Année 2022 Thèse N° 004

Standardisation de l’évaluation anatomopathologique

de la réponse tumorale après chimiothérapie néo
adjuvante du cancer du sein : Enquête préliminaire,
formation et enquête finale.

THÈSE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05/01/2022
PAR
Mr. Yassine EL ADELI
Né le 27 Avril 1996 à Sultanat d’Oman

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

MOTS-CLÉS
Cancer du sein - Chimiothérapie - Réponse pathologique -
Residual cancer burden

JURY
M. H. ASMOUKI PRESIDENT
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Mme.
P P H. RAIS RAPPORTEUR
Professeur d’Anatomie Pathologique
Mme. M. KHOUCHANI
JUGES
P P

Professeur de Radiothérapie
 ‫‪″‬ﺭﺏ ﺃﻭﺯﻋﻨﻲ ﺃﻥ ﺃﺷﻜﺮ ﻧﻌﻤﺘﻚ ﺍﻟﺘﻲ‬
‫ﻱ ﻭﺃﻥ ﺃﻋﻤﻞ‬‫ﺃﻧﻌﻤﺖ ﻋﻠ َﻲ ﻭﻋﻠﻰ ﻭﺍﻟﺪ َ‬
‫ﺻﺎﻟﺤﺎ ﺗﺮﺿﺎﻩ ﻭﺃﺻﻠﺢ ﻟﻲ ﻓﻲ ﺫﺭﻳﺘﻲ ﺇﻧﻲ‬
‫ﺗﺒﺖ ﺇﻟﻴﻚ ﻭﺇﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺴﻠﻤﻴﻦ‪″‬‬
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage
solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades
sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale, ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances médicales d’une façon
contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.

Déclaration Genève, 1948

 LISTES
DES PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI
ADMINISTRATION
Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI
Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE
Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI
Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
ABKARI Imad Traumato- orthopédie ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne
ABOU EL HASSAN
Anésthésie- réanimation FADILI Wafaa Néphrologie
Taoufik
Stomatologie et chir Gynécologie-
ABOUCHADI Abdeljalil FAKHIR Bouchra
maxillo faciale obstétrique
ABOULFALAH
Gynécologie- obstétrique FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique
Abderrahim
ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHANNANE Houssine Neurochirurgie
ADALI Imane Psychiatrie GHOUNDALE Omar Urologie
ADMOU Brahim Immunologie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale
AGHOUTANE El
Chirurgie pédiatrique HAJJI Ibtissam Ophtalmologie
Mouhtadi
Gynécologie-
AISSAOUI Younes Anesthésie - réanimation HAROU Karam
obstétrique
AIT AMEUR Mustapha Hématologie Biologique HOCAR Ouafa Dermatologie
AIT BENALI Said Neurochirurgie JALAL Hicham Radiologie
AIT BENKADDOUR KAMILI El Ouafi El
Gynécologie- obstétrique Chirurgie pédiatrique
Yassir Aouni
KHALLOUKI Anesthésie-
AIT-SAB Imane Pédiatrie
Mohammed réanimation
ALJ Soumaya Radiologie KHATOURI Ali Cardiologie
AMAL Said Dermatologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie
AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KISSANI Najib Neurologie
AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie KRATI Khadija Gastro- entérologie
AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie
ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie
LAKMICHI Mohamed
ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie Urologie
Amine
ASMOUKI Hamid Gynécologie- obstétrique LAOUAD Inass Néphrologie
ATMANE El Mehdi Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie
 Endocrinologie et
BAIZRI Hicham LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale
maladies métaboliques
BASRAOUI Dounia Radiologie MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie
BASSIR Ahlam Gynécologie- obstétrique MANOUDI Fatiha Psychiatrie
Stomatologie et chiru
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MANSOURI Nadia
maxillo faciale
MAOULAININE Fadl Pédiatrie
BELKHOU Ahlam Rhumatologie
mrabih rabou (Neonatologie)
BEN DRISS Laila Cardiologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire
Anesthésie -
BENALI Abdeslam Psychiatrie MOUAFFAK Youssef
réanimation
Chirurgie réparatrice et MOUDOUNI Said
BENCHAMKHA Yassine Urologie
plastique Mohammed
BENELKHAIAT BENOMAR
Chirurgie - générale MOUFID Kamal Urologie
Ridouan
BENHIMA Mohamed Traumatologie -
MOUTAJ Redouane Parasitologie
Amine orthopédie
MOUTAOUAKIL
BENJILALI Laila Médecine interne Ophtalmologie
Abdeljalil
BENZAROUEL Dounia Cardiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie NAJEB Youssef Traumato- orthopédie
BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- obstétrique NARJISS Youssef Chirurgie générale
BOUKHIRA Anesthésie-
Biochimie - chimie NEJMI Hicham
Abderrahman réanimation
Chirurgie Cardio-
BOUMZEBRA Drissi NIAMANE Radouane Rhumatologie
Vasculaire
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie OUALI IDRISSI Mariem Radiologie
BOURROUS Monir Pédiatrie OUBAHA Sofia Physiologie
BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pédiatrique
CHAFIK Rachid Traumato- orthopédie QACIF Hassan Médecine interne
Anésthésie-
CHAKOUR Mohamed Hématologie Biologique QAMOUSS Youssef
réanimation
CHELLAK Saliha Biochimie- chimie RABBANI Khalid Chirurgie générale
CHERIF IDRISSI EL
Radiologie RADA Noureddine Pédiatrie
GANOUNI Najat
CHOULLI Mohamed Anatomie
Neuro pharmacologie RAIS Hanane
Khaled pathologique
DAHAMI Zakaria Urologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
Oto-rhino-
DRAISS Ghizlane Pédiatrie ROCHDI Youssef
laryngologie
EL ADIB Ahmed SAMKAOUI Mohamed Anesthésie-
Anesthésie- réanimation
Rhassane Abdenasser réanimation
EL AMRANI Moulay DrissAnatomie SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie
Endocrinologie et
EL ANSARI Nawal SARF Ismail Urologie
maladies métaboliques
Microbiologie -
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SORAA Nabila
Virologie
SOUMMANI Gynécologie-
EL BOUCHTI Imane Rhumatologie
Abderraouf obstétrique
Stomatologie et chir
EL BOUIHI Mohamed TASSI Noura Maladies infectieuses
maxillo faciale
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique
Anesthésie-
EL HAOURY Hanane Traumato- orthopédie YOUNOUS Said
réanimation
Microbiologie -
EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie ZAHLANE Kawtar
virologie
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie ZAHLANE Mouna Médecine interne
EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAOUI Sanaa Pharmacologie
Anesthésie -
EL KARIMI Saloua Cardiologie ZIADI Amra
réanimation
EL KHAYARI Mina Réanimation médicale ZOUHAIR Said Microbiologie
EL MGHARI TABIB Endocrinologie et
ZYANI Mohammed Médecine interne
Ghizlane maladies métaboliques
ELFIKRI Abdelghani Radiologie

Professeurs Agrégés
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
Stomatologie et Chirurgie
ABIR Badreddine GHAZI Mirieme Rhumatologie
maxillo faciale
Médecine Communautaire
HAZMIRI Fatima Histologie-embyologie
ADARMOUCH Latifa (médecine préventive,
Ezzahra cytogénétique
santé publique et hygiène)
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
Médecine physique et
ARABI Hafid KADDOURI Said Médecine interne
réadaptation fonctionnelle
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LAHKIM Mohammed Chirurgie générale
LAKOUICHMI Stomatologie et
BELBACHIR Anass Anatomie- pathologique
Mohammed Chirurgie maxillo faciale
Traumatologie -
BELHADJ Ayoub Anesthésie -Réanimation MARGAD Omar
orthopédie
BENJELLOUN HARZIMI MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
Pneumo- phtisiologie
Amine Mohammed Laryngologie
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie MOUHSINE Abdelilah Radiologie
Traumatologie -
BSISS Mohamed Aziz Biophysique NADER Youssef
orthopédie
CHRAA Mohamed Physiologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique
Anesthésie -
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - Laryngologie SEDDIKI Rachid
Réanimation
Chirurgie Cardio- Anesthésie -
EL HAOUATI Rachid SERGHINI Issam
vasculaire Réanimation
Chirurgie réparatrice et
EL KAMOUNI Youssef Microbiologie Virologie TOURABI Khalid
plastique
Anesthésie -
EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZARROUKI Youssef
Réanimation
EL MEZOUARI El
Parasitologie Mycologie ZEMRAOUI Nadir Néphrologie
Moustafa
EL OMRANI ZIDANE Moulay
Radiothérapie Chirurgie thoracique
Abdelhamid Abdelfettah
Histologie- embyologie
FAKHRI Anass
cytogénétique

Professeurs Assistants
Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité
AABBASSI Bouchra Pédopsychiatrie ESSADI Ismail Oncologie Médicale
FASSI FIHRI Mohamed
ABALLA Najoua Chirurgiepédiatrique Chirurgie générale
jawad
Rééducation et Chimie de Coordination
ABDELFETTAH Youness FDIL Naima
Réhabilitation Fonctionnelle Bio- organique
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio vasculaire FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique
ABOULMAKARIM Siham Biochimie HAJHOUJI Farouk Neurochirurgie
ACHKOUN Abdessalam Anatomie HAJJI Fouad Urologie
AIT ERRAMI Adil Gastro-entérologie HAMMI Salah Eddine Médecine interne
AKKA Rachid Gastro - entérologie Hammoune Nabil Radiologie
ALAOUI Hassan Anesthésie - Réanimation HAMRI Asma Chirurgie Générale
ALJALIL Abdelfattah Oto-rhino-laryngologie HAZIME Raja Immunologie
AMINE Abdellah Cardiologie JALLAL Hamid Cardiologie
Chirurgieréparatrice et
ARROB Adil JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie
plastique
LAFFINTI Mahmoud
ASSERRAJI Mohammed Néphrologie Psychiatrie
Amine
AZAMI Mohamed Amine Anatomie pathologique LAHLIMI Fatima Ezzahra Hématologie clinique
Stomatologie et chirurgie
AZIZ Zakaria LAHMINI Widad Pédiatrie
maxillo faciale
BAALLAL Hassan Neurochirurgie LALYA Issam Radiothérapie
BABA Hicham Chirurgie générale LAMRANI HANCH AsmaeMicrobiologie-virologie
Microbiologie et
BELARBI Marouane Néphrologie LOQMAN Souad toxicologie
environnementale
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MAOUJOUD Omar Néphrologie
Endocrinologie et
BELGHMAIDI Sarah OPhtalmologie MEFTAH Azzelarab
maladies métaboliques
BELLASRI Salah Radiologie MESSAOUDI Redouane Ophtalmologie
Microbiologie -
BENANTAR Lamia Neurochirurgie MILOUDI Mohcine
Virologie
BENCHAFAI Ilias Oto-rhino-laryngologie MOUGUI Ahmed Rhumatologie
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NASSIH Houda Pédiatrie
Chirurgie Réparatrice et
BENZALIM Meriam Radiologie NASSIM SABAH Taoufik
Plastique
OUERIAGLI NABIH
BOUTAKIOUTE Badr Radiologie Psychiatrie
Fadoua
CHAHBI Zakaria Maladies infectieuses OUMERZOUK Jawad Neurologie
CHEGGOUR Mouna Biochimie RAGGABI Amine Neurologie
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie RAISSI Abderrahim Hématologie clinique
Anesthésie -
CHETTATI Mariam Néphrologie REBAHI Houssam
Réanimation
DAMI Abdallah Médecine Légale RHARRASSI Isam Anatomie-patologique
DARFAOUI Mouna Radiothérapie RHEZALI Manal Anesthésie-réanimation
DOUIREK Fouzia Anesthésie- réanimation ROUKHSI Redouane Radiologie
SAHRAOUI Houssam
EL- AKHIRI Mohammed Oto- rhino- laryngologie Anesthésie-réanimation
Eddine
Chimie de Coordination Traumatologie-
EL AMIRI My Ahmed SALLAHI Hicham
bio-organnique orthopédie
EL FADLI Mohammed Oncologie médicale SAYAGH Sanae Hématologie
EL FAKIRI Karima Pédiatrie SBAAI Mohammed Parasitologie-mycologie
EL GAMRANI Younes Gastro-entérologie SBAI Asma Informatique
Médecine
Communautaire
EL HAKKOUNI Awatif Parasitologie mycologie SEBBANI Majda (médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
Endocrinologie et Médecine d’urgence et
EL JADI Hamza SIRBOU Rachid
maladies métaboliques de catastrophe
EL KHASSOUI Amine Chirurgiepédiatrique SLIOUI Badr Radiologie
Chirurgieréparatrice et
ELATIQI Oumkeltoum WARDA Karima Microbiologie
plastique
ELBAZ Meriem Pédiatrie YAHYAOUI Hicham Hématologie
ELJAMILI Mohammed Cardiologie ZBITOU Mohamed Anas Cardiologie
ELOUARDI Youssef Anesthésie réanimation ZOUITA Btissam Radiologie
Chirurgie Cardio-
EL-QADIRY Rabiy Pédiatrie ZOUIZRA Zahira
vasculaire

LISTE ARRÉTÉÉ LE 23/06/2021

DÉDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer ma gratitude,
Mon amour, mon respect, et ma reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement que…

Je dédie cette thèse à…

 A MES CHERS PARENTS :

A qui je dois tout, et pour qui aucune dédicace ne saurait exprimer mon
profond amour, ma gratitude et mon infinie reconnaissance pour
l'ampleur des sacrifices et des souffrances que vous avez su endurer pour
mon avenir et mon bien-être. À qui, baisser les bras n’était pas une
option. J’espère être toujours digne de votre estime, je vous remercie
d’être toujours à mes côtés.

A MA TRES CHERE MAMAN :

Ma diva, Aucune dédicace très chère maman, ne pourrait exprimer la
profondeur des sentiments que j’éprouve pour vous, vos sacrifices
innombrables et votre dévouement firent pour moi un encouragement.
Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de tendresse, ta prière et ta
bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.
Tu es un exemple à suivre. Je ne peux que t’admirer et espérer qu’un jour
j’aurais ne serait-ce qu’un peu de ta force, ton courage, ta patience, ta
bienveillance et ta gentillesse. Vous m’avez aidé et soutenu pendant de
nombreuses années avec à chaque fois une attention renouvelée. Puisse
Dieu, tout puissant vous combler de santé, de bonheur et vous procurer
une longue vie. Je t’aime Maman.

A MON TRES CHER PAPA :

Mon Héro, Tu as toujours été pour moi un exemple du père respectueux,
exemplaire, honnête, de la personne méticuleuse, je tiens à honorer l’homme
que tu es.
Grâce à toi papa j’ai appris le sens du travail et de la responsabilité. Je
voudrais te remercier pour ton amour, ta générosité, ta compréhension... Ton
soutien fut une lumière dans tout mon parcours. Aucune dédicace ne saurait
exprimer l’amour l’estime et le respect que j’ai toujours eu pour toi.
Ce modeste travail est le fruit de tous les sacrifices que tu as déployés pour
mon éducation et ma formation. Je t’aime papa et j'implore le tout-puissant
pour qu'il t’accorde une bonne santé et une vie longue et heureuse.
 A mon cher petit frère Taha et ma petite sœur Sara:
Mon cher Taha, je suis à jamais reconnaissant pour la bénédiction que le
ciel m’a envoyée. Et cette bénédiction, c’est toi mon cher frère. L’affection
et l’amour fraternel que je te porte sont sans limite. Que Dieu accorde à
ta vie de l’amour, de la joie, de l’espoir et des rayons de soleil. Je prie pour
ta longévité car tu fais de mon monde un endroit meilleur.
Ma chère Sara. Je t’ai vu venir au monde, J’ai assisté à tes premiers pas
et je t’ai appris tes premiers mots. Je n’arrive pas à imaginer comment
aurait été notre foyer sans toi. Tu es notre perle qu’on chérit et qu’on
protège, notre petite étoile d qui nous procure chaleur et tendresse Je suis
fière de la belle jeune fille que tu es devenue aujourd’hui. Ta gentillesse,
ton grand cœur et ta clémence me surprendront toujours. Puisses-tu
garder à jamais ton innocence et ta belle âme. Que Dieu te guide et
illumine ton chemin.
Vous êtes toute ma vie. Mon plus grand souhait est de vous voir vous
épanouir et réussir dans tout ce que vous entreprenez dans vos vies
respectives. Je vous dédie ce travail en témoignage de l’amour et des liens
de sang qui nous unissent. Puissions-nous rester unis dans la tendresse et
fidèles à l’éducation que nous avons reçue. J'implore Dieu qu’il vous
apporte bonheur et vous aide à réaliser tous vos vœux. Je vous aime.

A la mémoire de mes grands-pères :

Que vos âmes reposent en paix. Que Dieu le tout puissant vous accorde sa
clémence et sa miséricorde

A la famille EL ADELI et DERDOURI

A mes chers cousins : Noura, Anas, Mohamed, Badr, Mouad, Laila…
Nulle dédicace ne saurait exprimer ma profonde affection et mon
immense gratitude pour tous les encouragements que vous avez consentis
à mon égard et pour le soutien que vous n’avez cessé de m’apporter tout
le long de mes années d’études. Veuillez trouver ici le témoignage de mes
sentiments respectueux.
 A mes amis d’enfance :
Mon ami et frère Zakaria; La charmante Maggy ; le fiable Baker, le gym
partner Ayoub, l’humble Hicham et le sympa Noussair.
En témoignage de nos souvenirs d’enfance, nos moments de fraternité et
d’amour et de tout ce qu’on a partagé ensemble. Votre soutien moral et
votre compréhension ont toujours été présents aux moments les plus
difficiles. Que nos liens restent toujours solides et que DIEU nous apporte
bonheur et nous aide à réaliser tous nos vœux. Avec toute mon affection
et estime, je vous souhaite beaucoup de réussite et de bonheur, autant
dans votre vie professionnelle que privée. Je prie Dieu pour que notre
amitié et fraternité soient éternelles.

A mes amis de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech :

Mon gars sûr Yassine, l’hilarant Amine, ta bonne humeur est
contagieuse, l’authentique Ayyoub, l’étoile filante Hanae, la géniale
Fatimazahra, le compatissant Taha, le sincère Salah, le sage Mouad et
son défunt frère, le simple et unique Youssef, l’altruiste Imane et la
grande sœur Ibtissam…
A toutes ces perles que j’ai pu collecter durant mon parcours à la faculté.
A toutes ces personnes qui m’ont marquée, avec qui j’ai pu tisser de forts
liens, et passer les plus beaux moments. Celles qui illuminent toujours ma
vie, qui partagent mes joies et mes détresses, qui me soutiennent et ne
cessent de m’encourager, votre amitié est un don de Dieu. Je vous
remercie pour tout ce que vous m’avez apporté, et je souhaite vous avoir
toujours à mes côtés. Je vous dédie ce travail en témoignage de ma
reconnaissance et de mon grand amour et je vous souhaite une vie pleine
de santé, de succès et de bonheur. A toutes les chères personnes qui m’ont
un jour soutenue, et encouragée tout au long de mon parcours. Je vous
dédie ce travail en guise d’estime. Vous êtes mon édition limitée.
 A mon cousin Badreddine EL ADEL et son ami Lahcen
Vous m’avez fait un grand honneur en acceptant de m’aider dans la
réalisation du « RCB Calculator », je vous remercie de votre patience,
disponibilité, engagement et rigueur. Veuillez trouver dans ce travail
l’expression de mon profond respect.

A Dr Naima BENJELLOUN DEBAGH

Et à l’équipe du centre de radiologie Roudani à Casablanca

Permettez-moi de vous remercier sincèrement Pour l’iconographie

radiologique fournie, veuillez trouver ici le témoignage de mon plus
grand respect, ma gratitude et ma reconnaissance.

A toute l’équipe du service d’anatomie pathologique de l’hôpital Arrazi

du CHU Mohammed VI

A Tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l'élaboration de ce

travail.
À tous ceux dont l’oubli de la plume n’est pas celui du cœur.
REMERCIEMENTS
A notre maître et président de thèse Monsieur le professeur ASMOUKI
Hamid professeur de gynécologie obstétrique au CHU Mohammed VI de
Marrakech.

Nous sommes très honorés de vous avoir comme président du jury de

notre thèse. Nous avons eu le privilège de travailler parmi votre équipe
et d’apprécier vos qualités scientifiques, pédagogiques et surtout
humaines qui seront pour nous un exemple à suivre dans l’exercice de
notre profession. Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir
nous ont énormément marqués. Puissent des générations et des
générations avoir la chance de profiter de votre savoir qui n'a d'égal que
votre sagesse et votre bonté. Veuillez trouver ici l’expression de notre
respectueuse considération et notre profonde admiration

A notre cher maître et rapporteur de thèse Madame la Professeur RAIS

Hanane, Professeur et chef de service d’anatomie pathologique au CHU
Mohammed VI de Marrakech.
Vous m’avez fait un grand honneur en me donnant l’opportunité
d’illustrer vos travaux, et en acceptant de me confier ce travail auquel
vous avez grandement contribué en me guidant, en me conseillant et en
me consacrant une grande partie de votre précieux temps. Je vous
remercie de votre patience, votre disponibilité, de vos encouragements et
de vos précieux conseils dans la réalisation de ce travail. Votre
compétence, votre dynamisme et votre rigueur ont suscité en moi une
grande admiration et un profond respect. Vos qualités professionnelles et
humaines me servent d’exemple. Votre exigence et votre souci du détail
m’ont incitée à approfondir ma réflexion. Ce fut très agréable de
travailler avec vous pendant cette période. Veuillez accepter, cher
maître, l’assurance de mon estime et de mon profond respect. Puisse ce
travail être à la hauteur de la confiance que vous m’avez accordée.
 A notre maître et juge de thèse professeur KHOUCHANI Mouna
Professeur et chef de service d’oncologie radiothérapie au CHU
Mohammed VI de Marrakech
Nous sommes infiniment sensibles à l’insigne honneur que vous nous avez
fait en acceptant de juger notre thèse. Votre modestie et votre courtoisie
demeurent pour nous des qualités exemplaires. Veuillez accepter, cher
Maître, l’expression de notre reconnaissance et notre profonde estime
FIGURES & TABLEAU
 Liste des figures

Figure 1 : Enseignement en ligne par Pr Hanane Rais le 04 Mars à la FMPM.

Figure 2 : Mammographie objectivant une opacité stellaire du QSE, des contours
spiculés avec foyer de microcalcifications.
Figure 3 : Echographie des adénopathies axillaires
Figure 4 : Micro-Biopsie échoguidée de la lésion mammaire.
Figure 5 : Cyto-ponction écho guidée de l’adénopathie axillaire.
Figure 6 : Mammographie après pose du clip (iconographie radiologique du centre
Roudani).
Figure 7 : Quatre Carottes biopsiques mammaires mises dans une casette.
Figure 8 : Prolifération carcinomateuse infiltrant agencée en lobules de taille variable
sans structures glandulaires (HEx20).
Figure9 : Cellules tumorales ayant des noyaux anisocaryotiques hyperchromes, Index
mitotique 5 mitoses/1mm2 (HEx40).
Figure 10 : Etude immunohistochimique: expression membranaire de 80 % des cellules
tumorales infiltrantes à l’anticorps anti oestrogene Dako(x40).
Figure 11 : Etude immunohistochimique: expression membranaire de 80 % des cellules
tumorales infiltrantes à l’anticorps anti progesterone Dako(x40) .
Figure 12 : Etude immunohistochimique: expression membranaire intense et complète
des cellules tumorales infiltrantes à l’anticorps anti HER2 (3+) Dako(x40).
Figure 13 : Etude immunohistochimique: expression membranaire de 25 % des cellules
tumorales infiltrantes à l’anticorps anti Ki67 Dako(x40).
Figure 14 : Cytologie ganglionnaire (presence de cellules carcinomateuses temoignants
d’une métastase ganglionnaire).
Figure 15 : Néoplasme résiduel de 5mm avec des limites macroscopiques de 3mm
Figure 16 : Sein péritumorale
Figure 17 : Lit tumoral histologique avec des foyers de fibrose +/- elastose, des vaisseaux

proéminents, dépôts d’hemosidérine et absence de structures épitheliales

normales.

Figure 18 : Résidu tumoral avec un aspect histiocytoide, des vacuolisation cytoplasmique

ainsi qu’une hyperchromasie nucléaire.
Figure 19 : Résidu tumorale
Figure 20 : Ganglions axillaires 4N+/13N
Figure 21 : Calcul du score et de la classe RCB.
Figure 22 : Répartition en pourcentage des participants selon le sexe des participants.
Figure 23 : Répartition en pourcentage des participants selon leur statut professionnel
Figure 24 : Répartition en pourcentage des participants selon le lieu de pratique.
Figure 25 : traitement de la pathologie mammaire au sein des laboratoires d’anatomie
pathologique.
Figure 26 : Répartition en pourcentage du traitement de la pathologie mammaire par
rapport à l’activité globale des laboratoires d’anatomie pathologique.
Figure 27 : traitement des pièces mammaires opératoire post chimiothérapie néo adjuvante.
Figure 28 : Utilisation des classifications anatomopathologiques dans l’évaluation post
chimiothérapie néo adjuvante.
Figure 29 : Répartition en pourcentage d’utilisation du score RCB
Figure 30 : Répartition en pourcentage de l’ancienneté d’utilisation du score RCB
Figure 31 : Découverte de la classification Residuel Cancer Burden
Figure 32 : Appréciation de l’aspect pratique de l’utilisation du score RCB
Figure 33 : les sources de difficulté lors de l’évaluation anatomopathologique du cancer
du sein post chimiothérapie néo adjuvante.
Figure 34 : Répercussion de l'utilisation du RCB en pratique quotidienne.
Figure 35 : Répartition en pourcentage des participants selon le sexe.
Figure 36 : Répartition en pourcentage des participants selon leur statut professionnel.
Figure 37 : Répartition en pourcentage des participants selon le lieu de pratique .
Figure 38 : traitement de la pathologie mammaire au sein des laboratoires d’anatomie
pathologique.
Figure 39 : Utilisation des classifications anatomopathologiques dans l’évaluation post
chimiothérapie néo adjuvante.
Figure 40 : Répartition en pourcentage d’utilisation du score RCB.
Figure 41 : Répartition en pourcentage de l’ancienneté d’utilisation du score RCB.
Figure 42 : Répartition en pourcentage du désir d’utilisation du score RCB après
l’intervention.
Figure 43 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –définition pCR.
Figure 44 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –quantification
tumorale.
Figure 45 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –objectivité de
l’estimation de la maladie résiduelle.
Figure 46 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –standardisation
de la prise en charge post CNA.
Figure 47 : Répartition en pourcentage de l’estimation du RCB en tant qu’un futur Gold
standard.
Figure 48 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la facilité d’utilisation du RCB
après l’intervention.
Figure 49 : Répartition en pourcentage des difficultés trouvées lors de l’utilisation du RCB
après la formation.
Figure 50 : Répartition en pourcentage du taux de mastéctomies post CNA traitées par
RCB avant et après l’intervention.
Figure 51 : Interface du calculateur RCB.
Figure 52 : Couverture de la vidéo pédagogique « Guide d’utilisation du RCB ».
Figure 53 : Interface de l’application RCB Calculator.
Figure 54 : Code QR pour télécharger l’application « RCB Calculator »
 Liste des tableaux :

Tableau I : Différents systèmes pathologiques pour l'évaluation de la réponse à la

chimiothérapie néo adjuvante.

Tableau II : Comparaison entre les systèmes d’évaluation anatomopathologiques post

chimiothérapie néo adjuvante selon Baker et al.

Tableau III : Les élements necessaires pour calculer le residual cancer burden et pour

déterminer le stade ypTNM de la AJCC 8ème édition

Tableau IV : Description des paramètres à fournir calculer du score RCB

Tableau V : Cas particulier du calcul du RCB

Tableau VI : Étapes de l’analyse d’une pièce d’exérèse mammaire et d’exploration axillaire,

indispensables au calcul du score RCB.

ABRÉVIATIONS
 Liste des abréviations :

RCB : Residual Cancer Burden

CHT : Chimiothérapie

CNA : Chimiothérapie néoadjuvante

HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor-2

PR : Récepteurs de la progestérone

ER : Récepteurs d’œstrogène

RH : Récepteurs hormonaux

RCH /pCR : Réponse histologique complète

CSTN : Cancer du sein triple négatif

RDBN : Residual disease in breast and nodes

NSABP : National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project

PEPI : Preoperative endocrine prognostic index

TRR : Tumor response ratio

EFS : Event-free survival

DRFS : Distant relapse free survival

cTNM : Clinical Tumor, Node, Metastasis

pTNM : Pathological Tumor, Node, Metastasis

PLAN
INTRODUCTION 1

MATERIELS ET METHODES 4
I. Type de l’étude 5
II. Formulation du problème 5
1. Thème du travail 5
2. Justification de la recherche 7
3. Evaluation des pratiques avant l’intervention 8
III. Détermination de la population cible 9
1. choix de la population cible de l’étude 9
2. Echantillonnage 9
3. Aspect éthiques 9
IV. Choix de la stratégie d’amélioration 10
1. Déroulement 10
2. Contenu et objectifs 11
V. Indicateurs ou critères de jugement 22
1. Questionnaire post intervention 22
2. Taux de mastectomies traitées par RCB 23

RESULTATS 24
I. Evaluation primaire 25
1. Participation 25
2. Données épidémiologiques 25
3. Traitement des pièces mammaires 26
4. Utilisation des classifications 28
II. Evaluation post intervention 32
1. Questionnaire post intervention 32
2. Taux de mastectomies traitées par RCB 40

DISCUSSION 41
I. Evaluation anatomopathologique du cancer du sein post chimiothérapie néoadjuvante 42
1. Analyse de la tumeur primitive post chimiothérapie néoadjuvante 42
2. Analyse des ganglions axillaires 44
3. Classifications d’évaluation anatomopathologique post-chimiothérapie 45
4. Comparaison des systèmes d’évaluation anatomopathologiques 49
5. Residual Cancer Burden 53
II. Discussion des résultats 62
1. Questionnaires avant et après l’intervention 62
2. Taux de mastectomies traitées par le RCB 68
III. Retombées de l’étude 69
1. Compte rendu standard 69
2. Vidéo pédagogique « Guide d’utilisation du RCB » 71
3. Application mobile Android « RCB Calculator » 72
IV. Points forts et faibles de l’étude 74
PERSPECTIVES 75

CONCLUSION 78

ANNEXES 80

RESUMES 87

BIBLIOGRAPHIE 94
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

INTRODUCTION

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Le cancer du sein représente un vrai problème de santé publique à l’échelle mondiale. Au

Maroc, l’incidence annuelle est estimée à 11 747 nouveau cas en 2020, soit 38,9% des cancers

féminins [1].

Il s'agit d'une maladie hétérogène, non seulement au niveau clinique mais aussi au niveau

morphologique et moléculaire. Actuellement, les principaux traitements utilisés sont la chirurgie,

la radiothérapie, la chimiothérapie, l'hormonothérapie, les thérapies ciblées et éventuellement

l’immunothérapie.

La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) dite « première », ou encore d'induction,

correspond à l'utilisation d'un traitement cytotoxique systémique avant le traitement

locorégional (chirurgie et/ou radiothérapie).

Actuellement, la thérapie systémique néoadjuvante est de plus en plus utilisée dans le

traitement du cancer du sein, elle est indiquée en cas de :

• Tentative de conservation mammaire souhaitée par la patiente pour les tumeurs

HER2 positives, RH+/HER2 négatives de grade III ou grade 2 avec prolifération

importante et triple négatives.

• Recommandée pour les tumeurs > cT2 et/ou pN+ (clinique ou prouvé par biopsie

ganglionnaire axillaire) si tumeur HER2-positive ou triple-négatives.

• De nécessité siT4a ou c inopérable d’emblée, de N2.

• De nécessité si cancer du sein inflammatoire (clinique et/ou histologique) T4d [ 2 ].

L'évaluation de la réponse histologique au traitement s'effectue sur la pièce opératoire et

sur le curage ganglionnaire. La Réponse pathologique complète (RCH) ou pathological complete

response (pCR) joue un rôle très important dans l'évaluation de l'efficacité de la thérapie en

situation néoadjuvante. En effet, les patientes, qui sont en pCR, ont une meilleure survie

comparée aux patientes qui ne sont pas en pCR. C'est ainsi que depuis plusieurs décennies, des

équipes de pathologistes se sont intéressés à l’évaluation de la réponse pathologique après

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein et ont proposé plusieurs classifications

histologiques de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante [3].

Plusieurs systèmes de classification ont été développés pour l'évaluation de la réponse

pathologique au traitement systémique néoadjuvant.

Ces systèmes ont leurs avantages et leurs inconvénients, la plupart ont été ont été

validés comme étant en corrélation avec les résultats (survie globale, survie sans événement

et/ou survie sans rechute à distance). Cependant, les différents systèmes de stadification

donnent des estimations différentes du risque futur [4].

Enfin, la définition de la réponse pathologique complète (pCR) n'a pas été uniforme, ainsi

que la fréquence d'utilisation de différentes définitions et de classifications d’évaluation

anatomopathologique post néoadjuvant peuvent modifier le bénéfice apparent en termes de

survie associé à la réponse complète pathologique, selon la définition utilisée.

Le " Residual Cancer Burden " est un outil en ligne permettant de quantifier la maladie

résiduelle, qui est simple à appliquer, précis, reproductible, facile pour évaluer le pronostic des

patientes et qui a été cliniquement validé avec des données de suivi à long terme [15].

 OBJECTIF DE L’ÉTUDE :

Les objectifs de notre étude se résument en :

• La généralisation de l’utilisation du « Residual Cancer Burden » par les pathologistes

• Amélioration des connaissances des pathologistes à propos de l’évaluation de la

réponse pathologiste du cancer du sein post chimiothérapie néoadjuvante.

En vue d’améliorer la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein HER2 3+

et triple négatif.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

MATERIELS
ET
METHODES

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

I. Type de l’étude :

Il s’agit d'une étude quasi expérimentale pour évaluer les interventions visant à améliorer

les pratiques, concernant les méthodes d’évaluation anatomopathologique des résidus tumorales

post CNA et à propos du RCB, menée auprès des pathologistes confirmés et en formation au

Maroc, et qui se déroule en trois temps :

• Enquête préliminaire visant l’exploration des méthodes d’évaluation

anatomopathologiques du cancer du sein après la chimiothérapie néoadjuvante

• Intervention : Formation en ligne via un cas pratique

• Evaluation finale des pratiques après l’intervention et développement d’une vidéo

pédagogique didactique simplifiant l’utilisation du RCB.

II. Formulation du problème :

1. Thème du travail :

Outre qu’elle autorise souvent une chirurgie conservatrice qui d’emblée ne l’est pas en

raison du rapport entre la taille de la tumeur et de la taille du sein, la chimiothérapie

néoadjuvante permet d’identifier les patientes qui ne sont pas en réponse pathologique

complète (pCR) et donc plus à risque de rechute [5].

Le schéma standard consiste en l’administration séquentielle d’une chimiothérapie à base

d’anthracycline, de cyclophosphamide et de taxane, selon préférentiellement un schéma dose

dense pour les cancers du sein triple négatif.

Les indications actuelles de la chimiothérapie néoadjuvante sont donc les suivantes :

− Cancer du sein localisé triple négatif ≥ 2 cm et/ou N+ (dès le stade II)

− Cancer du sein localisé HER2 positif ≥ 2 cm et/ou N+ (dès le stade II)

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

− Cancer du sein localisé localement évolué et potentiellement chimiosensible, dans le

but de permettre une chirurgie conservatrice

− Cancer du sein non opérable d’emblée (cancer du sein inflammatoire).

L’évaluation de la réponse au traitement néoadjuvant est, d’une part, clinique et radiologique

et, d’autre part, histopathologique sur pièce opératoire. La concordance entre ces différentes

évaluations est loin d’être parfaite compte-tenu des importants remaniements fibroinflammatoires

liés au traitement néoadjuvant, et seule la réponse histologique prévaut en définitive.

La pCR à la chimiothérapie néoadjuvante, définie par un statut anatomopathologique

ypT0/is et ypN0, c’est-à-dire l’absence de cellules tumorales infiltrantes dans le sein et dans les

ganglions axillaires, est associée à une amélioration nette de la survie sans évènement et de la

survie globale.

Plusieurs systèmes de grading ont été proposés pour fournir une notion plus

standardisée de la réponse au traitement, de manière à la fois quantitative (ou plus exactement

semi quantitative) et qualitative [6].

Les classifications anciennement proposées par Chevallier et Sataloff ne sont plus

utilisées actuellement. Aujourd’hui, on évalue la maladie résiduelle :

− Soit selon le RCB (« Residual Cancer Burden »), qui est un index continu, standarisé et

reproductible combinant la mesure de la tumeur primitive (taille et cellularité) et des

métastases ganglionnaires (nombre et taille). Cet index est ensuite divisé en 4 classes :

RCB-0 à RCB-III. Le RCB-0 indique une pCR et le RCB-III une importante maladie

résiduelle. Ces différentes classes de RCB sont fortement corrélées à la survie sans

rechute à distance (risque très faible pour les classes RCB-0 ou I, intermédiaire pour le

RCB-II et important pour le RCB-III) [7].

− Soit selon la classification TNM effectuée après la chimiothérapie néo-adjuvante (appelée

ypTNM) permettant d’identifier les tumeurs en RHC (ypT0/is et ypN0) et celles non en

pCR (tous les autres cas).

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

L’importance de ce thème et la marge d’optimisation potentielle des recommandations nous

a suscité à mener notre recherche dans ce sens. Notre choix obéit à la cotation de la grille de choix

instaurée par le guide méthodologique de recherche de la haute autorité de santé française.

2. Justification de la recherche :

Plusieurs systèmes d'évaluation de la réponse pathologique pour le cancer résiduel ont

été proposés.

Ces systèmes d'évaluation peuvent être divisés en deux catégories : évaluation absolue

de la tumeur résiduelle et l'évaluation relative de la réponse au traitement (comparaison de la

cellularité ou la taille de la tumeur des spécimens post-CAN avec celles des spécimens ou

images pré-CAN). Les paramètres tels que le stade ypTNM, residual disease in breast and nodes

(RDBN), et residual cancer burden (RCB) évaluent uniquement la tumeur résiduelle dans le

parenchyme mammaire et les ganglions lymphatiques.

A l'inverse, la classification de Miller-Payne et la classification de Sataloff comparent la

taille et la cellularité de la tumeur avant et après la CNA.

Chaque système d'évaluation permet de prédire le taux de survie des patientes atteintes

d'un cancer du sein. [8] Des études récentes ont comparé plusieurs de ces systèmes de

classification et ont constaté qu'ils donnaient des valeurs prédictives différentes [9].

Par conséquent, le système le plus efficace pour évaluer la réponse à la NAC pourrait être

différent pour chaque sous-type de cancer du sein. Cependant, aucune étude n'a comparé les

différents systèmes d'évaluation pathologique pour chaque sous-type de cancer du sein.

Par conséquent, tout ces éléments nous orientent vers une anarchie d’utilisation de ces

classifications, dont le besoin d’amélioration est ressenti par les différents intervenants ouvrants

pour la prise en charge du cancer du sein et notamment pathologistes, radiologues,

gynécologues, oncologistes et radiothérapeutes, afin d’améliorer les pratiques concernant le

pronostic, le choix thérapeutique et de comparer les résultats multicentriques.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

3. Evaluation des pratiques avant l’intervention

Nous avons mené une enquête préliminaire pour évaluer l’utilisation des différentes

classifications anatomopathologiques évaluant la réponse pathologique post chimiothérapie

néoadjuvante du cancer du sein, en utilisant un questionnaire (Google Form) composé de 3

sections (Annexe 1) :

• Une section épidémiologique qui s’intéresse au sexe, statut professionnel et au

secteur d’activité avec des questions directes.

• Une section à but d’apprécier la fréquence de traitement de la pathologie mammaire

au sein des labos, plus spécifiquement les pièces opératoires mammaire et les

scores d’évaluation du résidu tumorale histologique en néo adjuvant utilisés, avec

des questions de type oui non, pas de possibilité de réponse neutre, il s’agit d’un

choix forcé .

• Une 3ème et dernière à propos du Residuel cancer burden RCB, sa fréquence,

ancienneté, utilité et difficulté d’utilisation, tout en proposant des questions à choix

multiples, ou ouvertes pour laisser une marge de liberté aux participants, tenant

compte de leurs spécificités interindividuelles.

L’élaboration de ce questionnaire avait comme but principale la mesure de la

performance de base, ce qui indispensable pour planifier l’intervention et de la justifier en

démontrant l’existence d’un écart entre la pratique clinique réelle et la pratique souhaitée.

Cette évaluation primaire nous a aidé aussi à préciser la population cible, à évaluer

l’ampleur du problème tout en cherchant une faible performance de base indiquant une

importante marge potentielle d’amélioration (effet plafond) et à identifier les modes de pratique

et les facteurs qui les déterminent, pour qu’on puisse les utiliser pour adapter l’intervention.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

III. Détermination de la population cible

1. choix de la population cible de l’étude :

Notre étude vise les médecins anatomopathologistes marocains, résidents et professeur

au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU), ainsi que les spécialistes au niveau du

secteur public, privé et au CHU.

2. Echantillonnage :

La participation à notre projet d’évaluation avant/après intervention a été libre à tout

candidat désirant y faire part, en rejoignant les liens partagés sur le groupe whatsapp

[Link] qui englobe tous les pathologistes marocains.

Ont été inclus dans l’étude, les participants qui ont rempli les questionnaires

correctement (avant et après l’enseignement du module), et qui ont assisté à la formation.

Les participants exclus de l’étude sont ceux qui n’ont pas assisté à toutes les 3 étapes.

Les participant ayant répondu correctement au 1er questionnaire, et qui n’ont pas pu

assister à l’intervention constitueront le groupe témoin.

3. Aspect éthiques :

L’aspect éthique a été pris en considération tout au long du déroulement de notre étude.

Les participants ont été informés des objectifs de l’étude, tout en rappelant que l’enquête était

volontaire et anonyme, et leur consentement a été obtenu au début de l’étude.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

IV. Choix de la stratégie d’amélioration :

1. Déroulement :

La formation s’était fait le 04 mars 2021 au niveau de la salle médiatique avec la

collaboration de la cellule informatique de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech,

que nous remercions vivement, présentée par Professeur Hanane Rais, avec la présence des

médecins en formation du service d’anatomopathologie du CHU Mohamed 6 de Marrakech.

L’enseignement s’est déroulé sur la plateforme zoom, via la plateforme des cours inter

CHU (Marrakech, Casa, Rabat, Fès, Oujda, Agadir, Tanger) d’anatomie pathologique, réalisés de

façon hebdomadaire, chaque jeudi à 15h, depuis 2016.

Le lien de participation a été mis à la disposition de toute personne ayant répondu au 1er

questionnaire, le 03 mars 2021.

La projection a été clôturée par une séance interactive question/réponse.

Finalement, un 2ème questionnaire était lancé sur le groupe afin de mesurer l’impact de

l’enseignement dans le changement des attitudes envers l’évaluation anatomopathologique du

cancer du sein post CHT néoadjuvante.

Figure 1 : Enseignement en ligne par Pr Hanane Rais le 04 Mars à la FMPM

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

2. Contenu et objectifs :

Le cours intitulé « Place de l’Anatomopathologie dans l’évaluation de la réponse à la

chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein: classification RCB et ypTNM via un cas

pratique » était planifié de la façon suivante :

• L’introduction qui amène au sujet de la chimiothérapie comme étant une option

thérapeutique de plus en plus utilisée dans la stratégie de prise en charge des cancers

du sein. Ainsi que le rôle de la réponse histologique qui permet une évaluation de

l’efficacité thérapeutique, mais apparaît également comme un facteur pronostique.

La réponse pathologique complète représente un endpoint validé, corrélé à un plus grand

nombre de survie dans les essais cliniques.

Ensuite, on a opté pour un rappel des classifications classiques ( chevalier, sataloff, viens,

hankop, ypTNM…), avant d’arriver à la problématisation du sujet qui se résume dans le manque

de standardisation des pièces opératoires après chimiothérapie néo adjuvante et d’uniformité

concernant la définition de la pCR, et la nécessité d’un compte rendu standard

anatomopathologique avec des éléments minimales à citer, nécessaires pour la prise en charge

thérapeutique adéquate de la patiente.

• Présentation du Residuel Cancer Burden, un score prometteur qui se distingue de sa

grande valeur pronostique et prédictive de la survie sans récidive.

• Cas clinique respectant les étapes de diagnostic du cancer du sein :

 Renseignements cliniques :

o Sexe : féminin

o Age : 42 ans

o Histoire de la maladie : découverte à l’autopalpation d’un nodule sein droit

depuis 9 mois

o Examen clinique: nodule de 35 mm du quadrant supero externe Gauche ferme N1

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

 Mammographie-échographie:

- Lésion du sein gauche

Taille: 3,5cm

classée ACR5

1 Adénopathie axillaire homolatérale

Figure 2 : Mammographie objectivant une opacité stellaire du QSE, des contours spiculés avec
foyer de microcalcifications.

Figure 3 : Echographie des adénopathies axillaires

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

 Micro-Biopsie mammaire, cyto-ponction échoguidée et pose du clip métallique

intra tumorale

Figure 4 : Micro-Biopsie échoguidée de la lésion mammaire

Figure 5 : Cyto-ponction écho guidée de l’adénopathie axillaire

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 6 : Mammographie après pose du clip (iconographie radiologique du centre Roudani)

Figure 7 : Quatre Carottes biopsiques mammaires mises dans une casette

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

 Etude anatomopathologique : Carcinome mammaire de type non spécifique de

grade histopronostique II de SBR modifié par Elston-Ellis avec emboles vasculaire.

Figure 8 : Prolifération carcinomateuse infiltrant agencée en lobules de taille variable sans

structures glandulaires (HEx20).

Figure9 : Cellules tumorales ayant des noyaux anisocaryotiques hyperchromes, Index mitotique
5 mitoses/1mm2 (HEx40)

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

 Etude immunohistochimique automatisée omnis dako agilent : Récepteurs à

l’œstrogène 80% ; Récepteur à la progestérone 40% ; KI67 25% ; HER2 (3+)

Classification moléculaire : Luminal B

Figure 10 : Etude immunohistochimique: expression membranaire de 80 % des cellules

tumorales infiltrantes à l’anticorps anti oestrogene Dako(x40)

Figure 11 : Etude immunohistochimique: expression membranaire de 80 % des cellules

tumorales infiltrantes à l’anticorps anti progesterone Dako(x40)

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 12 : Etude immunohistochimique: expression membranaire intense et complète des

cellules tumorales infiltrantes à l’anticorps anti HER2 (3+) Dako(x40)

Figure 13 : Etude immunohistochimique: expression membranaire de 25 % des cellules

tumorales infiltrantes à l’anticorps anti Ki67 Dako(x40)

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 14: Cytologie ganglionnaire (presence de cellules catcinomateuses temoignants d’une

métastase ganglionnaire)

• Mise en place d’un protocole de la chimiothérapie néoadjuvante, qui consiste en une

association d’anthracycline et taxane de façon séquentielle, 6 (3+3) à 8 (4+4) cycles en

commençant par l’anthracycline.

 Exemple de protocole :

 3-4 Eprubucine cyclophosphamide (EC100)

 Ou 3-4doxorubicine et cyclophosphamide (AC60), suivis de 3-4 cycles de taxanes.

Le trastuzumab sera administré dès le premier cycle de taxane puis poursuivi jusqu’à un

total de 18 injections, jusqu’à un an au total.

• Réalisation d’une tumorectomie entre 3 à 4 semaines après du docétaxel et 2 à 3

semaines après du pacliatxel hebdomadaire, objectivant un foyer résiduel de 5mm,

vivace.

• Evaluation de la tumeur primitive post chimiothérapie en appuyant sur l’importance des

renseignements cliniques et radiologiques (Nombre de tumeur initialement, taille pré-

thérapeutique, réponse clinique et radiologique, localisation), de l’echantillonnage

suffisant et du repérage du lit tumorale à l’aide du clip.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

• Evaluation macrosopique du lit tumoral et mesures des plus grandes dimensions ( au

minimun deux dimensions), Inclusion de la plus grande tranche de section, orientée,

avec des coupes des tissus environnants, ainsi que cinq tranches de sections

représentatives du lit tumoral.

Figure 15 : Néoplasme résiduel de 5mm avec des limites macroscopiques de 3mm

• Evaluation absolue de la tumeur résiduelle dans le parenchyme mammaire et les

ganglions lymphatiques par le Residuel Cancer Burden qui est mesuré sur une échelle

continue dérivée des dimensions de la tumeur primaire, de la cellularité du lit tumoral et

de la charge ganglionnaire axillaire.

Figure 16 : Sein péritumoral

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 17 : Lit tumoral histologique avec des foyers de fibrose +/- elastose, des

vaisseaux proéminents, dépôts d’hemosiderine et absence de structures épitheliales

normales

Figure 18 : Résidu tumoral avec un aspect histiocytoide, des vacuolisation cytoplasmique

ainsi qu’une Hyperchromasie nucléaire.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 19 : Résidu tumoral

Figure 20 : Ganglion axillaire 4N+/13N

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

 La technique de calcul du score RCB a été simplifiée par Professeur [Link] à l’aide d’un

video recorder, expliquant la mesure des d1 et d2 selon le nombre et la congruence des

foyers tumoraux, ainsi que l’integration des différentes variables dans le calculateur. Le

résultat été comme suivant : Score RCB : 3,225 ; Classe RCB : RCB-II

Figure 21: Calcul du score et de la classe RCB.

 La patiente a été representée à la réunion de concertation pluridisciplinaire pour décider

de sa prise e charge thérapeutique ultérieure.

 Séance question/réponse

V. Indicateurs ou critères de jugement

1. Questionnaire post intervention :

Nous avons mené une enquête finale pour évaluer l’impact de l’enseignement sur

l’attitude envers l’utilisation des différentes classifications anatomopathologiques évaluant le

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

résidu tumorale histologique post chimiothérapie du cancer du sein, et plus particulièrement le

RCB, en utilisant un questionnaire (google form) composé de 3 sections (Annexe 2) :

• Une section épidémiologique qui s’intéresse au sexe, statut professionnel, secteur

d’activité… avec des questions directes.

• Une section à but d’apprécier la fréquence de traitement de la pathologie mammaire au

sein des laboratoires d’anatomie pathologique et les scores d’évaluation histologique

des résidus tumorales en néo adjuvant utilisés, avec des questions de type oui non, pas

de possibilité de réponse neutre, il s’agit d’un choix forcé .

• Une 3ème et dernière à propos du Residuel cancer Burden RCB, sa fréquence, ancienneté,

utilité et difficulté d’utilisation, estimées pour mesurer l’impact de l’intervention dans la

généralisation du RCB, tout en proposant des questions à choix multiples, ou fermées

de type oui ou non.

2. Taux de mastectomies traitées par RCB :

Pour quantifier le degré d’adhésion à la recommandation (généralisation du Residual

Cancer Burden), nous avons opté pour un critère de jugement de type indicateur d’utilisation de

ressources, qui est le taux de mastectomies et tumorectomies post chimiothérapie évaluées par

RCB durant la période [mars 2021 – août 2021] en comparaison avec le même taux durant la

période [Septembre 2020 – Février 2021] au sein du service d’anatomie pathologique au CHU

Mohammed VI de Marrakech.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

RESULTATS

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

I. Evaluation primaire :

1. Participation :

Les participants qui ont répondu au questionnaire étaient au nombre de 83. Nous avons

reçu 83 réponses, 80 étaient exploitables et répondaient aux critères d’inclusion.

Les 3 réponses exclues (3,75%) étaient incomplètes.

2. Données épidémiologiques :

2.1. Sexe/ratio :

Notre échantillon comprenait 63 femmes soit 78,3 % et 17 hommes soit 21,7%, avec un

sex-ratio homme/femme de 0,26.

Figure 22 : Répartition en pourcentage des participants selon le sexe des participants

2.2. Statut professionnel :

Dans notre étude, l’échantillon comprenait 43 spécialistes soit 54,2 %, 12 professeurs

soit 14,5% et 25 résidents soit 31,3%.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 23 : Répartition en pourcentage des participants selon leur statut professionnel

2.3. Secteur de pratique :

Quarante-quatre participants exercent dans le CHU, soit 55,4% , 22 dans le secteur public

soit 26,5% ainsi que 14 dans le secteur libéral soit 18,1%.

Figure 24 : Répartition en pourcentage des participants selon le lieu de pratique

3. Traitement des pièces mammaires :

Activité au laboratoire d’anatomopathologie :

Soixante dix huit personnes reçoivent de la pathologies mammaire dans leurs pratique

quotidienne soit 97 ,6%, tant que 2 personnes ne la reçoivent pas, soit 2,4 de l’échantillon.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 25 : Traitement de la pathologie mammaire au sein

des laboratoires d’anatomie pathologique.

Trente participants affirment que le pourcentage d’activité mammaire au sein de leurs

laboratoire ne dépasse pas 20%, soit 36,6%. 48 personnes ont coché l’intervalle 20% et 60%, soit

58,5%, tandis que 4 personnes soit 4,9% de l’échantillon révèlent que la pathologie mammaire

constituent plus que 60% de leurs activité quotidienne.

Figure 26 : Répartition en pourcentage du traitement de la pathologie mammaire par rapport à

l’activité globale des laboratoires d’anatomie pathologique

Soixante quatorze participants reçoivent des pièces opératoires après chimiotherapie

néo adjuvante, soit 89,2% , tandis que 9 personnes ne les reçoivent pas, soit 10,8%

- 27 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 27 : traitement des pièces mammaires opératoires post chimiothérapie néoadjuvante

4. Utilisation des classifications :

4.1. Différentes classifications utilisées :

Quarante personnes utilisent la classification de chevallier soit, 49,4% de l’échantillon

total, 75 participants utilisent la classification Sataloff soit 92,6%, tandis que 40 personnes

tendent à utiliser la classification AJCC ypTNM.

Figure 28 : Utilisation des classifications anatomopathologiques dans l’évaluation post

chimiothérapie néoadjuvante.

4.2. Utilisation du Residual Cancer Burden :

Cinquante deux personnes n’utilisent pas le score RCB soit 65,4% , tandis que 28

l’utilisent, soit 34,6 % des participants.

- 28 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 29 : Répartition en pourcentage d’utilisation du score RCB

Vingt-cinq utilisateurs du RCB s’en servent depuis quelques mois, soit 89,7%, 2

personnes depuis une année soit 6,9%, tandis qu’une depuis plus qu’une année, soit 3,4% des 28

participants qui emploient le RCB score.

Figure 30 : Répartition en pourcentage de l’ancienneté d’utilisation du score RCB

Douze utilisateurs du RCB score s’en sont servie après la demande des oncologues

radiothérapeutes soit 37,5%, 22 personnes après un congrès en anatomie pathologique, soit

68,8%, 1 après avoir lu un article, 1 après une demande des gynecologues et 1 après ce

questionnaire, soit 3,1%.

- 29 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 31 : Découverte de la classification Residuel Cancer Burden

Vingt-cinq personnes trouvent que l'utilisation de la classification RCB n’est plus pratique

par rapport aux classifications de Chevalier et Sataloff, soit 53,2%, tandis que 22 personnes

éprouvent le contraire, soit 46,8%.

Figure 32 : Appréciation de l’aspect pratique de l’utilisation du score RCB

Quarante quatre participants trouvent que le manque de renseignements cliniques et de

la taille tumorale initiale est la source de difficulté de l’évaluation du cancer du sein post CNA,

soit 97,8% des répondeurs.

- 30 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Neuf personnes sont d’avis que l’inaccebilité à l’internet en est la cause, 20% . Une

personne met la main sur l’absence de clip sur le lit tumorale et 1 trouve des cases inactives sur

le calculateur comme cause, soit 2,2%.

Figure 33 : Les sources de difficulté lors de l’évaluation anatomopathologique du cancer du sein

post Chimiothérapie néoadjuvante.

Trente personnes estiment que le recours à la classification RCB en pratique quotidienne

offrira une meilleure prise en charge thérapeutique des patientes atteintes d’un cancer du sein

soit 60% des répondeurs, ainsi que 32 personnes que la bonne valeur pronostique est la

principale répercussion de l’utilisation de ce score.

Figure 34 : Répercussion de l'utilisation du RCB en pratique quotidienne

- 31 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

II. Evaluation post intervention :

1. Questionnaire post intervention :

1.1. Participation :

Les participants qui ont répondu au questionnaire était au nombre de 27. Les 27

réponses étaient exploitables et répondaient aux critères d’inclusion.

1.2. Données épidémiologiques :

a. sexe :

Notre échantillon comprenait 18 femmes soit 33,3 % et 9 hommes soit 66,7%, avec un

sex-ratio homme/femme de 0,5.

Figure 35 : Répartition en pourcentage des participants selon le sexe

b. Statut professionnel :

L’échantillon comprenait 10 spécialistes soit 40 %, 7 professeurs soit 28% et 8 résidents

soit 32%.

- 32 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 36 : Répartition en pourcentage des participants selon leur statut professionnel

c. Secteur de pratique :

Seize participants exercent dans le CHU, soit 59,3%, 5 dans le secteur public soit 18,5%

ainsi que 6 dans le secteur libéral soit 22 ,2%.

Figure 37 : Répartition en pourcentage des participants selon le lieu de pratique

1.3. Traitement des pièces mammaires :

Activité au laboratoire d’anatomie pathologique :

Vingt quatre personnes reçoivent fréquemment la pathologie mammaire dans leurs

pratique quotidienne soit 88,9 %, tandis que 3 personnes la reçoivent rarement, soit 11,1 de

l’échantillon.

- 33 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 38 : Traitement de la pathologie mammaire au sein

des laboratoires d’anatomie pathologique.

1.4. Utilisation des classifications :

a. Différentes classifications utilisées :

Sept personnes utilisent la classification de Chevallier soit, 25% de l’échantillon, 11

participants utilisent la classification Sataloff soit 40%, tandis que 9 personnes tendent à utiliser

la classification AJCC ypTNM, soit 33%.

Figure 39 : Utilisation des classifications anatomopathologiques dans l’évaluation du résidu

tumoral post chimiothérapie.

- 34 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

b. Utilisation du Residuel Cancer Burden :

Quinze personnes n’utilisent pas le score RCB soit 55,6% , tandis que 12 l’utilisent, soit

44,4 % des participants.

Figure 40: Répartition en pourcentage d’utilisation du score RCB

Onze utilisateurs du RCB s’en servent depuis moins d’une année, soit 91,7%, 1 personne

depuis plus d’une année soit 8,3% des 12 participants qui emploient le RCB score

Figure 41 : Répartition en pourcentage de l’ancienneté d’utilisation du score RCB

Vingt personnes affirment qu’ils utiliseront le RCB, soit 91,7% tandis qu’une seule

personne ne compte pas s’en servir.

- 35 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 42 : Répartition en pourcentage du désir d’utilisation du score RCB après l’intervention

Vingt-quatre participants trouvent que le RCB donne une meilleure définition au pCR,

88,9%, tandis que 3 personnes éprouvent le contraire, soit 11,1 %.

Figure 43 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –définition pCR.

Vingt cinq personnes pensent que le RCB donne une quantification plus détaillée du

résidu tumoral, 92,6%, en contrepartie, 2 personnes ne le pensent pas, soit 7,4%.

- 36 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 44 : Répartition en pourcentage de l’estimation

de la relation RCB –quantification tumorale.

Vingt-quatre personnes pensent que le calcul du score RCB donne plus d'objectivité à

l'estimation de la maladie résiduelle, soit 88,9%, tandis que 3 personnes ne le pensent pas,

11,1%.

Figure 45 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –objectivité de

l’estimation de la maladie résiduelle.

Vingt-trois personnes estiment que le recours au RCB MD Anderson diminuera

l'hétérogénéité et le manque de standardisation de la prise en charge des pièces post

chimiothérapie néoadjuvante, soit 84,2%, tandis que 4 ne l’éprouvent pas, 15,8%.

- 37 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 46 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la relation RCB –standardisation de la

prise en charge post CNA.

Treize participants pensent que le RCB fera objet d’un Gold standard concernant les

méthodes d’évaluation anatomopathologique du cancer du sein post chimiothérapie, soit 50%,

12 pensent qu’il peut l’être , 46,2%, tandis qu’une personne ne le pense pas, 3,8%.

Figure 47 : Répartition en pourcentage de l’estimation du RCB en tant qu’un futur Gold standard.

Vingt participants trouvent que l’utilisation du score RCB est facile après cette formation,

74,1%, tandis que 7 personnes trouvent encore des difficultés, 25,9%.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 48 : Répartition en pourcentage de l’estimation de la facilité

d’utilisation du RCB après l’intervention.

Vingt-deux personnes trouvent que la difficulté d’utilisation du RCB réside encore en

insuffisance des renseignements cliniques, 83,3%, 4 personnes sont d’avis que l’inaccebilité à

l’internet en est la cause,12,5% . 1 personne met la main sur la difficulté à estimer le lit tumoral

microscopiquement qui n'est pas nécessairement celui identifié en macroscopie, soit 4,2%.

Figure 49 : Répartition en pourcentage des difficultés trouvées lors

de l’utilisation du RCB après la formation.

- 39 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

2. Taux de mastectomies traitées par RCB :

Durant la période [Septembre 2020 – Fevrier 2020], 26 patey post chimiothérapie

néoadjuvante ont été traitées au sein du service d’anatomie pathologique du CHU Mohammed VI,

dont 15 classifiées par le RCB, 57,6%.

Tandis que 16 mastectomies par patey ont été traitées durant la période [mars 2021 –

août 2021 ], dont 10 classées par le RCB, 62,5 %.

Figure 50: Répartition en pourcentage du taux de mastéctomies post chimiothérapie traitées

par RCB avant et après l’intervention.

- 40 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

DISCUSSION

- 41 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

I. Evaluation anatomopathologique du cancer du sein post

chimiothérapie néoadjuvante :

1. Analyse de la tumeur primitive post chimiothérapie néoadjuvante :

1.1. Modifications post-thérapeutiques [10] :

La tumeur primitive subit des modifications morphologiques après traitement

néoadjuvant [46] :

• Modification de la taille tumorale : il existe deux modes de réponse de la tumeur

primitive à un traitement néoadjuvant, une réponse concentrique ou une réponse

fragmentée. Dans ce dernier cas, les cellules tumorales peuvent être plus difficiles à

retrouver, la mesure de la taille tumorale est plus complexe et les berges sont plus

souvent envahies.

• Diminution de la cellularité tumorale.

• Modifications des aspects architecturaux et cytologiques, pouvant entraîner une

modification du grade histopronostique : distorsion architecturale glandulaire,

augmentation de la taille et vacuolisations cytoplasmiques, atypies nucléaires plus

marquées (hyperchromatisme, pléomorphisme, plurinucléation, augmentation de

tailledes noyaux), diminution de l’activité mitotique, cellules isolées ou en clusters

parfois avec fentes de rétractions par rapport au stroma à ne pas confondre avec des

images d’emboles. Les cellules carcinomateuses in situ peuvent également présenter

des atypies plus marquées.

• Après traitement, une lésion tumorale peut présenter des aspects hétérogènes

(zones de morphologies et de grades différents) par réponse variable au traitement.

• La présence d’emboles tumoraux intravasculaires sans lésion résiduelle par ailleurs

(infiltrante ou in situ) est possible.

- 42 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

1.2. Données microscopiques à fournir dans le compte rendu de pathologie :

Les données minimales sont :

• Présence/absence d’un reliquat carcinomateux invasif.

• Nombre de foyers carcinomateux invasifs.

• Type histologique [47].

• Nombre de mitoses par mm2(ou pour 10 champs à grossissement × 400, en

précisant le diamètre du champ). Un nombre élevé de mitoses après traitement

néoadjuvant est un critère de mauvais pronostic [48].

• Présence/absence d’emboles tumoraux intravasculaires.

• Taille du reliquat tumoral selon le TNM et selon la classification RCB en 2 dimensions

• Pourcentage de cellularité de carcinome in situ et invasif (selon la méthode utilisée

pour la classification Residual Cancer Burden [RCB] du MD Anderson [classification

détaillée plus loin])

• Présence/absence de remaniements post-thérapeutiques.

• Présence/absence de carcinome in situ ; pourcentage de carcinome in situ.

• Distances aux berges circonférentielles des contingents invasif et in situ.

Les données intéressantes sont :

• Grade histopronostique selon Elston et Ellis (Elston et Ellis2002) en précisant bien

que celui-ci a été effectué après traitement néoadjuvant ;

• Type de réponse (concentrique, fragmentée) ;

• index de prolifération Ki67 (un index de proliférationKi67 élevé après traitement

néoadjuvant est en effet un critère péjoratif) [49];

• Quantification de l’infiltrat lymphocytaire (qui est un facteur de pronostic après

chimiothérapie néoadjuvante)[50] ;

• Présence/absence de nécrose.

- 43 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

2. Analyse des ganglions axillaires :

La réponse thérapeutique est en général similaire dans le sein et dans les ganglions [51],

mais peut parfois être dissociée. La réponse ganglionnaire est un facteur pronostique important.

La réponse ganglionnaire apporte en effet des informations pronostiques complémentaires à

celles apportées par la réponse de la tumeur primitive, avec une survie sans récidive augmentée

et une diminution du taux de récidive, en cas de réponse ganglionnaire [52]. Les lésions pT0/is

pN0 ont donc un meilleur pronostic quelles lésions seulement pT0 [53,13]. Un patient ypN+ aura

un pronostic très inférieur même en cas de réponse complète dans le sein [53, 54]. Le pronostic

est diminué même en cas de micro-métastases (ypN1mi) ou de cellules tumorales isolées (ypN0

(i+)) : contrairement au cas d’un patient sans traitement (où un stade pN1mi a un pronostic

comparable à un stade pN0), pour un patient ayant bénéficié d’un traitement néoadjuvant, le

pronostic d’un ypN1mi se rapproche plus d’un ypN1a que d’un ypN0 [55]. C’est pour cela que la

définition de « réponse pathologique complète » doit obligatoirement prendre en compte le

statut ganglionnaire et que la présence de cellules tumorales isolées au sein d’un ganglion après

traitement ne doit pas être considérée comme une réponse pathologique complète [51,56].

Les données microscopiques minimales à fournir dans le compte rendu de pathologie:

• Nombre de ganglions examinés ;

• Nombre de ganglions positifs avec macrométastase, nombre de ganglions positifs

avec micrométastase, nombre de ganglions avec cellules tumorales isolées ;

• Présence/absence de rupture capsulaire ;

• Taille de la plus grande métastase ganglionnaire ;

• Présence/absence de remaniements post-thérapeutiques.

- 44 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

3. Classifications d’évaluation anatomopathologique post-chimiothérapie :

Il existe aujourd’hui de multiples systèmes de classification de la réponse tumorale post

chimiothérapie néoadjuvante : Chevallier, Sinn [58], Sataloff , NSABP B-18[59] , Miller-Payne [57],

Smith [60] , residual cancer burden (RCB)[38], TNM selon l’AJCC [61]et l’UICC [62], etc. Certains

systèmes incluent même l’étude de biomarqueurs (le« residual proliferative cancer burden

(RPCB); le Preoperative endocrine prognostic index (PEPI) [63] ainsi que des données cliniques

(clinical-pathologic stage estrogen grade (CPS + EG) staging sytem) [64]. Certaines

classifications ont prouvé leur corrélation à la survie, mais produisent différentes estimations du

risque futur[65].

3.1. American Joint Committee on Cancer System for NAC Evaluation:

Le score AJCC pour l'évaluation tumorale post chimiothérapie comporte une stadification

clinique prétraitement définie par des résultats radiographiques et une classification du stade

pathologique postopératoire basée sur les résultats dans le sein et les ganglions lymphatiques

régionaux après résection chirurgicale lors de l'opération, avec le préfixe "y".

La catégorie pathologique de tumeur (post-traitement) est déterminée par la taille de la

tumeur.

Il s'agit du foyer unique le plus important de cancer du sein invasif résiduel, avec le

modificateur "m" indiquant des foyers multiples de tumeur résiduelle. Il comprend également la

distance entre les plus grands foyers tumoraux, leur nombre et la mesure du plus grand foyer

tumoral (sans inclure les zones de fibrose dans le lit tumoral) [11].

3.2. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Criteria System for NAC Evaluation

Selon la NSABP B-18 (the criteria of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel

Project), la pCR est définie comme une réponse pathologique complète sans présence de cellules

tumorales invasives identifiables.

- 45 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

pPR est définie comme une réponse pathologique partielle lorsque de petits groupes ou

cellules tumorales individuelles dispersées sont trouvées dans le stroma hyalin ou desmoplastique,

et pNR indique une absence de réponse pathologique, où la tumeur ne présente aucun changement.

Cependant, les métastases des ganglions lymphatiques sont analysées séparément.

3.3. Miller–Payne System for NAC Evaluation

Le système Miller-Payne est une échelle à cinq points qui se bae sur la réduction des

cellules après le traitement, même sans diminution marquée de la taille tumorale. La perte de la

cellularité observée à l'examen pathologique est associée à la réponse clinique et au pronostic.

Les sites caractéristiques morphologiques spécifiques des cellules tumorales résiduelles sont la

vacuolisation cytoplasmique, l'agrandissement du cytoplasme et le pléomorphisme nucléaire .

Cependant, l'évaluation des ganglions lymphatiques axillaires ne fait pas partie du système de

Miller- Payne. La mesure de la taille des cellules tumorales résiduelles par évaluation

macroscopique ou microscopique n'est pas non plus revue dans le système.

3.4. Chevallier System

Le système Chevallier comprend un algorithme en 4 étapes pour classer la réponse dans

le sein et les ganglions lymphatiques. Pour cette classification, les cas présentant un carcinome

canalaire in situ résiduel sont classés en classe 2, tandis que les cas sans carcinome résiduel

sont classés en classe 1.

La survie sans maladie (DFS) et la la survie globale (SG) sont différentes de la catégorie

de réponse partielle par rapport à la catégorie sans réponse dans l'analyse des résultats.

3.5. Sataloff Classification :

La classification de Sataloff est basée sur la réponse de la tumeur primitive et des

ganglions lymphatiques. La catégorie Sataloff T-A est définie comme un "effet thérapeutique

total ou quasi-total" sur la tumeur, ce qui inclut de petits foyers de carcinome invasif et les

- 46 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

cellules tumorales éparpillées qui représentent moins de 5 % de la surface tumorale. Cependant,

le système de Sataloff ne tient pas compte de l'infiltration lymphovasculaire (ILV).

Une étude précédente a montré que les patients présentant une réponse Sataloff T-A

avaient une meilleure survie à 5 ans que les autres catégories de patients.

3.6. Residual Cancer Burden for NAC Evaluation

La charge cancéreuse résiduelle est un facteur pronostique de la DFS et de la SG. parmi

les cancers du sein traités par la chimiothérapie néoadjuvante. Le RCB est évalué en se basant

sur six variables incluses dans la formule de calcul : le diamètre bidimensionnel du lit tumoral

primitif sur la pièce réséquée, le nombre de ganglions lymphatiques positifs, le pourcentage du

carcinome global (invasif et in situ), et le diamètre maximal de la plus grande métastase des

ganglions lymphatiques après la NAC. Pour prédire la DFS, le système RCB est divisé en 4

catégories (RCB-0 à RCB-III)[66,67].

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tableau I : Différents systèmes pathologiques pour l'évaluation de la réponse

à la chimiothérapie néoadjuvante.
Classification Type de réponse
Description Réference
pathologique histopathologique
L'évaluation histopathologique a confirmé l'absence [21]
Réponse
de carcinome invasif dans le sein et les ganglions
histologique
[Link] carcinome in situ après traitement
complète (pCR)
constitue une pCR.
Par rapport à la clinique (avant le traitement), soit la
catégorie T ou N diminue ou bien les catégories T et N
diminuent toutes les deux, tandis que T ou N
Réponse
AJCC “y” n'augmente pas, ce qui indique une réponse partielle.
histopathologique
classification L'évaluation du degré de réponse partielle clinique (cPR)
partielle (cPR)
est mieux défini en comparant les catégories cT et cN
avant traitement avec les catégories post-
thérapeutiques (ycT et ycN).
Aucun changement apparent dans les catégories Tou N
Pas de réponse ou une augmentation de la catégorie T ou N au moment
(NR) de l'évaluation pathologique, ce qui indique l'absence de
réponse au traitement.
Pas de cellules cancéreuses invasives identifiables [22]
pCR
dans le sein et les ganglions lymphatiques.
Présence de cellules tumorales éparses, individuelles [23]
pPR ou en petits groupes, dans un stroma hyalin ou
desmoplastique.
Les tumeurs ne présentent pas les changements
pNR
énumérés ci-dessus.
Pas de changement ou une certaine altération des [24]
Grade 1 (pNR) cellules malignes individuelles mais aucune réduction
de la cellularité globale.
Une perte mineure de cellules tumorales, mais une
NSABP B-18 Grade 2 (pPR) cellularité globale encore élevée;jusqu'à 30% de
réduction.
une réduction estimée entre 30% et 90% des cellules
Grade 3 (pPR)
tumorales.
Disparition marquée des cellules tumorales, de sorte
Grade 4 (presque qu'il ne reste que de petits groupes ou des cellules
pPR) individuelles très dispersées ; perte de plus de 90 %
des cellules tumorales.
Aucune cellule maligne n'est identifiable sur les coupes
du site tumoral ; il ne reste que du stroma fibroélastique
Grade 5 (pPR)
vasculaire, contenant souvent des macrophages ; un DCIS
peut être présent.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tableau I : Différents systèmes pathologiques pour l'évaluation de la réponse

à la chimiothérapie néo adjuvante. «Suite »
Classification Type de réponse
Description Réference
pathologique histopathologique
Class 1 (pCR) Disparition de toutes les tumeurs, tant à l'examen [25]
macroscopique qu'à l'examen microscopique.
Carcinome in situ présent mais pas de tumeur invasive
Chevallier Class 2 (pCR)
résiduelle et ganglions lymphatiques négatifs.
Method
Les carcinomes invasifs présentent des modifications
Class 3 (pPR)
stromales (sclérose, fibrose).
Class 4 (pNR) Peu ou pas de modifications de l'aspect de la tumeur.
Effet thérapeutique total ou quasi-total (dans ce [26]
Tumor-A (pCR) dernier cas, les cellules dispersées représentent >5 %
de la surface tumorale).
Subjectivement >50% d'effet thérapeutique mais pas
Tumor-B (pPR)
total.
Tumor-C (pPR) <50% d'effet thérapeutique.
Sataloff Tumor-D (pNR) Pas d’effet thérapeutique évidant
category Nodes-A (pCR) Preuve d'un effet thérapeutique, mais pas de maladie
résiduelle.
Pas de métastase ganglionnaire ou d'effet
Nodes -B
thérapeutique.
Evidence d’un l'effet thérapeutique mais métastase
Nodes –C
axillaire toujours présente.
Nodes –D Maladie métastatique viable, pas d'effet thérapeutique.
RCB 0 Pas de maladie résiduelle [27]
RCB I Maladie résiduelle minime
RCB system
RCB II Maladie résiduelle modérée
RCB III Maladie résiduelle extensive

4. Comparaison des systèmes d’évaluation anatomopathologiques :

L’étude de Lee et al. 2015 [ 12 ] était la première à examiner la signification pronostique

de plusieurs systèmes d'évaluation de la réponse pathologique à partir de spécimens provenant

de patientes atteintes d'un cancer du sein et subissant une intervention chirurgicale.

Des différences significatives dans la distribution des valeurs de réponse en fonction des

sous-types ont été trouvés. Les valeurs de Kappa ont été calculées pour chaque sous-type de

tumeur pour identifier la concordance entre les différents systèmes d'évaluation de la réponse

- 49 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

pathologique. Les systèmes qui ont évalué la tumeur résiduelle dans le tissu mammaire et les

ganglions lymphatiques (ypTNM,RCB, et residual disease in breast and nodes (RDBN)) ont

montré une concordance modérée à bonne pour tous les sous-types de tumeurs. Ces trois

systèmes ont également montré une concordance moyenne à modérée avec le tumor response

ratio (TRR), car la taille de la tumeur résiduelle dans le sein fait également partie de l'évaluation

de l'efficacité du traitement. Cependant, les valeurs de kappa pour les systèmes d'évaluation de

la réponse absolue et relative étaient généralement plus faibles pour les sous-types de tumeurs

HR+/HER2- et plus hautes pour les tumeurs triple-négatives. Cette différence peut être due à

des différences intrinsèques dans la morphologie de ces deux types de tumeurs.

Les cancers du sein triple-négatifs ont généralement des marges poussantes et une

cellularité élevée, et ont tendance à rétrécir en réponse à la chimiothérapie néoadjuvante sans

grande réduction de la cellularité tumorale, Il en résulte des tumeurs plus compactes [42] . Par

conséquent, une réduction de la taille est le principal indice de la réponse d'une tumeur à la

chimiothérapie néoadjuvante. Ces caractéristiques des tumeurs triple-négatives peuvent

expliquer pourquoi un meilleur accord entre les systèmes d'évaluation de la réponse absolue et

relative dans ces cas été trouvé. A l'inverse, les tumeurs RH+/HER2- montrent généralement un

modèle de croissance infiltrant et une réponse thérapeutique dans un délai relativement court, et

sur une zone relativement large du lit tumoral, accompagnée d'une réduction de la cellularité.

Ainsi, les tumeurs qui restent grandes mais qui présentent une cellularité globale réduite

peuvent être plus fréquentes par rapport au cancer du sein triple négatif. Ces caractéristiques

pourraient contribuer à des valeurs de kappa généralement plus faibles calculées pour les

tumeurs RH+/HER2- entre les systèmes d'évaluation de la réponse absolue et relative.

Bien que l'évaluation absolue de la quantité de la tumeur résiduelle et l'évaluation relative

des réponses au traitement (c.-à-d. en comparant les spécimens post- chimiothérapie

néoadjuvante aux images ou spécimens pré- chimiothérapie néoadjuvante) permettent de prévoir

des résultats cliniques similaires pour les patients atteints de tumeurs triple-négatives.

les systèmes d'évaluation absolue de la tumeur résiduelle (stade ypTNM, RCB et RDBN)

ont également montré une signification pronostique. Par conséquent, les systèmes d'évaluation

absolue de la réponse semblent supérieurs en termes de disponibilité pour les pathologistes et

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

de prédiction du pronostic des patients présentant des tumeurs triple négatives et RH+/HER2-

après une chimiothérapie néoadjuvante basée sur une anthracycline avec/sans taxane. Même si le

grade de Miller-Payne et le TRR ont montré une signification pronostique dans certains types de

tumeurs, aucun des deux systèmes ne prend en compte le statut des ganglions lymphatiques.

Cependant, plusieurs études (Corben AD, et al. [43] ; Provenzano et al. [44] ; Zhang GC et al.

[45]) montrent que l'intégration du statut des ganglions lymphatiques est importante. De même,

nous avons pu constater des survie différentes, même dans les tumeurs sans cellules tumorales

métastatiques dans les ganglions lymphatiques, en fonction de la présence ou de l'absence d'une

réponse des cellules tumorales préexistantes. La différence de survie était particulièrement

significative pour les personnes atteintes d'un cancer du sein triple négatif.

En conclusion, la plupart des systèmes d'évaluation pathologique actuellement disponibles

utilisés après un traitement néoadjuvant à base d'anthracycline avec/sans taxane a permis de

classer efficacement les cancers du sein triple négatif en groupes présentant des pronostics

différents. Les systèmes d'évaluation pathologique évaluant uniquement les tumeurs résiduelles

avaient également une signification pronostique pour les tumeurs RH+/HER2-. Cependant, de

nouvelles méthodes d'évaluation sont nécessaires pour évaluer efficacement les réponses

pathologiques des tumeurs RH +/HER2+ et RH-/HER2+ à la chimiothérapie néoadjuvante

Tableau II : Comparaison entre les systèmes d’évaluation anatomopathologiques post

chimiothérapie néoadjuvante selon Baker et al. [13]

- 51 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tableau III : Les élements necessaires pour calculer le residual cancer burden et pour déterminer
le stade ypTNM de la AJCC 8ème édition [13].

- 52 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

5. Residual Cancer Burden :

5.1. Généralité :

Le Residual Cancer Burden (RCB), “charge” de cancer résiduel, décrit dans l’article de

W.F. Symmans et al. a été désigné par ce groupe comme la méthode à privilégier pour quantifier

le résidu tumoral après traitement néo-adjuvant. Ce score est en effet un facteur pronostique

indépendant et un bon facteur prédictif de la survie sans récidive. Il permet une évaluation

absolue de la tumeur résiduelle dans le parenchyme mammaire et les ganglions lymphatiques

par le residual cancer burden qui est mesuré sur une échelle continue dérivée des dimensions du

lit tumoral primitif, de la cellularité et de la charge ganglionnaire axillaire. Le degré de RCB

représente la distribution de la maladie résiduelle et prédit indépendamment la survie sans

maladie [14].

Des chercheurs du MD Anderson Cancer Center de l'Université du Texas ont rapporté les

résultats d'une analyse groupée de plus de 5100 patientes atteintes d'un cancer du sein qui ont

trouvé que l'indice continu et la classification de la charge résiduelle du cancer (RCB) étaient

indépendamment et fortement pronostiques pour tous les phénotypes de cancer du sein[ 15 ].

Les résultats de l'étude ont été présentés par W. Fraser Symmans , MD, professeur

de pathologie , lors du Symposium 2019 sur le cancer du sein de San Antonio .

Cette méta-analyse indique que l'indice RCB continu est un outil précis et fiable pour

évaluer le pronostic des patientes. En outre, il a été constaté que ces résultats étaient

systématiquement généralisables et pourraient aider à déterminer les plans de traitement les

plus appropriés pour les patientes atteintes de tous les sous-types de cancer du sein.

La réponse pathologique complète (pCR), définie par l'exclusion de tout cancer résiduel,

est un indicateur pronostique fort connu qui est utile pour la communication du risque résiduel

et des plans de traitement ultérieurs pour les patientes atteintes d'un cancer du sein. De même,

des études (Eltahir et al. [39] ; Bonadonna et al. [40] ; Chollet p et al. réalisée au Centre Jean-

Perrin [41]) ont indiqué que l'étendue de la maladie résiduelle après la chimiothérapie

néoadjuvante est associée au risque de récidive du cancer dans le futur.

- 53 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Dans cette analyse , Symmans a travaillé avec une équipe de chercheurs du consortium

d'essais cliniques I-SPY pour analyser les données de 12 instituts ou essais cliniques

représentant plus de 5100 patientes atteintes d'un cancer du sein de six pays. MD Anderson

héberge un site Web disponible gratuitement pour calculer le RCB depuis 2007. Celui-ci est

largement utilisé comme ressource avec du matériel pédagogique et un calculateur pour l'indice

et la catégorie du RCB. Le RCB est déterminé par des facteurs comprenant les dimensions du lit

tumoral primitif; le pourcentage de cancer invasif versus in situ ; le nombre de ganglions

lymphatiques métastatiques et la taille de la plus grande métastase. L'indice RCB a été classé

comme suit : RCB-I (charge minimale), RCB-II (charge modérée) ou RCB-III (charge importante).

Symmans et ses collègues ont évalué les associations entre l'indice RCB continu et la

survie sans événement (EFS) et la survie sans récidive à distance (DRFS), en ajustant les

différences entre les études. Ils ont également évalué l'association entre l'indice RCB et le

pronostic au sein de chaque sous-type HR/HER2. Les estimations de Kaplan Meier de l'EFS et du

DRFS à cinq et dix ans ont été calculées pour chaque classe RCB au sein de chaque phénotype.

Les résultats de l'analyse ont indiqué que l'indice RCB et la classification étaient un

indicateur précis et cohérent du pronostic pour les quatre sous-types de cancer du sein. L'indice

RCB était également étroitement associé au pronostic.

Cette analyse groupée confirme et élargit les résultats antérieurs selon lesquels l'indice

RCB peut prédire le risque de récidive du cancer du sein. Cette évaluation du risque pronostique

peut être utilisée pour déterminer avec précision la progression de la maladie et éclairer le choix

de traitement pour les patientes atteintes d'un cancer du sein, y compris tous les sous-types.

L’analyse des différences pronostiques par classe de RCB se sont produites dans les cinq

ans dans le cancer du sein RH- mais se sont étendues à 10 ans dans le cancer du sein RH+ [15].

• Pour RH+/HER2-, 11 % des patients ont été classés comme ayant une réponse complète

pathologique (pCR) : 11 % comme RCB-I, 53 % comme RCB-II et 25 % comme RCB-III. Au

suivi de 10 ans, 19 % du groupe pCR avaient une récidive ou étaient décédés, contre 14 %

du groupe RCB-I, 31 % du groupe RCB-II et 48 % du groupe RCB-III.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

• Pour RH+/HER2+, 38 % des patients ont été classés comme ayant un pCR : 20 %

comme RCB-I, 33 % comme RCB-II et 8 % comme RCB-III. Au suivi de 10 ans, 9 % du

groupe pCR avaient eu une récidive ou étaient décédés, contre 17 % du groupe RCB-I,

36 % du groupe RCB-II et 55 % du groupe RCB- III.

• Pour RH-/HER2+, 69 % des patients ont été classés comme ayant un pCR : 11 %

comme RCB-I, 16 % comme RCB-II et 4 % comme RCB-III. Au suivi de 10 ans, 7 % du

groupe pCR avaient eu une récidive ou étaient décédés, contre 15 % du groupe RCB-I,

37 % du groupe RCB-II et 40 % du groupe RCB- III.

• Pour RH-/HER2-, 43 % des patients ont été classés comme ayant un pCR : 12 %

comme RCB-I, 33 % comme RCB-II et 11 % comme RCB-III. Au suivi de 10 ans, 14 % du

groupe pCR avaient eu une récidive ou étaient décédés, contre 25 % du groupe RCB-I,

39 % du groupe RCB-II et 75 % du groupe RCB- III.

Après cinq ans, les patientes RCB-I avaient une EFS légèrement inférieure à celle de la

pCR dans le cancer du sein RH- et du cancer du sein RH+/HER2+, mais la même EFS que la pCR

dans le cancer du sein RH+/HER2-. D'autre part, le grand nombre de patients dans cette étude a

permis d'observer qu'une estimation précise du risque futur pouvait être calculée à partir de la

valeur réelle de l'indice RCB calculée dans la pièce de résection chirurgicale. Cette découverte

pourrait faciliter un autre pas en avant dans la précision de l'évaluation du traitement, la

communication du risque résiduel et la planification du traitement pour les patientes atteintes

d'un cancer du sein.

Les auteurs notent plusieurs limites à l'étude, y compris la collecte de données auprès de

plusieurs institutions qui peuvent introduire une certaine variation dans les méthodes cliniques,

la manipulation des échantillons et d'autres facteurs. Certaines données ont été recueillies

prospectivement et d'autres rétrospectivement, un autre facteur variable.

Les centres de cancérologie ne collectent pas tous systématiquement des données sur le

RCB ; cette analyse indique que le RCB est un prédicteur potentiel de récidive dans les sous-

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

types de cancer du sein. « Ces résultats indiquent l'importance de mettre en œuvre le dépistage

du fardeau résiduel du cancer comme outil standard pendant le traitement du cancer. La routine

du RCB peut donner une idée plus précise du pronostic, de la récidive et du meilleur traitement

de chaque patient tout en créant un ensemble de données encore plus robustes pour améliorer

la compréhension de la relation entre l'indice RCB et le pronostic à long terme », a déclaré

Symmans [15].

Sur le site du MD Anderson Cancer Center, on accède au Residual Cancer Burden

Calculator, logiciel en ligne gratuit permettant de calculer très rapidement le score RCB (et donc

la classe RCB) à partir de 6 variables à renseigner: 2 grands axes du lit tumoral (en millimètres),

pourcentage de carcinome global (in situ et invasif), pourcentage de carcinome in situ, nombre

de ganglions positifs, et le diamètre (en millimètres) de la plus grande métastase ganglionnaire

(Figure37). On y retrouve également la méthode détaillée permettant de déterminer précisément

ces 6 données (description et schémas), avec notamment des grilles visuelles pour l’évaluation

de la cellularité. Les 6 chiffres doivent être renseignés, sur ce site, dans les cases dédiées, puis,

lorsque l’on clique sur “calculate”, apparaissent:

 Le score RCB (variable continue)

 La classe RCB

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tableau IV : Description des paramètres à fournir pour calculer le score RCB

Paramètre à
Description Méthode
renseigner
En cas de tumeurs multiples :
dimensions de la plus grande tumeur
Il s’agit de la taille de la tumeur
Mesures macroscopiques corrigées par
primitive : 2 plus grands axes de la
tumeur, d1 et d2 (en mm) les mesures microscopiques (ces
dernières primant)
Mesure microscopique : entourer, sur les
“Surface du lit lames, les zones tumorales au feutre et
tumoral primitif” reconstituer ainsi, avec l’ensemble des
(d1 et d2) lames, comme un puzzle, les grands
axes de la tumeur (en mm).

Pourcentage de carcinome global (in S’aider des illustrations fournies sur le

situ et invasif) : pourcentage de surface site : pour chaque pourcentage de
occupée par le carcinome (in situ et cellularité, un exemple d’image pour un
invasif) par rapport à la surface champ microscopique est présenté
tumorale totale (définie ci-dessus) Évaluation à réaliser pour chaque champ
“Cellularité
tumorale globale” microscopique de tumeur, puis en faire

(carcinome, %) une moyenne pour chaque lame ; enfin,

avec l’ensemble des lames, en faire une
moyenne pour la tumeur globale

Arrondir à 10 % près (1 %, 5 %, 10 %, 20
%, 30 %, etc.)

Pourcentage de carcinome in situ :

“Pourcentage de
pourcentage de la surface occupée Arrondir à 10 % près (1 %, 5 %, 10 %, 20
carcinome in situ”
par le carcinome in situ par rapport à %, 30 %, etc.)
(CIS, %)
la surface totale de carcinome
“Nombre de Nombre de ganglions (axillaires ou
Considérer tous les ganglions positifs,
ganglions positifs” mammaires internes) envahis la
quelle que soit la taille des métastases
(LN) tumeur
Ne mesurer que la métastase
“Diamètre de la Lorsque l’identification macroscopique
ganglionnaire la plus grande (à ne
plus large est possible, mesurer en macroscopie ;
pas confondre avec la taille du
métastase” (dmet) sinon, mesurer en microscopie
ganglion) [en mm]

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tableau V : Cas particulier du calcul du RCB[10]

Calcul du RCB
possible après
Cas particuliers Méthode
traitement
néoadjuvant ?
Tumeurs inopérables après
traitement néo-adjuvant
Évolution sous À classer en
(nécessitant, par exemple, un autre Non
traitement RCB-III
traitement complémentaire avant la
chirurgie)
Progression tumorale au cours du
À classer en
traitement néoadjuvant (tumeurs ne Non
RCB-III
pouvant donc être opérées)
Exérèse d’un Aucune
ganglion Ganglion sentinelle positif Non classification
sentinelle avant RCB
traitement Calcul
Ganglion sentinelle négatif Oui
néoadjuvant habituel

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tableau VI : Étapes de l’analyse d’une pièce d’exérèse mammaire et d’exploration axillaire,

indispensables au calcul du score RCB [10]
Étapes d’analyse Méthode
Mesurer ce qui est palpable ou
Trancher la pièce
visible (en mm)
Mesure des 2 plus grandes
Mesurer ce qui est palpable ou
dimensions (des 3, si possible) de la
visible (en mm)
Macroscopie tumeur résiduelle ou du lit tumoral
(tumorectomie ou Selon une “grille” avec description
mastectomie) Inclure en totalité la section tumorale précise de chaque bloc (sur
la plus grande ± tissu en périphérie photographie, radiographie, schéma
ou description écrite)
En cas de tumeur trop volumineuse (> 5
Prélever au moins 5 blocs de tumeur
cm)
Compter le nombre de ganglions individualisés
Macroscopie de
En cas de ganglions
l’exploration
macroscopiquement envahis, mesurer
ganglionnaire En mm
la taille macroscopique de la plus
axillaire
grande métastase
Entourer, sur les lames, les zones
tumorales au feutre et reconstituer
Mesurer la taille en microscopie ainsi, avec l’ensemble des lames,
Microscopie de la comme un puzzle, les grands axes
tumeur primitive de la tumeur (en mm)
Pourcentage par champ, puis par
Estimer le pourcentage de carcinome
lame; enfin, pour la surface totale
global, puis de carcinome in situ
(moyenne)
Compter le nombre de ganglions
Microscopie des envahis
ganglions Mesurer la taille microscopique de la
axillaires plus grande métastase ou confirmer la En mm
mesure de la taille en macroscopie

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du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

5.2. Méthode de calcul :

Mathématiquement parlant, c’est une fonction continue avec 6 variables qui d’intègrent

dans la formaule suivante [38] :

RCB = 1,4 ([Link]) 0,17 + [4(1-0,75LN)dmet] 0,17

Tel que :

 dprim= √d1.d2 (d1d2 : dimensions du lit tumoral primaire)

 finv= fraction de cellularité du carcinome invasif

 dmet= taille de la plus large métastase ganglionnaire

 N= nombre des ganglions lymphatiques positifs

Figure 51: Interface du calculateur RCB, disponible sur le site

web [Link]

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du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

5.3. RCB et biomarqueurs :

a. RH et HER2 :

Dans un contexte néoadjuvant, ces statuts ont toujours été déterminés sur biopsie

préthérapeutique. Cependant, même si le statut RH ou HER2 [36] est le plus souvent le même

avant et après traitement néoadjuvant, celui-ci peut parfois être modifié. Cette différence peut

être liée [10] à :

• Un problème technique, d’interprétation ou d’échantillonnage. C’est pour cela qu’en

cas de discordance entre pré et post traitement il pourra être utile de retester ces

statuts sur biopsie préthérapeutique ;

• Un problème d’hétérogénéité intratumorale ;

• Des changements induits par le traitement, par exemple, le statut HER2 qui est en

général stable peut parfois devenir négatif après traitement par trastuzumab, et les RP

sont souvent perdus après traitement par inhibiteurs de l’aromatase, mais pas après

tamoxifène.

En cas de reliquat tumoral infiltrant important (RCB-III) après traitement néoadjuvant quel

que soit le phénotype initial sur biopsie, il est indispensable de retester les RH et HER2 sur la

pièce opératoire (le changement de statut d’un de ces marqueurs pouvant en effet entraîner une

modification thérapeutique). En cas de reliquat tumoral moins important (RCB-I/II) la vérification

du statut RH/HER2 est laissée à l’appréciation du pathologiste et du clinicien.

b. Ki67 :

Il a été montré que l’index de prolifération Ki67 après traitement néoadjuvant

(chimiothérapie ou hormonothérapie) était un marqueur pronostique [34,35], associé à une survie

prolongée en cas d’index bas et survie diminuée en cas d’index haut. L’addition de l’index de

prolifération Ki67 au score RCB permet d’évaluer le pronostic. Ce binôme (appelé « residual

proliferative cancer burden ») apporterait plus d’information sur le pronostic que le Ki67 seul ou le

RCB seul. Ce biomarqueur additionnel n’est bien sûr pas obligatoire à l’heure actuelle.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

II. Discussion des résultats :

1. Questionnaires avant et après l’intervention :

1.1. Particularités de la population interrogée :

Dans notre étude nous avons pu inclure 80 participants de la population cible, seuls 27

ont pu assister à l’intervention et répondre au 2ème questionnaire, ce taux de couverture est

relativement faible comparant à ce qui a été prévu.

La répartition selon le sexe dans notre étude, a montré une nette prédominance féminine,

avec un taux de 78%. L’inversement du sex-ratio observé suit la tendance mondiale de

féminisation de la profession médicale, les femmes représentent maintenant une proportion

importante et croissante des médecins dans de nombreux pays [37].

1.2. Traitement de la pathologie mammaire :

La majorité des participants a confirmé avoir reçu des résidus mammaires, dont plus de

64% indiquent un pourcentage supérieur à 20% de l’activité globale du laboratoire. 82% de ces

pièces sont en post chimiothérapie néoadjuvante. Du point de vue épidémiologique, les cancers

du sein sont fréquents dans notre pays. Ces chiffres bien que représentatifs à l’échelle

nationale, la fréquence du cancer du sein chez nous reste très inférieur à celle des pays

industrialisés (58083 nouveaux cas en France en 2020 avec une incidence de 12,4%)[16 ] .

1.3. Utilisation des classifications :

92,6%, participants utilisent la classification de Sataloff, 49,4% des participants utilisent la

classification de chevallier, tandis que 49% des personnes tendent à utiliser la classification AJCC

yTNM. Cet ordre décroissant d’utilisation des classifications anatomopathologiques du cancer du

sein post chimiothérapie néoadjuvante est le même rapporté par Maran-Gonzalez et al (2019)[28]

dans les recommandations du GEFPICS, à propos des classifications les plus utilisées en France.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Dans la littérature [29] on note aussi l’utilisation d’autres systèmes d’évaluation, tels que

Feldman 1986 [30], Viens 1998 [31], Honkoop 1998 [32], Aberdeen (Costa 1999)[33], moins

utilisés par les sociétés francophones et abandonnés au fil du temps.

Cependant, les sociétés anglophones semblent abandonner Sataloff et chevallier depuis

longtemps, et se basent sur le ypTNM 8ème édition (2017) et sur le RCB.

1.4. Utilisation du Résidual cancer Burden :

 Dans notre étude, on a constaté que seuls 34,6 % des participants utilisent le RCB, dont

la majorité (89,7%) depuis moins d’une année.

Notre étude montre un manque/retard d’adhésion aux recommandations

internationnales.

Le RCB a été décrit pour la première fois par Symmans et al. [38] (American Society of

Clinical Oncology) en 2007, après avoir examiner les lames et les rapports pathologiques de 382

patients appartenant à deux cohortes de traitement différentes : séquentiel de paclitaxel (T) puis

de fluorouracile, doxorubicine et cyclophosphamide (FAC) chez 241; et un seul régime de FAC

chez 141 patients. Le résiduel du (RCB) a été calculée comme un indice continu combinant les

mesures pathologiques de la tumeur primaire (taille et cellularité) et des métastases

ganglionnaires (nombre et taille) pour prédire la survie sans rechute à distance (DRFS) dans un

modèle multi varié de Cox.

Le RCB était un facteur pronostique indépendant dans un modèle multi varié qui incluait

l'âge, le stade clinique avant traitement, le statut des récepteurs hormonaux, l'hormonothérapie

et la réponse pathologique (réponse pathologique complète pCR] contre maladie résiduelle [RD].

Une RD minimale (RCB-I) chez 17 % des patients avait le même pronostic qu'une RCP (RCB-0). RD

étendu (RCB-III) chez 13% des patients était associé à un mauvais pronostic, indépendamment

du statut des récepteurs hormonaux, de l'hormonothérapie adjuvante ou du stade pathologique

de la maladie résiduelle selon l'American Joint Comite on Cancer de la maladie résiduelle. Le

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

caractère généralisable du RCB pour le pronostic de la rechute à distance a été confirmé dans la

cohorte de validation traitée par FAC.

Le RCB déterminé à partir de matériel pathologique de routine représentait la distribution

de la RD, était un prédicteur significatif de la DRFS et pouvait être utilisé pour définir des

catégories de réponse quasi-complète et résistantes à la chimiothérapie.

Ainsi, en 2015, l’étude de Provenzano et al. [68] a validé le RCB en étant le système à

privilégier pour l’évaluation après la chimiothérapie néoadjuvante, en recommandant le suivant :

Les rapports pathologiques de maladie résiduelle après une chimiothérapie néoadjuvante

et/ou une thérapie ciblée dans les essais cliniques devraient inclure les informations suivantes :

• Réponse pathologique complète ou maladie résiduelle. Cette information doit décrire

séparément la présence ou non d'un cancer invasif résiduel dans le sein, et le statut

pathologique des des ganglions lymphatiques régionaux.

• Le RCB est la méthode privilégiée pour une quantification plus détaillée de la maladie

résiduelle. Le rapport doit fournir les dimensions finales de la tumeur résiduelle, la

cellularité du cancer dans le lit tumoral et le pourcentage de la composante

carcinomateuse in situ dans ce cancer, ainsi que le nombre de ganglions positifs et la

taille de la plus grande métastase, ainsi que le score et la classe RCB.

• Stade ypTN : Le rapport doit indiquer séparément les stades ypT et ypN et le

pathologiste doit utiliser l'édition la plus récente de l'American Joint l'American Joint

Committee on Cancer/Union for International Cancer Control lors de l'évaluation de

la taille de la tumeur après une chimiothérapie néoadjuvante.

37,5% des participants déclarent que l’utilisation du RCB a été incitée par la demande des

oncologues. L’étude de Symmans et al. a été repartagée sur the ASCO Post en 2020 par Caroline

Helwick, La cellularité / densité de la maladie résiduelle conditionnent le traitement et le

pronostic des patientes, car pour tous les sous-types, la charge cancéreuse résiduelle est liée de

manière cohérente au résultat à long terme.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Tandis que 68,8% déclarent que l’utilisation du RCB a été incitée par un congrès

d’anatomopathologie.

The European Congress of Pathology rapporte l’importance du (RCB) qui est un marqueur

important pour les patientes atteintes d'un carcinome mammaire traité par chimiothérapie

néoadjuvante (NACT) lors de sa 31ème édition par [Link] et al. [12] Ainsi que Le GEFPICS (Maran-

Gonzales et al. 2019) qui considère le RCB comme la méthode à privilégier pour quantifier le

résidu tumoral après traitement néoadjuvant. C’est donc la classification actuellement la plus

recommandée dans les essais thérapeutiques, y compris en France [17 ].

En accord avec les recommandations internationales et la pratique pour les essais

cliniques, le GEFPICS recommande également d’évaluer la réponse plutôt selon la classification

de RCB. Les deux classifications recommandées par le GEFPICS sont donc la classification de RCB

et la classification ypTNM.

 88% des participants trouvent que le RCB offre une meilleure définition à la réponse

pathologique complète, ce qui est conforme aux données de la littérature. L’étude de

Fumagalli et al. (2012) [18]a essayé de proposer un langage commun en termes de

cancer du sein après un traitement néoadjuvant. Cette dernière rapporte, selon

Rouzier R et al. (2002), que lorsqu’aucun cancer invasif résiduel n'était détecté dans

le sein, le nombre de ganglions lymphatiques axillaires impliqués était inversement

corrélé à la survie et, à l'inverse, les patientes qui sont passées à un statut

ganglionnaire négatif après le traitement avaient une excellente survie, même si une

maladie résiduelle était présente dans le sein.

Ceci explique les recommandations de définir la pCR comme l'absence de cancer invasif

résiduel dans le sein et les ganglions lymphatiques. Ce qui est conforme au RCB.

 92,6% des participants pensent que le RCB donne une quantification plus détaillée au

résidu tumoral, ainsi que 88,9% affirment que ce dernier offre plus d’objectivité à

l’estimation de la maladie résiduelle.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Selon Symmans et al, Les quatre paramètres de la tumeur résiduelle (dprim, finv, LN, et

dmet) étaient individuellement associés à un risque significativement plus élevé de rechute (P

<.001) après la chimiothérapie dans les analyses de régression de Cox univariées et ont

conservé leur importance en tant que prédicteurs indépendants dans le modèle de régression de

Cox multivarié à effets principaux. Afin de calculer un indice unique de RCB, ils ont d'abord

combiné les covariables en termes de mesure du RCB dans le lit tumorale primitif

(RCBprim=[Link]) et dans les métastases régionales (RCBmet=4(1- 0,75ln).

Ceci dévoile que les mesures RCB fournissent un paramètre continu de réponse, de sorte

que toutes les variables contribuent à l'analyse.

 84,2% des participants voient que le RCB standardisera l’évaluation

anatomopathologiques post chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein, ainsi que

50% pensent qu’il fera objet d’un futur Gold standard et 46% pensent qu’il peut

l’être.

Provenzano et al. [68] avisent que Les changements histopathologiques post-traitement

systémique néoadjuvant sont complexes, et un examen systématique et attentif de l'échantillon

est nécessaire pour un diagnostic précis et pour le suivi du traitement. Pour que la réponse

pathologique complète soit utilisée comme indicateur de réponse aux nouvelles thérapies, il est

essentiel d'avoir une méthode standardisée de mesure de la maladie résiduelle. Des

recommandations ont été conçues spécifiquement pour le contexte des essais cliniques, qui

incluent l’analyse du lit tumoral (la cellularité, la taille) ainsi que l’analyse des ganglions, -dont le

RCB a fait preuve d’excellence selon les essais cliniques - doivent être intégrées de manière

facultative dans la pratique de routine car, la standardisation est plus efficace lorsqu'elle est

appliquée uniformément.

Cette normalisation améliorera les connaissances et la capacité de comparer les résultats.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

 Le pourcentage des non utilisateurs du RCB a passé de 55,6% à 95,2% de personnes

désirant s’en servir après la formation.

Ainsi que 53,2 % des participants éprouvaient des difficultés au calcul du RCB, Ce

pourcentage a diminué à 25,9%. Ces chiffres montrent l’impact de l’enseignement sur le

changement des attitudes des pathologistes envers l’utilisation des systèmes d’évaluation et

l’adhésion au RCB.

Sur un review d’études partagé par The Cochrane Collaboration, à propos de l’effet des

réunions et des ateliers de formation continue sur la pratique et les résultats des soins de santé

[69], l’étude Bloom (2005) [70] affirme que l'éducation interactive était plus efficace que

l'enseignement didactique, qui semblait avoir peu ou pas d'effet sur la pratique professionnelle.

L’enseignement mixte interactif et didactique était le plus efficace. Dans le contexte de

cette revue, cela suggère que si l'éducation didactique peut changer la pratique professionnelle,

mais les réunions éducatives ou workshops qui sont partiellement ou largement interactives,

sont plus efficaces.

Plusieurs facteurs explicatifs ont été explorés, qui pourraient contribuer à expliquer les

variations de l'impact des réunions éducatives sur la pratique professionnelle sont la proportion

de professionnels du public cible qui assistent aux réunions, la complexité du comportement

ciblé, ainsi que l'importance du résultat visé.

Il est logique que les personnes qui ne participent pas aux réunions éducatives n'en

bénéficient pas et que, par conséquent, l'impact sur la pratique professionnelle diminue ainsi

que la proportion de personnes du public cible qui assiste aux réunions. Seulement 54% des

études incluses avaient un taux de participation de 80 % ou plus.

Les professionnels de la santé peuvent choisir des activités de formation continue dans

des domaines dans lesquels ils sont intéressés et, par conséquent, déjà performants.

Pour cette raison, l'impact sur ceux qui n'ont pas participé à l'activité pourrait

potentiellement être plus important que sur ceux qui y ont participé, comme a rapporté l’étude

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

(Sibley 1982)[71]. Ainsi, ceux qui planifient des réunions éducatives peuvent envisager

des stratégies visant à augmenter la participation, en particulier parmi ceux qui pourraient ne

pas choisir d'y assister en raison de leurs intérêts antérieurs, afin d'augmenter l'impact potentiel

sur les pratiques ciblées.

Nous n'avons trouvé que deux études comparant l'impact des réunions pédagogiques et

d'autres interventions sur la pratique professionnelle.

Ces études ont montré que les réunions éducatives seules étaient moins efficaces que

l'enseignement classique, (Dietrich 1992 [72]; Figueiras 2001[73]), mais aucune conclusion

définitive ne peut être tirée quant à l'efficacité des réunions éducatives par rapport à d'autres

interventions sur la base de ces résultats.

Cependant, aucune étude quasi expérimentale sur la standardisation des méthodes

d’évaluation anatomopathologique du cancer du sein post chimiothérapie néoadjuvante, n’a été

décrite dans la littérature.

2. Taux de mastectomies traitées par le RCB :

Le taux de patey post chimiothérapie néoadjuvante a grimpé de 57,6% à 62,5%.

D'autres études de la sensibilisation à l'éducation (O'Brien 2007 [74] ; Jamtvedt 2006 [75])

ont utilisé des méthodes similaires à la nôtre.

Le RD (risk difference) médian ajusté pour la pratique professionnelle pour la

sensibilisation à l'éducation rapporté par les études précédentes, par rapport à l'absence

d'intervention était de 5 % (intervalle interquartile de 3,0 % à 6,2 %).

Ces résultats sont similaires à ceux que nous avons obtenus pour notre étude, ce qui

suggère que, malgré toutes les limites des comparaisons indirectes, l'efficacité de notre

formation pourrait être similaire.

- 68 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

III. Retombées de l’étude :

1. Compte rendu standard :

Dans la mesure de standardiser l’évaluation anatomopathologique du cancer du sein post

chimiothérapie néoadjuvante, un compte rendu anatomopathologique standard s’impose, incluant

tous les éléments standards essentiels recommandés. Nous espérons que ce rapport conduira à

la standardisation de cette évaluation et à l'amélioration de la communication entre les cliniciens,

anatomopathologistes et oncologues.

Service d’Anatomie Pathologique

Hôpital Arrazi

Sein (patey) post chimiothérapie

N° : Dr : RC :

Il est parvenu une pièce de mastectomie droite/ gauche pesant…………….g, et mesurant …….. x

……..x……. cm.

Non orientée/orientée par……………………………………………………………………………….

Elle est recouverte par un lambeau cutané mesurant ………. x ……… cm.

Absence/Présence de cicatrice ……………………………………

Le mamelon est…………………………………………………

A la coupe, présence d’un lit tumoral / néoplasme situé Il mesure……… x ……… x…….mm.

Il est de couleur …………………………………..et de consistance …………………………

Il reste à ………… cm de la limite supérieure, à ………… cm de la limite inférieure, à……… cm de

la limite externe, à ……. cm de la limite interne et à ……… cm de la limite profonde.

Le curage est en place/compresse. Il pèse……………..g et mesure……... x ………. x ……… cm

- 69 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure :

A l’examen histologique des différents prélèvements réalisés au niveau du néoplasme sus décrit,

il s’agit d’une prolifération …………………………………………………………,

celle-ci est agencée en ………………………………………………………………………………….

Les cellules tumorales sont

Les noyaux……………………………………………….............................................................…………

Le cytoplasme est ……………………………………………………

La stroma réaction est …………………………….……………………

L’infiltrat lymphocytaire intra-tumoral TIL (tumorinfiltrating lymphocytes) est estimé à :

…………………

Absence/Présence d’emboles vasculaires.

Absence/Présence d’engainementspérinerveux. Cette prolifération tumorale occupe ….% du lit

tumoral.

Absence/Présence de contingent carcinomateux in situ……………………………………………….%.

Le pourcentage du carcinome global (invasif + in situ) est estimé à ……….%.

Le parenchyme mammaire ailleurs est ………………………………………………………………………

La limite de résection supérieure reste à ……………….. cm

La limite de résection inférieure reste à ……………….. cm

La limite de résection externe reste à ……………….. cm

La limite de résection interne reste à ……………….. cm

- 70 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

La limite de résection profonde reste à ……………….. cm

Le curage ganglionnaire a ramené (LN)………………………………………………………………………

Dont le diamètre de la plus large métastase mesure …….. mm (d met)

Conclusion :

- Type histologique (OMS): …………………………………………………………………………………..

- Taille tumorale : ………………………………………………………………………………………….

- Grade SBR : ……………………………………………………………………………………………………

- Composante in situ : ……………………………………………………………………………………

- Embols vasculaires : ………………………………………………………………………………………….

- Engainementpérinerveux :

- TIL (tumorinfiltrating lymphocytes) : ………… %

- Limites de résection : ……………………………………………………………………………………..

- Maladie de Paget : …………………………………………………………………………………………….

- Atteinte ganglionnaire : ……………………………………………………………………………………..

- Stade pTNM proposé : ……………………………………………………………………………………….

- Classification selon Sataloff : …………………………………………………………………………..

- Residual Cancer Burden (RCB) : ……………………………………………………………………………

RCB-0 ou pCR (réponse pathologique complète) □

RCB-I (maladie résiduelle minime) □

RCB-II (maladie résiduelle modérée) □

RCB-III (maladie résiduelle extensive) □

2. Vidéo pédagogique « Guide d’utilisation du RCB » :

Pour but de clarifier le rôle du Residual Cancer Burden, faciliter son utilisation et dans le

cadre de la vulgarisation scientifique des méthodes d’enseignement, nous avons réalisé une

vidéo pédagogique d’animation, avec un style clair, un script court et simple, détaillant le rôle et

le calcul du RCB.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Cette vidéo nous a permis d’aborder un tel sujet scientifique à travers un contenu

compréhensible qui se distingue des autres textes scientifiques, en s’appuyant sur des moyens

de communication audio-visuels, de manière à le rendre facilement assimilable à tout

pathologiste.

La vidéo s’intitule : Guide d’utilisation du Residual Cancer Burden, s’étale sur une durée

de 2m55s, les dessins ont été réalisés à l’aide du logiciel Photoshop, et le montage par le logiciel

Aftereffect et le site web Canva.

Figure 52 : Couverture de la vidéo pédagogique « Guide d’utilisation du RCB »

3. Application mobile Android « RCB Calculator » :

Les formes de communication numériques, comme l’internet et plus récemment la

communication mobile et l’utilisation de smartphones, sont considérés comme des acteurs

importants dans l’engagement de leurs utilisateurs. Le fait que les smartphonautes soient des

utilisateurs connectés à de vastes réseaux offre la possibilité non seulement de faciliter l’accès à

l’information, mais aussi, en exploitant les spécificités du web 2.0. Dans ce contexte, nous avons

pensé à créer une application mobile android, une sorte de calculateur RCB, simple, pratique,

sans avoir besoin à y accéder dans le site web du centre de cancérologie MD Anderson.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Pour y arriver, nous nous sommes basé sur la formule de calcul du score RCB ;rapportée

par Symmans et al. ; codée par le langage Java, à l’aide du logiciel Android Studio.

Nous rappelons que la création de cette application est à but pédagogique, ainsi qu’elle

est conforme aux règles de la loi.

Conflit d'intérêts :

Le Dr Symmans a déposé le RCB en tant que propriété intellectuelle (Nuvera Biosciences),

en brevetant l'équation Residual Cancer Burden. (L'équation Residual Cancer Burden est

disponible gratuitement sur le web mondial).

Figure 53 : Interface de l’application RCB Calculator

- 73 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Figure 54 : Code QR pour télécharger l’application « RCB Calculator »

IV. Points forts et faibles de l’étude :

Notre travail s’inscrit dans les directives générales de formation des médecins

responsables et acteurs en santé, en abordant l’évaluation anatomopathologique du cancer du

sein post chimiothérapie néoadjuvante, et en mettant le point sur le manque de standardisation

qui règne, dans l’utilisation des systèmes d’évaluation à fin de l’améliorer. Ceci aurait des

répercussions positives sur l’uniformité de cette prise en charge en adoptant le compte rendu

standard, aussi retentir sur la généralisation du RCB, en facilitant son utilisation via la vidéo

pédagogique et l’application mobile « RCB Calculator ».

Par ailleurs, nous signalons, dans cette étude, certaines limites à la représentabilité de

notre l’échantillon par rapport à la population cible, ainsi que le taux de réponse faible que

prévu, au questionnaire post intervention.

Parmi les points de faiblesse de notre étude, on note aussi la difficulté d’accès aux

données des comptes rendus des services hospitaliers d’anatomie pathologiques au Maroc, ainsi

que les autres laboratoires publiques et privés. Ceci nous a poussés à restreindre l’évaluation

post intervention avec cet indicateur, au service d’anatomie pathologique de l’hôpital Arrazi du

CHU Mohammed VI.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

PERSPECTIVES

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Plusieurs hypothèse ont été proposées pour optimiser la valeur pronostique du Residual

Cancer Burden, dans ce cadre, des études étaient réalisées pour tester l'hypothèse selon laquelle

la combinaison de Ki67 avec le RCB après une chimiothérapie néoadjuvante, en tant que charge

cancéreuse résiduelle proliférative (RPCB), fournit plus d'informations pronostiques que l'un ou

l'autre seul.

Ces étude ;comme Sheri et al[19]. ; fournissent la preuve de principe que l'ajout du Ki67

post-traitement au RCB améliore la prédiction du résultat à long terme. La prédiction peut être

encore améliorée par l'ajout du grade et du RE après le traitement, et justifie une étude plus

approfondie pour estimer le risque de récidive post- chimiothérapie néoadjuvante. Ces indices

peuvent être utiles pour stratifier les patients pour de nouvelles interventions thérapeutiques

après une chimiothérapie néoadjuvante.

D’autres études ; comme Peintiger et al. [20] ; ont essayé d'évaluer la reproductibilité

inter-pathologistes du score et de la catégorie de l'indice de charge résiduelle du cancer, et de

leur utilité pronostique à long terme. Les lames et les rapports de pathologie de 100 cas de

patients traités dans le cadre d'un essai néoadjuvant randomisé ont été examinés

indépendamment par cinq pathologistes. La taille du lit tumoral, le pourcentage moyen de la

cellularité globale de la tumeur, le pourcentage de cancer in situ dans le lit tumoral, la taille de la

plus grande métastase axillaire et le nombre de tumeurs impliquées ont été évalués séparément

par chaque pathologiste. Les classes ont été attribuées à chaque cas après calcul du score

numérique du RCB.

La concordance entre les pathologistes dans l'évaluation du score continu de la charge

cancéreuse résiduelle et de ses composantes, ainsi que l'attribution des catégories de charge

résiduelle du cancer, a été analysée.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Après un suivi médian de 12 ans, la charge cancéreuse résiduelle déterminée par chacun

des pathologistes avait la même précision pronostique pour le cancer à distance. La même

précision pronostique pour la survie et l'absence de récidive à distance. L'évaluation de la charge

cancéreuse résiduelle est hautement significative, avec une haute signification pronostique à

long terme reproductible.

A la lumière des résultats de notre étude, nous recommandons de renforcer les actions

pédagogiques menées par les facultés de médecine ou les sociétés savantes en général pour

mettre à jour et améliorer les pratiques des spécialistes en anatomie pathologique en ce qui

concerne la prise en charge post chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein, et permettre

une adhésion aux dernières recommandations, que ça soit par enseignement interactif,

simulation, workshop présentiel ou en ligne, réunions éducatives, seules ou combinées à

d'autres interventions, en vue d’améliorer la pratique professionnelle et le pronostic des

patients.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

CONCLUSION

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

La chimiothérapie néoadjuvante représente un volet majeur dans l’éventail des stratégies

thérapeutiques disponibles pour la prise en charge des patientes présentant un cancer du sein.

L’avènement des nouvelles générations de chimiothérapie et des thérapies ciblées ne fait que

renforcer ce rôle primordial, comme en témoigne la place croissante réservée à la stratégie

néoadjuvante dans les congrès internationaux. Plus que jamais, le pathologiste est au cœur du

dispositif de prise en charge dans ce contexte, vu le rôle critique qu’il jouera dans le développement

de facteurs prédictifs de réponse à partir du matériel biopsique préthérapeutique. La standardisation

des analyses effectuées sur la biopsie préthérapeutique est un point clef dans le cadre de la

démarche qualité qui doit accompagner ce processus pluridisciplinaire.

La classification de la maladie résiduelle basée sur diverses réponses pathologiques

pourrait permettre de mieux classer les groupes pronostiques et contribuerait à améliorer et à

individualiser les stratégies de traitement ciblées.

Au M.D Anderson Cancer Center, le residual cancer burden(RCB) a été développé comme

méthode pour quantifier la maladie résiduelle après une chimiothérapie néoadjuvante du cancer

du sein. Le RCB peut être calculé à l'aide d'un calculateur en ligne, sous la forme d'un score

numérique (indice) ou d'une catégorie (classe).

L'indice RCB est basé sur des variables histopathologiques telles que le nombre de

ganglions métastatiques, la taille de la plus grande métastase ganglionnaire, la taille et le

pourcentage de cellularité du lit tumoral primaire.

Il s’agit d’un système facilement quantifiable, qui a le potentiel de fournir une méthode

uniforme de déclaration de la réponse pathologique avec une large applicabilité.

Le score RCB est un nouveau facteur indépendant qui améliore la prédiction de la rechute

à distance après une chimiothérapie néoadjuvante par rapport aux facteurs actuellement

utilisés. Bien que l'indice RCB complète les méthodes existantes pour définir la réponse

pathologique, une validation indépendante du RCB s’est imposée pour qu'il puisse être

largement utilisé comme critère de substitution pour la survie des patients.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

ANNEXES

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Annexe 1 :
Enquête d'utilisation des nouvelles méthodes d'évaluation anatomopathologique de la

réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein.

Ce questionnaire a été élaboré dans le cadre de notre étude qui vise à explorer

l'utilisation des méthodes d'évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale en post

chimiothérapie néoadjuvante, au près des anatomopathologistes, à fin d’améliorer la prise en

charge et le pronostic des patientes atteintes du cancer du sein.

Il est noté que ce questionnaire est strictement confidentiel.

On vous remercie de bien vouloir répondre à l'ensemble des questions de manière

objective.

1. Vous êtes ?

o Femme

o Homme

2. Statut:

o Médecin en formation

o Spécialiste

o Enseignant

3. Lieu de pratique :

o Secteur libéral

o Secteur public

o CHU

4. Est-ce que vous recevez de la pathologie mammaire dans votre pratique quotidienne ?

o Oui

o Non

- 81 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

5. Si oui, quel est le pourcentage de l'activité de pathologie mammaire par rapport à la

pathologie globale reçue au laboratoire d'anatomie pathologique?

o Moins de 20 %

o Entre 20% et 60%

o Au-delà de 60%

6. Est-ce que vous recevez des pièces de réduction mammaire après chimiothérapie néo

adjuvante?

o Oui

o Non

7. Quels sont les scores d'évaluation de réponse anatomopathologiques post

chimiothérapie néo-adjuvante utilisés ?

o Classification de Chevallier

o Classification de Sataloff

o Classification ypTNM

8. Est-ce que vous utilisez la classification RCB MD Anderson ?

o Oui

o Non

9. Si oui, depuis quand ?

o Depuis quelques mois

o Depuis une année

o Depuis plus qu'une année

10. Ce changement de pratique de l'utilisation de cette classification RCB a été incité par :

o Une demande des oncologues radiothérapeutes

o Congrès en anatomie pathologique

o Autre :

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

11. Est-ce que vous trouvez l'utilisation de la classification RCB plus pratique par rapport

aux classifications de Chevalier et Sataloff ?

o Oui

o Non

12. Si non, quelles sont les sources de difficulté ?

o L'inaccessibilité à l'Internet

o L'inaccessibilité aux renseignements cliniques et à la taille tumorale initiale

o Autre :

13. Selon vous quelle est la répercussion de l'utilisation du RCB en pratique quotidienne ?

o Une meilleure prise en charge thérapeutique de la patiente

o Une idée précise sur le pronostic de la patiente

o Autre :

- 83 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Annexe 2 :
Enquête d'utilisation des nouvelles méthodes d'évaluation anatomopathologique de la

réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante du cancer du sein.

Ce questionnaire a été élaboré dans le cadre de notre étude qui vise à explorer

l'utilisation des méthodes d'évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale en post

chimiothérapie néoadjuvante, au près des anatomopathologistes, à fin d’améliorer la prise en

charge et le pronostic des patientes atteintes du cancer du sein.

Il est noté que ce questionnaire est strictement confidentiel.

On vous remercie de bien vouloir répondre à l'ensemble des questions de manière

objective.

1. Vous êtes ?

o Femme

o Homme

2. Statut:

o Médecin en formation

o Spécialiste

o Enseignant

3. Lieu de pratique :

o Secteur libéral

o Secteur public

o CHU

4. Est-ce que vous recevez des pièces mammaires post traitement néo adjuvant ?

o Fréquemment

o Rarement

o Jamais

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

5. quelle méthode utilisez-vous à fin d'évaluer la réponse anatomopathologique au cancer

du sein post CHT néo-adjuvante?

o Classification de Sataloff

o Classification pTNM

o Classification de Chevallier

o Autre :

6. Est-ce que vous utilisez la classification RCB MD Anderson ?

o Oui

o Non

7. Si oui, depuis quand ?

o Moins d’une année

o Plus d’une année

8. Si non, est-ce que vous allez l’utiliser après cette présentation?

o Oui

o Non

9. Est-ce que vous trouvez que le RCB donne une meilleure définition au Pcr ?

o Oui

o Non

10. Est ce ce que vous pensez que le RCB donne une quantification plus détaillée du résidu

tumoral ?

o Oui

o Non

11. Pensez-vous que le calcul du score RCB donne plus d'objectivité à l'estimation de l

maladie résiduelle ?

o Oui

o Non

- 85 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

12. Pensez-vous que le recours au RCB MD Anderson diminuera l'hétérogénéité et le

manque de standardisation de la prise en charge des pièces post CHT néoadjuvante ?

o Oui

o Non

13. Est-ce que vous pensez que le RCB peut faire objet d’un Gold standard concernant les

méthodes d’évaluation anatomopathologique du cancer du sein post CHT

néoadjuvante ?

o Oui

o Non

o peut-être

14. Est-ce que vous trouvez que la classification RCB MD Anderson est facile à utiliser

après cette présentation?

o Oui

o Non

14. Quelles sont les sources de difficulté?

o L’insuffisance des renseignements cliniques

o L’inaccessibilité à l’internet

o Autre :

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

RESUMES

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Résumé

La thérapie systémique néoadjuvante est de plus en plus utilisée dans le traitement du

cancer du sein au stade précoce. La réponse, sous la forme d'une réponse complète

pathologique, est un critère de substitution validé et évaluable de la survie après un traitement

néoadjuvant.

Ainsi, la réponse pathologique complète est devenue un critère d'évaluation primaire

pour les essais cliniques. Cependant, il existe actuellement un manque d'uniformité dans

l’évaluation anatomopathologique du cancer du sein après chimiothérapie néoadjuvante.

Notre étude a comme objectif de généraliser l’utilisation du RCB ainsi qu’améliorer les

connaissances des pathologistes en vue d’optimiser leurs pratiques professionnelles.

Il s’agit d'une étude quasi expérimentale pour évaluer les interventions visant à améliorer

les pratiques, concernant les méthodes d’évaluation anatomopathologique des résidus tumoraux

post chimiothérapie néoadjuvante et à propos du RCB, menée auprès des pathologistes

pratiquants et en formation au Maroc, et qui se déroule en trois temps : une évaluation initiales

des connaissances, une formation à l’aide d’un cas clinique et réévaluation post intervention.

80 participants ont répondu au questionnaire préliminaire, qui a objectivé l’utilisation

prépondérante des classifications Sataloff, Chevallier et ypTNM, ainsi qu’un taux de 55,6% des

non utilisateurs du RCB, justifié par le manque de données clinique et la difficulté de s’en servir.

L’échantillon a bénéficié d’un enseignement à distance à l’aide d’un cas clinique, facilitant

l’exploitation de ce nouvel outil. Un deuxième questionnaire a été consacré pour mesurer

l’impact de l’intervention, qui a objectivé un saut du pourcentage des personnes désirants

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

adhérer à cette recommandation vers 95,2% des répondeurs, ainsi qu’une attitude globalement

positive vis-à-vis de l’adoption du RCB, en tant qu’outil à privilégier pour une estimation plus

objective de la maladie résiduelle.

Au total, notre étude a pu objectiver des lacunes dans les connaissances et les pratiques

se rapportant à l’évaluation anatomopathologique post chimiothérapie néoadjuvante. Nous avons

donc élaboré un compte rendu standard à fin d’améliorer la communication entre les

pathologiste, cliniciens et oncologues. Ainsi qu’une vidéo pédagogique et une application mobile

« RCB Calculator » pour simplifier sa manipulation, dans l’intention de généraliser son utilisation.

Quoique l’enseignement du module du handicap a pu modifier les attitudes des

pathologistes envers l’évaluation post chimiothérapie néoadjuvante, il semble préférable

d’élaborer et introduire un programme performant dans les cursus de formations continues, en

parallèle au congres annuels internationaux, pour mieux changer les attitudes négatives.

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Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

Abstract

Neoadjuvant systemic therapy is increasingly used in the treatment of early breast cancer.

Response, in the form of pathologic complete response, is a validated and evaluable surrogate

endpoint for survival after neoadjuvant therapy.

Thus, pathologic complete response has become a primary endpoint for clinical trials.

However, there is currently a lack of consistency in the pathological evaluation of breast cancer

after neoadjuvant chemotherapy.

Our study aims to generalize the use of BCR and to improve the knowledge of

pathologists in order to optimize their professional practices.

It is a quasi-experimental study to evaluate interventions to improve practices,

concerning the methods of anatomopathological evaluation of post-NAC tumor residues and

about RCB, conducted among practicing and training pathologists in Morocco, and which takes

place in three stages: an initial assessment of knowledge, a training with the help of a clinical

case, and a post-intervention re-evaluation.

80 participants responded to the preliminary questionnaire, which showed the

preponderant use of the Sataloff, Chevallier and ypTNM classifications, as well as a rate of 55.6%

of non-users of the BCR, justified by the lack of clinical data and the difficulty of using it. The

sample benefited from distance learning using a clinical case, facilitating the use of this new

tool. A second questionnaire was dedicated to measure the impact of the intervention, which

showed a jump in the percentage of people wishing to adhere to this recommendation to 95.2%

- 90 -
Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante
du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.

of the respondents, as well as an overall positive attitude towards the adoption of the BCR, as a

tool to be preferred for a more objective estimation of the residual disease.

In total, our study was able to objectify gaps in knowledge and practices related to post-

NAC pathology evaluation. We therefore developed a standard report to improve communication

between pathologists, clinicians and oncologists. We also developed a pedagogical video and a

mobile application "RCB Calculator" to simplify its manipulation, with the intention of

generalizing its use.

Although the teaching of the disability module may have changed the attitudes of

pathologists towards post-NAC evaluation, it seems preferable to develop and introduce an

effective program in continuing education courses, in parallel with the annual international

congresses, to better change negative attitudes.

- 91 -
‫‪Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante‬‬
‫‪du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.‬‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬

‫ﻳﺘﺰﺍﻳﺪ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺍﻟﻤﺒﺪﺋﻲ ﻓﻲ ﻋﻼﺝ ﺳﺮﻁﺎﻥ ﺍﻟﺜﺪﻱ ﻓﻲ ﻣﺮﺍﺣﻠﻪ ﺍﻟﻤﺒﻜﺮﺓ ‪ .‬ﺍﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ‪ ،‬ﻓﻲ ﺷﻜﻞ‬
‫ﺍﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﻣﺮﺿﻴﺔ ﻛﺎﻣﻠﺔ ‪ ،‬ﻫﻲ ﻧﻘﻄﺔ ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺑﺪﻳﻠﺔ ﻟﻠﺒﻘﺎء ﻋﻠﻰ ﻗﻴﺪ ﺍﻟﺤﻴﺎﺓ ﺗﻢ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ ﺻﺤﺘﻬﺎ ﻭﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﻘﻴﻴﻢ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ‬

‫ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪ ﺍﻟﺠﺪﻳﺪ ‪.‬‬

‫‪ .‬ﻭﻣﻊ ﺫﻟﻚ ‪ ،‬ﻳﻮﺟﺪ ﺣﺎﻟﻴًﺎ‬ ‫ﻭﻫﻜﺬﺍ ‪ ،‬ﺃﺻﺒﺤﺖ ﺍﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﺍﻟﻤﺮﺿﻴﺔ ﺍﻟﻜﺎﻣﻠﺔ ﻧﻘﻄﺔ ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺃﻭﻟﻴﺔ ﻟﻠﺘﺠﺎﺭﺏ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ‬

‫ﻧﻘﺺ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻮﺣﻴﺪ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻘﻴﻴﻢ ﺍﻟﻤﺮﺿﻲ ﻟﺴﺮﻁﺎﻥ ﺍﻟﺜﺪﻱ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪ ﺍﻟﺠﺪﻳﺪ ‪.‬‬

‫ﺗﻬﺪﻑ ﺩﺭﺍﺳﺘﻨﺎ ﺇﻟﻰ ﺗﻌﻤﻴﻢ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ‪ RCB‬ﻭﻛﺬﻟﻚ ﺗﺤﺴﻴﻦ ﻣﻌﺮﻓﺔ ﻋﻠﻤﺎء ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﻣﻦ ﺃﺟﻞ ﺗﺤﺴﻴﻦ ﻣﻤﺎﺭﺳﺎﺗﻬﻢ‬

‫ﺍﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‪.‬‬

‫ﻫﺬﻩ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺷﺒﻪ ﺗﺠﺮﻳﺒﻴﺔ ﻟﺘﻘﻴﻴﻢ ﺍﻟﺘﺪﺧﻼﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﻬﺪﻑ ﺇﻟﻰ ﺗﺤﺴﻴﻦ ﺍﻟﻤﻤﺎﺭﺳﺎﺕ ‪ ،‬ﻓﻴﻤﺎ ﻳﺘﻌﻠﻖ ﺑﺄﺳﺎﻟﻴﺐ ﺍﻟﺘﻘﻴﻴﻢ‬

‫ﺍﻟﺘﺸﺮﻳﺤﻲ ﺍﻟﻤﺮﺿﻲ ﻟﻤﺨﻠﻔﺎﺕ ﺍﻟﻮﺭﻡ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪ ﻭﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑـ ‪ ، RCB‬ﺗﻢ ﺇﺟﺮﺍﺅﻫﺎ ﻣﻊ ﺃﺧﺼﺎﺋﻴﻲ ﻋﻠﻢ‬

‫ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻤﻤﺎﺭﺳﻴﻦ ﻭﻓﻲ ﺍﻟﺘﺪﺭﻳﺐ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻐﺮﺏ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺘﻲ ﺗﺘﻢ ﻋﻠﻰ ﺛﻼﺙ ﻣﺮﺍﺣﻞ ‪ :‬ﺗﻘﻴﻴﻢ ﺃﻭﻟﻲ ﻟﻠﻤﻌﺮﻓﺔ ﻭﺍﻟﺘﺪﺭﻳﺐ ﺑﺎﺳﺘﺨﺪﺍﻡ‬

‫ﺣﺎﻟﺔ ﺳﺮﻳﺮﻳﺔ ﻭﺇﻋﺎﺩﺓ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺘﺪﺧﻞ ‪.‬‬

‫‪ Sataloff‬ﻭ‬ ‫ﺃﺟﺎﺏ ‪ 80‬ﻣﺸﺎﺭ ًﻛﺎ ﻋﻠﻰ ﺍﻻﺳﺘﺒﻴﺎﻥ ﺍﻷﻭﻟﻲ ‪ ،‬ﺍﻟﺬﻱ ﺑﺮﻫﻦ ﻋﻠﻰ ﺍﻻﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺍﻟﺴﺎﺋﺪ ﻟﺘﺼﻨﻴﻔﺎﺕ‬

‫‪ Chevallier‬ﻭ ‪ ، ypTNM‬ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ ﺇﻟﻰ ﻣﻌﺪﻝ ‪ ٪ 55.6‬ﻣﻦ ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺘﺨﺪﻣﻲ ‪ ، RCB‬ﻭﻫﻮ ﻣﺎ ﻳﺒﺮﺭﻩ ﻧﻘﺺ‬

‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ﻭﺻﻌﻮﺑﺔ ﺍﻻﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﻫﻮ ‪ -‬ﻫﻲ‪ .‬ﺗﻠﻘﺖ ﺍﻟﻌﻴﻨﺔ ﺗﻌﻠﻴﻤﺎ ً ﻋﻦ ﺑﻌﺪ ﺑﺎﺳﺘﺨﺪﺍﻡ ﺣﺎﻟﺔ ﺇﻛﻠﻴﻨﻴﻜﻴﺔ ‪ ،‬ﻣﻤﺎ ﺳﻬﻞ‬

‫ﺍﺳﺘﻐﻼﻝ ﻫﺬﻩ ﺍﻷﺩﺍﺓ ﺍﻟﺠﺪﻳﺪﺓ ‪ .‬ﺗﻢ ﺗﺨﺼﻴﺺ ﺍﺳﺘﺒﻴﺎﻥ ٍ‬

‫ﺛﺎﻥ ﻟﻘﻴﺎﺱ ﺗﺄﺛﻴﺮ ﺍﻟﺘﺪﺧﻞ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺬﻱ ﺃﻅﻬﺮ ﻗﻔﺰﺓ ﻓﻲ ﻧﺴﺒﺔ ﺍﻷﺷﺨﺎﺹ‬

‫‪- 92 -‬‬
‫‪Standardisation de l’évaluation anatomopathologique de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante‬‬
‫‪du cancer du sein : Enquête préliminaire, formation et enquête finale.‬‬

‫ﺍﻟﺮﺍﻏﺒﻴﻦ ﻓﻲ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ ﺑﻬﺬﻩ ﺍﻟﺘﻮﺻﻴﺔ ﺇﻟﻰ ‪ ٪95.2‬ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺴﺘﺠﻴﺒﻴﻦ ‪ ،‬ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ ﺇﻟﻰ ﻣﻮﻗﻒ ﺇﻳﺠﺎﺑﻲ ﺑﺸﻜﻞ ﻋﺎﻡ ﺗﺠﺎﻩ ﺍﻋﺘﻤﺎﺩ‬

‫‪ ، RCB‬ﺣﻴﺚ ﺍﻷﺩﺍﺓ ﺍﻟﻤﻔﻀﻠﺔ ﻟﺘﻘﺪﻳﺮ ﺃﻛﺜﺮ ﻣﻮﺿﻮﻋﻴﺔ ﻟﻠﻤﺮﺽ ﺍﻟﻤﺘﺒﻘﻲ ‪.‬‬

‫ﺑﺸﻜﻞ ﻋﺎﻡ ‪ ،‬ﻛﺎﻧﺖ ﺩﺭﺍﺳﺘﻨﺎ ﻗﺎﺩﺭﺓ ﻋﻠﻰ ﺗﺤﺪﻳﺪ ﺍﻟﺜﻐﺮﺍﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻌﺮﻓﺔ ﻭﺍﻟﻤﻤﺎﺭﺳﺎﺕ ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺘﻘﻴﻴﻢ ﺍﻟﺘﺸﺮﻳﺤﻲ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﺿﻲ ﻟﻤﺎ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪ ‪ .‬ﻟﺬﻟﻚ ﻗﻤﻨﺎ ﺑﺘﻄﻮﻳﺮ ﺗﻘﺮﻳﺮ ﻗﻴﺎﺳﻲ ﻟﺘﺤﺴﻴﻦ ﺍﻟﺘﻮﺍﺻﻞ ﺑﻴﻦ ﻋﻠﻤﺎء ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ‬
‫ﻭﺍﻷﻁﺒﺎء ﻭﺃﻁﺒﺎء ﺍﻷﻭﺭﺍﻡ‪ .‬ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ ﺇﻟﻰ ﻓﻴﺪﻳﻮ ﺗﻌﻠﻴﻤﻲ ﻭﺗﻄﺒﻴﻖ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ﺍﻟﻤﺤﻤﻮﻝ " ‪ "RCB Calculator‬ﻟﺘﺒﺴﻴﻂ‬
‫ﺍﻟﺘﻌﺎﻣﻞ ﻣﻌﻪ ﺑﻬﺪﻑ ﺗﻌﻤﻴﻢ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻣﻪ‪.‬‬

‫ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ ﺃﻥ ﺗﺪﺭﻳﺲ ﻭﺣﺪﺓ ﺍﻹﻋﺎﻗﺔ ﻗﺪ ﻳﻜﻮﻥ ﻗﺪ ﻏﻴّﺮ ﻣﻮﺍﻗﻒ ﻋﻠﻤﺎء ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺗﺠﺎﻩ ﺗﻘﻴﻴﻢ ﻣﺎ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ‬
‫ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪ ‪ ،‬ﻳﺒﺪﻭ ﺃﻧﻪ ﻣﻦ ﺍﻷﻓﻀﻞ ﺗﻄﻮﻳﺮ ﻭﺗﻘﺪﻳﻢ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﻋﺎﻟﻲ ﺍﻷﺩﺍء ﻓﻲ ﺩﻭﺭﺍﺕ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﻤﺴﺘﻤﺮ ‪ ،‬ﺑﺎﻟﺘﻮﺍﺯﻱ ﻣﻊ‬
‫ﺍﻟﻤﺆﺗﻤﺮﺍﺕ ﺍﻟﺪﻭﻟﻴﺔ ﺍﻟﺴﻨﻮﻳﺔ ‪ ،‬ﻟﺘﻐﻴﻴﺮ ﺍﻟﻤﻮﺍﻗﻒ ﺍﻟﺴﻠﺒﻴﺔ ﺑﺸﻜﻞ ﺃﻓﻀﻞ ‪.‬‬

‫‪- 93 -‬‬
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 ‫ﺃ ْﻗ ِ‬
‫ﺴﻢ ﺎہﻠﻟ ﺍﻟ َﻌ ِﻈﻴﻢ‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺐ ﷲ ﻓﻲ ِﻣ ْﻬﻨَﺘِﻲ‪.‬‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬
‫ﻮﻥ ﺣﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬
‫ﺃﻁﻮﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻞ ﺍﻟﻈﺮﻭﻑ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ﻼﻙ ﻭﺍﻟﻤ َﺮ ِ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺇﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻦ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﻭﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺑﺎﺫﻻ ﻭ ْ‬
‫َ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻢ ﻭﺍﻟﻘَﻠَﻖ‪.‬‬

‫ﺳ ﱠﺮ ُﻫ ْﻢ‪.‬‬
‫ﺳﺘﺮ َﻋ ْﻮ َﺭﺗ ُﻬﻢ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺘ َﻢ ِ‬
‫ﻛﺮﺍ َﻣﺘ ُﻬﻢ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬
‫ﺱ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﻔَﻆَ ﻟِﻠﻨَﺎ ِ‬
‫ﺍﻟﺪﻭﺍﻡ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋِﻞ ﺭﺣﻤﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭ َﻋﺎﻳَﺘﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﻟﻠﻘﺮﻳﺐ ﻭﺍﻟﺒﻌﻴﺪ‪،‬‬
‫ﺃﻛﻮﻥ َﻋﻠﻰ َ‬
‫َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻟﻠﺼﺎﻟﺢ ﻭﺍﻝﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺼﺪﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺪﻭ‪.‬‬

‫ﺴﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫ﺳ ﱢﺨ َﺮﻩ ﻟِﻨَ ْﻔ ِﻊ ِ‬

‫ﺍﻹ ْﻧ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺮ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺐ ﺍﻟﻌﻠﻢ‪ ،‬ﺃ َ‬
‫ﻣﻴﻞ ﻓﻲ ﺍﻟ ِﻤﻬﻨَ ِﺔ ﺍﻟﻄﱢﺒﱢﻴَﺔ‬
‫ﻐﺮﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻮﻥ ﺃﺧﺎ ً ﻟِ ُﻜ ﱢﻞ َﺯ ٍ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃُ َﻭﻗّ َﺮ َﻣﻦ َﻋﻠﱠ َﻤﻨﻲ‪ ،‬ﻭﺃُ َﻋﻠّ َﻢ َﻣﻦ ﻳَ ْ‬
‫ﺼ َ‬

‫ﺍﻟﺒﺮ ﻭﺍﻟﺘﻘﻮﻯ‪.‬‬
‫ﻴﻦ َﻋﻠﻰ ﱢ‬
‫ُﻣﺘ َﻌﺎﻭﻧِ َ‬
‫ﺳ ّﺮﻱ َﻭ َﻋﻼﻧﻴَﺘﻲ‪ ،‬ﻧَﻘِﻴﱠﺔ ِﻣ ّﻤﺎ ﻳُﺸﻴﻨ َﻬﺎ َ‬
‫ﺗﺠﺎﻩَ‬ ‫ﺼ َﺪﺍﻕ ﺇﻳ َﻤﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻜﻮﻥ ﺣﻴﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺳﻮﻟِ ِﻪ َﻭﺍﻟﻤﺆ ِﻣﻨﻴﻦ‪.‬‬

‫ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪﺍ‬
‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔ ﺭﻗﻡ ‪004‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2022‬‬

‫ﺗﻮﺣﻴﺪ ﺍﻟﺘﻘﻴﻴﻢ ﺍﻟﺘﺸﺮﻳﺤﻲ ﻟﻼﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﺍﻟﻤﺮﺿﻴﺔ ﻟﻠﻮﺭﻡ ﺑﻌﺪ‬

‫ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ﺍﻟﻤﺒﺪﺋﻲ ﻓﻲ ﺳﺮﻁﺎﻥ ﺍﻟﺜﺪﻱ‪:‬‬
‫ﺑﺤﺚ ﺃﻭﻟﻲ‪ ،‬ﺗﻜﻮﻳﻦ ﻭﺑﺤﺚ ﻧﻬﺎﺋﻲ‪.‬‬
‫ﺍﻷﻁﺮﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻭﻗﺷﺕ ﻋﻼﻧﻳﺔ ﻳﻭﻡ ‪2022/01/05‬‬
‫ﻣﻦ ﻁﺮﻑ‬
‫ﺍﻟﺴﻴﺪ ﻳﺎﺳﻴﻦ ﺍﻟﻌﺪﻟﻲ‬
‫ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 27‬ﺃﺑﺮﻳﻞ ‪ 1996‬ﺑﺴﻠﻄﻨﺔ ﻋﻤﺎﻥ‬
‫ﻟﻨﻴﻞ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺪﻛﺘﻮﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻄﺐ‬
‫ﺍﻟﻜﻠﻤﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺳﺮﻁﺎﻥ ﺍﻟﺜﺪﻱ ‪ -‬ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺋﻲ ‪ -‬ﺍﻻﺳﺘﺠﺎﺑﺔ ﺍﻟﻤﺮﺿﻴﺔ ‪ -‬ﻋﺐء ﺍﻟﺴﺮﻁﺎﻥ ﺍﻟﻤﺘﺒﻘﻲ‪.‬‬

‫ﺍﻟﻠﺠﻨﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﺡ‪ .‬ﺃﺳﻣﻭﻛﻲ‪.‬‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﺃﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻧﺳﺎء ﻭﺍﻟﺗﻭﻟﻳﺩ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﺡ‪ .‬ﺭﺍﻳﺱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﻣﺭﺿﻲ‬
‫ﻡ‪ .‬ﺧﻭﺷﺎﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩﺓ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃﺳﺗﺎﺫﺓ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺍﻹﺷﻌﺎﻋﻲ‬