Histoire naturelle du cancer
DIAGNOSTIC=HISTOLOGIE
BILAN D’EXTENSION
STRATEGIE THERAPEUTIQUE SPECIFIQUE
Traitements locaux Traitements systémiques
Hormonothérapie
Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Immunothérapie
Thérapeutiques ciblées
DIAGNOSTIC
• Il n’existe pas de signe pathognomonique du cancer, chaque
localisation a son mode propre de révélation
• Cependant un certain nombre de signes cliniques sont révélateurs
(telltale signs) et doivent faire engager les investigations
paracliniques dans les meilleurs délais
L E R E TA R D A U D I A G N O S T I C E S T T O U J O U R S
PRÉJUDICIABLE AU PATIENT
DELAY IN DIAGNOSIS IS ALWAYS DETRIMENTAL TO THE PATIENT
DIAGNOSTIC
§ Limiter les examens à ce qui est utile
§ Obtenir une certitude histologique par biopsie
§ Faire le bilan d’extension du cancer
§ Définir le stade de la maladie
§ Proposer la stratégie thérapeutique adaptée lors de la
consultation pluridisciplinaire
DIAGNOSTIC
Circonstances de découverte du cancer
Interrogatoire
Examen clinique
Circonstances de découverte
1 - Liées aux symptômes de la maladie
2 - Liées au retentissement général
3 - Liées aux complications
4 - Découvertes plus « précoces »
Circonstances de découverte
1 - Découverte semi-précoce liée aux symptômes de la
maladie:
= symptômes persistant et d’intensité croissante, souvent non spécifiques:
- Cutanés : modification d ’une verrue, grain de beauté, plaie ne guérissant pas, …
- Digestifs: troubles fonctionnels
- Urinaires: dysurie
- Respiratoires: dyspnée, toux
- ORL: dysphonie, troubles déglutition
- Hémorragie digestive, urinaire, génitale, hémoptysie
- tuméfaction palpable surtout si indurée (ganglionq, sein)
- Douleur
Circonstances de découverte
2 - Découverte devant le
retentissement général de la tumeur
- syndrome inflammatoire, fièvre à long terme
- altération de l’état général
Circonstances de découverte
3. Découverte dans un contexte d’urgence
devant des complications
- compressions :
• urétérale/urétrale: insuffisance rénale
- dyspnée, obstruction respiratoire haute (tumeur ORL)
- hypertension intra-crânienne / déficit neurologique (tumeur primitive
ou métastases cérébrales)
- Thromboses: phlébite (siège inhabituel, récidivante), embolie
pulmonaires
- épanchements: pleuraux, ascite, péricardique
- surinfection
Circonstances de découverte
4 - Découverte très précoce
- Par hasard en traitant une autre pathologie
examen anatomopathologique systématique (appendice, vésicule)
- terrain (antécédents, profession, …): « dépistage »
• fumeur, buveur, HVB, HCV, polype colique,
• maladie pré-disposante
• exposition: amiante,…
- terrain familial: cancer sein, colon
DIAGNOSTIC
Circonstances de découverte du cancer
Interrogatoire
Examen clinique
Interrogatoire
• Antécédents familiaux: cancers ?
• Antécédents personnels:
- chirurgicaux (même anciens et minimes)
- médicaux
- gynéco-obstétricaux
• Habitus:
- alcool, tabac,
- profession,
- pratiques sexuelles, …/
• Antécédents familiaux de cancer:
- Nombreux (1er degré)
- Même organe, groupe d’organes; inhabituels
- Sujets jeunes (< 50 ans)
• Cancer chez un sujet jeune
Forme familiale, génétique ?
Consultations d’onco-génétique
Interrogatoire
• État général:
- prises médicamenteuses,
- poids: interroger puis peser
- Appétit (anorexie), fatigue (matin, soir)
• Symptomatologie
- le patient la décrit, le médecin la précise
- date et mode de début,
- allure évolutive
- signes d’accompagnement ?
DIAGNOSTIC
Circonstances de découverte du cancer
Interrogatoire
Examen clinique
Examen clinique
• Minutieux, méthodique, systématique mais
orienté sur la localisation tumorale
• Apprécier:
- la maladie tumorale
• la tumeur primitive
• les signes d’extension
• les complications
Examen clinique
1) Inspection:
- revêtement cutané :
• Rétraction
• signes cutanés (taches café au lait, angiomes, …)
• inflammation
- région suspectée
Cancer du sein ulcéré
Métastase osseuse cancer de l ’oesophage
Faciès typique d ’un Syndrome carcinoïde
Mélanome
Examen clinique
2) Palpation:
- de l’anomalie: dure, indolore, adhérente, modification de la peau
en regard, saignement, pigmentation,
- régionale: ganglions +++, organe contro-latéral
- générale: ganglions, foie, os, …
Examen clinique
3) Terrain / état général
- aspect global, âge réel
- état cardiaque (chirurgie, drogues cardiotoxiques)
- état rénal, hépatique, respiratoire
Oriente vers les possibilités thérapeutiques
BILAN
Les examens complémentaires
1. Biologie :
• Hémogramme
• étude des fonctions rénales et hépatiques
• Calcémie
• Bilan inflammatoire
• Les marqueurs tumoraux : Pas d’indication de dosage à titre de dépistage
(sauf PSA) . Ne font pas le diagnostic mais participent au faisceau
d’argument
Les examens complémentaires
2. L’imagerie:
• Radiographies
• Echographie
• Scanner
• IRM
• PET-SCAN
• Scintigraphie osseuse
• L’endoscopie
• Fibroscopie bronchique
• Fibroscopie oesogastrique
• Colonoscopie
• Cystoscopie
Bilan
• OBJECTIFS:
- affirmer le diagnostic = histologie
DIAGNOSTIC POSITIF
- déterminer le stade de la maladie
BILAN D ’EXTENSION
- apprécier l ’état du patient
BILAN GENERAL
Bilan
1 - Diagnostic positif
• histologie
- preuve indispensable
- coopération avec anatomo-pathologiste:
• renseignements cliniques, hypothèses
• discussion,
Bilan
1 - Diagnostic positif
• Cytologie:
simple, ne dispense pas de la biopsie
- cytologie des liquides
- cytoponction:
• d’une tumeur palpable,
• d’un ganglion,
• d’une tumeur profonde
Bilan
1 - Diagnostic positif
• Biopsie:
- biopsie d’une lésion
• à la pince (col, endoscopie)
• à l’aiguille
• chirurgicale
- exérèse chirurgicale d’une lésion
Bilan
1 - Diagnostic positif
• Le compte rendu anatomo-pathologique
- affirme le diagnostic de cancer,
- donne le type histologique,
- oriente vers l’organe: immuno-histochimie (si métastases pour rechercher la
rumeur primitive)
- donne des éléments histo-pronostiques
• différenciation,
• classifications (Gleason, Scarff-Bloom, Clark, …)
• dicte le traitement et le pronostic,
Aucun traitement ne doit être entrepris
sans anatomo-pathologie
2 - Bilan d ’extension
OBJECTIF
= Définir le stade TNM:
- T = Tumeur: extension locale,
- N = Node, ganglions: extension loco-régionale
- M = Métastases: extension générale
Classification des cancers: TNM
- définit en 3 lettres l’extension du cancer (simple et concis)
- permet d’évaluer un pronostic
- guide le choix thérapeutique (standard/options/recommandations)
- permet d’évaluer les résultats thérapeutiques et de
comparer différents traitements (essais thérapeutiques)
Classification des cancers: TNM
T (tumor): degrés d’envahissement local de la tumeur dans
l’organe
T0 (pas de tumeur) à T4 (selon la taille et extension locale)
Tis: tumeur in situ
N (node): niveau d’atteinte ganglionnaire
N0 (pas de GG) à N3 (selon lenbet la localisation des GG)
M (metastasis): atteinte métastatique
M0: non / M1: métastase(s)
Pour chaque site tumoral, 3 classifications :
• Classification préthérapeutique : TNM
• Classification posthérapeutique : pTNM
• Classification prenant en compte la qualité de l’exérèse
Exemple: stade N cancer de la prostate
Stadification des cancers
(Union International Contre le Cancer)
Stade I : tumeur limitée à l’organe traitement local
Stade II : tumeur localement étendue traitement loco-
régional
Stade III: tumeur avec extension loco-régionale: traitement
curatif incertain
Stade IV : métastases: chance de curabilité très faible
Exemple de stadification :
cancer du sein de 3 cm de diamètre avec un ganglion axillaire
mobile homolatéral envahi sur les vingt prélevés et sans
métastases à distance. T2 N1 M0 ou Stade IIB
2 - Bilan d ’extension
1) Examen clinique: noter
- tumeur: localiser, mesurer, juger de la fixité, (touchers
pelviens)
- ganglions: palper les aires loco-régionales puis toutes
les autres aires, mesurer, consistance, fixité
- métastases: peau ou sous-cutanées; os; foie; plèvre;
poumons; cerveau; etc …
Métastases sous cutanées d ’un mélanome
2 - Bilan d ’extension
Examens paracliniques:
21) Imagerie:
• fonction de l’organe atteint,
• du type histologique
• de l’extension supposée
22) Endoscopie
23) Biologie
23) Intervention chirurgicale:
• Traitement (bien sur)
• excellent bilan local et régional
2 - Bilan d ’extension
[Link]
• Radiographie pulmonaire
- simple,
- efficace
• Radiographies osseuses
• Mammographie:
- précision (image de < 5 mm)
Enorme tumeur
sigmoïdienne
Lavement baryté
2 - Bilan d ’extension
21. Imagerie
• Echographie
• Tomodensitométrie (scanner)
• Imagerie Résonnance Magnétique (IRM)
2 - Bilan d ’extension
23. Biologie
• Biologie « standard»:
- NFS : anémie (saignemen(, inflammation),
polyglobulie, etc …)
- biologie rénale, hépatique (chimiothérapie
ultérieure)
- LDH (valeur pronostique)
- etc ...
2 - Bilan d ’extension
23. Biologie
Marqueurs tumoraux
• Marqueur = substance élaborée par la tumeur
• Idéal: très sensible et très spécifique
• Dans la réalité: le plus souvent
- marqueurs peu sensibles et peu spécifiques
- peu utiles au diagnostic (sauf α FP, β HCG, PSA)
- valeur pronostique probable
- suivi de l’évaluation thérapeutique
- discutable pour le dépistage des rechutes
Marqueurs tumoraux
• ACE: peu spécifique • Côlon, sein, tube digestif,
infection pulm, inflamm
digestive, Mie foie
• AFP • CHC, tumeurs germinales
• CA19-9 • Pancréas
cholestases, Mies pulm
• CA125 • Ovaires, toute Δ séreuse
• CA15-3 • Sein
• SCC • Cancers épithéliaux
• PSA • Prostate: bénin, malin
2 - Bilan d ’extension
Résultats
• Appréciation du T
• Détermination du N
• Recherche de M
Classification TNM
Traitement Pronostic
Circonstances de découverte
Diagnostic positif= histologique
Bilan d’extension: TNM
Appréciation de l’état général du patient
Décision thérapeutique:
- arbres décisionnels
- avis multidisciplinaire
(Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)
Plan Personnalisé de Soin
Réalisation du traitement
Suivi