Anamnèse
RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIF:
Date d’évolution:
Nom,Prénom: Datedenaissance: |||-| ||-|||| |
Sexe : Age :
Numérodetéléphone : Adresse :
E-mail : Nationalité :
Motifdeconsultation:
Orienté par qui ?
Votre enfant a-t-il déjà vu en orthophonie ? Oui Non
*Si oui :
Nom de l’orthophoniste :
Lieu du suivi :
Raison du suivi et résultats :
INFORMATIONS PERSONNELLES:
-Parents :
La consanguinité :
Situation familiale :
Langue parlée du père: Langue parlée de la mère :
Profession du père : Profession de la mère :
Age du père : Age de la mère :
Numéro de téléphone P: Numéro de téléphone M :
Antécédentsfamiliaux :
-Intéressé :
La langue parlée: A la maison : A l’école :
Niveau scolaire :
Systèmed’enseignement :
Ecole actuelle :
Parcours scolaire :
Fratrie :
Nom et prénom Sexe Date de naissance Age Niveau scolaire
GROSSESSE:
Antécédent de grossesse : Normal Avortement Fausse couche
Déroulement de la grossesse : NormalA haut risque
Durée de la grossesse : A terme Prématuré
Usage de substance lors de la grossesse : OuiNon
*Si oui :
Grossesse désirée : Oui Non
ACCOUCHEMENT:
Déroulement de l’accouchement : Avec complication Sans complication
Mode d’accouchement : Par voie basse Césarienne
Dépression post partum : Oui Non
*Si oui :
PERIODE NEONATALE:
Cri immédiat : Informé par :
Avis pédiatre à la naissance : Score D’apgare /5
Complication néonatale :
# Allaitement :Maternel Artificiel
Age de sevrage :
Vaccination :
Age de la circoncision et déroulement :
HISTOIRE MEDICAL DE L’ENFANT:
-Antécédent pathologique :
Médicaux chirurgical : Aigu Chronique
-Antécédent d’hospitalisation :
Motif :
Durée:
-Antécédent allergique :
-Maladies particulières :
#Déficit auditif :
# Déficit visuelle :
# Troubles neurologiques :
# Pathologie ORL :
# Pathologie hématologique :
DEROULEMENT DE L’ENFANCE PHYSIQUE ET PSYCHIQUE :
-Développement psychomoteur :
Age du tenu de la tête :
Age de la position assise:
Age de la position debout :
Age du mode de déplacement avant la marche :
Age des premiers pas :
-Propriété :
Age de la propreté diurne :
Age de la propreté nocturne :
-Développement langagier :
Réagissement au bruit :
Réagissement au prénom :
Mode de communication avant de parler :
# Geste :
# Pointage :
# Cri :
# Regarde :
Babillage et vocalisation :
Imitation et répétition :
Apparition du premier mot :
Apparition de la première phrase :
Apparition du je :
Exécution d’ordres simples :
Exécution d’ordres complexes :
Intelligibilité par la famille :
Intelligibilité par l’entourage:
COMPORTEMENT :
Evaluation du comportement :
# Calme Actif
# Agiter Agressive
# Sociable Retirer
Qualité du sommeil : Bon Mauvais
Relation avec les parents : Relation avec les frères :
Intégration avec l’environnement :
# Entourage :
# Animaux :
# Objet :
# Nature :
Jouets, activités et animaux préférée :
Exposition aux écrans : Oui Non
*Si oui : Lesquelles : Durée :
Le faire semblant : Imagination Hallucination
Age autonomie alimentaire :
Age autonomie vestimentaire :
AJOUTS :
AVIS ORTHOPHONISTE :
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