MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATION

ET DE LA REFORME HOSPITALIERE

INSTITUT NATIONAL DE FORMATION SUPERIEURE

PARA MEDICALE DE MEDEA

Mémoire Professionnel De Fin D’étude

Grade : sage femme

Sujet :
Le rôle de la sage femme dans la surveillance
fœto-maternelle au cours d’un travail normal

Dirigé par : Elaboré et soutenu par :

Ouled Kharoubi - Chouli Karima
Médecin généraliste - Saadat Fatiha

Juin 2012
 Remerciment
Nous remercions d’abord notre dieu tout puisant pour la santé et la
prospérité .

Tout notre remerciement vers nos chère parents pour leur aide durant
notre vie et de nos études.

Nous tenons r a remercier tous ceux qui ont construbué de pré ou de

loins a l’élaboration de ce mémiore en partculier :
Notre directeur : Mr .Ben Sallah
Directeur des études et de formation : Mr . Ali khoja
Notre chef d option : Mme . Merzough
Nous remercions du fond du cœur notre promoteur pour son suivi de
nos projet et pour ces précieux conseils et encouragement.
Nous remercions vivement tout personne qui nous a aidé de prés ou
de loin chacun par son nom surtout ;

Mr . Ghazel Abdelatif

Mr. Safar

Tous nous professeurs durant 03 ans de formation

 Abréviation
CU : Contraction utérin

HU : Hauteur utérin

CM : Centimètre

FCF : Fréquence cardiaque fœtal

G : Gramme

H : Heure

MIN : Minute

SEC : Seconde

RCF : Rythme cardiaque fœtal

TV : Toucher vaginal

BPM : Battement par minute

GHR : Grossesse à haut risque

ATCD : Antécédent

MAF : Mouvement fœtal actif

DDR : Date du dernière règle

TA : Tension artérielle

T° : Température
 Table de matière

- Abréviation
- Introduction
- Choix du thème
- Problématique
Partie théorique
Chapitre I : généralité sur la grossesse
I - Définition de la grossesse.........................................................................01
II - Rappel physiologique.............................................................................01
A - Rappel physiologique sur la grossesse……………………………….…….01
B - Le développement de l’œuf…………………………………………...……01
1 - Le développement de l’embryon………………………………………….02
2 - Développement du fœtus………………………………………………….02
III - Diagnostic de la grossesse……………………………….………………03
A- les deux signes essentiels………………………………………….………03
1 - L’aménorrhée………………………………………………………………03
2 - L’augmentation de volume de l’utérus………………………..……………03
B - Les nombreux signes accessoires………………………………………….03
1 - modification des muqueuses génitales……………………….…….………03
2 - Les modifications des siens…………………………………...……………03
3 - signes sympathiques…………………………………………………….….03
4 - Courbe thermique…………………………………………………………04
IV - Les modifications générales de l’organisme maternel au cours de la
grossesse………………………………………………………………………04
A - Modification anatomique…………………………………………………04
1 - Modification général………………………………………………………04
2 - Modification de l’appareil génital………………………….……………..05
3 - Modifications mammaires…………………………………………………05
B - Modification digestive…………………………………………….………05
C - Modification hormonale…………………………………………………..05
Chapitre II : Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
I - Les examens cliniques à l’entrée en salle de naissance………………….…06
A - Les examens cliniques………………………………………………..…..06
1 - L’interrogatoire ……………………………………………………….….06
2 - Les antécédents ……………………………………………………….…..06
3 - L’historie de la grossesse actuelle…………………………………….…..07
B - L’examen physique…………………………………………………….…08
1 - L’examen général…………………………………………………………..08
2 - L’examen obstétrical ………………………………………………………09
C - Les examens complémentaires …………………………..……………….11
1 - Les examens Systématiques et de dépistage….............................................11
Chapitre III : Le rôle de la sage femme dans la surveillance fœtal
I - L’état fœtal…………………………………………………………….…....13
A - Le nombre de fœtus………………………………………………………13
B - La vitalité fœtal…………………………………………………………….13
C - Le développement du fœtus ………………………………………..……13
D - Le type de présentation………………………………………….……….13
E - Les annexes fœtales …………………………………………….………..14
II -surveillance électronique : (ERCF)…………………………………………14
A - Objectif…………………………………………………………….………14
B - Indication …………………………………………………………...……..14
C - Résulta de ERCF…………………………………………………………14
1 - Résulta normal ERCF………………………………….…………………14
2 - Résulta anormaux………………………………………….………………14
III - La surveillance biologique ………………………………………………15
VI - La souffrance fœtal aigue ……………………………………………….16
1 - Hypoxie fœtal pendant le travail ………………………….…………….16
2 - Causes annexielles placento,funiculaires ………..………………………16
3 - Diagnostiques ……………………………………………………………..17
Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
I - Le travail………………………………………………………..………….19
A - Définition de travail………………………………………………………19
B - Déroulement du travail……………………………………………………19
1 - Les signes cliniques du travail…………………………..………………….19
2 - Les phases du travail………………………………………….………….21
C- Différences entre vrai et faux travail………………………….………….22
D - Les complications du travail…………………………………………….23
1 - L’eclampsie……………………………………………………….………23
2-L’ hématome rétro placentaire(HRP)………………………………...……24
3 - La rupture utérine…………………………………………………….…….27
II - L’accouchement normal……………………………………………….…28
A - Définition de l’accouchement normale………………………….……….28
B - mécanisme de l’accouchement……………………………………………28
C - L’accueil du n-née en salle de naissance……………………………..…..31
D - La délivrance……………………………………………………….…….31
E - Après la délivrance……………………………………………………….33
Partie pratique
Chapitre V : partie pratique
I - Objectif général……………………………………………………………34
II - Méthodologie de l’enquête………………………………………….……34
A - But de l’enquête……………………………………………………………34
B - Lieu de l’enquête……………………………………………...……………34
C - La durée d’enquête…………………………………………………...…….34
D - Population cible……………………………………………………..……...34
E - choix de le population……………………………………………………...34
F - L’èchantionnage………………………………………………………..…..35
G - Méthode d’enquête…………………………………………………..…….35
III - Etude statistique…………………………………………..……………….36
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
I -Vérifications des hypothèses…………………………………………...……44
A -Vérification de la 1ère hypothèse……………………………………………44
B - vérification de 2eme hypothèse……………………………..……………..49
C - vérification de la 3eme hypothèse……………………………......………….53
II - Etude de cas……………………………………………………………….58
A- Cas clinique N° 01 …………………………………………………………58
B - Cas clinique N° 02 ……………………………………………….………..61
C - Cas clinique N° 03 …………………………………………..…………….64
- Suggestions
- Conclusion général
- Bibliographie
- Annexes
 Introduction
Aujourd’hui, l’accouchement est considéré comme une question médicale

mineure ou les risques de complications sont réduits à leur plus simple

expression.

La gynécologie moderne et l’obstétrique ont accompli de véritables miracles.

Dans les pays développés, les progrès atteints sont tel que la prise en charge

médicale de la mère et du nouveau né intervient plusieurs mois avant la

conception.

Les femmes algériennes sont pas conséquent, aujourd’hui plus qu’hier sures de

trouver les conditions objectives qui leur permettent d’assurer un bon

déroulement de leurs grossesses et de limiter au maximum les risques lies à

l’accouchement et les complications post natales.

Tout fois, on ne peut manquer de constater un grand cours du travail .cette

lacune provoque des angoisses souvent difficiles à surmonter, car tout femme

enceinte essaie, dés les premiers jours de la grossesse de savoir, de

comprendre, de se rassurer.

C’est ce grand vide et toutes ces interrogations et notre entourage qui incitent à

élaborer ce thème de :

Le rôle de la sage dans la surveillance foeto maternelle au cours d’un travail

normale.
 Choix du thèmes
Durant nos trois années de formation pratique, on à constaté que la surveillance

fœto-maternelle au cours du travail est insuffisante et néglige plusieurs cotés

importants.

On à choisi ce thème pour montrer :

- L’intérêt de la surveillance.

- Les besoins et les problèmes qui obstruent la Sage femme d’effectuer une

surveillance parfaite.

- Les conséquences deux aux négligences de la surveillance.

- Et enfin :élargir notre connaissance sur ce sujet qui est considéré comme le

rôle principal de la sage femme.

 Problématique
La surveillance et l’évaluation de l’état de mère et de fœtus au cours du travail

sont des éléments essentiels dans l’accomplissement de l’accouchement.

On à remarqué au niveau de la maternité de complexe mère-enfon de Djelfa, que

les deux

paramètres à savoir la Surveillance et l’évaluation ne sont pas pratiquées

correctement, laissant l’état de santé de la mère et de son fœtus en risque.

Alors, la question qui se pose est la suivante :

- Pourquoi les femmes en travail ne sont pas prises en charge d’une façon

convenable ?

Hypothèses :
1 - Surcharge du service avec une nombre insuffisant de Sage femme.

2 - Mauvaise organisation des sages-femmes au niveau de service.

3 - Négligence des Sages –femmes dans le Suivie des femmes enceintes pendant

le travail.
Chapitre I : généralité sur la grossesse
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I - Définition de la grossesse :
La grossesse est un état physiologique de la femme enceinte qui peut
s’accompagne de changement de comportement des modification de l’organisme
maternelle de la fécondation jusqu’à l’accouchement.
II - Rappel physiologique :
A - Rappel physiologique sur la grossesse :
La grossesse début des la fécondation d’un ovule expulse chaque mois par
l’organe de la femme qu’est l’ovaire au moment de l’ovulation qui a lieu vers le
14eme jour du cycle menstruel sous l’action de FSH et LH.
Cet ovule va être acheminé dans la trompe pour se localiser au niveau de
l’ampoule ou aura lieu la fécondation par un spermatozoïde élu a cet effet.
L’œuf ainsi féconde va poursuivre sa migration vers l’utérus pour aller se nider
dans l’endomètre qui aura subi les modification nécessaires a cet opération.
L’œuf au cours de sa migration va entamer sa segmentation pour former
2 parties :
* Le bouton embryonnaire qui va donner le futur embryon.
* Le trophoblaste qui va donner le futur placenta.
* Les deux derniers étant incrimine directement dans la nidation et la synthèse
hormonale .
Pendant ces divisons l’œuf est transporte puis pousse vers la cavité utérine a
l’aide des 3factures qui sont très important :
* Les mouvement des cils vibratiles de la muqueuse tubaire
* Le courant des secrétions de cette muqueuse qui sont évacues vers l’utérus.
* La péristaltisme de la trompe.
B - Le développement de l’œuf:
L’œuf en se développant va se différences en deux parties principales d’une part
l’embryon appelle plus tard fœtus et d’autre part les annexes fœtales dont les
principales est le placenta qui va assurée tous les besoins du fœtus pendant la
grossesse.

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Chapitre I : généralité sur la grossesse
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1 - Le développement de l’embryon :
Le bouton embryonnaire s’aplatit en formant le disque embryonnaire dans
l’épaisseur de ce disque se différencient d’abord 2 couches :
* L’ectoderme qui essentiellement : la peau et le système nerveux.
* L’endoderme : l’appareil digestif et les glandes.
Entre ces deux s’intercale ensuite une troisième couche qu’est :
* Le mésoderme : le tissu conjonctif le squelette et les muscles.
Cette différenciation s’effectue pendant les trois premières semaines de la vie
embryonnaire.
- 1ere mois: apparition de l’appareil cardio-vasculaire et de la circulation a la fin
de ce mois l’embryon mesure 1mm environ.
- 2eme mois: apparition des bourgeons des membres développement du système
nerveux individualisation du foie, début de l’ossification, différenciation de l’œil
et plus tardivement de l’oreille.
A la fin du 2eme mois l’embryon mesure 3cm.
- 3eme mois : tous les orgones se différencient (le sexe).
A la fin de ce mois il mesure 10 cm et portera le nom de fœtus.
2 - Développement du fœtus :
- 4eme mois : apparition des cheveux, début des fonctions glandulaires, rénales,
intestinales.
A la fin de ce mois le fœtus mesure environ 20 cm.
- 5eme mois : apparition des premiers mouvements actifs.
Il mesure 25cm.
- 6eme mois : développement de l’appareil musculaire il mesure 30 cm et pèse a
peu près 1000 Grm.
- 7eme mois: maturation du système nerveux central, maturation du système
central.
- 8eme et 9eme mois : le fœtus s’accroît en taille et en poids.

2
Chapitre I : généralité sur la grossesse
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III - Diagnostic de la grossesse :
A- les deux signes essentiels :
Deux signes principaux permettent de faire le diagnostic de la grossesse a son
début :
* L’aménorrhée.
* L’augmentation de volume de l’utérus.
1 - L’aménorrhée : c’est la disparition des règles c’est elle qui amène le plus
souvent la femme a consulter son médecin.
Ce signe possède une très grande valeur à la lui seul en faveur de la grossesse
lorsqu’il s’agit d’une femme bien portant et jusque -la -bien réglée.
2 - L’augmentation de volume de l’utérus : second signes essentiel est
reconnu lors de l’examen médicale par le toucher vaginal.
- L’utérus: est gros d’autant plus que le retard de règles se prolonge
- L’utérus est globuleux : c'est-à-dire qu’il tend vers une forme arrondie et non
plus triangulaire.
- Il est ramollie par rapport a sa consistance normale.
B - Les nombreux signes accessoires :
1 - modification des muqueuses génitales : elles prennent un aspect plus ou
moins violace.
2 - Les modifications des siens :
- Gonflement plus ou moins net de la glande.
- Elargissement et pigmentation de l’aréole.
- Saillie des tubercules de Montgomery (petites saillies situées sur l’aréole tout
autour du mamelon).
- Exagération du lacis veineux sous cutané.
3 - signes sympathiques : ils sont nombreux et variables :
3-1 - signes digestifs :
3-1-1 - vomissements : surtout le matin, ils sont parfois remplaces par de
simples nausées; ailleurs ils se répètent dans la journée et pouvant gêner

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Chapitre I : généralité sur la grossesse
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
notablement l’alimentation, ils disparaissent pratiquement toujours, quelques
soit leur abondance initiale ,avant le 4eme mois leur persistance au delà de ce
délais doit donc faire craindre une lésion organique notamment gastrique ou
vésiculaire.
3-1-2 - ptyalisme : ou excès de salivation est moins fréquent.
3-1-3 - la constipation : par contre est extrêmement fréquent.
3-2 - signes nerveux :
- Modification du caractère : nervosité, irritabilité, surtout instabilité, de
l’humeur
- Les classiques (envies) des femmes enceintes sont a rattacher à ces
Modifications caractérielles.
4 - Courbe thermique : lorsque la femme prend régulièrement sa température
matinale pour déterminer la date de son ovulation, et qu’elle devient enceint, elle
peut constater que sa température reste élevée, comme pendant la seconde phase
du cycle menstruel; ceci traduit la persistance du corps jaune et par conséquent
la probabilité d’une fécondation .
IV - Les modifications générales de l’organisme maternel au cours
de la grossesse:
A - Modification anatomique :
1 - Modification générale :
1-1 - Poids :
Le gain de poids moyen pendant la grossesse est de 8 à 12kg il tend à baisser le
première mois de grossesse .
Progresse d’environs 1kg par mois jusqu’au deuxième trimestre, et de 2kg par
mois pendant le 3eme trimestre.
1-2 l’aspect générale:
- ventre augmente de volume.
- présence des vergetures.
- lordose lombaire.

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Chapitre I : généralité sur la grossesse
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- Hyper pigmentation au niveau de la lignes médiane de l’aréole des seins au
niveau du visage le masque de grossesse (chloasma).
2 - Modification de l’appareil génital :
2-1 - L’utérus : c’est l’organe maternel qui subit le plus de modification sur le
corps le col le segment inférieur.
2-1-1 - Le corps : pelvien pendant les premières semaines de la grossesse son
fond débord le bord supérieur du pubis des la fin du deuxième mois, puis il se
développe dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice xiphoïde.
2-1-2 - Le col : il devient plus postérieur, ramollit congestionne, violacée, les
orifices sont modifies selon la parité.
2-1-3 - Le segment inférieur : c’est la partie basse, amincie de l’utérus gravide,
située entre le corps et le col, il se développe aux de l’isthme, s’individualisant
nettement au 3eme trimestre.
3 - Modifications mammaires : on observe un développement des seins qui se
préparent à leur fonction d’allaitement; vers la fin de la grossesse ils s’écrêtent
le colostrum, liquide jaunâtre et épais qui précède la sécrétion lactée.
B - Modification digestive :
- Changement de l’appétit en plus on moins par perversion du goût.
- La fonction gastrique ralentie.
- La tonicité et la sécrétion gastrique sont diminuées.
- Fréquence de constipation.
C - Modification hormonale :
L’équilibre hormonal de la grossesse est marque par deux phénomènes :
- La persistance du corps jaune qui s’hypertrophie.
- L’apparition d’une nouvelle glande à sécrétion interne, le placenta.

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
I - Les examens cliniques à l’entrée en salle de naissance :
A - Les examens cliniques :
1 - L’interrogatoire :
Il recherche les motifs d’entrée en salle de naissance , les antécédents de la
femme et l’histoire de la grossesse.
1-1 - Les motifs d’entrée en salle du naissance : il peuvent être :
1-1-1 - Des contractions utérines : on précise le caractère (rythme, régularité,
intensité, douleur, l’heur de début).
1-1-2 - Un écoulement de liquide :
S’agit-il du bouchon muqueux, d’écoulement liquidien de sang ?
L’écoulement de liquide amniotique signe la rupture des membranes.
On se renseigne sur l’heur précise de survenue, sur la couleur, l’existence de
contractions utérines, de fièvre, de douleurs abdominales.
Un toucher vaginal immédiat s’assure de l’absence de procidence du cordon.
1-1-3 - des signes extra obstétricaux : qui peuvent être une fièvre, des douleurs
abdominales, des signes urinaires , des douleurs lombaires ou des membres
inférieurs, des céphalées, etc. …………………
2 - Les antécédents (médical – chirurgicaux et obstétricaux) :
2-1 - renseignement concernant la patiente :
- Age, ethnie, situation familiale, lieu de résidence.
- Profession (chômage éventuel).
2-2 - Antécédent familiaux :
- Maladies héréditaires (hémophilie, etc. ……).
- Malformations.
- Hypertension artérielle.
- Diabète, obésité, phlébites.
- Cancer gynécologiques.

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
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2-3 - antécédents médicaux :
- Hypertension artérielle.
- Infections urinaires.
- Allergies, autres affections (traitement, séquelles, etc. ……).
2-4 - Antécédents chirurgicaux :
- Chirurgie traumatologique (bassin).
- Chirurgie osseuse (rachis).
- Chirurgie abdominal (appendicite).
- Chirurgie gynécologique.
2-5 - Antécédents gynécologique :
- Puberté, régularité des cycles, stérilité (étiologie, traitement).
- Contraception et sa tolérance.
- Date du dernier frottis-service-vaginal.
2-6 - Antécédents obstétricaux :
- Nombre de fausses couches, (interruption volontaire de grossesse).
3 - L’histoire de la grossesse actuelle :
3-1 - La connaissance exacte du terme est la première des préoccupations :
Elle se fonde sur la date précise des dernières règles.
3-2 - La qualité du suivi de la grossesse est capitale :
- Nombre de consultation et qualification du consultant : geste pratiqués,
examens para cliniques de surveillance, échographies (dont la fiabilité compte
plus que le nombre).
3-3 - On recherche l’une des pathologies suivants :
- Menace d’accouchement prématuré - métrorragies – infections.
3-4-On précise les traitements prescrits :
Nom du médicament, dose ,duré , la date dans la grossesse.
Tous ces renseignements sont essentiels pour le pronostic, ils sont consignés sur

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
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un dossier (souvent pré – imprimé).
B - L’examen physique :
1 - L’examen général :
En théorie, le bilan générale de la parturiente est réalisé lors de la déclaration de
grossesse, a l’entrée en salle de naissance, il est seulement nécessaire de vérifier
l’évolution d’une pathologie connue, et l’absence d’apparition d’affections
fréquentes pendant la grossesse.
Par principe, il faut systématiquement :
- Tenir compote de l’aspect générales (faciès).
- Apprécier les constantes générales : pression artérielle, température, pouls,
fréquence respiratoire, poids.
- Examiner l’appareil vasculaire :
- Recherche des signes fonctionnels d’hypertension artérielle (céphalées,
acouphènes, barre épigastriques).
- Apprécier les œdèmes et l’état veineux des membres inferieurs.
- Rechercher des signes fonctionnels urinaires : troubles mictionnels
(pollakiurie, brûlures, hématurie, incontinence urinaires).
- Appareil cardio-pulmonaire : auscultation si on à la notion d’une pathologie,
on connaissent la fréquence des souffles anorganiques pendant la grossesse,
en cas d’asthme, on précise son évolution son traitement éventuel pendant la
grossesse , l’existence de séquelles .
-Appareil neurologue : l’épilepsie confère à la grossesse un caractère de haut
risque, il faut en connaitre le traitement pendant la grossesse, les
supplémentassions en acide folique prescrites ou non, l’étude morphologique
que du fœtus est impérative
-Appareil locomoteur :une affection touchant le rachis ,un traumatisme du
bassin une boiterie, imposent une radiopelvimétrie la notion d’intervention sur le

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
rachis contre indique une analgésie péridurale.
2 - L’examen obstétrical :
IL doit permettre d’apprécier :
- L’état du fœtus : volume, vitalité, présentation.
- L’évolution probable de l’accouchement.
- Il comporte toujours les mêmes gestes dans le même ordre, sur une femme en
décubitus dorsal, vessie vide.
2-1 - Inspection :
L’inspection note la forme et la direction de l’utérus.
- Normalement : ovoide, à grosse extrémité supérieur, à grand axe vertical, en
rétroposition.
- L’utérus peut être cylindrique, cordiforme, ou étalé transversalement
(présentation de l’épaule).
2-2 - Mensuration :
Elle est prise du bord supérieur de la symphyse pubienne au fond uté[Link]
permet une évaluation du volume du fœtus.
- Normalement, la hauteur utérine est de 32à34am.
- Une hauteur utérine plus importante doit évoquer.
- Un gros enfant.
- Une grossesse gémellaire (3poles).
- Un excès de liquide amniotique.
2-3 - Palpation :
La palpation doit faire le diagnostic de présentation et de position (côte du dos).
La technique doit être respectée :
* Les mains disposées de chaque côte de la partie basse de l’utérus et dépriment
une masse dure, ronde, régulière et lisse : la tête.
* Dans le fond utérin, ou perçoit un pole plus volumineux irrégulier : le siège.

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
* En faisant faire le gros dos au fœtus par pression d’une main sur le fond de
l’utérus, on palpe d’un côté un plan lisse et résistant : le dos, les membres on
petites parties sont situés dans le flanc apposé entre le dos et la tête, on repère :
- Le sillon du cou (pathognomonique de la tête).
- Le moignon de l’épaule (3travers de doigt :tête non engagée).
2-4 - L’auscultation :
Elle sera faite du côté du dos à hauteur de l’épaule, les bruits du cœur fœtal sont
réguliers, bien frappés, ou synchrones au pouls maternel, au rythme de
130a140par minute.
2-5 - Le toucher vaginal :
Il nécessite asepsie et douceur, il doit explorer :
- Le col : situation, consistance, longeur.
- Le segment inférieur, bien ampli, mince, moulant la présentation on ou
contraire, épais et flattant.
-la présentation en se souvenant que la tête à des sutures et des fontanelles, elle
peut être :
* Elevée ce qui n’est pas toujours de mauvais pronostic.
* Appliquée au détroit supérieur.
* Engagée lorsque sa grande circonférence a franchi le plan du détroit
supérieur.
2-6 - Examen du bassin :
On terminera par l’examen du bassin et une évaluation des parties molles.
2-6-1 - Examen de la femme debout et à la marche
2-6-2 - Le détroit supérieur :
- Normalement, les doigts vaginaux perdent le contact de la concavité sacrée
vers le 1/3 supérieur, au niveau de SB. Le promontoire n’est pas attient, les
lignes innominés ne sont suivies que dans le tiers ou leur moitie antérieure.

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
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Anormalement, on peut :
- Atteindre le promontoire, ce qui permet de mesure le diamètre
promonto-pubien dont on retranche 1,5cm pour connaitre le promonto-rétro-
pubien(rétrécissement-antéro-postérieur),si le promontoire est haut situé , on
ne retranche 2cm, s’il est bas situé, on ne retranche qu’un centimètre, suivre les
lignes innominées, rétrécissement transversal.
2-6-3 - L’excavation :
- Concavité sacrée : rechercher un redressement et des faux promontoires
- Saillie des épines sciatiques (détroit moyen).
2-6-4 - Le détroit inférieur :
- Angulation de l’ogive pubienne .
- Diamètre bi- ischiatique(manœuvre externe).
C - Les examens complémentaires :
1 - Les examens Systématiques et de dépistage :
1-1 - Le bilan biologique : un certain nombre de constantes biologique doivent
être vérifiées a l’entrée de la patiente :
- Groupe Sanguin et rhésus doivent être déterminés deux fois, à des dates
différentes.
- La numération formule Sanguine est systématique au sixième mois.
- Les sérologies de la rubéole, de la toxoplasmose et de syphilis.
- La recherche d’une protéinurie par bandelettes réactives (labstix).
1-2 - Les examens de dépistage :
- La recherche d’anticorps anti HBC en cas de profession médicale, ou
paramédicale en cas d’antécédent de contact avec le virus de l’hépatite B, on
recherche l’antigène HBS.
- L’examen cytobactériologique des unies(ECBU) et l’examen de l’endo col en
cas de signes infectieux et de rupture prématurée des membrane.

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Chapitre II: Le rôle de la sage femme dans la surveillance maternelle
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
- Le dépistage des anticorps HIV :en cas de facteurs de risque (partenaire
HIV…..).
1-3 - L’échographie obstétricale :
- Tout bloc obstétrical doit actuellement être équipé d’un échographie.
- Les buts d’un examen échographique à l’arrivée en salle de naissance sont :
* De confirmer le type de présentation.
* De réaliser une biométrie par la mesure du bipariétal.
* D’examiner le placenta pour vérifier son type d’insertion, son degré de
maturité, l’existence d’un décollement.
* D’apprécier la quantité de liquide amniotique.
* L’analyse morphologique fœtale(l’existence d’un anomalie fœtale).

12
Chapitre lll : le rôle de sage femme dans la surveillance fœtale pendant le travail
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I - L’état fœtal :
Il teinte compte du nombre de fœtus , de leur vitalité , de leur développement
, du type de présentation et de l’état des annexes ( placenta , membranes )
A - Le nombre de fœtus :
El faut commencer par s’assurer du nombre de fœtus en faveur d’une
grossesse multiple , on reteindra : un volume abdominal trop important pour
le terme , objective par la HU, la palpation de plus de deux
pôles fœtaux , l’impression de plusieurs foyers de bruits du cœur.
B - La vitalité fœtal :
Elle s’apprécie :
-Par l’auscultation des bruits du cœur au stéthoscope de pinard.
-Par le comptage des mouvement actifs ;
-Et surtout par l’enregistrement cardiotocographie du rythme cardiaque fœtal
(RCF).
C - Le développement du fœtus :
El s’ juge sur :
- La mesure de la HU et du périmètre ombilical en tannant Compte de la
quantité de liquide amniotique , de la hauteur de la présentation
appréciée au toucher vaginal.
- Les courbe biométrique , échographiques du bipariétal , du diamètre abdominal
transverse du fémur, rapportées a l’âge gestationnel.
- L’analyse morphologique échographique dont l’étude est idéalement réalisée
vers la 20emeet 32emesemaines.
D - Le type de présentation :
- Présentation céphalique.
- Présentation podalique.
- Présentation oblique.

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Chapitre lll : le rôle de sage femme dans la surveillance fœtale pendant le travail
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E - Les annexes fœtales :
- L’existence de métrorragies.
- Précise l’état des membranes.

II-surveillance électronique : (ERCF)

A - Objectif:
Surveillance le RCF pur dépister une souffrance fœtal, la survenue d’une
hypoxie et d’une acidose entraine des anomalies du (RCF)mais comme tantes
les anomalies(RCF)ne sont pas secondaires d’une souffrance fœtale.
B - Indication :
On recourt au monitorage fœtal électronique pour surveiller la(RCF)et les
contractions en présences d’un ou de plusieurs des facteurs suivants :
- Antécédents de mort de fœtus dans l’utérus.
- Complications de la grossesse(hypertension gravidique, placenta prævia).
- Travail prématuré.
- Diminution des mouvements fœtaux.
- Stresse ou souffrance fœtal .
- Liquide amniotique teinté de méconium.
C - Résulta de ERCF :
1 - Résulta normal ERCF :
Le ERCF normal est caractérisé par un rythme compris entre 120 et
160BTT /MIN Avec oscillations variant entre5et25BTT sans ralentissement lors
des contractions un tel rythme permet d’affirmer l’absence de souffrance fœtal.
2 - Résulta anormaux :
On a choisie deux différents aspects des RCF anormaux :
2-1 - Les bradycardies :
Peuvent être modérés entre 100et120BTT /MIN.S’elles sont isolée(oscillation
et/ ou accélération conservées),elles se sont pas un signe de souffrance fœtal.

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Chapitre lll : le rôle de sage femme dans la surveillance fœtale pendant le travail
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Les bradycardies sévères inferieurs à 100btt/sont souvent associée à d’autres
anomalies (ralentissement et ou oscillation inferieures a 5 BTT)
elle témoigne alors à une souffrance fœtal grave.
2-2 - Les tachycardies :
anomalies (retentissement, oscillation inferieur à5btt)elle signe une hypoxie
fœtal. Entre 160et180btt /min constituent un signe d’alarme au-delà de
180btt ,s’elles sont isolées ,elle traduisent souvent une infection chorio-
amniotique ,s’elles sont associées d’autre

III - La surveillance biologique :

Prélèvement du sang fœtal sur le cuir chevelu.
Quand ou observe des tracés de la RCF déconcertants ou inquiétants, on doit
évaluer l’équilibre acido –basique du fœtus pour obtenir ce type de données,
médecin doit faire un prélèvement de sang fœtal.
Le prélèvement se fait habituellement sur le cuir chevelu ,mais peut aussi se
faire sur les fesses en cas de présentation du siège, le prélèvement ne peut être
effectué que lorsque les conditions suivants sont réunit :
- Les membranes sont rompues ,le col est dilaté d’au moins 2à3cm et la
présentation n’est pas au dessus de la station .
- Notons qu’ou ne pratique pas cette intervention lorsque les tracés la RCF sont
alarmants.
- Elle est contre indiqué en cas d’urgence ou de saignement vaginal, car un
accouchement immédiat s’impose alors.
- Durant le travail, les valeurs normales du PH fœtal doivent être supérieur à
7,25 un PH de 7,20 à 7,25(est considère comme pré acidosique et exige un autre
prélèvement.)
Un PH à7,20 est inquiétant et nécessite un accouchement immédiat.

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Chapitre lll : le rôle de sage femme dans la surveillance fœtale pendant le travail
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VI - La souffrance fœtal aigue :

A - Etiologie de la souffrance fœtal aigue :
Les causes de la souffrance fœtale aigue sont multiples ,elles entrainent tontes
une hypoxie par diminution ou arrêt du transport d’oxygène vers les fœtus soit
par arrêt du flux sanguin utéro –placentaire ,funicule-fœtale ou hypoxie.
1 - Hypoxie fœtal pendant le travail :
1-1 - Dystocie fonctionnelle :
Excès de contractions utérines soit par leur fréquence, hypercinésie
(>5contraction/minute),soit par leur intensité ,hypertonie(>60m m HG).
1-2 - Dystocie mécanique :
Dans la disproportion fœto -pelvienne, ou u excès d’ocytociques.
1-3 - Pathologies intercurrentes sans dystocies :
- Néphropathie gravidique et HTA.
- Diabète mal équilibre.
- Grossesse prolongée.
- Anémie sévère(hypoxie fœtale).
- Insuffisance respiratoire grave(bronchites ,asthme.).
- Syndrome de la veine cave inferieur -diminution du retour veineux-
hypotension artérielle.
- Etat de choc hémorragique.
2 - Causes annexielles placento,funiculaires :
2-1 - Causes placentaires : altération de la membrane placentaire par :
- HTA.
- Néphropathie.
- diabète.
- placenta prævia.

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Chapitre lll : le rôle de sage femme dans la surveillance fœtale pendant le travail
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- HRP(hématome rétro-placentaire).
2-2 - Causes funiculaires : interruption de la circulation ombilicale peut être
ombilical peut être secondaire à :
- Procidence du cordon.
- Nœud sérié.
- Bretelle.
- Brièveté du cordon.
2-3 - Causes fœtale :
peuvent affecter le transport et l’inutilisation de l’o2.
- Anémie hémolytique grave (incompatibilité fœtaux-maternelle).
- Gros enfant.
- Jumeaux.
- Infection fœtale.
3 - Diagnostiques :
3-1 - Clinique : trois signes clinique :
- Liquide amniotique teinté ou méconial :lois de la rupture des membranes.
- Modification des mouvements fœtaux :constates par la mère.
- Modification des bruits du cœur fœtal à l’auscultation.
3-2- Para clinique :deux moyens sont indispensables pour le dépistage d’une
souffrance fœtale aigue.
3-2-1 - Enregistrement continu du rythme cardiaque fœtale :
- Rythme de base :120-160btt/min.
- Accélération>160-180btt/min.
- Décélération<100batt/min.

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Chapitre lll : le rôle de sage femme dans la surveillance fœtale pendant le travail
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3-2-2 - Détermination du PH et des gaz du sang fœtaux par micro
méthodes :
- Si PH <7,20 = extraire le fœtus rapidement car risque de mort in utéro.
- Si PH> 7,20<7,25 = recontroler le PH après 30min .
- Si PH<7,10etpo2<15mmHg = possible séquelles neurologiques.
- Si PH<7etpo2<13-14=mort in utéro.
3-3 - Conduit à tenir :
- Arrêt de l’ocytocine.
- position de décubitus latéral gauche.
- Administration d’oxygène.
- Recherche et traitement de l’hypotension maternelle.
- Toucher vaginal.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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I - Le travail :
A - Définition de travail :
Le phénomène de l’accouchement est caractérise par le travail d’après Jeannin :
c’est l’ensemble des phénomènes observes à la fin de la grossesse soit du côté de
la mère soit du côté du fœtus et de ses enveloppes et qui aboutissent à
l’expulsion du produit de la conception .
B - Déroulement du travail :
1 - Les signes cliniques du travail :
1-1 - signes fonctionnels du travail :
* Abaissement du fond utérin : détermine par la tendance qu’ à le fœtus à
s’engages en fin de grossesse.
* Ecoulement de glaires sanguinolentes : indiquant le décollement du pôle
inférieur de l’œuf et l’expulsion concomitante du bouchon muqueuse.
* Les contractions de l’utérus deviennent douloureuses : elles sont de plus en
plus fréquentes et augmentent d’intensité.
1-2 - Signes physiques :
1-2-1 - La palpation permet :
- De déterminer l’intensité de la contraction utérine : la main qui palpe perçoit
l’utérus se contractant puis se relâchant suivant un rythme autorisant à poser
grosso-modo un bon ou un mauvais pronostic de travail.
- De connaitre la nature du pôle qui se présente: rond, lisse régulier et dur : c’est
une tête irrégulier mou c’est un siège.
1-2-2 - La touché vaginale permet :
- De vérifier la nature de ce pôle.
- De préciser la période de dilatation.
- De connaître le rapport exact de la présentation avec le bassin de la mère :
* Mobile: le pôle est au dessus du détroit supérieur.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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* Engagée le pôle a franchi l’aire du détroit supérieur la présentation étant
engage on doit en connaître la position et la variété de position.
Il existé :
- Des présentations du sommet : c’est la présentation eutocique c’est une
disposition fœtale longitudinale dont le pôle céphalique se présent au détroit
supérieur par son sommet.
Le point de repère sur le fœtus est l’occiput il permet donc par rapport au bassin
de distinguer :
Occipitaux iliaque gauche antérieure O.I.G.A 65%
Occipitaux iliaque droit antérieure O.I.D.A négligeable
Occipitaux iliaque droit postérieure O.I.D.P 30 %
Occipitaux iliaque gauche postérieure O.I.G.P 5%
- Des présentation du siège : c’est aussi une disposition fœtale longitudinale
mais dont le pole céphalique est situe dans le fond utérin et le siège se présente
au détroit supérieur.
- Pourquoi ?
Il y a différentes raisons:
Maternelles :
- Multiparité.
- Utérus malformé.
- Utérus cylindrique de la primipare.
- Tumeurs intra ou extra utérines (fibrome,kyste de l’ovaire ).
- Placenta praevia.
- Brièveté du cordon.
Fœtales :
- Grossesse gémellaire.
- Hydrocéphalie.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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- Variétés :
* Le siège complet: les jambes du fœtus sont repliées sous son siège du telle
sorte qu’il est (assis en tailleur)
Ce siège est de bon pronostic il est fréquent chez la multipare.
* Le siège décomplète : dit (mode des fesses).
Les jambes du fœtus sont relevées en attelles devant son abdomen il est fréquent
chez la primipare il est de pronostic réserve.
Au cours du travail : dans les meilleurs cas : on peut sentir le sillon inter
fessier, l’anus, parfois les organes génitaux, le coccyx fœtal, les membres
inférieurs : talon, pied.
Les points de repère de reconnaître les positions :

Sacro iliaque droit antérieure S.I.D.A

Sacro iliaque gauche antérieure S.I.G.A
Sacro iliaque droit postérieure S.I.D.P
Sacro iliaque gauche postérieure S.I.G.P

- Présentation de la face : le fœtus offre au détroit supérieur son extrémité

céphalique mais en déflexion complète éventualité rare : 1fois sur 250
accouchement la plus courant est la menton- iliaque gauche postérieur M.I.G.P.
- Présentation du front: le fœtus offre au détroit supérieur son extrémité
céphalique mais en déflexion moyenne.
Si cette présentation persiste elle donne lieu à une véritable dystocie le point de
repère est le nez.
2 - Les phases du travail :
2-1 - Première phase du travail: il s’agit de l’intervalle entre le début du travail
et la dilatation complète cette phase peut être subdivisé en deux parties : latente
et active.
2-1-1 - La phase de latence : est caractérisée par une dilatation lente du col

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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jusque vers 3 ou 4 cm et se termine lorsque la vitesse de dilatation augmente.
2-1-2 - La phase active: cette phase est caractérise par une vitesse de dilatation
du col d’environ 1.5cm a l’heure chez les multipares et 1,2cm a l’heure chez les
primipare.
2-2 - Deuxième phase du travail :elle commence à dilatation complète et se
termine à la naissance de l’enfant.
La plupart du temps le premier signe qui évoque la deuxième phase du travail
est l’envie de pousser ressentie par la patiente.
La durée moyenne de la deuxième phase est 1h chez les primipare est ½ h chez
les multipares cette poussée ne doit être encourage que pendant les contractions
ou elles sont les plus efficaces( cette phase ne doit pas dépasser 2h)
Les risques du la prolongation de cette deuxième phase comprennent une
augmentation du risque de rupture du segment inférieur et une aggravation de
l’état fœtal
2-3 - Troisième phase du travail : elle est définie par la période allant de
l’accouchement du fœtus à la délivrance du placenta sa durée habituelle est
inférieur à 10min.
C- Différences entre vrai et faux travail :

Facteurs Vrai travail Faux travail

Contraction (cu) Régulières Irréguliers
Intervalle entre les cu Diminue graduellement Long
Intensité des cu Augment progressivement Stable
Douleur Dos et abdomen Abdomino-pelvienne
Effet de l’analgésie Non arrête par sédation Souvent aboli
Modification du col Effacement et dilatation Pas de changement

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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D - Les complications du travail :
1 - L’eclampsie :
1-1 - Définition : c’est un accident aigu paroxystique compliquant la toxémie
gravidique ,caractérisé par des crises convulsives suivies d’un état comateux le
pronostic très grave tant pour la mère que pour l’enfant ,elle apparait dans les 3
derniers mois de la grossesse’ au cours du travail et dans les suites de couches.
1-2 - pronostic :
1-2-1 - clinique : la crise est précédée d’une phase de pré-éclampsie qui se
signale par :
- les signes cardinaux de triade : œdème, hypertension, protéinurie.
-Apparition des symptômes : céphalées++, troubles digestives, troubles
visuels, troubles nerveux.
* La crise d’éclampsie évolue en 4phases :
- phase d’invasion
- phase tonique
- phase clonique
- phase de coma
1-2-2 - Biologique :
- La protéinurie >0,3g/24h
- On recherche les signes de CIVD ,en particulier une thrombopénie
1-3 - La conduite-a-tenir :
1-3-1 - gestes initiaux devant une crise d’éclampsie :
- Maintenir les voies aériennes.
- Eviter les blessures maternelles.
- Arrêter la crise.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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1-3-2 - Traitement de la crise :
- insérer un abaisse-langue entre les dents pour éviter les morsures de la langue.
- placer une canule orale après la convulsion.
- Administrer l’oxygène (61min).
- Aspirer l’oropharynx fréquemment.
1-3-3 - traitement des convulsions :
Pour arrêter la crise on utilise 5 à 10 mg de diazépam(valium R) en IV lente.
On peut aussi utiliser des barbituriques par IV jusqu’ à l’arrêt des convulsions.
1-3-4 - Accouchement : quand les convulsions sont terminées ,l’évaluation de
l’état fœtal doit être entreprise et le fœtus extrait dans 24h,souvent
dans les 6H.
1-3-5-Soins du post partum : la patiente doit être surveillée pour éviter une
chute attentionnelle, témoin de l’hypo volémie et de l’hémoconcentration.
2-L’ hématome rétro placentaire(HRP) :
2-1 - Définition : c’est le décollement prématuré du placenta normalement
inséré ou survenant en cours de grossesse ou pendant le travail.
2-2 - Etiologie :
- Pré éclampsie et les autres HTA pendant la grossesse .
- Antécédents d’HRP.
- Age maternel élevée.
- Cordon ombilical court.
- Traumatisme.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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2-3-1 - Classification :
- HRP discret :
Saignement vaginal absent ou modeste < 100 ml.
- Le tonus utérin peut être légèrement augmenté, mais il n’existe aucune
modification du rythme cardiaque fœtal (RCF).
- Aucun signe de choc ou de coagulopathie.
- HRP modéré :
- Le saignement peut être absent ou modéré < 500ml.
- Le tonus utérin est augmenté.
- Des signes de choc peuvent être présents.
- Les bruits du cœur fœtal sont présent ou absents.
- HRP sévère :
- L’hémorragie extériorisée peut être modeste ou important > 500 ml.
- Une contracture utérine est observée.
- Etat de choc maternel.
- Le décès fœtal est fréquent.
- Une coagulopathie est fréquemment retrouvée.
2-3-2 - Diagnostic :
- Tableau de MAP avec contraction très douloureuses .
- Douleur abdominale brutale, intense, localisée à l’utérus.
- Hémorragie génitale variable(sang noirâtre).
- Nausées, vomissements, signes de pré-éclampsie.
- à l’examen-clinique :
* Hypertonie utérine.
* Au toucher vaginal le segment inférieur est dur .
* Augmentation rapide de HU entre 2 examen.
- Signe de choc recherche, urines rares, protéinurie massive.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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2-3-3 - Conduite a ternir :
* HRP discret :
- Le fœtus doit être surveillé par enregistrements du RCF.
- La répétition des échotomographies est intéressante pour appréciés
l’importance du décollement placentaire.
- La surveillance de l’hémoglobine et de l’hématocrite.
* HRP modéré et sévère :
- Une surveillance attentive de la patiente est essentielle pour éviter les
complications, si le fœtus est viable, il doit être surveillé étroitement.
- En cas de choc, la patiente doit être réanimée énergiquement.
- En cas de coagulopathie :
Utiliser du sang frais, les facteurs coagulants peuvent été amenés par des
plasma frais, une transfusion de plaquettes.
2-3-4 - L’accouchement :
- Une fois le diagnostic d’HRP fait, la rupture artificielle des membranes doit
être entre prises car elle facilite le travail.
- L’ocytocine peut être utilisée si nécessaire .
- L’accouchement vaginal est préféré , l’usage des forceps possible pour éviter
une expulsion prolongée.
- La césarienne est indiquée en cas :
souffrance fœtal.

en cas d’HRP sévère avec fœtus vivant.

Lorsque l’hémorragie est assez sévère pour engager la vie de la mère.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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3 - La rupture utérine :
Les hémorragies utérines sont toujours la cause principale de mort
maternelle, et la rupture utérine représenté environ 50% de ces morts .
3-1 - Diagnostic :
Signes et symptômes : cliniquement ce sont :
- Douleurs abdominales avant ou au moment de la rupture.
- Douleurs pelvienne permanente.
- Etat de choc.
- Hémorragie vaginal.
- Arrêt de la progression du travail.
- Palpation facile du fœtus .
3-2 - Etiologie :
3-2-1 - Causes traumatiques :
- Sondage utérines ou curetage trop appuyé.
- Délivrance artificielle du placenta.
3-2-2 - Causes obstétricales :
- Ocytocines, forceps, manœuvre intra-utérines, dystocie des épaules , pression
sur l’utérus.
3-2-3 - Causes Spontanées :
- Cicatrice utérine, antérieur.
* Césarienne
* Salpingéctomie interstitielle
* Curetage et révision utérine.
- Absence de cicatrice utérine.
* Malformations congénital les utérines .
* Mole hydatiforme.
* Placenta accrétat.

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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3-3 - Conduite à tenir :
- Intervenir chirurgicalement dés que le diagnostic est fait-ne pas essayer
l’accouchement vaginal , pratiquer immédiatement une laparotomie.
- Préparer une transfusion sanguine.
- Pratiquer une hystérectomie en cas de rupture excessive.
-Suturer les zones rompues si les lésions ne sont pas trop étendues.
- Examiner le vagin en position gynécologique à la recherche d’une déchirure
associer.

II - L’accouchement normal:
A - Définition de l’accouchement normale :
C’est l’ensemble des phénomènes dynamiques et mécaniques qu’ont pour
conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors des voies génitales
maternelles, a partir du moment ou la grossesse a atteint le terme théorique 37 à
40 SA selon (OMS).
1 - Evolution de l’accouchement : le déroulement de l’accouchement
comprend 3periodes :
- L’effacement et la dilatation du col.
- L’expulsion du fœtus.
- La sortie des annexes.
Ses trois périodes portent le non de travail.
B - mécanisme de l’accouchement :
Le mobile fœtal doit s’adapter au diverses régions du bassin qu’il traverse elle
sont différentes entre elle par leur forme, leurs dimensions, leur orientation et
comme dit Jeannin : (chaque accouchement se compose en réalité de trois
accouchement successifs)
- Accouchement du pôle de présentation
- Accouchement des épaules

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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Accouchement du second pôle
1 - Accouchement eutocique
1-1 - Accouchement du pôle qui se présente :
C’est la tête fœtale dans ce cas
1-1-1 - Accouchement au détroit supérieur :
- Par flexion de la tête afin de présente son plus petit diamètre.
- Par orientation de la tête en oblique puisque le diamètre oblique est le plus
grand du bassin maternel.
Cette accommodation permet entre autres aux différentes parties du corps fœtal
de s’amoindrir.
la tête se modifie dans ses diamètres par chevauchement des os du crâne les
épaules et le siège s’amoindrissent par tassement ces déformation sont des
phénomènes dits plastiques du travail ce modelage est une conséquence de
l’accouchement et permet au fœtus de traverses plus aisément la filière pelvi-
génitale une autre conséquence de ce phénomène plastique est la formation de la
bosse séro-sanguine .c’est une infiltration localisée au tissu cellulaire sous
cutané se formant au cours du travail.
1-1-2 - Engagement :
* Caractérisé généraux : l’engagement n’est possible qu’en l’absence de
disproportion fœtaux maternelles importantes il n’a lieu qu’au début du travail
chez la multipare et peut commence dans les dernières semaines de la grossesse
chez la primipare.
Cet engagement peut être affirme lorsque la hauteur utérine a diminue et lorsque
ne peut faire pénétrer deux doigts entre le sacrum maternel et le présentation
( signe de Farebeuf ) .
* Définition : c’est la pénétration du pole fœtale dans le bassin par l’aire du
détroit supérieur il se fait :
Par synclitisme : c'est-à-dire descente simultanée des deux bosses pariétales a
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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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travers le détroit supérieur.
Par asynclitisme : une bosse pariétale précédant l’autre habituellement
l’asynclitisme postérieur se fait par passage en première au niveau du détroit
supérieur de la bosse pariétale postérieur qui vient se loger dans la partie
supérieur de la concavité sacrée la bosse antérieur par un mécanisme semblable
à un battant de cloche se placera derrière la symphyse.
1-1-3 - Descente dans l’excavation :
Le pôle fœtale subit une rotation intra pelvienne de sa position d’entrée au
détroit supérieur en oblique le pôle s’orientera de façon à ce qu’il sorte en antéro
postérieur
1-1-4 Dégagement :
C’est le franchissement du détroit inférieur par le pôle qui se présente dans le
cas du pôle céphalique la tête s’hyper fléchit grâce à de bonnes contractions
utero – abdominales le sous occiput va se loger sous la symphyse formant le
point d’appui qui permettra à la tête de se défléchir après quelques contraction la
présentation étant fixée apparaissent successivement a la vulve : le front, le nez,
la bouche, la tête, est dégagée en occipital pubienne la tête hors des voies
génitales fait alors une rotation d’elle amenant l’occiput du côté ou se trouve le
dos du fœtus cette rotation a pour but de mettre la tête dans le plan normale
perpendiculaire aux épaules .
1-2 - Accouchement des épaules :
Cette phase est habituellement facile sauf en cas de gros fœtus ou l’on peut
rencontrer des difficultés.
Les épaules s’engagent en même temps que se dégage la tête cet engagement se
fait dans un plan oblique inverse de celui par lequel est passée la tête puisque le
plan de la tête est perpendiculaire à celui des épaules parfois cette tête ne se
fléchit pas ou se défléchit on doit terminer l’accouchement de cette tête

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Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
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dernière par la méthode de Mauriceau .
C - L’accueil du n-née en salle de naissance :
1- Liberté complète des voies aériennes d’on l’importance d’un aspiration par
une sonde molle des mucosités pouvant encombrer les voies aériennes supérieur
afin d’éviter qu’elles ne soient en entraînes dans la trachée.
2 - Etat de l’enfant :
Il est apprécie par le test D’APGAR portant sur :
- Les battements cardiaques
- La respiration
- Le tonus musculaire
- La réflectivité
- La coloration
Fait à une minute et à cinq minute avec chiffre allant du0 à 2 pour chaque
élément et un total 10.
Dans la grand majorité des cas les enfants nés a terme après un accouchement
normal ont un test satisfaisant de 8 à 10/10
3 - Soins immédiats:
- Le nouveau né doit être pèse et mesure la température rectale sera notée
- L’enfant doit subir un examen à la recherche de malformation
- La désinfection des yeux est indispensable
- La ligature du cordon doit être correcte : 1cm de l’insertion funiculaire sur
l’abdomen désinfection de la tranche de section compresse stériles
- L’administration de vitamine K
D - La délivrance :
La délivrance est le décollement puis l’expulsion du placenta et des membranes
une demi heure environ après l’accouchement.
1 - Mécanisme : la délivrance évolue en 3phases :

31
Chapitre IV : Le travail et l’accouchement
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
1-1 - La phase de décollement : des la sortie de l’enfant l’utérus se rétracte et
enchatonne le placenta dont les villosités crampons tirent sur la muqueuse
amorçons le clivage et déchirant les sinus veineux c’est la phase clinique de
repos physiologique en fait l’utérus continue a se contracter sans que ces
contractions soient perçues par la patiente.
au début de 15 minutes environ les contraction utérines augment de la
constitution d’un hématome derrière le placenta qui le refoule progressivement
et complète la séparation.
1-2 - La phase d’expulsion : sous l’influence des contraction utérines de
l’hématome rétro placentaire et de son propre poids le placenta descend dans le
segment inférieur qu’il déplisse surélevant aussi le fond utérin puis la migration
se poursuit vers le vagin et l’orifice vulvaire et l’ensemble de l’arrière faix est
expulsé.
1-3 - La phase d’hémostase : l’utérus se rétracte à nouveau ce qui a pour
conséquence de faire redescendre le fond utérin au dessous de l’ombilic les
faix eaux musculaires de la couche plexi forme obturent les vaisseaux des
thromboses de l’ouverture utérine des sinus veineux se produisent favorisées par
la thromboplastine contenue dans la caduque et par une augmentation
physiologique de presque tous les facteures de coagulation au cours du travail
(facture VII. VIII. IX et X) au total pour qu’une délivrance se fasse correctement
il faut :
- Une caduque à se cliver
- Un muscle utérin rétractile et contractile
- Un placenta normale et normalement inséré
- Une coagulation sanguine normale

32
‫‪Chapitre IV : Le travail et l’accouchement‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪E - Après la délivrance :‬‬
‫‪Toute accouches doit être surveille deux heures en salle de travail‬‬
‫‪pouls‬‬
‫‪pression artérielle‬‬
‫‪rétraction utérine‬‬
‫‪saignement‬‬

‫‪33‬‬
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
I - Objectif général :
Le but essentiel de notre étude pratique est de vérifier :
Pourquoi les femmes en travail ne sont par prises en charge d’une façon convenable
et pour confirmer ou infirmer nos hypothèses:
- Surcharge de service avec un nombre insuffisant des sages femmes.
- Mauvaise organisation des sages femmes au niveau de service.
- Négligence des sages femmes dans le suivie des femmes enceints pendant le
travail.
II - Méthodologie de l’enquête :
A - But de l’enquête :
Les principaux butes de cette étude est :
- Evaluer la fréquence de la bonne surveillance au cours du travail.
- Evaluer le risque fœtaux maternel l’or du travail.
- Evaluer la qualité de prise en charge.
- Evaluer la fréquence des complications fœtaux – maternelle au cous du travail.

B - Lieu de l’enquête:
Cette enquête est réalisé au niveau complexe mère-enfant de Djelfa.
C - La durée d’enquête:
Notre étude à été réalisé durant une période de 1 ans allant du 01-01-2011 au
31-12-11.
D - Population cible :
L’enquête est réalise avec :
- Les sages femmes.
- Les femmes enceintes.
E - choix de le population :
- Les sages femmes de service de maternité responsables de surveillé le

déroulement du travail pour éviter certain complication.

34
‫‪Chapitre V : partie pratique‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪- Les patientes : l’étude de cas‬‬
‫‪F - L’èchantionnage :‬‬
‫‪Notre étude à été réalise pris de :‬‬
‫‪- Sages femmes de maternité : 10.‬‬
‫‪- Patientes enceintes : 03.‬‬
‫‪G - Méthode d’enquête:‬‬
‫‪On utilise les moyens suivants :‬‬
‫‪- L’étude statistique.‬‬
‫‪- Grille d’observation.‬‬
‫‪- Etude de cas.‬‬

‫‪35‬‬
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
III - Etude statistique :
- Cette étude statistique est pratiquée au niveau de complexe mère-enfant Djelfa à
l’année 01-01-2011 au 01-12-11
- Nombres de l’accouchement : 5890
A - Représentation selon la surveillance de grossesse :
Tableau 1 :

Femmes Femmes non Totale

suivies suivies
Nombres 3975 1915 5890

Taux 67,49% 32,51% 100%

Taux

32.51%
Femmes suivies
Femmes non suivies
67.49%

Interprétation :
Dans ce tableau ou trouve les taux :
- Les femmes suivies est 67,49 %.
- Les femmes non suivies est 32,51 %.
C’est-a-dire la plupart des femmes suivent leurs grossesses de façon convenable .

36
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
B - Représentation selon la surveillance du travail :
Tableau 2 :

Bonne Mauvaise Non Totale

surveillance surveillance surveillées
Nombre 4035 1197 658 5890

Taux 68,50% 20,32% 11,18% 100%

Taux

11.18%

Bonne surveillance
20.32%
Mauvaise surveillance
Non surveillées
68.5%

Interprétation :
Parmi 5890 accouchement en a remarquée :
- 68,50% accouchement de bonne surveillance.
- 20,32% accouchement de mauvaise surveillance.
- 11,18% accouchement non surveillée.
Selon les statistiques nous constatons qu’une grande majorité des femmes sont Bien
surveillées au cours du travail malgré la surcharge du service.

37
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
C - Représentation selon l’aspect de l’équidé amniotique :
Tableau 3 :

L.A L.A L.A L.A en Totale

claire teinté verdâtre purée
de pois
Nombre 5090 450 280 70 5890

Taux 86,42% 7,64% 4,75% 1,19% 100%

Taux
1.19%
4.75%

7.64%

L.A claire
L.A teinté
L.A verdâtre
L.A en purée de pois
86.42%

Interprétation :
Parmi 5890 accouchement on a remarquée :
- 86,42 % liquide claire.
- 7,64 % liquide amniotique teinté.
- 4,75 % liquide amniotique verdâtre.
- 1,19 % liquide amniotique en purée de pois.

38
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
D - Représentation selon les complications du travail :
Tableau 4 :
Souffrance RPM Rupture HRP Éclampsie Totale
fœtal utérine
Nombre 450 348 67 58 77 1000

Taux 45% 34,8% 6,7% 5,8% 7,7% 100%

Taux

5.80%
7.70%

Souffrance fœtal
6.70%
45% RPM
Rupture utérine
HRP
34.80% Éclampsie

Interprétation :
Parmi 1000 femme qui survient des complications du travail :
- 45 % souffrance fœtal.
- 34,8 % RPM.
- 6,7 % rupture utérine.
- 5,8 % HRP.
- 7.7 % éclampsie.
La complication la plus fréquent est la souffrance fœtal.

39
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
E - Représentation selon la présentation fœtal :
Tableau 5 :

Céphalique Siège Transverse Totale

Nombre 5285 580 25 5890

Taux 89,73% 9,85% 0,42% 100%

Taux
0.42%

9.85%

Céphalique
Siège
Transverse

89.73%

Interprétation :

Dans ce tableau on a remarquée les taux suivant :

- 89,73 % présentation céphalique.

- 9,85 % présentation siège.

- 0,42 % présentation transverse.

Donc la présentation la plus fréquente est la présentation céphalique.

40
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
F - Représentation selon le mode d’accouchement :
Tableau 6 :

Voie haute Voie basse Totale

(césarienne) Accouchement Forceps
normale
Nombre 1417 4409 64 5890

Taux 24,06% 74,85% 1,09% 100%

Taux
1.09%

24.06%
Voie haute (césarienne)
Accouchement normale
Forceps

74.85%

Interprétation :

Dans ce tableau on trouve les taux :

- Accouchement normal est 74,85 %.

- Césarienne est 24,06 %.

- Forceps est 1,09 %.

L’accouchement par voie basse c’est le mode le plus fréquent.

41
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
G - Représentation selon le score d’APGAR :
Tableau 7 :

Supérieur à 7 Egale à 7 Inférieur à 7 Totale

Nombre 4270 1260 360 5890

Taux 72,49% 21,39% 6,12% 100%

Taux
6.12%

21.39%
Supérieur à 7
Egale à 7
Inférieur à 7
72.49%

Interprétation :

Dans ce tableau on trouve :

- 72,49 % de score d’APGAR supérieur à 7

- 21,39 % de score d’APGAR égale à 7

- 6,12 % de score d’APGAR inferieur à 7

42
Chapitre V : partie pratique
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Analyse des tableaux :

- Actuellement ,on à remarquée que les femmes sont mieux informés et poursuivent

un suivie de leur grossesse par rapport déclines passées, en effet 67,49 %des

femmes prennent leur rôle de mère ou future mère sérieusement et son suivies pour

éviter toute incident qui pourrait survenir lors de leurs accouchement.

- Cependant 32,51 % des femmes viennent le jour de l’accouchement sans aucune

information sur leur état de santé et celui du fœtus.

Ce sont ces femmes qui présentent des complications lors du travail, comme la

souffrance fœtale qui est la plus fréquent 45 %.

- Et pour le mode d’accouchement on à trouvé que la grande majorité des femmes

accouchent par voie basse 74,85 % et le mode de présentation fœtal on à trouvée la

grand majorité est la présentation céphalique , ce sont donc les sage femmes qui

accouchent les plus souvent les femmes.

- Le pourcentage de score d’APGAR montre que le bon état du nouveau né dépassé

72,49 % grâce à la bonne surveillance au cours du travail.

43
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
I -Vérifications des hypothèses :
A -Vérification de la 1ère hypothèse :
Tableau 1 : représentation de nombre des accouchements par mois et par jour et
pour chaque sage femme.

Septembre

Novembre

Décembre
Les mois

Octobre
Janvier

Février

Juillet
Avril
Mars

Aout
Juin
Mai
Les nombres des 434 532 496 480 465 420 496 496 540 403 570 558
accouchements
par mois
Les nombres des 14 19 16 16 15 14 16 16 18 13 19 19
accouchement
par jour
Le nombre des 3 5 4 4 3 3 4 4 5 3 5 5
accouchements
pour1chaque
sage femme
NBR des

600
accouchement

550
500
450
400
350
300
N acct/mois
250
N acct/jour
200
150 N acct/SF
100
50
0 Mois

44
‫‪Chapitre VI : Vérifications des hypothèses‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪Interprétation :‬‬
‫‪- Le nombre des accouchements est très élevé de 403 à 570 accouchements par‬‬
‫‪mois et de 13 à 19 accouchements par jour.‬‬
‫‪- Chaque sage femme fait au minimum 3 accouchements par jour.‬‬

‫‪45‬‬
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Tableau 2 : représentation de nombre des consultation par mois et par jour et
pour chaque sage femme.

Septembre

Novembre

Décembre
Les mois

Octobre
Janvier

Février

Juillet
Avril
Mars

Aout
Juin
Mai
Les nombres des 558 504 496 570 527 540 558 527 480 589 510 589
consultation par
mois
Les nombres des 18 18 16 19 17 18 18 17 16 19 17 18
consultation par
jour
Les nombres des 6 6 5 7 6 6 6 6 5 7 6 6
consultations
pour chaque SF

650
Consultation
NBR des

600
550
500
450
400
350
300 N consultation /mois
250 N consultation/jour
200
N cnsultation/SF
150
100
50
0 Mois

Interprétation :
- Le nombre des consultations est très élevé de 480 à 589 consultations par mois
et de 16 à 19 consultations par jour.
- Chaque sage femme fait au minimum 5consultations par jour.

46
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Tableau 3 : représentation de nombre des accouchements et des consultations
par jour et pour chaque sage femme.

Septembre

Novembre
Décembre
Octobre
Janvier
Février

Juillet
Les mois

Avril
Mars

Aout
Juin
Mai
[Link] 32 37 32 35 33 32 34 33 34 32 36 37
accouchements.+
consultation par jour
[Link] 6 8 6 7 6 6 7 6 7 6 8 8
accouchements.+
[Link]
chaque sage femme

40
acct+cons
NBR des

35

30

25

20

15 N acct+cons /J
N acct+cons /SF
10

0
Mois

Interprétation :
- Le nombre des activités faites par les sage femme est de32 à37 accouchements
et consultations.
- Chaque sage femme fait en moyenne 7 activités par jour entre les consultations
et les accouchements.

47
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Analyse :
D’après ces tableau : les actes de chaque sage femme se basent sur les
accouchements plus consultation, plus la surveillance et le suivie des gestantes
en travail (BCF, TA, TV ….) et le suivie des grossesses à risque , préparation
de la parturiente en cas de césarienne et les différentes soins
(Antibiotique, Bilan ….) prise en charge des nouveaux nées et la surveillance
des post accouchées, la stérilisation du matériel et en dernier des activités
Administratives (déclaration de naissance, certificat d’accouchement, Statistique
et commande des médicaments).
D’après cette résultat nous constatons qu’il ya une surcharge du service avec un
nombre insuffisant des sages femmes.
Donc la 1ere hypothèses est : confirmée.

48
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
B - vérification de 2eme hypothèse :
- Mauvaise organisation des sages femmes au niveau de service.

L’organigramme de sages-femmes :
Les équipes :

la journée la nuit

équipe1 équipe2 équipe3 équipe4 équipe5 équipe6

Nombre
Des
Sages 2 2 2 2 2 2
Femmes

Les
Heures
Du 16 H 16 H 16 H 16 H 16 H 16 H
Travail

Section
Du Unité pré travail, post-partum, G H R, bloque opératoire, tri
Travail

Interprétation :
Selon l’organigramme : on constate le manque des sages femmes dans chaque

unité.

Voir les cas d’urgence ainsi les complications qui se posent.

49
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Plan du service de maternité
Pavillon A(pré travail)
salle salle
d’accouchement d’accouchement

salle
d’accouchement
Office

salle salle
d’accouchement d’accouchement

Chambre Chambre

[Link] W Bureau de médecin

Bureau de
Chambre consultation

Chambre Chambre
de de [Link]
Garde Garde
W

Ch Ch Ch [Link]
de de de
Garde Garde Garde
W

Salle de garde Bureau

50
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Pavillon B( post- partum)

de garde
Chambre

réunion
salle de

secrétaire
de
Bureau

d’archive
Bureau

Bureau
[Link]

10

W
W
W
Chambre

[Link]
de garde

9 W

[Link]

8
[Link] m .g

[Link] garede g

[Link]

[Link].s

bur medecin

ch .g infer
W

[Link]

salle de blanchiment
7 W

[Link]
pharmacie 6 W

11 5
[Link]

12 [Link]

4 W
13
[Link]

14 3 W

15 Chambre
[Link]

W
2
16 [Link]
salle d’attenté
Chambre
W
1
magasin magasin salle de soins

Bureau de
secrétaire

51
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
Analyse
On a constate sur le plan du service de la maternité de Djelfa que l’unité GHR

est très loin par apport l unité pré travail (la distance entre pré travail et post-

partum est 42.5cm).

D’ après l’ interprétation de l’organigramme des sages femmes et le plan de

service du maternité on constatons une mauvaise organisation des sages

femmes au niveau de service.

Donc 2eme hypothèse est confirme.

52
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
C - vérification de la 3eme hypothèse :
- Négligence de la sage femme dans le suivie des femmes enceintes pendant le

travail.

La méthode utilisée :
On a utilisée la grille d’observation pour 10 sages femmes exerçant au niveau d’
E P H de Djelfa.

1 - Grille d’observation comportant les gestes à réaliser par la sage femme

au cours du travail.

+ Acte fait

- Acte non fait

Les sages femmes de

maternité
Les actes à réalise par 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total pourcentage
la sage femme de
maternité
Au cours du travail
1) Accueillir la + + + + + + + + + + 10/10 100%
parturiente
2) Faire un
interrogatoire
a) Rappeler l’âge + + + + + + + + + + 10/10 100%
gestationnel
b) Recherche des + + + + + + + + + + 10/10 100%
déférents malaises
3) Faire un examen
clinique
a)Tension artérielle + + - - + + + + + + 8/10 80%
b) Pouls - - - - - - - - - - 0/10 0%
c) Température - - - - - - - - - - 0/10 0%
d) Fréquence - - - - - - - - - - 0/10 0%
respiratoire
4) Examen obstétrical
a)La couleur des - + + - + - + - + - 5/10 50%
téguments des
conjonctives
53
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

b) Palpation des - - - - - - - + - - 1/10 10%

goitres
c)palpation des seins - - - - - - - - - - 0/10 0%
d) L’inspection de + - - - - - - + - - 2/10 20%
l’abdomen
e) Examens des - - - + - - - - - - 1/10 10%
membres inferieur
f)Palpation :recherche - - - - - - - - - - 0/10 0%
du pôle fœtaux
g)Prise de la HU - - - + - - + - - - 2/10 20%
h)Auscultation(BCF) + + + + + + + + + + 10/10 100%
i)Faire un T V + + + + + + + + + + 10/10 100%
j)Examen du bassin - - - - - - - - - - 0/10 0%
5)Installer une voie + - - + - - - + + + 5/10 50%
veineuse
6)Examen biologique + - - + - - - + + + 5/10 50%
7)ERCF - + - - - - - - - + 2/10 20%
8)Courbe du - - - - - - - - - - 0/10 0%
contraction
9)Courbe de dilation + + - + + + - + + + 8/10 80%
Au cours de l’accouchement
10)L’oxygénothérapie + + + + - + + + + - 8/10 80%
11)Accueille du n.né + + + + + + + + + + 10/10 100%
12)Surveiller le globe + + + + + + + + + + 10/10 100%
utérin
13)Pratiquer une - + - - + + - + - - 4/10 40%
révision utérine
14)Examen sous + - - - - - - - - - 1/10 10%
valves le col, vagin, et
le périnée
15)Pratiquer un - - + + - - - + + - 4/10 40%
massage utérin
soutenus

54
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
2 - Objectifs des actes retenus :

Les actes les objectifs

1) accueillir la parturiente -mettre en confiance
2) faire un interrogatoire -apprécier l’évolution de la
a) rappeler (l‘âge gestationnel) grossesse.
b)rechercher les déférents malaises -dépister certaine pathologie

3)l’examen clinique :TA- pouls -assurer l’état générale de patiente et

température-fréquence respiratoire dépister :
l’hypotension- l’hypothermie l’apnée et
l’hypo volémie.

4)l’examen obstétrical :
a)la couleur des téguments et des -pour dépister la pâleur de la patiente.
Conjonctives.
b) palpations des goitres - dépister l’hypotrophie fœtal .
c)palpations des seins - dépister une lésion mammaire.
d)l’inspection de l’abdomen - rechercher une cicatrice abdominale.
e)examens des membres inferieurs. - rechercher des œdèmes on de varices
jambières.

f)la palpation : - déterminer la position de fœtus et sa

présentation.
g)la H U : - dépister certain pathologie
(hydramnios, oligoamnios ,
macrosomie….etc).
h)l’auscultation : -détecter les battements cardiaques
fœtaux(la vitalité fœtal).
i)le toucher vaginal. - voir l’état de col ,de segment inferieur
la présentation .
j)examen de bassin - apprécier la perméabilité du bassin.

5)installer une voie veineuse - perfusion(spasfon -ocytocine)

6)examen biologique. - dépister : anémie-diabète-
incompatibilité………..
7)E R C F. - dépister une accélération du rythme
cardiaque fœtal (tachycardie-
bradycardie……)

8)courbe de contraction. - dépister une hypercinésie utérine.

9) courbe de dilatation. - dépister une dilatation stationnaire.
10) l’oxygénothérapie : - éviter une hypoxie fœtal (souffrance
55
Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
fœtal)
11)accueil du n né -éviter certain complication
(hypothermie- Hypoglycémie –
hypocalcémie -l’hémorragie)

12)surveillée le globe utérin -pour vérifier si l’utérus rétracter ou non

et dépister l’atonie ou l’inertie utérine.
13)la révision utérine. - assurée la vacuité utérin et dépister la
rupture utérine.
14)examen de col-vagin-périnée. - rechercher éventuellement les lésions
traumatiques.
15)pratiquer un massage utérin - pour expulser le sang et les caillots.
soutenu.

Interprétation :
- Les gestes(1,2a,2b,4h,4i,11,12)c'est-à-dire accueillir la parturiente ,rappeler

l’âge gestationnel rechercher des différents malaises, faire l’auscultation, faire

une T V ,l’accueille du n né surveiller le globe utérin, sont pratique par toutes

les sages femmes .

- Les gestes(3a,9,10)c'est-à-dire prise de la tension artérielle, courbe de

dilatation, l’oxygénothérapie sont pratiquées par 8 sage-femme on

pourcentage80%.

- Les gestes(4a,5,6)c'est-à-dire examen obstétrical, installer une voie veineuse

examen biologique sont pratiques par 5sage-femme on pourcentage 50%.

- Les gestes(13-15)c'est-à-dire pratiqués la révision utérine, pratiquer un

massage utérin sont pratiquées par 4sage femme on pourcentage40%.

- Les gestes(4d,4g,7)c'est-à-dire l’inspection de l’abdomen, prise de la H U

,ERCF sont pratiquées par 2sage –femme on pourcentage20%.

- Les gestes(4b,4e,14)c’est à palpation de goitre, l’examen du membre inferieur,

examen de col-vagin périnée sont pratiquées par 1sage femme on

pourcentage10%.
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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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- Les gestes(3b ,3c,3d,4c,4f,4g,8)c'est-à-dire pouls ,T° ,fréquence respiratoire

palpation des seins, palpation abdominal , examen du bassin ,courbe du

contraction non sont pas pratiquées par toutes les sages –femmes.

Analyse :
D’après cette grille d’observation , nous retirons que la prise en charge de la

gestant ne se fait pas avec la rigueur exigée par la règle de loi de santé ,Il ya un

manque des gestes simples et faciles à réaliser mais qui ont une importance

capital dans la prévention des complication, et le dépistage précoce d’une

pathologie compromettant le pronostic vital maternelle et ou fœtal par exemple

faire un examen du bassin, est un élément essentielle pour apprécier la

perméabilité du bassin , la palpation abdominal pour déterminer la position et la

présentation du fœtus.

Donc la sage femme ne joue pas efficacement sont rôle dans la surveillance

Fœto-maternelle au cours du travail .

D’après cette résultat nous constatons que la nombre des sages femmes

insuffisant par apport la surcharge du service c’est pour ça la surveillance du

travail ne se fait pas d’une manière convenable ,donc la 3eme hypothèse est

confirmée.

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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II - Etude de cas
A- Cas clinique N° 01 :
Il s’agit de la gestante AB épouse BH âgé de 24 ans, sans profession de la
première geste admise dans le service de pré travail de prise en charge d’une
grossesse à haut risque, à savoir d’une hémorragie de petite abondance, avec une
aménorrhée de 38 semaines s’agissant d’une
Grossesse non suivie.
1 - Interrogatoire :
1-1 - ATCD familiaux : rien à signalé
1-2 - ATCD personnels :
- physiologiques :
* Monarchie à12 ans
* cycle régulier
* durée de règle 5jrs sans dysménorrhée
* DDR :22//01/2011
* date présumé de l’accouchement : 04/10/2011
- Pathologiques :
* Médicaux : rien à signalé
* chirurgicaux : rien à signalé
- Gynécologiques :
* obstétricaux : G1 P0
* pas de notion d’infection génitale
2 - Déroulement de la grossesse :
2-1le premier trimestre :
* signes sympathique discrètes
* teste de grossesse non faite
* échographié précoce non faite

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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2-2 - Le deuxième trimestre :
* Pas de menace d’avortement tardif
* Echographié de deuxième trimestre non faite
2-3 - troisième trimestre :
Il ya des saignements de sang rouge spontanée, la femme consulte en
Urgence à l’hôpital
3 - Examen clinque :
* Le poids : 60kg
* La taille : 1,55 cm
* TA : 10/06
* T° : 37°, pâleurs-cutané-muqueuse
4 - Examen obstétrical :
4-1 - Inspection :
* utérus, ovoïde à grand axe longitudinal
* la hauteur utérine : 31 cm
4-2 - Palpation :
* utérus souple
* MAF présent
* CU négatif
* en regard du détroit supérieur un grand masse irrégulier correspondant au iège
* ou fond utérin un pole dur régulier correspondant à la téte
4-3 - Auscultation :
* Battement cardiaque fœtal : 135 BPM / MIN
* Inspection vulvo - périnéale :
- Un suintement sanguin minime rouge sans caillot
- par d’hémorragie
- par de varice vulvaire

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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5 - Examen au Spéculum :
On trouve :
- col et vagin d’aspect normal.
- le saignement d’origine endo-utérin.
- Le toucher vaginal non pratiqué, car il ya un risque d’aggravation
d’hémorragie.
6 - Conduite a tenir :
- Un échographie fait en urgence révélée ce qui suite :
* grossesse mono fœtale évolutive avec une présentation du siège.
* le liquide amniotique quantité normale.
* placenta prævia.
* pas de malformation visualisée.
On à fait :
- voie d’abord avec un cathéter.
- Bilan complet en urgence.
- met la sonde vésicale.
- commende de sang frais.
La gestante fut programmé pour une césarienne prophylactique, en attendant
d’avoir du sang frais avec un schéma de surveillance rigoureuse basée surtout
sur :
TA, le pouls, le saignement et l’état général.
Mais devant la survenue d’un deuxième épisode hémorragique, malgré le repos
et la perfusion d’antispasmodique, une décision de césarienne en urgence à été
prisé pour sauvetage fœto-maternel ayant permis l’extraction d’un nouveau né
de sexe féminin, poids de naissance de 3200 grammes, apgar 7 /10, le nouveau
né confie au néonate.

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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B - Cas clinique N° 02 :
Il s’agit de la parturiente NA épouse de ls âgé de 32 ans sans profession admise
au service pré travail d’une grossesse à terme, G3 P2, s’agissant d’une grossisse
suivie.
1- Interrogatoire :
1-1 - Familiaux :rien à signalé.
1-2 - Antécédents personnels :
* Physiologiques :
- Monarchie à 14ans.
- Cycle régulier.
- Durée des règles : 5jrs sans dysménorrhée.
- DDR : 2/3/2011.
- Date présumé de l’accouchement : 16/11/20111.
* pathologiques :
- Médicaux : rien à signalé.
- Chirurgicaux : rien à signalé.
- Obstétricaux : G3P2.
- Gynécologiques : rien à signalé.
2 - Déroulement de la grossesse :
2-1 - premier trimestre :
- Teste de grossesse fait.
- Echographie précoce fait.
2-2 - deuxième trimestre :
- MAF positif .
- Pas de menace d’avortement .

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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2-3 - Troisième trimestre :
- Aggravation des douleurs pelvienne à type des contractions utérines avec perte
de liquide.
3 - Examen clinique :
- poids : 60kg.
- la taille : 1,55cm.
- le pouls : 100btt/min.
- T : 37
- TA : 11/07.
4 - Examen obstétricale :
4-1 - Inspection :
- utérus ovoïde à grand axe longitudinal.
- HU : 32cm.
- Pas des vergetures.
- Pas des douleurs du membre inferieurs.
- Pas des varices.
4-2 - Palpation :
- M AF : positif.
- CU : rapprochée avec bon relâchement de l’utérus.
- En regard du détroit supérieur un pole dur régulier correspondant à la tête.
- Au fond utérin un grande masse irrégulier correspondant au siège.
4-3 - Auscultation :
- BCF: 130btt/min.
4-4 - Touché vaginal:
- Col souple, mince, dilate à8cm.
- La poche des eaux rompue avec du liquide clair.
- Présentation céphalique, fixée en OIGA.

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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5 - Conduite à tenir :
5-1 - Bilan en urgence :
- Voie d’abord.
- FNS, groupage(RH), urée, créât, glycémie.
5-2 - Préparation pour l’accouchement :
Met la parturiente en position gynécologique, on pratique la toilette vulvaire et
périnéale.
Préparer le matériel nécessaire de l’accouchement.
La parturiente doit se fait des efforts expulsive au moment des contractions,
après respire largement.
La tête est dégagée en accentuant sa déflexion progressivement.
- La main gauche maintien l’occiput, la min droite accroche la tête.
- La main droite remonte progressivement le menton et fait ainsi apparaitre
millimètre par millimètre au niveau de la commissure postérieure de la vulve, le
front, puis les yeux, la bouche enfin le menton.
La tête dégage est saisie entre les deux mains droit subit une contraction douce
vers le bas pour dégagé l’épaule antérieure.
En suite relevée vers le haut pour dégagé l’épaule postérieure.
En fin le dégagement du tronc et du siège sans difficulté.
Le nouveau né crée immédiatement et Soussi ou moyen d’un champ stérile fait
le soin du nouveau né, le score d’apgar à première minute 9/10Apres :
L’aspiration du liquide amniotique.
- clampé le cordon par un pince de Bar et désinfecté.
- Soin des yeux.
- le poids un nouveau né :3500.
- le sexe masculin –taille :50cm.

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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5-3 - La délivrance :
- Après un repos de 15minutes , fait une pression sur le fond utérin et une petite
traction sur le cordon suffisant souvent pour effectué rapidement délivrance.
- Surveillance de la femme 2H après l’accouchement pour contrôles :
- Ecoulement de la vulve minime.
- Bon globe de sécurité.
- Tentions artérielle : 12/07.
- Pouls : 100btt/min.
C - Cas clinique N° 03 :
Il s’agit de la parturiente MI épouse de DW âgé de 30ans, sans profession de
G2 P1 admise , au service pré travail pour grossesse à terme avec des Douleurs
pelvienne.
1 - Interrogatoire :
1-1 - ATCD familiaux :rein à signalé.
1-2 - ATCD personnels :
* Physiologiques :
- Monarchie de 13ans.
- Cycle régulier durant 6jrs , avec dysménorrhé[Link] :28/03/2011.
- Date présumée de l’accouchement :11/12/2011.
* Pathologiques :
- Médicaux : rien à signalé.
- Chirurgicaux : intervention chirurgicale de l’appendicite à l’âge de 15ans
- Gynécologiques :rien à signalé.
- Obstétricaux : G2P1.
2 - Déroulement de la grossesse :
2-1 - Premier trimestre :
- Signes sympathiques présents.

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
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- Test de grossesse fait.
- Echographie non faite.
- Bilan non fait.
2-2 - Deuxième trimestre :
- Echographie de troisième trimestre non fait.
- Pas de menace d’avortement.
- MAF : présent.
2-3 - Troisième trimestre :
Le début de trouble remonte à ½ heure marquée d’une douleur abdominale
brusque et la survenue d’un saignement minime noirâtre avec diminution des
MAF d’apparition récente elle consulte en urgence au pavillon des urgences, fut
hospitalisé.
3 - Examen clinique :
- Parturiente agité :pole avec des extrémités froides.
- Œdème de membre inferieure et de la région sous pubienne.
- Poids : 75kg.
- Taille : 1,63cm.
- TA : 13/09.
- Le pouls :150btt/min.
4 - Examen obstétricale :
4-1 - Inspection :
- l’utérus de forme ovoïde à grande axe longitudinal.
- les varices vulvaires.
- Le tonus utérin est augmente.
4-2 - palpation :
- Hypertonie de l’utérus.
- Aspect de ventre de bois.

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Chapitre VI : Vérifications des hypothèses
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
- HU : 32cm.
- En regard du détroit supérieure un pole dur .régulier correspondant à la tête.
- Au fond utérin une grande masse irrégulier, correspondant au siège.
4-3 - Auscultation :
- Elle se fait dans la région para ombilicale, avec un fréquence de 90btt/min.
4-4 - Toucher vaginal :
- Col cerclé en fil de fer effacé à 4cm avec segment tendu en sébile de bois.
5 - Conduite à tenir :
- Une décision de césarienne à été indiquée pour sauvetage fœto-maternelle.
- Voie d’abord.
- Bilan en urgence.
- Sondage vésicale.
- Demande du sang iso groupe, iso rhésus.
- Ayant pénis l’extraction d’un nouveau né mort apparente de sexe masculin.
- poids de naissance : 300GR.
- Score d’apgar :1 /10.
- Fait la réanimation du nouveau né.
- Désobstruction des voies respiratoire.
- Une massage cardiaque.
- Le score d’apgar toujours 01/10 ou à continué la réanimation jusqu’a la
25eme MIN, l’enfant était mort.

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 Suggestions
D’après notre stage au niveau de la maternité de complexe mère-enfant de

Djelfa, et comme résultat de notre recherche, nous proposons des solution sous

forme de Suggestions :

- Une bonne organisation du service maternité.

- Une bonne organisation des équipes.

- La nécessité de la présence des médecins spécialiste cardiologue.

Diabétologue.

- Une bonne organisation du travail.

- La nécessité de la présence du gynécologue dans les autres hôpitaux pour

diminuer la surcharge du travail au niveau de la maternité de complexe mère-

enfant de Djelfa .

- L’enrichissement de la maternité par les différents types de matériels et de

médicaments surtout le matériel obligatoire.

Pour faire prendre conscience de l’importance de ce Sujet il faudrait :

- D’une part, prévoir une loi qui garantirait aux femmes enceintes de pouvoir

être suivies lors de leur grossesse.

- D’autre part à la mosquée, le prêcheur devrait lancer un appelle aux pères afin

de les responsabiliser sur la nécessité d’un suivi médical de tout femme

enceinte.
 Conclusion
Le point culminant de la grossesse est l’accouchement, une Sage femme

compétente doit comprendre à la fois les facteurs qui influent sur le mécanisme

du travail en cour, et le dévers changement émotionnel qui en résulte.

L’évaluation complète et précis de l’état fœto-maternelle au cours du travail,

exigé une bonne connaissance de la physiologie et des facteurs de risques.

 Bibliographie
* BERNARD Seguy ; obstétrique ;vol ; Maloine S.A. éditeur ;27rue de

l’école de médecine 75006 paris 1986 ;p 22,23,24,25,26.

* LANSAC Jacques ; M A R R E T H e n r y ;OURY Jean François ; pratique

de l’accouchement ; vol ;Elsevier ; Masson 2006 ; rue Camille des

moulins 2442 Issy les moulineaux cedex ;6eme édition ;P 38

* H . de Tourris ;R. Henrion ;[Link] ; Gynécologie et obstétrique ;

vol 620 ;Masson ; paris New yourk barcelone milan mexico Sao Paolo

1984 ;5eme édition p 331,358,360,364.

* Max Sureau ; la maternité ; vol ;les éditions Foucher 128 Rue de

Rivoli ;paris ;7eme édition ;p56 ,58,59,60,61,62,63,133

* MERGER Robert ;LEVY Jean ; MELCHIOR Jean ;précis d’obstétrique ;

vol 282 ; Masson ; paris 2001 ; 3eme édition ; p 135.

* KENNETH R ;NISSRUANDER M D ; manuel d’obstétrique ; vol 479 ;

édition 1982 ;page 346 .

* Guide sur la maternité à moindre risque ;Alger 2002 ;p51-52.

* mémoire sur ( la surveillance fœto-maternelle au cours du travail) Djelfa

; juin2010.
LES ANNEXES