Entreprise régie par le Loi n° 17-99 portant Code des Assurances
Société Anonyme au capital de 602 835 950 DH
RC Casa n° 16747
Intermédiaire d’assurances régi par la loi n° 17-99 portant Code 181, Bd d’Anfa, Casablanca
des Assurances Société Anonyme au capital de 10 000 000 DH
RC Casa n° 22463
22 Bd Moulay Youssef, Casablanca
BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHESION استمارة انخراط فردية
ASSURANCE MALADIE COMPLEMENTAIRE, ASSURANCE DECES ET INVALIDITE تأمين الوفاة والعجز،التأمين الصحي التكميلي
TOTALE ET DEFINITIVE AU PROFIT DES COLLECTIVITES TERRITORIALES
الكلي والدائم لفائدة الجماعات الترابية
Nouvelle adhésion عضوية جديدة Avenant (annule et remplace) (تعديل )يلغي ويُستبدل
Souscripteurs المكتتبون
N° Police Décès et IAD : 054.2025.00000001 : رقم العقد N° d’adhésion : ------------------------ : رقم اﻻنخراط
N° Police Maladie complémentaire : 041.2025.00000026 : رقم العقد Matricule : ------------------------ : الرقم اﻻستدﻻلي
Adhérent المنخرط
Catégorie | فئة : Actif / نشيط Retraité / متقاعد Veufs(ves) / اﻷرامل Orphelins / اﻷيتام
Nom et Prénom : ---------------------------------- : اﻻسم الشخصي والعائلي Genre : H F : الجنس
Date, lieu de naissance : ---------------------------------- : تاريخ و مكان اﻹزدياد N° CIN : --------------- : رقم البطاقة الوطنية
Nationalité : ---------------------------------- : جنسية N° PPR ou Pension : --------------- : رقم التأجير المعاش
Adresse de correspondance : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : عنوان المراسلة
Lieu d’affectation : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- : مكان التعيين
Situation familiale : Célibataire / (عازب )ة Marié(e) / (متزوج)ة Divorcé(e) / (مطلق)ة Veuf(ve) / (أرمل )ة : الوضعية العائلية
N° de GSM : ---------------------------------- : رقم الهاتف e-mail : ---------------- : البريد اﻹلكتروني
Personnes à charges (les bénéficiaires) – Assurance Maladie اﻷشخاص المعالون )المستفيدون( – التأمين الصحي
Prénom اﻻسم الشخصي ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Nom اﻻسم العائلي ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Genre الجنس ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Date, lieu de naissance تاريخ و مكان اﻹزدياد ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
N° CIN رقم البطاقة الوطنية ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Lien de parenté صلة القرابة ---------------- ---------------- --------------- --------------- ---------------- ----------------
Afin de nous permettre de procéder au règlement de vos remboursements dans les meilleurs délais, prière joindre à ce bulletin d’adhésion, l’attestation de RIB cachetée par la banque
(RIB en 24 chiffres). شهادة رقم الحساب البنكي مختومة من البنك، مع استمارة اﻻنخراط، يُرجى إرفاق،لتمكيننا من إجراء تسوية تعويضاتك في أقرب وقت ممكن
Bénéficiaires – Assurance Décès (Fonctionnaires en activité) اﻷشخاص المعالون )المستفيدون( – التأمين على الوفاة
En cas de décès, je désigne comme bénéficiaires les personnes suivantes, à défaut les ayants- وإﻻ فذوي الحقوق، أُعيّن اﻷشخاص التاليين كمستفيدين،في حالة الوفاة
droits :
Nom et Prénom اﻻسم الشخصي والعائلي Lien de parenté صلة القرابة N° CIN رقم البطاقة الوطنية
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Capital assuré رأسمال المؤ ّمن
Capital Obligatoire : 100 000 DH DH درهم : رأسمال اﻹجباري
Capital facultatif : ---------------------------------- DH درهم : رأسمال اﻻختياري
Cumul capitaux : ---------------------------------- DH درهم : إجمالي رؤوس اﻷموال
Option de règlement pour le capital facultatif خيار تسوية رأسمال اﻻختياري
Option 1 : Je règle la prime annuelle par virement bancaire. أدفع القسط السنوي عن طريق التحويل البنكي:1 الخيار
Option 2 : Je règle la prime annuelle par prélèvement bancaire. Je joins autorisation de prélèvement irrévocable dûment validée par ma banque.
أرفق إذن خصم غير قابل لﻺلغاء تم المصادقة عليه من طرف البنك. أدفع القسط السنوي عن طريق الخصم البنكي:2 الخيار
Capital facultatif Prime Capital facultatif Prime Capital facultatif Prime Capital facultatif Prime
50 000,00 Dhs 107,5dhs/an 300 000,00 Dhs 645dhs/an 550 000,00 Dhs 1182,5dhs/an 800 000,00 Dhs 1720dhs/an
100 000,00 Dhs 215dhs/an 350 000,00 Dhs 752,5dhs/an 600 000,00 Dhs 1290dhs/an 850 000,00 Dhs 1827,5dhs/an
150 000,00 Dhs 322,5dhs/an 400 000,00 Dhs 860dhs/an 650 000,00 Dhs 1397,5dhs/an 900 000,00 Dhs 1935dhs/an
200 000,00 Dhs 430dhs/an 450 000,00 Dhs 967,5dhs/an 700 000,00 Dhs 1505dhs/an 950 000,00 Dhs 2042,5dhs/an
250 000,00 Dhs 537,5dhs/an 500 000,00 Dhs 1075dhs/an 750 000,00 Dhs 1612,5dhs/an 1 000 000,00 Dhs 2150dhs/an
AtlantaSanad – Entreprise régie par la loi N°17-99 portant code des Assurances
Société Anonyme au capital de 602.835.950 DH – RC Casablanca : 16747– CNSS : 1090109 –TP : 37990058 – IF : 1085137 – ICE : 001529660000034
181, Boulevard d’Anfa – Casablanca Tél : [Link].00 / [Link].76 – Fax : [Link].36 / [Link].12 – site web : [Link]
Questionnaire médical (A remplir par l'Adhérent ayant souscrit un capital décès استبيان طبي )يجب ملؤه من قبل المنخرط الذي اكتتب رأسمال وفاة اختياري يزيد عن
facultatif supérieur à 600 000 DH) ( درهم600.000
Etes-vous en arrêt de travail ? Depuis quand ? Pourquoi ? ---------------------------------- هل أنت متوقف عن العمل؟ منذ متى؟ ولماذا؟
Avez-vous interrompu votre travail durant les 3 dernières هل توقفت عن عملك خﻼل السنوات الثﻼث الماضية؟ لمدة كم من
années ? Pendant combien de temps ? Pourquoi ? ---------------------------------- الوقت؟ ولماذا؟
Quels sont votre taille et poids ? ---------------------------------- Cm سنتمتر ما هو طولك ووزنك؟
---------------------------------- Kg كلﻎ
Avez-vous consulté un médecin depuis 3 ans ? Pourquoi ? ---------------------------------- سنوات؟ ولماذا؟3 هل قمت بزيارة طبيب منذ
Souffrez-vous d’une infirmité ou d’une maladie هل تعاني من عاهة جسدية أو مرض مزمن؟ ما هو؟
chronique ? Laquelle ? ----------------------------------
Avez-vous eu des maladies graves ? Lesquelles ? A quelle هل أصبت بأمراض خطيرة؟ ما هي؟ وفي أي تاريخ؟
date ? ----------------------------------
Avez-vous subi un traitement médical ou une هل خضعت لعﻼج طبي أو عملية جراحية؟ ما نوعها؟
intervention chirurgicale ? De quelle nature ? ----------------------------------
Etes-vous titulaire d’une pension d’invalidité ? A quel هل تحصل على معاش عجز؟ ما هو السبب؟ وما نسبته؟
titre ? A quel taux ? ----------------------------------
Les questions pour lesquelles l’Assuré n’a pas répondu ou répondu avec des traits seront considérées par la Compagnie comme « Rien à signaler »
"اﻷسئلة التي لم يجيب عليها المؤمن أو التي تم اﻹجابة عليها بخطوط ستعتبرها الشركة على أنها "ﻻ شيء لﻺبﻼغ عنه
Déclarations تصريحات
Je certifie exactes, complètes et sincères les déclarations et réponses ci-dessus, sachant مع العلم أن أي إغفال متعمد أو إخفاء،أُقِرﱡ بأن التصريحات واﻹجابات المذكورة أعﻼه دقيقة وكاملة وصادقة
que toute omission volontaire, dissimulation, indication fausse ou incomplète entraîne أو تقديم معلومات غير صحيحة أو غير كاملة يؤدي إلى بطﻼن الضمانات.
la nullité des garanties. أُقِرﱡ بأنني قد اطلعت على الشروط العامة للعقد وعلى بيان للمعلومات وأوافق على جميع البنود دون تحفظ.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales du contrat et de la notice أُقِرﱡ بأنني قد اطلعت على البند المتعلق بحماية البيانات الشخصية الموجود في الجهة الخلفية من هذا النموذج.
d’information et accepter toutes les clauses sans réserve.
Je déclare avoir pris connaissance de la clause relative à la protection des données
personnelles qui se trouve au verso du présent bulletin.
Protection des données à caractère personnel حماية المعطيات الشخصية
Les données personnelles demandées par l’Assureur ont un caractère obligatoire pour obtenir المعط ات الشخص ة ال طلبها المؤمن طا عا إلزام ا قصد الحصول ع ا تتاب تك
la souscription du présent contrat et l’exécution de l’ensemble des services qui y sont و مستعملة خص صا لهذا الغرض من.هذا العقد وتنف ذ مجم ع الخدمات المرت طة ه
rattachés. Elles sont utilisées exclusivement à cette fin par les services de l’Assureur et les tiers
autorisés.
طرف مصالح المؤمن واﻷغ ار المرخص لهﻢ
La durée de conservation de ces données est limitée à la durée du contrat d’assurance et à la وتتحدد مدة الحفاظ ع هذه المعط ات مدة عقد التأم و الف ة الﻼحقة ال كون
période postérieure pendant laquelle leur conservation est nécessaire pour permettre à أثناءها الحفاظ عليها ور ا قصد السماح للمؤمن اح ام ال اماته ت عا ﻵجال التقادم أو
l’Assureur de respecter ses obligations en fonction des délais de prescription ou en application تطب قا لمقتض ات قانون ة أخرى
d’autres dispositions légales. Par ailleurs, la communication des informations de فإن اﻹخ ار معلومات المكتتب المؤمن له تقت ع اﻹخ ارات اﻹلزام ة،من جهة أخرى
l’Assuré/Souscripteur est limitée aux communications obligatoires en fonction des obligations
légales et réglementaires qui s’imposent à l’Assureur et aux tiers légalement autorisés à obtenir
ت عا للمقتض ات القانون ة والتنظ م ة المفروضة ع المؤمن وع اﻷغ ار المرخص لهﻢ
lesdites informations. L’assureur garantit notamment le respect de la loi n°09-08 relative à la ترخ صا قانون ا للحصول ع المعلومات المعن ة
protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère المتعلق حما ة اﻷشخاص الذاتي09-08 ضمن المؤمن خصوصا اح ام القانون رقﻢ
personnel. Les données sont protégées aussi bien sur support physique qu’électronique, de إن المعط ات محم ة سواء ع حاملة. تجاه معالجة المعط ات ذات الطابع الشخ
telle sorte que leur accès soit impossible à des tiers non autorisés. L’Assureur s’assure que les ماد ة أو إل ون ة ك ف ة كون ولوجها مستح ﻼ ع اﻷغ ار غ المرخص لهﻢ
personnes habilitées à traiter les données personnelles connaissent leurs obligations légales en
matière de protection de ces données et s’y tiennent. Les données à caractère personnel
ي قن المؤمن من كون اﻷشخاص المؤهل لمعالجة المعط ات الشخص ة عرفون
peuvent à tout moment faire l’objet d’un droit d’accès, de modification, de rectification et و ح مون ال اماتهﻢ القانون ة مجال حما ة هذه المعط ات
d’opposition auprès du service conformité par courrier au 181 bd d’Anfa, Casablanca ou par مكن للمعط ات ذات الطابع الشخ أن تكون ل وقت موض ع حق اطﻼع أو تعد ل
mail à l’adresse électronique : conformite@[Link] أو تصحيح وتعرض لدى المصلحة الم لفة المطا قة عن ط ق ال د إ العنوان التا
الدار الب ضاء أو عن ط ق ال د ا اﻹل و، شارع أنفا181
conformite@[Link]
Fait à --------------------------- Le : ------/------/------
Signature de l’adhérent Cachet et signature de la collectivité territoriale
توقيع المشترك ختم وتوقيع الجماعة المحلية
AtlantaSanad – Entreprise régie par la loi N°17-99 portant code des Assurances
Société Anonyme au capital de 602.835.950 DH – RC Casablanca : 16747– CNSS : 1090109 –TP : 37990058 – IF : 1085137 – ICE : 001529660000034
181, Boulevard d’Anfa – Casablanca Tél : [Link].00 / [Link].76 – Fax : [Link].36 / [Link].12 – site web : [Link] 2