Projet d'assurance AUTOMOBILE
Projet n° 3705744V906/002
EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
FORMALISATION DU DEVOIR DE CONSEIL
La Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel, CRCAM DE L'ANJOU ET DU MAINE dénommée ci-après « la
Caisse régionale », société coopérative à capital variable agréée en tant qu’établissement de crédit, SIREN
414993998 RCS LE MANS, est une société de courtage d’assurance dont l’adresse du siège social est 77
AVENUE OLIVIER MESSIAEN 72083 LE MANS CEDEX 09. Elle est immatriculée au Registre des Intermédiaires
en Assurances, sous le numéro 07 023 736.
Le registre peut être consulté auprès de l’Organisme pour le Registre unique des Intermédiaires en Assurance,
Banque et Finance (ORIAS) à l’adresse suivante : [Link] ou 1 rue Jules Lefèbvre - 75331 Paris Cedex 9.
Pour l’activité d’intermédiaire en assurance, la Caisse Régionale relève de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution (ACPR) située au 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris CEDEX 09.
La Caisse Régionale fournit des conseils sur les produits d’assurance dommages qu’elle propose.
La Caisse Régionale ne fournit pas de service de recommandation personnalisée au sens de l’article L. 521-4 du
Code des assurances.
Pour toute information ou réclamation liée à l’activité de distribution d'assurances, vous pouvez vous adresser au
service de réclamation de la Caisse régionale sis à l’adresse du siège social ci-avant. A compter de la date d'envoi
de votre réclamation écrite, vous recevrez un accusé de réception dans les 10 jours ouvrables et une réponse à
votre réclamation dans un délai de 2 mois. Si vous n’avez pas obtenu satisfaction, vous pouvez, dès réception
d'une réponse écrite à votre réclamation, adresser sans délai votre réclamation au médiateur de votre
intermédiaire, compétent en matière de distribution d'assurances, et dont les coordonnées vous seront
communiquées sur simple demande adressée à votre Caisse régionale. Vous avez également la possibilité de
saisir le médiateur de votre Caisse régionale, deux mois après l’envoi de votre première réclamation écrite, quel
que soit l’interlocuteur ou le service auprès duquel votre réclamation a été formulée et qu'une réponse vous ait été
apportée ou non.
La Caisse régionale, en tant que courtier, représente son client auprès de l’assureur.
En assurance dommages (IARD), la Caisse Régionale a choisi de travailler principalement avec PACIFICA, et ne
fonde pas ses conseils sur une analyse impartiale. Elle n’est cependant pas soumise à une obligation contractuelle
de travailler, dans le secteur de la distribution d’assurances, exclusivement avec une ou plusieurs compagnies
d’assurance. La Caisse régionale peut aussi travailler avec tout autre assureur dommages dont les produits sont
susceptibles de répondre aux besoins du client.
La Caisse régionale fait partie du groupe Crédit Agricole. Il existe des liens en capital entre la Caisse régionale et
PACIFICA, assureur dommages du groupe Crédit Agricole. PACIFICA est détenu indirectement à plus de 10 % par
Crédit Agricole SA, et les Caisses régionales dans leur ensemble détiennent plus de 50 % de Crédit Agricole SA.
En revanche, aucune entreprise d’assurance ne détient de participation directe ou indirecte dans la Caisse
régionale.
La rémunération perçue par la Caisse régionale sous forme de commission pour son activité de distribution des
contrats d’assurance de PACIFICA est incluse dans les primes d’assurance versées par l’assuré au titre desdits
contrats.
Bureau / CHANGE et 87900209
Conseiller : REBILLON LOUIS
LE CLIENT
N° client (souscripteur) : 87900000013440877
M. CHOFFAT CHRISTOPHE
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 1/11
Projet d'assurance AUTOMOBILE
Projet n° 3705744V906/002
EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
LE VEHICULE A ASSURER
Le conducteur principal du véhicule est M. CHOFFAT CHRISTOPHE, né(e) le 07 mai 1978 et dont l'activité est
EMPLOYE.
Le véhicule à assurer est une PEUGEOT 206, mis en circulation en avril 2006, immatriculé DL-006-WK et dont
l'usage est Strictement Privé.
Il existe au foyer une (des) personne(s) titulaire(s) d'un permis de moins de 3 ans et non assurée(s) par ailleurs en
tant que conducteur(s) principal(aux).
DOCUMENT D'INFORMATION SUR LE PRODUIT D'ASSURANCE
Le client reconnaît avoir reçu, préalablement à la souscription de son contrat, le Document d'Information sur le
Produit d'Assurance AUTOMOBILE n° 7147A.39.
LES BESOINS DU CLIENT
Les besoins du client concernant un contrat d'assurance AUTOMOBILE sont :
- Assurer la responsabilité civile du conducteur, du gardien et des passagers (garantie obligatoire)
- Etre indemnisé pour les dommages corporels subis par les conducteurs autorisés
- Se protéger contre le bris de glace
- Se protéger contre le vol, le vandalisme, l'incendie et l'explosion
- Bénéficier d'une assistance 0 km et d'un prêt de véhicule en cas de panne, accident, vol, incendie, crevaison,
évènements liés au carburant ou aux clefs
Le client ne souhaite pas :
- Se protéger contre les dommages accidentels subis par le véhicule à la suite ou non d'une collision avec ou sans
tiers identifié
- Se protéger contre la dépréciation du véhicule en cas de destruction ou disparition du véhicule
- Bénéficier d'une garantie contenu du véhicule couvrant les effets et bagages transportés, les GPS amovibles et
les lecteurs de DVD amovibles
- Bénéficier d’une suppression de franchise en cas de sinistre garanti (hors franchise légale)
PROPOSITION D'ASSURANCE
Le contrat d'assurance AUTOMOBILE PACIFICA, Formule TIERS INTEGRALE avec l'/les option(s) choisie(s),
constitue une solution cohérente au regard de la situation et des besoins exprimés.
REMISE AU CLIENT
Le 08/01/2024 à 16H56
Les informations du présent document sont recueillies par votre intermédiaire en assurance en sa qualité de
responsable de traitement, et peuvent être destinées à ses partenaires, sous-traitants et filiales, notamment à
Pacifica, en tant qu’assureur du contrat. Ces données sont obligatoires et font l’objet de traitements ayant pour
finalité la souscription du contrat d’assurance, dont l’établissement de la présente formalisation d’information et de
conseil ainsi que la vérification de l’adéquation à vos besoins du contrat d’assurance proposé.
Vos données personnelles sont conservées et traitées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité
poursuivie. La durée maximum de conservation est celle correspondant à la durée de la relation contractuelle ou
de la relation d’affaires. Cette durée peut être augmentée des délais nécessaires à la liquidation et la consolidation
des droits et des durées légales de conservation et de prescription. Pour satisfaire à nos obligations légales ou
répondre aux demandes des régulateurs et des autorités administratives, ainsi qu’à des fins de recherches
historiques, statistiques ou scientifiques, nous pourrons être amenés à archiver vos données dans les conditions
prévues par la loi.
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 2/11
Projet d'assurance AUTOMOBILE
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EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
Conformément à la réglementation en vigueur, vous disposez de droits d’accès ; de rectification ; d’effacement/
d’oubli, lorsque les données ne sont plus nécessaires aux finalités pour lesquelles elles ont été collectées, ou le
consentement requis est retiré, ou en cas d’opposition au traitement si les données ne sont pas nécessaires pour
l’exécution du contrat ; de limitation de traitement ; à la portabilité des données à caractère personnel fournies, ou
de communiquer des instructions sur leur sort en cas de décès. Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant
au Délégué à la Protection des données personnelles de votre Caisse Régionale sis à l’adresse du Siège
ci-dessus. Ce droit peut également s’exercer vers un autre responsable de traitement.
Vous pouvez également, en cas de contestation, former une réclamation auprès de la CNIL dont le site internet est
accessible à l’adresse suivante [Link] et le siège situé 3 Place de Fontenoy, 75007 Paris.
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 3/11
PROJET DE DEMANDE D'ADHESION : Automobile
Valable jusqu'au 08/02/2024
N° Tél. gestion : 0 969 396 399 EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
AGENCE ASSURANCES EN LIGNE SERVICE DE GESTION
du lundi au vendredi de 08h30 à 19h00
le samedi de 08h30 à 16h00
CRCA DE L'ANJOU ET DU MAINE
CRCA DE L'ANJOU ET DU MAINE ASSURANCES PACIFICA
Société de Courtage d'Assurances immatriculée 07 023 736 18 BD LUCIEN DANIEL
N° Distributeur : 879 53091 LAVAL CEDEX 9
N° Projet : 3705744V906/002
Bureau : 87900209
Dossier suivi par : REBILLON LOUIS
SOUSCRIPTEUR
N° client : 87900000013440877
M. CHOFFAT CHRISTOPHE
4 RUE DES PASSEREAUX
53810 CHANGE
GARANTIES
Votre choix : Formule TIERS INTEGRALE
Les garanties incluses dans cette formule
Protéger les personnes Protéger le véhicule Maintenir la mobilité
• Responsabilité civile • Bris de glace (sans franchise) • Assistance +
- Dépannage 0 km en cas d’accident
• Défense recours • Catastrophes naturelles et/ou en cas de panne
• Protection corporelle • Catastrophes technologiques
du conducteur
• Attentats matériels
CAA4F05 (2021.06)
- Sans seuil d’intervention
- Plafond jusqu’à 2 000 000 € • Incendie
• Vol et vandalisme
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
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Projet de demande d'adhésion AUTOMOBILE
Projet n° 3705744V906/002
CONDUCTEUR PRINCIPAL ET EXPERIENCE ASSURANCE
Conducteur principal M. CHOFFAT CHRISTOPHE, né(e) le 07 mai 1978. Date de permis 10/1996.
Activité professionnelle : EMPLOYE.
Vos antécédents d'assurance
Assuré 18 mois au cours des 18 mois écoulés
Coefficient de réduction majoration (Bonus/malus) : 0,50 depuis 09/2023 pour le véhicule immatriculé GP-608-EM.
Au cours des 3 dernières années :
- Nombre de sinistre déclaré : 1 sinistre.
Un NON RESPONSABLE en 12/2021.
- Suspension de permis de plus de 2 mois : Non
- Condamnation pour état d'ivresse : Non
- Sinistre en état d'ivresse : Non
- Résiliation assureur précédent : Non
LES AUTRES CONDUCTEURS POTENTIELS AU FOYER
Nombre de véhicule au foyer : 3
Nombre de conducteur : 3
Présence de conducteur(s) novice(s) au foyer : OUI
LE VEHICULE A ASSURER
Véhicule assuré : VEHICULE PARTICULIER ESSENCE, PEUGEOT 206 MANUELLE CV
Immatriculation : DL-006-WK
Véhicule d'une puissance administrative de 05 CV, équipé d'un moteur non turbocompressé, d’une valeur à neuf
de 12 450,00 € et qui n'est pas de type 4x4.
Date de mise en circulation : avril 2006
Date d'établissement de la carte grise : juin 2021
Lieu de garage habituel : 4 Rue des Passereaux 53810 CHANGE
Mode de stationnement la nuit : Jardin privé
Mode de financement du véhicule : Au comptant
Kilométrage annuel moyen : - de 7 000 km/an
Usage du véhicule : Strictement Privé
COTISATIONS ET FRANCHISES
Sous réserve d’évolution des taxes en vigueur : la cotisation annuelle TTC est de 355,68 € soit 29,64 € par mois
pour un Coefficient de réduction majoration (Bonus/malus) retenu de 0,50.
Vos avantages inclus
AVANTAGE BON CONDUCTEUR : -15% en plus de la réduction liée à votre bonus Auto.
BONUS FIDELITE : -10 % de réduction car vous nous faites déjà confiance pour votre voiture et votre
habitation.
BONUS PETIT ROULEUR : -10% de réduction sur le montant de votre cotisation.
Vos franchises
Incendie, Attentats Matériels, Vol, Vandalisme 330,00 €
Bris de glace Sans franchise
Catastrophes naturelles 380,00 €
RENSEIGNEMENTS COMPLETES PAR VOS SOINS
Je souhaite une prise d'effet des garanties au 08/01/2024.
Je souhaite que la date d'échéance principale soit fixée au 10/01 de chaque année.
J'ai choisi le règlement MENSUEL par PRELEVEMENT avec le mandat de prélèvement SEPA référencé
00000000000000000000009561683906PCK et associé au compte IBAN FR76 1790 6000 9020 9108 7800 029
BIC AGRIFRPP879.
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 5/11
Projet de demande d'adhésion AUTOMOBILE
Projet n° 3705744V906/002
Le numéro d'immatriculation du véhicule à assurer est DL-006-WK.
DECLARATIONS
Je reconnais être informé ne pas disposer du droit de renonciation défini par le paragraphe II de l'article L112-2-1
du code des assurances.
Je reconnais avoir pris connaissance de la convention Pacifica, notamment de la clause informatique et libertés.
Je reconnais avoir pris connaissance et avoir été en mesure d'imprimer ou télécharger les conditions générales
référence 7231B.38, la notice d'informations précontractuelles référence 7046B.38, ainsi que le formulaire du droit
de renonciation à la souscription référence .
Le 08/01/2024 à 16H56
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 6/11
ASSURANCE AUTOMOBILE
O
ÉM Ce mémo est mis à votre disposition pour reprendre de façon simple et transparente
M
les principales caractéristiques de ce contrat.
L’essentiel de l’Assurance Automobile - Formule Tiers Intégrale
L’Assurance Automobile, contrat assuré par Pacifica (filiale d’assurances dommages de Crédit Agricole Assurances), a pour objet de couvrir la
responsabilité civile liée à l’utilisation du véhicule assuré ainsi que les dommages subis par ce véhicule lorsque des garanties dommages sont souscrites.
RESPONSABILITÉ CIVILE La responsabilité civile de votre contrat comprend :
• La responsabilité civile obligatoire, sans franchise.
• La défense pénale et recours, sans franchise.
PROTECTION DES PERSONNES La protection corporelle du conducteur, sans franchise, jusqu’à 2 millions d’euros.
DOMMAGES AUX BIENS Les dommages aux biens de votre contrat comprennent :
• Le bris de glaces sans franchise.
• Les catastrophes naturelles.
• Les catastrophes technologiques.
• Les attentats.
• L’incendie, la tempête.
• Le vol, le vandalisme.
ASSISTANCE PRÉVUE • L’assistance aux personnes au-delà de 50 km du lieu de garage habituel.
DANS VOTRE CONTRAT • L’assistance aux véhicules dès 0 km du lieu de garage habituel en cas de panne, d’accident, d’incendie, de vol
ou de tentative de vol ; d’erreur ou de panne de carburant, de crevaison ; en cas, de perte, bris, enfermement,
ou de vol des clés.
• Le véhicule de location jusqu’à 12 jours en cas de panne, accident, incendie, tentative de vol, et jusqu’à 30 jours
en cas de vol.
• Télédiagnostic et second diagnostic en cas de panne.
Bon à savoir
EN CAS DE SINISTRE
En cas de sinistre, contactez-nous rapidement en appelant au 0 800 810 812 (appel gratuit
depuis un poste fixe).
De même, pour bénéficier des prestations d’assistance, vous pouvez appeler 24h/24 et 7j/7 au numéro indiqué
dans vos conditions générales.
FRANCHISE En fonction du sinistre et de la garantie, une somme dont le montant est indiqué dans votre confirmation
d’adhésion reste à votre charge.
CADEAU DE FRANCHISE Après 3 années pleines d’échéance à échéance sans sinistre et sans incident de paiement, nous vous offrons
la franchise en cas de sinistre garanti.
AVANTAGE Profitez d’une réduction tarifaire accordée dès la souscription en fonction de votre bonus et de votre sinistralité
BON CONDUCTEUR passée, et évoluant pendant la vie du contrat jusqu’à un maximum de -30 %.
GARANTIE(S) Si vous avez souscrit l’option et qu’elle est portée sur votre confirmation d’adhésion :
COMPLÉMENTAIRE(S) • Panne + : indemnisation des réparations (pièces et main-d’œuvre selon le barème constructeur, y compris
les frais de diagnostic) du véhicule assuré en cas de panne électronique, mécanique et électrique d’origine
aléatoire (à l’exception des exclusions mentionnées dans vos conditions générales).
Cette garantie est réservée aux véhicules de moins de 6 ans à la souscription.
• Rachat de franchise.
Retrouvez l’ensemble des caractéristiques de ce produit dans vos conditions générales et le cas échéant dans votre confirmation d’adhésion. Document non contractuel - Informations valables au 05/12/2021,
susceptibles d’évolutions. S1CAMA45 (2021.12)
Au Crédit Agricole, vous avez le droit de changer d’avis
Vous avez la possibilité de renoncer à la souscription de votre contrat pendant un délai de 30 jours calendaires. Ce délai court à compter du jour
de la conclusion de votre contrat.
Important :
• Ce droit de renonciation ne s’applique pas si vous avez connaissance d’un sinistre mettant en jeu les garanties du contrat pendant le délai de
renonciation.
• Le remboursement de la période non courue s’effectuera au prorata temporis, les frais de gestion et la taxe attentat restant acquis à Pacifica
le cas échéant.
Pour renoncer à votre contrat, il vous suffit d’adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à votre Caisse régionale, en respectant
le délai de 30 jours calendaires.
CRCAM DE L'ANJOU ET DU MAINE, Société Coopérative à capital variable. Siège social : 77 avenue Olivier Messiaen - 72083 LE MANS CEDEX 09.
414 993 998 RCS LE MANS - Société de courtage d'assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le n° ORIAS 07 023 736.
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 7/11
Convention AUTOMOBILE
Contrat n° 3705744V906/002
Convention Pacifica
Déclarations concernant la demande d'adhésion
Je déclare que les informations que j’ai fournies pour la souscription de mon contrat et reprises dans la présente demande
d’adhésion sont sincères et exactes.
Je reconnais être informé que les informations, documents et justificatifs demandés lors de la souscription et en cours de
contrat sont indispensables pour établir le contrat et la cotisation correspondant à ma situation réelle.
Aussi, je reconnais que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de mon contrat et que toute
omission, déclaration inexacte ou involontaire, entraîne une réduction proportionnelle de l’indemnité (règle proportionnelle du
taux de prime).
Ainsi, toute absence, remise partielle ou non-conformité de ces informations, documents ou justificatifs m’expose à la nullité de
mon contrat d’assurance si elle est intentionnelle et, à défaut, à une réduction de l’indemnité pouvant être mise à la charge de
Pacifica en cas de sinistre, s’il s’avère que ma situation réelle ne correspond pas aux déclarations que j’ai effectuées lors de la
souscription ou en cours de contrat.
Je reconnais avoir pris connaissance et avoir pu télécharger ou imprimer :
- le document d’information sur le produit d’assurance
- la notice de protection des données personnelles
- les conditions générales Assurance
- la notice d’informations précontractuelles AUTOMOBILE n°7046B.38
- le formulaire du droit de renonciation à la souscription
- la Convention Pacifica
- le mandat de prélèvement SEPA référencé 00000000000000000000009561683906PCK que je communique au débiteur s’il
est différent du souscripteur
- le document de formalisation du devoir de conseil réalisé par mon intermédiaire en assurance
- l'attestation provisoire d'assurance, le cas échéant
La demande d’adhésion signée ainsi que les conditions générales constituent mon contrat.
Dans le cas d'une souscription en ligne par Internet, la signature de la notice de protection des données personnelles, de la
demande d'adhésion, du mandat de prélèvement SEPA et de la fiche de formalisation du devoir de conseil est réalisée par
l'utilisation d'un certificat électronique émis par l'intermédiaire en assurance. Cette signature électronique permet mon
identification lors de la souscription de mon contrat d'assurance effectuée à distance, manifeste mon consentement sur le
contenu des documents et emporte la preuve de l'acceptation des droits et obligations qui en découlent, au même titre qu'une
signature manuscrite.
Conformément aux articles 1126 du code civil et L. 111-10 du code des assurances, j’accepte que les échanges nécessaires à
la conclusion d’un contrat d’assurance ou à son exécution soient réalisés par voie électronique (espace en ligne, messagerie
électronique). Je reconnais que le fait de recevoir mes informations et documents à mon adresse électronique vaut remise au
sens de l’article 1127-4 du Code civil.
Je suis informé de la possibilité de modifier, à tout moment, ma décision et de revenir à une remise sur support papier.
En vue de la conservation et de l’archivage, Pacifica est amenée à numériser des éléments relatifs au(x) contrat(s) d’assurance
(pièces). J’accepte que la preuve du contenu de ces éléments soit apportée par la production des documents numérisés.
En cas de résiliation (de mon fait ou par Pacifica) de mon contrat d’assurance automobile, les informations figurant sur mon
relevé d’informations (annexe A121-1 du code des assurances, art. 12) sont transmises pour enregistrement dans le fichier des
résiliations automobile. Je peux obtenir la communication des informations me concernant auprès de l’AGIRA (1, rue Jules
Lefebvre 75009 Paris).
Autorité de Contrôle : PACIFICA est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 4 place de
Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 8/11
Convention AUTOMOBILE
Contrat n° 3705744V906/002
Réclamation - Médiation
Traitement interne des réclamations
Si votre litige porte sur les garanties d’assistance incluses dans votre contrat, reportez-vous au paragraphe « Réclamations -
Litiges » de la partie Assistance de vos Conditions Générales.
En cas de litige relatif à votre contrat, consultez en premier lieu votre interlocuteur habituel :
- votre conseiller s’il s’agit d’un litige relatif à la souscription ou la gestion de votre contrat (résiliation, avenant, paiement des
cotisations…)
- le gestionnaire de sinistre avec qui vous êtes en relation, s’il s’agit d’un litige relatif à la gestion de votre sinistre ou votre
indemnisation
Si la réponse apportée ne vous satisfait pas, vous pouvez adresser une réclamation écrite à l’adresse suivante : Service
Consommateurs Pacifica - 8/10, boulevard de Vaugirard - 75724 Paris Cedex 15
Dans tous les cas à compter de la date d'envoi de votre réclamation écrite, nous nous engageons :
- à vous adresser un accusé de réception dans un délai de 10 jours ouvrables
- à apporter une réponse à votre réclamation dans un délai de deux mois
Modalités d’accès au Médiateur de l’Assurance
Si votre désaccord persiste, vous pouvez saisir le Médiateur de l'Assurance :
- sans délai dès réception d'une réponse écrite à votre réclamation ; ou
- deux mois après l'envoi de votre première réclamation écrite :
- quel que soit l’interlocuteur ou le service auprès duquel elle a été formulée ;
- et qu'une réponse vous ait été apportée ou non.
Pour saisir le Médiateur de l'Assurance adressez votre demande à :
La Médiation de L’Assurance
TSA 50110
75441 Paris Cedex 09
ou via le site internet [Link]
La Charte du médiateur de l’Assurance est consultable sur le site Internet [Link].
Le 08/01/2024 à 16H56
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 9/11
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
CRCA DE L'ANJOU ET DU MAINE, EXEMPLAIRE ELECTRONIQUE
Société de Courtage d'Assurances immatriculée 07 023 736
N° Distributeur : 879
N° Tél. gestion : 0 969 396 399
AGENCE ASSURANCES EN LIGNE
du lundi au vendredi de 08h30 à 19h00
le samedi de 08h30 à 16h00
Référence Unique du Mandat (RUM) : 00000000000000000000009561683906PCK (/000)
N° d'ordre : D0003705744906
OBJET DU MANDAT
En tant que débiteur désigné sur le présent mandat SEPA et en le signant, j'autorise le créancier ci-dessous désigné à envoyer
des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions du
créancier.
Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j'ai passée avec elle.
Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un
prélèvement autorisé.
Le présent mandat permet des paiements répétitifs.
Note : Mes droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que je peux obtenir auprès de ma banque.
DEBITEUR
N° du débiteur : 87900000013440877
M. CHOFFAT CHRISTOPHE, né(e) le 07/05/1978, demeurant 4 RUE DES PASSEREAUX - 53810 CHANGE
Mon compte bancaire à débiter est IBAN : FR76 1790 6000 9020 9108 7800 029 BIC : AGRIFRPP879.
L’ensemble des informations recueillies dans le cadre du présent mandat sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Elles sont
recueillies par votre intermédiaire en assurance pour la finalité du paiement des cotisations du contrat d’assurance.
Vos données personnelles sont conservées et traitées pour la durée nécessaire à la réalisation de la finalité poursuivie. La durée maximum de
conservation est celle correspondant à la durée de la relation contractuelle ou de la relation d’affaires. Cette durée peut être augmentée des
délais nécessaires à la liquidation et la consolidation des droits et des durées légales de conservation et de prescription. Pour satisfaire à nos
obligations légales ou répondre aux demandes des régulateurs et des autorités administratives, ainsi qu’à des fins de recherches historiques,
statistiques ou scientifiques, nous pourrons être amenés à archiver vos données dans les conditions prévues par la loi.
Conformément à la règlementation relative aux données personnelles, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement/d'oubli,
d’opposition, de retrait de votre consentement lorsque celui-ci était requis, de limitation des traitements, à la portabilité pour les données vous
concernant, ou de communiquer des instructions sur leur sort en cas de décès, que vous pouvez exercer, après avoir justifié de votre identité,
en écrivant au Délégué à la Protection des Données de votre Caisse Régionale. Vous pouvez également, en cas de contestation, former une
réclamation auprès de la CNIL dont le site internet est accessible à l’adresse suivante [Link] et le siège situé 3 Place de Fontenoy,
75007 Paris.
CREANCIER
Le créancier est CRCA DE L'ANJOU ET DU MAINE, situé(e) à 18,BOULEVARD LUCIEN DANIEL - 53091 LAVAL CEDEX 9.
L'Identifiant Du Créancier (ICS) est FR02ZZZ437638.
AFFECTATION DU MANDAT
Le présent mandat est affecté au règlement des cotisations d'assurance afférentes au contrat résultant du projet de demande
d'adhésion AUTOMOBILE 4 ROUES, n° 3705744V906.
CRCAM DE L'ANJOU ET DU MAINE, Société Coopérative à capital variable. Siège social : 77 avenue Olivier Messiaen - 72083 LE MANS CEDEX 09.
414 993 998 RCS LE MANS - Société de courtage d'assurances immatriculée au registre des intermédiaires en assurance sous le n° ORIAS 07 023 736.
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Mandat de prélèvement SEPA
Mandat n°
00000000000000000000009561683906PCK/000
N° du débiteur :87900000013440877
REMISE AU DEBITEUR
Fait en un exemplaire électronique Le 08/01/2024 à 16h56
PACIFICA Entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital de 455.455.425 euros, 8/10 Bd de Vaugirard 75724 Paris Cedex 15, RCS Paris 352 358 865, TVA
FR 95 352 358 865. Membre d'un assujetti unique ASU GTVA Crédit Agricole, 12 place des Etats-Unis 92127 Montrouge Cedex, TVA FR 60 921 281 184 Option TVA débits Page 11/11