HTP
Dr: AIT ALI CHU Beni messous
INTRODUCTION
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une condition clinique rare caractérisée par une
augmentation progressive de la résistance vasculaire pulmonaire menant à la défaillance cardiaque
droite. La détection de cette pathologie est notamment limitée par l’accessibilité des vaisseaux
pulmonaires et une symptomatologie initiale fruste, consistant parfois seulement en une dyspnée
d’effort. Le plus souvent, le diagnostic est ainsi établi alors que le patient présente une atteinte
sévère à l’espérance de vie limitée. Ce diagnostic peut toutefois être facilité par la reconnaissance
des facteurs de risque de la maladie. L’enjeu de cette détection précoce est de permettre la mise en
place d’un traitement spécifique dont l’objectif est d’améliorer le pronostic vital des patients en
limitant la progression de la vasculopathie.
Définitions et classifications
L’hypertension pulmonaire (HTP) est désormais définie par une pression artérielle pulmonaire
moyenne (PAPm) > 20 mmHg.
On distingue ensuite :
▪ Les formes pré-capillaires (groupes 1, 3 à 5) : PAPO ≤ 15 mmHg + résistances vasculaires
pulmonaires (RVP) > 2 UW
▪ Les formes post-capillaires (groupe 2) : PAPO > 15 mmHg + résistances vasculaires
pulmonaires :
▪ ≤ 2 UW pour les formes post-capillaires isolées
▪ > 2 UW pour les formes post-capillaires combinées
▪ L’hypertension pulmonaire d’effort : pente de la droite PAPm/débit cardiaque entre le repos
et l’exercice > 3 mmHg/L/min.
Le groupe 1 de cette classification inclut un ensemble particulier de pathologies et de conditions
entraînant une artériopathie d’installation insidieuse, aux symptômes progressivement invalidants,
caractérisée par une HTP précapillaire et une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire
(RVP), qui évolue le plus souvent vers une défaillance cardiaque droite. On parle alors
d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Elle peut être idiopathique (HTAPi), héréditaire ou
associée à ces diverses atteintes ou facteurs de risque. Les connectivites, l’hyper tension portale,
certaines cardiopathies congénitales ou l’infection par le VIH sont ainsi des exemples d’association
avec l’HTAP.
Sur le plan histopathologique, plusieurs processus coexistent au sein des artérioles pulmonaires,
incluant inflammation, vasoconstriction, remodelage de la paroi vasculaire et formation de
thrombus in situ. La présence de certaines lésions vasculaires focales, appelées lésions plexiformes,
est typique de l’HTAP mais peut aussi être rencontrée dans les HTP du groupe 4. Le groupe 1b est
composé par la maladie veino-occlusive et l’hémangiomatose capillaire dont les lésions
histopathologiques ont des points communs avec l’HTAPi mais présentent des altérations distinctes
au sein des veinules et des capillaires pulmonaires, respectivement. Les traitements spécifiques de
l’HTAP ont pour cibles les différentes voies menant à l’oblitération du lit vasculaire pulmonaire.2
L’objectif est la vasodilatation, la réduction de la RVP, possiblement un déremodelage vasculaire et
la restauration d’un débit cardiaque systémique
une atteinte fréquente, une maladie rare
Si le développement d’une HTP est fréquemment observé chez les patients souffrant d’une
insuffisance cardiaque ou d’une pathologie hypoxémiante (groupes 2 et 3), l’HTAP (groupe 1) est
une condition clinique rare dont la prévalence n’excède pas trois à cinq cas pour 100000 habitants.3
Elle est toutefois beaucoup plus fréquente au sein des groupes à risque, se retrouvant par exemple
chez 0,5% des patients infectés par le VIH,4 2% des patients présentant une hypertension portale5
ou chez 8 à 16% des patients atteints de sclérose systémique.6 La rareté de cette pathologie
contribuant à la difficulté d’en établir le diagnostic, l’identification de ces facteurs de risque et
conditions associés est donc d’une importance primordiale.
symptômes aspécifiques
Un autre obstacle au diagnostic de l’HTAP est celui de sa présentation clinique initiale. Le tableau
est en effet le plus souvent fruste et, surtout, particulièrement aspécifique. Une dyspnée d’effort est
parfois la seule plainte exprimée par le patient. Elle peut être accompagnée d’un angor explicable
par l’ischémie myocardique relative due à une pression de perfusion insuffisante vers un ventricule
droit hypertrophié. La compression du ventricule gauche par le droit est un autre facteur limitant
l’adaptation du débit sanguin systémique à l’effort. En effet, l’augmentation physiologique du
volume d’éjection ventriculaire gauche, attendue au début d’un exercice,7
pourra être limitée chez le sujet présentant une dilatation importante du ventricule droit.
L’inadaptation consécutive du débit cardiaque à l’effort peut mener à la syncope. La maladie
progressant, apparaissent les symptômes de défaillance cardiaque droite, incluant œdèmes
périphériques, ascite, inappétence. C’est le plus souvent à ce moment que le diagnostic est établi.
Le patient présente alors une maladie avancée, de classe fonctionnelle III ou IV8 (tableau 2). Ceci
explique le délai moyen encore long, dépassant souvent deux années, entre l’apparition des
symptômes et le diagnostic.
Tableau 2. Classification fonctionnelle de la dyspnée adaptée à l’hypertension pulmonaire OMS, Congrès
mondial d’Evian en 1998 – Version modifiée de la classification NYHA.
Classe I Patients atteints d’hypertension pulmonaire ne présentant pas de limitation de l’activité
physique. Les activités physiques habituelles n’induisent pas de dyspnée ou de fatigue excessive,
ni de douleurs thoraciques ou de sensations lipothymiques
Classe II Patients atteints d’hypertension pulmonaire, légèrement limités dans leur activité
physique. Ces patients ne sont pas gênés au repos. Les activités physiques habituelles induisent
une dyspnée ou une fatigue excessive, des douleurs thoraciques ou des sensations lipothymiques
Classe III Patients atteints d’hypertension pulmonaire, très limités dans leur activité physique. Ces
patients ne sont pas gênés au repos. Les activités physiques mêmes légères induisent une
dyspnée ou une fatigue excessive, des douleurs thoraciques ou des sensations lipothymiques
Classe IV Patients atteints d’hypertension pulmonaire, incapables de mener quelque activité
physique que ce soit sans ressentir de symptômes. Ces patients ont des signes d’insuffisance
cardiaque droite. Une dyspnée et/ou une fatigue peuvent être présentes même au repos. Le
handicap est augmenté par n’importe quelle activité physique
Figure 4. Tables de stratification du risque en 3 strates, multiparamétriques
évaluation initiale difficile
Contrairement à l’hypertension systémique, la relative inaccessibilité de l’arbre artériel
pulmonaire participe à la difficulté du diagnostic d’HTP. L’échocardiographie
transthoracique permet une estimation relativement fiable de la pression artérielle
pulmonaire systolique. L’étude doppler de la vitesse du flux de régurgitation tricuspidienne
permettra, par la loi de Bernoulli, d’estimer la pression artérielle pulmonaire systolique
(PAPs). Toutefois, une maîtrise nécessaire de la technique d’examen en fait un geste
spécialisé.
De plus, l’échocardiographie ne permet pas d’apprécier la PWP. Si l’estimation de la PAPs
offre une corrélation souvent satisfaisante (r de 0,83 à 0,93) avec une mesure invasive par
un cathétérisme cardiaque droit,9,10 elle est parfois trop imprécise11 et ne permet pas de
surseoir à la réalisation de ce dernier pour confirmer le diagnostic.
Tableau 3. Examens utiles au dépistage et à la recherche de la cause d’hypertension pulmonaire
Radiographie du • Elargissement des artères pulmonaires • Image d’emphysème ou de pneumopathie interstitielle
thorax • Diminution de la vascularisation
périphérique (groupe 3)
• Cardiomégalie • Image de surcharge hydrique (groupe 2)
• Diminution de l’espace rétrosternal sur
le profil
(dilatation du ventricule droit)
ECG • Onde p «pulmonaire» • Déviation de • Cardiopathie ischémique ou hypertensive (groupe 2)
l’axe électrique à droite
• Onde RLOnde S en V1
• Onde R diminue de V1 à V6
Fonctions • Abaissement isolé de la DLCO • Syndrome obstructif ou restrictif (groupe 3)
pulmonaireset
capacité de
diffusion (DLCO)
Tableau [Link]
Scintigraphie ventilation / • Déficit de perfusion segmentaire • Inhomogénéité de ventilation et des
perfusion • Compatible avec une maladie veino- rapports ventilation/
occlusive Perfusion (groupe 3)
CT-scan thoracique • Elargissement du tronc pulmonaire • Pneumopathie interstitielle et
• Hypertrophie du ventricule droit emphysème (groupe 3)
• Perfusion pulmonaire mosaïque • Insuffisance cardiaque (groupe 2
• Epaississement des septa • Présence de matériel thrombotique
interlobulaires (maladieveino- dans les artèrespulmonaires (groupe 4)
occlusive)
Gazométrie artérielle • Augmentation du gradient alvéolo- • Insuffisance respiratoire
artériel hypercapnique ou
• Hypoxémie (PaO2l8 kPa) hypoventilationalvéolaire (groupe 3)
• Hyperventilation (PaCO2l4,8 kPa)
pronostic
Le pronostic de l’HTAP non traitée est comparable à celui de certaines néoplasies avancées. Dans
un registre ancien se rapportant à des patients sans traitement spécifique, la survie moyenne était
estimée à moins de trois ans pour un patient porteur d’une HTAPi12 et seulement un an dans le cas
d’une HTAP associée à une sclérodermie.13 La survie médiane était plus particulièrement de 4,9
années pour les patients en classe fonctionnelle I-II, 2,6 ans en classe fonctionnelle III et n’excédait
pas six mois pour les patients en classe fonctionnelle IV.12
intérêt d’un diagnostic et d’un traitement précoce
Si un patient très symptomatique (classe fonctionnelle III ou IV) présente le plus souvent une
pathologie vasculaire pulmonaire avancée, cela peut aussi être le cas d’un patient avec très peu de
plaintes (classe fonctionnelle I ou II). Le registre français montre par exemple que les patients avec
HTAP de classe fonctionnelle I et II (stade précoce) ont en moyenne une PAPm de 50±17 mmHg, une
valeur qui correspond déjà à une hypertension pulmonaire sévère.8 Un seul travail s’est attaché à
traiter spécifiquement (en l’occurrence avec du bosentan) des patients porteurs d’une HTAP de
classe fonctionnelle II selon un dessin randomisé
contrôlé et en double aveugle: les résultats montrent une diminution significative de la RVP à six
mois et suggèrent un ralentissement de la détérioration clinique avec le temps.14 Au vu de ces
résultats, il n’y aura probablement jamais d’étude pour comparer la survie de patients de classe II
non traités à celle de patients qui ne seraient traités qu’à partir de la classe III pour de simples
raisons éthiques. Ainsi, une approche thérapeutique agressive précoce est maintenant proposée par
les recommandations internationales pour les patients présentant une HTAP peu symptomatique
(classe fonctionnelle II), avec soit un inhibiteur de l’endothéline (bosentan, ambrisentan ou
sitaxentan), soit un inhibiteur de la phosphodiestérase-5 (sildénafil).1
le screening pour qui?
L’HTAP étant une entité rare, le dépistage au sein de la population générale n’aurait qu’un
rendement médiocre et un rapport coût/efficacité défavorable. Par contre, plusieurs éléments de
preuves indiquent la réalisation d’un tel dépistage auprès de certains groupes de patients
présentant un facteur de risque d’HTAP. Ainsi, une échocardiographie de dépistage est indiquée
dans la prise en charge de tout patient atteint de sclérodermie6 ou lors de l’apparition d’une
dyspnée inexpliquée chez un patient infecté par le VIH.4
Dans ce cas, une étude récente a également suggéré une réponse particulièrement favorable au
traitement spécifique avec un effet sur la mortalité et l’aggravation clinique chez les patients
porteurs d’une HTAP associée au VIH.15 Les traitements antirétroviraux ne semblent pas par contre
avoir d’influence sur les paramètres hémodynamiques15 alors qu’une relation inverse est suggérée
entre le taux de lymphocytes CD4 et l’incidence de l’HTAP associée au VIH.16 Enfin, la présence
d’une HTAP héréditaire doit faire rechercher une mutation génétique comme celles des gènes
BMPR2 ou ALK-1 (codant pour des protéines appartenant à la famille des TGFb participant au
contrôle de la prolifération endothéliale et de l’angiogenèse) et envisager un conseil génétique.
détecter l’htap à un stade précoce
Pratiquement, l’étape la plus problématique reste encore celle de l’évocation du diagnostic face à
un patient jeune, plus souvent une femme, sans facteur de risque cardiovasculaire dont la plainte
principale est une dyspnée d’effort qui est parfois très peu invalidante, explicable simplement par
un déconditionnement ou un surpoids.
anamnèse
L’anamnèse recherchera les facteurs de risque de la maladie. Une anamnèse familiale positive
permettra d’orienter le clinicien vers une HTAP héréditaire, indiquant une recherche génétique. Si le
tabagisme n’est pas un facteur de risque d’HTAP, la prise de substances comme certains
anorexigènes (coupe-faim) a été démontrée comme associée à cette pathologie. L’association est
probable avec les amphétamines et possible avec la cocaïne.
examen clinique
L’examen clinique recherchera, notamment par l’auscultation cardiaque, les signes classiques
d’hypertension pulmonaire (dédoublement permanent de B2, souffle diastolique d’insuffisance
pulmonaire ou systolique de régurgitation tricuspidienne, augmentation des ondes de pouls
jugulaire, hypertrophie du ventricule droit) ou de défaillance cardiaque droite (turgescence
jugulaire, apparition d’un B3 ou d’un B4, œdèmes des membres inférieurs, ascite, mauvaise
coloration périphérique, hypotension systémique). Les signes évocateurs des pathologies associées
peuvent être déterminants comme par exemple ceux d’une hypertension portale, d’une
connectivite ou d’une cardiopathie congénitale.
bilan initial d’une dyspnée à l’effort
Certains examens complémentaires pourront aider à la détection de l’HTP autant que pour
apporter des indices de sa cause (tableau 3). Une dyspnée à l’effort étant retrouvée chez
pratiquement tous les patients, un bilan cardiopulmonaire initial comprendra classiquement une
radiographie du thorax, un électrocardiogramme, une gazométrie artérielle et une spirométrie. Un
asthme sera aussi évoqué et écarté, particulièrement chez un sujet jeune, alors que la possibilité
d’une affection neuromusculaire débutante, pouvant aussi se manifester par une dyspnée d’effort
isolée, ne doit pas être négligée. L’hypothèse d’une hypertension pulmonaire sera discutée si une
cause commune de dyspnée n’est pas révélée par ce premier bilan.
bilan orienté par la suspicion d’hypertension pulmonaire
L’échocardiographie transthoracique reste encore l’examen de choix pour le dépistage de l’HTP. Les
signes écho graphiques indirects de la maladie et de sa gravité seront aussi recherchés. L’examen
conclura alors à une HTP probable, possible ou improbable, déterminant la suite de la prise en
charge.1 Pour le groupe 3, l’estimation de la PAPs permettra de déceler une atteinte
disproportionnée à l’altération de la mécanique ventilatoire, justifiant la poursuite des
investigations
Le bilan sanguin sera ciblé en fonction de la présentation clinique (bilans thyroïdien, d’hémolyse,
immunologique, dépistage VIH, tests hépatiques). Un dosage des facteurs natriurétiques (NT-pro
BNP ou BNP), suggéré par certaines études comme outil de dépistage auprès des patients atteints
de sclérodermie, apportera en outre un élément corollaire à la sévérité de l’atteinte.17 Un
abaissement isolé de la capacité de diffusion au monoxyde de carbone (DLCO), associé à une
spirométrie normale, peut être évocateur. Toutefois, la sensibilité de cette mesure n’est pas connue
et reste probablement insuffisante à en faire un examen de dépistage fiable. Un scanner thoracique
à haute résolution est indispensable à la recherche d’une pneumopathie et à l’étude des vaisseaux
pulmonaires.
Si le bilan ne permet pas d’orienter le diagnostic étiologique vers le groupe 2 ou le groupe 3, une
scintigraphie pulmonaire (ventilation/perfusion) sera demandée pour écarter une HTP secondaire à
une maladie thromboembolique (groupe 4). Chez le patient présentant une pathologie hépatique,
une évaluation par écho-doppler de l’hémodynamique hépatique pourra suggérer une hypertension
porto-pulmonaire. Le bilan hémodynamique réalisé par cathétérisme cardiaque, reste le gold
standard indispensable à la confirmation du diagnostic. Il sera indiqué selon la probabilité clinique
d’HTP. Cette probabilité clinique, basse, intermédiaire ou élevée, est établie par la conjonction de la
présence de symptômes, de facteurs de risque et de la vraisemblance échocardiographique.1
Cet examen permettra également de considérer la sévérité de l’hypertension, sa réversibilité, de
déterminer le débit cardiaque indexé et de calculer la RVP. Bien conduit, le bilan d’une hypertension
pulmonaire doit donc permettre d’atteindre trois objectifs essentiels: confirmer le diagnostic,
évaluer sa sévérité et déterminer le groupe étiologique.
TRAITEMENT DE L’HTAP
1. la voie de l'endothéline, suractivée, provoquant une vasoconstriction excessive et un remodelage
vasculaire, potentiellement atténuée par des antagonistes de ses récepteurs (ARE);
2. la voie de la prostacycline, déficiente, atténuant l'effet vasodilatateur et antiaggrégant, stimulée par
l'administration parentérale de ses dérivés (epoprostenol, iloprost, treprostinil) ou par des agonistes de ses
récepteurs administrés par voie orale (selexipag);
3. la voie du GMP cyclique, soit par inhibition de sa dégradation par un inhibiteur de la phosphodiéstérase de
type 5 (iPDE5), soit par la stimulation directe de la guanylate cyclase (SGC) par le riociguat1.
MÉDICAMENTS EXISTANTS
• La prise en charge de l’HTAP associe des médicaments spécifiques,
pour la plupart récents, à d’autres médicaments dits « non-
spécifiques », parmi lesquels les anticoagulants (AVK) ou les
diurétiques, et dans certains cas les inhibiteurs calciques (formes
rares d'HTAP dite répondeuses aux inhibiteurs calciques dont le
mécanisme semble être principalement lié à une vasoconstriction
excessive).
• Ce chapitre se limite aux trois familles de médicaments
spécifiquement indiqués dans l’HTAP: les analogues de la
prostacycline, les antagonistes des récepteurs de l’ET-1 et les
inhibiteurs de la PDE-5.
Tableau 1. Les médicaments de l’HTAP commercialisés en 2017.
DCI Spécialités Voies d’administration et doses usuelles
Analogues de la prostacycline
Epoprostenol Flolan®, Vélétri® (forme thermostable), génériques 0,5 et 1,5 mg Perfusion IV continue
via un cathéter central sous-clavier tunnelisé
débit : 16 ng/kg/min selon efficacité et tolérance
Iloprost Ventavis® 10 µg/mL 6 à 9 inhalations/jour
Treprostinil Remodulin® 1 mg/mL, 2,5 mg/mL, 5 mg/mL et 10 mg/mL Perfusion SC ou IV continue ; débit initial de 1,25 ng/kg/min, augmenté
progressivement à
26-42 ng/kg/min selon efficacité et tolérance
Tableau 1. Les médicaments de l’HTAP commercialisés en 2017.
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline
Bosentan Tracleer® 32 mg, 62,5 mg et 125 mg Voie orale, 2 fois/jour
Ambrisentan Volibris® 5 et 10 mg Voie orale, une prise/jour
Inhibiteurs de la phosphodiesterase-5
Sildenafil Revatio® cp à 20 mg, pdre susp buv 10mg/mL Voie orale, 20 mg 3 fois/jour
Tadalafil Adcirca® 20 mg Voie orale, 40 mg en une prise/jour
Tableau 1. Les médicaments de l’HTAP commercialisés en 2017.
Stimulateur de la guanylate cyclase soluble
Riociguat Adempas® 0.5, 1, 1.5, 2 et 2.5 mg Voire orale, jusqu’à 2.5 mg 3 fois/jour
Agoniste du récepteur de la prostacycline (IP)
Selexipag Uptravi® 200, 400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 et 1600 µg Voire orale, jusqu’à 1600 µg 2 fois/jour
conclusion
L’hypertension artérielle pulmonaire est une condition clinique rare dont le diagnostic est difficile
et le pronostic sombre. L’identification des facteurs de risque et un dépistage ciblé doivent
permettre un diagnostic précoce et une prise en charge agressive, à l’instar de certaines néoplasies.
Les études récentes sont prometteuses et suggèrent en effet une influence significative du
traitement sur le cours et le pronostic de la maladie peu symptomatique. Toutefois, le bénéfice à six
mois du traitement spécifique de ces formes légères d’HTAP, ténu, doit encore être confirmé par
l’étude du suivi à plus long terme de ces patients
Implications pratiques
Une dyspnée d’effort sans cause commune décelable devrait
faire suspecter et rechercher une hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP)
Le dépistage de l’HTAP par échocardiographie des patients
atteints de sclérodermie est recommandé
Le diagnostic d’HTAP doit être confirmé par un cathétérisme cardiaque droit
Le traitement spécifique d’une HTAP est recommandé pour
les patients présentant une classe fonctionnelle II
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