Fibrose hépatique
Par Tae Hoon Lee, MD, James J. Peters VA Medical Center
Dernière révision totale janv. 2022
Étiologie
Physiopathologie
Symptomatologie
Diagnostic
Traitement
Points clés
La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans
le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée. Le déclencheur
est une agression chronique surtout en cas de composante inflammatoire. La fibrose par elle-même est
asymptomatique mais peut conduire à une hypertension portale (la fibrose dévie le flux sanguin
intrahépatique) ou à la cirrhose (la fibrose détruit l'architecture hépatique normale et induit un
dysfonctionnement hépatique). Le diagnostic repose sur la biopsie hépatique. Le traitement consiste à
éliminer, dans la mesure du possible, l'étiologie.
La fibrose hépatique est une accumulation dans le foie de tissu conjonctif secondaire aux lésions
hépatocellulaires d'étiologie diverse; ce tissu représente la cicatrisation en réponse aux agressions
hépatiques répétées. Habituellement, la fibrose progresse et perturbe l'architecture hépatique et à
terme les fonctions hépatiques, la régénération hépatocytaire tentant de remplacer et de réparer les
tissus lésés. L'extension de ces modifications architecturales aboutit à la cirrhose.
Étiologie de la fibrose hépatique
Différents types d'atteintes hépatiques chroniques peuvent entraîner une fibrose (voir tableau Troubles
et médicaments responsables de fibrose hépatique). Des lésions hépatiques aiguës limitées (p. ex.,
hépatite virale A aiguë), voire fulminantes, ne modifient pas nécessairement l'architecture globale et
n'entraînent donc pas de fibrose avancée, en dépit de la perte hépatocytaire. La fibrose hépatique
débutante peut régresser si l'étiologie est réversible (p. ex., clairance virale). Après des mois ou des
années d'agressions chroniques ou répétées, la fibrose devient permanente. La fibrose se développe
encore plus rapidement en cas d'obstruction biliaire.
Tableau
Troubles et médicaments responsables de fibrose hépatique
Physiopathologie de la fibrose hépatique
L'activation des cellules stellaires hépatiques périvasculaires (cellules de Ito, qui stockent les graisses)
initient la fibrose. Ces cellules prolifèrent et se transforment en cellules contractiles, dénommées
myofibroblastes. Ces cellules produisent des quantités excessives de matrice anormale (constituée de
collagène, de glycoprotéines et de glycanes) et de protéines matricielles. Cellules de Küpffer
(macrophages résidents), hépatocytes lésés, plaquettes et agrégats leucocytaires. Par conséquent, des
espèces réactives de l'oxygène et des médiateurs inflammatoires (p. ex., facteurs de croissance dérivés
des plaquettes, facteurs de croissance et facteurs de croissance du tissu conjonctif) sont libérés. Ainsi,
l'activation des cellules étoilées induit la formation d'une matrice extracellulaire anormale en quantité
et en qualité.
Les myofibroblastes, stimulés par l'endothéline-1, contribuent également à l'augmentation de la
résistance portale, ce qui accroît la densité de matrice anormale. Des tractus fibreux entraînent la fusion
de veines portes afférentes et de veines hépatiques efférentes, le flux sanguin des hépatocytes est
court-circuité et leur vascularisation est ainsi réduite. La fibrose contribue donc à l'ischémie
hépatocytaire (cause de dysfonctionnement hépatocellulaire) et à l' hypertension portale. L'importance
de l'ischémie et de l'hypertension portale détermine le degré d'atteinte du foie. La fibrose hépatique
congénitale affecte, p. ex., les branches portales en épargnant largement le parenchyme. D'où l'absence
d'insuffisance hépato-cellulaire, malgré l'existence d'une hypertension portale.
Symptomatologie de la fibrose hépatique
La fibrose hépatique en elle-même ne provoque pas de symptômes. Les symptômes peuvent résulter de
la maladie cause de la fibrose ou, une fois que la fibrose aura évolué en cirrhose, de complications de
l'hypertension portale. Ces symptômes comprennent ictère, hémorragie variqueuse, ascite et
encéphalopathie porto-systémique. La cirrhose peut entraîner une insuffisance hépatique et une
insuffisance hépatique potentiellement mortelle.
Diagnostic de la fibrose hépatique
Bilan clinique
Parfois, des examens sanguins et/ou des examens d'imagerie non invasifs
Parfois, biopsie hépatique
La fibrose hépatique est suspectée en cas de maladie hépatique chronique (p. ex., hépatite virale
chronique C [HCV] ou hépatite B chronique [HBV], hépathopathie alcoolique) ou si les résultats des tests
hépatiques sanguins sont anormaux; dans de tels cas, des examens sont effectués pour vérifier la fibrose
et, en cas de fibrose pour déterminer sa gravité (stade). Connaitre le degré de fibrose peut guider des
décisions médicales. Par exemple, le dépistage du carcinome hépatocellulaire et des varices gastro-
œsophagiennes est indiqué si la cirrhose est confirmée, mais il n'a généralement pas indiqué en cas de
fibrose légère ou modérée. La mesure du degré de fibrose hépatique permet d'évaluer le pronostic des
patients qui ont une hépatite virale chronique. Cependant, étant donné la disponibilité généralisée de
médicaments antiviraux à action directe, il est devenu beaucoup moins important de connaître le degré
de fibrose pour décider quand commencer une thérapie antivirale.
Les tests utilisés pour classer la fibrose au stade comprennent les examens d'imagerie conventionnels,
les examens sanguins, la biopsie du foie et les nouveaux examens d'imagerie non invasifs qui évaluent la
rigidité du foie.
Imagerie conventionnelle: les examens d'imagerie conventionnels comprennent l'échographie, la TDM
et l'IRM. Ces tests peuvent détecter des signes de cirrhose et d' hypertension portale, tels qu'une
nodularité à la surface du foie, une splénomégalie et des varices. Cependant, ils ne sont pas sensibles à
la fibrose modérée ou même avancée et peuvent ne pas détecter certains cas de cirrhose en cas
d'absence de splénomégalie et de varices. Bien que la fibrose puisse être d'une échogénicité altérée à
l'échographie ou avec une hétérogénéïté du signal sur la TDM, ces signes ne sont pas spécifiques et
peuvent n'indiquer que de la graisse du parenchyme hépatique.
Bilan non invasif de la fibrose: les nouvelles technologies peuvent améliorer la précision de
l'échographie, de la TDM et de l'IRM dans la détection de la fibrose ou de la cirrhose précoce; elles
comprennent
Élastographie impulsionnelle
Imagerie par force de radiation acoustique
Élastographie bidimensionnelle par ondes de cisaillement
Élastographie par résonance magnétique
Pour ces examens, les vibrations acoustiques sont appliquées à l'abdomen à l'aide d'une sonde. La
rapidité de transmission de ces vibrations à travers les tissus du foie est mesurée ce qui indique la
raideur (c'est-à-dire, la fibrose) du foie. Cependant, certaines autres maladies que la fibrose augmentent
également la raideur hépatique, y compris les hépatites, l'augmentation de la pression cardiaque droite
et de l'état postprandial. En outre, ces techniques n'ont pas été bien validées dans la grossesse, dans la
réponse virologique soutenue après traitement par le HCV et dans les troubles hépatiques rares. Ainsi,
l'utilisation de ces techniques n'est généralement pas recommandée en présence de l'une de ces
pathologies.
La biopsie du foie reste l'examen de référence pour le diagnostic et la classification par stade de la
fibrose hépatique et pour le diagnostic de la maladie hépatique sous-jacente cause de la fibrose.
Cependant, la biopsie du foie est invasive, ce qui entraîne un risque de 10 à 20% de complications
mineures (p. ex., des douleurs post-opératoires) et un risque de complications graves (p. ex., saignement
significatif) 0,5 à 1%. En outre, la biopsie du foie a pour limitation l'erreur d'échantillonnage et l'accord
interobservateur imparfait dans l'interprétation des signes histologiques. Ainsi, une biopsie du foie ne
peut pas toujours être effectuée. La biopsie hépatique n'est généralement pas effectuée uniquement
pour classer par stades la fibrose hépatique, à moins que des tests non invasifs ne permettent pas
d'établir le diagnostic (p. ex., parce que différents tests non invasifs donnent des résultats discordants)
ou pour des essais cliniques.
Le système de classification métavir évalue les modifications inflammatoires (activité histologique) et le
niveau de fibrose comme suit (1):
Activité histologique
A0 = aucune activité
A1 = activité modérée
A2 = activité modérée
A3 = activité sévère
Fibrose
F0 = pas de fibrose
F1 = fibrose portale sans septa
F2 = fibrose portale avec septa rares
F3 = nombreux septa sans cirrhose
F4 = cirrhose
Les analyses de sang sont incluses dans les modèles cliniques (p. ex., indice APRI, score BARD, score FIB-
4, score de fibrose de la stéatose hépatique non alcoolique [NAFLD]), qui combinent les tests
couramment disponibles (AST, ALT, numération plaquettaire, albumine, INR) avec des informations
cliniques (p. ex., l'âge, l'indice de masse corporelle [IMC], le diabète/glycémie à jeun altérée). Certains
panels disponibles dans le commerce (p. ex., FibroTest [connu sous le nom de Fibrosure aux États-Unis],
Hepascore, European Liver Fibrosis panel [ELF]) associent des marqueurs indirects (p. ex., bilirubine
sérique) et des marqueurs directs de la fonction hépatique. Les marqueurs directs sont des substances
impliquées dans la physiopathologie des dépôts de matrice extracellulaire ou de celles des cytokines qui
induisent des dépôts de matrice extracellulaire. Ces groupes de tests et ces modèles sont utilisés au
mieux pour distinguer entre 2 taux de fibrose: absente à minime vs modérée à sévère; ils ne permettent
pas de distinction précise entre les degrés de fibrose modérée à sévère. Par conséquent, si une fibrose
est suspectée, une approche consiste à commencer par l'un de ces groupes de tests, puis à effectuer de
nouvelles évaluations de la fibrose par imagerie non invasive, en réservant la biopsie hépatique en
dernier recours.
Référence pour le diagnostic
1. Bedossa P, Poynard T: An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR
Cooperative Study Group. Hepatology 24(2):289-293, 1996. doi: 10.1002/hep.510240201
Traitement de la fibrose hépatique
Traitement de la cause
Puisque la fibrose représente une réponse aux lésions hépatiques, le traitement principal doit donc se
concentrer sur la cause (et l'éliminer). Un tel traitement peut comprendre des médicaments antiviraux
pour éradiquer le virus de l'hépatite B ou C des hépatites virales chroniques, s'abstenir de l'alcool dans
l'hépatopathie alcoolique, perdre du poids en cas de stéatohépatite non alcoolique, éliminer le fer dans
l' hémochromatose ou le cuivre dans la maladie de Wilson et libérer les voies biliaires dans les
obstructions biliaires. Ces traitements peuvent arrêter la progression de la fibrose et, chez certains
patients, également inverser certaines fibroses.
Les traitements responsables d'une régression de la fibrose sont généralement trop toxiques pour une
utilisation à long terme (p. ex., corticostéroïdes, pénicillamine) ou n'ont pas d'efficacité prouvée (p. ex.,
colchicine, silymarine du chardon Marie). D'autres traitements antifibrotiques sont à l'étude, en
particulier pour la NASH (p. ex., glitazone, vitamine E, agoniste du GLP-1, agoniste de PPAR, agoniste de
FXR, inhibiteur de la caspase, inhibiteurs de SK1). Le café a été associé à une diminution du risque de
cirrhose dans les méta-analyses, mais des études supplémentaires sont nécessaires.
Points clés
Une lésion auto-limitée aiguë du foie (p. ex., due à une hépatite A aiguë virale), même fulminante, ne
provoque pas de fibrose.
Les causes les plus fréquentes de fibrose hépatique sont l'hépatite B et C, stéatohépatite non alcoolique
et l'abus d'alcool.
La fibrose ne provoque pas de symptômes à moins qu'elle progresse vers la cirrhose.
La biopsie du foie, bien qu'imparfaite, est le test diagnostique de référence mais a été de plus en plus
supplanté par des alternatives non invasives.
Les tests non invasifs, dont l'élastographie impulsionnelle et l'élastographie par résonance magnétique,
sont de plus en plus importants.
Traiter la cause de la fibrose.
Lésions hépatiques provoquées par les médicaments Cirrhose