Module SIDES-NG
Service de santé des armées
Damage Control
Médecin en chef (Pr) Pasquier
Ecole du Val de Grâce
HIA Percy, Clamart
Blessé par arme de guerre
=
blessé hémorragique
Les messages importants
• Le choc hémorragique tue vite.
• Pour sauver le blessé hémorragique:
– Course contre la montre
– Damage Control
# stratégie thérapeutique globale
* arrêt des hémorragies
* corrections des effets de l’hémorragie
3
PLAN
1. Concept du Damage Control
2. Indications
3. Réalisation
Arrêter le saignement
Corriger la coagulopathie traumatique
Corriger les effets du choc
hémorragique
4
Concept du Damage Control
5
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Un historique militaire
• US NAVY Pearl Harbor stratégie chirurgicale
• Aller vite pour stopper l’hémorragie
6
US NAVY. Warfare manual
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Une œuvre originale chirurgicale
• Acte I : laparotomie écourtée
• Acte II : réanimation # homéostasie
• Acte III : reprise(s) programmée(s)
7
ROTONDO M. J Trauma 1993
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Eviter la survenue de la triade létale
saignement
acidose exsanguination
mortalité
coagulopathie hypothermie
Moore EE. Am J Surg 1996 8
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
DC
ground zero
DC DC
réanimation chirurgical
- Support d’organes - Hémostase, sommaire, < 1h
- Arrêt du saignement - Réparation définitive différée
- Normothermie 9
Indications
10
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
DC réanimation
Tout blessé
hémorragique.
11
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
DC chirurgical
Indications
Individuelles Collectives
MOORE E. World J Surg 1998 12
Réalisation
13
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Objectif N°1 = arrêter le saignement
14
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Hémorragies des extrémités = Garrot
Efficacité immédiate
Réévaluation constante
BEAUCREUX C. Anaesth Crit Care Pain Med 2017 15
16
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Autres hémorragies ≠ Garrot
• visage, cou, tronc, plis axillaire et aine
• pansement hémostatique
17
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Hémostase chirurgicale
• seule à assurer hémostase efficace totale
• implique d’aller vite au chirurgien
• Abdomen, thorax: sutures,
ligatures, clips, électrocoagulation,
splénectomie…), packings
• Vaisseaux: ligatures, shunts
• Os: fixateurs externes,
immobilisations
18
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Coagulopathie traumatique
• Etude rétrospective US / 1867 traumatisés
Coagulopathie traumatique
- présente dans 1/4 cas
- mortalité x 4
BROHI K. J Trauma 2003 19
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Deux axes de correction
• Procoagulant • Transfusion de plasma
• Acide tranexamique – contient les facteurs de
- antifibrinolytique coagulation
- dans les 3 premières – Plasma lyophilisé = le
heures après le plus simple
traumatisme
- 1g IVL 10’ puis 1g IVSE
8H
CRASH-2 trial. Lancet 2010 SPERRY JL. N Engl J Med 2018 20
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
PEC du choc hémorragique
• Hypotension permissive
PAM 60-65 mmHg, tant que le saignement n’est pas contrôlé
* sauf traumatisme crânien associé PAM > 80 mmHg
• Réanimation à faible volume de remplissage vasculaire
+ rapidement vasopresseurs, pour:
la dilution des facteurs de coagulation
l’hypothermie
l'acidose hyperchlorémique / apport massif de sérum salé
isotonique
l’œdème cellulaire qui le risque SDRA, SDMV, et décès
RFE SFAR. Anesth Réanim 2015
21
SPAHN DR. Crit Care 2019
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Prévention de l'hypothermie
• exposition au froid
• contrôle rapide des saignements externes
• couvertures thermiques
• réchauffeurs de perfusion
ROHRER MJ. Crit Care Med 1992 22
1. Concept 2. Indications 3. Réalisation
Réanimation transfusionnelle
objectif majeur!
• protocole de transfusion massive, le + tôt possible
• haut ratio: 1 plasma/ 1 CGR et 1 CPA/ 4 à 6 CGR
23
Que retenir
quand vous aurez tout oublié?
24
Que retenir
quand vous aurez tout oublié?
• Arrêter le saignement
• Transfuser, vite et beaucoup
• Administrer [Link]éxamique le + tôt possible
• Réchauffer
• Amener au chirurgien
25
Pour en savoir plus
• Damage Control. Traité de médecine 2019
• Spahn DR, et al. The European guideline on management
of major bleeding and coagulopathy following trauma:
fifth edition. Crit Care 2019
• Trauma Hemostasis Oxygenation Research
[Link]
• Daniel Y et al. Tactical damage control resuscitation in
austere military environments. J R Army Med Corps 2016
27