pas d’argument décisif quant à la voie d’administration (per os exclusif équivalent à
intraveineux suivi de per os). En revanche, la durée totale du traitement systématique devrait être
courte (5 à 7 jours). Il existe par ailleurs des risques théoriques à un traitement long à type de

177
 Discussion

candidose, de diarrhée, de colite pseudomembraneuse et d’infection intra-utérine à germes

résistants

Les principaux germes responsables d’une infection materno-fœtale après une RPM sont
représentés par le streptocoque B et les bacilles GRAM négatifs avec en premier lieu Escherischia
Coli, c’est pourquoi les antibiotiques utilisés de manière systématique doivent être efficaces contre
la majorité de ces germes. De plus, il est indispensable que les antibiotiques proposés aient une
bonne diffusion dans la filaire génitale et dans le liquide amniotique.

Cependant, l’essai de MERCER a démontré que l’utilisation d’un antibiotique à large spectre
(érythromycine _ampicilline) par voie intraveineuse a un bénéficie maternel et néonatal net, un
des arguments en faveur d’un traitement antibiotique à large spectre, est qu’il est probablement
nécessaire d’être actif aussi bien sur les germes gram positifs que les aérobies et les anaérobies.
[289] . Le Collège américain des gynécologues obstétriciens recommande l'administration orale
d'une double antibiothérapie, érythromycine + ampicilline ou amoxicilline pendant une durée de 7
jours. Il déconseille les traitements plus courts car il estime qu'ils n'ont pas fait la preuve de leur
efficacité [94]

Dans notre étude l’antibiothérapie préventive à base de l’amoxicilline à la dose de 1g toutes les 8
heures par voie intra veineuse puis un relais par voie orale a été pratiquée . L’antibiothérapie
prophylactique a été systématique, toutes les gestantes ont reçu une antibiothérapie avant
l’accouchement. La nature des antibiotiques utilisés chez nos parturientes n’est pas uniformisée
(Problème de disponibilité). Nous avons utilisé les antibiotiques suivants :

-L'amoxicilline est la molécule la plus utilisée, prescrite chez 96% des parturientes a raison
de 1 g/8 H en IV

-Dans les cas où nous étions amenés à utiliser une bi antibiothérapie, nous avons associé
l’amoxicilline à un aminoside (Gentamycine) à raison de 3mg/kg /j en IM dans 9 cas soit 1 %, ou
au métronidazole (Flagyl*) à raison de 1g x 3 /j dans 10 cas soit 1,11 %.

-Si allergie macrolide dans 12 cas soit 1.34 %

Certaines sociétés savantes recommandent donc l’administration d’une antibioprophylaxie à

12 h de la rupture des membranes en se basant sur l’analyse en sous-groupes de la méta-analyse de
Saccone et al. [241]
La Société française de néonatologie a estimé que la rupture des membranes supérieure à 12 h
était un facteur de risque d’INN et était une indication à une antibioprophylaxie .

178
 Discussion

La Haute Autorité de santé a également recommandé l’administration d’une antibioprophylaxie si

l’accouchement n’avait pas eu lieu au bout de 12 h en cas de rupture des membranes à terme
initiale. |[78]
La Société de gynécologie obstétrique du Canada recommande en cas de statut inconnu du SGB
une antibioprophylaxie après 18 h de rupture des membranes
Les recommandations de la Société française de néonatalogie recommandent une administration
par voie intraveineuse de l’antibioprophylaxie
Dans la série de Djiva Jivraj. l'utilisation d'une antibioprophylaxie empirique par amoxicilline
adaptée secondairement au prélèvement de liquide amniotique était systématique. [106]

L'antibiothérapie systématique a été très importante car dans notre serie elle limiterait la morbidité
maternelle et néonatale. Ainsi cette prise en charge a permis qu'on ne puisse avoir que 2.33%
d'infection amniotique dont seulement (0.77 %) cas décrit à terme, et 2,29 % d'infection néonatale
dont seulement (0.88 %) cas signale a terme, et 1.33 % d’infection de post partum

Ces résultats concordant ainsi avec la grande majorité des études

o Corticothérapie:
 Intérêt de la corticothérapie :

Si l’utilité de la corticothérapie est désormais admise en cas d’accouchement prématuré sans

aucune restriction qui soit, son usage après RPM a demeuré assez longtemps matière à
controverse, alimentée par deux motifs majeurs : le premier concerne les risques infectieux
maternels et néonataux potentiels, le second est liés au fait que la maturité pulmonaire pourrait
être spontanément accélérée après une RPM . Dans les RPM avant 34 SA, la corticothérapie a
permis de révolutionner le pronostic des enfants nés entre 24 et 34 SA. Le principal bénéfice
concerne la réduction de l’incidence, mais aussi de la gravité de la maladie des membranes
hyalines (réduction de 50 %). D’autres bénéfices significatifs sont également obtenus en termes
de réduction des hémorragies intraventriculaires (réduction de 50 %), des entérocolites
ulcéronécrosantes (réduction de 35 %).

Au total, la baisse de mortalité obtenue grâce aux corticoïdes atteint 40 %

La méta-analyse de Crowley traitant 9 études prospectives randomisées montre une réduction de

49% du taux des détresses respiratoires néonatales après une administration des corticoïdes chez la
mère après une RPM (OR=0.5). [258] . Canterino et al. ont ainsi démontré sur 1161 nouveau-nés
de 24 à 35 SA une diminution de 50% du risque de développer une leucomalacie périventriculaire
lorsque les mères avaient reçu la corticothérapie en anténatale

179
 Discussion

L'argument retrouvé classiquement dans la littérature qui s'oppose à l'utilisation des corticoïdes
dans la RPM avant terme, est la crainte d'une augmentation de l'incidence d'une infection
néonatale et maternelle en raison de la relative immunodépression pendant la grossesse.

Dans leur méta-analyse, Crowley et OHLSSEN montrent qu'il n'y a plus d'infections néonatale
sous corticoïde [363]

L’étude rétrospective de Mehdi et collet , montre qu’on prenant comme critère l'infection
néonatale en fonction de l'administration ou non de corticoïdes à la mère, il n'y a pas plus
d'infections dans le groupe des prématurés dont la mère a reçu des corticoïdes que dans celui des
prématurés dont la mère n'en a pas reçu. En effet cette conclusion est admise par la majorité des
auteurs et l’effet négatif des corticoïdes sur le plan infectieux rapporté par certains auteurs est
largement compensé par l’effet globalement positif sur le pronostic néonatal (réduction des
détresses respiratoires, des complications neurologiques et de la mortalité néonatale). [353]

Harding et al. confirment que les corticoïdes sont associées à une diminution du nombre de
détresse respiratoire (20% versus 35.4%), d'hémorragies intraventriculaires (7.5% versus 15.9%),
et des entérocolites ulcéronécrosantes (0.8% versus 4.6%), sans augmenter de façon significative
le taux d'infection maternelle (9.2% versus 5.1%) et néonatale (7% versus 6.6%)

Dans notre série,l’utilisation des corticoïdes pour la prévention de la maladie des membranes
hyalines (MMH) a été réalisée chez 72 parturientes soit 33.80 % , sans augmentation significative
du risque infectieux maternel.

Bien que les corticoïdes soient immunosupresseurs, les doses et le mode d’administration dans le
cadre de l’accélération de la maturation pulmonaire fœtale n’ont que de faibles effets sur la
morbidité infectieuse maternelle ou fœtale.

Actuellement, pour tous les auteurs la corticothérapie a visée de maturation pulmonaire fœtale est
indiqué en association à une antibiothérapie en cas de RPM entre 24 et 34 SA, en l'absence de
signe d'infection ou de souffrance fœtale nécessitant une extraction immédiate.

 Molécule, Nombre de cures:

Les règles d’utilisation de la corticothérapie anténatale à visée d’accélération de la maturation

fœtale commencent à être mieux cernées, mais demandent encore à être précisées. A priori le fait
qu’il y ait une rupture des membranes n’en modifie pas les modalités. Il faut choisir une molécule
ne subissant pas de dégradation placentaire et ayant la capacité de se fixer à un récepteur dans le

180
 Discussion

poumon fœtal : on sait maintenant que la dexaméthasone et la bétaméthasone remplissent ces

conditions

Faut-il préférer l’une à l’autre ? Bien que les deux molécules soient efficaces et aient un effet
similaire de réduction des détresses respiratoires aiguës du nouveau né

Il semble que la bétaméthasone soit la plus utilisée et celle ayant montré le moins de leucomalacies
périventriculaires : elle doit donc être préférée, mais aucune étude comparative n'a démontré la
supériorité de la bétaméthasone sur la dexaméthasone. .

Les résultats des méta-analyses distinguant dexaméthasone versus placebo et bétaméthasone

versus placebo sont en faveur de la bétaméthasone : la différence de mortalité néonatale est
significative pour la bétaméthasone et n’atteint pas la signification pour la dexaméthasone

Aucun effet adverse maternel ou fœtal n’a été noté dans les divers essais randomisés lors de
l’administration d’une seule cure, à l’inverse, l’étude de FRENCH et COUL ne trouve pas
d’intérêt à la répétition des cures : ce travail montre une décroissance du poids de naissance
parallèlement à l’augmentation du nombre de cures de corticoïdes, réduction de la circonférence
cérébrale de 4%. [257]

De même, les dernières recommandations de l’Américan College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) indiquent que compte tenu d’un possible effet inverse en cas de répétition
des doses, il semble raisonnable de ne répéter le traitement après la cure initiale de corticoïdes
qu’en cas de menace d’une naissance imminent [73]

Lee et Al. dans une étude randomisée ont comparé une seule cure à des cures répétées toutes les
semaines chez 161 patientes présentant une RPM entre 24 et 32 SA notent que dans le groupe cure
hebdomadaire a présenté plus de CA que le groupe cure unique (49.4% versus 31.7%), et une
morbidité néonatale composée identique

Dans notre série, le traitement par les corticoïdes sous forme de Bétaméthasone à la dose de 12
mg, répétés dans les 24 heures, a été institué dans le cas d’éminence de l’accouchement et avec un
âge gestationnel inférieur à 34SA chez 56 patientes soit 77.77 % . La même attitude a été adoptée
dans la série d’Accoceberry est préconisées chez 74% des parturientes [ 273]

o Tocolyse:
 Intérêt de la tocolyse:

La prématurité étant le facteur de risque principal de morbidité néonatale en cas de RPM, la

tocolyse doit pouvoir trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique.
181
 Discussion

Le principal intérêt du traitement tocolytique est de prolonger la grossesse de quelques jours,

nécessaires à l’efficacité de la corticothérapie anténatale en terme de maturité fœtale et au transfert
in utero dans une maternité avec structure pédiatrique adaptée à l’âge gestationnel

En pratique, elle peut avoir chez la mère des effets adverses par le biais de l'infection

Combs et al. dans une étude rétrospective où 130 femmes consultant pour une RPM avant 34 SA
reçoivent un traitement tocolytique, ne présentent pas du bénéfice en terme de prolongation du
délai RPM-accouchement par rapport aux résultats de 4 études dans lesquelles les femmes n’ont
pas reçu de tocolyse

Selon Decavalas et al dans une étude randomisée sur 240 patientes, une tocolyse administrée de
façon prolongée est associée à un risque plus important de chorioamniotite (RR= 2.47 [IC95%
:1.42-4.66], p < 0.001)) et d’endométrite (RR=1.74 [IC95% 1.10-2.75], p < 0.05)) par rapport à
une tocolyse limitée à 48 heures [346]

Selon l’étude sur les pratiques en France en cas de RPM avant 34 SA, 31% des maternités
prescrivent une tocolyse durant la corticothérapie, 62% la prescrivent en cas de contractions et 6%
la contre-indiquent .

Christensen a randomisé 30 patientes ayant une RPM sans signe clinique d’infection materno-
fœtale, à recevoir soit la ritodrine par voie parentérale avec relai per os, soit un placebo. Une
baisse significative du nombre de patientes accouchant dans les 24 premières heures a été
constatée dans le groupe thérapeutique.

La proportion des accouchements était cependant redevenue similaire dans les deux groupes après
48 heures. [328]

Poulain et al. ont conclu au cours de leur étude des RPM avant 35 SA, qu’il était utile de mettre la
parturiente sous tocolytiques afin d’obtenir le temps requis pour une cure de corticothérapie
destinée à accélérer la maturation pulmonaire et donc d’améliorer le pronostic néonatal.

Dans notre série, le traitement tocolytique a été prescrit chez 74 gestantes soit 34.74 % présentant
des contractions utérines et/ou des modifications cervicales, en dehors des contres indications
materne-fœtales , 69 entre elles avaient un âge gestationnel inférieur à 34 SA. Les autres gestantes
avaient un âge gestationnel compris entre 34 et 36 SA. Cette fréquence est faible par rapport à
celle retrouvée par Soumani et ceci s’explique par le faible taux de RPM avant terme dans notre
série. [232]

182
 Discussion

 Molécule, nombre de cures, durée.

L’administration d’un traitement tocolytique ainsi que sa durée d’utilisation restent donc très
controversées. Selon les recommandations de la HAS, « bien que son efficacité ne soit pas
démontrée, une tocolyse courte paraît justifiée, au minimum le temps de la corticothérapie » [78]

L’American College of Obstétricians and Gynecologists (ACOG), recommande aussi la tocolyse

pendant les 48 premières heures afin d’obtenir les bénéfices de la maturation pulmonaire et de
l’antibiothérapie [73] . Actuellement trois molécules sont utilisées:

 Bêtamimétiques: Bien que leur utilisation soit en diminution en France, se sont toujours les
tocolytiques les plus employés dans le monde mais qualifiés de tolérance médiocre
 Les inhibiteurs calciques: Ils sont largement utilisés comme tocolytiques, malgré l'absence
d'AMM dans cette indication, le plus utilisé est la nifidipine par voie orale.
 Les antagonistes de l'ocytocine: Le seul antagoniste de l'ocytocine actuellement disponible
est l'atosiban , ce produit possède l'AMM à visée tocolytique sans effets
 Ainsi les anti-inflammatoires non stéroïdiens, même s’ils sont probablement les plus
puissants tocolytiques, ne seront pas prescrits en première intention

Quand au traitement tocolytique dans notre série 52 gestante ont reçu du loxen ( soit une
fréquence de 70.27 %) et 14 gestante a bénéficié du tractocil (soit une fréquence de 18.91 %). 8
gestantes ( salbutamol, AINS, progesterone ) dont la durée ne dépasse pas 8 jours.

Tableau 107 : Les données de la littérature concernant la durée moyenne de la prolongation de la

grossesse.

Auteurs Payes/ville Nombre de cas Année de l'étude Durée prolongation

moyenne G.
ambulatoire (j)
Mercer Etas-Unis 142 2000 7.7
Keïta M.A Mali 380 2014 9
Zraidi. N Rabat 480 2004 10
Laadaoui Fés 208 2010 9
A .W .Ayres France 180 2002 14.6
Garabedian Canada 152 2016 16.5
Notre série Setif 114 2019-2020 8

183
 Discussion

Nous avons noté :

 2 cas d’échec immédiat, soit 1.75 %.

 58 cas de prolongation de grossesse au-delà de 72 heures, soit 78.41 % de succès relatif.
 14 cas de prolongation entre 24 à 48 h seulement

Ce protocole est similaire à celui utilisé dans les maternités groupe 3 et 2B en France

-Complications gravidiques de la RPM:

 Chorioamniotite:

La CA est une infection le plus souvent bactérienne de la cavité ovulaire. Cette infection apparait
secondairement à la RMAT dans la majorité des cas.

La fréquence de la CA varie selon les études et certainement selon les pratiques médicales

Plusieurs facteurs peuvent favoriser ou majorer l’IA en cas de RPM ; Dans l’étude de HANNAH
les facteurs responsables retrouvés sont :

- Le nombre de touchers vaginaux supérieur à huit.

- La durée du travail actif supérieur à 12 heures
- un liquide amniotique méconial.
- La primiparité
- Une intervalle rupture début de travail supérieur à 24 heures.
- Le portage du streptocoque B.

L’infection amniotique est une infection ascendante due à des bactéries présentent au niveau de
la filière génitale. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont par ordre de fréquence :

les streptocoques surtout du groupe B et les anaérobies , les bacilles Gram négatifs (BGN) type
entérobactéries et pyocyaniques (5%) qui ne sont que des hôtes transitoires du vagin . Autres
germes classés dans les divers : Hemophilus, staphylocoque coagulase (+), pneumocoque se
comptent à l’unité (2,74%).

Diagnostic de l'IA

le diagnostic de la chorioamniotite clinique est porté sur des critères variables selon les auteurs

 pour NEWTON et AL ; Sur le plan clinique, la chorioamniotite est définie par une
hyperthermie maternelle supérieure à 38° et la présence d'au moins deux des cinq
symptômes suivants :
184
 Discussion

o sensibilité utérine
o écoulement de liquide amniotique fétide
o Une tachycardie maternelle supérieure à 100 battements par minute.
o Une tachycardie fœtale supérieure à 160 battements par minute.
o Une hyperleucocytose supérieure à 15000 globules blancs par ml.
 Pour MURTHA et AL il suffit de l'un des 3 signes : température > 38°, tachycardie
fœtale>160/mn, ou douleur utérine.

D'un point de vue biologique, on évoque une chorioamniotite devant une élévation de la CRP plus
de 20 mg /l à 48 h d’intervalle et une hyperleucocytose supérieure à 15000 globules blancs par
millilitre.

Tests d'évaluation du bien être fœtal ; le comportement fœtal est modifié en cas d'infection intra
amniotique.

Analyse du rythme cardiaque foetale (RCF) : Plusieurs études suggèrent qu'un RCF aréactif et ou
tachycarde est un bon marqueur d'infection amniotique

VINTZILEOS et AL retrouvent une augmentation des chorioamniotites cliniques et des sepsis

néonatals en cas d'oligoamnios sévère (plus grande citerne <1cm), avec une VPP de 67% et une
VPN de 87% pour le diagnostic de l'infection materno fœtale. [ 346] .GONIK et AL notent une
association entre l’oligoamnios, la survenue d'une chorioamniotite clinique et d'une endométrite
du post partum, mais la valeur prédictive du signe n'est pas analysé .[268] . Pour GOLDSTEIN et
AL ; l'oligoamnios sévère a une VPP de 51% et une VPN de 87% pour la prédiction d'une
amnioculture positive. [267] . La plupart des auteurs suggèrent que l'oligoamnios est un facteur de
risque de choioamniotite

Dans notre expérience, en raison de l'insuffisance des moyens, les critères du diagnostic sont
essentiellement cliniques : Un syndrome infectieux maternel : fièvre supérieur à 38°, en dehors de
toute infection intercurrente, tachycardie maternelle, tachycardie fœtale (>160/min), douleurs
utérines, liquide amniotique fétide.

Les examens complémentaires demandés pour dépister l'IA sont: La NFS a objectivé une
hyperleucocytose chez 14 parturientes soit 1.55 %. La CRP significative chez 16 parturientes soit
1.78 %. L’ERCF a objectivé un RCF pathologique chez 8 cas soit 0.94 %. Nous avons ainsi relevé
21 cas soit une fréquence globale de 2.33% observé surtout dans la grossesse avant terme (1.55%)
après attitude expectative (1.77 %) si le délai de rupture dépasse 72 heure (0.88%)

185
 Discussion

Ce taux est proche de celui signalé par CARARACH 2,29% [ 89] , inferieur a ceux rapporte par
Keïta M.A et par Kouam L qui avaient enregistré respectivement 6,60% de cas et 17,14% des cas ,
Mais superieur à ceux rapportée par LADFORS et SEO qui avaient enregistré respectivement
0,78% de cas et 1,25% des cas .

Ramsey et al ont montré que les patientes présentant une CA clinique après une RPM présentaient
une période de latence plus longue (6.0±3.3 jours) que les patientes qui ne développaient pas une
CA (2.9±6.2jours) .

D'après ces résultats, nous avons conclu que la fréquence de la chorioamniotite est augmentée
dans les RPM avec un âge gestationnel bas et/ou une période de latence prolongée et attitude
expectative fonction de la PEC obstétricale

Le traitement antibiotique est indispensable en cas d'IA, il doit avoir un passage transplacentaire
avec une bonne concentration dans le LA, être actif sur les germes les plus fréquemment
rencontrés et doit être bien toléré par la mère et le fœtus.

Deux des antibiotiques les plus utilisés: l'amoxicilline et la gentamicine ont les rapports de
concentration cordon/ maternel les plus élevés

Dans notre expérience, nous avons associé l’amoxicilline à raison de 1g toutes les 8 heures à un
aminoside (Gentamycine) à raison de 3mg/kg /j en IM dans 9 cas soit 1 %, ou au métronidazole
(Flagyl*) à raison de 1g x 3 /j dans 10 cas soit 1,11 %.

Tableau 108 ; Fréquence de la chorioamniotite dans la rupture prématurée des membranes dans la
literrature

Auteurs Payes/ville Effectifs Année Fréquence

de
chorioamniotite
LADFORS France 385 2005 0,78%
SEO France 641 2008 1,25%
CARARACH Maroc 733 2012 2,29%
Soumani Tunisie 504 2000 6,7%

Keïta M.A Mali 380 2014 6.60

Laadioui Fés 208 2010 2,45%

NOTRE SERIE Setif 900 2019-2020 2.33%

186
 Discussion

 Autres complications:

-Les accidents du cordon ombilical : tels que les procidences du cordon ou les
compressions funiculaires : elles entrainent des anomalies du rythme cardiaque fœtal pouvant
nécessiter une extraction urgente par césarienne

On doit donc avoir toujours cette complication présente à l'esprit de façon à en faire le diagnostic
précocement et à mettre en route le traitement . L’écoulement continu de liquide amniotique suite
à la RPM peut être à l’origine du glissement du cordon ombilical en avant de la présentation et en
regard du col. La fréquence de l'association procidence du cordon et rupture des membranes varie
de 0.3 à 1.7 % selon les auteurs. Nos résultats sont dans l’ensemble en accord avec la littérature ,

Dans notre étude, nous avons observé 3 cas de procidence du cordon soit 0.33 % . Ce résultat est
inferieur a ceux rapporte par Keïta M.A qui avaient enregistré 2,45 %

Nous notons aussi que la procidence du cordon est élevée en cas de durée de rupture dépassant les
48H avec une fréquence de 1.38%

Les présentations non céphaliques sont à la fois un facteur de risque de procidence du cordon mais
aussi une complication de la RPM

o Mode d’entrée en travail dans notre étude ;

Dans notre étude, notre attitude attentiste (60.55 %) a permis une entrée spontanée en travail
dans (78.78 %) des cas, dans un délai de 24 heures.

Ce résultat est supérieur à celui de Samake.A et inférieur celui de Keita N. qui ont respectivement
70% et 83%

L’induction du travail a été spontanée selon Dreyfus M , Traoré A L , et Kouam L respectivement

chez 80%, 80,92% et 93,2%. [126 ] [224]

La durée moyenne de l’expectative dans notre étude a été 36.30 heures

La durée moyenne de l’expectative pour Traoré A L a été de 38,5 heures et pour Keita M A de
72 heures.

Les femmes sont entrées spontanément en travail dans un délai de 48 heures après la rupture de la
poche des eaux dans 81,60 % pour l’etude de Khabouzes [8] . L’accouchement s’est déclenché
spontanément dans 82,2% des cas selon Andriamady [255]

187
 Discussion

Le temps de latence, entre la rupture et l'accouchement ou le temps globale a été de 24 heures dans
la majorité des cas de RPM a terme (84.42 %), cependant avant terme les femmes accouchent
après 72 heure (68.07 %)

Un délai d’expectative prolongé entrainant une naissance au-delà de 24 heures après la rupture des
membranes semble augmenter le risque d’infection néonatale sans augmenter les chances
d’accouchement par voie basse.

Ce taux élevé de déclenchement spontané du travail s‘explique par le faite que la RPM entraine la
libération des prostaglandines du liquide amniotique qui agissent sur le col (mûrissement du col),
par stimulation du a la sécrétion endogène prostaglandine E2, entraînant la sécrétion post
hypophysaire d’ocytocine par l’intermédiaire des prostaglandines endogènes.

Nous avons eu 37.22 %. de déclenchement artificiel. A l’opposé, le déclenchement artificiel du

travail à terme dès l’hospitalisation après RPM de 24 heure (73.15 %) a permis de réduire la durée
global de l’accouchement et d’améliorer le pronostic maternel néonatal et fœtal

Le déclenchement du travail a été fait par l’ocytocine selon le tableau clinique (score de
BISHOP0) si BISHOP > à 6

o Modalité d'accouchement ; Le choix entre la voie basse et la voie haute est en fonction
du terme, des conditions locales de la présentation, de la souffrance fœtale

Durant notre étude, la voie basse est le mode d'accouchement le plus fréquent

-L’accouchement par la voie basse a été obtenu dans (92 .44 %) , eutocique avec 91.55 % des cas
sans manouvre obstétrical , il y a 9 accouchements gémellaires

Nous avons ainsi relevé une fréquence de 0.88 % d’extractions instrumentales.

Ce résultat est superieur a ceux rapporte par Cissé K et Adisso. lors d’une étude similaire avaient
enregistré respectivement 76,7% et 79,6% d’accouchement par la voie génitale naturelles [ 227]

Mais proches des ceux trouvés par Traoré A L et Keita M A ont obtenu respectivement 92,20%
accouchement voie basse dont 17 forceps et 83,80% accouchement voie basse dont 1 forceps
d’accouchement par voie basse

La majorité des auteurs relèvent une fréquence élevée des interventions obstétricales au cours de
la RPM, ceci semble être en rapport avec une fréquence élevée de la dystocie dynamique et de la
souffrance fœtale

188
 Discussion

La RPM, n’est pas toujours individualisée comme indication de césarienne. Elle y conduit
cependant en fonction du terme de la grossesse, de la présence ou non d’infection et surtout en cas
de détérioration de l’état du fœtus selon Racinet

La fréquence de césarienne est associée à la RPM dans environ 10 % dans la littérature selon
Teguété I .

Dans notre serie la césarienne a été réalisée chez 68 parturientes parmi 900 soit 7.55 % des cas

Andriamady et al ont obtenu 20,9% de césarienne dans leur étude

Un taux de césarienne 3,6 % avec comme indication prépondérante la souffrance fœtale aigue a
été enregistre dans l’etude Khabouzes .[8]

Dans notre serie les indications de la césarienne en cas de RPM sont variables, certaines sont en
relation directe avec la RPM, d’autres sont en rapport avec des raisons obstétricales. présentation
dystocique et les dystocies dynamique ( 23.5 % ) Souffrance fœtale ( 47.12 % ) , chorioamniotite
( 11.78 % ) , dominent ces indications. Dans le cas d'une présentation du siège, il n'existe pas de
recommandations qui imposent le recours à la césarienne. Celle-ci est discutée au cas par cas.
L'accouchement par voie basse doit être rapide et le partogramme doit montrer un travail brillant.

Devant l'apparition de signes de souffrance fœtale le mode d'accouchement privilégié est la

césarienne.

Devant l'apparition de signes de chorioamniotite le mode d'accouchement se décide au cas par

cas. Il faut privilégiés un mode d'accouchement rapide et, si le travail n'est pas avancé, la
césarienne apparait comme la voie souvent privilégiée.

Tableau 109 : Les données de la littérature concernant le taux moyen de césarienne

Auteurs Payes/ ville Nombre de cas Année de l'étude % Césarienne

Carlan France 102 1993 8.02 %

Khabouzes Rabat 222 2002 3.6 %
Keita M A MALI 380 2014 7.9 %
Andriamady France 106 2015 20.9 %
MERCER Etat –Unis 142 2000 4.5 %
Garabedian Canada 152 2016 18.1 %
Notre série Setif 900 2019-2020 7.55 %

189
 Discussion

-La délivrance La plupart des auteurs constatent que lors de la RPM , la délivrance est souvent
normale en mode et en durée

En effet, nous avons observé parmi les 832 accouchements par voie basse 488 cas de délivrance
normale spontane soit 58.56 % et 24 cas de délivrance artificiel et révision utérine soit 2.88%.
sans considérer les cas de césariennes où la délivrance artificielle est systématique

Pronostic néonatal et maternel:

La RPM augmente la morbi-mortalité néonatale car il existe un risque de prématurité spontanée ou

induite, d'infection, de procidence du cordon, ou encore de décollement placentaire

Un oligoamnios sévère peut entrainer en cas d'une RPM précoce, une hypoplasie pulmonaire ou
des déformations squelettiques.

Du côté maternel le risque est principalement infectieux, et toutes ces complications materno-
fœtales sont à l'origine d'un taux de césarienne augmenté

o Pronostic perinatal

Caractéristiques générales des nouveau-nés à la naissance

La majorité des nouveau-nés avaient un poids de naissance entre 2500 -3500 g soit (77.72%)

avec prédominance féminine 51,09 %, avec un bon Apgar ( 94.43 %)

 Le sexe des nouveau- nés

Dans notre série sur 916 naissances (Avec 12 grossesses gémellaires et 2 Triple), nous avons
enregistré 468 nouveau–nés de sexe féminin soit 51,09 % contre 448 nouveau–nés sexe masculins
soit 48,90 %.

Ceci a été rapporté par de nombreuses études, le sexe féminin a été légèrement plus touché que le
masculin, avec une sex-ratio de 0,93. Même résultat au Maroc où la sex-ratio était à 0,7, et au
Kenya à 0,6. Par contre, d’autres études rapportaient la prédominance masculine ; c’est le cas à la
république démocratique du Congo sex ratio : 1,1 et à Madagascar : 1,2.

 Poids de naissance :

Dans notre étude sur 916 nouveau-nés répertoriés, nous notons 76.3 % naissances à terme avec un
poids moyen de 3051,5 g contre 23.7% naissances prématurées avec un poids moyen de 2100 g.

190
 Discussion

Et la majorité des nouveau-nés avaient un poids entre 2500 g et 3500 g avec 712 cas, soit 77.72 %.

ce pourcentage est inférieur à celui de LAADIOUI 89 % , supérieur à celui d'Adrien BETHU 70 %

et largement supérieur à celui de DIYAMONA 53,5 % .

Cette différence s'expliquerait du fait de la non prise en charge de gestantes ayant un âge
gestationnel < 34 SA. Comme chez LAADIOUI la majorité de gestantes étaient porteuse d'une
grossesse ayant un âge gestationnel à 36 SA soit 97 %.

Nous avons noté aussi 72 cas de macrosomie (poids de naissance supérieur ou égal à 4 kg)

et 3.16 % de cas avaient un poids inferieur <2500g .Ce résultat est inferieur de celui obtenu par
Cabriol D. qui a trouvé 15% de poids inférieur à 2500g, et Cissé K qui a trouvé 30,2% de poids
inférieurs à 2000g .Traoré AL a trouvé aussi 24,4% de poids inférieurs à 2500

 Score d'Apgar

Critère important que nous avons étudié à la naissance de façon systématique pour évaluer la
vitalité néonatale. Dans notre série la grande majorité de nouveau-nés avait un bon APGAR à la
naissance soit 94.43 % avec une valeur moyenne du score d'Apgar à la 1ere minute de vie est de
8 . Ces valeurs du score d'Apgar étaient similaire à celles rapportées dans la littérature notamment
A.W Ayres

Tableau 110 : Les données de la littérature concernant la valeur moyenne du score d'Apgar à 1
min de vie.

Auteurs Payes/ ville Nombre de Année de Apgar 1min

cas l'étude

A.W Ayres France 180 2002 8

Laadioui Fes 208 2010 8
Huret France 222 2009 9
Keita M/A Mali 380 2014 6
Smith Canada 162 2015 7
Notre série Setif-Algerie 916 2019-2020 8

Nous avons note 5.56 % d'asphyxie pré-partum .Cette fréquence est inferieur à ceux rapportée par
TRAORE AL, Keita MA, Andriamady et al ont trouvé respectivement 11,57% , 13,7% et 11,7%.

191
 Discussion

 Hospitalisation en unité de soin intensif néonatal: Dans notre étude, nous avons trouvé
parmi les 916 naissances vivantes, 51 nouveau-nés ont été transférés au service de
néonatalogie réanimation soit 5.56%.

Ce résultat est inferieur a ceux rapporte par Carlan , Gisbert et A. Ayres qui avaient enregistré
respectivement 33 % , 36.7 %, et 60 %

Tableau 111 : Les données de la littérature concernant le transfert en milieu de réanimation

néonatale

Auteurs Payes /ville Nombre Année de l'étude Hospitalisation

de cas En soin intensif %
Carlan France 102 1993 33 %
Laadioui Fés 208 2010 6.8 %
Kaita M/A Mali 380 2014 5.90 %
Smith Canada 162 2015 3.52 %
A.W. Ayres France 180 2002 60 %
Gisbert France 106 2015 36.7 %
Mercer Etat-Unis 142 2000 2.38 %
Notre série Setif 916 2019-2020 5.56 %.

Le motif du transfert était lié soit à la prématurité soit à la détresse respiratoire soit à l'infection.

Parmi lesquels 16 cas de souffrance fœtale, 12 cas de prématurité, et 21 cas pour une éventuelle
infection néonatale probable . Meme resultat reporte par Khabouzes et al [ 8]

-Mortalité périnatale :

L’âge gestationnel à la naissance représente le principal déterminant de la mortalité néonatal

Dans la littérature la survie de l’enfant est directement corrélée à l’âge gestationnel au moment de
la naissance. En effet le risque de décès diminue de 4 à 10 % pour un gain d’une semaine d’âge
gestationnel de naissance entre 24 et 32 SA. Nicaise dans son étude prospective a montré que l'âge
gestationnel reste le facteur déterminant de la mortalité et de la morbidité néonatale. [268]

Dans notre étude il a été enregistré 2 cas de mort in utero, cette valeur représente le taux de
mortalité périnatale précoce puisque les parturientes sortent 24 heures après l’accouchement

192
 Discussion

En raison du faible taux de RPM avant terme dans notre série, la mortalité périnatale est
relativement faible : 0,22 % . Ce taux est inférieur à celui décrit par THOULON et coll ,
DIYAMONA , CABROL et coll. qui soulignent que le taux de mortalité périnatale dus à la RPM
s'élèverait à 10% , 8% , et 10% respectivement. Alors qu’elle était de 14,5% dans la série de
Paumier qui inclus des cas de RPM survenant entre 16 et 32 SA et de 11,7% dans la série de
Nicaise et inférieur à celui de Samake.A qui a enregistré 8 cas de mort nés. Notre pourcentage est
proche de celui de LAADIOUI, qui a rapporté que les décès néonataux dus à la RPM seraient
estimés à 0.42 % et proche de celle retrouvée par Khabbouz 0,51 % et Boulgana 0.45 % et Huret
a 0.82 % [8] [287] [170]

Nous ne disposons pas de précision sur cet écart mais nous supputons qu'il pourrait être dû à la
différence de méthodologie d'une part et à la prise en charge probablement d'autre part.

La concordance avec celui LAADIOUI pourrait s'expliquer par le déclenchement du travail

systématique pour tout cas de RPM avec L'âge gestationnel supérieur ou égal à 37 SA.

Tableau 112 : Les données de la littérature concernant le taux moyen de la mortalité néonatale.

Référence Payes/ville Nombre Année de l'étude Mortalité néonatale

de cas %

LAADIOUI Fés 208 2010 0.42 %

CABROL et Coll France 189 2002 10 %
Boulgana Agadir 250 2006 0.45 %

Huret France 222 2009 0.82 %

DIYAMONA Canada 153 2016 0.96 %
Notre série Setif 916 2019-2020 0,22 %

-la morbidité néonatale

-Quant à la morbidité néonatale, elle est liée à deux grands risques : La prématurité est ses
corollaires entre autres les complications pulmonaires et neurologiques, et l’infection néonatale.

 L’infection néonatale :

C’est une préoccupation majeure des pédiatres en cas de RPM, elle est fréquente, et représente un
risque redoutable à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité importante

193
 Discussion

Les risques infectieux augmentent de manière importante avec la durée d'ouverture de l'œuf,
notamment au-delà de 24 heures et surtout en cas de répétition des touchers vaginaux.

Le taux global d’infection néonatale dans notre série était de 2,29%, 21 cas mais cette fréquence
reste sous estimé, car malgré la demande systématique de la CRP chez le nouveau-né en cas de
RPM, beaucoup de femmes ont été perdues de vue.

En comparant notre fréquence avec celles de la littérature, il apparaît que notre taux reste
comparable à certaines valeurs nationales et internationales: Zraidi 2% , I delhaj 4,17%,
Accoceberry 2,34 % [353] [21]

La littérature permet d'établir le rôle de la RPM dans le risque d'infection au cours de la période
néonatale, ce risque d'infection est d'autant plus important lors d'un âge gestationnel bas et une
durée de rupture prolongée.

Nous notons qu'une fréquence élevée d'infection amniotique est observée chez les nouveau-nés
prématuré soit une fréquence de 1.44 % ,

Dans une étude récente, Seo et col. montrent que la fréquence des infections néonatales est
inversement proportionnelle à l'âge gestationnel, de 0.6% à terme à 17% avant 28 SA

Hutzal et al. dans une méta-analyse ont trouvé 116 infections cliniques sur 625 RPM avant terme
(18.5%)

La durée de la rupture intervient aussi dans le risque infectieux , nous remarquons que la
fréquence d’INN est élève en cas de durée de rupture dépassant les 72 H soit une fréquence de 1 %

Selon Dajntal, la fréquence des infections néonatales passe de 0.1% pour une rupture de moins de
12h à 0.7% pour une rupture de 48h ou plus [267

Germes en causes: L'état septique du nouveau-né est pratiquement toujours mono microbien, dont
le germe le plus souvent incriminé est Streptocoque du groupe B dans plus de la moitié des cas,
puis Escherichia coli en particuliers le sérotype capsulaire K1 responsable de la moitié des
méningites néonatales, et puis Hemophilus Influenzae . Les infections à germes anaérobies sont
exceptionnelles .Pour les enfants hospitalisés en unité de soin intensifs, il existe un risque non
négligeable des infections nosocomiales , celles-ci se déclarent plus de 48h après l'admission, les
germes en causes sont les staphylocoques et les germes d'origine digestive.

Diagnostic de l'infection néonatale: Dans notre série, le diagnostic d’INN a été basé sur des
éléments cliniques . Les critères anamnestiques ont été rapportés dans les recommandations de

194
 Discussion

septembre 2001. Ils doivent être recueillies et portés à la connaissance des équipes obstétricales et
pédiatriques:

 Les critères majeurs: Fortement liés à une infection néonatale, ils sont moins fréquent

- Chorioamniotite

- Jumeau atteint d'une infection maternofœtale.

- Température maternelle avant ou en début de travail ≥ à 38°.

- Prématurité spontanée ≤35SA

- Durée d'ouverture de la poche des eaux≥ 18 heures.

-Une RPM <37SA.

 Les critères mineurs: faiblement liés à une infection néonatale, et ils sont plus fréquent:

- Durée d'ouverture de la poche des eaux ≥12h, mais <18h

-Prématurité spontanée 35 et 37 SA.

-l’infection urinaire maternelle, l’infection cervicovaginale

- Liquide amniotique teinté ou méconial.

L'existence de l'un de ces critères nécessite une surveillance clinique, particulièrement rapprochée
pendant les 24 premières heures.

Le risque d’infection est multiplié par 2,7 après une RPM de plus de 12 heures, le travail prolongé,
les maneuvres obstétricales locales, la multiplicité des touchers vaginaux.

Sur le plan clinique, le tableau d'une infection néonatale est non spécifique : une hyperthermie
≥37.8° ou une hypothermie ≤35°, les troubles hémodynamique (tachycardie, bradycardie,
augmentation du temps de recoloration cutanée, hypotension artérielle) ou respiratoire
(geignement, tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, détresse respiratoire), les signes
neurologiques (troubles de tonus, convulsions, fontanelle tendue), les signes cutanés (purpura,
éruption)

Le bilan biologique: Il n'y'a pas d'examen biologique permettant à lui seul de diagnostiquer
l'infection chez le nouveau-né. Les décisions ne peuvent être prises que sur un faisceau
d'arguments cliniques et biologiques:

195
 Discussion

- Hyperleucocytose.

- Neutropénie.

- Augmentation de la CRP.

- Augmentation du taux de fibrinogène

- Le bilan bactériologique:

- Les hémocultures: est l'examen de référence pour confirmer une infection néonatale, elle est
réalisée sur une veine périphérique ou par l'intermédiaire du cathéter ombilical après désinfection.

- La ponction lombaire: elle est indiquée en cas d'altération de l'état général, des signes cliniques
neurologiques ou de signes de sepsis, et secondairement en cas d'hémoculture positive.

- Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Pronostic néonatal en fonction de l’attitude adoptée :

Expectative ou déclenchement du travail ? : Dans notre série, nous avons noté que le pronostic
néonatal était meilleur lorsque le travail est déclenché

Nous constatons que la fréquence d’INN est inferieure en cas de césarienne soit 0.44%.

Pour Jean-Charles Pasquier , le déclenchement du travail permet une diminution de la morbidité

néonatale en comparaison avec le travail spontané. Pour Seince une attitude agressive de
déclenchement dans le but d'éviter une morbidité infectieuse maternelle et fœtale, peut accroître
inutilement le taux de césariennes. À l'inverse, le respect d'un travail spontané lors d'une conduite
trop attentiste, peut favoriser le développement d'infections materno-fœtales sévères. De même,
Djiva Jivraj préfère une expectative de 36h en cas de conditions cervicales défavorables et qui
n’augmente pas la morbidité maternelle et fœtale. [324] .En revue de la littérature et des résultats
apportés par notre étude, aucun consensus n’est actuellement validé. En effet, si le déclenchement
du travail permet une diminution du risque infectieux avec amélioration de la morbidité néonatale,
l’expectative permet de favoriser la survenue d'un travail spontané et ainsi d'augmenter les
chances d'un accouchement eutocique. Ainsi, les recommandations actuelles laissent la porte
ouvertes sur 2 attitudes possibles : l’expectative ou l’attitude interventionniste.

Prématurité : Dans notre série nous avons relevé 213 prématurés soit une fréquence de
23.7%. Ce taux est proche de celui signalé par Ayres 20 % et inférieur de celui obtenu par
Garabedian soit 61.5 % . Les enfants nés prématurément ont un risque de morbidité néonatale plus

196
 Discussion

important que ceux nés à terme .C’est la complication majeure de la RPM avant terme, elle
expose le nouveaux né à des problèmes multiples : le syndrome de détresse respiratoire par
immaturité pulmonaire, mais aussi les hémorragies intraventriculaires, les infections néonatales et
les entérocolites ulcéronécrosantes

-Détresse respiratoire néonatale:

Dans notre étude nous avons relevé 16 cas de détresse respiratoire soit une fréquence de 1.75%

La fréquence du syndrome de DRNN est comprise entre 30 et 60%. Ces résultats sont proches de
celles retrouvés dans la littérature tels celui de Ayres qui a trouvé 1,14 % et huret qui a trouve
1,98 %

Tableau 113 : Données de la littérature concernant le taux moyen de la DRNN

Auteurs Payes /ville Nombre de cas Année de l'étude DRNN %

Mercer Etat –Unis 142 2000 0.95 %

Keita M A Mali 380 2014 4.5 %
A.W. Ayres France 180 2002 1,14 %
Huret France 222 2009 1,98 %
Garabedian Canada 152 2016 0,89 %
Notre série Setif 916 2019-2020 1,75 %

-Antibiothérapie à la naissance

Dans notre étude tous les nouveau-nés hospitalisés avec CRP positive soit dans 2,29 % des cas,
ont été mis sous antibiothérapie pendant une durée allant de 5 à 10 jours . La durée
d'hospitalisation moyenne été de 4,45 jours.

Ce taux est proche de celui signalé par Ayres 2,45 % et Carlan 2,89 mais inférieur de celui
obtenu par Garabedian soit 6.5 % . Dans l’étude de Keita M A 29,6% des nouveau–nés ont reçu
un antibiotique. L’antibiothérapie préventive à base d’antibiotique genre amoxicilline à la dose de
1gramme par 12 heures a été pratiquée dans l’étude de Audra .

o Pronostic maternel:

-Le pronostic maternel est bon en général, il n’y a pas eu de cas de décès maternel.

Mortalité maternelle : Dans notre série, aucun décès lié directement à la RPM n’a été signalé.
nous n’avons pas enregistré de cas de décès maternel dû aux complications de la RPM au cours de
197
 Discussion

cette étude mais certaines complications ont été notées. Webb a noté 54 cas de décès maternel lié
à la RPM.

De nos jours, grâce à l’amélioration de la prise en charge thérapeutique et obstétricale, la mortalité

dont la première cause était la septicémie, est devenue exceptionnelle. Dans notre série, nous
n'avons retenu aucun décès maternel en rapport avec la RPM, ce qui concorde avec les études de
la plupart des auteurs

Morbidité maternelle:

la majorité de parturientes avaient une suite de post partum simple avec 882 cas, soit 98%. La
fréquence de la morbidité maternelle est diversement appréciée par les différents auteurs. Body
rapporte dans son étude une fréquence élevée de morbidité maternelle de 82% [284] , selon
Andriamady ont été de 34,3% [136] . Dans notre série les suites de couches maternelles sont
marquées par une morbidité de 2 % essentiellement liée à l’infection du post partum 12 cas soit
une fréquence globale de 1.33% dominé par l’endométrite (1 %) suivi de l’hémorragie de la
délivrance soit (0.66 %) , (0,33% ) de sepsis de la paroi et aucun cas de Thrombophlébite , cette
fréquence est proche de de la série de Khabbouz soit 1,58% [8]

 les infections du post partum (IPP).

Dans notre série, la morbidité maternelle est représentée essentiellement par les infections du post
partum (IPP). Nous constatons que la morbidité infectieuse maternelle en post partum est élevée
en cas de présence d’infection amniotique qu’en son absence soit une fréquence de 1.11%. avec
un délai de rupture plus de 48 heure (0.77 %) . Nous remarquons que la fréquence des infections
du post partum en cas d’attitude expectative est légèrement plus élevée (0.88 %) et que les
déclenchements sont associés à une morbidité infectieuse moindre

Dans l’étude de Sylla C 54,90% des patientes avaient rompu les membranes à l’admission dont
58,8% avaient un délai de rupture entre 12 à 24 heures. L’endométrite a été observée chez 0,98 %
des cas

Les risques thromboemboliques sont rarement quantifiés dans les études mais l'alitement, la
majoration des infections fœto-maternelles, le taux élevé de césarienne sont responsables d'une
élévation de leur taux. Mais aucun cas de Thrombophlébite n’a été signale dans notre série

-La suppuration pariétale : nous avons noté 0,33%. Il s’agit de référence tardive, avec un délai
de rupture de plus de 72 heures. La césarienne augmente le risque d’infection du post partum et
prolonge l’hospitalisation des femmes, la suppuration pariétale semble plus fréquente après RPM

198
 Discussion

Ce taux faible est dû au non enregistrement des cas et à la sortie des patientes 24 heures après
accouchement.

-Conduite obstétricale en fonction de l’age gestationnel

o Avant terme : Le choix entre une politique interventionniste ou l’expectative revient à

rechercher un compromis entre le risque lié à la prématurité, d’une part, et celui de
l’infection maternofoetale, de complications funiculaires et d’hématome rétroplacentaire,
d’autre part. Quatre essais randomisés ont été réalisés pour tenter de définir la meilleure
stratégie de prise en charge, les auteurs de ces travaux ne trouvent pas de différence
significative entre les groupes pour l’infection néonatale et le taux de césarienne mais
trouvent dans les quatre études un taux plus élevé de chorioamniotite clinique dans le
groupe expectative.

Mais la validité de ces travaux est contestable puisque aucun des groupes traités de manière
expectative n'a reçu d'antibiotiques systématiques ni de tocolytiques, ni de corticoïdes

L’étude rétrospective de Accoceberry a porté sur tous les enfants nés de manière programmée à 34
SA dans un contexte de RPM après au moins 48 heures d’expectative armée d’une antibiothérapie
systématique, d’une cure de corticothérapie et d’une tocolyse en cas d’activité contractile ressentie
par la patiente. Cette série a montré que le risque d’infection néonatale sévère apparaît faible et
aucun décès néonatal ni anomalie neurologique significative n’ont été retrouvés. Ainsi, la
tendance vers une attitude conservatrice semble instinctivement plus logique. [255]

Dans notre série, 213 de nos parturientes avaient une RPM avant terme soit 23.7%.

Une attitude expectative a été adopté chez 171 gestantes soit 80.28 % , le travail s’est déclenché
spontanément après 72heures soit une fréquence 68.07%

Déclenchement artificiel du travail a été adoptée chez 28 gestantes , soit une fréquence de 13.14
% pour IMG (anamnios + AC-) , Chorioamniotite , LA teinté

Sur les 28 gestantes ayant bénéfice d'un déclenchement artificiel du travail deux entre elles ont
passée par une césarienne soit une fréquence de 7.14%

Une césarienne a été adoptée chez 14 gestantes, soit une fréquence de 6.57 %.

La prescription d’une antibioprophylaxie était systématique.

La prescription d’un traitement corticoïde pour la prévention de la maladie des membranes

hyalines (MMH) a été réalisée chez 82 parturientes soit 38.49 %.

199
 Discussion

le traitement tocolytique a été prescrit chez 74 gestantes soit 34.74 % présentant des contractions
utérines et/ou des modifications cervicales, en dehors des contres indications materne-fœtales.

o A terme : La plupart des études randomisées montrent un bénéfice du déclenchement par

rapport à une attitude expectative en cas de RPM à terme.

D’autres auteurs préfèrent l'attitude expectative afin de favoriser la survenue d'un travail spontané
et ainsi d'augmenter les chances d'un accouchement eutocique, puisque le déclenchement du
travail en dépit de conditions cervicales défavorables favoriserait le plus souvent le risque de
césarienne . D'après la revue de littérature, le déclenchement immédiat du travail en cas de RPM à
terme est l'attitude la plus raisonnable lorsque les conditions cervicales sont favorables.

Dans le cas contraire, l'expectative de 24 heures reste une alternative, à condition de l'armer d'une
antibiothérapie et d'une réduction maximale des touchers vaginaux.

Dans notre série, une attitude d'expectative a été adoptée chez 373 parturientes, soit une fréquence
de 54.29%. Avec cette attitude plus de la moitié des gestantes (223) soit 60 % entrent en travail
spontanément dans un délai de 24 H. Sur les 373 gestantes ayant bénéfice d'une attitude
expectative 18 d'entre elles sont passées par une césarienne

Un Déclenchement artificiel du travail a été adoptée chez 314 parturientes, soit une fréquence de
45.70 %. La majorité des gestantes ont été déclenchées dès l'hospitalisation apres une RPM de
plus de 24 H soit une fréquence de 73.15 %

Sur les 314 gestantes ayant bénéfice d'un DAT 16 d'entre elles sont passées par une césarienne

La césarienne au cours du travail a été indiquée dans 34 cas soit 4.94 % dont la souffrance fœtale
constitue une indication majeure avec une fréquence de 50 % suivi par les dystocies dynamique
Au cours du travail, le nombre de césarienne est plus élevé chez les gestante ayant bénéfice d'une
attitude expectative que chez celles ayant été déclenchées

Nos résultats sont concordants avec ceux retrouvés par Khabouze et Djiva Jivraj .[8] [106]

Khabouze rapportent dans son étude rétrospective qu’une attitude expectative de 48h n’augmente
pas la morbidité infectieuse materno-fœtale, et il a constaté que 81,6% des femmes sont entrées
spontanément en travail dans un délai de moins de 48 heures. [8] .Djiva Jivraj a fait la même
conclusion puisque 81,5 % des gestantes entraient en travail spontané dans un délai moyen de 36
heures. [106]

200
 Discussion

-EXPECTATIVE OU DECLENCHEMENT ?

La prise en charge des RPM a évolué sur les 50 dernières années. Avant les années 80, il était
préconisé de déclencher artificiellement le travail dès le diagnostic de RPM posé

La littérature retrouvait une diminution significative de la mortalité périnatale en cas d’attitude

active par rapport à l’attitude expectative . Cette attitude a été remise en cause par Kappy en 1981

Dans une étude randomisée incluant 150 patientes et comparant attitude expectative et
déclenchement immédiat, il n’y avait pas de différence significative en terme de morbidité
infectieuse maternelle et néonatale, par contre il retrouvait une augmentation significative du
nombre de césariennes.

L’étude la plus importante sur le sujet est l’étude prospective multicentrique de Hannah réalisée
de 1992 à 1995 sur 5041 RPM à terme [339] : Les patientes ont été randomisées en 4 groupes :
induction d’emblée par ocytocine, induction d’emblée par prostaglandines en gel vaginal,
expectative jusqu’à 72 heures et déclenchement par ocytocine ou par prostaglandines.

Le taux de césarienne est équivalent dans les différents groupes, de même que le taux
d’infections néonatales (de 2 à 3%).

Mais il apparaît dans les groupes induction immédiate une diminution significative des
chorioamniotites et des fièvres après l’accouchement.

La méta-analyse de Dare, réalisée 10 ans plus tard, portant sur 12 études et incluant 6814
patientes, comparait l’expectative à l’induction immédiate.[275] ; Il n’y avait pas plus de
césariennes dans les groupes déclenchement immédiat par prostaglandines, ocytocine ou
homéopathie par rapport au groupe expectative. Le taux d’endométrite ainsi que le taux de
chorioamniotite étaient significativement diminués dans le groupe déclenchement immédiat.

Aucune différence significative n’a été mise en évidence concernant le taux d’infection
néonatale et moins de nouveau-nés ont été admis en soins intensifs de façon significative dans le
groupe déclenchement immédiat . A noter que l’étude de Hannah représentait à elle seule les trois
quarts des patientes de la méta-analyse, ce qui a grandement contribué à l’obtention de ces
résultats. Plusieurs autres études ont montré les mêmes conclusions .

En 2001, à l’initiative du CHU d’Angers, une étude a été réalisée dans la région Ouest avec une
randomisation dans 3 groupes de délais d’expectative différents : 6, 12 et 24 heures en évaluant les
conséquences obstétricales, maternelles et fœtales.[349]

201
 Discussion

Ils ont inclus 713 patientes. Aucune différence significative n’a été mise en évidence en terme de
morbidité infectieuse maternelle et fœtale. Le taux de césarienne est significativement plus élevé
dans le groupe 6 heures (12%). Entre 12 et 24 heures il n’existait pas de différence statistique mais
le taux était inférieur dans le groupe des 12 heures (5,5 % versus 7,9 %)

Il y a 2 ans, le CHU de Grenoble a réalisé une étude dont le but était de définir le délai de
déclenchement optimal en cas de RPM à terme sur col défavorable permettant de réduire le risque
de césarienne et le risque d’infection materno-fœtale.

Cette étude rétrospective réalisée dans deux maternités sur 4 ans comparait 3 cohortes homogènes.

Toutes les patientes ayant présenté une RPM à terme sur col défavorable (Bishop < 6) sur la
période donnée ont été incluses.

Trois délais d’expectative ont été définis : inférieur à 7 heures (groupe 1), entre 7 et 12 heures
(groupe 2) et supérieur à 12 heures (groupe 3). Il n’y avait pas de différence significative en ce qui
concerne le taux de césariennes mais celui-ci restait moins élevé dans le groupe 2 (61 % versus 18
% dans le groupe 1 et 21 % dans le groupe 3). Les morbidités maternelle et fœtale étaient
identiques dans les trois groupes

Les données de la littérature étant concordantes avec celles de notre étude, nous pouvons donc
considérer qu’un délai d’expectative de 24 heures afin d’optimiser les chances d’accouchement
par voie basse. Il y a très peu de complications infectieuses du post-partum

En dehors des contre-indications à l’accouchement par les voies naturelles, le déclenchement du

travail après RPM à terme est admis par tous les auteurs lorsque les conditions obstétricales sont
favorables (score de Bishop 6)

Dans la littérature, le taux d’entrée en travail spontané est en moyenne de 60% dans les 24 heures

Quel délai d’expectative ?

Les délais d’expectative sont variables d’une étude à une autre , le délai idéal est difficile à définir.

Hider et Hamrouni préconisent un délai de 24 heures en trouvant qu’il n’augmente ni l’infection,

ni la morbidité néonatale. Seince recommande un délai optimal de 12 heures en comparant 3
délais (6, 12 et 24 heures). Le taux de césarienne était plus important pour un délai de 6 heures et
l’infection maternofoetale était plus fréquente pour un délai de 48 heures. [241]

Pour un délai de 48 et de 72 heures, plusieurs auteurs ont noté que cette expectative a augmenté le
nombre d’infection maternelle et néonatale sans diminuer le taux de césariennes

202
 Discussion

Dans notre série, un délai d’expectative de 24 heures a été observé suivi d’une induction du
travail par les ocytociques si les conditions se sont améliorées

Nous avons conclu en comparant notre groupe de gestantes à celui du reste de la population que
l’expectative de 24 heures n’augmente significativement pas la fréquence de l’infection ni la
morbidité néonatale ni le taux de césariennes.
La majorité des auteurs s’accordent sur le fait qu’un déclenchement immédiat augmente
inutilement le taux de césarienne et par conséquent augmente la morbidité maternelle post
opératoire sans pour autant réduire le taux de chorioamniotites et d’infections néonatales .

Un délai d’expectative de 24 heures semble raisonnable. En effet plusieurs études n’ont pas
retrouvé de différence significative en terme de morbidité maternelle et néonatale après une
expectative de 24 heures. Un délai de 24 heures peut continuer à être préconisé dans notre milieu
puisque le taux d’infections amniotiques n’est pas augmenté ni la morbidité néonatale et le taux de
césariennes.

203
 CONCLUSION

CONCLUSION

La rupture des membranes est un accident obstétrical encore fréquent pourvoyeuse de

complications maternelles et fœtales non négligeable.

Les principales complications qu’elle peut entrainer sont la prématurité et l’infection qui
s’accompagnent d’une mortalité et d’une morbidité significatives
Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique (anamnèse et examen clinique et peut être
confirmer par des examens paracliniques en cas de doute.

La conduite thérapeutique médicale et obstétricale reste un sujet de discussion sur lequel

n’existe pas un protocole fixe.

Notre étude consacrée à la rupture des membranes avant le travail RPM au niveau du CHU de Sétif
avec pour objectifs de déterminer la fréquence de la rupture des membranes et de déterminer la prise
en charge des cas de rupture des membranes a abouti à des conclusions suivantes :

 La rupture prématurée des membranes reste l’une des pathologies obstétricales

fréquemment rencontrées, sa fréquence est de 5.48 %
 Le profil de la gestante qui présente une rupture des membranes est celui d'une
primigeste (57,3 % ) , nullipare (67,3 % ) , jeune âgée de 25- 30 ans soit 50,3 % , de
niveau d’étude primaire ( 46 % ) , ménagères (94.9 % ) , de bas niveau socio-
économique ,en surpoids (56 % ) admise suite à des orientations par leurs médecins
traitants (75 % ) , après un délai de rupture entre 12 à 24 H ( 48% ), porteuse d'une
grossesse soit à terme (76,3 % ) soit avant le terme ( 23,7 %) , avec un liquide
amniotique clair dans 85. 77 % , avec un fœtus en présentation céphalique ( 95,45 %).
 Les RMAT surviennent aux différents âges gestationnels ; inferieur a 28 SA (3.3 %),
entre 28 - 34 SA (4,7 %), et entre 34- 37 SA (15,7 %) d'une part et supérieur à 37SA
(76,3 %) de l'autre part
 Les facteurs de risque de la rupture des membranes sont multifactorielle, mais les
facteurs infectieux soit (37.14 %) y sont prépondérants, suivi par les antécédents
d’avortement soit (33.01 %) et de la RPM soit (12.06 %) ce qui augmentant le risque
de récurrence de 6 % pour les grossesses ultérieures
 Les facteurs infectieux sont dominés par les infections urinaires soit 69.23 % et les
infections cervico-vaginales soit 78.84 %. dont les germes les plus retrouvés sont le
Streptocoque B et le candida albicans

204
 CONCLUSION

 Nous avons relevé comme facteurs mécaniques les grossesses multiples avec une
fréquence de 1,55 %, la macrosomie soit 8 %, et les présentations irrégulières dans
4,56 % des cas.
 La prise en charge de la RPM n’est pas uniforme, la prise de décision dépend de
certains facteurs : l’âge gestationnel, les conditions obstétricales, l’existence ou non
d’infection maternelle ou fœtale.
 Deux types de situations très différentes existent selon que la RPM survient à terme
ou prématurément avec un éventail de questions et de conduites à tenir variables selon
le terme.
 L’expectative avec repos, antibiotique et maturation pulmonaire semblent être
raisonnables avant terme
 L'antibiothérapie systématique a été très importante car elle limiterait la morbidité
maternelle et néonatale , ainsi cette prise en charge a permis qu'on ne puisse avoir que
2.33% d'infection amniotique dont seulement (0.78 %) cas décrit à terme, et 2,29 %
d'infection néonatale dont seulement (0.85 %) cas signalé a terme et 1.33 %
d’infection de post partum
 Sur le plan obstétrical notre attitude attentiste (60.55 %) a permis une entrée
spontanée en travail dans (95.17 %) des cas dans un délai de 24 heures.
 Un délai d’expectative prolongé entrainant une naissance au-delà de 24 heures après
la rupture des membranes semble augmenter le risque d’infection néonatale sans
augmenter les chances d’accouchement par voie basse
 A l’opposé, le déclenchement artificiel du travail à terme dès l’hospitalisation après
rupture de 24 heure (94.9 %) a permis de réduire la durée global de l’accouchement et
d’améliorer le pronostic maternel néonatal et fœtal
 Le temps de latence entre la rupture et l'accouchement ou le temps globale a été de 24
heures dans la majorité des cas de RPM a terme (84.42 %), cependant avant terme les
femmes accouchent après 72 heure ( 68.07 %)
 L’accouchement par la voie basse a été obtenu dans (92 .44 %) , eutocique avec
91,55% des cas sans manouvre obstétrical et la césarienne a été réalisée chez 7.55 %
des cas et garde des indications surtout obstétricales ; présentation dystocique et les
dystocies dynamique ( 23.5 % ) , Souffrance fœtale ( 47.12 % ) , chorioamniotite (
11.78 % )
 Le pronostic maternel est bon en général, il n’y a pas eu de cas de décès maternel.

205
 CONCLUSION

 Les Chorioamniotite représentent (2.33 %), observé surtout dans la grossesse avant
terme (1.55%) après attitude expectative (1.77 %) et si le délai de rupture dépasse 72
heure (0.88%)
 Les suites de couches maternelles sont marquées par une morbidité de 2 %
essentiellement liée à l’infection du post partum (1,33 %), dominé par l’endométrite
(1 %) suivi de l’hémorragie de la délivrance soit (0.66 %)
 Les infections du post partum observé suite à une infection amniotique (1.11 %) et un
délai de rupture plus de 48 heure (0.77 %) et après attitude expectative (0.88 %)
 La majorité des nouveau-nés avaient un poids de naissance entre 2500 -3000 g soit
(77.72%), avec prédominance féminine soit 51,09 %, avec un bon Apgar (94.43 %)
 Quant à la morbidité néonatale, elle est dominée par l’infection qui représente (2,29
%) et grand prématuré (3.3 %)
 Les Infection néonatales objectivés surtout avant terme (1.44 %), avec un délai de
rupture plus de 72 heure (1%) et après une attitude expectative (1.22 %)
 Les souffrances néonatales objectivés dans (1.77% ) associe a une infection
amniotique (1.77 % ) et après un délai de rupture plus 48 heure ( 2.55 % )

Dans notre contexte, l’amélioration de la prise en charge de nos parturientes et la diminution de

la mortalité et la morbidité materno-fœtale et néonatale passe tout d’abord par la nécessité
d’accroître les services de consultation prénatale en vue de dépister et traiter, voire prévenir
toutes les causes de RPM , l’amélioration des moyens de diagnostic, du traitement et de
surveillance.

206
 Recommandations

Recommandations

La discussion des résultats de notre étude à la lumière des données de la littérature, nous a permis de
dégager des recommandations, formuler quelques suggestions pour les professionnels de la sante et
les gestantes dans le but d’améliorer le dépistage et le diagnostic et proposer une stratégie de
surveillance et une prise en charge simplifiée et actualisée dans le but d’améliorer le pronostic
materno-foetal et néonatal

Nous exhortons le médecin et la sage femme à comprendre l'importance de l'examen clinique, des
éléments de surveillance médicale de la femme enceinte, des gestes médicaux essentiels de la
consultation prénatale, des examens complémentaires à demander, et des thérapeutiques chez la femme
enceinte, de la prévention des infections vaginales qui fragilisent les membranes

 Le dépistage systématique du portage de Streptococcus du groupe B (SGB) est recommandé

en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 semaines d’aménorrhée (SA)
 Il est recommandé d’administrer une cure anténatale de corticoïdes si le terme est inférieur à
34 SA et du sulfate de magnésium en cas d’accouchement imminent, spontané ou
programmé, avant 32 SA
 Avant 37 SA, il est recommandé d’avoir une attitude expectative en cas de RPM non
compliquée sous couvert d’une antibioprophylaxie à l’admission
 Nous les exhortons en plus à respecter le délai maximal de 24 heures pour obtenir
l'accouchement en cas de RPM afin d’améliorer le pronostic néonatal.
 Améliorer les consultations prénatales aux âges recommandés par l’OMS : il préconise
qu’une première consultation ait lieu au cours des 12 premières semaines de grossesse et que
les consultations suivantes soient prévues aux 20 SA, 26 SA, 30 SA, 34 SA, 36 SA et 40
semaine d’aménorrhée -Recommandations OMS 2016 [78]
 Assurer des CPN de qualité en vue de dépister précocement les diverses facteurs de risque en
cause de la RPM et de les prendre correctement en charge. Pour augmenter l’efficacité de la
CPN il faut : un personnel disponible, compétent et motivé, des ressources matérielles
disponibles pour l’examen clinique, le diagnostic et la prise en charge
 Rechercher et traiter les infections cervico vaginales des femmes
 Identification des grossesses à haut risque pour une prise en charge obstétricale et
pédiatrique.
 Respect strict des mesures hygiéniques dès qu’il y a RPM

206
 Recommandations

 Référer tous les cas de RPM sur une structure de référence pour la prise en charge obstétrico-
pédiatrique.
 Le choix de la maternité d’accouchement doit se faire en fonction de l’état de la mère et du
fœtus sur décision médicale.
 Préférer le transfert in utéro au transfert post-natal.
 Mette en œuvre des stratégies et des programmes efficaces d'éducation sanitaire et de
promotion des soins préventifs et curatifs des infections génitales.
 Equiper les CHU et les hôpitaux en unité de réanimation néonatale pour réduire la mortalité
et la morbidité néonatale
 Développer les unités Kangourou dans les différentes maternités.
 Œuvrer pour une étroite collaboration obstétrico-pédiatrique anté et pernatale
 Information, éducation et communication (I.E.C) des femmes et même souvent aux parents
lors des consultations prénatales.
 Apporter aux femmes une information : Compréhensible, simple et opérationnelle pour que
les femmes puissent gérer le suivi de la grossesse et développer les attitudes saines ; Qui
répond aux préoccupations des femmes et leurs familles, et corrige certaines idées erronées
relative à la place de chaque composante et précisant le rôle de chaque intervenant. Dont les
professionnels de santé sont le relais privilégié, dotés de supports IEC adaptés.
 Améliorer la qualité de l’accueil et du dialogue entre professionnel de santé et la gestante.

 Se présenter rapidement à l'hôpital ; dès qu'elles constatent l'écoulement liquidien afin qu'elles
soient prises en charge de manière précoce pour éviter la morbidité et la mortalité à leur bébé.

 Prendre en compte les conseils des personnels de santé sur le risque de RPM quel que soit le
terme de la grossesse
 Faire au moins huit CPN lors d’une grossesse, afin d'atteindre la plus grande efficacité de
dépistage des complications précoces et tardives de la grossesse
 Consulter les centres de santé dès qu’il y a RPM , saignement (métrorragie) ou une douleur
pelvienne.
 Qu'elle se soucie de faire les soins intimes normaux visant à réduire les infections vaginales,
et enfin qu'elle évite les mauvaises habitudes d'usage systématique des antiseptiques
vaginales qui favorisent la survenue de la vaginose bactérienne laquelle favorise la RPM

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 Fiche
d'exploitation
 Fiche d'exploitation

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Centre Hospitalo-Universitaire de Sétif
Hôpital mère et enfant
Service Gynéco-Obstétrique

Fiche d'exploitation

Fiche d’exploitation N° ………………………………………………………………….

- Nom : …………………………………………………………………………………….
- Prénom : ………………………………………………………………………………….
- N° de Téléphone : ………………………………………………………………………..
- Age :
□ < 20 ans
□ 20 - 35 ans
□ 35 - 40 ans
□ ≥ 40 ans
- Habitat :
□ Urbain
□ Rural

- Niveau socio-économique :
□ Bon
□ Moyen
□ Mauvais

1
 Fiche d'exploitation

- Consanguinité :
□ Oui
□ Non

Si oui quel degré : ……………………………………………………………………………

- Niveau d’instruction :
□ Non instruite
□ Primaire
□ Moyen
□ Secondaire
□ Universitaire

- Situation professionnelle :
□ Ménagère
□ Fonctionnaire
Laquel ;………………………………………………………………………………………….

- Antécédents gynécologiques :
- Menarche …………ans

- Cycle :

□ Régulier
□ Irrégulier

- Durée des règles ;…… jours

- DDR ; □ Connue □ Inconnu

- Antécédents médicaux : □ Oui □ Non

Si Oui préciser :

□ Diabète □ HTA □ Cardiopathie □ dysthyroidie □ Anémie

Autres : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,………………………………………………..

-Antécédents chirurgicaux : □ Oui □ Non

Si Oui préciser ………………………………………………………………………………….

- Antécédents obstétricaux :

-Gestite ;

2
 Fiche d'exploitation

□ Primigeste
□ Paucigeste
□ Multigeste
□ Grande Multigeste.

-Parités :

□ Nullipare
□ Primipare
□ Paucipare
□ Multipare

- Intervalle inter-génésique avec la grossesse précédente : □ <1 an

□ 1 à 2 ans
□ ≥ 2 ans
- Antécédents de rupture des membranes :
□ Non
□ Oui

Si Oui préciser la cause et le terme et l’évolution ……………………………………………...

- Antécédents de prématurité :
□ Non
□ Oui
Si Oui préciser la cause et le terme et l’évolution ………………………………………………
- Antécédents de mort-né :
□ Oui
□ Non

-Antécédent d’avortement :
□ Oui
□ Non
Si Oui préciser le nombre et le terme et l’évolution…………………………………………….
- Antécédents de décès néonatal :
□ Oui
□ Non
- Antécédent de curetage ;
□ Oui
□ Non
Antécédent de cerclage ;
□ Oui
□ Non
Antécédent de chirurgie cervicale ;
□ Oui
□ Non

3
 Fiche d'exploitation

- Antécédent des infections urogénitales ;

□ Oui
□ Non

-La grossesse actuelle :

- le suivi :
□ Grossesse suivi
□ Grossesse non suivi

-Qualification de l’agent qui a suivi la grossesse :

□ Sage-femme ;
□ Médecin spécialiste
□ Médecin généraliste
□Autre
Si autre préciser…………………………………………………………………………………

- Nombre de CPN :
……………………………………………………………………………..
- Lieu de CPN :
□ Publique
□ Liberal
□ Mixte (publique et prive)

Nombre d’examens échographie obstétricale : ......................................................................

Prophylaxie antianémique supplémentation :
□ Oui
□ Non
- VAT :
□ Oui
□ Non

- Bilan prénatal :
□ Oui
□ Non

Si oui nombre ………………………………………………………………………………….

-Groupage sanguin Rhésus
………………............................................................................................................................
Complications pendant la grossesse :
□ Oui
□ Non
Si Oui préciser ………………………………………………………………………………….

4
 Fiche d'exploitation

- Pré-éclampsie/Toxémie gravidique :
□ Oui
□ Non
- Diabète gestationnel :
□ Oui
□ Non
- Hémorragie génitale :
□ Oui
□ Non
- Infection maternelle urogénitale :
□ Oui
□ Non
Si oui préciser quel type germe et traitement ………………………………………………….
- Dysthyroidie
□ Oui
□ Non
- Anémies
□ Oui
□ Non
- Autres ………………………………………………………………………………………

-Temps d’accès à la structure de soins la plus proche (min) pour Effectuer la PEC………..

- Age de la grossesse au moment de la rupture ;

□ < 28 SA
□ 28 - 34 SA
□ 34 – 37 SA
□ >37 SA

-Calcul de terme AG (DDR , écho précoce ) …………………………………………………

-Pathologie gravidique associées :
□ Infections
□ Placenta prævia
□ Chorioamniotite

- Facteurs de risque

- Placenta prævia :
□ Oui,
□ Non.

- Hydramnios
□ Oui,

5
 Fiche d'exploitation

□ Non

- Infection urinaire
□ Oui,
□ Non

Grossesse multiple
□ Oui
□ Non
Autres à préciser………………………………………………………………………………...

Mode d’admission
□ Venue elle-même
□ Evacuée
□ Orientée

- Lieu évacuation/référence …………………………………………………………………

- Traitement reçu avant l’évacuation : ……………………………………………………

- Motif d’admission

□ Contractions utérines
□ Métrorragies
□ Ecoulement liquidien
□ Fièvre
□ Autres
Si autre préciser ………………………………………………………………………………..

-Survenue de la RPM :

- Les différents traitements symptomatiques en ambulatoire………………………………

- Délai entre la rupture et l'admission ;

□ <12 h
□ 12 – 24 h
□ 24h – 48 h
□ >48 h.

- Examen Clinique
- Poids : …………… Kg
- Taille : …. ………..cm
- BMI :
□ < 18
□ 18- 25
□ 25- 30
□ > 30

6
 Fiche d'exploitation

-Examen obstétrical
-Hauteur utérine(en cm) :……………………………………………………………………
-Bruit du cœur du fœtus (battement par minute) :
□ 0 bts/mn,
□ <120 bts/mn,
□ 120 - 160 bts/mn,
□ > 160 bts/ mn.

- Contractions utérines ;
□ Absence de CU,
□ < 1 CU/ 5mn,
□ ≥ 1 CU / 5mn.

- Température
□ < 37
□ 37,5 - 38
□ ≥38

- Métrorragie :
□ Oui
□ Non
- Couleur du liquide amniotique :
□ Clair
□ Teinte
□ Méconial
□ Sanglant

Cerclage :
□ Oui,
□ Non.

- Examen au spéculum stérile et non lubrifié

□ Positive
□ Négative

- TV
□ Oui
□ Non
Si fait pourquoi ………………………………………………………………………………
- Score de bishop
□ 0-1
□ 2-3
□ 4-5

7
 Fiche d'exploitation

- Examen complémentaire :
- Groupage rhésus :
□ Oui
□ Non
Si oui préciser …………………………………………………………………………………
- NFS (GB ) :
□ Normal
□ Hyperleucocytose
- CRP :
□ Positive à combien ………….
□ Négative
ECBU :
□ Oui
□ Non
- Germe retrouvé ………………………………………………………………………………
- Antibiogramme :
□ Oui
□ Non

- PV ;
□ Oui
□ Non
Germe retrouve …………………………………………………………………………...
Données échographiques
□ Non fait
□ Fait

Nombre de fœtus : □1 □2 □3 □ plus de 3

Position de fœtus :
□ Siège
□ Céphalique
□ Transversale
Mensuration :
□ < p10
□ p10-p50
□ p 50 – p 90
□ > p90

- Estimation du poids …………………………………………………………………………

- Malformation

8
 Fiche d'exploitation

□ Oui
□ Non
Si oui Lesquelles :………………………………………………………………………………
- Placenta :
□ Normalent inséré
□ Bas inséré

- Quantité du liquide amniotique

□ Anamnios
□ Réduit
□ Normale
□ Excès
□ Hydramnios

- ERCF fait
□ Oui
□ Non
Si oui préciser
□ Normale
□ Pathologique

Cause(s) de RPM (si retrouvées)…………………………………………………………….

- Chorio-amniotite :
□ Oui
□ Non

- RPM avant terme

- Si cerclage ablation :
□ Oui
□ Non
- Menace associée :
□ Oui
□ Non
- Surveillance ;
-Température :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour :…………………………………………………………….
-Pouls :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour : …………………………………………………………..

9
 Fiche d'exploitation

-CU :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour :
-Sensibilité utérine à la palpation ;
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour :………………………………………………………...
- Couleur du LA : rythme par jour : …………………………………………………
-MAF :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour : ………………………………………………………...
-BCF :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour : …………………………………………………………….
-ERCF :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par jour : …………………………………………………………..

-NFS+CRP :
□ Fait
□ Non fait
Si fait rythme par semaine : ………………………………………………………………….

-L’âge gestationnel à la rupture (au moment du diagnostic) en SA + jrs………………

-Index amniotique à l’admission en cm……………………………………………………….
Croissance fœtale ;
□ < 10° percentile
□ 10°-50° percentiles
□ >50° percentile
- Hémoculture
□ Oui
□ Non
- PV Positif pour le streptocoque B :
□ Oui
□ Non
- PV Positif pour un autre germe :
□ Oui
□ Non

10
 Fiche d'exploitation

- Germe retrouve……………………………………………………………………………
- Examen cytobactériologique des urines :
□ Oui
□ Non
- Germe
retrouve ……………………………………………………………………………….
- Température maternelle à l'entrée > 38°C:
□ Oui
□ Non
- Signes de chorioamniotite :
□ Oui
□ Non
- Signes d’infection maternelle :
□ Oui
□ Non

- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

- Hospitalisation :
□ Oui
□ Non

- Repos au lit (Position de Trendelenburg) :

□ Oui
□Non

- Date d’hospitalisation :………………………………………………………………………

- Date de sortie : ………………………………………………………………………………
- Durée d’hospitalisation :
□ < 3 jours,
□ 4-7 Jours,
□ > 7 Jours.

- Antibioprophylaxie :
□ Oui
□ Non
Antibiotiques lequel…………………………………………………………………………..
Posologie par jour…………………………………………………………………………….
Arrêt au bout de combien de j………………………………………………………………..

Corticothérapie anténatale :

11
 Fiche d'exploitation

□ Oui
□ Non
Corticoïdes lequel,……………………………………………………………………………..
Posologie par jour/heures,……………………………………………………………………..
Arrêt au bout de J,……………………………………………………………………………..

Traitement tocolytiques :
□ Oui
□ Non
Tocolytiques lequel …………………………………………………………………………….
Posologie par jour/heures,………………………………………………………………………
Arrêt au bout de…………………………………………………………………………………
- Amnio-infusion ,
□ Oui
□ Non
- Transfert in utéro
□ Oui
□ Non
- Complications
- Procidence du cordon ;
□ Oui
□ Non
- Anoxie fœtale ;
□ Oui
□ Non
- Infection clinique ; ( chorio-amniotite)
□ Oui
□ Non

-Terminaison de la grossesse
□ Accouchement spontané
□ Césarienne
Indication:……………………………………………………………………….. …………….
□ DAT
Indication ……………………………………………………………………………………….
Avec quel produit ……………………………………………………………………………….
Modalité ………………………………………………………………………………………...
Résultat :
□ Accouchement normal
□ Césarienne pour …………………………………………………………………..

12
 Fiche d'exploitation

délai de latence entre rupture et naissance (en jours/ semaine)…………………………….

-Nouveau né
- Prématuré : combien de semaines……………………………………………………..
- Apgar :
□ ≤7
□ >7
-Poids : ………………………………………………………………………………………….
- CRP du nne ;
□ Positif à combien …………………
□ Négatif
- Remis à la mère :
□ Oui
□ Non
Transféré en réanimation néonatale :
□ Oui
□ Non
Infection ;
□ Oui
□ Non
Déformation en cas d'oligoamnios
□ Oui
□ Non
Détresse respiratoire
□ Oui
□ Non
- Sortie au bout de jour………. /semaine………………….. d'hospitalisation
- Décès au bout de heure …………………… /jour………………. /semaine
- Cause du décès………………………………………………………………………………

RPM à terme :
- Délai entre l’admission-l’accouchement……………………………………………………
- Notion de fièvre maternelle :
□ Oui
□ Non
-Notion de SFA :
□ Oui
□ Non
- Durée du travail en Heure : ..................................................................................................
- Délai de RPM (Heure) : .........................................................................................................

13
 Fiche d'exploitation

Complication(s) du travail :
□ Oui
□ Non
Si oui, laquelle/ lesquelles : ...................................................................................................
1-Expectative
travail spontané au bout de :
□ 12h
□ 12 - 24h
□ 24 - 48h
□ 48 - 72h
Résultat
□ Accouchement normal
□ Césarienne pour …………………………………………………………………
2-Déclenchement du travail dès l'hospitalisation
Pourquoi ………………………………………………………………………………………
Comment………………………………………………………………………………. …….
Résultat
□ Accouchement normal
□ Césarienne au cours du travail pour ……………………………………………

3-Déclenchement du travail au bout de 12h –

Pourquoi …………………………………………………………………………………….
Comment ……………………………………………………………………………………
Résultat
□ Accouchement normal
□ Césarienne au cours du travail pour ……………………………………………

4-Déclenchement du travail au bout de 24h

Pourquoi ………………………………………………………………………………………
Comment……………………………………………………………………………….............
Résultat
□ Accouchement normal
□ Césarienne au cours du travail pour……………………………………………

5-Déclenchement du travail au bout de 48h

Pourquoi ……………………………………………………………………………………….
Comment ………………………………………………………………………………………
Résultat
□ Accouchement normal

14
 Fiche d'exploitation

□ Césarienne au cours du travail pour ……………………………………………

6-Césarienne d'emblée ou au bout de…………. H d'expectative pour : …………..............

-Complications maternelles

Complications post partum

□ Oui
□ Non
Si oui à préciser

Endométrite :
□ Oui
□ Non
Infection urinaire :
□ Oui
□ Non

Sepsis et infections graves :

□ Oui
□ Non
Suppuration et abcès de paroi :
□ Oui
□ Non
Hémorragie :
□ Oui
□ Non
Maladie thromboembolique ;
□ Oui
□ Non
Complications diverses| ;
□ Oui
□ Non .
Si oui à préciser ……………………………………………………………………………….

- Délivrance
□ Spontanée
□ Artificielle
□ Dirigé

Liquide amniotique à l’expulsion

□ Clair
□ Teinte
□ Meconiale

- Révision utérine
□ Oui
□ Non

15
 Fiche d'exploitation

-Nouveau-né

- Etat à la naissance ;
□ Vivant
□ Mort-né

-Apgar à la 1ère min |____|

-Apgar à la 5eme min |_____|

-Poids de naissance
□ < 2500 g
□ 2500 – 3500 g
□ 3500 - 4000 g
□ > 4000 g
- CRP ;
□ Positif à combien…………………
□ Negatif
- PL
□ Oui
□ Non
- Germe retrouve ………………………………………………………………………………

- Infection néonatale
□ Oui
□ Non

- Détresse respiratoire
□ Oui
□ Non
- Sexe ;
□ Féminin
□ Masculin

- Décès néonatal ;
□ Oui
□ Non
si oui préciser ; cause………………………………………………………………………….
Age ……………|jours

- Remis à la mère :
□ Oui
□ Non

- Transféré en réanimation néonatale :

□ Oui
□ Non.
Pour :…………………………………………………………………………………………..

16
 Fiche d'exploitation

- Durée d’hospitalisation| du Nné …………..jours

- Antibiotique du Nné...............................................................................................................

17
RESUMÉS
 Résumé

Rupture des membranes

Etat des lieux de la prise en charge au chu de Sétif

La rupture des membranes est une pathologie obstétricale survenant avant le début du travail et le
plus souvent à terme, il s'agit d'une grossesse à haut risque materno-fœtal, C’est un sujet de controverse
et ce depuis sa définition jusqu’à la conduite à tenir car il faut affronter deux risques : l’infection et la
prématurité. L'objectif de notre étude est de déterminer le profil épidémiologique, clinique de nos
gestantes, les facteurs favorisant la RPM, établir le pronostic fœtal et maternel et proposer une conduite
à tenir pratique conformément aux pratiques actuelles rapporter par la littérature avec laquelle nous
comparons nos résultats.

Matériel et méthode :
Pour répondre à cet objectif nous avons mené une étude prospective, descriptive et transversale
réalisée sur l’ensemble des données épidémiologiques, anamnestiques, cliniques et paracliniques
enregistrées sur une fiche d’exploitation

Résultat :
Au cours de la période d'étude nous avons recensé 900 dossiers de RPM sur un total de 16400
accouchements, qui se sont déroulés au niveau du service d’obstétrique de l’hôpital mère et enfant de
Sétif et colligé pendant une période d’un an soit une fréquence de 5.48 %. Le profil de la gestante qui
présente une rupture des membranes est celui d'une primigeste (57.3 %) , nullipare (67.3%) , jeune âgée
de 25- 30 ans soit 50.3 % , de niveau d’étude primaire (46%) , femme au foyer (94.9%) , de bas niveau
socio-économique ,en surpoids (56%) admise après un délai de rupture entre 12 à 24 H (48%), porteuse
d'une grossesse soit à terme (76.3%) soit avant le terme (23.7%). Les facteurs de risque de la rupture des
membranes sont multifactorielle, mais les facteurs infectieux (37.14 %) y sont prépondérants, dominés
par les infections urinaires soit 69.23 % et les infections cervico-vaginales soit 78.84 %. dont les germes
les plus retrouves sont le Streptocoque B et le candida albicans. Nous avons relevé comme facteurs
mécaniques les grossesses multiples avec une fréquence de 1,55 %, la macrosomie soit 8 %, les
présentations irrégulières dans 4,56 % des cas. La prise en charge de la RPM n’est pas univoque, la prise
de décision dépend de certains facteurs : l’âge gestationnel, les conditions obstétricales, l’existence ou
non d’infection maternelle ou fœtale. L’antibiothérapie systématique a été très importante car elle
limiterait la morbidité maternelle et néonatale a permis qu'on ne puisse avoir que 2.33% d'infection
amniotique et 1.33 % d’infection de post partum .Sur le plan obstétrical, notre attitude attentiste
(60.55%) a permis une entrée spontanée en travail dans (78.78 %) des cas, dans un délai de 24 heures. A
l’opposé, le déclenchement artificiel du travail à terme dès l’hospitalisation après RPM de 24 heure
(73.15 %) a permis de réduire la durée global de l’accouchement et d’améliorer le pronostic maternel
né[Link] fœtal .L’accouchement par la voie basse a été obtenu dans (92.44 %) , eutocique avec 91.55%
des cas sans manouvres obstétrical et la césarienne a été réalisée chez 7.55 % des cas , garde des
indications surtout obstétricales .Les complications sont dominées par la chorioamniotite soit (2.33%)
,observé surtout dans les grossesse avant terme (1.55% ) après attitude expectative (1.33%) et si le délai
de rupture dépasse 72 heure (0.88% ) .Les suites de couches maternelles sont marquées par une morbidité
de 2 % essentiellement liée à l’infection du post partum (1,33 %) .Quant à la morbidité néonatale, elle est
dominée par l’infection néonatale qui représente (2,29 %) et grand prématuré (3.3 %)

Conclusion ;
La rupture des membranes est sans doute à l’heure actuelle le sujet le plus controversé de toute
l’obstétrique , la conduite thérapeutique médicale et obstétricale reste un sujet de discussion sur
lequel n’existe pas un protocole fixe , l’amélioration du pronostic de cette affection est
fortement liée à l’amélioration des moyens de diagnostic, du traitement et de surveillance,
l’amélioration du plateau technique et obligatoirement par une bonne collaboration
multidisciplinaire entre les équipes obstétricales et pédiatriques.

Mots clés : Rupture des membranes, chorioamniotite, infection materno-fœtale , grossesse à

haut risque
 Abstract
Rupture of membranes Inventory of care at Setif CHU
The rupture of the membranes is an obstetrical pathology occurring before the start of labor and
most often at term, it is a pregnancy with high maternal-fetal risk, it is a subject of controversy and
this since its definition until what to do because you have to deal with two risks: infection and
prematurity. The objective of our study is to determine the epidemiological and clinical profile of our
pregnant women, the factors favoring RMAT, to establish the fetal and maternal prognosis and to
propose a course of action to be taken in accordance with current practices reported by the literature
with which we compare our results

Material and method:

To meet this objective, we conducted a prospective, descriptive and cross-sectional study carried out
on all the epidemiological, anamnestic, and clinical and paraclinical data recorded on an operating
sheet.

Results:
During the study period, we identified 900 RMAT files out of 16,400 deliveries, which took place at
the level of the obstetrics department of the mother and child hospital of Sétif and collected for a
period of one year, frequency of 5.48%. The profile of the pregnant woman who presents with a
rupture of the membranes is that of a primigravida (57.3%), nulliparous (67.3%), young person aged
25-30, i.e. 50.3%, of primary education level (46%), housewife (94.9%), of low socio-economic level,
overweight (56%) admitted after a break-in period between 12 to 24 hours (48%), carrying a
pregnancy either at term (76.3%) or before the term (23.7%).The risk factors for rupture of membranes
are multifactorial, but infectious factors (37.14%) are preponderant, dominated by urinary tract
infections, i.e. 69.23% and cervico-vaginal infections, i.e. 78.84%. whose most found germs are
Streptococcus B and candida albicans. We noted as mechanical factors multiple pregnancies with a
frequency of 1.55%, macrosomia 8%, irregular presentations in 4.56% of cases. The management of
RMAT is not unequivocal, the decision-making depends on certain factors: gestational age, obstetrical
conditions, the existence or not of maternal or fetal infection. Systematic antibiotic therapy was very
important because it would limit maternal and neonatal morbidity, resulting in only 2.33% amniotic
infection and 1.33% postpartum infection. On the obstetrical level, our wait-and-see attitude ( 60.55%)
allowed a spontaneous entry into labor in (78.78%) of cases, within 24 hours. In contrast, the artificial
induction of labor at term upon hospitalization after 24-hour RMAT (73.15%) reduced the overall
duration of delivery and improved neonatal and fetal maternal prognosis. vaginal delivery was
obtained in (92.44%), eutocic with 91.55% of cases without obstetrical maneuvers and caesarean
section was performed in 7.55% of cases, especially obstetrical indications .Complications are
dominated by chorioamnionitis (2.33%), observed especially in preterm pregnancy (1.55%) after
expectant attitude (1.33%) and if the rupture time exceeds 72 hours (0.88%). are marked by a 2%
morbidity mainly related to postpartum infection (1.33%). As for neonatal morbidity, it is dominated
by infection represents (2.29%) and very premature (3.3%). )

Conclusion ;
Rupture of membranes is undoubtedly the most controversial subject in all of obstetrics at the
present time, medical and obstetric therapeutic management remains a subject of discussion on which
there is no fixed protocol, the improvement of the prognosis of this condition is strongly linked to the
improvement of the means of diagnosis, treatment and monitoring, the improvement of the technical
platform and necessarily by a good multidisciplinary collaboration between the obstetric and pediatric
teams.

Keywords: Rupture of membranes, chorioamnionitis, maternal-fetal infection, high-risk pregnancy

 ‫ملخص‬
‫تمزق األغشية دراسة تحليلية على مستوى مستشفى سطيف‬
‫تمزق األغشية هو مرض توليدي يحدث قبل بدء المخاض وغالبًا ما يكون عند األوان‪ ،‬وهو حمل ينطوي‬
‫على مخاطر عالية بين األم والجنين‪ ،‬وهو موضوع جدل وهذا منذ تعريفه حتى ما يجب القيام به ألنه‬
‫يجب ا لتعامل مع خطرين‪ :‬العدوى والخداج‪ .‬الهدف من دراستنا هو تحديد المالمح الوبائية والسريرية‬
‫لنسائنا الحوامل‪ ،‬والعوامل المسببة واقتراح مسار العمل الذي يجب اتخاذه وفقًا للممارسات الحالية مقارنة‬
‫مع نتائج دراسات مماثل‬
‫المواد والطريقة‪:‬‬
‫لتحقيق هذا الهدف‪ ،‬أجرينا دراسة استباقية‪ ،‬وصفية ومستعرضة أجريت على جميع البيانات الوبائية‪،‬‬
‫والتشخيصية‪ ،‬والسريرية المسجلة في ورقة التشغيل‪.‬‬
‫نتائج العمل‪:‬‬
‫خالل فترة الدراسة‪ ،‬حددنا ‪ 900‬ملف من إجمالي ‪ 16400‬والدة‪ ،‬والتي تمت على مستوى قسم التوليد‬
‫بمستشفى األم والطفل في سطيف وتم جمعها لمدة سنة بنسبة ‪ .٪5.48‬الصورة الشخصية للمرأة الحامل‬
‫التي تظهر عليها تمزق األغشية هي عديمة الوالدة (‪ ،)67.3٪‬شابة تتراوح أعمارهم بين ‪ ،30-25‬أي‬
‫‪ ،٪50.3‬من مستوى التعليم االبتدائي (‪ ،)46٪‬ربة منزل (‪ ،)94.9٪‬من المستوى االجتماعي واالقتصادي‬
‫المنخفض‪ ،‬زيادة الوزن (‪ )56٪‬يتم قبولها بعد فترة تتراوح بين ‪ 12‬إلى ‪ 24‬ساعة (‪ ،)48٪‬تحمل ً‬
‫حمال‬
‫إما اكثرمن ‪ 37‬اسبوع (‪ )76.3٪‬أو قبل المدة (‪ .)23.7٪‬عوامل الخطر لتمزق األغشية هي عوامل‬
‫متعددة‪ ،‬لكن العوامل المعدية (‪ )37.14٪‬هي األكثر شيوعاً‪ ،‬وتغلب عليها التهابات المسالك البولية‪ ،‬أي‬
‫‪ ٪ 42.10‬والتهابات عنق الرحم والمهبل‪ ،‬أي ‪ .٪52.63‬من أكثر الجراثيم التي تم العثور‬
‫عليها هي ‪Streptococcus albicans Candida‬‬
‫الحظنا كعوامل ميكانيكية حاالت حمل متعددة بمعدل ‪ ، ٪1.55‬عملقة ‪٪8‬‬
‫اتخاذ القرار يعتمد على عوامل معينة‪ :‬عمر الحمل‪ ،‬حاالت الوالدة‪ ،‬وجود أو عدم وجود عدوى األم أو‬
‫الجنين‪ .‬كان العالج المنهجي بالمضادات الحيوية مه ًما للغاية ألنه سيحد من اعتالل األمهات والمواليد‪،‬‬
‫مما يؤدي إلى إصابة ‪ ٪2.33‬فقط بالعدوى التي يحيط بالجنين و‪ ٪1.33‬بعد الوالدة‪ .‬وعلى مستوى التوليد‪،‬‬
‫سمح موقفنا من االنتظار والترقب (‪ )60.55٪‬بالدخول العفوي في المخاض في (‪ )78.78٪‬من الحاالت‬
‫خالل ‪ 24‬ساعة‪ .‬بالمقابل‪ ،‬أدى التحريض الصناعي للوالدة عند انتهاء العالج في المستشفى بعد ‪ 24‬ساعة‬
‫(‪ )٪73.15‬إلى خفض المدة اإلجمالية للوالدة‪ .‬تم الحصول على الوالدة المهبلية في (‪ ،)92.44٪‬سهلة‬
‫بنسبة ‪ ٪91.55‬من حاالت وبدون مناورات والدة ووالدة قيصرية أجريت في ‪ ٪7.55‬من الحاالت‬
‫وخاصة حاالت التوليد‪ .‬يهيمن التهاب المشيمة على المضاعفات (‪ ، )2.33٪‬ويالحظ بشكل خاص في‬
‫الحمل قبل األوان (‪ )1.55٪‬بعد الموقف التوقعي (‪ )1.33٪‬وإذا تجاوز وقت التمزق ‪ 72‬ساعة (‪)0.88‬‬
‫أما مراضة األطفال حديثي الوالدة فتغلب عليها العدوى بنسبة (‪ )2.29٪‬وسابقة ألوانها (‪.)3.3٪‬‬

‫استنتاج ؛‬
‫تمزق األغشية هو بال شك الموضوع األكثر إثارة للجدل في جميع التوليد في الوقت الحاضر ‪ ،‬وال‬
‫تزال اإلدارة العال جية الطبية والتوليدية موضوع نقاش ال يوجد فيه بروتوكول ثابت ‪ ،‬ويرتبط تحسين‬
‫تشخيص هذه الحالة ارتبا ً‬
‫طا وثي ًقا بالتحسين في وسائل التشخيص والعالج والمراقبة ‪ ،‬وتحسين النظام‬
‫األساسي التقني وبالضرورة من خالل تعاون جيد متعدد التخصصات بين فرق التوليد وطب األطفال‪.‬‬
‫الكلمات المفتاحية‪ :‬تمزق األغشية ‪ ،‬التهاب المشيمة ‪ ،‬عدوى األم والجنين ‪ ،‬الحمل عالي الخطورة‬