L’ECG : de quoi s’agit-il ?

1
Ce qu’il faut attendre de L’ECG 3 CE QU’IL FAUT ATTENDRE DE L’ECG
L’électricité cardiaque 4
Le diagnostic clinique dépend en grande
Les différents éléments de L’ECG 5 partie de l’histoire de la maladie et, à un moin-
dre degré, de l’examen physique. L’ECG peut
L’ECG : Représentation électrique 9
apporter la confirmation de l’hypothèse diag-
La morphologie du complexe QRS 11 nostique et, dans certains cas, il est indispen-
sable à la prise en charge du patient. Toutefois,
Réaliser un enregistrement : en pratique 19
il est important de se représenter l’ECG comme
Comment réaliser un compte rendu d’ECG 32 un outil et non comme une fin en soi.
L’ECG est essentiel au diagnostic et, par
voie de conséquence, à la prise en charge des
Le terme « ECG » désigne soit l’électrocardio-
anomalies du rythme cardiaque. Il aide au diag-
gramme, soit l’appareil – l’électrocardiographe –
nostic étiologique des douleurs thoraciques, et
qui sert à l’enregistrer. Dans certains pays, l’abré-
l’utilisation adéquate de thérapeutiques inter-
viation utilisée est « EKG ». Souvenez-vous de ceci :
ventionnelles précoces dans le traitement de
• lorsque vous aurez terminé la lecture de ce l’infarctus du myocarde repose sur lui. Il peut
livre, vous devrez pouvoir dire : « il est aider au diagnostic étiologique des dyspnées.
facile d’apprendre l’ECG. » Et vous devrez Avec de l’entraînement, l’interprétation
en être persuadé ; de l’ECG est affaire de reconnaissance d’un
• beaucoup d’anomalies de l’ECG modèle. Toutefois, l’ECG peut être analysé à
sont accessibles au raisonnement. partir de principes de base si l’on se souvient 3

[Link] 3 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

de quelques règles simples et de concepts élé- Fig. 1.1

mentaires. Ce chapitre répertorie ces règles et
ces concepts. Le schéma de l’installation électrique
du coeur
Nœud AV
L’ÉLECTRICITÉ CARDIAQUE Faisceau
de His
La contraction d’un muscle quel qu’il soit est
associée à des modifications électriques appelées
« dépolarisation », et ces modifications peuvent être Nœud
sinoauriculaire
détectées par des électrodes fixées sur la surface
du corps. Dans la mesure où toutes les contrac-
tions musculaires seront détectées, les modifi-
cations électriques associées à la contraction du Branche droite
muscle cardiaque seront interprétables seulement Branche gauche
si le patient est en totale relaxation et si les mus-
cles squelettiques ne se contractent pas. long d’un tissu de conduction différencié,
Bien que le cœur possède quatre cavités, on le « faisceau de His », qui se divise dans le septum
peut imaginer d’un point de vue purement élec- interventriculaire en un faisceau droit et un fais-
trique qu’il en possède seulement deux, puisque les ceau gauche. Le faisceau de la branche gauche
deux oreillettes se contractent ensemble (« dépola- se divise lui-même en deux parties. À l’intérieur
risation ») de même que les deux ventricules. de la masse ventriculaire gauche, la conduction
s’écoule un peu plus lentement, à travers un tissu
LE SCHÉMA DE L’INSTALLATION spécial appelé « fibres de Purkinje ».
ÉLECTRIQUE DU CŒUR
LE RYTHME CARDIAQUE
La décharge électrique de chaque cycle car-
diaque prend normalement naissance en un lieu Comme on le verra plus loin, l’activation élec-
particulier de l’oreillette droite appelé « nœud trique du cœur peut parfois prendre naissance
sinoauriculaire1 » (figure 1.1). Par la suite, la en d’autres lieux que le nœud sinusal. Le mot
dépolarisation traverse l’ensemble des fibres « rythme » est utilisé en référence à la région du
musculaires des oreillettes. Il existe un délai per- cœur qui contrôle la séquence d’activation. Le
mettant à la repolarisation d’atteindre une autre rythme cardiaque normal, avec une activation
zone spécifique de l’oreillette, le « nœud auricu- électrique débutant dans le nœud sinusal, est
loventriculaire » (nœud AV). Par la suite, l’onde aussi appelé « rythme sinusal ».
4 de dépolarisation descend très rapidement le 1
Ou « nœud sinusal » (NdT).

[Link] 4 11/03/15 10:57 PM

 Les différents éléments de L’ECG 1
LES DIFFÉRENTS ÉLÉMENTS DE L’ECG les ventricules sont dépolarisés. C’est-ce que l’on
nomme le complexe « QRS ». L’onde « T » de
La masse musculaire des oreillettes est faible, en l’ECG est liée au retour de la masse ventriculaire
comparaison de celle des ventricules, et c’est pour- à son état électrique de repos (« repolarisation »).
quoi les modifications électriques accompagnant Les lettres P, Q, R, S et T furent choisies aux
la contraction des oreillettes sont modestes. La premiers jours de l’histoire de l’ECG, de manière
contraction des oreillettes est associée à une onde arbitraire. Les déflections P, Q, R, S et T sont
ECG appelée « onde P » (figure 1.2). La masse également appelées « ondes ». Les ondes Q, R,
ventriculaire est importante, et c’est pourquoi S se réunissent pour former un complexe ; et
on observe une forte déflexion électrique quand l’intervalle entre l’onde S et le début de l’onde
T est appelé « segment ST ».
Sur certains tracés, on peut observer une
Fig. 1.2
onde surnuméraire à la fin de l’onde T, appelée
Morphologie de l’ECG normal, incluant « onde U ». Son origine est incertaine ; peut-
l’onde U être est-elle le témoin de la repolarisation des
R muscles papillaires ? Si une onde U fait suite à
une onde T de morphologie normale, on peut
supposer qu’elle est normale. Si elle fait suite à
une onde T aplatie, il se peut qu’elle soit patho-
logique (voir le chapitre 4).
T
P U Les différents éléments du complexe QRS
sont indiqués sur la figure 1.3. Si la première
Q déflexion est dirigée vers le bas, elle est dénom-
S
mée « onde Q » (figure 1.3a). Une déflexion

Fig. 1.3

Éléments du complexe QRS

R R R R

Q Q Q
S S
a: Onde Q. b,c: Onde R.
(a) (b) (c) (d) (e) d,e: Onde S
5

[Link] 5 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

dirigée vers le haut est appelée « onde R », qu’elle grand carreau possède une fréquence de 300/
soit précédée ou non d’une onde Q (figures 1.3b min. La fréquence cardiaque peut être calculée
et 1.3c). Toute déflexion située au dessous de la rapidement en se souvenant de la relation avec
ligne de base et faisant suite à une onde R est l’intervalle R-R montrée au tableau 1.1.
appelée « onde S », qu’elle ait ou non été précé- De même que la longueur du papier entre
dée d’une onde Q (figures 1.3d et 1.3e). deux ondes R fournit la fréquence cardiaque,
la distance entre les différentes parties du
TEMPS ET VITESSES complexe P-QRS-T indique le temps mis pour
Les électrocardiographes enregistrent les modi- que la décharge électrique s’étende aux diffé-
fications de l’activité électrique en inscrivant un rentes parties du cœur.
tracé sur une bande de papier se déroulant. Les L’intervalle PR2 est mesuré à partir du début de
électrocardiographes ont une vitesse de dérou- l’onde P jusqu’au début du complexe QRS ; c’est
lement standard de 25 mm/s et utilisent un le temps nécessaire à l’influx pour diffuser à partir
papier quadrillé standard. Chaque grand car- du nœud sinusal à travers le muscle auriculaire et le
reau (5 mm) représente 0,2 s soit 200 millièmes nœud AV, descendre le long du faisceau de His et
de seconde (200 ms) (figure 1.4). Par consé- gagner le muscle ventriculaire. Il devrait logique-
quent, il y a 5 grands carreaux par seconde et ment s’appeler « intervalle PQ » mais on le nomme
300 par minute. C’est pourquoi un évènement habituellement « intervalle PR » (figure 1.5).
ECG tel qu’un complexe survenant une fois par 2
Ou « espace » PR (NdT).

Fig. 1.4

Relation entre les carreaux du papier ECG et le temps. Sur ce tracé, il existe un complexe
QRS par seconde, la fréquence cardiaque est donc de 60 battements par minute
1 petit carreau représente 1 grand carreau représente
0,04 s (40 ms) 0,2 s (200 ms)

Intervalle R-R : 5 grands

carreaux représentent 1 s
6

[Link] 6 11/03/15 10:57 PM

 Les différents éléments de L’ECG 1
Fig. 1.5 Tableau 1.1 Relation entre le nombre de grands
carreaux situés dans l’intervalle R-R et la fréquence
Les éléments du complexe ECG cardiaque.
R
Intervalle R-R (grands Fréquence cardiaque
Segment carreaux) (battements/min)
ST
1 300
T
P U 2 150

Q 3 100
S
QRS 4 75
Intervalle PR
5 60
Intervalle QT
6 50

L’intervalle PR normal se situe entre 120 et une conduction anormalement rapide des
200 ms, représenté par 3 à 5 petits carreaux. oreillettes aux ventricules.
Une grande partie de ce temps est consacré au La durée du complexe QRS indique le temps
passage de l’influx dans le nœud AV (figure 1.6). mis par l’influx pour diffuser dans les ven-
Si l’intervalle PR est très court, ou bien les tricules. La durée de QRS est normalement
oreillettes ont été dépolarisées à partir d’une de 120 ms (représentée par 3 petits carreaux),
zone très proche du nœud AV, ou bien il existe voire moins, mais toute anomalie de conduction

Fig. 1.6

Intervalle PR normal et complexe QRS normal

PR QRS
0,16 s (160 ms) 0,12 s (120 ms)

[Link] 7 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.7

Intervalle PR normal et allongement de la durée du complexe QRS

PR QRS
0,16 s (160 ms) 0,20 s (200 ms)

allonge la durée et provoque l’élargissement des Fig. 1.8

complexes QRS (figure 1.7). Il faut se souvenir
Calibrage de l’enregistrement ECG
que le complexe QRS témoigne de la dépolari-
sation, et non de la contraction des ventricules.
La contraction se poursuit avec le segment ST
de l’ECG.
L’intervalle QT varie avec la fréquence car- 1 cm
diaque. Il s’allonge chez lez patients qui présen-
tent des désordres électrolytiques et – ce qui est
important – il est allongé sous l’effet de certains
médicaments. Un intervalle QT allongé (au-delà
de 450 ms) peut déclencher une tachycardie
ventriculaire. et des ondes T, à condition que l’appareil soit
correctement étalonné. Un signal standard de
1 millivolt (mV) doit mobiliser verticalement le
CALIBRAGE stylet enregistreur de 1 cm (2 grands carreaux)
Une quantité limitée d’informations est fournie (figure 1.8) et ce signal de « calibrage » doit être
par la hauteur des ondes P, des complexes QRS inclus dans chaque enregistrement.

[Link] 8 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : Représentation électrique 1
ceux qui aimeraient en connaître le mécanisme,
L’ECG : REPRÉSENTATION ÉLECTRIQUE
il est conseillé de consulter le tableau 1.2. L’élec-
trode reliée à la jambe droite sert d’électrode
Le mot « dérivation » peut être à l’origine de
« de terre » et ne participe à aucune dérivation.
confusion. Il est parfois utilisé pour désigner
les fils métalliques qui connectent le patient à L’ECG 12 DÉRIVATIONS
l’électrocardiographe. En réalité, une « dériva-
tion » n’est rien d’autre qu’une représentation L’interprétation de l’ECG est facile si vous vous
électrique du cœur. souvenez des directions dans lesquelles les dif-
Le signal électrique provenant du cœur est férentes dérivations regardent le cœur. On peut
détecté à la surface du corps par l’intermédiaire imaginer que les six dérivations « standards »
d’électrodes reliées à l’électrocardiographe par qui sont raccordées aux électrodes fixées aux
des fils de métal. Une électrode est fixée à chaque membres regardent le cœur de côté dans un
membre et six sont placées sur la poitrine. plan vertical (figure 1.9).
L’électrocardiographe compare l’activité élec-
trique détectée par les différentes électrodes, et Tableau 1.2 Dérivations de l’ECG.
l’image électrique ainsi obtenue est appelée « déri-
vation ». Ces dérivations « regardent » le cœur Dérivation Connexions
dans plusieurs directions différentes. Par exemple, DI BG et BD
quand l’appareil enregistreur est programmé sur
DII JG et BD
« DI », il enregistre les évènements électriques
détectés par les électrodes fixées sur les bras DIII JG et BG
gauche et droit. Chaque dérivation fournit une vue VR BD et résultante de (BG + JG)
différente de l’activité électrique du cœur et, par
conséquent, une image électrique différente. Il fau- VL BG et résultante de (BD + JG)
drait, stricto sensu, nommer chaque image ECG VF JG et résultante de (BG + BD)
« dérivation », mais souvent ce terme est omis.
V1 V1 et résultante de (BG + BD + JG)
L’ECG est fait de 12 vues caractéristiques du
cœur, six provenant des électrodes fixées aux V2 V2 et résultante de (BG + BD + JG)
membres3 (DI, DII, DIII, VR, VL, VF) et six des V3 V3 et résultante de (BG + BD + JG)
électrodes fixées sur la poitrine4 (V1-V6). Il n’est
pas nécessaire de se souvenir comment les déri- V4 V4 et résultante de (BG + BD + JG)
vations (qui représentent les « vues » du cœur) V5 V5 et résultante de (BG + BD + JG)
sont reliées à l’appareil enregistreur, mais pour
V6 V6 et résultante de (BG + BD + JG)
3
Dérivations « standards » (NdT).
4
Dérivations « précordiales » (NdT). BG : bras gauche ; BD : bras droit ; JG : jambe gauche 9

[Link] 9 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.9

Les images ECG enregistrées par les six dérivations « standard »

VL
VR

DI

DIII DII

VF

Les dérivations DI, DII et VL regardent la latérale gauche du cœur. Ainsi, les dérivations
face latérale gauche du cœur, les dérivations V1 et V2 regardent le ventricule droit, V3 et
DIII et VF la face inférieure, et la dérivation VR V4 regardent le septum interventriculaire et la
regarde l’oreillette droite. paroi antérieure du ventricule gauche, et V5 et
Les six dérivations « V » (V1-V6) regardent, V6 regardent les parois antérieure et latérale du
dans un plan horizontal, les faces antérieure et ventricule gauche (figure 1.10).

10

[Link] 10 11/03/15 10:57 PM

 La morphologie du complexe QRS 1
Fig. 1.10

La relation entre les six dérivations « V » (« précordiales ») et le coeur

VG V6
VD

V5

V4
V1 V2 V3

Comme pour les dérivations des membres, LA MORPHOLOGIE DU COMPLEXE QRS

les dérivations précordiales montrent chacune
un aspect différent (figure 1.11). Chaque dériva- Nous devons maintenant nous intéresser au fait
tion affiche un aspect caractéristique, identique que l’ECG possède un aspect caractéristique
chez les individus indemnes de cardiopathie. dans chaque dérivation.
Le rythme cardiaque est identifié en se basant
sur la dérivation qui montre les ondes P les plus LE COMPLEXE QRS
nettes – généralement en DII. Lorsqu’une seule DANS LES DÉRIVATIONS STANDARDS
dérivation est enregistrée uniquement dans le
but de mettre en évidence le rythme cardiaque, L’appareil ECG est conçu de telle manière que,
elle est appelée « tracé long5 », mais il est impor- lorsqu’une onde de dépolarisation se dirige vers
tant de ne pas tenter de faire un diagnostic à une électrode, le stylet enregistreur se déplace
partir d’une seule dérivation, de l’identification vers le haut, et lorsque l’onde s’en éloigne, le
du rythme cardiaque. stylet se déplace vers le bas.
La dépolarisation s’étend immédiatement à
l’ensemble du cœur dans diverses directions,
5
Le plus souvent « long DII » (NdT). mais la forme du complexe QRS indique la
11

[Link] 11 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.11

Les différents aspects ECG enregistrés à partir des dérivations précordiales

V1 V2 V3 V4 V5 V6

12

[Link] 12 11/03/15 10:57 PM

 La morphologie du complexe QRS 1
direction moyenne dans laquelle l’onde de dépo- 5 h d’une horloge virtuelle ; ainsi, la déflexion
larisation gagne les ventricules (figure 1.12). en VR est-elle normalement dirigée vers le bas
Si le complexe QRS est dirigé vers le haut de (négative) alors qu’en DII, la déflexion est diri-
manière prédominante – en d’autres termes, si le gée vers le haut (positive) (figure 1.13).
complexe QRS est « positif » (l’onde R est plus La direction moyenne de l’ensemble de
ample que l’onde S) – l’onde de dépolarisation se l’onde de dépolarisation à travers les ventri-
dirige vers l’électrode (figure 1.12a). Si QRS est cules, vue de face, est appelée « axe cardiaque ».
dirigé vers le bas de manière prédominante (onde Il est utile de préciser si l’axe est de direction
S plus ample que l’onde R), l’onde de dépolarisa- normale ou non. L’axe électrique du cœur peut
tion s’éloigne de l’électrode (figure 1.12b). Quand être facilement calculé à partir des complexes
l’onde de dépolarisation se déplace perpendiculai- QRS des dérivations DI, DII et DIII.
rement à l’électrode, les ondes R et S sont de taille Un axe normal, se situant entre 11 h et 5 h,
identique (figure 1.12c). Les ondes Q, lorsqu’elles signifie que l’onde de dépolarisation se dirige
sont présentes, ont une signification particulière vers les dérivations DI, DII, et DIII, et qu’elle est
dont il sera discuté plus loin. par conséquent associée à une déflexion positive
dans ces trois dérivations ; la déflexion sera plus
élevée en DII qu’en DI ou DIII (figure 1.14).
L’AXE DU CŒUR Quand les ondes R et S du complexe QRS
Les dérivations VR et DII regardent le cœur dans sont égales, l’axe cardiaque forme un angle
des directions opposées. Lorsqu’elle est vue de droit avec cette dérivation.
face, l’onde de dépolarisation s’étend norma- Lorsque le ventricule droit est hypertro-
lement à travers les ventricules entre 11 h et phié, son influence sur le complexe QRS sera

Fig. 1.12

Dépolarisation et morphologie du complexe QRS

R R
R

Dépolarisation (a) se dirigeant vers l’électrode, à

S l’origine d’un complexe QRS positif ; (b) s’éloignant
S S de l’électrode, à l’origine d’un complexe QRS
négatif ; (c) perpendiculaire à l’électrode, à l’origine
(a) (b) (c) d’ondes R et S d’égale grandeur
13

[Link] 13 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.13 Fig. 1.14

L’axe cardiaque L’axe normal

VL

VR DI DI

DIII DII
DIII VF

DII du ventricule droit sur le complexe QRS. En

conséquence, l’axe a tendance à tourner à
gauche, et le complexe QRS devient négatif en
supérieure à celle du ventricule gauche, et l’onde DIII (figure 1.16). La « déviation axiale gauche »
de dépolarisation moyenne – l’axe du cœur – n’est pas significative tant que la déflexion de
tournera à droite. La déflexion en DI devient QRS n’est pas également négative en DII. En
négative (à prédominance inférieure) car la fait, bien que la déviation axiale gauche puisse
dépolarisation s’en éloigne, et la déflexion en DIII être due à l’influence excessive d’un ventricule
renforce sa positivité (prédominance vers le haut) gauche élargi, ce changement d’axe est, habi-
car l’onde de dépolarisation se dirige vers cette tuellement, plus la conséquence d’un trouble de
dérivation (figure 1.15). On l’appelle « déviation conduction que de l’augmentation de la masse
axiale droite ». Elle est en grande partie liée aux ventriculaire gauche (voir le chapitre 2).
situations pathologiques d’origine pulmonaire qui L’axe du cœur est parfois mesuré en degrés
exercent une contrainte sur la partie droite du (figure 1.17), bien que ce ne soit pas particulière-
cœur, et aux cardiopathies congénitales. ment utile à la clinique. La dérivation DI forme un
Quand le ventricule gauche s’hypertro- angle de 0° avec le cœur ; DII un angle de +60° ;
14 phie, il exerce une influence supérieure à celle VF un angle de +90° et DIII un angle de +120°.

[Link] 14 11/03/15 10:57 PM

 La morphologie du complexe QRS 1
Fig. 1.15 Les dérivations VL et VR forment un angle de
respectivement -30° et -150°.
Déviation axiale droite
L’axe électrique normal du cœur se situe dans
une fourchette de -30° à +90°. Si, en DII, l’onde
S est plus ample que l’onde R, l’axe est néces-
sairement situé au-delà de la perpendiculaire à
DII (au-delà de la droite faisant un angle de 90°
avec DII. En d’autres termes, son angle doit être
supérieur à -30° et très proche de la verticale (voir
les figures 1.16 et 1.17), confirmant la déviation
DI

Fig. 1.17

L’axe cardiaque et les angles formés

par les différentes dérivations
DIII DII
–90˚
Déviation axiale
gauche
VR VL
Fig. 1.16 –150˚ –30˚
Déviation axiale gauche

–180˚ 0˚ DI
+180˚
Déviation
axiale droite

DI +120˚ +60˚
DIII +90˚ DII
VF

Limite de l’axe
DIII DII normal du cœur
15

[Link] 15 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

axiale gauche. De même, si la taille de l’onde R importante que celle de la paroi ventriculaire
est égale à celle de l’onde S en DI, l’axe forme un droite, et c’est pourquoi le ventricule gauche
angle droit avec DI, l’angle étant de +90°. Il s’agit exerce sur l’aspect ECG une influence plus
là de la limite de normalité de la rotation axiale importante que celle du ventricule droit.
vers la droite. Si l’onde S est plus ample que l’onde
Les dérivations V1 et V2 regardent le ventri-
R en DI, l’axe est supérieur à 90°, confirmant la
cule droit ; les dérivations V3 et V4 regardent le
déviation axiale droite (figure 1.15).
septum ; et les dérivations V5 et V6 le ventricule
gauche (figure 1.10).
POURQUOI S’INTÉRESSER La déflexion d’une dérivation ventriculaire
À L’AXE DU CŒUR ? droite est d’abord dirigée vers le haut (onde R)
alors que le septum est dépolarisé. On observe un
Les dérivations axiales gauche et droite sont
aspect inverse dans les dérivations ventriculaires
en elles-mêmes rarement significatives – dévia-
gauches : il existe une petite déflexion négative
tions de quelques degrés entre sujets grands
(onde « Q » septale) (figure 1.18).
et minces d’une part, obèses et de petite taille
d’autre part. Cependant, la présence d’une
déviation axiale devra vous alerter et vous Fig. 1.18
pousser à rechercher d’autres signes d’hyper- Morphologie du complexe QRS : première
trophie droite ou gauche (voir le chapitre 4). étape
Une déviation axiale droite peut évoquer une
embolie pulmonaire et une déviation axiale
gauche, un trouble de conduction.
Q
LE COMPLEXE QRS
DANS LES DÉRIVATIONS PRÉCORDIALES
V6
La morphologie du complexe QRS des dériva-
tions précordiales (V) est déterminée par deux
conditions :
• le septum interventriculaire est dépolarisé R
avant les parois des ventricules, et l’onde
de dépolarisation s’étend à travers le
septum de gauche à droite ;
• dans un cœur normal, la masse musculaire V1
16 de la paroi ventriculaire gauche est plus

[Link] 16 11/03/15 10:57 PM

 La morphologie du complexe QRS 1
Dans les dérivations ventriculaires droites, Quand la totalité du myocarde est dépo-
il existe ensuite une déflexion négative (onde S) larisée, le tracé ECG regarde la ligne de base6
alors que la masse musculaire la plus importante (figure 1.20).
est dépolarisée – en effet, l’influence électrique du Le complexe QRS, en dérivations précor-
ventricule gauche, plus volumineux, l’emporte sur diales, montre une progression de V1, où il
celle du ventricule droit, plus petit (l’onde de dépo- est à prédominance négative, à V6 où il est à
larisation partie de la gauche s’éloigne de l’élec- prédominance positive (figure 1.21). La zone de
trode située face au ventricule droit). Dans une « transition » où les ondes R et S sont d’ampli-
dérivation ventriculaire gauche, la déflexion est tude identique indique l’emplacement du sep-
dirigée vers le haut (onde R) au cours de la dépola- tum interventriculaire.
risation du muscle ventriculaire (figure 1.19).

6
Ligne « isoélectrique ». (NdT).

Fig. 1.19 Fig. 1.20

Morphologie du complexe QRS : deuxième Morphologie du complexe QRS : troisième

étape étape

R R

V6 V6

S
S

V1 V1
17

[Link] 17 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.21

Les images ECG enregistrées par les électrodes précordiales

V1 V2 V3 V4 V5 V6

18

[Link] 18 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1
POURQUOI S’INTÉRESSER À LA ZONE qui vont suivre ont tous été enregistrés chez
DE TRANSITION ? le même sujet en bonne santé, dont l’ECG,
Si le ventricule droit est augmenté de volume, considéré comme « idéal », est représenté sur la
et occupe une surface précordiale supérieure figure 1.22.
à la normale, la zone de transition sera déviée Il est de la plus grande importance de s’assurer
de sa position normale en V3-V4 vers V4-V5 ou que l’électrode étiquetée BG est bien fixée au bras
parfois V5-V6. Comme on le verra plus loin, gauche, BD au bras droit et ainsi de suite. Si les élec-
on peut imaginer que le cœur a tourné dans le trodes des membres sont incorrectement placées, le
sens des aiguilles d’une montre7. Cette rotation tracé 12 dérivations paraîtra bizarrement anormal
« horaire » est caractéristique des pneumopa- (figure 1.23). L’interprétation du tracé est cepen-
thies chroniques. dant possible mais il est plus facile de reconnaître
l’erreur et de pratiquer un autre enregistrement.
L’inversion des électrodes des membres infé-
RÉALISER UN ENREGISTREMENT : rieurs ne provoque que peu de différence sur le
EN PRATIQUE tracé ECG.
Il est indispensable que les électrodes tho-
Désormais, vous savez à quoi ressemble un ECG, raciques soient positionnées avec précision de
et vous en connaissez le mécanisme. Il nous faut manière à pouvoir identifier des aspects anor-
maintenant réfléchir à l’aspect pratique de la maux dans ces dérivations, et à pouvoir compa-
réalisation de l’enregistrement. Certains – mais rer des enregistrements effectués à des moments
pas tous – appareils ECG fournissent « un tracé différents. Il faut déterminer l’emplacement du
de rythme8 », qui est un enregistrement continu, deuxième espace intercostal en recherchant
habituellement de DII. Ceci est particulièrement l’angle sternal – c’est le point où se rejoignent le
utile quand le rythme est anormal. Les tracés manubrium et le corps du sternum, et il existe
habituellement une arête palpable indiquant
le début du corps du sternum, formant avec le
7
Rotation « horaire » (NdT). manubrium un angle s’ouvrant vers le bas. La
8
« DII long » (NdT). deuxième côte est reliée au sternum au niveau

19

[Link] 19 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.22
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

DII

Enregistrement correct d’un tracé ECG normal

Notez :
• les trois lignes du haut montrent les six dérivations des membres (DI, DII, DIII, VR, VL, VF) puis
les six dérivations précordiales ;
• le tracé du bas est un « long DII » destiné à étudier le rythme ;
• le tracé est net, avec des ondes P, des complexes QRS et des ondes T visibles sur toutes les dérivations.

de cet angle et le deuxième espace intercostal de palper le troisième puis le quatrième espace
se situe immédiatement au-dessous. Après avoir intercostal où les électrodes V1 et V2 seront
identifié cet espace, la palpation vous permet respectivement fixées, à droite et à gauche du

20

[Link] 20 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1
Fig. 1.23
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

L’effet de l’inversion des électrodes reliées au bras gauche et au bras droit

Notez :
• la comparaison avec la figure 1.22 montrant un enregistrement correct chez le même patient ;
• l’inversion des ondes P en DI ;
• des complexes QRS ainsi que des ondes T anormaux en DI ;
• des ondes T positives en VR, ce qui est inhabituel.

sternum. Les autres électrodes seront placées du pli cutané qui marque le devant de l’aisselle)
comme il est indiqué sur la figure 1.24, avec et V6 sur la ligne axillaire moyenne.
V4 sur la ligne médioclaviculaire (ligne verticale Un bon contact électrique entre les élec-
imaginaire partant du milieu de la clavicule) ; trodes et la peau est indispensable. Les effets
V5 sur la ligne axillaire antérieure (ligne partant sur le tracé ECG d’un mauvais contact cutané

21

[Link] 21 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

sont visibles sur la figure 1.25. La peau doit être électrodes soient appliquées. L’abrasion de la
propre et sèche – la peau des patients utilisant peau est essentielle ; chez la plupart des patients
différentes pommades ou crèmes hydratantes on peut se contenter de frotter la peau avec
(patients souffrant d’affections dermatolo- un mouchoir de papier. Au cours des épreuves
giques, par exemple) devra être nettoyée à d’effort, lorsque le patient risque d’être cou-
l’alcool ; l’alcool devra être essuyé avant que les vert de sueur, des tampons abrasifs peuvent

Fig. 1.24

Position des dérivations précordiales. Repérez les quatrième

et cinquième espaces intercostaux

Ligne médioclaviculaire

Ligne axillaire antérieur

Ligne axillaire moyenne

4e

5e

V1 V2 V3 V4 V5 V6

22

[Link] 22 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1
être utilisés – lorsque ces tests sont pratiqués, l’apprécient guère – on peut à la rigueur écarter
il est préférable de passer du temps à assurer les poils pour assurer un bon contact des élec-
un bon contact, car, dans de nombreux cas, le trodes. Après rasage, la peau devra être nettoyée
tracé peut devenir pratiquement ininterprétable à l’alcool ou à l’aide d’une lingette imbibée de
en fin d’examen. Les poils sont de mauvais savon.
conducteurs du signal électrique et empêchent Même avec le meilleur des électrocardio-
les électrodes d’adhérer à la peau. Le rasage graphes, des interférences électriques peuvent
est préférable, quoique certains patients ne provoquer des oscillations régulières du tracé

Fig. 1.25
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

DII

L’effet d’un contact insuffisant entre la peau et les électrodes

Notez :
• le tracé ECG « bizarre » ;
• l’irrégularité du « long DII ».
23

[Link] 23 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

ECG, donnant à première vue l’impression Les électrocardiographes sont normalement

que la ligne de base est épaissie (figure 1.26). étalonnés de telle manière qu’un signal de
Il peut être extrêmement utile de déterminer 1 mV provoque une déflexion de 1 cm sur le
la provenance de ces interférences, mais ayez à papier ECG, et un signal d’étalonnage apparaît
l’esprit les lampes électriques, les moteurs élec- habituellement au début (et souvent à la fin) de
triques des lits et matelas. l’enregistrement. Si l’étalonnage s’avère défec-

Fig. 1.26
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

L’effet des interférences électriques

Notez :
• les pointes effilées, régulières, de haute fréquence, simulant un épaississement de la ligne de base

24

[Link] 24 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1
tueux, les complexes ECG apparaîtront trop cœur. C’est pourquoi il est indispensable de
grands ou trop petits (figures 1.27 et 1.28). s’assurer que l’étalonnage est correct.
De grands complexes peuvent prêter à confu- Les électrocardiographes sont normalement
sion avec une hypertrophie ventriculaire gauche conçus pour un déroulement du papier à la
(voir le chapitre 4) et de petits complexes peu- vitesse de 25 mm/s, mais avec la possibilité de
vent suggérer la présence d’un épanchement passer à des vitesses plus lentes (qui donnent un
péricardique réduisant le signal électrique du aspect de complexes acuminés et resserrés) ou

Fig. 1.27
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

L’effet d’un étalonnage surdimensionné

Notez :
• le signal d’étalonnage (1 mV) au début de chaque ligne provoque une déflexion de 2 cm ;
• tous les complexes sont agrandis si on les compare à ceux d’un ECG enregistré avec l’étalonnage correct
(exemple de la figure 1.22 où un signal de 1 mV provoque une déflexion de 1 cm).

25

[Link] 25 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.28
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

L’effet d’un sous-étalonnage

Notez :
• le signal d’étalonnage (1 mV) provoque une déflexion de 0,5 cm ;
• tous les complexes sont de petite amplitude

de 50 mm/s (figures 1.29 et 1.30). La vitesse tend à les masquer, et c’est pourquoi cette
accélérée, avec une impression « d’étalement » vitesse accélérée est rarement utile.
de l’ECG, est régulièrement utilisée dans cer- Les électrocardiographes sont « accor-
tains pays européens. Théoriquement, cela peut dés » à la fréquence électrique générée par
rendre plus facile l’identification des ondes P, le muscle cardiaque, mais ils peuvent égale-
mais en réalité, l’aplatissement qui en résulte ment détecter les contractions des muscles

26

[Link] 26 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1
squelettiques. Il est par conséquent essentiel • les électrodes doivent être fixées aux
que le patient soit relaxé, réchauffé et étendu membres, sans inversion de fils ;
confortablement – s’il remue ou s’il frissonne, • il faut s’assurer d’un bon contact électrique ;
ou s’il est animé de mouvements involontaires • il faut s’assurer de la bonne programmation
comme lors d’une maladie de Parkinson, de l’étalonnage et de la vitesse ;
l’enregistrement va recueillir une quantité • il faut s’assurer que le patient est
importante d’activité musculaire qui, dans confortablement installé et relaxé.
les cas extrêmes, peut masquer le tracé ECG
(figures 1.31 et 1.32). Alors, il ne vous reste plus qu’à « appuyer sur
Ainsi, l’appareil d’enregistrement fera pour le petit bouton » et l’appareil vous fournira un
vous le maximum du travail, mais souvenez- superbe tracé 12 dérivations.
vous de ceci :

27

[Link] 27 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.29
DI VR

DII VL

DIII VF

ECG normal enregistré à une vitesse de 50 mm/s

Notez :
• une vitesse de déroulement de 50 mm/s, plus rapide que la normale ;
• un allongement de l’intervalle entre les complexes QRS qui donne l’impression d’un ralentissement de la
fréquence cardiaque ;
• un élargissement des complexes QRS ;
• un intervalle QT apparemment très allongé.

28

[Link] 28 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1

V1 V4

V2 V5

V3 V6

29

[Link] 29 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.30
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

ECG normal enregistré à la vitesse de 12,5 mm/s

Notez :
• la vitesse de déroulement du papier, de 12,5 mm/s, est plus lente que la normale ;
• les complexes QRS sont rapprochés, donnant l’impression de fréquence cardiaque accélérée ;
• les ondes P, les complexes QRS et les ondes T sont étroits et « pointus ».

30

[Link] 30 11/03/15 10:57 PM

 Réaliser un enregistrement : en pratique 1
Fig. 1.31
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

Tracé enregistré chez un patient non relaxé

Notez :
• il s’agit du même patient que celui de la figure 1.22 ;
• la ligne de base n’est plus nette. Elle est remplacée par une série d’oscillations pointues et irrégulières –
particulièrement visibles sur les dérivations des membres.

31

[Link] 31 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.32
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

Les effets du tremblement

Notez :
• les parasites sont plus importants que ceux observés chez un patient non relaxé ;
• ils sont également plus synchronisés, car les groupes musculaires du squelette se contractent ensemble ;
• les effets de la contraction musculaire squelettique effacent pratiquement l’image liée à la contraction
cardiaque en dérivations DI, DII, DIII.

COMMENT RÉALISER UN COMPTE Désormais, votre connaissance de l’ECG

RENDU D’ECG est suffisante pour comprendre les bases
d’un compte rendu. Celui-ci devra prendre
Beaucoup d’électrocardiographes fournissent la forme d’une description suivie d’une inter-
automatiquement un compte rendu, et dans ce prétation.
rapport, la fréquence cardiaque et les intervalles La description devra toujours être fournie
de conduction sont habituellement mesurés avec selon la même séquence :
précision. Toutefois, la description du rythme
1. Rythme.
ainsi que de l’aspect de QRS et de T devra être
2. Intervalles de conduction.
considérée avec une certaine méfiance. Les
3. Axe électrique du cœur.
appareils ECG ont tendance à « surévaluer »
4. Description des complexes QRS.
le compte rendu, et à décrire des anomalies là
5. Description du segment ST et des
où il n’en existe pas : il est préférable de faire
32 ondes T.
confiance à votre propre jugement.

[Link] 32 11/03/15 10:57 PM

 Comment réaliser un compte rendu d’ECG 1
Fig. 1.33
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

Variante d’ECG normal

Notez :
• rythme sinusal, fréquence 50/min ; • ondes T normales (une inversion de l’onde T
en VR est normale) ;
• espace PR normal (100 ms) ;
• durée du complexe QRS normale (120 ms) ; • ondes U de forte amplitude de V2 à V4.
• axe cardiaque normal ; Interprétation :
• complexes QRS normaux ; • ECG normal.

L’énumération d’une série de données stricte- pathologie sous-jacente doit être identifiée.
ment normales peut être fastidieuse, et n’est, en L’un des problèmes majeurs du compte rendu
réalité, que rarement pratiquée. Cependant, il faut de l’ECG réside dans le fait qu’il existe une
avoir à l’esprit toutes les données de l’enregistre- multitude de variantes de tracés normaux. Les
ment chaque fois que vous interprétez un ECG. figures 1.33 et 1.34 montrent des variantes
L’interprétation permet de dire si le tracé d’ECG 12 dérivations normaux.
est normal ou anormal : s’il est anormal, la
33

[Link] 33 11/03/15 10:57 PM

 L’ECG : de quoi s’agit-il ?

Fig. 1.34
DI VR V1 V4

DII VL V2 V5

DIII VF V3 V6

Variante d’ECG normal

Notez : Interprétation :
• rythme sinusal, fréquence 75/min ; • ECG normal – excepté la déviation axiale droite
• espace PR normal (200 ms) ; qui peut être normale chez un sujet grand
• durée normale du complexe QRS (120 ms) ; et mince.
• déviation axiale droite (onde S prépondérante
en DI) ;
• complexes QRS normaux ;
• segment ST et onde T normaux.

34

[Link] 34 11/03/15 10:57 PM

 Comment réaliser un compte rendu d’ECG 1
RAPPELS
PRINCIPES DE BASE
• L’ECG résulte de phénomènes électriques • Les six dérivations des membres (DI, DII, DIII,
associés à l’activation (dépolarisation) initiale VR, VL et VF) regardent le cœur de côté
des oreillettes suivie de celle des ventricules. dans un plan vertical1.
• La dépolarisation auriculaire est à l’origine des • L’axe cardiaque représente la direction
ondes P. moyenne de la vague de dépolarisation vue
• La dépolarisation ventriculaire est à l’origine de face. Il est calculé à partir des dérivations
du complexe QRS. Si la déflexion initiale est DI, DII, DIII.
orientée vers le bas, il s’agit d’une onde Q. • Les dérivations « V » appelées « dérivations
Toute déflexion orientée vers le haut est une précordiales » regardent le cœur de face et
onde R. Une déflexion orientée vers le bas du côté gauche dans un plan horizontal. La
faisant suite à une onde R est une onde S. dérivation V1 est placée face au ventricule droit
et la dérivation V6 face au ventricule gauche.
R • Le septum est dépolarisé de la gauche vers la
droite.
• Dans un cœur normal, le ventricule gauche
exerce sur l’ECG une influence plus
Q S importante que celle du ventricule droit.
• Malheureusement, il existe quantités
de petites variations compatibles avec un
• Lorsque l’onde de dépolarisation se dirige
cœur parfaitement normal. Reconnaître les
vers une électrode, la déflexion est en priorité
limites de la normale est l’une des principales
dirigée vers le haut. Lorsque l’onde S
difficultés de l’interprétation de l’ECG.
s’éloigne de l’électrode, la déflexion est
1
en priorité dirigée vers le bas. Plan frontal (NdT).

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[Link] 35 11/03/15 10:57 PM

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