A- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Raison sociale
(1)
Sigle : Code CDI

Adresse postale :
N° de compte contribuable
Téléphone n°

Fax n° : Code activité

Registre du commerce n°
délivré le
1 - Joindre obligatoirement un exemplaire des statuts de la société RNI RSI IM TEE Employeur
B- LOCALISATION DU SIEGE SOCIAL
Ville
Quartier
Obligations fiscales
Lot n° Ilot
Réf. cadastrale Patente
- Section Impôt BIC/BA
- TF N°
Impôt BNC
C- AUTRES ETABLISSEMENTS
TVA
Nature Nombre Localité TOB
Entrepôt Taxe sur les ventes de bois
Magasin en grumes
Succursale (agence) ITS
Usine AIRSI
Boutique
(2) TSE
Autres
2- Produire un état complémentaire si nécessaire
Impôts fonciers
D- ACTIVITES
Autres (A préciser)
Activité principale
- Nature exacte Régimes particuliers
: Exonération totale
- Date de début : Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au
/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/

Exonération partielle
Autres activités
Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au
- Nature exacte /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/
:
- Date de début :
Code des Investissements
E- Code minier
Code pétrolier
Régime franc
F- ACTIONNAIRES OU ASSOCIES ET REPARTITION DU CAPITAL Autres (A préciser)
SOCIAL

Capital social :

Part dans le
Nom et prénom(s) capital
(3) Adresse Nationalité
ou raison sociale
Montant %
 1- Nom, prénom(s), signature et cachet
2- du Chef du S Assiette
3-
4-
5-
6-
(4)
Autres
TOTAL 100 %

3 - Joindre la photocopie des pièces des associés ou actionnaires et du dirigeant de la

société ;
4 - Produire un état annexé si nécessaire.

G- DIRIGEANT OU GERANT
Nom et prénom(s) Qualité : .
BP : mail .
H- AUTRES RENSEIGNEMENTS
(5)
a) Propriétaire du local professionnel
Nom et prénom(s) ou raison sociale :
N° de compte contribuable :
Adresse postale : Email
Tél : Fax
5 Produire contrat de bail

b) Suivi comptable

Cabinet comptable ou centre de gestion agréé : . .

N° de compte contribuable :
Adresse postale : Email
Tél : Fax
(6)
c) Régimes particuliers

Code des Investissements Code pétrolier

Code minier Régime franc

Autres (A préciser)
6- Produire document justificatif (agrément, convention, etc.)

I VISA ET SIGNATURE

Déclaration certifiée sincère Signature et cachet

du contribuable
A .,

Nom du signataire
Qualité du signataire