La SPA ou pelvispondylite rhumatismale comprend une atteinte axiale pelvi-rachidienne et des enthésites.
Elle est
caractérisée par une forte prédominance masculine (entre 16 et 40 ans) et une forme liaison génétique avec l’anti-
gène HLA B27 (90% des cas)
Spondylarthropathies
– Spondylarthrite ankylosante – 90
– Arthrite réactionnelle – %
– Rhumatisme psoriasique – 70 HLA
– Rhumatisme des entérocolopathies % B27
– 50
– Spondylarthropathie juvénile (ACJ) – %
– Syndrome de SAPHO – 55
– Spondylarthropathies indifférenciés %
– ??
%
??
%
75
%
Enthésopathies : Les enthèses sont les zones d’ancrage dans l’os des tendons, des ligaments et des cap-
sules articulaires.
Les sites préférentielles des enthésites sont : talon, tubérosité tibiale antérieure, grand trochanter, pubis.
Evolue vers l’enthésophyte (phase de calcification) avec atteinte du périoste (apposition)
L’annulus du disque intervertébral peut être assimilé à une enthèse érosion de l’angle du corps vertébral ou
signe de Romanus et calcifications (syndesmophytes) ; Les sacro-iliaques sont très renforcées en ligaments : la sa-
cro-iliite évolue de façon similaire aux enthésites. Les enthésites sont présentes dans 50 % des cas. Les talalgies
sont les plus fréquentes.
HLA B27 : n’est pas indispensable pour le diagnostic ; sa présence ne suffit pas au diagnostic (présent chez 8%
des témoins caucasoïdes). Il n’explique pas à lui seule la prédisposition génétique.
Les douleurs des sacro-iliites sont unilatérales, bilatérales ou à bascule.
Indice de Schöber : on trace un trait en regard de l’épineuse de L5 et 10 cm plus haut ; puis on demande au pa-
tient de se pencher en l’avant et on mesure la nouvelle distance entre les 2 traits. Elle doit normalement atteindre
15 cm.
La coxite est fréquente, grave et souvent bilatérale. L’évolution vers la destruction et l’ankylose est fréquente.
Autres : métatarsophalagiennes (pincement, dislocation) ; symphyse pubienne (atteinte voisine des sacro-
iliaques).
L’ostéoporose vertébrale est habituelle dans les SPA évoluée.
Manifestation extra-rhumatologique : l’uvéite antérieure aiguë (25%) ne survient que chez les sujets HLA B 27 ;
l’insuffisance aortique (2% BAV) ; maladie de Berger (néphropathie à IgA) ; amylose AA ;
Le syndrome inflammatoire est souvent modéré voire absent ; les auto-Ac et le FR sont négatifs.
Bilan radiologique : bassin de face, grand cliché dorso-lombo-pelvifémoral postéro-antérieur (de Sèze) ; colonne
lombaire et dorsal de profil ; éventuellement des clichés centrés sur les sacro-iliaques et les charnières dorsolom-
baires.
Signes radiolo-
giques
Articulation sacro-iliaque Rachis
– L’atteinte des sacro-iliaques est bilatérale et symétrique. Les – Les syndesmophytes (ponts intersomatiques)
signes radiologiques évoluent en plusieurs stades : au niveau de la charnière dorsolombaire puis
Stade I : pseudoélargissement des interlignes (déminérali-
généralisés à l’ensemble de rachis aspect de
sation des berges articulaires) « colonne bambou »
Stade II : érosion des berges articulaires aspect de
– Perte de la concavité normale du bord anté-
« timbre de poste » rieur de la vertèbre (mise au carré)
Stade III : condensation des berges articulaires
– Érosion des coins antérieurs des corps (signe
Stade IV : fusion des berges avec disparition de l’inter-
de Rmanus)
ligne ankylose. – Ossification des ligaments interépineux et in-
– Il faut 5 à 7 ans d’évolution avant que la sacro-iliite soit vi- terapophysaire (aspect en triple rail)
sible radiologiquement. TDM, IRM apparition plus précoce.
L’enthésopathie périphérique provoque une déminéralisation et des érosions localisées puis une reconstruction
excessive donnant des excroissances osseuses (épines calcanéennes grossières)
Traitement de fond : il n’existe pas d’indication de la corticothérapie : la sulfasalazine est indiquée dans les at-
teintes périphériques mal contrôlées par les AINS et les traitement locaux. Le méthotréxate et les anti-TNF sont
réservés pour les formes sévères.
L’évolution se fait sur plusieurs décennies par poussées évolutives. Elle typiquement ascendante (sacro-iliaques
rachis). Les risques sont l’apparition de la coxite, l’ankylose, et une déformation rachidienne (grande cyphose
dorsale) associée à une diminution de l’ampliation thoracique (indice de Hirtz bas)
Critère d’Amor critères diagnostiques très difficiles à retenir