RESERVE AU MEDECIN CONSEIL
AP4
Demande initiale Renouvellement DEMANDE POUR PRISE EN CHARGE ﻣﻄﻠﺐ ﻟﺘﺤﻤﻞ ﻣﺼﺎرﻳﻒ
REEDUCATION FONCTIONNELLE اﻟﺘﺄهﻴﻞ اﻟﻮﻇﻴﻔﻲ
Favorable :
Prise en charge de A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
Rééducation fonctionnelle
Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط
au centre ……………………….………….………
Kinésithérapie Identifiant unique ou اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ
Numéro d’assuré social اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
Durée ………… jours, à compter du ……………….
L’ASSURE SOCIAL اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
Rythme des séances :…… séances/semaine
PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
Défavorable : NOM :............................................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
Motifs : : .....................................................................................................: ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ
ADRESSE
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… TELEPHONE : : ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ
……………………………………………………………………………
LE BENEFICIAIRE اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ
Observations : L’ASSURE SOCIAL ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
LE CONJOINT ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… L’ENFANT* *ﺍﻹﺒﻥ
…………………………………………………………………………………… L’ASCENDANT** **ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ
* Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc إﻟﺦ... 3 = اﻟﺜﺎﻟﺚ،2 = اﻟﺜﺎﻧﻲ،1 = *اﻹﺑﻦ اﻷول
…………………………………………………………………………………… ** Le père = 1, la mère = 2 2 = ﺍﻷﻡ،1 = **ﺍﻷﺏ
PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
NOM :.......................... ................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
Date : …../…../…. Signature DATE DE NAISSANCE :ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ
SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
Ayant été traitée par (traitement médical, chirurgical, fonctionnel etc…) et en
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL précisant la durée :
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…………………………………………………………………………………….
Je soussigné docteur : ……………………………..……………………….……
…………………………………………………………………………………….
Exerçant en tant que : ………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………….
à ………………………………………………………………..…………….…
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Code conventionnel
Etat de Santé général actuel (notamment l’existence de pathologies associées) :
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Certifie que l’état de santé de Mr (me) :……………………………………..… …………………………………………………………………………………….
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Identifiant unique ou numéro d’assuré social : …………………………………………………………………………………….
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nécessite une prise en charge de rééducation fonctionnelle dans un
Bilan fonctionnel (précisant le siége et l’évaluation de la fonction objet de la
Centre de rééducation fonctionnelle dirigé par un médecin Rééducation)
physique …………………………………………………………………………………….
Cabinet de physiothérapeute …………………………………………………………………………………….
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pour une durée de …….....jours à compter du …………..……….. et à raison …………………………………………………………………………………….
de ….. séances par semaine, soit un nombre total de …………….séances. …………………………………………………………………………………….
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Demande initiale Renouvellement …………………………………………………………………………………….
et ce à la suite de (pathologie à l’origine du déficit et sa date de début) En cas de demande de prolongation : préciser les motifs et les objectifs :
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APCI
………………, le…../…../…….
Accident de travail ou maladie professionnelle CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN
Accident de la circulation
Autre …………………………………………..
Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.