Année 2018 Thèse N° 084

L’Apport de l’immunofluorescence
directe dans le diagnostic
des dermatoses bulleuses
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 08/05/2018
PAR
Mr. Hicham OUASIF
Né le 04 Juin 1991 à Taroudant
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES
Immunofluorescence directe - Dermatoses bulleuses auto-
immunes et non auto-immunes

JURY
M. M. ZYANI PRESIDENT
Professeur de Medecine Interne
M. A. FAKHRI RAPPORTEUR
Professeur agrégé d’Histologie- embyologie Cytogénétique
M. M. BOURROUS
Professeur de Pediatrie
M. A. BELBACHIR JUGES
Professeur agrégé d’Anatomie- pathologique
i

Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale,

je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de
l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la
reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité.
La santé de mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir

l’honneur et les nobles traditions de la profession
médicale.
Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race,

aucune considération politique et sociale, ne s’interposera
entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai strictement le respect de la vie humaine
dés sa conception.
Même sous la menace, je n’userai pas mes connaissances
médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
LISTE
DES
PROFESSEURS
 UNIVERSITE CADI AYYAD
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
MARRAKECH

Doyens Honoraires : Pr. Badie Azzaman MEHADJI

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

ADMINISTRATION

Doyen : Pr. Mohammed BOUSKRAOUI

Vice doyen à la Recherche et la Coopération : Pr. Mohamed AMINE

Vice doyen aux Affaires Pédagogiques : Pr. Redouane EL FEZZAZI

Secrétaire Générale : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Professeurs de l’enseignement supérieur

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABOULFALAH Abderrahim Gynécologie- FINECH Benasser Chirurgie – générale
obstétrique
ADERDOUR Lahcen Oto- rhino- FOURAIJI Karima Chirurgie pédiatrique
laryngologie B
ADMOU Brahim Immunologie GHANNANE Houssine Neurochirurgie

AIT BENALI Said Neurochirurgie KHALLOUKI Anesthésie-

Mohammed réanimation
AIT-SAB Imane Pédiatrie KHATOURI Ali Cardiologie

AKHDARI Nadia Dermatologie KISSANI Najib Neurologie

AMAL Said Dermatologie KOULALI IDRISSI Traumato- orthopédie

Khalid
AMINE Mohamed Epidémiologie- clinique KRATI Khadija Gastro- entérologie

AMMAR Haddou Oto-rhino-laryngologie LAOUAD Inass Néphrologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie -Virologie LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

ASMOUKI Hamid Gynécologie- LOUZI Abdelouahed Chirurgie – générale

obstétrique B
ASRI Fatima Psychiatrie MAHMAL Lahoucine Hématologie - clinique
BENELKHAIAT BENOMAR Chirurgie - générale MANOUDI Fatiha Psychiatrie
Ridouan
BOUAITY Brahim Oto-rhino- laryngologie MANSOURI Nadia Stomatologie et chiru
maxillo faciale
BOUGHALEM Mohamed Anesthésie - MOUDOUNI Said Urologie
réanimation Mohammed
BOUKHIRA Abderrahman Biochimie - chimie MOUTAJ Redouane Parasitologie

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardio- MOUTAOUAKIL Ophtalmologie

Vasculaire Abdeljalil
BOURROUS Monir Pédiatrie A NAJEB Youssef Traumato- orthopédie

BOUSKRAOUI Mohammed Pédiatrie A NEJMI Hicham Anesthésie-

réanimation
CHAKOUR Mohamed Hématologie NIAMANE Radouane Rhumatologie

CHELLAK Saliha Biochimie- chimie OULAD SAIAD Chirurgie pédiatrique

Mohamed
CHERIF IDRISSI EL Radiologie RAJI Abdelaziz Oto-rhino-laryngologie
GANOUNI Najat
CHOULLI Mohamed Khaled Neuro pharmacologie SAIDI Halim Traumato- orthopédie

DAHAMI Zakaria Urologie SAMKAOUI Anesthésie-

Mohamed Abdenasser réanimation
EL ADIB Ahmed Rhassane Anesthésie- SARF Ismail Urologie
réanimation
EL FEZZAZI Redouane Chirurgie pédiatrique SBIHI Mohamed Pédiatrie B

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie SOUMMANI Gynécologie-

Abderraouf obstétrique A/B
EL HOUDZI Jamila Pédiatrie B TASSI Noura Maladies infectieuses

ELFIKRI Abdelghani Radiologie YOUNOUS Said Anesthésie-

réanimation
ESSAADOUNI Lamiaa Médecine interne ZOUHAIR Said Microbiologie

ETTALBI Saloua Chirurgie réparatrice et

plastique

Professeurs Agrégés

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABKARI Imad Traumato- FADILI Wafaa Néphrologie
orthopédie B
ABOU EL HASSAN Taoufik Anésthésie- FAKHIR Bouchra Gynécologie- obstétrique
réanimation A
ABOUCHADI Abdeljalil Stomatologie et chir FAKHRI Anass Histologie- embyologie
maxillo faciale cytogénétique
ABOUSSAIR Nisrine Génétique GHOUNDALE Omar Urologie
ADALI Imane Psychiatrie HACHIMI Abdelhamid Réanimation médicale

ADALI Nawal Neurologie HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie HAOUACH Khalil Hématologie biologique

pédiatrique A
AISSAOUI Younes Anesthésie - HAROU Karam Gynécologie- obstétrique
réanimation B
AIT AMEUR Mustapha Hématologie HOCAR Ouafa Dermatologie
Biologique
AIT BENKADDOUR Yassir Gynécologie- JALAL Hicham Radiologie
obstétrique A
ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire KAMILI El Ouafi El Chirurgie pédiatrique B
péripherique Aouni
ALJ Soumaya Radiologie KHOUCHANI Mouna Radiothérapie

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie KRIET Mohamed Ophtalmologie

ANIBA Khalid Neurochirurgie LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

ATMANE El Mehdi Radiologie LAKMICHI Mohamed Urologie

Amine
BAIZRI Hicham Endocrinologie et LAKOUICHMI Stomatologie et
maladies Mohammed Chirurgie maxillo faciale
métaboliques
BASRAOUI Dounia Radiologie LOUHAB Nisrine Neurologie

BASSIR Ahlam Gynécologie- MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopédie A

obstétrique A
BELBARAKA Rhizlane Oncologie médicale MAOULAININE Fadl Pédiatrie (Neonatologie)
mrabih rabou
BELKHOU Ahlam Rhumatologie MATRANE Aboubakr Médecine nucléaire

BEN DRISS Laila Cardiologie MEJDANE Abdelhadi Chirurgie Générale

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie réparatrice MOUAFFAK Youssef Anesthésie - réanimation

et plastique
BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie - MOUFID Kamal Urologie
orthopédie B
BENJELLOUN HARZIMI Amine Pneumo- phtisiologie MSOUGGAR Yassine Chirurgie thoracique

BENJILALI Laila Médecine interne NARJISS Youssef Chirurgie générale

BENLAI Abdeslam Psychiatrie NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

BENZAROUEL Dounia Cardiologie OUALI IDRISSI Radiologie

Mariem
BOUCHENTOUF Rachid Pneumo- phtisiologie OUBAHA Sofia Physiologie

BOUKHANNI Lahcen Gynécologie- QACIF Hassan Médecine interne

obstétrique B
BOURRAHOUAT Aicha Pédiatrie B QAMOUSS Youssef Anésthésie- réanimation

BSISS Mohamed Aziz Biophysique RABBANI Khalid Chirurgie générale

CHAFIK Rachid Traumato- RADA Noureddine Pédiatrie A

orthopédie A
DAROUASSI Youssef Oto-Rhino - RAFIK Redda Neurologie
Laryngologie
DRAISS Ghizlane Pédiatrie RAIS Hanane Anatomie pathologique

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie RBAIBI Aziz Cardiologie

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et ROCHDI Youssef Oto-rhino- laryngologie

maladies
métaboliques
EL BARNI Rachid Chirurgie- générale SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie SAMLANI Zouhour Gastro- entérologie

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir SEDDIKI Rachid Anesthésie -

maxillo faciale Réanimation
EL HAOUATI Rachid Chiru Cardio SORAA Nabila Microbiologie - virologie
vasculaire
EL HAOURY Hanane Traumato- TAZI Mohamed Illias Hématologie- clinique
orthopédie A
EL IDRISSI SLITINE Nadia Pédiatrie ZAHLANE Kawtar Microbiologie - virologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie ZAHLANE Mouna Médecine interne

EL KHADER Ahmed Chirurgie générale ZAOUI Sanaa Pharmacologie

EL KHAYARI Mina Réanimation ZEMRAOUI Nadir Néphrologie

médicale
EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et ZIADI Amra Anesthésie -
maladies réanimation
métaboliques
EL OMRANI Abdelhamid Radiothérapie ZYANI Mohammed Médecine interne

Professeurs Assistants

Nom et Prénom Spécialité Nom et Prénom Spécialité

ABDELFETTAH Youness Rééducation et Hammoune Nabil Radiologie

Réhabilitation
Fonctionnelle
ABDOU Abdessamad Chiru Cardio HAZMIRI Fatima Ezzahra Histologie –
vasculaire Embryologie -
Cytogénéque
ABIR Badreddine Stomatologie et IHBIBANE fatima Maladies Infectieuses
Chirurgie maxillo
faciale
ADARMOUCH Latifa Médecine JALLAL Hamid Cardiologie
Communautaire
(médecine
préventive, santé
publique et hygiène)
AIT BATAHAR Salma Pneumo- phtisiologie JANAH Hicham Pneumo- phtisiologie

AKKA Rachid Gastro - entérologie KADDOURI Said Médecine interne

ALAOUI Hassan Anesthésie - LAFFINTI Mahmoud Psychiatrie

Réanimation Amine
AMINE Abdellah Cardiologie LAHKIM Mohammed Chirurgie générale

ARABI Hafid Médecine physique LALYA Issam Radiothérapie

et réadaptation
fonctionnelle
ARSALANE Adil Chirurgie Thoracique LOQMAN Souad Microbiologie et
toxicologie
environnementale
ASSERRAJI Mohammed Néphrologie MAHFOUD Tarik Oncologie médicale

BAALLAL Hassan Neurochirurgie MARGAD Omar Traumatologie -

orthopédie
BABA Hicham Chirurgie générale MILOUDI Mohcine Microbiologie -
Virologie
BELARBI Marouane Néphrologie MLIHA TOUATI Oto-Rhino -
Mohammed Laryngologie
BELBACHIR Anass Anatomie- MOUHSINE Abdelilah Radiologie
pathologique
BELFQUIH Hatim Neurochirurgie MOUNACH Aziza Rhumatologie

BELHADJ Ayoub Anesthésie - MOUZARI Yassine Ophtalmologie

Réanimation
BENNAOUI Fatiha Pédiatrie NADER Youssef Traumatologie -
(Neonatologie) orthopédie
BOUCHAMA Rachid Chirurgie générale NADOUR Karim Oto-Rhino -
Laryngologie
BOUCHENTOUF Sidi Chirurgie générale NAOUI Hafida Parasitologie Mycologie
Mohammed
BOUKHRIS Jalal Traumatologie - NASSIM SABAH Taoufik Chirurgie Réparatrice
orthopédie et Plastique
BOUZERDA Abdelmajid Cardiologie NYA Fouad Chirurgie Cardio -
Vasculaire
CHETOUI Abdelkhalek Cardiologie OUERIAGLI NABIH Psychiatrie
Fadoua
CHRAA Mohamed Physiologie REBAHI Houssam Anesthésie -
Réanimation
EL HARRECH Youness Urologie RHARRASSI Isam Anatomie-patologique

EL KAMOUNI Youssef Microbiologie SALAMA Tarik Chirurgie pédiatrique

Virologie
EL MEZOUARI El Moustafa Parasitologie SAOUAB Rachida Radiologie
Mycologie
ELBAZ Meriem Pédiatrie SEBBANI Majda Médecine
Communautaire
(médecine préventive,
santé publique et
hygiène)
ELQATNI Mohamed Médecine interne SERGHINI Issam Anesthésie -
Réanimation
ESSADI Ismail Oncologie Médicale TAMZAOURTE Mouna Gastro - entérologie

FDIL Naima Chimie de TOURABI Khalid Chirurgie réparatrice et

Coordination Bio- plastique
organique
FENNANE Hicham Chirurgie Thoracique YASSIR Zakaria Pneumo- phtisiologie

GHAZI Mirieme Rhumatologie ZARROUKI Youssef Anesthésie -

Réanimation
GHOZLANI Imad Rhumatologie ZIDANE Moulay Chirurgie Thoracique
Abdelfettah
HAMMI Salah Eddine Médecine interne ZOUIZRA Zahira Chirurgie Cardio-
Vasculaire

LISTE ARRÉTÉÉ LE 12/02/2018

DEDICACES
Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots
qu’il faut… Tous les mots ne sauraient
exprimer ma gratitude, Mon amour, mon
respect, et ma reconnaissance…
Aussi, c’est tout simplement
que…

Je dédie cette thèse

à…
 A ceux qui me sont les plus chers au monde,
A mon premier maître et ami. A mon cher papa
MOHAMED OUASIF Aucun mot ne saurait exprimer
tout mon amour et toute ma gratitude. Merci pour tes
sacrifices le long de ces années. Merci pour ta présence
rassurante. Merci pour tout
l’’amour que tu procures à notre petite famille…
Tu as toujours été pour moi le père idéal, la lumière qui me guide
dans les moments les plus obscurs.
En témoignage des profonds liens qui nous unissent, veuille cher
père trouver à travers ce travail l’expression de mon grand
amour, mon attachement et ma profonde reconnaissance.
Puisse ton existence pleine de sagesse, d’amour me servir
d’exemple dans ma vie et dans l’exercice de ma profession.
Puisse dieu te prêter longue vie et bonne santé afin que je puisse
te combler à mon tour. Je t’aime beaucoup.

A ma mère NAIMA ELMOSSAIF, décédée il y a peu et qui

serait contente d’apprendre que son fils a enfin terminé le
travail qu’il avait commencé. Aucune dédicace ne saurait
exprimer l’amour, l’estime, le dévouement et le respect que j’ai
toujours eu pour vous.
Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit
pour mon éducation et mon bien être.
Ce travail et le fruit des sacrifices que tu as consentis pour mon
éducation et ma formation.

A ma très chère sœur JAMILA

Je ne pourrais jamais exprimer le respect que j’ai pour
vous, ni la gratitude et ma reconnaissance enversles
innombrables et immenses sacrifices que vous avez
déployé pour mes études.
Vous n’avez pas cessé de me soutenir et m’encourager durant
toutes les années de mes études, vous avez toujours été présents à
mes cotés pour me consoler quand il fallait, jamais je ne
l’oublierais.
A mes très chèrs frères ABDELFETTAH ET ABDELAAZIZ
Merci pour votre générosité, votre tendresse et votre
gentillesse, pour tous les bons moments qu’on avécus ensemble
…
J’espère que vous trouverez dans ce travail l’expression de ma
grande estime et ma profonde affection. Que Dieu vous garde
et vous accorde tout le bonheur

A mes très chères et merveilleuses ami(es):

Notre amitié est pour moi, le plus beau cadeau du ciel, cette
expression ne saurait traduire mon amour etmes sentiments les
plus chers que j’ai pour vous.
Je vous aime beaucoup mes chères amies, et jamais j’oublierai les
moments agréables que nous avons passésensemble.
Aucune route n’est longue aux côtés d’un ami, vous l’étiez et
vous le serez pour toujours.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de prospérité et de
succès, que le bon Dieu nous garde toujours unis et solidaires à
jamais.

A mes enseignants de primaire, secondaire et de la faculté de

médecine de Marrakech. A tous les collègues de classe,
d’amphithéâtre et de stage hospitalier.

A tous le personnel médical et paramédical du CHU

Mohammed IV et de l’hôpital Ibnou Tofail. A tous ceux qui
durant toutes ces années m'ont tant apporté

A tous ceux que j'ai oublié de nommer A tous ceux que j'aime
REMERCIEMENTS
 A MON MAITRE ET PRESIDENT DE THESE : Pr. M. ZYANI

Je vous remercie pour l’honneur que vous m’avez fait en acceptant de

présider mon jury. Je vous remerciepour votre qualité d’enseignement
ainsi que pour vos qualités humaines. Votre compétence et votre culture
scientifique n’ont cessé de susciter ma grande admiration durant mon
passage dans votre service. Veuillez trouvez ici, Professeur, l’expression
de mes sincères remerciements

A MON MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : Pr. A. FAKHRI

Je tiens à vous exprimer toute ma reconnaissance pour l’honneur que
vous m’avez fait en acceptant dediriger mon travail. Que votre
compétence, votre sérieux, votre rigueur au travail, votre sens critique
et vos nobles qualités humaines soient pour moi le meilleur exemple à
suivre. Veuillez trouver, cher Maître, dans ce travail l’expression de mes
vifs remerciements et de mon estime.
 A MON MAITRE ET JUGE : Pr. M. BOURROUS
Je suis très touchée et reconnaissante de la spontanéité et la gentillesse
avec laquelle vous m’avez reçueet accepter de juger mon travail.
Veuillez accepter, cher Maître, mes sincères remerciements.

A MON MAITRE ET JUGE : Pr. A. BELBACHIR

Vous avez accepté très spontanément de faire partie de mon jury. Je
vous remercie pour l’intérêt quevous avez porté à ce travail. Veuillez
trouver ici, Professeur, l’expression de mon profond respect.

A toute personne qui de près ou de loin a contribué à la réalisation de ce

travail
ABREVIATIONS
 Liste des abréviations

AC : Anticorps
ACP : Anticorps polyclonaux

ACM : anticorps monoclonaux

Ag : Antigène

CHU : Centre hospitalier universitaire

DB : Dermatoses bulleuses

DBAI : Dermatoses bulleuses auto-immunes

DB non AI : dermatoses bulleuses non auto-immunes

DBCE : dermatose bulleuse chronique de l’enfant

DH : dermaite herpétiforme

DIAL : dermatose à Ig linéaire

Dp : Desmoplaquine

DPS : dermatose pustuleuse sous cornée

Dsc : Desmocolline

Dsg : Desmogléine

EBA : Epidermolyse bulleuse acquise

EBC : épidermolyse bulleuse congénitale Env : envoplakine

HG : Herpes gestationis

Ig : immunoglobuline

IF : immunofluorescence

IFD : immunofluorescence directe

IFI : immunofluorescence indirecte

IME : immunomicroscopie électronique

JDE : jonction dermo-épidermoide

LB : lupus bulleux

Ld : lamina densa

LE : lupus érythémateux
LL : lamina lucida

NIE : neutrophilique intraémidermique

P : Pemphigus

PB : pemphigoide bulleuse

PC : Pemphigoide cicatricielle

PE : Pemphigus érythmateux

Per : périplakine

PF : Pemphigus foliacé

PG : Pemphigoide gestationnelle

Pl : Plectine

Pkg : Plakoglobine

Pkp : Plakophilline

PPN : Pemphigus para néoplasique

Pvé : Pemphigus végétant

Pvu : Pemphigus vulgaire

UV : ultraviolet

VPN : valeur prédictive négative

VPP : valeur prédictive positive

PLAN
INTRODUCTION 1

PATIENTS ET METHODE 3
I. Matériels : 4
1. Malades 4
2. Prélèvements tissulaires 4
II. Méthodes d’étude : 4

RESULTATS 5
I. CARACTERISTIQUES CLINIQUES GENERALES 6
1. L’AGE 6
2. LE SEXE 7
II. DIAGNOSTIC CLINIQUE 7
1. Dermatoses bulleuses non auto-immunes (DB non AI) 8
2. Dermatoses bulleuses non auto-immunes (DB non AI) 8
III. RESULTATS HISTOLOGIQUES : 9
IV. RESULTATS DE L’IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE (IFD) CUTANEE : 10
1. IFD cutanée Positive 10
2. IFD cutanée négative 12
V. DIAGNOSTIC FINAL RETENU 12
1. Les DBAI retenues 12
2. Les DB non AI retenues: 13

DISCUSSION 14
I. RAPPEL 15
1. EMBRYOLOGIE ET HISTOLOGIE DE LA PEAU NORMALE : 15
2. Principe et Technique de l’immunofluorescence directe : 32
II. DERMATOSES BULLEUSES 41
1. LES DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES (DBAI) 41
2. Les dermatoses bulleuses non auto-immunes : 75

CONCLUSION 76

ANNEXE 78

RÉSUMÉS 80

BIBLIOGRAPHIE 87
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

INTRODUCTION

-1-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Les dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI) constituent un groupe hétérogène de

maladies de pronostic variable, parfois péjoratif.

Elles sont liées à la production d’auto-anticorps, entraînant une altération de la fonction

de leurs cibles antigéniques qui sont les protéines d’adhésion.

Selon le site de clivage, on distingue deux groupes, à savoir les DBAI sous-épidermiques,

avec une perte d’adhésion dermo-épidermique par altération des composants de la jonction

dermo-épidermique (JDE) par les auto-anticorps, et les DBAI intraépidermiques (groupe des

pemphigus) dans lesquelles la perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse) est due à

l’altération des desmosomes ( auto-anticorps). (1)

L’application de la technique d’immunofluorescence directe (IFD) aux biopsies cutanées

pour y rechercher des motifs antigéniques cellulaires ou tissulaires a permis d’améliorer le

diagnostic des maladies bulleuses, des maladies auto-immunes et des vascularites

Le principe de la technique consiste à déposer un anticorps spécifique de l’antigène

recherché sur la lame de biopsie cutanée coupée en congélation. Pour visualiser le complexe

antigène + anticorps, on utilise un colorant fluorescent (fluorochrome) qui prend une couleur

verte ou rouge à l’examen au microscope équipé d’une lampe UV.

La congélation immédiate du tissu biopsié est nécessaire pour préserver les sites

antigéniques que les fixateurs usuels dénaturent. Les cinq anticorps utilisés en routine détectent

l’IgA, l’IgG, l’IgM, le C3 et le C1q.

Notre étude a pour but de préciser l’apport de l’immunofluorescence directe dans le

diagnostic des dermatoses bulleuses.

-2-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

PATIENTS
ET
METHODE

-3-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

I. Matériels :

1. Malades

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au laboratoire d’anatomie pathologie au CHU

MOHAMED VI de MARRAKECH sur une période de 6 ans (2011 et 2016).

Cette étude a été réalisée à partir des comptes-rendus anatomopathologiques des

biopsies cutanées dont l’immunofluorescence directe (IFD) a été réalisée à la demande des

cliniciens. L’étude des dossiers cliniques des patients sélectionnés a été réalisée au service de

dermatologie du même hôpital.

Nous avons exclu de cette étude les cas dont les dossiers cliniques n’ont pas été

retrouvés ou incomplets ainsi nous avons retenu 104 cas.

2. Prélèvements tissulaires

Pour chaque patient, deux biopsies cutanées sont réalisées dans le cadre d’une approche

diagnostique, l’une pour une étude histologique, et l’autre pour une IFD.

Le site de la biopsie n’est pas toujours précisé

Dès que le prélèvement biopsique a été réalisé, le fragment destiné à l’IFD est acheminé

immédiatement au laboratoire d’anatomie pathologique. Le fragment destiné pour l’étude

histologique est fixé dans du formol tamponné à 10%

II. Méthodes d’étude :

Les dossiers ont été recueillis dans le service de Dermatologie. Et une fiche d’exploitation

est dressée :(voir annexe 1)

Nous avons corrélé les résultats de l’IFD avec les diagnostics initiaux établis sur des

critères cliniques, biologiques et même histologiques. Le but est d’évaluer l’apport diagnostique

de l’IFD dans les différentes dermatoses bulleuses.

-4-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

RESULTATS

-5-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

I. CARACTERISTIQUES CLINIQUES GENERALES

1. L’AGE

7%
13%
7%
De17 à 29

10% De 30 à 39

17% De 40 à 49
De 50 à 59
De 60 à 69
10%
De 70 à 79
De 80 à 89

36%

Fig 01 : Répartition des malades par tranches d’âge

La moyenne d’âge de nos patients est de 60ans avec des extrêmes de 17 et 85 ans.

La tranche d’âge la plus représentative est celle d 60-69 ans

-6-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

2. LE SEXE

On a colligé 70 cas de sexe féminin (67.30%) et 34 cas de sexe masculin (32.7%).

Le sex- ratio (H/F) est de 0.48. Prédominance féminine.

Hommes
Femmes

II. DIAGNOSTIC CLINIQUE

U

Tableau I :Répartition clinique des DB en DBAI et DB non AI

U

Diagnostic
n % dans DB
clinique de DB
DBAI 90 87

DB non AI 14 13

Total 104 100%

-7-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

1. Dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI)

Tableau II Répartition clinique des DBAI

% DBAI % DB
Diagnostic clinique de DBAI n
(n/90) (n/104)
Pemphigus (P) 37 41 35
Pemphigoïde bulleuse (PB) 27 30 26
Epidermolyse bulleuse (EBA) 05 05 05
Dermatite herpétiforme (DH) 06 07 06
Lupus bulleux 07 08 07
Pemphigoide gestationnelle 08 09 08
Total 90 100% 87%

2. Dermatoses bulleuses non auto-immunes (DB non AI)

Tableau III Répartition clinique des DB non AI

% DB non AI % DB
Diagnostic linique deDB non AI n
(n/14) (n/104)
Toxidermie bulleuse 07 50% 06%
Impétigo
herpétiforme 04 29% 04%
Erythème polymorphe 02 14% 02%
Prurigo bulleux 01 07% 01%
Total Fig 02 : 14
Répartition selon100%
sexe 13%

-8-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

III. RESULTATS HISTOLOGIQUES :

Les dermatoses bulleuses étaient réparties en dermatoses bulleuses auto- immunes et

dermatoses bulleuses non auto-immunes comme suit :

Tableau IV Répartition des diagnostics histologiques des DB en DBAI et DB non AI

Diagnostic
n % dans DB
clinique de DB
DBAI 82 87
DB non AI 12 13
Total 94 100%

Tableau V Répartition Histologique des DBAI

% DBAI % DB
Diagnostic clinique de DBAI n
(n/82) (n/94)
Pemphigus (P) 35 43 37
Pemphigoïde bulleuse (PB) 31 36 33
Epidermolyse bulleuse (EBA) 03 04 03
Pemph. Cicatricielle 02 03 02
Lupus bulleux 03 04 03
Pemphigoide gestationnelle 08 10 09
Total 82 100% 87%

Tableau VI Dermatoses bulleuses non auto-immunes (DB non AI)

% DB non AI % DB
Diagnostic linique deDB non AI n
(n/12) (n/94
Toxidermie bulleuse 07 58% 08%
Impétigo
herpétiforme 02 17% 02%
Erythème polymorphe 02 17% 02%
Prurigo bulleux 01 08% 01%
Total 12 100% 13%

-9-
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

[Link] DE L’IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE (IFD)

CUTANEE :

Les DBAI dont l’immunofluorescence directe était positive sont 85 cas et négative sont 19 cas.

18%

IFD positive:

IFD négative:

82%

Fig 03 : répartition des Résultats de l’IFD cutanée

1. IFD cutanée Positive

L’IFD est dite « positive » lorsqu’il existe un dépôt immun au niveau de la peau. Les IFD

positives représentent 85 cas. Les résultats sont répartis comme suit :

Tableau VII : Répartition selon le résultat positif de l’IFD

IFD positive n % IFD (+) (n/85)

Pemphigoïde bulleuse (PB) 35 43
Pemphigus (P) 26 30
Epidermolyse bulleuse (EBA) 07 08

Pemph. Cicatricielle 03 03
Lupus bulleux 07 08
Pemphigoide gestationnelle 07 08
Total 85 100%

- 10 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

8%
8%
43%
3%

8%

30%

PB Pemphigus

EBA Pemphigoide gestationnelles

Pemphigoide cicatricielle Lupus bulleux

Fig 04 : Graphique montrant la répartition des résultats de l’IFD :

- 11 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

2. IFD cutanée négative

Une IFD cutanée « négative » se définit par l’absence de dépôts immuns au niveau de la

peau. Les IFD négatives étaient au nombre de 19 cas et représentent 18% du total des cas

étudiés.

V. DIAGNOSTIC FINAL RETENU

Les critères pris en compte pour retenir un diagnostic final était des critères cliniques,

paracliniques, histologiques et sur les données de l’IFD.

Les dermatoses bulleuses sont réparties en deux groupes. Les DBAI avec 91 cas et

représentent 88% du totale des cas étudiés. Les DB non AI avec 13 cas et représentent 12% de

total des cas.

1. Les DBAI retenues

Les dermatoses bulleuses auto-immunes représentent 88% du total des cas de

dermatoses bulleuses retenus.

Tableau VIII : répartition des cas retenus de DBAI

DBAI retenus n % DBAI (n/91)

Pemphigoide bulleuse 36 39,6%
Pemphigus 30 34,1%
Epidermolyse bulleuse 08 7,9%
Pemphigoide gestationnelle 08 7,9%
Lupus bulleux 08 7,9%
Pemphigoide cicatricielle 01 2,6%
Total 91 100%

- 12 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

2. Les DB non AI retenues:

Les DB non AI représentent 12% des DB et se répartissent comme suit :

Tableau IX :répartition des cas retenus de DB non AI

DB non AI n % DB non AI (n/13)

Toxidermies 07 60%
Erythème polymorphe 03 20%
Prurigi bulleux 03 20%
Total 13 100%

2%
2%
7%
7%
3%
35%

7%

30%

7%

PB Pemphigus
EBA Pemphigoide gestationnelles
Pemphigoide cicatricielle Lupus bulleux
Toxidermie Erythème polymorphe
Prurigo bulleux
Fig 05: grafique montrant la répartition des diagnotsics finaux

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

DISCUSSION

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

I. RAPPEL

1. EMBRYOLOGIE ET HISTOLOGIE DE LA PEAU NORMALE :

1.1. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : (2)

La peau a une origine double, ectoblastique et mésoblastique. A la fin de la gastrulation,

à la troisième semaine du développement, on distingue trois feuillets :

 le neuro-ectoblaste superficiel,

 le mésoblaste intermédiaire

 et l’endoblaste ou feuillet profond.

Au moment de la formation du tube neural, des cellules s’isolent de chaque bord de la

plaque neurale pour former les crêtes neurales, celles-ci, sans connexion avec l’ectoblaste, sont

parallèles au tube neural et se métamérisent en segments assez nombreux qui se forment aux

dépens de la plaque interne du mésoblaste.

Des crêtes neurales dérivent, entre autres, les neurones des ganglions rachidiens et du

système nerveux orthosympathique, les cellules paraganglionnaires, les cellules de Schwann des

nerfs périphériques, les mélanocytes et les cellules du système neuroendocrine, les cellules

mésenchymateuses du derme céphalique ont également une origine neuroblastique

contrairement à celle du derme du reste du corps.

À la fin de la neurulation, l’ectoblaste ou ectoderme, séparé du tube et des crêtes

neurales, donne naissance à l’épiderme.

Le derme et l’hypoderme sont issus des plaques cutanées ou dermatomes qui se forment

à la quatrième semaine à partir de la paroi externe des somites.

- 15 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Séquences de la différenciation des divers éléments de la peau :

 Epiderme :

L’ectoblaste primitif est une couche monostratifiée de cellules cubiques, au début du

deuxième mois, il se bi-stratifie par formation d’une seconde couche de cellules épithéliales

polyédriques aplaties constituant le péri derme. Celui-ci exfolie, puis remplacé dès le quatrième

mois par un épithélium malpighien kératinisant.

A la fin du cinquième mois, la stratification définitive de l’épiderme est acquise.

Sur le plan ultra structural et immuno-histochimique, les desmosomes et les tight

junctions apparaissent dès le premier mois, les tonofilaments au deuxième mois, les

hémidesmosomes des kératinocytes basaux et les fibres d’ancrage au troisième mois, à ce stade

de l’embryogenèse, les antigènes de la membrane basale (laminine, antigène de la pemphigoide,

collagène type IV) sont déjà exprimées, tout comme les principaux antigènes du cell coat des

kératinocytes.

 Mélanocytes :

Ils sont présents dans l’épiderme dès le deuxième mois, mais n’y deviennent identifiables

qu’à partir du troisième mois lors de l’apparition des premiers prémélanosomes DOPA+, les

mélénasomes apparaissent au quatrième mois et les premières images de pigmentation

kératinocytaire au sixième mois de la vie foetale. Les cellules de Merkel apparaissent au

quatrième mois, les cellules de Langerhans sont beaucoup plus précoces et sont présentes avant

la migration des mélanoblastes de la crête neurale.

 Derme :

Il acquiert sa différenciation en tissu conjonctif, contenant des fibres élastiques et

collagènes au cours des troisième et quatrième mois, il se forme à partir de la plaque cutanée

des somites du mésoblaste.

- 16 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

1.2. RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA PEAU NORMALE :

La peau est l’enveloppe du corps. Elle est en continuité avec les muqueuses recouvrant

les cavités naturelles de l’organisme. C’est le plus gros organe de l’être humain, représentant un

tiers du poids de l’organisme et une surface de l’ordre de 2m2 chez un adulte. Elle est composée

approximativement de 70% d’eau, de 27% de protéines, de 2% de lipides et près de 1%

d’oligoéléments. La structure de la peau est complexe. Elle se subdivise en trois couches

superposées. Une couche stratifiée superficielle, l’épiderme, qui repose sur un tissu de soutien,

le derme. La couche profonde ou hypoderme est aussi appelée tissu sous-cutané (3). Ces trois

grands étages sont le siège d’annexes cutanées:

Fig. 6 : Coupe schématique montrant les différents constituants du tissu cutané (80)

a. Epiderme :

L’épiderme est un épithélium de revêtement, stratifié, pavimenteux et orthokératosique. Il est

normalement constitué de 4 types cellulaires. Les kératinocytes représentent 80% de l’ensemble de

ses cellules. Ce sont eux qui en migrant, donnent à l’épiderme ses caractéristiques morphologiques :

stratification en plusieurs couches et cellules superficielles pavimenteuses et anucléées. Les 20%

d’autres cellules de l’épiderme sont dispersées entre les kératinocytes. Elles sont mal vues sur les

- 17 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

préparations histologiques standards. Ce sont les mélanocytes, les cellules immunocompétentes

(cellules de Langerhans et lymphocytes) et les cellules de Merkel. (4 ; 5)

Fig. 7 : Les 4 populations cellulaires de l’épiderme (80)

a.1. Les kératinocytes (6)

Constituent 80% des cellules épidermiques. Les kératinocytes assurent trois grandes

fonctions liées à des structures morphologiquement individualisables :

 la cohésion de l'épiderme et sa protection contre les agressions mécaniques en

rapport avec le cytosquelette et les systèmes de jonction des kératinocytes entre eux.

 une fonction de barrière entre les milieux intérieur et extérieur en rapport avec la

différenciation terminale des kératinocytes en cornéocytes.

 la protection contre les radiations lumineuses en rapport avec les mélanosomes de

stade IV qu'ils ont phagocyté.

Les kératinocytes de l'épiderme se répartissent dans 4 couches qui sont bien visibles en

microscopie optique et dénommées de la profondeur à la superficie: couche basale, couche

spineuse, couche granuleuse et couche cornée.

 La couche basale est constituée d’une assise unique de kératinocytes cylindriques,

directement en contact avec la jonction dermo-épidermique. Parmi les kératinocytes

basaux se trouvent les cellules souches qui assurent le renouvellement de

l’épiderme, d’où la présence de cellules en mitose dans la couche basale.

- 18 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 La couche spineuse est constituée de plusieurs assises de kératinocytes polygonaux.

Leurs contours apparaissent hérissés d’épines, d'où le nom de couche spineuse. Ces

épines correspondent aux desmosomes qui accrochent les kératinocytes entre eux.

 La couche granuleuse est constituée de plusieurs assises de cellules aplaties, au

grand axe parallèle à la jonction dermo-épidermique. L'apparition dans le

cytoplasme des kératinocytes de granulations basophiles est à l’origine de

l’appellation couche granuleuse.

 La couche cornée est constituée de plusieurs assises de cellules aplaties, anucléées,

appelées cornéocytes. La couche cornée est compacte en profondeur au contact de la

couche granuleuse, et desquamante en superficie. La migration des kératinocytes de

la couche basale vers la couche cornée se fait normalement en 3 à 4 semaines

Fig. 8 : Les 4 couches de l’épiderme (80)

La microscopie électronique Révèle des marqueurs ultrastructuraux caractéristiques de la

différenciation des kératinocytes de la peau: les mélanosomes de stade IV, les tonofilaments, les

hémidesmosomes, les desmosomes et surtout dans la couche granuleuse : les grains de

- 19 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

kératohyaline, les kératinosomes et dans la couche cornée : les cornéodesmosomes, le ciment

intercornéocytaire et l'enveloppe cornée:

 Les mélanosomes de stade IV, sont phagocytés en grand nombre par les

kératinocytes basaux à partir des mélanocytes où ils ont été produits. Ils persistent

plus ou moins dans les couches suprabasales suivant le phototype cutané.

 Les tonofilaments sont des filaments intermédiaires de 10 nm de diamètre

rassemblés en trousseaux. Ils disparaissent dans la couche cornée où ils sont

remplacés par des filaments intermédiaires organisés en un réseau.

 Les hémidesmosomes et les desmosomes sont les systèmes de jonction sur lesquels
s'ancrent les tonofilaments: les hémidesmosomes accrochent les kératinocytes

basaux à la matrice extra-cellulaire alors que les desmosomes accrochent les

kératinocytes entre eux

 Les cornéodesmosomes avec une ligne dense très épaisse au niveau de la couche
cornée. Ces derniers sont finalement lysés ce qui aboutit à la desquamation des

cornéocytes les plus superficiels.

 Les grains de kératohyaline et les kératinosomes sont caractéristiques et spécifiques

des kératinocytes de la couche granuleuse de l'épiderme. Ce sont des marqueurs de

la différenciation épidermique terminale. Ils disparaissent dans la couche cornée. Les

grains de kératohyaline, très denses aux électrons, grands, étoilés, correspondant

aux grains basophiles vus en microscopie optique; à fort grossissement, ils

apparaissent amorphes sans membrane limitante. Les kératinosomes sont petits et

trop petits pour être visibles en microscopie optique; ils sont ovalaires, entourés

d'une membrane et contiennent des lamelles lipidiques.

Ils migrent progressivement de la région périnucléaire à proximité de l'appareil de Golgi

vers la membrane cytoplasmique avec laquelle ils fusionnent. Finalement ils déversent dans

l'espace extra-cellulaire leur contenu, qui est à l'origine du ciment intercornéocytaire.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

a.2. Mélanocytes:

Ce sont la deuxième grande population cellulaire de l’épiderme et dont la fonction est

d’assurer la synthèse des mélanines. Ces dernières ont pour rôle de donner à la peau sa couleur,

les phéomélanines étant des pigments jaune-rouge et les eumélanines des pigments brun-noir.

La répartition entre phéomélanines et eumélanines est à l’origine du phototype cutané. (7)

a.3. Cellules de Langerhans :

Elles représentent la troisième population cellulaire de l’épiderme (3 à 8 % des cellules

épidermiques), elles appartiennent au groupe des cellules dendritiques présentatrices des

antigènes au lymphocyte T produites au niveau des organes hématopoïétiques, elles migrent

vers l’épiderme où elles sont considérées comme des cellules dendritiques indifférenciées avec

un marqueur spécifique qui est l’antigène CD1a. Le rôle des cellules de Langerhans est de

capturer les antigènes, d’en assurer l’endocytose et de les réexprimer à leur surface avec les

molécules de classe II du CMH pour activer les lymphocytes T. (7)

a.4. Cellules de Merkel:

Elles constituent la quatrième population cellulaire de l’épiderme. Ce sont des cellules

neuroépithéliales, qui dérivent des cellules souches de l’épiderme foetal et qui ont une fonction

de mécanorécepteur.

Ces cellules sont particulièrement abondantes au niveau des lèvres, des paumes, de la

pulpe des doigts et du dos des pieds. Elles sont à l’origine de la tumeur de Merkel. (7)

b. Derme :

Le derme est la couche essentielle de la peau. Il lui confère sa résistance et son élasticité.

Il contient beaucoup moins de cellules (fibroblastes, macrophages), mais présente une

grande quantité de tissu de soutien riche en fibres conjonctives :

 Collagène : donne soutien, extensibilité et résistance à la peau, très abondant dans

la peau cicatricielle et responsable d’hypertrophie.

- 21 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Elastine : donne élasticité à la peau saine, pratiquement inexistant dans le tissu

cicatricielle

Il est aussi le lieu de passage des vaisseaux sanguins, des lymphatiques et des nerfs.

b.1. Organisation architecturale

Le derme comporte deux zones: le derme papillaire et le derme réticulaire.

 Le derme papillaire, superficiel, mince, est constitué de l’ensemble des papilles

dermiques situées entre les crêtes épidermiques. Il est formé de tissu conjonctif

lâche avec des fibres de collagène, fines, isolées et orientées le plus souvent

perpendiculairement ou obliquement par rapport au plan de la membrane basale,

des fibres de réticuline, l'arborisation terminale du réseau élastique, des

fibroblastes, des cellules d’origine hématopoïétiques autour des anses capillaires

terminales des vaisseaux sanguins, les anses borgnes lymphatiques, des

terminaisons nerveuses et les récepteurs au tact que sont les corpuscules de

Meissner.

 Le derme réticulaire sous-jacent est d’épaisseur variable. Il est formé d'un tissu

conjonctif dense constitué essentiellement de fibres : les fibres de collagène

épaisses en gros faisceaux et les fibres élastiques s'entrecroisent dans toutes les

directions dans des plans grossièrement parallèles à la surface cutanée

Le derme réticulaire contient aussi de petites artérioles, des veinules et des glomus

artério-veineux, des lymphatiques, des petits nerfs sensitifs et du système nerveux autonome,

des follicules pilo-sébacés et les muscles arrecteurs des poils (sauf au niveau des paumes et des

plantes) et enfin les canaux excréteurs des glandes sudorales.

b.2. Le réseau élastique du derme

Le réseau élastique du derme est composé de trois sortes de fibres : les fibres

oxytalanes, les fibres d’élaunine et les fibres élastiques proprement dites, matures

- 22 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Les fibres oxytalanes situées dans le derme papillaire jusqu’au contact de la

lamina densa, forment de fines arborisations, non anastomosées, perpendiculaires

à la jonction dermo-épidermique et sont exclusivement constituées de

microfibrilles tubulaires de 12 nm de diamètre

 Les fibres élastiques matures situées au niveau du derme réticulaire, des septa

interlobulaires de l'hypoderme et autour des glandes sébacées et des glandes

sudorales, apparaissent de couleur brique, ondulées, plus ou moins épaisses,

parfois anastomosées, entre les fibres de collagène. Elles comprennent une vaste

plage amorphe, claire aux électrons entourée d’un fin manchon de microfibrilles

tubulaires, denses aux électrons, identiques aux microfibrillesconstituant les

fibres oxytalanes

 Les fibres d'élaunine formant un plexus parallèle à la jonction dermoépidermique,

à la jonction entre le derme papillaire et le derme réticulaire. Elles sont

anastomosées avec les fibres oxytalanes du derme papillaire et les fibres

élastiques matures du derme réticulaire. Ce sont des fibres élastiques immatures

avec une composante fibrillaire prédominant sur les plages amorphes.

b.3. Les fibres dites « de collagène » et dites « de réticuline»

 Les "fibres de collagène" forment de longs trousseaux, sinueux et rubanés, d'une

longueur indéfinie, s’entrecroisant sans systématisation ni anastomose, de diamètre

variable (0,5 à quelques dizaines de microns). Les trousseaux sont constitués de

fibrilles de diamètre régulier en moyenne à 90 nm (75 -105 nm) en coupe

transversale ; en coupe longitudinale, ces fibrilles présentent une striation

transversale due à l’alternance de bandes claires et denses aux électrons suivant une

périodicité de 67 nm. Les collagènes I, III et V qui appartenant au groupe des

“collagènes fibrillaires à striation périodique" et les collagènes du groupe des FACITS

(collagène XIV et XVI) sont impliqués dans l’assemblage des fibrilles entre elles.

- 23 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Les fibres dites « de réticuline » situées au niveau des lames basales de la jonction

dermo-épidermique, des vaisseaux, des nerfs et des cellules adipeuses,

correspondent en microscopie électronique à des fibrilles à striation périodique de

petit diamètre (inférieur à 60 nm), isolées ou organisées en petits trousseaux .

Biochimiquement, elles sont constituées majoritairement de collagène III. Elles

sont non extensibles et non élastiques. Elles donnent au derme sa résistance aux

forces de traction.

b.4. Les cellules du derme

Les cellules sont plus abondantes au niveau du derme papillaire que du derme réticulaire

.Elles englobent des cellules fixes et des cellules mobiles d’origine hématopoïétique :

 Les cellules fixes sont les fibroblastes/fibrocytes et les adipocytes à vésicule

uniloculaire des lobules graisseux.

 Les cellules d’origine hématopoïétiques sont les mastocytes, les macrophages, les

cellules dendritiques dermiques et en faible proportion dans les conditions

physiologiques les lymphocytes, les plasmocytes et les granulocytes.

Dans les conditions physiologiques, le derme et l’hypoderme ne contiennent pas de

myofibroblaste.

b.5. La substance fondamentale du derme

La substance fondamentale amorphe apparaît vide et totalement claire aux électrons. Elle

est constituée en majeure partie par de l’acide hyaluronique (glycosaminoglycane dit GAG, non

sulfaté) et des protéoglycanes elles-mêmes formées de GAG sulfatés (chondroïtine sulfate,

dermatane sulfate et heparane sulfate) fixés sur un axe protéique.

b.6. Les autres éléments constitutifs du derme

En plus des constituants habituels des tissus conjonctifs, le derme contient des

vaisseaux, du tissu musculaire et des nerfs (terminaisons nerveuses sensitives fibres du système

nerveux autonome)

- 24 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

c. L’hypoderme

Continuant le derme vers la profondeur, l’hypoderme est un tissu conjonctif lâche

richement vascularisé.

Il s'étend jusqu'aux plans aponévrotiques ou périostés sauf au niveau des paupières, des

oreilles et des organes génitaux masculins, où il n'y a pas d'hypoderme.

L'hypoderme est constitué de lobes eux-mêmes subdivisés en petits lobules graisseux de

tissu adipeux blanc séparés par des septums interlobulaires conjonctivo-élastiques servant de

passage aux vaisseaux et nerfs destinés au derme.

L'abondance du tissu adipeux varie avec les habitudes alimentaires mais aussi les régions

du corps et le sexe. L’hypoderme contient les récepteurs à la pression de Vater-Pacini.

f.1. Lobules graisseux :

Ils sont composés par les adipocytes. Ce sont des volumineuses cellules dont le

cytoplasme est optiquement vide, puisque leur contenu liquide a disparu. On voit bien leur

contour cellulaire : ce sont des cellules arrondies, possédant un noyau vacuolaire allongé refoulé

contre la membrane.

Entre les adipocytes, on trouve de petits capillaires.

Les adipocytes sont groupés en lobules primaires, dont la vascularisation artérielle est de

type terminal. Ces lobules primaires sont à leur tour organisés en superstructures qui sont les

lobules secondaires, visibles à l’oeil nu, et d’une taille d’environ 1cm. Ces lobules sont séparés

les uns des autres par les septums.

f.2. Septums interlobulaires :

Ils sont constitués de lames plus ou moins larges faites de tissu conjonctif avec quelques

fibrocytes. On y trouve des artères, des veines, et des nerfs dont la structure a été développée

plus haut. Ils servent en fait de lieu de passage aux vaisseaux qui vont assurer la vascularisation

de la peau.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

d. Vascularisation du derme et de l’hypoderme (76)

 L'épiderme, comme tout épithélium, n'est pas vascularisé ; il est nourri par

imbibition par les réseaux capillaires des papilles dermiques. Le derme et

l'hypoderme sont en revanche richement vascularisés par un réseau très

systématisé d'artérioles de moyen puis petit calibre, de capillaires et de veinules

 A la partie profonde de l'hypoderme, les artères abordent le tégument et

forment un premier réseau anastomotique parallèle à la surface cutanée.

De celui-ci, partent perpendiculairement des branches qui traversent l'hypoderme, en

donnant des collatérales destinées à vasculariser les lobules graisseux et les annexes : glandes

sudoripares et follicules pileux. Ces branches se réunissent à la partie profonde du derme

réticulaire pour former un deuxième réseau anastomotique dont les mailles sont parallèles au

premier réseau anastomotique et à la surface cutanée. De ce deuxième réseau anastomotique,

partent perpendiculairement des artérioles qui abandonnent des branches pour les annexes

cutanées et le derme réticulaire et finissant par s'anastomoser en un troisième réseau à la

jonction derme papillaire-derme réticulaire. De ce dernier réseau, partent des capillaires qui

gagnent les papilles dermiques.

 Le réseau veineux est calqué sur le modèle artériel. Les lymphatiques

naissent par une anse borgne du sommet des papilles dermiques et suivent

le trajet du réseau veineux.

 Des anastomoses artério-veineuses avec ou sans glomus se trouvent au

niveau du lit des ongles et des régions palmo-plantaires (mains, doigts,

pieds et orteils). Elles jouent un rôle fondamental dans la thermorégulation

e. Annexes cutanées :

Les annexes cutanées regroupent :

 Les glandes cutanées : glandes sudoripares (sudorales) eccrines et apocrines et

glandes sébacées

- 26 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Les phanères (poils et ongles).

En règle, les glandes sébacées sont annexées aux poils, l'ensemble constituant les

follicules pilo-sébacés. Les glandes sudoripares apocrines sont annexées à certains de ces

follicules pilo-sébacés alors que les glandes sudoripares eccrines sont toujours indépendantes

des poils.

Ainsi, la face superficielle de l'épiderme est criblée d'une multitude de petits orifices

correspondant aux ostiums pilaires et aux pores sudoraux. Les annexes de la peau sont toutes

d'origine épidermique mais situées dans le derme et l'hypoderme ; ceci est très important car

elles constituent une source de cellules profondément ancrées dans la peau capables de

régénérer l’épiderme si besoin.

f. Ultrastructure de la peau

L’ultrastructure de la peau est importante à connaître pour comprendre la

physiopathologie des dermatoses auto-immunes. En effet, les dermatoses bulleuses auto-

immunes (DBAI), sont des maladies acquises caractérisées par l’existence d’autoanticorps dirigés

contre les structures de l’épiderme ou de la jonction dermo- épidermique (JDE). On distingue

(78):

• les DBAI intraépidermique (pemphigus) : où la perte de la cohésion des kératinocytes

(acantholyse) est due à l’altération des desmosomes par des autoanticorps,

• les DBAI sous-épidermique : avec perte de l’adhésion dermo-épidermique par

altération d’un des composants de la jonction dermo-épidermique (JDE) par des

autoanticorps.

f.1. Les desmosomes

Les desmosomes et les hémidesmosomes sont des jonctions d’ancrage, qui lient

mécaniquement les cellules.

Le desmosome assure l’adhésion cellulaire entre deux kératinocytes adjacents.

- 27 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Les protéines cytosoliques, les plakines (desmoplakines (DPK), la plectine (PL)

l’envoplakine (ENV), la periplakine

(PPL), et la plakoglobine (PG)) forment la plaque desmosomale.

Les desmosomes sont des structures constituées par l’association de deux plaques

intraépithéliales (une plaque de chaque cellule).

Dans le milieu extracellulaire, les deux plaques sont reliées entre elles par des molécules

d’adhérence de la famille des cadhérines : les desmogléines et les desmocollines (Dsg et

Dsc).Les filaments intermédiaires de cytokératine (FIC) sont fixés à la plaque desmosomale via

des interactions avec les DPK et la PL.

Figure 9 :. Organisation moléculaire du desmosome D’après Avancées moléculaires dans la

physiopathologie des maladies bulleuses auto-immunes. H. MOUQUET et coll. [79]

FIC : filaments intermédiaires de cytokératine ; ENV : envoplakine ; PPL : périplakine ; Dsc:

desmocollines ; Dsg : desmogléines ;PL : plectine ; PG : plakoglobine ; DPK : desmoplakine.

Les Dsg et les Dsc sont des glycoprotéines transmembranaires, calcium dépendantes.

Il existe quatre isoformes de Dsg : Dsg1 à Dsg4, et trois isoformes de desmocollines :

Dsc1 à Dsc3.

- 28 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Ces protéines adhèrent entre elles dans l’espace inter-kératinocytaire ou desmoglie par

des interactions homotypiques (interactions entre protéines homologues). [79]

L’expression de la Dsg2 et de la Dsg4 (nouvelle isoforme récemment décrite) est

ubiquitaire. [79] La

Dsg3 est abondamment exprimée dans l’épithélium de la muqueuse buccale et la couche

supra-basale de l’épiderme. La Dsg1 est exprimée selon un gradient croissant des couches

profondes vers les couches les plus superficielles de l’épiderme.

f.2. Les hémidesmosomes et la jonction dermo-épidermique

Les hémidesmosomes se situent au niveau de la membrane des kératinocytes basaux.

La jonction dermo-épidermique (JDE) constitue une zone d’adhésion entre l’épiderme et

le derme, assurée par la triade :

- Hémidesmosomes

- Filaments d’ancrage

- Fibrilles d’ancrage

Fig.10. Organisation moléculaire de la jonction dermo-épidermique (JDE).

D’après Avancées moléculaires dans la physiopathologie des maladies bulleuses auto-
immunes. H. MOUQUET et coll. [79]

FIC : filaments intermédiaires de cytokératine ; PL : plectine ; FC : fibrilles de collagène.

- 29 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

La JDE constitue une zone d’adhésion entre le derme et l’épiderme.

Les complexes hémidesmosomes / filaments d’ancrage permettent l’ancrage des

kératinocytes basaux à la membrane basale composée de 2 lames : la lamina lucida et la lamina

densa.

Les protéines intracellulaires BPAG1 et plectine (PL), interviennent dans la fixation du

cytosquelette (filaments intermédiaires de cytokératine (FIC)) aux hémidesmosomes.

La PL et BPAG1 interagissent avec l’intégrine64 et avec la protéine BPAG2 qui sont des

protéines transmembranaires, réalisant ainsi l’ancrage, via leurs interactions avec la laminine 5,

principale composante des filaments d’ancrage. Cette dernière interagit dans la lamina densa

avec le collagène de type VII, constituant majeur des fibrilles d’ancrage, qui se projette dans la

sublamina densa, permettant ainsi la fixation de la membrane basale au derme sousjacent.

f.3. Identification des antigènes cibles

Dans les DBAI, il se produit des ruptures entre les différentes couches épithéliales,

aboutissant à la formation de bulles ou de vésicules. Ceci est principalement dû à des

dissociations des jonctions d’ancrage provoquées par une réaction immunologique de l’individu

produisant des anticorps contre ses propres protéines d’adhérence.

Les efforts de recherche réalisés depuis une vingtaine d’années ont permis une meilleure

compréhension des mécanismes physiologiques avec l’identification des auto-antigènes cibles

et la précision de leurs fonctions adhésives.

Les auto-antigènes cibles sont présentés dans le tableau I, en fonction de l’entité clinique

à laquelle ils se rapportent.

- 30 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Tableau X Antigènes cibles identifiés dans les DBAI intra-épidermiques

et dans les DBAI sous-épidermiques.
DBAI INTRA-EPIDERMIQUES
Poids
Maladies Antigène cible Localisation
moléculaire

desmogléine 1 160 kDa desmosomes

pemphigus vulgaire
desmogléine 3 130 kDa (extracellulaire)
pemphigus superficiel desmogléine 1 160 kDa desmosomes
(extracellulaire)
complexe paranéoplasique
HD1-plectine 500 kDa desmosomes
desmoplakine 1 250 kDa (intracellulaire)
BPAG1 230 kDa hémidesmosomes
pemphigus desmoplakine 2 210 kDa desmosomes
paranéoplasique périplakine 190 kDa (intracellulaire)
envoplakine 210 kDa
desmogléine 1 160 kDa
desmogléine 3 130 kDa desmosomes
inconnu 170 kDa (extracellulaire)
desmocolline 1 105-115 kDa desmosomes
pemphigus à IgA
desmogléine 1 160 kDa (extracellulaire)
intra-épidermique
desmogléine 3 130 kDa

DBAI INTRA-EPIDERMIQUES
Poids
Maladies Antigène cible Localisation
moléculaire
pemphigoïde bulleuse hémidesmosomes
BPAG1 230 kDa filaments d'ancrage
BPAG2 180 kDa lamina lucida
pemphigoïde cicatricielle BPAG2 180 kDa hémidesmosomes
BPAG1 230 kDa
laminine 5 et 6 filaments d'ancrage
collagène VII (chaîne 1) 290 kDa
sous-unité 4 200 kDa hémidesmosomes
intégrine D 64
pemphigoïde gravidique BPAG2 180 kDa hémidesmosomes
épidermolyse bulleuse acquise collagène VII 290 kDa fibrilles d'ancrage
dermatose à IgA linéaire BPAG2 180 kDa hémidesmosomes
et ses fragments protéo- 120 kDa fibrilles d'ancrage
lytiques LABD- 97 kDa lamina lucida et sous la
et LABD97 lamina densa
dermatose herpétiforme transglutaminase
épidermique TGase 3

- 31 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

2. Principe et Technique de l’immunofluorescence directe :

[Link] : (8)

Certaines substances possèdent la particularité d’émettre une lumière d’une certaine

couleur lorsqu’elles sont illuminées par une source lumineuse d’une autre couleur : elles sont

dites luminescentes. Si la lumière émise est générée dans le millionième de seconde on parlera

alors de fluorescence. Les molécules fluorescentes (fluorophore ou fuorochrome) absorbent de

l’énergie lumineuse (lumière d’excitation) et la restituent rapidement sous forme de lumière de

plus grande longueur d’onde (lumière d’émission). Une fois l’énergie du photon absorbée, la

molécule se trouve dans un état électroniquement excité et c’est l‘émission d’un photon de plus

grande longueur d’onde qui permettra le retour à l’état fondamental de la molécule.

En 1941, AH Coons et NK Kaplan ont été les premiers à coupler une molécule

fluorescente à un anticorps pour permettre la détection spécifique d’un antigène sur une coupe

de tissu.

Dans les années 60, l’immunofluorescence a été introduite en dermatologie quand

Beutner et Jordon avaient démontré son utilité dans le diagnostic des dermatoses vésico-

bulleuses auto-immunes, notamment dans le pemphigus vulgaire, le pemphigus foliacé et la

pemphigoïde bulleuse.

2.2.Définition

L’immunofluorescence directe est une technique de marquage immunohistochimique, qui

consiste à révéler des motifs antigéniques, présents sur une structure cellulaire ou tissulaire, par

application d’anticorps (AC) spécifiques du motif antigénique à révéler (immunoglobuline,

complement ou fibrine ) rendus préalablement fluorescents par couplage à un fluorochrome.

Ce fluorochrome pouvant être soit de l’isothiocyanate de fluorescine (FTIC) ou de

l’isothiocyanate de Rhodamine (RITC) .

Les AC se fixent sur l’Ag et persistent après lavage de la préparation.

Les Quatres anticorps utilisés en routine détectent les Ig A, les Ig G, les IgM et les C3.

- 32 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

[Link] de la réaction d’immunofluorescence directe (IFD) cutanée : (9-10-11-22-13)

L’IFD cutanée fait intervenir deux acteurs principaux : les motifs antigéniques Recherchés

sur la biopsie cutanée et les anticorps spécifiques marqués qui servent à leurs identifications

a. Les motifs antigéniques recherchés à l’IFD ou épitopes

Ce sont des molécules du soi absentes de la peau normale, qui s’y déposent suite à un

processus pathologique (dépôts immunoréactifs) : Il s’agit des Immunoglobulines (Ig), de

fractions de complément ou de fibrine dirigés contre des antigènes cutanés (auto antigènes),

formant des complexes immuns, au cours des dermatoses bulleuses auto-immunes (DBAI).

b. Les anticorps (Ac) spécifiques ou paratopes

Les anticorps (AC) sont des glycoprotéines reconnaissant de façon très spécifique et avec

une affinité élevée les motifs antigéniques (épitopes) contre lesquels ils ont été produits . le site

de l’AC se liant à l’épitope antigénique est appelé « paratope » et se trouve au niveau des

domaines hypervariables du fragment Fab.

Les anticorps sont polyclonaux ou monoclonaux.

b.1. Anticorps poly clonaux (ACP)

Ils sont obtenus par immunisation d’un animal (lapin ou chèvre le plus souvent) par

injections répétées de l’antigène purifié, puis par purification du sérum de l’animal.

La production des ACP est rapide et simple.

Cependant, ces réactifs ne sont pas totalement homogènes ni parfaitement

reproductibles et peuvent contenir des anticorps contaminants présents dans le sérum des

animaux ayant servi à leur production ; leur avidité pour l’antigène peut être faible.

b.2. Anticorps monoclonaux (ACM)

Ils sont généralement obtenus chez les souris par la technique des hybridomes. Ils sont

sécrétés par un clone cellulaire immortalisé, résultant de la fusion d’une cellule myélomateuse

avec un lymphocyte B de l’animal immunisé par l’antigène.

- 33 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Par rapport aux ACP, les ACM présentent les avantages suivants : ils sont homogènes et

donc monospécifiques, reconnaissant un seul épitope, ils peuvent être produits en quantité

illimitée (cellules immortalisées), enfin, en raison de la sélection des clones, l’immunogène

servant l’immunisation des animaux peut ne pas être purifié.

La production des ACM est assez longue et nécessite des moyens élaborés, ces réactifs

sont donc plus onéreux que les ACP.

En IFD, les anticorps (Ac) spécifiques (paratopes) doivent avoir une affinité (pour les ACM)

ou une avidité (pour les ACP) élevée, garantissant que l’Ac restera fixé sur le motif antigénique

recherché (épitope) pendant les étapes successives de la réaction de l’IFD, confirmant ainsi le

processus auto-immun de la pathologie.

c. Les marqueurs fluorescents ou fluorochromes

Les fluorochromes sont des substances qui, excitées par la lumière ultraviolet (UV),

émettent un rayonnement fluorescent visible. Ils sont couplés de façon covalente à l’anticorps

spécifique et permettent, ainsi, de repérer le site de fixation de l’anticorps sur le motif

antigénique recherché.

Le microscope à fluorescence montre les motifs du tissu examiné grâce à un discret

phénomène d’autofluorescence tissulaire, mais le motif antigénique où s’est fixé l’anticorps

fluorescent apparaît beaucoup plus brillant et plus net (contraste net entre l’Ag recherché et le

tissu voisin).

Les deux fluorochromes les plus utilisés sont l’isothiocyanate de fluorescéine (FITC) qui

donne une fluorescence jaune verdâtre à 517 nanomètres, et l’isothiocyanate de rhodamine

(RITC) qui donne une fluorescence rouge orangée à 580 nanomètres .

d. Les types d’IFD cutanée :

L’IFD peut être à une ou plusieurs couches:

- L’IFD à une couche : l’anticorps (AC), révélant le motif antigénique recherché, est

lui-même marqué par la fluorescéine

- 34 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

- L’IFD à deux couches : l’anticorps révélant le motif antigénique n’est pas marqué,

il est révélé par un deuxième anticorps lui-même marqué par la fluorescéine

- La méthode sandwich : destinée à objectiver un Ac fixé dans un tissu, utilise dans

un premier temps, l’antigène spécifique à cet Ac qui se fixe sur lui, et dans un

deuxième temps, les anticorps marqués révélateurs spécifiques de cet antigène.

On peut avoir recours à la protéine A du staphylocoque doré pour remplacer un anticorps

marqué anti-anticorps humains.

Le double marquage utilise simultanément deux anticorps différents de spécificité

distincte, l’un marqué à la fluorescéine, l’autre à la rhodamine.

L’emploi de filtres différents met en évidence alternativement l’une ou l’autre fluorescence.

On peut ainsi démontrer que le même type cellulaire est porteur de deux antigènes distincts.

[Link] de l’immunofluorescence directe cutanée (IFD) (14-15-9-10)

a. Siège du prélèvement

La qualité du prélèvement est primordiale pour un examen en IFD.

Les biopsies doivent être suffisamment larges (3 à 5 mm) et profondes (jusqu’à l’hypoderme)

faites au bistouri ou au trépan, et le site biopsique doit varier en fonction du diagnostic.

Ainsi, dans les maladies bulleuses, la biopsie doit être faite au niveau de la peau péri

lésionnelle (et non la bulle ou la vésicule elle-même), à quelques millimètres du bord de la bulle

(ne dépassant pas un centimètre), généralement en peau saine.

b. Fixation et transport du fragment biopsié :

b.1. Transport :

Une fois le prélèvement biopsique est réalisé, l’acheminement au Laboratoire d’Anatomie

Pathologique peut se faire de deux manières:

 Immédiatement (Laboratoire à proximité) dans une compresse imbibée de sérum

physiologique

- 35 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Dans du liquide de Michel qui est un milieu de transport spécial (Solution de sulfate

d’ammonium tamponnée).

Les biopsies sont achemineés à température ambiante dans le milieu de Michel ; les delais d

acheminement vont de 48H a 10jours donnant des résultats comparables à l’acheminement immédiat.

Avant d’être fixé, le fragment sera rincé avec une solution tampon neutre.

b.2. Fixation

Au laboratoire, le fragment destiné à l’IFD subit immédiatement une fixation par le froid

(congélation). Il est placé dans un tube, dans un récipient en plastique ou dans un petit réceptacle en

aluminium avant d’être plongé dans l’azote liquide et stocké à -20°C (quelques mois) ou mieux à -70°C

La congélation est une étape indispensable à la préparation des échantillons à étudier,

elle a pour but :

 De conserver une bonne antigénicité tissulaire.

 D’augmenter la rigidité tissulaire indispensable à la coupe.

Mais la congélation ne permet pas une bonne conservation histologique, elle est donc

peu recommandée pour les cas où l’analyse morphologique est importante.

b.3. Réalisation de la technique de l’IFD cutanée

La biopsie cutanée congelée est sectionnée en coupes de 4 à 6 microns au Cryostat, puis

les coupes sont placées sur lames et congelées à -50°C

Au moment de la technique :

 Sortir les lames du congélateur et les sécher 5 min à l’air ou au ventilateur

 Fixer les coupes 10 mn à l’acétone à +4°C

 Sécher les coupes 2 mn à l’air

 Laver dans un tampon phosphate salé (P.B.S) pH 7,2 pendant 10 mn

 Incuber avec les conjugués fluorescents centrifugés: anticorps fluorescents, anti-

IgG, anti-IgA, anti-IgM,et anti-C3,

- 36 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Cette incubation dure 30 min à température ambiante et à l’obscurité.

Chaque conjugué est appliqué sur une lame à part.

 Laver dans du tampon P.B.S P pH 7,2 deux fois 15 mn pour éliminer les réactifs non liés

 Monter les lames à la glycérine tamponnée et les laisser à l’obscurité jusqu’à la lecture

L’observation se fait au microscope optique équipé d’une source de rayonnement UV et

de filtres d’excitation et d’arrêt convenable pour le type de fluorochrome utilisé.

La fluorescence observée est labile, imposant la photographie des aspect significatifs et

un équipement en conséquence du microscope à fluorescence.

Fig 11 : Techniques de l’IFD (81).

[Link] des coupes (9-10-16-17)

a. Types de fluorescence

Quatre types de fluorescence peuvent être observés.

b. Le marquage spécifique recherché

Le marquage spécifique recherché est appelé aussi immunofluorescence vraie.

Il est dû à l’anticorps marqué spécifique utilisé pour l’examen, et fonction de la présence

du substrat antigénique où il se fixe, de la concentration en anticorps et de la concentration en

fluorescéine.

- 37 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

c. Les fluorescences parasites

La lecture des coupes est perturbée par des types de « fluorescences parasites » dont les

mécanismes sont plus ou moins expliqués :

 L’autofluorescence : c’est le nom donné à la fluorescence naturelle des tissus non

traités soumis aux ultraviolets (UV) et au système optique utilisé. Elle est

particulièrement marquée au niveau de la couche granuleuse, des fibres de

collagène ou de l’élastine. Cette autofluorescence est liée à l’antigénicité du tissu

qui est définie comme la capacité de ce dernier à fixer les anticorps. L’antigénicité

d’un tissu dépend de la nature physicochimique, de la structure tridimensionnelle

de l’antigène, et peut être altérée par les processus de préparation de l’échantillon.

 Le marquage non spécifique : ou « bruit de fond », on l’attribue à la présence de

fluorochromes libres dans le tissu investigué et à la capacité des composants

tissulaires à créer des liaisons ioniques sans spécificité.

 Le marquage spécifique non désiré : dû à la présence d’anticorps excédentaires

dans les immunoglobulines marquées utilisées pour cette étude.

d. Interprétation

Elle est inéluctablement empreinte de subjectivité :

- La distinction entre une immunofluorescence vraie et une fluorescence parasite,

requiert une certaine expérience.

Il s’agit là d’une première étape de lecture, visant à affirmer la réalité d’un marquage et

sa topographie.

Il existe sans doute des variations dans l’interprétation des fluorescences fines, et

discrètes, méconnues par certains observateurs, interprétées comme non spécifiques par

d’autres, ou comme positives par d’autres encore.

- 38 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Ceci peut expliquer en partie la variabilité des résultats de l’IFD dans la littérature.

- Le diagnostic évoqué par l’IFD dépend des critères suivants :

• Le site principal des dépôts immuns et leur immunomorphologie (linéaire,

granulaire, fibrillaire, continu, discontinu …)

• L’existence d’un autre site de dépôt en plus du site principal.

• La composition des dépôts : classe des immunoglobulines (Ig), complément et

fibrine.

• Le nombre des dépôts immuns, et si multiples la nature du dépôt le plus intense.

- La dernière étape consiste en une confrontation du résultat de l’IFD avec le contexte

clinique, histologique et biologique. Celle-ci permettra d’intégrer les données de l IFD

dans son cadre pathologique et de poser le diagnostic .

[Link]é de l’IFD et contrôle positif (9-17)

La sensibilité de l’IFD est définie par la quantité minimale de motifs antigéniques pouvant

être détectée par cette technique

Une bonne sensibilité de l’IFD cutanée dépend de différents facteurs :

Respect du site approprié de la biopsie, fixation et transport correct de l’échantillon,

technique rigoureuse et lecture des lames sans retard.

Des difficultés dans l’une de ces étapes peuvent causer la survenue d’IFD « faux-négatives »

En pratique, il est indispensable de posséder un contrôle positif qui permet d’évaluer la

sensibilité de chaque expérience.

En IFD, le meilleur contrôle est interne, représenté par des cellules de la peau normale

adjacente connues pour exprimer l’antigène recherché, sinon, une coupe d’un autre tissu

contenant le motif antigénique peut également être utilisé.

[Link]écificité de l’IFD et contrôle négatif

Elle correspond à la détection réelle du motif antigénique recherché.

- 39 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Elle doit être soigneusement vérifiée, car il existe plusieurs causes de réactivités

faussement positives (fluorescences parasites).

La vérification de la spécificité de l’IFD, ou contrôle négatif, est très importante mais

quelques fois difficile à obtenir.

La méthode la plus rigoureuse est la préincubation de l’anticorps spécifique avec l’antigène

purifié qui doit abolir l’immunoréactivité de l’anticorps utilisé ensuite dans la réaction d’IFD.

Cette méthode étant très difficilement réalisable, on se contente en pratique de la

substitution de l’anticorps spécifique avec un anti-sérum non immun, ce qui doit conduire

également à une absence de réactivité.

[Link] et Remèdes : (18)

a. Inconvenants :

- Nécessité d utiliser des tissus frais ; congelés

- Impossibilité de conserver des lames plus de 24H

- Décroissance rapide de fluorescence lors de l exposition des coupes a la

lumière ultraviolet

- absence d’examen morphologique de la coupe

- Cout élevé

b. Remèdes :

- L’extinction de la fluorescence en cours d’examen est prevenu ou ralenti par

l’ emploi d’un tampon de montage contenant de la para-phenylenediamine

qui autorise de plus une meilleure illumination des coupes ; une meilleure

appréciation de la morphologie et d’excellentes microphotographies

- Une contre coloration au bleu d’Evans efface en grande partie les

fluorescences parasites.

- La coloration des coupes congelés par l’ hematoxyline eosine safran ; en vue

d’un examen histologique conventionnel ; reste possible mais elle n’a pas la

- 40 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

qualité des coupes obtenues après fixation dans le liquide de Bouin ou le

formol ; d’où la pratique ; simultanée de l histologie conventionnelle et de l

immunofluorescence Directe.

II. DERMATOSES BULLEUSES

1. LES DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES (DBAI)

1.1. DBAI intra-épidermiques ou pemphigus:

a. DEFINITION : (19)

Le pemphigus est une maladie bulleuse touchant la peau et les muqueuses. Il se

caractérise histologiquement par un clivage intra-épidermique secondaire à une perte

d’adhésion interkératinocytaire « acantholyse ».

Il s’agit d’une maladie auto-immune spécifique d’organe, caractérisée par la production

d’auto-anticorps pathogènes dirigés contre les protéines desmosomales.

b. CLASSIFICATION : (19, 20)

La classification initiale des pemphigus repose sur la distinction entre deux grandes

formes, en fonction de la profondeur du clivage intra-épidermique : les pemphigus profonds et

les pemphigus superficiels.

Depuis 1970, de nouvelles formes de pemphigus ont été décrites et qui échappent à

cette dichotomie.

Actuellement, la classification des pemphigus est fondée sur le type anatomoclinique des

lésions et sur l’identification des antigènes cibles reconnus par les auto-anticorps. Trois grandes

formes sont actuellement individualisées :

 Les pemphigus profonds :

- Pemphigus vulgaire.

- Pemphigus végétant.

- 41 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Les pemphigus superficiels :

- Pemphigus érythémateux.

- Pemphigus foliacé : * Sporadique.

* Endémique ou brésilien (fogo selvagem).

 Formes particulières :

- Pemphigus paranéoplasique.

- Pemphigus induit médicamenteux.

- Pemphigus à IgA.

- Pemphigus herpétiforme.

c. Pemphigus profonds

c.1. Pemphigus vulgaire:

Le pemphigus vulgaire est la forme la plus fréquente de pemphigus, L’incidence varie

entre 0,42 et 1,62 par 100000 habitants et par an (21). La maladie a été décrite dans toutes les

ethnies, mais sa fréquence est plus élevée chez les juifs ashkénazes (20, 22, 23). La maladie

touche les deux sexes, le plus souvent entre 40 et 60 ans mais les âges extrêmes peuvent être

touchés (24, 25,26, 21, 27, 28, 29)

 Aspect clinique :

 Atteinte muqueuse :

Le pemphigus vulgaire débute le plus souvent par des lésions muqueuses dans à peu près le

tiers des cas. L'atteinte buccale est la plus fréquente des atteintes muqueuses, faite de bulles fugaces

rarement observée car laissant rapidement place à des érosions traînantes et douloureuses gênant

l'alimentation et qui peuvent être à l’origine d'une dénutrition (22, 23, 30, 21, 27, 31, 32).

L'atteinte buccale reste volontiers isolée pendant plusieurs mois avant que n'apparaissent

les signes cutanés. Dans certains cas cependant, l'atteinte peut rester exclusivement buccale. En

fait, toutes les muqueuses recouvertes par un épithélium stratifié peuvent être atteintes (23).

L'atteinte oesophagienne, même asymptomatique, semble assez fréquente et a même été

retrouvée dans sept cas sur huit (33).

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

L'atteinte pharyngée et laryngée est également fréquente, pouvant se traduire par une

dysphagie, une odynophagie ou une dysphonie (33). L’atteinte de la muqueuse nasale est possible

(34). L'atteinte pénienne est rare et intéresse plus fréquemment le gland. A long terme, les lésions

péniennes ne laissent pas de séquelles ou d'anomalies fonctionnelles (32). Les lésions peuvent

atteindre la vulve, le vagin, mais aussi le col utérin. L'atteinte oculaire est rare et rarement inaugurale. Il

peut s'agir d'une blépharite, d'une kératite, mais souvent d'une conjonctivite pouvant se compliquer

d'ulcérations conjonctivales. Les séquelles oculaires à long terme sont rares (20, 35, 36).

 Atteinte cutanée :

L'atteinte cutanée survient secondairement, plusieurs semaines ou plusieurs mois après

les érosions muqueuses. Elle se caractérise par la survenue de bulles flasques, à contenu clair,

siégeant en peau non érythémateuse. Les bulles sont fragiles, vite rompues et laissent place à

des érosions cernées par une collerette épidermique. Il existe généralement un signe de Nikolsky

en peau péri bulleuse et parfois en peau saine. Ce signe consiste en un détachement des

couches· superficielles de l'épiderme provoqué par le frottement appuyé de la peau. Le prurit

est habituellement absent (22). Les lésions cutanées intéressent le plus souvent la face, le tronc,

les seins, le pli de l'aine et la région axillaire (37).

Fig 12 : Lésions bulleuses de pemphigus avec signe de Nikolsky positif

- 43 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Aspect histologique : (33)

L'examen en histologie révèle un clivage intra-épidermique situé le plus souvent au

dessus de la couche basale de l'épiderme dont les kératinocytes sont également séparés les uns

des autres (38).

La sérosité de la bulle contient des cellules acantholytiques. Le derme sous jacent est le

siège d'un infiltrat inflammatoire.

Fig.13 : L’histologie du pemphigus vulgaire

montrant une acantholyse suprabasale (82).

 Aspect de l’IFD :

L’examen en immunofluorescence directe objective des dépôts d’immunoglobulines G

et/ou C3 au niveau des membranes cytoplasmiques des kératinocytes et donnant un aspect

caractéristique en « mailles d’un filet ». Cette constatation a une valeur diagnostique presque

formelle, même en l’absence d’acantholyse histologiquement décelable.

- 44 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Fig.14 : Immunofluorescence directe de pemphigus vulgaire. Dépôts d’Ig G en maille de filet

correspondant à la fixation in vivo des anticorps antidesmogléine 3. (82)

c.2. Pemphigus végétant :

Le pemphigus végétant est considéré comme une forme clinique rare du pemphigus

vulgaire, caractérisé par l’évolution végétante des lésions et par leur localisation au niveau des

grands plis.

 Aspect clinique :

Il se présente sous deux formes : le pemphigus végétant de Neumann d’évolution

comparable au pemphigus vulgaire et le pemphigus végétant de type Hallopeau de meilleur

pronostic.

 Le pemphigus de Neumann :

Le pemphigus végétant de Neumann débute par une éruption bulleuse comparable à celle

du pemphigus vulgaire. Cependant, sur les érosions post bulleuses se développent

secondairement des végétations mamelonnées, rouges, molles, suintantes et croûteuses, qui

confluent en vastes placards végétants. Les plis représentent la topographie élective. Le signe de

Nikolsky est souvent présent.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Le pemphigus végétant de Hallopeau :

Dans cette forme de pemphigus végétant, les lésions initiales sont constituées par des

pustules reposant sur une base inflammatoire. L'évolution se fait vers des érosions

bourgeonnantes et des végétations cernées rapidement par de nouvelles pustules. La régression

laisse une pigmentation brunâtre séquellaire.

Fig.15 Lésions génitales au cours du pemphigus végétant.

 Aspect histologique : (33)

L'examen histologique trouve des lésions spécifiques : hyperacanthose et papillomatose

avec renflement jouent en « massue » des bourgeons interpapillaires qui s’enfoncent dans le

derme superficiel.

Fig. 16 : Pemphigus végétant : biopsie cutanée standard à faible agrandissement montrant

l’abcès intra-épidermique à polynucléaires éosinophiles.

- 46 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Fig. 17: Pemphigus végétant : biopsie cutanée standard

à fort agrandissement montrant la spongiose à éosinophiles.

 Aspect de l’IFD :

L’immunofluorescence directe montre, tout comme le pemphigus vulgaire, un aspect

évocateur en « maille de filet ».

d. Les pemphigus superficiels :

d.1. Pemphigus séborrhéique ou pemphigus érythémateux :

Le pemphigus séborrhéique de Senear-Usher ou pemphigus érythémateux a été décrit

pour la première fois en 1926 (33). C’est une dermatose bulleuse auto-immune relativement

fréquente en Tunisie qui représente 60% des pemphigus (39).

 Aspect clinique :

Il s'agit d'une forme de pemphigus superficiel combinant des signes cliniques et

biologiques de pemphigus et de lupus (40). Les lésions bulleuses ou post-bulleuses

habituellement rencontrées dans le pemphigus superficiel sont souvent absentes dans le

- 47 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

pemphigus érythémateux. Elles sont remplacées par des plaques bien limitées, érythémateuses

squameuses et croûteuses, siégeant préférentiellement sur les zones séborrhéiques.

Sur le visage les lésions peuvent prendre une disposition en «loup» caractéristiques du lupus.

Le prurit est fréquent. Une atteinte muqueuse est parfois retrouvée sous forme d'une

stomatite érosive. Le signe de Nikolsky est habituellement présent. Les lésions sont

classiquement photosensibles.

 Aspect histologique :

Histologiquement le pemphigus érythémateux se caractérise par une fente acantholytique

sous-cornée ou au sein de la couche granuleuse associée à un infiltrat inflammatoire modéré du

derme superficiel à éosinophiles.

 Aspect de l’IFD :

L’immunofluorescence directe objective des dépôts d’IgG et/ouC3 « en maille de filet »,

comme dans le pemphigus vulgaire. Rarement, ces dépôts épargnent les couches profondes de

l’épiderme et se localisent au niveau superficiel.

Fig. 18: Aspect IFD d’un pemphigus séborrhéique (82)

P

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

d.2. Le pemphigus foliacé

 Le pemphigus foliacé sporadique :

La maladie a été initialement décrite en France en 1844 (41). Il s’agit d’une maladie très

rare. Il représente 16,4% des pemphigus (34)

Les lésions initiales sont représentées par des bulles très superficielles et éphémères

rapidement remplacées par des érosions croûteuses, parfois cernées d’un érythème. L’évolution

se fait vers un tableau d’érythrodermie desquamative. Le signe de Nikolsky est généralement

positif. Il n’y a pas d’atteinte muqueuse (42, 21).

 Le pemphigus foliacé endémique :

Le pemphigus foliacé endémique ressemble au pemphigus foliacé sporadique par sa

présentation clinique, histologique, et immunologique. Il se distingue par une prévalence très

augmentée dans certaines régions du monde, essentiellement rurales et proches des points

d’eau, par la présence de cas familiaux et par l’atteinte des adultes jeunes et adolescents des

deux sexes (43, 41, 44)

Le pemphigus endémique a été initialement décrit au Brésil où il est connu depuis des siècles,

sous le nom de fogo Selvagem ; « feu sauvage » en référence à la symptomatologie fonctionnelle

ressentie par les patients atteints par la maladie (20). En fait, le pemphigus endémique brésilien sévit

dans d'autres pays d'Amérique centrale (Paraguay, Argentine, Bolivie, Pérou, Salvador, Colombie (33,

43, 44, 45) qui partagent certaines caractéristiques géographiques.

Plus récemment, un nouveau foyer endémique de pemphigus foliacé a pu être décrit en

Tunisie. Les études statistiques montrent que l'incidence du pemphigus foliacé en Tunisie est

significativement élevée (6 à 7 cas par million d'habitants et par an). Chez les femmes de 25 à 34 ans,

l'incidence est de 20 cas par million d'habitants et par an. Aucun cas familial n’a pu être retrouvé (42).

 Aspect histologique : (33)

Au stade initial, l'examen histologique retrouve un clivage intra-épidermique par

acantholyse, situé sous la couche cornée ou dans la granuleuse.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

A la phase érythrodermique apparaît une parakératose associée à un œdème

interkératinocytaire avec un infiltrat dermique et ; une, exocytose de polynucléaires éosinophiles.

 Aspect de l’IFD :

Réalise aussi le même aspect que le pemphigus séborrhéique.

Fig. 19 : Pemphigus superficiel.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Fig. 20 : Pemphigus Superficiel : biopsie cutanée standard à faible agrandissement.

Fig. 21: Pemphigus Superficiel : biopsie cutanée standard à fort agrandissement.

e. Les nouvelles formes de pemphigus :

e.1. .Le pemphigus herpétiforme :

Cette entité a été individualisée la première fois par Jablonka et al. en 1975 (46). C'est

une maladie très rare. Depuis la description du cas princeps, une quarantaine d'autres cas ont

été rapportés.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Aspect clinique :

Le début de la maladie est volontiers trompeur. La maladie est souvent prise pour une

dermatite herpétiforme.

Les lésions initiales sont souvent constituées de plaques urticariennes ou de lésions

érythémateuses, voire érythématosquameuses, associées à des vésicules ou des bulles et

prenant volontiers une disposition herpétiforme (47, 46, 48). Une hyper éosinophilie sanguine

est souvent retrouvée.

 Aspect histologique: (20)

Ce type de pemphigus se caractérise par une spongiose à éosinophiles. L'acantholy est le

plus souvent discrète.

 Aspect de l’IFD :

L’IFD permet de rattacher l’affection au groupe des pemphigus auto-immuns en

montrant des dépôts d’IgG et/ou C3 au niveau des membranes cytoplasmiques kératinocytaires.

e.2. Le pemphigus à IgA :

C'est une nouvelle forme de pemphigus caractérisée par une éruption vésiculopustuleuse.

Il existe 2 types de pemphigus àIgA ; le type « subcorneal pustular dermatosis » ou SPD et le

type « intraepidermal neutrophilic » ou IEN.

Cliniquement les deux types sont caractérisés par des pustules et/ou des vésicules

flasques survenues sur une peau normale ou érythémateuse. Les pustules ont tendance à

s'organiser en formations annulaires ou circinées.

Histologiquement les deux types présentent des pustules intra épidermiques.

Cependant, les pustules du SPD sont situées dans l'épiderme superficiel, alors que dans

le type IBN les pustules se localisent au niveau de l'épiderme profond. Le dépôt d'IgA sur la

surface des kératinocytes en IFD est limité à l'épiderme superficiel au cours du SPD, alors qu'il

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

est retrouvé sur l'épiderme entier dans le type IEN. Les IgA circulantes sont détectées dans 50%

des cas en IFI.

La desmocolline 1 est la cible, antigénique du type SPD. La cible antigénique du type IEN

n'est toujours pas identifiée (37, 83, 84, 85, 39, 36).

e.3. Le pemphigus paranéoplasique :

C'est une nouvelle forme de pemphigus décrite par Anhalt et al. en 1990. Depuis, plus de

70 cas ont été rapportés dans le monde. La maladie atteint les sujets âgés de 7 à 77 ans. Deux

cas ont été rapportés chez deux enfants âgés de 7 et 13 ans (86). L'association la plus fréquente

se fait avec les proliférations lymphoïde (lymphomes non hodgkiniens, leucémie lymphoïde

chronique, maladie de Waldenstrôm, thymome et tumeur de Castelman), mais d'autre types de

tumeurs ont été décrits (sarcome, adénocarcinome colique et pancréatique, maladie de

hodgkin...). Le pemphigus paranéoplasique est caractérisé cliniquement par des ulcérations

muqueuses sévères,

Notamment buccales et oculaires. Les lésions cutanées sont polymorphes et associent

grossièrement des signes de pemphigus, d'érythème polymorphe et de pemphigoïde bulleuse.

A l'examen histologique, l'acantholyse est le plus souvent suprabasale, mais parfois

superficielle. S'y associent habituellement des signes de souffrance kératinocytaire.

L'IFD met en évidence des dépôts interkératinocytaires d'lgG et de C3. (33, 87, 88).

Aucun cas de Pemphigus paranéoplasique n’a été retenu.

e.4. Le pemphigus médicamenteux (pemphigus induit) : (20)

Le premier cas de pemphigus induit par la prise de pénicillamine a été décrit en 1969 par

Degos.

On distingue deux catégories de pemphigus médicamenteux :

 Les pemphigus induits, pour lesquels le médicament inducteur joue un rôle

majeur dans la survenue de la maladie, ces cas sont souvent de gravité modérée

et régressent spontanément à l'arrêt du médicament inducteur (tableau).

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Les pemphigus auto-immuns, déclenchés ou aggravés par une prise

médicamenteuse. Ces cas se présentent et évoluent comme des pemphigus

classiques. Le médicament n'intervenant que dans le déclenchement du processus

auto-immun sur un terrain génétiquement prédisposé. L’arrêt du médicament

n'entraîne pas la régression de la maladie.

Les médicaments thiolés induiraient plus volontiers' des pemphigus superficiels, alors

que les non thiolés induiraient plus volontiers des pemphigus profonds.

D'autres manifestations auto-immunes ont été décrites~en association au pemphigus

médicamenteux : La polyarthrite rhumatoïde, la cirrhose biliaire primitive, la myasthénie, des

syndromes néphrétiques et le lupus.

 Aspect clinique :

L’aspect clinique est le plus souvent celui d’un pemphigus superficiel (érythémateux ou

foliacé) et moins fréquemment celui d’un pemphigus vulgaire ou herpétiforme. L’atteinte des

muqueuses est rare. En raison de ce polymorphisme clinique, une étiologie médicamenteuse doit

être évoquée devant tout cas de pemphigus.

La survenue d’une phase prodromique (toxicprepemphigus rash), à type de rash

morbiliforme, urticarien ou annulaire ou à type de prurit généralisé, a parfois été signalée.

Le délai de survenue des symptômes après le début du médicament inducteur est

variable et semble plus important pour les médicaments thiolés (314 jours en moyenne) que

pour les non thiolés (128 jours).

 Aspect histologique :

L’aspect rencontré est proche de celui des pemphigus idiopathiques correspondants.

Certains auteurs ont essayé d’individualiser des aspects histologiques permettant

d’orienter le diagnostic ce qui ne sembla pas concluant.

Le niveau de clivage peut varier d’une lésion à l’autre et même dans la même lésion chez

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

un même patient.

Certains auteurs insistent sur la valeur pronostique de l’immuno-marquage à l’aide d’un

anticorps anti-Dsg.

En effet, un aspect en « résille », identique à celui de la peau normale, permet d’espérer

une guérison spontanée à l’arrêt du médicament, alors qu’un aspect en « motte », identique à

celui observé au cours des pemphigus «idiopathiques», doit faire craindre une autonomisation.

 IFD :

Les aspects obtenus en IFD sont identiques à ceux rencontrés au cours des pemphigus

idiopathiques.

Tableau 11: Médicaments inducteurs de pemphigus (40).

Dérivés thiolés Dérivés pyrazolés Antibiotiques

Captopril
Mercaptopropionylglycine Phénylbytazone Ampicilline
Piroxicam Aminopyrine Amoxicilline
Pyritinol Azapropazone Céfalexine
Thiamazole Aminophénazone Ceftazidime
Thiopyridoxine Oxyphénylbutazone Ethambutol
Thiopronine Noramidopyrine Isoniazide
Sels d’or (thiomalaté de soude) Rifampicine
Immuno-modulateurs Anticoagualnts Dérivés nitrés Divers
Héroïne
Isotrétinoïne
Lévodopa
IL2 Lysine
Trinitate
IFN alpha 2a Acénocoumarol d’isosorbide acétylsalicylate
IFN bêta Phénobarbital
Progestérone
Propranolol
Enalapril

Aucun cas de Pemphigus médicamenteux n’a été retenu.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

f. Synthèse :

 Sensibilité de l’IFD dans le pemphigus et la valeur prédictive positive :

La sensibilité de cet examen est considérée comme excellente par la plupart des auteurs.

Elle est évaluée par un paramètre important, il s’agit de la valeur prédictive négative (VPN) de

l’IFD dans le pemphigus (100, 101).

Dans le pemphigus, la VPN de l’IFD est de 85% à 90%, elle n’est pas de 100% à cause des

résultats faux négatifs occasionnels, qui peuvent résulter (102, 100):

• Des erreurs techniques : mauvaise conservation ou utilisation de fausses ou faibles

antiglobulines humaines fluorescentes.

• De la présence d’inflammation et de formation bulleuse dans le prélèvement

biopsique. D’où l’importance du bon choix du site de prélèvement dans la

sensibilité et la spécificité de l’IFD. Dans le pemphigus, le site recommandé de la

biopsie pour l’examen en IFD est la peau saine péribulleuse.

• Ou encore, de l’usage d’un panneau limité d’antiglobulines humaines qui n’inclut

pas l’anti-IgA (pour le P. à IgA).

Toutefois, si l’IFD est réalisée dans le respect des conditions optimales ci- dessus, alors

on note qu’elle est presque toujours positive à la phase d’état ou la forme active de la maladie.

Dans le cas où l’IFD est négative ou non spécifique, alors que l’histopathologie évoque le

pemphigus, le médecin devrait répéter l’IFD et/ou s’appuyer sur l’IFI pour confirmer le

diagnostic de pemphigus.

Dans notre série, nous avons retenu 30 cas de Pemphigus avec un taux de positivité de

l’IFD d’environ 84,6 % ce qui rejoint les données de la littérature. Dans le Pemphigus vulgaire le

taux de positivité était de 75%, dans le Pemphigus séborrhéique 100%, dans le Pemphigus foliacé

100% et dans le Pemphigus herpétiforme 100% des cas aussi.

Les IFD positives du pemphigus ont montré dans 69,3% des cas, un dépôt d’IgG isolé en

interkératinocytaire, associé dans 30,7% des cas à un dépôt de C3.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Spécificité de l’IFD dans le pemphigus et VPP :

La spécificité de l’IFD dans le pemphigus est très bonne. Elle est évaluée par un

paramètre important, il s’agit de la valeur prédictive positive (VPP) de l’IFD dans le pemphigus

qui correspond à la probabilité qu’a un malade à présenter la maladie si l’IFD est positive. Dans

le pemphigus, la VPP de l’IFD est extrêmement élevée, et s’approche de 100% (100, 82, 101).

Toutefois, on connaît l’existence de fausses IFD positives au cours de (103):

• certaines toxidermies ou allergies médicamenteuses (Ampicilline, Phénophtaléine)

• la dermatose acantholytique de GROVER

Mais dans ces cas, les signes cliniques et histologiques ne sont pas ceux du pemphigus,

et peuvent fréquemment conduire au vrai diagnostic. Ainsi, le diagnostic de pemphigus ne doit

pas être retenu quand il y a un dépôt isolé de C3 dans l’espace interkératinocytaire, car ce

dernier peut être présent dans beaucoup de dermatoses inflammatoires non spécifiques (102, 82).

 CONCLUSION

Les pemphigus sont caractérisés histologiquement par une bulle intraépidermique avec

acantholyse.

L’aspect IFD des pemphigus est quasiment pathognomonique quand les dépôts sont

constitués d’IgG et de C3 (et d’IgA pour le P. à IgA) : Fluorescence interkératinocytaire en maille

de filet de l’épiderme.

Le rôle diagnostique de l’IFD dans le pemphigus est majeur, du fait du grand

polymorphisme clinique et histologique et de la précocité de sa positivité.

Ainsi l’IFD est indispensable au diagnostic dans (100, 103, 101):

• les pemphigus débutants où l’IFD est le seul examen positif (l’IFI ne s’est pas

encore positivé),

• les pemphigus paucisymptomatiques et/ou séronégatifs,

• les formes atypiques, où la clinique et/ou l’histologie sont peu spécifiques,

• les pemphigus érythémateux et paranéoplasique, où l’aspect de l’IFD est très

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

caractéristique,

• le pemphigus végétant, surtout en cas d’hésitation diagnostique avec une

pyodermite végétante, qui peut aussi présenter histologiquement une

acantholyse,

• le pemphigus herpétiforme, où seule l’immunopathologie permet de poser le

diagnostic

• les pemphigus purement muqueux (buccaux ou oculaires) qui s’avèrent souvent

séronégatifs,

• Les pemphigus induits et le pemphigus à IgA, où la sensibilité de l’IFD est

nettement supérieure à celle de l’IFI

Dans notre étude, nous avons retenu 15 cas de pemphigus vulgaire. Aucun cas de

Pemphigus végétant n’a été retenu. 07 cas de Pemphigus foliacé, 07 cas de Pemphigus

séborrhéique et un cas de Pemphigus herpétiforme.

1.2. DBAI sous-épidermiques :

a. Pemphigoïde bulleuse

C’est la plus fréquente des dermatoses bulleuses auto-immunes et représente 70% des

DBAI sous-épidermiques. Elle touche surtout les sujets âgés, de plus de 70 ans, sans

prédominance de sexe ni de race (49, 50, 51, 52, 53, 54). Cependant, cette affection peut aussi

toucher les enfants, ce qui reste néanmoins exceptionnel.

a.1. Aspect clinique (55):

Débute par un prurit généralisé, par des placards eczématiformes ou urticariens.

L’Éruption caractéristique est une bulle tendue, à contenu clair, souvent de grande taille, siégant

sur base érythémateuse eczématiforme, urticarienne ou peau saine.

Les lésions sont symétriques avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine

des membres, la face antéro-interne des cuisses et l’abdomen.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

L’atteinte muqueuse est rare.

Figure 22: Pemphigoïde bulleuse : bulles tendues sur base érythémateuse

(face interne de la cuisse).

a.2. Aspect histologique (56, 55):

L’histologie standard montre une bulle sous-épidermique contenant des éosinophiles,

sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique

polymorphe.

Figure 23 : Pemphigoïde bulleuse : biopsie cutanée standard ;

bulle sous- épidermique sans acantholyse.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

a.3. IFD :

Fig 24. : IgG pemphigoïde bulleuse (89)

L’examen en IFD, sur coupe en congélation, d’une biopsie de peau périlésionnelle de

patients atteints de pemphigoïde bulleuse montre des dépôts linéaires, continus d’Ig G et (dans

la quasi-totalité des cas) de C3 le long de la zone de la membrane basale de l’épiderme, parfois

associés à de l’Ig A, voire à de l’Ig M.

Bien qu’il ne permette pas de différencier cette affection d’autres dermatoses bulleuses

auto-immunes telles la pemphigoïde cicatricielle ou l’épidermolyse bulleuse acquise, ce critère

immunopathologique est néanmoins toujours indispensable au diagnostic positif de

pemphigoïde bulleuse.

Dans notre série 26 patients avaient un dépôt linéaire isolé de C3 le long de la jonction

dermo-épidermique (JDE). Et 10 patients avaient aussi un dépôt d’Ig G assosié.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

a.4. Sensibilité de l’IFD dans la pemphigoïde bulleuse

De façon unanime, dans la pemphigoïde bulleuse, la sensibilité (ou valeur prédictive négative)

de l’IFD est proche de 100%, et ce à condition que la technique de l’IFD soit respectée (102, 100,

104). Cependant, la sensibilité de l’IFD peut être modifiée par certains paramètres (40, 100.105) :

− L’ancienneté de la maladie : à un stade très précoce de la maladie, l’IFD peut être

négative, ou positive en C3 uniquement. En effet, les dépôts d’IgG ne peuvent

apparaître en IFD, qu’au bout de quelques semaines, d’où la nécessité de répéter

les biopsies.

− Le site de la biopsie : le site recommandé dans la PB est la peau péribulleuse loin

des extrémités distales et ce pour éviter les faux négatives.

− La corticothérapie au long cours qui peut fausser l’interprétation de l’IFD.

a.5. Spécificité de l’IFD dans la pemphigoïde bulleuse

La spécificité de l’IFD est cependant moins grande que sa sensibilité. En effet, un grand

nombre de DBAI sous-épidermique (surtout la PG, la PC et l’EBA) donnent le même aspect en

IFD. De même, le lupus peut avoir une IFD semblable. Ainsi, la confrontation entre la clinique

(âge, aspect, des lésions cutanées, évolution), la biologie, l’histologie, l’IFI et l’IFD (Aspect

morphologique, type d’immunoréactants déposés et leur intensité) est indispensable (106,

100.103).

a.6. SYNTHESE :

La pemphigoïde bulleuse est la forme la plus fréquente des DBAI sous- épidermiques

avec, en IFD, des dépôts linéaires de C3 et/ou d’IgG le long de la JDE.

L’IFD représente un argument diagnostique capital dans les Pemphigoides bulleuses. Elle

possède une sensibilité de près de 100% et une faible spécificité; ce qui fait qu’elle a une

excellente valeur prédictive négative dans les Pemphigoides bulleuses.

Dans notre série, on a retenu 36 cas de PB avec un taux de positivité de l’IFD de 93% ce

qui rejoint les données de la littérature qui sont proches de 100%.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

b. Pemphigoïde gestationnelle : (56, 57, 58,59)

La pemphigoïde gestationis (terminologie qui a remplacé l’ancienne appellation «

d’herpes gestationis » selon la première description de Milton en 1872) est une pemphigoïde

bulleuse transitoire survenant surtout au 3e trimestre de la grossesse et guérissant

habituellement après l’accouchement. C’est une maladie rare dont l’incidence est estimée de

façon variable entre l/3 000 et l/40000 grossesses.

b.1. Aspect clinique :

La pemphigoïde gestationis se caractérise au départ par un prurit intense qui apparaît au

cours du deuxième ou troisième trimestre de la grossesse. Un début plus précoce est exceptionnel.

Le prurit s’accompagne de placards érythémateux ou urticariens comme dans la

pemphigoïde bulleuse. L’apparition de cocardes oedémateuses, cocardes secondairement

surmontées de vésiculo-bulles, est très caractéristique.

b.2. Aspect histologique :

L’examen histopathologique d’une bulle cutanée récente montre un clivage dermo-

épidermique sous un épiderme normal.

L’infiltrat inflammatoire dermique est composé de polynucléaires notamment

éosinophiles, de lymphocytes, d’histiocytes et de rares mastocytes, dans le derme papillaire et

autour des vaisseaux.

Des micro-abcès papillaires à polynucléaires éosinophiles s’observent dans 20 % des cas.

b.3. IFD :

L’IFD sur biopsie de peau péribulleuse immédiatement congelée montre des dépôts

linéaires, continus de C3 le long de la membrane basale de l’épiderme ; ces dépôts de C3 sont

associés à des dépôts d’IgG dans 25-40 % des cas.

La présence de dépôts fluorescents le long de la membrane basale permet un diagnostic

de certitude de pemphigoïde gestationis devant toute éruption de la grossesse.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

La présence d’IgM dans quelques observations pose le problème de l’existence d’une

dermatose à IgM linéaire de la grossesse qui n’aurait pas de retentissement maternofoetal et

paraît de toute manière exceptionnelle.

Dans notre étude 05 patients avaient un depots de C3 et d’IgG assosiés et 03 patient

avait un dépôt isolé de C3.

b.4. Sensibilité de l’IFD dans la pemphigoïde gravidique (PG):

Le taux global de positivité de l’IFD dans la PG est proche de 100% (100.104)). Le site

recommandé pour la biopsie correspond à la peau saine péribulleuse (102). Le traitement et

l’activité de la maladie ne modifient absolument pas l’IFD, qui reste longtemps positive même

après la guérison de la maladie

Dans notre étude tous les patients pour lesquels le diagnostc de PG a été retenu avaient

une IFD positive, c’est à dire un taux de positivité de 100%.

b.5. Specificité de l’IFD dans la PG :

La spécificité de l’IFD est cependant moins grande que sa sensibilité. En effet, un grand

nombre de DBAI sous-épidermique (surtout la PB, la PC et l’EBA) donnent le même aspect en IFD.

De même, le lupus peut avoir une IFD semblable. Et ce n’est que la confrontation de l’IFD avec la

clinique et les circonstances de survenu qui permet de poser le diagnostic d’une PG.

En matière de Pemphigoide gestatinnelle l’IFD a une excellente valeur prédictive négative.

Elle révèle, dans 100% des cas, des dépôts linéaires continus homogènes, de C3 isolé ou associé

à un dépôt d’IgG, le long de la jonction dermo- épidermique.

L’IFD représente un argument diagnostic décisif devant une dermatose gestationnelle

permmettant de la différencier des autres dermatoses gestationnelle où l’IFD est négative.

c. Pemphigoide Cicatricielle : (60- 61-62)

La pemphigoïde cicatricielle (PC dite aussi pemphigoide benigne des muqueuse)

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Elle est caractérisée cliniquement par éruption vesiculobulleuse prédominant aux

muqueuses et son évolution synéchiante.

L’atteinte cutanée est inconstante. La forme la plus fréquente touche les muqueuses,

notamment buccale et oculaire.

c.1. Aspect Clinique :

L’atteinte buccale est la plus fréquente ; réalisant le plus souvent un tableau de gingivite

érosive.

Les bulles intra-buccales sont rares, localisées sur le palais, la langue ou les gencives.

Elles laissent la place à des érosions chroniques souvent douloureuses.

Un aspect d’érosions recouvertes de pseudo-membranes est possible, et très évocateur

de PC lorsqu’il s’associe au signe de la pince.

La traction de l’une de ces pseudo-membrane avec une pince type Moria fait apparaître

une érosion post-bulleuse témoignant de la fragilité de la zone de jonction dermo-épidermique.

L'atteinte oculaire survient dans 50 à 70 % des cas

Elle réalise une conjonctivite chronique et synéchiante, d'abord unilatérale, puis

bilatérale, résistante aux traitements locaux.

La classification en 4 stades de l'atteinte oculaire permet de juger de sa sévérité.

Les stades I et II correspondent à une conjonctivite érythémateuse qui évolue au stade III

vers une conjonctivite synéchiante avec symblépharon et diminution de l'ouverture de la fente

palpébrale.

Au stade IV, le pronostic fonctionnel est fortement engagé avec l'apparition d'opacités

cornéennes et un tableau d’ankyloblépharon.

La cécité survient dans 5 à 20 % des cas Les muqueuses nasale, pharyngée, laryngée,

oesophagienne, génitale et anale peuvent également être atteintes.

Les lésions cutanées sont observées dans 25 % des cas. Généralement peu nombreuses, à

type d'érosions chroniques, elles mesurent de quelques mm à plusieurs cm de diamètre.

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

On note la présence de grains de milium et de cicatrices atrophiques déprimées

predominant aux paumes aux plantes et au visage.

c.2. Aspect Histologique :

La bulle cutanée ou muqueuse, est sous-épidermique sans acantholyse, ni nécrose du

toit indifférenciable de celle de la pemphigoïde bulleuse.

Le plancher de la bulle est le siège d’un infiltrat de polynucléaires neutrophiles et/ou

éosinophiles.

La mise en évidence du clivage ne peut se faire que si la biopsie porte sur une zone

bulleuse et non érosive.

c.3. IFD :

L’IFD sur biopsie de peau ou de muqueuse périlésionnelle montre des dépôts linéaires,

continus d’IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale, souvent associés à de l’IgA.

Elle est plus souvent positive sur les biopsies de muqueuse que de peau.

Elle permet dans la grande majorité des cas d’éliminer, dans les formes muqueuses

pures, un pemphigus vulgaire, un érythème polymorphe, des balanites ou vulvites synéchiantes

non auto-immunes.

Dans notre étude, un seul cas de Pemphigoide cicatricielle a été retenu.. L’IFD objectivait

un dépôt linéaire de C3 et d’IgG le long de la JDE.

c.4. Sensibilité de l’IFD dans la pemphigoïde cicatricielle

Le taux global de positivité de l’IFD dans la pemphigoïde cicatricielle varie selon les

auteurs entre 80 à 100%. Le site recommandé pour la biopsie correspond à la zone

périlésionnelle (normale ou érythémateuse) (102). La sensibilité de l’IFD serait plus élevée dans

les biopsies muqueuses que dans les biopsies cutanées (106, 107, 103).

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L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

c.5. Specificité de l’IFD dans la Pemphigoide cicatricielle:

L’aspect de l’IFD de la PC ne se distingue pas de celui de la pemphigoïde bulleuse. La

confrontation anatomo-clinique et immunopathologique s’impose donc, et permet le plus

souvent un diagnostic de quasi-certitude.

Devant ce doute diagnostique, on pourra faire appel à des examens plus sophistiqués

tels que : l’immunofluorescence sur peau clivée par le NaCl, l’immunoélectroscopie ou

l’immunotransfert.

c.6. CONCLUSION

L’IFD posède une valeur prédictive négative de près de 90%. Son aspect dans la

Pemphigoïde cicatricielle est non distinguable de celui de la pemphigoïde bulleuse. D’où

l’importance de la confrontation avec le tableau anatomo-clinique pour trancher. La rareté des

anticorps anti-membrane basale circulants à l’IFI donne d’autant plus de valeur à l’IFD.

Dans notre série un seul cas de Pemphigoide cicactricielle a été retenu avec une IFD

positive qui montrait un dépôt linéaire de C3 et d’IgG au niveau de la jonction dermo-

épidermique.

d. Epidermolyse bulleuse acquise (EBA): (56, 63, 64, 65)

L’épidermolyse bulleuse acquise, ou pemphigoïde dermolytique, est une dermatose rare,

dont l’incidence est méconnue ; elle appartient au groupe des dermatoses bulleuses auto-

immunes de la jonction.

En 1895, Elliot introduisait la notion de maladie acquise ressemblant aux épidermolyses

bulleuses héréditaires.

En 1971, Roenick a établi les critères modernes de diagnostic, montrant l’existence d’un

marquage, en IFD, similaire à celui de la pemphigoïde bulleuse.

Au début des années 1980, Gammon, Niebauer et Yaoita ont individualisé différentes

formes d’épidermolyse bulleuse acquise, sur le plan clinique et ultrastructural ; l’épidermolyse

bulleuse acquise devenait ainsi une entité séparée du groupe des pemphigoïdes.

- 66 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

L’épidermolyse bulleuse acquise (EBA) est la plus rare des MBAI. Elle survient

secondairement à la production d’anticorps anti-collagène 7 ayant pour cible les fibrilles

d’ancrage du derme superficiel. Elle survient à tout âge avec une prédisposition génétique chez

les sujets noirs.

d.1. Aspect clinique :

L’épidermolyse bulleuse acquise est une maladie qui touche surtout l’adulte bien que des

cas pédiatriques aient été décrits. Elle peut donner lieu à des tableaux cliniques assez variés: la

forme classique, qui touche surtout l’adulte entre 30 et 40 ans, se traduit par des lésions

bulleuses reposant en peau saine, prédominant aux zones de frottement sur les faces

d’extension des membres (dos des mains, coudes, genoux, talons). Ces bulles sont souvent

provoquées par des traumatismes minimes et cicatrisent de façon atrophique avec de nombreux

grains de milium. Des dystrophies unguéales sont fréquemment notées, de même qu’une

atteinte des muqueuses buccale, pharyngolaryngée, oesophagienne ou conjonctivale qui peut

faire toute la gravité de la maladie, car elles guérissent au prix de lésions cicatricielles pouvant

entrainer une cécité ou une sténose oesophagienne.

d.2. Aspect histologique :

L’étude histopathologique apporte le diagnostic de maladie bulleuse sousépidermique ; il

montre une bulle sous-épidermique, dont le toit est formé par un épiderme intact non nécrotique.

Dans la forme « classique », chronique, l’infiltrat inflammatoire est modéré; on note un

aspect cicatriciel du derme avec formation de grains de milium et densification des faisceaux de

collagène.

Les images sont souvent superposables aux images de porphyrie cutanée tardive.

Dans la forme inflammatoire, l’infiltrat, plus abondant, est constitué de polynucléaires

neutrophiles, de lymphocytes, et plus rarement de polynucléaires éosinophiles.

Il existe un certain degré d’oedème dermique. Cet aspect est proche de celui de la bulle

de pemphigoïde.

- 67 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

A l’échelle ultra-structurale, le clivage se produit sous la lamina densa, dans le derme

superficiel, la lamina densa limitant le toit de la bulle.

On observe parfois un clivage au sein d’un matériel amorphe situé sous la lamina densa

et disposé en bande dans la zone des fibrilles d’ancrage.

A proximité immédiate des lésions bulleuses, les fibrilles d’ancrage apparaissent

raréfiées et amincies.

d.3. IFD :

L’examen en IFD d’une biopsie de peau périlésionnelle de patients atteints

d’épidermolyse bulleuse acquise confirme le diagnostic positif de dermatose bulleuse

sous-épidermique auto-immune ; il montre des dépôts linéaires, épais, de complexes immuns

d’IgG et de C3, le long de la jonction dermoépidermique.

Des dépôts d’IgA, d’IgM, de C1q, et de C4 peuvent être associés plus rarement.

Plus récemment ont été proposées des techniques d’IF cutanée directe sur peau séparée

par le NaCl molaire qui permet d’observer la localisation des dépôts fluorescents in vivo par

rapport à un clivage induit, les dépôts étant situés au niveau du plancher du clivage dans

l’épidermolyse bulleuse acquise.

d.4. Sensibilité de l’IFD dans l’épidermolyse bulleuse acquise (EBA)

Le taux global de positivité est très élevé, d’environ 95% (100, 108). L’IFD a donc une

valeur prédictive négative très élevée. Le site recommandé de la biopsie (donnant la plus forte

sensibilité de l’IFD) correspond à la peau saine péribulleuse (102).

d.5. Spécificité de l’IFD dans l’EBA (46) :

L’IFD est un examen capital pour poser le diagnostic d’EBA. Cependant le résultat de l’IFD

de l’EBA est généralement semblable à celui de :

• la pemphigoïde bulleuse

• la pemphigoïde cicatricielle

- 68 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

• la pemphigoïde gravidique

• le lupus érythémateux bulleux.

L’IFD a donc une faible valeur prédictive positive. C’est pourquoi l’interprétation de l’IFD

doit toujours être réalisée en accord avec le tableau clinique et l’hstologie.

d.6. SYNTHESE :

Dans l’EBA, l’aspect de l’IFD est un élément important du diagnostic avec une sensibilité

de près de 95%. Mais avec une faible spécificté. Ainsi, devant un doute diagnostique entre l’EBA

et la pemphigoïde bulleuse (PB), la réalisation d’une immunofluorescence (IF) sur peau clivée par

le NaCl trouve tout son intérêt, et peut trancher : elle montre un marquage limité au plancher du

clivage pour l’EBA et au plafond pour la PB. Dans l’EBA, l’IFD possède une valeur prédictive

négative de plus de 95% et une faible valeur prédictive positive.

Dans notre étude on a retenu le diagnostic d’EBA chez trois patients. L’age moyen de nos

patients était de 26 ans ce qui concordait avec les données de la littérature. La sensibilité était

de 100% ce qui concorde avec les données de la littérature. Chez 06 patients on avait un dépôt

d’IgG et de C3 associé. Et chez 02 patient on avait un dépôt de C3 isolé.

Fig. 25 : Dépôt linéaire d’IgG dans l’EBA

- 69 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

e. Dermatite herpétiforme (DH) (66-67-68-69)

La dermatite herpétiforme (DH) est une dermatose bulleuse auto-immune rare, touchant

de façon prédominante les caucasiens, adultes ou enfants, avec un sexe ratio homme/femme de

1.8/1, dont l’incidence est d’environ 2 cas par million d’habitants / par an et la prévalence

d’environ 11 cas/100.000 habitants.

Sa prédisposition immunogénétique et l’association à la maladie coeliaque en font une

entité à part au sein des DBAI Decrite en 1884 par Duhring et son association à la maladie

coeliaque a été établie en 1966.

e.1. Aspect Clinique :

Le début est souvent marqué par un prurit intense avec une sensation de cuisson vive.

La phase d’état est caractérisée par une éruption polymorphe associant :

- Des lésions érythemato papuleuses urticariennes surmonteés de vesicules ou

petites bulles qui apparaissent sur les placards urticariens.

- Ces vesicules ont un contenu clair et se disposent soit « en médaillon soit en

bouquets » à l’origine du nom de cette affection qui n’a aucun rapport avec le

virus herpès.

- La rupture de ces vesicules entrainent des érosions crouteuses qui laissent une

cicatrisation pigmentée.

- la localisation est évocatrice par sa symétrie : les lésions siègent sur les zones d’appui

avant tout, fesses ; épaules, nuque, faces d’extension des membres ; et le visage son

association à une entéropathie sensible au gluten a été rapportée en 1966.

e.2. Aspect Histologique :

L’examen histologique d’une biopsie cutanée de lésion débutante montre un petit

décollement au sommet d’une papille dermique avec un infiltrat dermique dense à

polynucleaires neutrophiles

- 70 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

D’autres aspects peu spécifiques sont observés : oedème dermique, dépôts de fibrine,

polynucléaires éosinophiles au sein de l’infiltrat qui peut prendre une disposition périvasculaire

avec parfois des images de leucocytoclasie.

e.3. IFD :

L’examen en IFD d’une biopsie cutanée est le critère diagnostique fondamental.

En peau malade et surtout en peau saine périlésionnelle, des dépôts d’IgA granuleux

situés au sommet des papilles dermiques sont observés dans 85 à 90% des cas.

Ces dépôts d’IgA sont parfois associés à de l’IgG et du C3, ce dernier se retrouvant en

peau saine.

Fig.26 : Dépôt d’IgA en petits amas granuleux au sommet des papilles dermiques

e.4. Sensibilité de l’IFD dans la dermatite herpétiforme (109) :

L’IFD est extrêmement sensible, elle est positive dans pratiquement 100% des cas (85 à

90% pour la fluorescence granulaire des papilles dermiques, 10 à 15% pour la fluorescence de la

- 71 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

JDE). En cas de résultat négatif, les biopsies doivent être répétées. Cependant l’IFD peut être

négative en cas de régime sasn gluten prolongé.

e.5. Spécificité de l’IFD dans la dermatite herpétiforme :

Le dépôt granulaire d’IgA au niveau des papilles dermique est pathognomonique de la

dermatite herpétiforme. Ce qui fait que l’IFD possède une excellente spécificité dans la dermatite

herpétiforme et donc une excellente valeur prédictive positive.

e.6. CONCLUSION :

L’existence à l’IFD de dépôts granulaires papillaires d’IgA (ou de dépôts granulaires

continus d’IgA de la JDE) est pathognomonique de la dermatite herpétiforme (DH). L’IFD est un

élément capital et indispensable au diagnostic de la dermatite herpétiforme L’IFD possède donc

une grande sensibilité et spécificité dans la dermatite herpétiforme. Dans notre étude on n’a

retenu aucun cas de D.H

f. Dermatose a IgA lineaire : (70- 71- 72- 73- 74- 75;76 77):)

f.1. Généralités :

La dermatose à IgA linéaire (DIgAL) est une dermatose bulleuse auto-immune (DBAI) rare,

dont l’incidence est estimée à moins de 1 cas par million d’habitants et par an .

Anciennement consideré comme une variante de la dermatite herpétiforme ou de la

pemphigoide bulleuse et c’est grâce aux techniques d’exploitation d’immunopathologie cutanée

qu’elle est aujourd’hui bien individualisée.

C’est la dermatose bulleuse auto-immune la plus fréquente chez l’enfant.

f.2. Aspect Clinique :

Forme de l'enfant :

Débute à la 2ème enfance sans prédominance de sexe. Avec une atteinte péri- orale et

périnéale. Elle se caractérise par une éruption vésiculobulleuse prurigineuse donnant un aspect

- 72 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

en rosette ou en bouquet, rarement des bulles tendues de grande taille, reposant sur peau

érythémateuse ou normale. L'atteinte muqueuse est inconstante. L'association à une

entéropathie au gluten est moins fréquente que dans la dermatite herpétiforme. L’évolution est

favorable en 2 à 3 ans.

Forme de l'adulte :

Elle se caractérise par une éruption cutanée polymorphe : bulles de taille variable, parfois

à groupement herpétiforme, plaques érythémato-urticariennes. Elle a une topographie

ubiquitaire avec fréquence de l'atteinte du visage. Le prurit et l’atteinte muqueuse sont

inconstants.

f.3. Aspect Histologique :

Le prélèvement histologique en peau lésionnelle montre :

. Une bulle sous-épidermique contenant des polynucléaires neutrophiles et/ou

éosinophiles;

. Un infiltrat polymorphe du derme papillaire et périvasculaire fait de polynucléaires

neutrophiles, polynucléaires éosinophiles et de cellules mononuclées ; des microabcès

papillaires dermiques riches en polynucléaires neutrophiles

f.4. IFD :

L’IFD met en évidence, en peau péribulleuse, les dépôts fins et linéaires d’IgA sur la zone

de la membrane basale qui caractérisent la [Link] s’agit d’IgA1.

Dans 50 % des cas, ces dépôts sont isolés, dans les autres cas ils sont associés par ordre de

fréquence décroissante à des dépôts de C3, d’IgG, plus rarement d’IgM, mais restent prédominants

par leur intensité.Ils persistent longtemps, même après évolution favorable de la maladie.

 Sensibilité de l’IFD dans la dermatose à IgA linéaire (DIAL)

Elle est pratiquement de 100% (100, 104).

- 73 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

 Spécificité de l’IFD :

L’existence d’une fluorescence linéaire homogène d’IgA le long de la JDE, définit la DIAL.

Sa place dans le diagnostic est donc incontournable. Néanmoins, il peut également persister des

doutes diagnostiques (100.103.104)

• Avec une pemphigoïde bulleuse (PB), si les dépôts immuns comportent à la fois des
IgA et des IgG. Le critère qui peut trancher dans ce cas, est l’intensité de la

fluorescence en IgA et en IgG. Ainsi, si le dépôt d’IgA est plus intense que l’IgG, on

retient la DIAL.

• Avec une dermatite herpétiforme (DH), si l’IFD montre un dépôt granulaire continu
d’IgA le long de la JDE.

 conclusion :

La dermatose à IgA linéaires(DIAL), est une DBAI sous-épidermique, définie Par son aspect en

IFD : dépôts fluorescents linéaires homogènes le long de la JDE, composés d’IgA. L’IFD possède une

grande sensibilité. Elle est donc l’élément indispensable au diagnostic de cette entité.

Aucun cas de dermatose à IgA linéaire n’a été observé dans notre étude.

g. Le lupus bulleux :

Le lupus bulleux est une maladie auto-immune rare et peu fréquente de la maladie lupique.

g.1. Aspect clinique :

Il se manifeste cliniquement par des bulles ou des vésiculo-bulles, parfois regroupé en

bouquets, apparaissant en peau saine sur les zones exposées et non exposées, et qui

disparaissent sans laisser de cicatrice ou de grains de milium. Très rarement, cette manifestation

bulleuse peut être inaugurale de la maladie lupique.

g.2. Aspect histologique:

Histologiquement il s’agit de bulles sous épidermiques avec un infiltrat de polynucléaires

neutrophiles et éosinophiles et souvent une vasculite leucocytoclasique dermique.

- 74 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

g.3. Aspect de l’IFD :

L’IFD montre des dépots d’IgG ou IgM et IgA le long de la jonction dermo- épidermique

appelé : « bande lupique »

Figure 27: Aspect de l’IFD dans le LB (bande lupique).

Dépôts linéaires d'IgG/M à la jonction dermo-épidermique en peau saine

g.4. Sensibilité de l’IFD dans le lupus bulleux :

La valeur prédictive positive de l’IFD dans le LED est de 95%, et la valeur prédictive

négative est de 32% (110). Les dépôts immuns de la JDE peuvent être trouvés dans plusieurs

autres maladies, comme la rosacé, le lichen plan, et la cirrhose biliaire primitive.

Dans notre étude nous avons retenu 08cas de lupus bulleux et pour lesquels l’IFD était

positive dans les cas.

2. Les dermatoses bulleuses non auto-immunes :

L’IFD peut être utile pour différencier entre les dermatoses bulleuses non auto-immune

et les dermatoses bulleuses auto-immunes.

Elle est généralement négative, mais parfois, elle peut montrer des aspects très variables,

non spécifiques : une fluorescence des corps cytoïdes, des dépôts d’immunoglobulines dans les

vaisseaux dermiques ou le long de la jonction dermo- épidermique.

Dans notre série toutes les dermatoses bulleuses non auto-immunes avaient une IFD négative.

- 75 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

CONCLUSION

- 76 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

L’immunofluorescence directe est une technique de marquage immuno- histochimique,

qui consiste à révéler des motifs antigéniques, présents sur une biopsie cutanée, par application

d’anticorps (AC) spécifiques du motif antigénique à révéler, rendu préalablement fluorescents

par couplage à un fluorochrome.

Dans les dermatoses bulleuses auto-immunes les AC se fixent sur l’Ag situé dans

l’épiderme (DBAI intra-épidermique) ou le long de la jonction dermo- épidermique (DBAI sous

épidermique). Les cinq anticorps utilisés en routine détectent les Ig A, les Ig G, les Ig M, les C1q

et les C3. Ce qui qui permet d’individualiser plusieurs entités cliniques de DBAI selon le siège et

la nature des anticorps fixés.

Les inconvénients de l’IFD sont surtout liés à toutes les causes de fluorescences non

spécifiques qui peuvent en rendre l’interprétation délicate. La fluorescence s’éteignant avec le

temps, le recours aux documents photographiques systématique s’impose. Dans les DBAI la

biopsie cutanée doit toujours se faire en peau périlésionnelle.

Notre travail a cherché à apercier l’apport de l’IFD dans le diagnostic des DBAI. Nos

résultats ont été superposables à ceux de la littérature. Ils ont pu démontrer l’intérêt capital de

l’IFD dans la démarche diagnostique des dermatoses bulleuses auto-immune.

- 77 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

ANNEXE

- 78 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Annexe 1

Identité :

Nom et prénom : IP : Sexe : Milieu :

Num de dossier : Niveau socio-économique :

Age : Mutuelle :

Antécédents :

Medicaux :

Chirurgicaux : Familiaux :

Nature de dermatose (diagnostic clinique)

Diagnostic histologique :

Résultats de L’IFD :

Diagnostic retenu :

- 79 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

RÉSUMÉS

- 80 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

RESUME

Les dermatoses bulleuses auto-immunes constituent un groupe hétérogène de maladie à

la fois très diverse et de pronostic variable, parfois péjoratif. Leur diversité nécessite la

combinaison d’examen clinique, anatomopathologique et immunohistochimique.

L’application de la technique d’immunofluorescence directe (IFD) aux biopsies cutanées,

pour y rechercher des motifs antigéniques cellulaires ou tissulaires, a permis d’améliorer le

diagnostic des dermatoses bulleuses auto-immunes. Le principe de la technique consiste à

révéler des motifs antigéniques, présents sur une biopsie cutanée, par application d’anticorps

(AC) spécifiques du motif antigénique à révéler, rendu préalablement fluorescents par couplage à un

fluorochrome. Les cinq anticorps utilisés en routine détectent les Ig A, les Ig G, les Ig M et les C3.

Notre travail a porté sur une étude rétrospective réalisée au laboratoire d’Anatomie

Pathologie du CHU MOHAMED VI de MARRAKECH. Et ce à partir des dossiers de patients suivis

au service de dermatologie et ayant bénéficiés d’un examen immunohistochimique (IFD) sur une

période de SIX ans (2011-201). Ainsi nous avons retenu 104 cas suivis en dermatologie et pour

lesquels une IFD a été réalisée.

Les diagnostics finaux des DBAI retenues étaient réparties comme suit : 36 cas de

pemphigoide bulleuse, 30 cas de Pemphigus, 08 cas d’Epidermolyse bulleuse acquise, 08 cas de

pemphigoide gestationnelle, 08 cas de lupus bulleux et un cas de pemphigoide cicatricielle.

L’IFD possède un degré variable de sensisibilité et de spécificité selon la nature de la

DBAI. Les DBAI sous épidermiques possède une grande sensiblité et une faible spécificité, mis à

part la dermatite herpétiforme et la dermatose à IgA linéaire qui possédent aussi une forte

spécificité. Les DBAI sous épidermique possèdent une forte sensibilité et aussi une forte spécificité.

- 81 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

Selon la littérature le taux de positivité de l’IFD dans les DBAI est très élevé. Ce qui rejoint

les résultats de notre étude qui étaient : de 93% dans la Pemphigoide bulleuse, de 85% dans le

groupe des Pemphigus, de 100% dans la Pemphigoide gestationnelle, de 100% dans

l’Epidermolyse bulleuse, de 100% dans le lupus bulleux et de 100% dans la pemphigoide

cicatricielle.

L’IFD a reussi à démonter qu’elle possédait une grande valeur diagnostic dans les

dermatoses bulleuses auto-immunes. Elle permet de confirmer un diagnostic dont la clinique et

l’histologie sont compatibles, de trancher dans un doute diagnostic clinique et/ou histologique

et d’éliminer un diagnostic clinique et/ou histologique et d’en retenir un autre.

- 82 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

ABSTRACT

Autoimmune bullous dermatosis (AIBD) are a heterogeneous group of disease, that are

having both variable’s prognosis and sometimes pejorative. Their diversity requires the

combination of clinical exam, histology and direct immunofluorescent (DIF).

Applying the direct immunofluorescent (DIF) to the skin biopsy, looking for antigenic

unit, has allowed to improve the diagnosis of autoimmune Bullous dermatosis. The principle of

the technic is to reveal the antigenic motif, present on a skin biopsy, by using specific antibodies

(AC) of the antigenic unit to be revealed, transformed previously to fluorescent by coupling it to

a fluorochrome. The five antibodies used routinely detect Ig A, Ig G, Ig M and C3.

Our work has focused on a retrospective study in the laboratory of anatomopathology at

University Hospital MOHAMED VI of MARRAKECH. Built from the records of patients at the

dermatology Department and receiving a DIF review over a period of SIX years (2011-2016). We

chose 104 cases treated on Department of Dermatology and Venereology and for which a DIF

was carried.

The final Autoimmune bullous dermatosis’s diagnostics selected were distributed as

follows: 36 cases of Bullous Pemphigoid, 30 cases of Pemphigus 08 cases of Epidermolysis

Bullosa Acquisita, 08 cases of gestational Pemphigoid, 08 cases of Bullous lupus and a case of

Cicatricial Pemphigoid.

The DIF has a variable degree of sensitivity and specificity depending on the nature of the

AIBD: AIBD subepidermal has a high sensitivity and low specificity, apart from Dermatitis

Herpetiformis and the Linear IgA Dermatosis that also have a high specificity. AIBD intra

epidermal have a high sensitivity and high specificity.

- 83 -
L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses

According to the literature the level positivity of the DIF in the AIBD is very high. Which

strengthen our study’s results that were: 93% in Bullous Pemphigoid, 85% in the Group of

Pemphigus, 100% in the gestational Pemphigoid, 100% in Dystrophic Epidermolysis Bullosa,

100% in the Bullous lupus and 100% in Cicatricial Pemphigoid.

The IFD has proved that it had great diagnostic’s value in autoimmune Bullous

dermatosis. It allows to confirm a diagnosis when the clinic and histology are compatible, to

decide in a clinical and/or histologic diagnosis uncertainty and to eliminate clinical and/or

histologic diagnosis allowing to choose another.

- 84 -
‫‪L’Apport de l’immunofluorescence directe dans le diagnostic des dermatoses bulleuses‬‬

‫ﻣﻠﺧﺹ‬
‫ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﺔ ﺍﻟﻣﻧﻳﻌﺔ ﻟﻠﺩﺍﺕ ﺗﺷﻛﻝ ﻣﺟﻣﻭﻋﺔ ﻣﻥ ﺍﻻﻣﺭﺍﺽ ﺍﻟﻐﻳﺭ ﻣﺗﺟﺎﻧﺳﺔ ﺍﻟﺗﻲ ﻫﻲ ﻣﺗﻧﻭﻋﺔ ﻭﺩﺍﺕ ﺗﻧﺑﺎﺕ ﻣﺗﻐﻳﺭﺓ‬
‫ﻭﺧﻁﻳﺭﺓ ﺍﺣﻳﺎﻧﺎ‬
‫ﻫﺩﺍ ﺍﻟﻧﻭﻉ ﻳﻭﺟﺏ ﺍﻟﺟﻣﻊ ﺑﻳﻥ ﺍﻟﻔﺣﺹ ﺍﻟﺳﺭﻳﺭﻱ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﺩﻗﻳﻖ ﻭﺍﻻﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻣﻧﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﺑﺎﺷﺭ ﺍﻟﺟﻠﺩﻱ‬
‫ﺗﻁﺑﻳﻖ ﺗﻘﻧﻳﺔ ﺍﻻﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻣﻧﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﺑﺎﺷﺭ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺧﺯﻉ ﺍﻟﺟﻠﺩﻳﺔ ﻟﻠﺑﺣﺙ ﻋﻥ ﻣﺿﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺟﻳﻧﺎﺕ ﺍﻟﺧﻠﻭﻳﺔ ﺍﻭ‬
‫ﺍﻟﻧﺳﻳﺟﻳﺔ ﻣﻛﻥ ﺗﺣﺳﻳﻥ ﺗﺷﺧﻳﺹ ﺍﻟﺟﻼﺩﺍﺕ ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻳﺔ ﺍﻟﻣﻧﻳﻌﺔ ﻟﻠﺩﺍﺕ‬
‫ﻣﺑﺩﺍ ﻫﺩﻩ ﺍﻟﺗﻘﻧﻳﺔ ﻳﻌﺗﻣﺩ ﻋﻠﻰ ﺍﻳﺟﺎﺩ ﻣﺿﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺟﻳﻧﺎﺕ ﻓﻲ ﺍﻟﺧﺯﻉ ﺍﻟﺟﻠﺩﻳﺔ ﻣﻥ ﺧﻼﻝ ﻭﺿﻊ ﻣﺿﺎﺩﺍﺕ ﺍﻻﺟﺳﺎﻡ‬
‫ﺍﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻬﺎ ﻭﺍﻟﺗﻲ ﺗﺻﺑﺢ ﻣﺷﻌﺔ ﺑﻌﺩ ﺍﺿﺎﻓﺔ ﺍﻟﻔﻠﻳﻭﺭﻛﺭﻭﻡ‬
‫ﻫﺩﺍ ﺍﻟﻌﻣﻝ ﻫﻭ ﻋﺑﺎﺭﺓ ﻋﻥ ﺩﺭﺍﺳﺔ ﺭﺟﻌﻳﺔ ﺍﻗﻳﻣﺕ ﻓﻲ ﻣﺧﺗﺑﺭ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﺩﻗﻳﻖ ﺑﺎﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ ﺍﻟﺟﺎﻣﻌﻲ ﷴ ﺍﻟﺳﺎﺩﺱ‬

‫ﺑﻣﺭﺍﻛﺵ ﺧﻼﻝ ﺍﻟﻔﺗﺭﺓ ﺍﻟﺯﻣﻧﻲ ﺍﻟﻣﻣﺗﺩﺓ ﻣﻥ ‪ 2011‬ﺍﻟﻰ ‪ 2016‬ﻭﻣﻧﻪ ﺣﺻﻠﻧﺎ ﻋﻠﻰ ‪ 104‬ﺣﺎﻟﺔ‬
‫ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺻﺎﺕ ﺍﻟﻧﻬﺎﺋﻳﺔ ﻛﺎﻧﺕ ﻛﻣﺎ ﻳﻠﻲ ‪:‬‬
‫• ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻘﻌﺎﻥ ﻓﻘﺎﻋﻲ‬
‫• ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻘﺎﻉ‬

‫• ‪8‬ﺣﺎﻻﺕ ﻓﻘﻌﺎﻥ ﻧﺩﺑﺑﻲ‬

‫• ‪ 8‬ﺣﺎﻻﺕ ﻓﻘﻌﺎﻥ ﺣﻣﻠﻲ‬

‫• ‪ 8‬ﺣﺎﻻﺕ ﺍﻧﺣﻼﻝ ﺍﻟﺑﺷﺭﺓ ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﻛﺗﺳﺏ‬

‫• ﺣﺎﻟﺔ ﺩﺍﺏ ﻓﻘﺎﻋﻲ‬

‫• ﺣﺎﻻﺕ ﺗﺳﻣﻡ ﺟﻠﺩﻱ‬
‫• ﺣﺎﻻﺕ ﺣﻛﺎﻙ ﻓﻘﺎﻋﻲ‬
‫• ﺣﺎﻟﺔ ﺣﻣﺎﻡ ﻣﺗﻌﺩﺩ ﺍﻻﺷﻛﺎﻝ‬

‫ﺍﻻﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻣﻧﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﺑﺎﺷﺭ ﻳﺗﻭﻓﺭ ﻋﻠﻰ ﺩﺭﺟﺎﺕ ﻣﺗﻐﻳﺭﺓ ﻣﻥ ﺍﻟﺣﺳﺎﺳﻳﺔ ﻭ ﺍﻟﺗﺧﺻﺹ ﺣﺳﺏ ﻁﺑﻳﻌﺔ ﺍﻟﺟﻼﺩ‬
‫ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﻧﻳﻊ ﻟﻠﺩﺍﺕ‬
‫ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻠﺟﻼﺩ ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﻧﻳﻊ ﻟﻠﺩﺍﺕ ﺗﺣﺕ ﺍﻟﺑﺷﺭﺓ ﻳﺗﻣﻳﺯ ﺑﺣﺳﺎﺳﻳﺔ ﻋﺎﻛﻳﺔ ﻭﺗﺧﺻﺹ ﺿﻌﻳﻑ ﺍﻻ ﺍﻟﺟﻼﺩ‬
‫ﺍﻟﺧﻁﻲ ﻭﺍﻟﺗﻬﺎﺏ ﺍﻟﺟﻠﺩ ﺍﻟﺟﻠﺋﻲ‬

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‫ﺍﻟﺟﻼﺩﺍﺕ ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻳﺔ ﺍﻟﻣﻧﻳﻌﺔ ﻟﻠﺩﺍﺕ ﺩﺍﺧﻝ ﺍﻟﺑﺷﺭﺓ ﺗﺗﻭﻓﺭ ﻋﻠﻰ ﺣﺳﺎﺳﻳﺔ ﻭﺗﺧﺻﺹ ﻣﺭﺗﻔﻌﻳﻥ‬
‫ﺣﺳﺏ ﻣﺧﺗﻠﻑ ﺍﻟﺩﺭﺍﺳﺎﺕ ﻧﺳﺑﺔ ﺍﻳﺟﺎﺑﻳﺔ ﺍﻻﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻣﻧﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﺑﺎﺷﺭ ﻓﻲ ﺍﻟﺟﻼﺩﺍﺗﺎ ﻟﻔﻘﺎﻋﻳﺔ ﺍﻟﻣﻧﻳﻌﺔ ﻟﻠﺩﺍﺕ ﺟﺩ‬
‫ﻣﺭﺗﻔﻌﺔ ﻭﺩﻟﻙ ﻋﻠﻰ ﻏﺭﺍﺭ ﺩﺭﺍﺳﺗﻧﺎ‬
‫ﺍﻻﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻣﻧﺎﻋﻲ ﺍﻟﻣﺑﺎﺷﺭ ﺗﻣﻛﻥ ﻣﻥ ﺍﻟﺑﺭﻫﻧﺔ ﻋﻠﻰ ﺍﻧﻪ ﻳﺗﻭﻓﺭ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﻣﺔ ﺗﺷﺧﻳﺻﻳﺔ ﺟﺩ ﻋﺎﻟﻳﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺟﻼﺩﺍﺕ‬
‫ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻳﺔ ﺍﻟﻣﻧﻳﻌﺔ ﻟﻠﺩﺍﺕ‬
‫ﻓﻬﻭ ﻳﻣﻛﻥ ﻣﻥ ﺗﺎﻛﻳﺩ ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ ﺍﻟﺳﺭﻳﺭﻱ ﻭ ﺍﻭ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﺩﻗﻳﻖ‬
‫ﻣﻥ ﺍﻟﺗﻣﻳﻳﺯ ﺑﻳﻥ ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ ﺍﻟﺳﻳﺭﻱ ﻭ ﺍﻭ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﺩﻗﻳﻖ‬
‫ﻭ ﻣﻥ ﺍﻗﺻﺎء ﺍﻟﺗﺷﺧﻳﺹ ﺍﻟﺳﻳﺭﻱ ﻭ ﺍﻭ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﺩﻗﻳﻖ‬

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- 98 -
 ‫ﺳﻡ ِﺑﺎ� ﺍﻟﻌَ ِﻅﻳﻡ‬ ‫ْ‬
‫ﺃﻗ ِ‬
‫ﺃﺭﺍﻗﺏ ﷲ ﻓﻲ ِﻣ ْﻬﻧَﺗِﻲ‪.‬‬
‫َ‬ ‫ﺃﻥ‬
‫ﻭﻥ ﺣﻳﺎﺓ ﺍﻹﻧﺳﺎﻥ ﻓﻲ ﻛﺂﻓّ ِﺔ َ‬
‫ﺃﻁﻭﺍﺭ َﻫﺎ ﻓﻲ ﻛﻝ ﺍﻟﻅﺭﻭﻑ‬ ‫ﺻ َ‬‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ‬
‫ﺽ‬
‫ﻭﺍﻟﻣﺭ ِ‬
‫َ‬ ‫ﻼﻙ‬
‫ﺳ ِﻌﻲ ﻓﻲ ﺍﺳﺗﻧﻘﺎﺫﻫﺎ ِﻣﻥ ﺍﻟ َﻬ ِ‬
‫ﻭﺍﻷ َﺣﻭﺍﻝ ﺑﺎﺫﻻ ﻭ ْ‬

‫ﻭﺍﻷﻟَﻡ ﻭﺍﻟﻘَﻠَﻖ‪.‬‬

‫ﺳ ﱠﺭ ُﻫ ْﻡ‪.‬‬
‫ﺳﺗﺭ ﻋ َْﻭ َﺭﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃﻛﺗ َﻡ ِ‬
‫ﻛﺭﺍ َﻣﺗ ُﻬﻡ‪ ،‬ﻭﺃ ْ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﻔَ َﻅ ِﻟﻠﻧَ ِ‬
‫ﺎﺱ َ‬
‫ﺍﻟﺩﻭﺍﻡ ﻣﻥ ﻭﺳﺎﺋِﻝ ﺭﺣﻣﺔ ﷲ‪ ،‬ﺑﺎﺫﻻ ِﺭﻋَﺎﻳَﺗﻲ ﺍﻟﻁﺑﻳﺔ ﻟﻠﻘﺭﻳﺏ ﻭﺍﻟﺑﻌﻳﺩ‪،‬‬ ‫َ‬
‫ﺃﻛﻭﻥ ﻋَﻠﻰ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ‬
‫ﻟﻠﺻﺎﻟﺢ ﻭﺍﻟﻁﺎﻟﺢ‪ ،‬ﻭﺍﻟﺻﺩﻳﻖ ﻭﺍﻟﻌﺩﻭ‪.‬‬

‫ﺳﺎﻥ ‪..‬ﻻ ﻷ َﺫﺍﻩ‪.‬‬ ‫ﺳ ِ ّﺧ َﺭﻩ ِﻟﻧَ ْﻔﻊِ ِ‬

‫ﺍﻹ ْﻧ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃﺛﺎﺑﺭ ﻋﻠﻰ ﻁﻠﺏ ﺍﻟﻌﻠﻡ‪ ،‬ﺃ َ‬
‫ﺍﻟﻣﻬﻧَ ِﺔ ﺍﻟ ِ ّ‬
‫ﻁ ِﺑّﻳَﺔ‬ ‫ْﻐﺭﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃﻛﻭﻥ ﺃﺧﺎ ً ِﻟ ُﻛ ِ ّﻝ َﺯﻣﻳ ٍﻝ ﻓﻲ ِ‬ ‫ﻋﻠﱠ َﻣﻧﻲ‪ ،‬ﻭﺃ ُ َ‬
‫ﻋﻠّ َﻡ َﻣﻥ ﻳَﺻ َ‬ ‫ﻭﺃﻥ ﺃ ُ َﻭﻗّ َﺭ َﻣﻥ َ‬

‫ﺍﻟﺑﺭ ﻭﺍﻟﺗﻘﻭﻯ‪.‬‬ ‫ُﻣﺗﻌَﺎﻭﻧِ َ‬

‫ﻳﻥ ﻋَﻠﻰ ِ ّ‬
‫ﺳ ّﺭﻱ َﻭﻋَﻼﻧﻳَﺗﻲ‪ ،‬ﻧَ ِﻘﻳﱠﺔ ِﻣ ّﻣﺎ ﻳُﺷﻳﻧ َﻬﺎ ﺗ َﺟﺎ َﻩ‬
‫ﺻﺩَﺍﻕ ﺇﻳ َﻣﺎﻧﻲ ﻓﻲ ِ‬
‫ﻭﺃﻥ ﺗﻛﻭﻥ ﺣﻳﺎﺗﻲ ِﻣ ْ‬

‫ﺍﻟﻣﺅﻣﻧﻳﻥ‪.‬‬
‫ِ‬ ‫ﺳﻭ ِﻟ ِﻪ َﻭ‬
‫ﷲ َﻭ َﺭ ُ‬
‫ﻭﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻭﻝ ﺷﻬﻳﺩﺍ‬
 ‫ﺃﻁﺭﻭﺣﺔ ﺭﻗﻡ ‪084‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ‪2018‬‬

‫ﻣﺴﺎﻫﻤﺔ ﺗﻘﻨﻴﺔ ﺍﻹﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﺍﻟﻤﺒﺎﺷﺮ‬

‫ﻓﻲ ﺗﺸﺨﻴﺺ ﺍﻻﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻴﺔ‬
‫ﺍﻷﻁﺭﻭﺣﺔ‬
‫ﻗﺩﻣﺕ ﻭﻧﻭﻗﺷﺕ ﻋﻼﻧﻳﺔ ﻳﻭﻡ ‪2018/05/08‬‬
‫ﻣﻥ ﻁﺭﻑ‬
‫ﺍﻟﺳﻳﺩ ﻫﺷﺎﻡ ﻭﺍﺻﻑ‬
‫ﺍﻟﻣﺯﺩﺍﺩ ﻓﻲ ‪ 04‬ﻳﻭﻧﻳﻭ ‪ 1991‬ﺑﺗﺎﺭﻭﺩﺍﻧﺕ‬
‫ﻟﻧﻳﻝ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺩﻛﺗﻭﺭﺍﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻁﺏ‬
‫ﺍﻟﻛﻠﻣﺎﺕ ﺍﻷﺳﺎﺳﻳﺔ‪:‬‬
‫ﺍﻹﺷﻌﺎﻉ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﻲ ﺍﻟﻤﺒﺎﺷﺮ ـ ﺍﻻﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﺠﻠﺪﻳﺔ ﺍﻟﻔﻘﺎﻋﻴﺔ ﺍﻟﺬﺍﺗﻴﺔ ﻭﻏﻴﺮ ﺫﺍﺗﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫ﺍﻟﺭﺋﻳﺱ‬ ‫ﻡ‪ .‬ﺯﻳﺎﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﺍﻟﻁﺏ ﺍﻟﺑﺎﻁﻧﻲ‬
‫ﺍﻟﻣﺷﺭﻑ‬ ‫ﺃ‪ .‬ﻓﺧﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﻋﻠﻡ ﺍﻷﻧﺳﺟﺔ ‪ -‬ﻋﻠﻡ ﺍﻟﺧﻼﻳﺎ ﺍﻟﺧﻠﻭﻳﺔ‬
‫ﻡ‪ .‬ﺑﻭ ﺍﻟﺭﻭﺱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻓﻲ ﻁﺏ ﺍﻷﻁﻔﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﺣﻛﺎﻡ‬ ‫ﺃ‪ .‬ﺑﻠﺑﺷﻳﺭ‬ ‫ﺍﻟﺳﻳﺩ‬
‫ﺃﺳﺗﺎﺫ ﻣﺑﺭﺯ ﻓﻲ ﺍﻟﺗﺷﺭﻳﺢ ﺍﻟﻣﺭﺿﻲ‬