VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine → SIDA

I. CARACTERES VIROLOGIQUES
1. Taxonomie
Famille : Retroviridae Genre : Lentivirus (maladie à évolution lente)

2 Types : homologie génomique (50 %) et structure similaire à qlq diff (PM des prot et enz)
• VIH 1 : pandémie →ÊProblèmeÊdeÊsantéÊpublicÊ→ÊDOÊ
○ 4 gpes :ÊM,ÊOÊ(Outlier),ÊNÊetÊPÊ(selonÊchronologieÊdeÊdécouverte)
○ GroupeÊMÊ(Major)ÊcomprendÊ9Êsous-typesÊnonÊrecombinantÊ⇒ diversité/variabilité génétique
○ Quasi-espèces :ÊPopulation virale hétérogèneÊcarÊVirusÊdotéÊde plasticité etÊde gd pouvoir d'adaptation d'oùÊsonÊ
échappement aux réponses immunitaires etÊsaÊrésistance au ttt
○ Infct très dynamique :ÊÊchronique avecÊmultiplication continue et massive
• VIH 2 : Afrique de l'ouest

2. Structure virale
• Virus Enveloppé à 2 GP : de Surface SU GP 120 (se fixe à CD4) et transmembranaire TM GP 41 (nécessaire à fusion et
pénétration)
• Core virale : Capside conique à symétrie complexe
○ Protéine interne très abondante : CA p24 (Capside)
○ Nucléocapside : NC p7 associée aux molécules d’ARN
○ Protéine de matrice : MA p17, la plus externe et associée à la protéase
○ 3 enzymes virales nécessaires au cycle de multiplication et cible des ttt antiviraux
 Transcriptase inverse ou rétrotranscriptase RT (ARN →ÊADN)
 Intégrase
 Protéase
○ Génome Viral : 2 ARN identiques linéaire de polarité + avec 6 gènes pour prot régulant la multiplication et 3
gènes de structures
® Gag : prot internes ® Pol : enz virales ® Env : GP d'enveloppe (Précurseur commun)

3. Cycle de multiplication
• Cell cibles : exprimant CD4 à leur surface, principalement les LT4 activés et secondairement CPA : Monocytes
sanguins, macrophages tissulaires et cell dendritiques. La pénétration des antiviraux ds ces cell est médiocres :
Réservoir de persistance virale = obstacle majeur à l'éradication virale
• Cycle de réplication : 2 étapes pouvant être sujette à l'intervention thérapeutique
1. Uniquement par enz virales et se termine par intégration du virus ds e génome cell
2. Synthèse de nv virions, régulée par mécanisme cell et viraux
• ETAPES :
○ Attachement de la GP 120 au récepteur CD4 (liaison de haute affinité ) et aux corécepteurs (CXCR4 et CCR5)
RQ : Dans PI et sujets asymptomatiques, virus essentiellement R5. X4 chez sujets stade SIDA
○ Fusion grâce à la Gp 41, la liaison avec le CoR met en contact le peptide de fusion avec la membrane cellulaire,
puis pénétration de la nucléocapside dans le cytoplasme cellulaire
○ Rétrotranscription : la transcription « rétrograde » de l ’ARN en ADN monocaténaire par la RT, puis dégradation
de l’ARN suivie de la synthèse de l’ADN double brin ou bicaténaire
○ Intégration : Transfert et intégration de l’ADN proviral bicaténaire dans l’ADN cellulaire grâce à Intégrase
virale
RQ : L'ADN proviral = vrai réservoir du virus chez le sujet infecté
Génome rétroviral intégré peut rester à l’état latent ou être réactivé ⇒ nouveau cycle de réplication = nv virions
○ Transcription (ARN polymérase II cellulaire) et synthèse des protéines virales
○ Une partie des ARNm non épissée constitue les ARN génomiques
○ Assemblage, encapsidation et acquisition des Gp d’enveloppe et bourgeonnement extracellulaire de particules
virales immatures
○ Maturation des protéines virales Gag et Gag-Pol par protéase virale → virus infectieux

II. EPIDEMIOLOGIE
Réservoir : strictement humain
Diffusion : porteur asymptomatique
Transmission
• Par particules virales libres ou cell infectées trouvées ds sang, sperme, sécrétions vaginales, lait maternel ou autres (LCR,
LBA…) : + qtté de virions ↗ (charge virale) + risque de contamination ↗
• Selon 3 modes :
○ Sexuel (IST) : via Rapport non protégés, avec risque élevé si rapport anal, lésions génitales, saignement,
 coexistence d’une autre IST
○ Sanguin : Partage de matériel d'injection entre Toxicomane IV ou entre patients (iatrogène accidentel), AES
0.3% surtt si blessure profonde et charge virale importante, transfusion sanguine (risque minime car dépistage
systématique)
○ Vertical Mère-enfant : Grossesse 5% (surtt 3ième trimestre) ou Accouchement 15 % (surtt traumatique d'où
indication de césarienne) Allaitement 15% . Fréquence est fct du stade de la maladie et CV maternelle
Diagnostic : trithérapie = maladie chronique

Au Maroc : prévalence faible de 0,08 %

• + élevé chez les + exposés : partenaire d'un porteur de VIH, professionnelles du sexe féminin, HSH, Personne usagère de
drogues injectables
• 89 % vivent ds 5 régions : Casa-Settat , Sous-Massa, Marrakech Safi, Tanger-Tétouan-Al Hoceima, Rabat-Salé-Kénitra

Ds le Monde : problème majeur de santé publique

• PAS de moyen de guérir l’infection à VIH. Cependant, grâce à l’accès à prévention, diagnostic, ttt et soins efficaces, y
compris pour les infections opportunistes, l’infection à VIH est devenue une pathologie chronique qui peut être prise en
charge avec la possibilité de vivre longtemps et en bonne santé
• But de l'OMS pour 2030 (90-90-90): éradiquer l'AIDS. Pour ce faire, d'ici 2025, 95 % des PVVIH (personnes vivant
avec VIH) doivent :
○ Avoir un diagnostic
○ Suivre un ttt anti-rétroviral TAR salvateur
○ Obtenir une suppression de CV qd sous ttt pour améliorer leur état de santé et réduire la transmission

III. PHYSIOPATHOLOGIE : Pouvoir pathogène du VIH

1. Histoire naturelle : triphasique
• Entrée par muqueuses, cell ciblent migrent aux organes lymphoides = site de multiplication viral majeur et réservoir
viral important (car cell contenant ADN proviral ⇒ persistence à long terme du VIH)
• Latence du VIH : phénomène multifactorielle

2. Clinique : 3 phases
Primo-Infct • Symptomatique ou nn
• Sptomes non spé (10-15J après contamination) : Sd pseudo-grippal associé parfois à une éruption
cutanéo-muqueuse, signes neuro, dig, ganglionnaires
• Parfois Sd mononucléosique, hépatite cytolytique, thrombo/leuco pénie, lymphocytose
• Disparition spontanée en 2 semaines
Asymptomatique • Réplication virale constante (2 à 10 ans)
• Déficit immunitaire (diminution progressive des LT4) et entretien de la réaction inflammatoire
avec à moyen et long terme des maladies cardio-vasculaires, cancers, atteinte rénale et tbles
neurocognitifs
SIDA Maladie • Sd d'Immunodéficience Acquise : stade évolué de l'infct VIH
• Déplétion profonde de l'immunité : Taux de L CD4 < 200/mm3
• Manifestations infectieuses Opportunistes : pneumocystose - toxoplasmose, infct sévère par
CMV ou par mycobactéries atypiques …
• Manifestations tumorales
IV. Diagnostic & Suivi Virologique
• Diagnostic = première étape de la cascade de PEC de l'infct par VIH visant à limiter transmission et incidence de la
pandémie et initier le ttt en phase aigue ou chronique (prévenir les complications)
• Dépistage + ⇒ stratégie séquentielle : Confirmation, Typage (VIH I ou II), détermination de CV et ° de déplétion de
LT4 circulants, Recherche des mutations de résistance primaire

1. Circonstances du diagnostic
• Symptomatologie évocatrice : Primo-infct ou ID (sujet atteint par toxoplasmose …)
• Suspicion d'exposition au VIH
○ AEV : Professionnel AES ou sexuel
○ Bilan IST, Rapport sexuel suspect
○ Toxicomane IV
• Bilan systématique de dépistage : transfusion, grossesse, dépistage anonyme (population à risque)
• NN à mere séropositive

2. Dépistage Sérologique de l'inf

Nécessite consentement, confidentialité et identitovigilance
• Test sérologique de labo : ELISA mixte combiné de 4ième Génération
→ détection des Ac Anti HIV 1 et 2 (mixte) ET Ag P24 (combiné, réduit la fenetre sérologique)
Ne distingue par signal dû aux Ac de celui de l'Ag P24
• Test Rapide : TROD sur sang veineux ou capillaire, salive pour certains (valable en Auto Test en France)
→ détection des Ac (Pas Ag P24) basée sur principe d'Immuno chromatographie
→ certains mixtes et combinés manquent de sensibilité surtt lors de PI
Performance commune : très bonnes sensibilité (100% en phase chronique) et spécificité (99.5 % : ELISA et 99% : TROD)
Un risque de faux + persiste qd bien même, d'où le besoin de confirmation

3. Test de confirmation sérologique : WESTERN BLOT / IMMUNO BLOT

Méthode de référence pour déclarer la séropositivité
• + spécifique : détection ds IgG Anti Ag viraux des : Gp d'enveloppe, Gag; Pol et Enz virales
• Majorité permettent distinction entre bandes HIV 1 et HIV 2
• Format récent fondé sur principe de L'immunochromatogrophie : confirmation unitaire et rapide
• Critères de positivité du test de confirmation diffèrent selon les référentielles des trousses commerciales
• En cas de négativité ou résultat indéterminé du test de confirmation avec un test de dépistage + : faux + du test de
dépistage sans écarter un PI récente ? (exploration à compléter selon le contexte clinique)

RQ : ARN n’est pas un marqueur de confirmation car il peut être faussé par un traitement ou chez les Elite controllers

4. Differenciation VIH-1 & VIH2 : typage

Dépistage PCR ds 2 cas : différencier les 2 virus ou diagnostiquer une co-infct
• Suivi virologique par une CV spécifique
• Résistance naturelle du VIH-2 à certains antirétroviraux

5. Détéction / Quantification de l'ARN VIH : PCR situations particulières

• Suspicion d'infct précoce : gpe à risque et qualification bio de don de sang, cell et organes
• Dépistage chez NN : passage placentaire des IgG maternel positive les sérologies la naissance jusqu'à 16-18 mois donc
détéction de l'ARN ds le plasma ou ADN proviral ds le sang
Dépistage classiquement effectué à la naissance et à 1, 3 et 6 mois de vie. 2 prélèvements négatifs après l’âge d’1
mois dont l’un au moins 1 moins après l’arrêt du traitement prophylactique sont nécessaires pour exclure une
infection du nourrisson

EVOLUTION DES MARQUEURS (Explication de la méthode de diagnostic)

• ARN plasmatique : se + autour de J10
• Ag P24 : se + autour de J15 (diminue des apparition des AC )
• Ac Anti-VIH : J20 (ELISA : Ac seuls) J25 TROD (Test sérologiques combinées présentent une sensibilité proche aux
tests détectant Ag seul)
• Test de confirmation se + à partir de J25
6. Stratégie diagnostic de l'infct par VIH +++

V. SUIVI DE L'INFCT PAR VIH +++

1. Quantification de la charge virale : RT-PCR en tps réel quantitative
○ Lors de la découverte de d'une infct par VIH (bilan initial) avant ttt puis au cours de suivi thérapeutique (M1 M3
M6 puis au minimum tous les 6 mois)
○ Sensibilité analytique 50 < copies/mL
2. Suivi Immunologique : cytométrie en flux
○ reflète l'avancement de la maladie et l'efficacité thérapeutique (juger la restauration des LT4)
○ 3 seuils retenus : Objectif thérapeutique : CD4 > 500 /mm
• < 200 CD4/mm³ : Stade 3 CDC SIDA
• 200- 350 CD4/mm³ : stade avancé en phase chronique
• > 500 CD4/ mm³ : stade précoce de l’infection
○ Ration CD4/CD8
3. Tests génotypiques de résistance aux antiviraux
○ Lors de découverte de l'infct : cible les Enz viraux (RT, intégrase et protéase), détermination des sous-types du
 virus et du tropisme des corécepteur
○ Lors de rebond virologique en cas d'échec thérapeutique (à réaliser au cours du ttt)
4. Détéction de l'ADN proviral total du VIH
○ Diagnostic de transmission mère-enfant
○ Appréciation de la taille du réservoir viral : Essentiellement dans les LT CD4 latents présents dans le sang et dans
les tissus. Un taux élevé d’ADN proviral en phase chronique ou en PI, est associé à un risque majoré de progression
vers le stade SIDA et le décès

VI. TTT
1. Classes thérapeutiques et cibles des Antirétroviraux
• Antiviraux ciblent les virus en réplication en agissant sur les 3 enz virales
• AUCUN effet sur ADN proviral intégré ds le génome cell, persiste tant que vit la cell. Ainsi le ttt antirétroviral est
virostatique. Si arrêt de ttt, rebond viro inévitable (sauf exceptions)
• Il existe des Antiviraux qui empêchent l'entrée du virus ds la cell par action sur prot de fusion gp41 et coR CCR5
• Classes :
○ Inhibiteurs d'entrée (Antagoniste des CoR CCR5
○ Inhibiteurs de fusion
○ Inhibiteurs de TI : 2 classes de structure et composition chimique différentes
 Inhibiteurs nucléosidiques INTI : effet terminateur de chaîne (bloque l'élongation) en rentrant en
compétition avec les nucléosides naturels. Actif sur VIH-1 et VIH-2
 Inhibiteurs non nucléosidiques INNTI : mécanisme non compétitif en se fixant sur TI proche du site
catalytique (Bloque l'enz). Actif sur VIH-1
○ Inhibiteur d'Intégrase INI : Bloquent le transfert du brin d’ADN proviral en se liant au site catalytique de l’IN
○ Inhibiteur de protéase IP : bloque maturation des virions
• Le ttt recommandé en 1ière ligne repose sur trithérapie car résistance obligatoire : 2 INNTI et 1 molécule (IP/r Ou
IP/c ou NNTI)

2. Objectifs & Principe du ttt antirétroviral

• Objectif : Maintenir CV négative (< à seuil détecté : 50 copies/mL) et LT 4 > 500/mL
• Recommandations actuelles : Instaurer un ttt rapidement après diagnostic chez PVVIH qlq soit nbre de CD4, CV et
stade clinique
• Efficacité si diminution de CV d'au moins de log après 1ier mois + CV indétectable après 6 mois

[Link] +++ PAS de vaccin efficace

•Dépistage anonyme et gratuit (VIH et autres IST) et systématique des dons de sang et organes
•Préservatifs, circoncision et lutte contre vagabondage sexuel
•Ttt des individus infectés
•Prophylaxie pré (PrEP : couples séro diff) et post exposition (TAR pour prévenir l'infct ds les 48H après exposition,
idéalement ds les 4H, durant 1 mois)
• Compagnes de sensibilisation
• NN :
○ TTT antiviral non déconseillé durant la grossesse
○ Césarienne programmée
○ Ttt post natal prophylactique

RQ : Ac Anti-VIH produites par le corps sont d'une efficacité relative car mutation très fréquente