ANNEXES
Questionnaire : il est où l’annexe 1
Identification
1. Sexe : □ Masculin □ Féminin
2. Quel âge avez-vous ?
□ Moins de 35 ans
□ Entre 35 et 44 ans
□ Entre 45 et 54 ans
□ Entre 55 et 64 ans
□ Plus de 64 ans
3. Votre poids : ………………kg
4. Votre taille : ……………m
5. IMC :
□ Moins de 25 KG / M2
□ Entre 25 et 30 KG / M2
□ Plus de 30 KG / M2
6. Etat civil : □ Célibataire □ Mariée □ Veuf (Ve) □ Divorcé(e)
7. Situation professionnelle : □ En activité □ Retraité(e) □ Au chômage □ Sans activité
8. Couverture médicale : □ Oui □ Non
9. Type de couverture médicale : □ CNOPS □ CNSS □ RAMED □ FAR
10. Niveau culturel : □ Illettré □ Primaire □ collèges □ lycée □ Diplôme universitaire
11. Un membre de votre famille est-il atteint de diabète ?
□ NON
□ OUI : grand parent, tante, oncle, cousin(e)
□ OUI : père, mère, frère, sœur ou votre propre enfant
12. Pratiquez-vous au moins 30 min d’activité physique quotidienne ?
*sur votre lieu de travail et/ou pendant votre temps de repos (y compris le travail physique lors de
votre activité) ? □ Oui □Non
13. A quelle fréquence consommez-vous des fruits ou des légumes ?
□ Tous les jours
□ Pas tous les jours
Facteur de risque
14. Hypertension artérielle : □ Oui □ Non
15. Dyslipidémie : □ Oui □ Non
!ùmé :m !
16. Obésité : □ Oui □ Non
17. Votre consommation de tabac :
□ Jamais
□ J’ai arrêté il y a moins de 3 ans
□ J’ai arrêté il y a plus de 3 ans
□ Je suis fumeur actif
Autres :……………………………………………………
18. Votre consommation d’alcool :
□ Jamais ou Occasionnellement
□ Au moins une fois par mois
□ Au moins une fois par semaine
□ Tous les jours Si votre réponse est « tous les jours », merci de préciser :
□ ≤ 2 verres par jour
□ ≥ 3 verres par jour
19. Vous a-t-on déjà prescrit des médicaments contre l’hypertension ?
□ Oui □ Non
20. Dans quelles circonstances a-t-on diagnostiqué votre diabète ?
□ Dépistage
□ Fortuit
□ Contraception
□ autre
21. Consultez-vous un médecin régulièrement ? □ Oui □Non
*Si oui, combien de fois par an……………………………………….
Information sur le diabète
22. Type de diabète : □ Diabète type 1 □ Diabète type 2 □ Diabète gestationnel
23. Depuis quand vous êtes diabétique :
□ ≤ 5ans
□ [5-10ANS]
□ [10-20 ans]
□ Plus de 20 ans
24. Comment avez-vous vécu l’annonce de votre diabète ? □ bien □ Très mal
25. Lors de l’annonce de votre diabète, vous avez étés suivi par un :
□ Médecin □ diabétologue □ diététicien □ psychologue □ autre
!ùmé :m !
26. Pathologie associée :
□ Rénale □ Hépatique □ Cardiaque □ HTA □ Athérosclérose □ Rétinopathie □ Autres
27. Estimez-vous que votre diabète est :
□ Très bien équilibré □ Bien équilibré □ Très mal équilibré
28. Sur une échelle de 0 à 10, comment estimez-vous votre qualité de vie avec le diabète
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
29. Vous estimez vous suffisamment informé sur le Diabète, ses moyens de prévention et
contrôle □ Oui □Non
*Si oui quelle est la source de vos connaissances sur le diabète :
□ Centre de santé □ diabétiques □Association □ Médias □ Internet □Autres
30. quels sont les signes cliniques du diabète ?
□ Polyurie Polydipsie □ Amaigrissement □ Polyphagie □ Asthénie
□ Sécheresse de la bouche □ Infections à répétition
31. Préparez-vous vos médicaments seuls ? □ Oui □ Non
32. Qui prépare vos médicaments ?
□ Vous-même □ Un membre de votre famille □ Votre infirmier(e) □ Votre pharmacien(ne) □
Un(e) ami(e)
33. Suivi et contrôle métabolique :
*(Le suivi jugé régulier sur au moins 3 visites/an (1/ 3mois avec un bilan minimum GAJ + HbA1C)
□ Oui □ Non
34. Bilan biologique des complications (si fait) Périodique :
□ Oui
□ Examen clinique des complications Fait
□ Non fait
35. Avez-vous un lecteur de glycémie ? □ Oui □ Non
36. Réalisez-vous vous-même les contrôles de votre glycémie ? □ Oui □ Non
Information sur le traitement
37. Quel type de traitement suivez-vous ? □ ADO □ Insuline □ MHD
38. Pour votre traitement pharmaceutique, quel est son niveau de facilité/difficulté pour son
suivi
!ùmé :m !
□ Très facile □ plutôt facile □ difficile
39. Si vous avez un traitement par insuline, quel est le nombre d’injections que vous devez
réaliser
□ Une injection/jour
□ Deux injections/jour
□ Plus de deux injections/ jour
□ Je n’ai pas de traitement par insuline
40. Trouvez-vous des difficultés à suivre votre régime ? □ Oui □ Non
41. Possédez-vous un carnet de santé pour diabétiques □ Oui □ Non
42. Utilisez-vous :
□ Des bandelettes de surveillance des urines □ Oui □ Non
□Un lecteur de glycémie □ Oui □ Non
Données initiales de l’examen clinique et bilan biologique
43. Profil glycémique initial
□ Hémoglobine glyquée (HBA1c)
□ Glycémie à jeun
44. Profil lipidique initial :
□ Cholestérol-Total
□ HDL
□ LDL
!ùmé :m !