Analyse prospective des endocardites infectieuses au

sein de la population néo-calédonienne dans le cadre du

registre EURO-ENDO
Simon Le Bras

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Simon Le Bras. Analyse prospective des endocardites infectieuses au sein de la population néo-
calédonienne dans le cadre du registre EURO-ENDO. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-
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 UNIVERSITE DE BREST - BRETAGNE OCCIDENTALE
Faculté de Médecine & des Sciences de la Santé

THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE

DIPLOME D’ETAT

Année : 2018

Thèse présentée par :

Monsieur LE BRAS Simon

Né le 26 Février 1990 à Angers

Thèse soutenue publiquement le 31 Octobre 2018

Titre de la thèse :

Analyse prospective des endocardites infectieuses au sein de la

population Néo-Calédonienne dans le cadre du registre EURO-ENDO

Président Madame la Professeure Martine GILARD

Membres du jury Monsieur le Professeur Jacques MANSOURATI

Monsieur le Docteur Florent LE VEN
Madame la Docteure Rozenn LE BERRE
Monsieur le Docteur Yannick JOBIC
Monsieur le Docteur Olivier AXLER - Excusé

1
 UNIVERSITE DE BRETAGNE OCCIDENTALE
FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES DE LA SANTE DE BREST

Doyens honoraires

Professeur FLOCH Hervé

Professeur LE MENN Gabriel (†)
Professeur SENECAIL Bernard
Professeur BOLES Jean-Michel
Professeur BIZAIS Yves (†)
Professeur DE BRAEKELEER Marc (†)

Doyen

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Professeurs émérites

CENAC Arnaud Médecine interne

COLLET Michel Gynécologie obstétrique
LEHN Pierre Biologie cellulaire
YOUINOU Pierre Immunologie

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers en surnombre

LEFEVRE Christian Anatomie

MOTTIER Dominique Thérapeutique
RICHE Christian Pharmacologie fondamentale

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers de Classe Exceptionnelle

BOLES Jean-Michel Réanimation

COCHENER-LAMARD Béatrice Ophtalmologie
DEWITTE Jean-Dominique Médecine et santé au travail
FEREC Claude Génétique
GILARD Martine Cardiologie
JOUQUAN Jean Médecine interne
OZIER Yves Anesthésiologie-réanimation
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Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers de 1ère Classe

BAIL Jean-Pierre Chirurgie digestive

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CARRE Jean-Luc Biochimie et biologie moléculaire
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DELARUE Jacques Nutrition
2
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HU Weiguo Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
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LACUT Karine Thérapeutique
LE MEUR Yannick Néphrologie
LE NEN Dominique Chirurgie orthopédique et traumatologique
LEROYER Christophe Pneumologie
LOZAC’H Patrick Chirurgie digestive
MANSOURATI Jacques Cardiologie
MARIANOWSKI Rémi Oto-rhino-laryngologie
MERVIEL Philippe Gynécologie obstétrique
MISERY Laurent Dermato-vénérologie
NEVEZ Gilles Parasitologie et mycologie
NONENT Michel Radiologie et imagerie médicale
PAYAN Christopher Bactériologie-virologie
REMY-NERIS Olivier Médecine physique et réadaptation
SALAUN Pierre-Yves Biophysique et médecine nucléaire
SARAUX Alain Rhumatologie
SIZUN Jacques Pédiatrie
STINDEL Éric Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
TIMSIT Serge Neurologie
VALERI Antoine Urologie
WALTER Michel Psychiatrie d’adultes

Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers de 2ème Classe

ANSART Séverine Maladies infectieuses

AUBRON Cécile Réanimation
BEN SALEM Douraied Radiologie et imagerie médicale
BERNARD-MARCORELLES Pascale Anatomie et cytologie pathologiques
BEZON Éric Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
BROCHARD Sylvain Médecine physique et réadaptation
COUTURAUD Francis Pneumologie
DAM HIEU Phong Neurochirurgie
DELLUC Aurélien Médecine interne
GIROUX-METGES Marie-Agnès Physiologie
HERY-ARNAUD Geneviève Bactériologie-virologie
HUET Olivier Anesthésiologie-réanimation
LE MARECHAL Cédric Génétique
LE ROUX Pierre-Yves Biophysique et médecine nucléaire
L’HER Erwan Réanimation
LIPPERT Éric Hématologie
MONTIER Tristan Biologie cellulaire
NOUSBAUM Jean-Baptiste Gastroentérologie
PRADIER Olivier Cancérologie
3
RENAUDINEAU Yves Immunologie
SEIZEUR Romuald Anatomie

Professeurs des Universités de Médecine Générale

LE RESTE Jean-Yves
LE FLOC'H Bernard

Professeur Associé des Universités de Médecine Générale (à mi-temps)

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Professeur des Universités contrat LRU

BORDRON Anne Biologie cellulaire

Maîtres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers Hors Classe

JAMIN Christophe Immunologie

MOREL Frédéric Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
PERSON Hervé Anatomie

Maîtres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers de 1ère Classe

ABGRAL Ronan Biophysique et médecine nucléaire

CORNEC Divi Rhumatologie
DE VRIES Philine Chirurgie infantile
DOUET-GUILBERT Nathalie Génétique
HILLION Sophie Immunologie
LE BERRE Rozenn Maladies infectieuses
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LE GAL Solène Parasitologie et mycologie
LODDE Brice Médecine et santé au travail
MIALON Philippe Physiologie
PLEE-GAUTIER Emmanuelle Biochimie et biologie moléculaire
QUERELLOU Solène Biophysique et médecine nucléaire
TALAGAS Matthieu Histologie, embryologie et cytogénétique
VALLET Sophie Bactériologie-virologie

Maîtres de Conférences des Universités – Praticiens Hospitaliers de 2ème Classe

BRENAUT Émilie Dermato-vénérologie

CORNEC-LE GALL Émilie Néphrologie
LE VEN Florent Cardiologie
MAGRO Elsa Neurochirurgie
PERRIN Aurore Biologie et médecine du développement et de la l
reproduction a
SALIOU Philippe Épidémiologie, économie de la santé et prévention
SCHICK Ulrike Cancérologie
UGUEN Arnaud Anatomie et cytologie pathologiques
4
Maîtres de Conférences de Médecine Générale

NABBE Patrice

Maîtres de Conférences Associés de Médecine Générale (à mi-temps)

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Maîtres de Conférences des Universités de Classe Normale

BERNARD Delphine Biochimie et biologie moléculaire

DERBEZ Benjamin Sociologie démographie
KARCHER Brigitte Psychologie clinique
LANCIEN Frédéric Physiologie
LE CORRE Rozenn Biologie cellulaire
MIGNEN Olivier Physiologie
MORIN Vincent Électronique et informatique

Maître de Conférences Associé des Universités (à temps complet)

MERCADIE Lolita Rhumatologie

Maître de Conférences des Universités contrat LRU

DANY Antoine Épidémiologie et santé publique

GILLES Marlène Génie informatique, automatique et traitement du signal

Professeurs certifiés / agrégés du second degré

MONOT Alain Français

RIOU Morgan Anglais

5
 Remerciements

À Madame la Professeure Martine GILARD, merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Merci pour
vos enseignements et votre disponibilité tout au long de mon internat. Soyez assurée de ma sincère
reconnaissance et de mon profond respect.

À Monsieur le Professeur Jacques MANSOURATI, merci de me faire l’honneur de votre présence au sein
de ce jury. Merci pour votre implication dans notre formation et votre aide pour la rédaction de mon
mémoire. Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

À Monsieur le Docteur Florent LE VEN, merci de ta présence dans ce jury, pour tes conseils, ton
encadrement et ton investissement auprès des étudiants.

À Madame la Docteure Rozenn LE BERRE, merci de me faire l’honneur de juger mon travail.

À Monsieur le Docteur Yannick JOBIC, merci de ta présence dans ce jury, pour ton apprentissage.

À Monsieur le Docteur Olivier AXLER, pour ton accueil à mon arrivée à Nouméa, ta gentillesse et tes
encouragements lors de la rédaction de ce travail.

À Francine Baumann, merci pour ton aide précieuse pour les analyses statistiques.

À ma famille, mes amis et surtout à Anouk, un grand merci pour tout.

6
 Tables des matières

MISE AU POINT ........................................................................................................................................ 9

ARTICLE .................................................................................................................................................. 17
1. Introduction ................................................................................................................................... 17
a) Contexte ........................................................................................................................................ 17
b) Objectifs de l’étude........................................................................................................................ 18
2. Patients et méthodes ..................................................................................................................... 19
a) Population d’intérêt et recueil des données .................................................................................. 19
b) Analyses statistiques ...................................................................................................................... 19
3. Résultats ........................................................................................................................................ 20
a) Patients inclus ................................................................................................................................ 20
b) Groupe cardiopathie rhumatismale chronique.............................................................................. 22
c) Germes responsables..................................................................................................................... 22
d) Facteurs associés à la mortalité intra-hospitalière......................................................................... 23
e) Facteurs associés à la cardiopathie rhumatismale chronique........................................................ 23
f) Evaluation de l’incidence de l’EI en Nouvelle-Calédonie ............................................................... 23
4. Discussion ...................................................................................................................................... 24
a) Patients inclus et sous-groupe cardiopathie rhumatismale ........................................................... 24
b) Germes responsables..................................................................................................................... 27
c) Facteurs associés à la mortalité intra-hospitalière......................................................................... 29
d) Facteurs associés à la cardiopathie rhumatismale chronique........................................................ 30
e) Evaluation de l’incidence de l’EI en Nouvelle-Calédonie ............................................................... 31
f) Limites et biais méthodologiques .................................................................................................. 31
g) Eléments de réflexion .................................................................................................................... 32
h) Discussion autour des cas rares ..................................................................................................... 33
5. Conclusion ..................................................................................................................................... 36
6. Tableaux......................................................................................................................................... 37
7. Figures ........................................................................................................................................... 45
8. Annexes ......................................................................................................................................... 46
9. Références bibliographiques.......................................................................................................... 47

7
 Abréviations utilisées dans le manuscrit (par ordre alphabétique)

ACC American College of Cardiology

AEPEI Association pour l’Étude et la Prévention de l’Endocardite Infectieuse
AHA American Heart Association
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
AOD Anticoagulants Oraux Directs
ATB AnTiBiotiques
AVC/AIT Accident Vasculaire Cérébral / Accident Vasculaire Transitoire
AVK Anti Vitamine K
BGN Bacilles à Gram Négatif
CRC Cardiopathie Rhumatismale Chronique
DAI Défibrillateur Automatique Implantable
EI Endocardite Infectieuse
EIC Endocardite Infectieuse Certaine
EIP Endocardite Infectieuse Possible
ESC European Society of Cardiology
ETT Échocardiographie Trans-Thoracique
ETO Échocardiographie Trans-œsophagienne
EURO-ENDO European Infective Endocarditis
EVN Endocardite sur Valve Native
EVP Endocardite sur Valve Prothétique
FEVG Fraction d’Éjection du Ventricule Gauche
GAS Groupe A streptococcique (Streptocoque du groupe A : S. pyogenes)
GBD Global Burden of Disease
HAS Haute Autorité de Santé
HTA HyperTension Artérielle
ICE(-PCS) International Collaboration on Endocarditis (-Prospective Cohort Study)
IMC Indice de Masse Corporelle
IRC Insuffisance Rénale Chronique
ISEE Institut de la Statistique et des Études Économiques
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NYHA New York Heart Association
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PCR Polymerase Chain Reaction
PM PaceMaker
PRVG Pressions de Remplissage du Ventricule Gauche
RAA Rhumatisme Articulaire Aigu
SARM Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline
SASM Staphylococcus Aureus Sensible à la Méticilline
SCN Staphylocoque à Coagulase Négative
TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation
WHF World Heart Federation

8
 MISE AU POINT
A. Rappels sur l’endocardite infectieuse

i. Définition et physiopatholgie

L’endocardite infectieuse (EI) est définie par l'infection d’au moins une valve cardiaque (native
ou prothétique), de la surface endocardique et/ou d'un dispositif intracardiaque implanté (1).

L'endothélium cardiaque sain est résistant aux bactériémies pluriquotidiennes (consécutives

aux brossages des dents où encore à la mastication). En cas de lésion endothéliale, la libération de
cytokines inflammatoires conduit à la formation d'un thrombus stérile fibrino-plaquettaire qui facilite
l’adhésion des bactéries. Cette atteinte de l'endothélium peut être secondaire à une atteinte
valvulaire (dégénérative, rhumatismale, iatrogène etc.) ou directement liée à l’activité bactérienne (en
particulier par Staphylococcus aureus). La colonisation bactérienne va entretenir et majorer la lésion
endothéliale et le thrombus, aboutissant à la formation d’une végétation infectée. La production d'un
biofilm (agrégat bactérien contenant un polysaccharide et une matrice protéique) protecteur
contribue à la résistance aux antibiotiques (1).

De nombreux facteurs de risque d’EI ont été décrits (2) : un âge avancé, le sexe masculin, une
cardiopathie structurelle préexistante (ex : valvulopathie acquise, cardiopathie congénitale comme la
bicuspidie), une prothèse valvulaire ou autre dispositif intracardiaque implanté (sonde de PaceMaker
[PM] ou Défibrillateur Automatique Implantable [DAI]), un antécédent personnel d’endocardite, la
dialyse, le port de cathéter, une infection cutanée et autre plaie chronique, ou encore une mauvaise
hygiène buccodentaire.

L’EI peut se présenter comme selon deux principaux schémas (2) :

- l’endocardite aiguë progresse rapidement, avec une fièvre brutale, un sepsis souvent sévère et des
complications systémiques fréquentes ;
- l’endocardite subaiguë1 réalise un tableau insidieux et difficile à diagnostiquer, faits de symptômes
aspécifiques (asthénie, dyspnée, perte de poids...) évoluant sur plusieurs semaines, parfois sans fièvre.
L’apparition d’un nouveau souffle cardiaque (secondaire aux lésions valvulaires) est très évocateur d’EI,
mais n’est retrouvé en réalité que dans moins de la moitié des cas (2). Classiquement, les infections à
Staphylococcus aureus (et également à pneumocoque) provoquent des infections aiguës et agressives,
tandis que les pathogènes plus indolents comme les streptocoques oraux ou les staphylocoques à
coagulase négative, sont responsables de tableaux subaigus. Cette classification historique
(aiguë/subaiguë) est cependant dépassée. On lui préfère aujourd’hui une classification basée sur la
valve impliquée (endocardite sur valve native [EVN] ou endocardite sur valve prothétique [EVP]) et la
source de l’infection (endocardite communautaire ou endocardite associée aux soins (2,3)
[nosocomial ou non]), caractéristiques qui ont un impact sur la prise en charge (1).

1 L’EI subaiguë est encore appelée Maladie d’Osler.

9
 ii. Epidémiologie

En 2010, un groupe d’étude de la Global Burden of Disease (GBD) a réalisé une revue de la
littérature sur l’EI à travers le monde et montrait une incidence variant entre 1,5 et 11,6 cas pour 100
000 personnes-année (4).

Dans les pays développés, l’incidence de l’EI varie de 3 à 7 cas pour 100 000 personnes-année
dans la plupart des registres contemporains, où elle est stable depuis plusieurs années (5). C’est le cas
en France métropolitaine, où l’incidence passait de 3,2 à 3,5 pour 100 000 personnes-année entre
1991 et 2008 d’après les 3 études de l’AEPEI (Association pour l’Étude et la Prévention de
l’Endocardite Infectieuse) (6). Si l’incidence reste globalement stable, le profil épidémiologique de la
maladie s’est, en revanche, profondément modifié, avec une augmentation :
- des EI touchants les personnes âgés (5) : l’âge moyen des sujets atteints est passé de 45 ans au début
des années 1980 à plus de 70 ans au début des années 2000 (7), avec un pic d'incidence culminant à
19,4 cas pour 100 000 chez les hommes âgés de 75 à 79 ans, d’après une étude française de 2008 (8) ;
- des EI associées aux soins, expliquant en parti l’émergence des endocardites à S. aureus (5). Ces
infections représentent aujourd’hui environ 30% des EI, et ont un pronostic encore plus sévère (9) ;
- des EI sur prothèses valvulaires, qui touchent 3 à 4% des patients dans les 5 ans suivant la chirurgie,
affectant pareillement valve mécanique et biologique (9). Dans plus d’1 cas sur 3, il s’agit d’EI
associées aux soins. On distingue l’EVP précoce (<1 an après la chirurgie), survenant principalement au
cours des 2 premiers mois et le plus souvent due aux staphylocoques (S. aureus et à coagulase
négative), et l’EVP tardive (>1 an après la chirurgie), où le spectre des germes responsables rejoint
celui d’une EVN (1). L’émergence des valves percutanées de type TAVI (Transcatheter Aortic Valve
Implantation) s’est accompagnée également de greffes oslériennes, touchant entre 0,1 et 3,0% des
patients porteurs (2), mais les données sont limitées : les plus complètes proviennent du TAVR
International Registry où 250 patients ont contracté une EI sur plus de 20 000 patients, soit une
incidence de 1,1% par an. Il s’agissait d’EI associées aux soins dans 53% des cas, surtout à S. aureus et
Enterococcus spp (respectivement 23% et 25%), avec une mortalité intra-hospitalière de 36% (10) ;
- des EI sur dispositifs intracardiaques implantés (PM/DAI), pouvant impliquer le boitier, les sondes ou
l’endocarde à proximité, touchant 2% des patients au cours des 5 ans suivant l'implantation (1) ;
- des EI du cœur droit, représentant 5-10% des EI, favorisées par la toxicomanie par voie intraveineuse,
les dispositifs intracardiaques implantés, les cathéters centraux et les cardiopathies congénitales (1).

Dans les pays émergents où les études sont plus rares (4), le profil épidémiologique ressemble
à celui des pays développés au début de l'ère des antibiotiques (1). La cardiopathie rhumatismale
chronique y reste le principal facteur de risque d'EI et est associée à près de 2 cas sur 3. Les personnes
touchées par l’EI sont généralement de jeunes adultes et l'infection est principalement causée par des
streptocoques transmis par la cavité buccale (1).

Globalement, l’EI a une prédominance masculine bien décrite et constante, avec un ratio
homme/femme entre 1,2 pour 1 et 2,7 pour 1 (11). La raison de cette prédominance masculine n’est
pas claire, peut-être en partie expliquée par les cardiopathies congénitales (telle que la bicuspidie
aortique) qui ont également une prédominance masculine (11).

10
 Le profil microbiologique de l’EI s’est également modifié ces dernières années (1) :
• Les Cocci-gram positif (staphylocoque, streptocoque, entérocoque) représentent 80-90 % des cas :
- S. aureus est aujourd’hui le germe le plus fréquent dans les pays développés (jusqu'à 30% des cas).
Parallèlement, des souches résistantes à la méticilline (SARM) sont apparues dans le monde entier ;
- les staphylocoques à coagulase négative (S. epidermidis, S. lugdunensis etc.) sont des germes cutanés
commensaux, colonisant les dispositifs à demeure. Ils sont l'isolat le plus commun dans l’EVP précoce ;
- les streptocoques oraux/viridans (S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. pneumoniae etc.), sont des
germes commensaux du tractus oral. Ils sont plus fréquemment incriminés dans les pays émergents ;
- parmi les streptocoques non oraux, on retrouve des germes des groupes A (S. pyogenes), B (S.
agalactiae), C (S. dysgalactiae) et D (S. bovis) de Lancefield, ainsi que des streptocoques déficients
nutritionnels (Abiotrophia spp et Granulicatella spp) ;
- les entérocoques atteignent surtout les patients âgés malades. E. faecalis est l’espèce le plus souvent
isolée, tandis que E. faecium pose le problème d’une antibiorésistance de plus en plus fréquente.
• Les autres microorganismes responsables d’EI sont un mélange de bactéries de culture difficile, de
bactéries zoonotiques et de champignons :
- le groupe HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp) rassemble des bacilles à Gram négatif (BGN) à croissance
lente appartenant à la flore oropharyngée ;
- d'autres germes rarement isolés comprennent des BGN (Acinetobacter spp, Pseudomonas
aeruginosa, Legionella spp etc.), Mycoplasma spp, Tropheryma whippelii etc. ;
- les EI zoonotiques sont rares et causées par Coxiella burnetii et Brucella (bétail), Bartonella henselae
(chats), et Chlamydia psittaci (perroquets/pigeons) ;
- les EI fongiques, le plus souvent dues à Candida ou Aspergillus, sont rares mais souvent fatales,
survenant chez des patients immunodéprimés, et réalisant principalement des EVP.

iii. Diagnostic

Le diagnostic de l'EI nécessite d’intégrer les données cliniques, l'analyse microbiologique et les
résultats des examens d’imagerie (5,9). Depuis 2000, les critères modifiés de la Duke University
classent les endocardites en EI certaines, EI possibles et EI rejetées (12). Il faut souligner que ces
critères ont été développés pour faciliter la classification des EI dans le cadre de la recherche
scientifique, et non comme un instrument purement clinique : ces critères ont une sensibilité plus
faible dans certains cas délicats (EI sur prothèses ou dispositifs intracardiaques implantés, EI du cœur
droit), et doivent donc être utilisés comme un guide diagnostic et non pas comme un substitut au
jugement clinique (1). En 2015, l'ESC a révisé ces critères en y intégrant les dernières techniques
d'imagerie, permettant d’en augmenter la sensibilité, en particulier dans ces cas délicats (9).

Les hémocultures demeurent la pierre angulaire du diagnostic : il est recommandé d’en

réaliser au moins 3 séries2 (aérobies et anaérobies), chaque flacon rempli de 10 mL3 de sang, à 30
minutes d’intervalle, et avant de commencer un traitement antibiotique (9). La bactériémie dans l’EI
étant continue, il n’est pas nécessaire de synchroniser les prélèvements avec un pic fébrile. Dans
environ 10-15% des cas, les hémocultures restent négatives. Trois raisons principales à cela : une

2 Ces 3 séries permettraient d’identifier 96–98% des bactériémies (1).

3 Certaines études montrent que 20 mL de sang augmenteraint le rendement diagnostic (2).

11
culture tronquée par une antibiothérapie préalable, l’utilisation de techniques microbiologiques non
optimales, une endocardite à bactéries de culture difficile ou fongique. Si les cultures sont négatives à
5 jours, des tests sérologiques pour Coxiella et Bartonella doivent être réalisés et, en cas de négativité,
des tests de dépistage de la Brucella, des mycoplasmes, des légionnelles et de la Chlamydia doivent
être effectués (9). Une culture poussée au-delà de 7 jours ne fournit pas de rendement
supplémentaire, même pour les bactéries du groupe HACEK qui sont caractérisées par une croissance
lente. Si un matériau de valve excisé est disponible, les techniques moléculaires comme la PCR
(Polymerase Chain Reaction) ont un rôle complémentaire (1).

iv. Prise en charge

Le traitement de l’EI repose avant tout sur une antibiothérapie bactéricide prolongée. En
parallèle, la chirurgie vient compléter la prise en charge thérapeutique. Cependant, les modalités
précises du traitement ne sont pas consensuelles : et pour cause, les essais cliniques randomisés
réalisés dans ce but sont presque inexistants (1). Ainsi, aucune recommandation internationale à ce
sujet n'est soutenue par de forts niveaux de preuves (type A) (5,9).

Concernant l’antibiothérapie, elle est avant tout fonction du germe identifié et du

contexte, selon que l’endocardite survient sur valve native (EVN) ou sur valve prothétique (EVP)4. Un
traitement d'au moins 4 à 6 semaines est généralement nécessaire, voire plus encore dans certains
cas (ex : endocardite à Coxiella burnetii). On privilégie une association d’antibiotiques (par voie
intraveineuse5) à une monothérapie, afin de réduire l'émergence de résistance et fournir une activité
antimicrobienne synergique (9), à l'exception de l’EVN à S. aureus sensible à la méticilline (SASM), où
une monothérapie par cloxacilline suffit, tandis que l'addition de gentamicine ne fait qu’augmenter la
néphrotoxicité (14).

Une chirurgie cardiaque précoce – intervenant pendant la phase active de la maladie, alors
que l’antibiothérapie est encore en cours – est réalisée chez environ 50% des patients dans les pays
développés (15), du fait de complications graves. Il s’agit principalement de stopper une insuffisance
cardiaque importante secondaire à des lésions valvulaires irréversibles, de contrôler une infection
localement sévère6 (ex : abcès, pseudo-anévrisme, fistule), ou de prévenir le risque embolique (9).
D'un autre côté, cette chirurgie précoce est à haut risque, et se justifie donc chez des patients avec de
faibles chances de guérir sous antibiothérapie seule, ne présentant pas de comorbidités ou de
complications rédhibitoires (9). En comparaison, la GBD estimait le recours à une chirurgie cardiaque
précoce en cas d’EI compliquée à travers le monde à environ 30% (4).

Pendant plus de 50 ans, une prophylaxie antibiotique par voie orale a été administrée pour
réduire la bactériémie chez les patients à risque d’EI avant une intervention invasive (dentaire en
particulier). En 2008, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a recommandé
l'abandon total de cette pratique, invoquant l'absence de données probantes solides, le faible risque
d’EI résultant des interventions dentaires et les dangers potentiels d'une utilisation sans discrimination

4 En cas d’EVP, il conviendra de distinguer les EI précoces (<1 an après la chirurgie d’implantation) et tardives (>1 an après).
5 Une étude récente a montré la non-infériorité d’un relai per os précoce en cas d’EI du cœur gauche non compliquée (13) .
6 L’EVP à S. aureus ne doit plus être considérée comme une indication chirurgicale à elle seule (2), comme l’ont montré des

études récentes (16,17).

12
des antibiotiques (18). En revanche, l’European Society of Cardiology (ESC), l'American College of
Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) recommandent de poursuivre cette
antibioprophylaxie, avant toute procédure invasive à haut risque (essentiellement dentaires), chez les
patients considérés à haut risque : antécédents d’endocardite, prothèses valvulaires et dans certains
cas de cardiopathies congénitales (5,9). Depuis 2008, plusieurs études observationnelles ont examiné
l'effet de cet arrêt total (au Royaume-Uni) ou partiel (aux États-Unis et dans le reste de l'Europe) de
cette antibioprophylaxie. Bien que les études antérieures n'aient montré aucun changement dans
l'incidence de l’EI, Dayer et al ont rapporté en 2015 une augmentation faible mais significative des cas
d’EI au Royaume-Uni depuis 2008 (19), relançant le débat de l’antibioprophylaxie de l’EI.

v. Pronostic

L’EI est une maladie grave, avec une mortalité à court/moyen terme élevée, plus encore que
de nombreux cancer : 15-20% en intra-hospitalier, 20-25% à 6 mois et 25-30% à 1 an (1,2,4,20,21).
Malgré les progrès diagnostiques et thérapeutiques, la mortalité n’a pas diminué au cours des deux
dernières décennies, du fait notamment du profil changeant de la maladie (endocardites associées aux
soins, patients âgés polypathologiques, germes de plus en plus virulents et résistants) (2). Les
principaux facteurs pronostiques péjoratifs de l’EI sont liés au patient (ex : âge avancé, dialyse), aux
conditions de survenue (ex : EI sur prothèse, EI associée aux soins), aux complications de la maladie
(ex : accident vasculaire cérébral [AVC], insuffisance cardiaque, complication paravalvulaire) ou encore
aux germes responsables (ex : infection à S. aureus) (1,2). Ainsi, la mortalité à 1 an de l’EVP à S. aureus
s’élève à presque 50% d’après un registre international (16).

Une fois le patient sorti de l’hôpital, les principales complications de l’EI sont la récidive,
l’insuffisance cardiaque et la nécessité d’une chirurgie valvulaire (9) :
- le risque actuel de récidive varie entre 2% and 6% (9). On distingue la rechute de la réinfection : la
rechute consiste en un nouvel épisode lié au même germe, tandis que la réinfection désigne une
nouvelle maladie secondaire à un microorganisme différent7 (22). Les facteurs associés à une rechute
sont une antibiothérapie inadaptée, un germe résistant, une complication paravalvulaire, l’EVP, la
dialyse, une culture de valve positive et la persistance d’emboles infectieux (9). La réinfection est,
quant à elle, plus fréquente en cas de toxicomanie, d’EVP et de dialyse (9). Le type de valve
(biologique ou mécanique) n’a pas d’impact sur ce risque de récidive (9) ;
- après traitement de l’EI, la persistance d’une régurgitation valvulaire sévère peut causer de
l’insuffisance cardiaque. La conduite à tenir concernant une éventuelle prise en charge chirurgicale
suit alors les recommandations internationales spécifiques (23–25). Du fait de l’augmentation du
recours à la chirurgie cardiaque précoce dans l’EI, ce besoin d’une chirurgie valvulaire tardive est faible,
allant de 3% à 8% dans les séries récentes (9) ;
- à long terme, la survie globale varie de 50 à 60 % à 5 ans et de 35 à 65% à 10 ans (9). Une étude
Finlandaise de 2008 retrouvait une survie à 20 ans de 45% (26). Comparés à une population appariée,
les patients ayant survécu à une EI sont plus à risque d’évènements cardiovasculaires majeurs
(accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, hospitalisation pour insuffisance cardiaque,
mort subite ou arythmie ventriculaire) d’après l’étude de Shih et al (27).

7Classiquement une rechute survient dans les 6 mois, alors qu’au délà on considère qu’il s’agit d’une réinfection (22).
Néanmois, lorsque la même espèce est isolée lors d'une récidive d'EI, des méthodes moléculaires permettant d’identifier
précisément la souche doivent être employées (9).

13
B. Mise au point sur la cardiopathie rhumatismale chronique
i. Définition et physiopatholgie

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est la conséquence d’une réponse auto-immune aux
infections répétées des voies respiratoires supérieures (et possiblement cutanées (28)) causées par
l’unique représentant du groupe A streptococcique (GAS) : S. pyogenes. Cette réponse immunitaire est
actuellement considérée comme la conséquence d’un mimétisme moléculaire (du fait de la présence
d’épitopes communs), mais il semblerait que certaines souches de GAS (par le biais de l’hyper-
variabilité du gène emm codant la protéine M) seraient plus vecteurs de RAA que d’autres
(emm3/emm5/emm6/emm18), pour des raisons encore inconnues (28,29). Une poussée de RAA
associe fièvre (>90%), arthralgies (75%), cardite (>50%) et plus rarement des manifestations cutanées.
Bien que la plupart de ces manifestations aiguës soient résolutives sous traitement symptomatique,
l’atteinte cardiaque peut persister. Cette dernière consiste le plus souvent en une inflammation de
l’appareil valvulaire, qui lorsqu’elle se chronicise, entraîne des dommages permanents aux valves :
c’est la cardiopathie rhumatismale chronique (CRC), seule complication à long terme du RAA et
principale cause de sa morbi-mortalité. Chaque accès de RAA va aggraver les lésions de CRC, qui
finiront par évoluer pour leur propre compte, avec des complications propres : fibrillation atriale (FA),
AVC, insuffisance cardiaque, mort subite, et endocardite infectieuse (30–34).

La valve mitrale est affectée dans plus de 90% des cas de CRC. L’autre valve la plus
fréquemment affectée est la valve aortique : son atteinte est généralement associée à celle de la valve
mitrale. L’insuffisance mitrale est la plus fréquente des lésions observées (comme lésion isolée, elle
est plus fréquente chez les enfants et les jeunes adultes) et va évoluer pendant des années après la
résolution de l'inflammation aiguë, responsable d’une fibrose valvulaire et sous-valvulaire. Les feuillets
deviennent immobiles, entraînant une sténose associée à la régurgitation. Le rétrécissement mitral
correspond donc à une altération chronique de la valve mitrale (elle est ainsi plus fréquente chez les
adultes), et se complique fréquemment de FA. L’insuffisance aortique n’est pas inhabituelle mais le
rétrécissement aortique est rare, et ne survient quasiment jamais comme lésion isolée. Les valves
tricuspides et pulmonaires sont plus rarement touchées (33,35).

Les principaux facteurs de risques de la CRC sont environnementaux, associés aux conditions
de vie liée à la pauvreté (promiscuité des ménages, faible niveau d'instruction, nutrition médiocre et
accès réduit aux soins médicaux) (30,32). Une susceptibilité génétique est également suspectée,
expliquant notamment les différences de prévalences observées entre divers groupes ethniques d’un
même territoire (35–38), mais reste difficile à prouver, car cette prédisposition supposée chez certains
groupes ethniques peut également s’expliquer par la plus grande pauvreté qui les touchent (32).
Cependant, de plus en plus d’études suggèrent qu’une véritable susceptibilité génétique pourrait être
conférée par le polymorphisme de certains gènes impliqués à la fois dans les voies immunitaires
innées et acquises des sujets touchés, favorisant cette réponse auto-immune aberrante (32). Outre
cette prédisposition que pourraient avoir certains individus, des études visant à éclaircir le pouvoir
rhumatogène de certaines souches de S. pyogènes sont également en cours (28,29,39). La répartition
des souches de GAS étant différente d’une région à l’autre, cette piste pourrait participer à expliquer
la distribution géographique de l’épidémie de RAA-CRC.

14
 ii. Epidémiologie

Le pic d’incidence du RAA est entre 5 et 14 ans (31) et le pic de prévalence de la CRC entre 25
et 45 ans (30). Alors que le RAA affecte également garçons et filles, la CRC a une prédominance
féminine (ratio femme/homme entre 1,6 et 2 pour 1) (30). Une méta-analyse de 2005 (40) a estimé
l’incidence annuelle mondiale du RAA à 471 000 cas (336 000 chez les 5-14 ans) et celle de la CRC à
282 000 cas (soit 60% des RAA incidents), ainsi que la prévalence mondiale de la CRC entre 15,6 et
19,6 millions (dont 2,4 millions d’enfants entre 5-14 ans) avec près de 80% des cas survenant dans les
pays émergents. Les plus fortes prévalences de CRC se trouvent en Afrique sub-Saharienne (5,7 cas
pour 1000), Océanie (3,5 pour 1000), Asie du Sud et Centrale (2,2 pour 1000) (40). Plus récemment,
en 2013, la GBD estimait la prévalence mondiale de la CRC à 33 millions de cas, responsables de plus
de 275 000 décès chaque année (contre 323 000 en 2000 et 373 000 en 1990) (30,41).

La CRC est avant tout une maladie de la pauvreté. L’amélioration des conditions de vie, une
meilleure politique de santé publique et l’introduction et l’usage d’antibiotiques ont réduit l’impact du
RAA et de la CRC dans la plupart des pays développés au cours du siècle dernier. En revanche, RAA et
CRC sont encore très présents dans les pays émergents, ainsi que dans les populations autochtones de
certains pays développés (ex : Maoris en Nouvelle-Zélande, Samoans à Hawaï, Aborigènes au Nord de
l’Australie, Mélanésiens en Nouvelle-Calédonie) (35–38).

De l’épidémiologie de la maladie découle la définition de groupes à risque de RAA-CRC

(30,34,42), groupes qui ont notamment une importance pour le diagnostic du RAA (34) :
- pays/groupes à faible risque : où l’incidence du RAA chez les 5-14 ans est ≤2 pour 100 000
personnes-année et où la prévalence de la CRC tout âge confondu est ≤1 pour 1000 ;
- pays/groupes à haut risque : où l’incidence du RAA chez les 5-14 ans est ≥30 pour 100 000
personnes-années et où la prévalence de la CRC tout âge confondu est ≥2 pour 1000.

iii. Diagnostic

Il existe deux principales circonstances de découverte de la CRC :

ère
- la 1 où le patient se présente d’emblée avec une CRC établie, découverte fortuitement chez un
sujet asymptomatique, ou à un stade plus avancé et révélé par une complication (AVC, FA...).
- la 2nde où le patient se présente pour un accès de RAA, dont le diagnostic repose sur les critères de
Jones, établis en 1994 puis révisés en 2015 (43). La cardite, qui n’est pas toujours patente (ni signes
fonctionnels à l’interrogatoire ni souffle cardiaque à l’examen physique), doit être systématiquement
dépistée par échographique cardiaque transthoracique (ETT) : la cardite infraclinique8 est en effet
aujourd’hui un des critères majeurs du diagnostic de RAA (34,43).

On comprend l’importance du dépistage de la CRC, qui peut passer longtemps inaperçue, les
antécédents de RAA étant rarement connus. En 2004, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a
recommandé un dépistage échocardiographique de la CRC dans les régions à haut risque. Depuis 2005,
plusieurs pays (Australie, Nouvelle-Zélande, Inde, Mali, Mozambique, Nouvelle-Calédonie, Nicaragua,
Pakistan, Afrique du Sud etc.) se sont lancés dans des programmes de dépistage de la CRC, basés sur

8 Cardite rhumatismale latente détectée en échocardiographie sans souffle cardiaque clinique associé (36)

15
des critères différents, souvent sur la base de l’expérience locale. En 2012, sous l'égide de la World
Heart Federation (WHF), un ensemble de critères standardisés (dits de Bangkok) pour le diagnostic
échocardiographique de la CRC, a été élaboré (36). Les objectifs étaient de définir les critères
minimaux pour la CRC chez les personnes sans antécédents clairs de RAA et de faciliter le dépistage de
la CRC spécifiquement chez les enfants d’âge scolaire. Ainsi, la WHF définit 2 catégories chez les sujets
≤20 ans : CRC certaine et CRC possible (36). Cette dernière catégorie a été établie pour améliorer la
sensibilité du dépistage chez les personnes à haut risque, qui en raison de leur jeune âge ne
présentent pas toujours les caractéristiques échocardiographiques de la CRC. Ces critères ne sont pas
applicable aux groupes à faible risque, ni chez les individus de plus de 20 ans, chez qui des anomalies
mineures liées à l’âge, peuvent se chevaucher avec les critères de la CRC possible (34).

iv. Prise en charge

Il est classique de diviser la prise en charge de la CRC en différents niveaux de prévention :

- primordiale : consiste à lutter contre les facteurs environnementaux favorisants (promiscuité,
éducation, accès aux soins etc.). La mise au point d’un vaccin anti-GAS est en cours de validation (32) ;
- primaire : correspond à la détection et au traitement des pharyngites bactériennes à S. pyogenes ;
- secondaire : se fait en prévenant les attaques répétées de RAA, qui conduisent à la progression de la
maladie valvulaire, au moyen d’une antibiothérapie administrée pendant plusieurs années, le plus
souvent sous la forme de pénicilline intramusculaire à longue durée d’action ;
- tertiaire : il s’agit du traitement de la CRC établie et de ses complications (traitement de l’insuffisance
cardiaque, prise en charge chirurgicale des valvulopathies, prévention thromboembolique etc.).

Dans la plupart des cas de CRC légère à modérée, on observe une guérison avec le temps,
tandis qu’en cas de CRC sévère, la progression est souvent irrémédiable du fait des lésions valvulaires
irréversibles (même sans récidive de RAA) (33), et le pronostic est plus péjoratif (44).

v. Endocardite infectieuse et cardiopathie rhumatismale

L’EI est une complication redoutable de la CRC. Ainsi, bien que les recommandations
Américaines et Européennes ne retiennent plus la CRC comme indication à une antibioprophylaxie
avant procédures à haut risque, cette pratique est poursuivie dans beaucoup de régions du monde à
haut risque de CRC (30). Elle est soutenue par les recommandations Australiennes et Néo-Zélandaises,
chez tous patients atteints d’une CRC établie9 et pas uniquement pour certains actes dentaires invasifs
(mais aussi respiratoires, gastro-intestinaux, génito-urinaires et cutanés) (34,45). Malgré l'absence de
preuves fortes, cette pratique est soutenue par les modèles animaux et les observations empiriques
de réduction de la bactériémie (34).

Il existe peu d’études concernant EI et CRC : une méta-analyse de 2005 estimait, d’après les
publications issues de pays émergents, que la CRC y était la cardiopathie prédisposante dans 63% des
cas d’EI. D’après ces auteurs, 33 700 cas d’EI seraient liés à la CRC chaque année dans ces pays,
responsables d’environ 8400 décès (40). Une étude Australienne rétrospective de 2011 montrait que
l’EI était plus fréquente en cas de CRC, avec un risque de relatif de 58 (46).

9 Les patients aux antécédents de RAA sans atteinte valvulaire ne sont pas concernés par la prophylaxie (34).

16
 ARTICLE
1. Introduction

a) Contexte

L’endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare mais sévère, associée à une forte morbi-
mortalité (47). Malgré les progrès réalisés ces dernières années, le pronostic de la maladie reste
inchangé, probablement en raison du profil changeant de la maladie (5,9,26). Les profils
épidémiologique et microbiologique de l’EI changent en effet continuellement (8,21,47) : à l’origine
limitées aux sujets jeunes atteints de cardiopathie rhumatismale favorisant la greffe valvulaire
streptococcique, les EI à staphylocoques ont aujourd’hui significativement augmenté, touchant une
population plus âgée, avec plus de comorbidités et fréquemment implantée de prothèses valvulaires
et dispositifs intracardiaques. Staphylococcus aureus est ainsi actuellement le germe le plus souvent
incriminé dans les pays développés, associé à l’augmentation des cas d’EI associées aux soins (1,2).

La Nouvelle-Calédonie est une collectivité française du Pacifique au statut spécifique depuis

1998 (48). Le territoire est divisé en provinces : Sud (dont Nouméa), Nord, et celle des îles Loyauté.
Nouméa, chef-lieu et seule grande ville, comptait 99 926 habitants d’après le recensement de 2014 de
l’Institut de la Statistique et des Études Économiques (ISEE) de Nouvelle Calédonie (48). Le Grand
Nouméa (avec les communes voisines de Païta, Dumbéa et Mont-Dore) comptait 179 509 habitants,
soit les deux tiers des 268 767 personnes peuplant l'archipel (48). La population y est pluriethnique,
principalement d’origine Mélanésienne (Kanak pour 39,1%), et la vie tribale y est encore très présente.

L’incidence annuelle de l’EI sur le territoire Calédonien est importante : 16,1 cas contre 3,1
pour 100 000 personnes-années en métropole, d’après l’enquête prospective française de l’AEPEI
(Association pour l’Étude et la Prévention de l’Endocardite Infectieuse) de 1999 (21). Une des
explications semble être la haute prévalence de la cardiopathie rhumatismale chronique (CRC),
conséquence de la forte incidence du rhumatisme articulaire aigu (RAA) en Nouvelle-Calédonie (21).
En effet, l’incidence du RAA chez les 5-14 ans était de 137 pour 100 000 personnes-année en 2015
(42), et la prévalence de la CRC était de 2,8 pour 1000 habitants en 2013 (37). En Calédonie le RAA est
à déclaration obligatoire, un registre a été créé en 1999 et des campagnes de dépistage sont réalisées
depuis 2007 (42). Les caractéristiques des Calédoniens atteints d’EI ont été peu étudiés (49–51).

Le registre European Infective Endocarditis (EURO-ENDO), conduit par l’European Society of

Cardiology (ESC), est un registre prospectif observationnel multicentrique suivant les patients atteints
d’EI certaines (ou d’EI possibles, considérées et traitées comme telles) (52). Les inclusions de plus de
3000 patients ont été réalisées entre Janvier 2016 et Mars 2018 dans plus de 40 pays (53) et le suivi
prospectif de ces patients est actuellement toujours en cours. Le principal objectif de ce registre est
de décrire les pratiques actuelles de prise en charge de l’EI, afin de les opposer notamment aux
recommandations Européennes de 2009 (54), révisées en 2015 (9). Les méthodes diagnostiques, le
type de traitement médical, les indications chirurgicales, et les modalités de suivi étaient recueillis,
conformément à la pratique habituelle des centres participants (52).

17
 b) Objectifs de l’étude

Les objectifs de ce travail étaient de réaliser un recueil prospectif, dans le cadre du registre
EURO-ENDO, des EI prises en charge sur le territoire Calédonien et d’en faire l’analyse descriptive, afin
de dresser le bilan épidémiologique et microbiologique local, tout en s’intéressant particulièrement à
l’impact de la CRC.

18
2. Patients et méthodes

a) Population d’intérêt et recueil des données

Tous les patients hospitalisés pour EI possibles ou certaines, entre le 1 Janvier 2016 et le 31
Mars 2018, au Centre Hospitalier Territorial (CHT) Gaston Bourret (Dumbéa-sur-Mer), ont été inclus.
La date d’inclusion était fixée à la date du bilan échographique diagnostic. Le diagnostic d’EI était basé
sur les critères modifiés de l’ESC (Annexe 1), eux-mêmes basés sur les critères modifiés de Duke
(Annexe 2). Les données du suivi (toujours en cours), n’ont pas été rapportées dans notre étude.

Bien que l’enrôlement ainsi que le suivi aient été réalisés de façon prospective dans le cadre
du registre EURO-ENDO, les données ont été recueillies rétrospectivement au cours de l’année 2018.
Les caractéristiques clinico-biologiques des patients, les modalités diagnostiques et thérapeutiques10,
ainsi que les données microbiologiques ont été rapportées, conformément au protocole de recherche
d’EURO-ENDO. Il a également été recueilli les informations relatives à l’origine ethnique et
géographique des patients11 (en dehors du protocole d’EURO-ENDO).

N’étaient pas retenus les patients avec une EI suspectée mais ne remplissant pas les
conditions minimales d’une EI possible et/ou chez qui le diagnostic était secondairement infirmé : l’EI
était alors dite rejetée, en accord avec les recommandations Européennes (9). Les patients avec
endocardites non infectieuses (ex : endocardite marastique ou de Libman-Sacks), ou pour lesquels les
données étaient insuffisantes, n’ont pas été inclus. Contrairement au protocole d’EURO-ENDO, il a été
décidé de conserver les patients mineurs dans notre analyse.

b) Analyses statistiques

Les résultats ont été systématiquement analysés en utilisant les tests suivants :
- les variables continues, exprimées en moyenne ± déviation standard, étaient comparées par le test
de Student lorsque les variances étaient égales (d’après le test de Barlett), ou par le test non-
paramétrique de la variante Welch lorsque les variances étaient inégales ;
- les variables qualitatives, exprimées en pourcentage, étaient comparées par le test du Chi2 de
Pearson, ou par le test non-paramétrique exact de Fischer lorsque l’effectif théorique était <5.

La recherche de variables associées au décès intra-hospitalier et à la CRC a été réalisée par

régression logistique univariée (dans le cas des variables continues, ces dernières étaient alors
transformées en classes à partir de la médiane). Les variables avec un p <0,25 étaient retenues dans le
modèle de régression multivariée (modèle descendant avec exclusion des variables corrélées). Les
Odds Ratio (OR) avec intervalles de confiance (IC) à 95% ont été enregistrés. Tous les tests étaient
réalisés de manière bilatérale et les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p <0,05.
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel STATA/MP, version 12.0 (Copyright
1985-2011 StataCorp LP, College Station, TX 77845, Etats-Unis).

10 A noter qu’il n’y a pas de chirugie cardiaque au CHT, les patients étant évacués en Australie si nécéssaire.
11 Un accord complémentaire à été demandé à la CNIL, en attente à ce jour.

19
3. Résultats

a) Patients inclus

Au total, sans retenir les cas suspects d’EI finalement rejetés, 96 cas ont été retenus pour
suspicion d’EI entre le 1 Janvier 2016 et le 31 Mars 2018, et seuls 81 cas (correspondant à 78 patients
différents) ont finalement été inclus en tant que EI (possibles ou certaines) et analysés (Figure 1). Trois
patients ont donc été inclus 2 fois : 2 réinfections et 1 rechute (nouvel épisode à 3 mois d’intervalle lié
au même germe).

Le Tableau 1 reprend les principales caractéristiques des patients. À l’inclusion, l’âge moyen
était de 55,9 ans +/- 19,9 [9-89]. Il y avait une majorité d’hommes (59,3%). La plupart des sujets
arrivaient directement de leur domicile (55,6%), tandis que 24,7% d’entre eux étaient transférés
depuis un hôpital périphérique et les 19,7% restants étaient hospitalisés dans un autre service de
l’hôpital au moment de leur inclusion. Une minorité d’entre eux (43,2%) a été incluse via le service de
Cardiologie (hospitalisation ou laboratoire d’échocardiographie), tandis que les autres patients l’ont
été depuis d’autres services hospitaliers (ex : Maladies Infectieuses, Réanimation etc.).

Il y avait une majorité de Mélanésiens parmi les patients touchés (59,3%), suivie en fréquence
par l’ethnie Européenne (18,5%). Les autres personnes atteintes étaient d’origine Polynésienne (3),
Wallisienne (9) ou se considéraient comme Métis (6). Quarante-quatre patients (54,3%) vivaient en
tribu. Sur les 79 patients vivant en Nouvelle-Calédonie (1 vivant à Wallis et 1 autre en Polynésie), la
plupart habitait dans la Province Sud (70,9%), principalement dans le Grand Nouméa (62%).

Chez 6 personnes (7,4%) on notait un antécédent personnel d’EI. Les patients avaient comme
principaux antécédents cardiovasculaires une insuffisance cardiaque chronique (50,6%), une
cardiopathie ischémique (18,5%) et de la fibrillation atriale (24,7%). Six d’entre eux avaient une
cardiopathie congénitale (dont 4 bicuspidies), 23 (28,4%) avaient un souffle cardiaque connu, 14
(17,3%) étaient implantés d’un PM ou DAI et presque la moitié (44,4%) avaient déjà été opérés d’une
(ou plusieurs) valve(s) cardiaque(s) (dont 4 patients rédux voire tridux). En considérant chaque patient
comme la somme de ses valves cardiaques, on décrit les résultats suivants :
- valve aortique : 51 natives, 8 mécaniques, 20 biologiques, 1 TAVI et 1 plastie ;
- valve mitrale : 65 natives, 10 mécaniques, 6 biologiques ;
- valve pulmonaire : 79 natives, 2 homogreffes ;
- valve tricuspide : 80 natives, 1 biologique.

Parmi les patients, 17 (21%) étaient obèses (IMC ≥30 Kg/m²), 14 (17,3%) étaient insuffisants
rénaux chroniques (clairance <60 mL/min), dont 6 (7,4%) dialysés, tandis que la moitié (50,6%) était
sous au moins 1 traitement anti-thrombotique. Il n’y avait aucun consommateur de drogue
intraveineuse. L’index de Charslon12 était en moyenne à 3,7.

12 Le score de Charslon est un score de comorbidité prédictif de survie.

20
 À la présentation initiale, 71,6% des sujets étaient fébriles et 12,3% présentaient des
symptômes compatibles avec un accident vasculaire cérébral ou transitoire (AVC/AIT). Trente-sept
(45,7%) avaient un souffle cardiaque, 23 (28,4%) étaient en insuffisance cardiaque (NYHA ≥3) dont 2
en état de choc cardiogénique et 9 (11,1%) en état de choc septique. À la faveur des premiers
examens d’imagerie, il a été retrouvé un ou plusieurs accident(s) embolique(s) chez 32 patients
(39,5%) : 56 évènements emboliques au total (dont 18 cérébraux, 14 spléniques et 9 rénaux), dont 36
silencieux cliniquement (dont 5 cérébraux, 13 spléniques, 9 rénaux). Vingt-et-un sujets (25,9%) étaient
anémiés (hémoglobine <10 g/dL), presque la moitié (43,2%) étaient thrombopéniques (plaquettes
<150 G/L) et 16 (19,8%) présentaient une insuffisance rénale sévère (clairance <30 mL/min).

Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie diagnostique par échocardiographie trans-
thoracique (ETT), le plus souvent complétée par une échocardiographie trans-œsophagienne (ETO,
72,8%). Soixante-huit patients (84%) présentaient une ou plusieurs végétations valvulaires. Il a été
retrouvé des complications paravalvulaires chez 4 patients différents, dont trois porteurs de prothèses
valvulaires (2 abcès - 2 pseudo-anévrismes - 1 fistule), ainsi que 4 perforations valvulaires (3 aortiques
et 1 mitrale, touchant des valves natives chez quatre patients différents). Du fait de l’absence
d’imagerie nucléaire sur le territoire, aucun patient n’a bénéficié d’une tomographie ou d’une
scintigraphie. Soixante-seize patients (93,8%) ont passé au moins 1 scanner (thoraco-abdomino-
pelvien et/ou cérébral) et 24 patients (29,6%) ont bénéficié d’1 IRM (cérébrale dans 21 cas, médullaire
dans 3 cas).

Le nombre moyen d’antibiotiques utilisés par patient était de 3,5 +/- 1,4 [1-7]. Sous traitement
médical, 15 patients ont présenté un ou plusieurs épisode(s) embolique(s) : 21 évènements
emboliques au total (dont 10 cérébraux, 4 spléniques et 1 rénal), dont 8 étaient symptomatiques donc
datables précisément : le délai moyen de survenue était alors de 6,6 jours après le début de
l’antibiothérapie. Six patients ont présenté un choc septique et 11 une insuffisance rénale aiguë. Cinq
anévrismes mycotiques ont été mis en évidence, dont 4 cérébraux et 1 abdominal qui a présenté une
rupture au cours de l’hospitalisation.

Les patients inclus avaient un EuroScore II moyen à 14,7 +/- 15,9 [0,9-74,7]. Il existait une
indication de chirurgie précoce chez 49 patients (60,5%), d’origine hémodynamique le plus souvent.
Seuls 34 patients (42%) ont effectivement été opérés (en moyenne 13,7 jours après l’inclusion). Les 15
autres (18,5%) ne l’ont pas été pour les raisons suivantes : 8 car décédés avant, 3 car récusés du fait
d’un risque chirurgical trop important, 2 car l’opération était refusée par le patient et 2 en raison de la
disparition de la végétation lors de l’échocardiographie préopératoire. La culture et la PCR des valves
et sondes ablatées sont revenues positives respectivement chez 6 et 3 patients.

Au total, il y avait 31 EI aortiques (38,3%), 31 EI mitrales (38,3%), 6 EI mitro-aortiques (7,4%), 2

EI tricuspides (2,5%) et 1 EI pulmonaire13 (1,2%). On dénombrait 49 EVN (60,5%) et 32 EVP14 (39,5%),
dont 5 précoces : 17 sur prothèses aortiques, 11 sur prothèses mitrales et 4 sans valve incriminée
(mais chez des porteurs de prothèses valvulaires, donc considérées et traitées comme des EVP).

13Il s’agissait d’une EI sur homogreffe pulmonaire (considérée comme une EVN).
14Chez les patients porteurs de prothèses valvulaires, le cas n’était pas considéré comme une EVP si l’atteinte endocarditique
valvulaire était clairement sur une valve native et non pas sur la prothèse valvulaire (3 cas). Le EI sur sonde de PM/DAI ont
été incluses avec les EVN (2 cas).

21
 L’EI était considérée comme associée aux soins dans 26 cas (32,1%). Une porte d’entrée était
suspectée dans 37 cas (45,7%), le plus souvent cutanée (20 cas). Il s’agissait pour la plupart des cas
d’EI certaines (59 cas soit 72,8%). Vingt-deux patients (27,2%) sont décédés pendant l’hospitalisation,
en moyenne 19 jours après leur inclusion, de cause non-cardiovasculaire pour 16 d’entre eux
(essentiellement du fait d’un sepsis non contrôlé).

b) Groupe cardiopathie rhumatismale chronique

Vingt-six patients (32,1%) étaient atteints d’une CRC (déjà connue, ou découverte lors de
l’inclusion15), permettant de créer 2 groupes16 : le groupe absence de CRC (n = 55) et le groupe
présence de CRC (n = 26) (Tableau 1).

D’un point de vue démographique, comparativement au sous-groupe sans cardiopathie

rhumatismale, le groupe présence de CRC était composé d’individus plus jeunes (43,9 ans vs 61,7 ans,
p = 0,0001), avec une majorité de femmes (61,5% vs 31%, p = 0,009), presque exclusivement
originaires de la région Pacifique (25 sur 26 soit 96,2% vs 74,5%, p = 0,019). Cette population
présentait également significativement plus de fibrillation atriale (p = 0,048), de souffle cardiaque
connu (p = 0,015), de patients obèses (p = 0,001) et prenant des AVK (p = 0,015), tandis qu’elle était
significativement moins hypertendue (p = 0,048) que le groupe sans cardiopathie rhumatismale. Les
autres antécédents étaient similaires entre ces deux groupes, avec notamment autant de patients
opérés des valves cardiaques (53,8% vs 40%, p = 0,242), bien que les prothèses mitrales étaient plus
fréquentes dans le groupe présence de CRC (46,2% vs 7,3%, p = 0,004). L’index de comorbidité de
Charlson était sensiblement identique entre les deux groupes (3 vs 3,9, p = 0,142).

Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes à la prise en charge initiale
(hormis une clairance de la créatinine plus grande dans le groupe présence de CRC, p = 0,0065), ni
même concernant la prise en charge diagnostique ou thérapeutique (Tableau 1).

Les deux groupes présentaient des proportions d’EVN et d’EVP similaires, mais il y avait
significativement plus d’EVP aortiques dans le groupe absence de CRC (75% vs 16,7%, p = 0,043) et
plus d’EVP mitrales dans le groupe présence de CRC (66,7% vs 15%, p = 0,004). Enfin, il y avait plus d’EI
communautaires dans le groupe absence de CRC (78,2% vs 46,2%, p = 0,004), plus d’EI nosocomiales
dans le groupe présence de CRC (66,7% vs 28,6%, p = 0,015), tandis qu’aucune différence significative
n’était retrouvée concernant la mortalité intra-hospitalière (27,3% vs 26,9%, p = 0,974).

c) Germes responsables
Sur les 81 cas d’EI de notre registre, les germes responsables ont été identifiés dans 67 cas
(82,7%), comme résumé dans le Tableau 2 :
- 18 cas (22,2%) avaient des hémocultures négatives, parmi lesquels 4 patients chez qui le germe
responsable a été identifié grâce aux techniques bactériologiques complémentaires : 1 Streptococcus

15 Diagnostic laissé à la discrétion du médecin échographiste responsable de l’inclusion, sur la base de son compte-rendu.
16 Indépendamment du fait de la localisation de l’EI vis-à-vis de la (ou des) atteinte(s) valvulaire(s) rhumatismale(s).

22
pneumoniae (PCR embole), 1 Actinobacillus actinomycetemcomitans (PCR embole), 2 Bartonella
henselae (PCR valve). Dans les 14 cas restants (17,3%), aucun microorganisme n’a pu être identifié ;
- 63 cas (77,8%) avaient des hémocultures positives17 : il s’agissait essentiellement de staphylocoques
(35,8%) et de streptocoques (24,7%).

d) Facteurs associés à la mortalité intra-hospitalière

Vingt-deux patients (27,2%) sont décédés avant leur sortie de l’hôpital. Les variables associées
au décès intra-hospitalier sont résumées dans le Tableau 3.

Après régression multivariée, les variables associées de façon significative au décès intra-
hospitalier étaient : un traitement par AVK (p = 0,026, OR 81,8), une insuffisance cardiaque à
l’admission (NYHA ≥3, p = 0,031, OR 2293,6), une embolie cérébrale à l’admission (p = 0,008, OR
1499,2), le fait d’avoir reçu ≥4 lignes d’antibiotiques (p = 0,035, OR 0,0312 soit 32,1, facteur
protecteur), un EuroScore ≥10 (p = 0,019, OR 70,2).

e) Facteurs associés à la cardiopathie rhumatismale chronique

Vingt-six patients (32,1%) de notre étude avaient des antécédents de CRC. Les variables
associées à la CRC sont résumées dans le Tableau 4.

Après régression multivariée, les variables associées de façon significative à la CRC étaient :
l’ethnie Pacifique (p = 0,006, OR 35997,5), la fibrillation atriale (p = 0,003, OR 56319,6), l’obésité (IMC
≥30 Kg/m², p = 0,005, OR 606), une chirurgie cardiaque précoce réalisée (p = 0,017, OR 55,5) et l’EI
associée aux soins (p = 0,004, OR 249,3).

f) Evaluation de l’incidence de l’EI en Nouvelle-Calédonie

Sur la base du recensement de l’ISEE 2014 (48) qui dénombrait 268 767 personnes habitant en
Nouvelle-Calédonie, et en retenant 78 cas incidents18 parmi les patients Calédoniens, la proportion
d’incidence de l’EI sur le territoire était de 29 cas pour 100 000 pour la période s’étendant du 1 Janvier
2016 au 31 Mars 2018, soit un taux d’incidence de 12,9 pour 100 000 personnes-année. Toujours à
partir du recensement de 2014 (48), on rapporte le taux d’incidence par province :
- Iles Loyauté : 8 cas pour 18 297 habitants, soit 19,4 cas pour 100 000 personnes-année ;
- Nord : 14 cas pour 50 487 habitants, soit 12,3 cas pour 100 000 personnes-année ;
- Sud : 56 cas pour 199 983 habitants, soit 12,4 cas pour 100 000 personnes-année ;
- Grand Nouméa : 49 cas pour 179 509 habitants, soit 12,1 cas pour 100 000 personnes-année.
Les incidences de l’EI selon le sexe masculin ou féminin, puis selon l’appartenance à l’ethnie Pacifique
ou Européenne étaient respectivement de 15,4 et 11 puis 16,5 et 9,1 cas pour 100 000 personnes-
années. Le taux d’incidence par âge et sexe est représenté par la Figure 2.

17 Les analyses bactériologiques complémentaires positives réalisées chez les patients dont les hémocultures avaient déjà
identifié le(s) germe(s) responsable(s) n’ont volontairement pas été détaillées.
18 Sur les 81 patients inclus, le patient vivant à Wallis, le patient vivant en Polynésie, et la rechute d’EI présentée par l’un des

patients inclus (habitant la province Nord) n’ont pas été retenus dans le calcul d’incidence en Nouvelle Calédonie.

23
4. Discussion

a) Patients inclus et sous-groupe cardiopathie rhumatismale

Vingt-six patients, soit 32,1%, étaient atteints d’une CRC dans notre étude (Tableau 1). C’est
bien plus que dans l’étude de 2009 de la Prospective Cohort Study de l’International Collaboration on
Endocarditis (ICE-PCS, qui a inclus de façon prospective entre 2000 et 2005 plus de 2700 EI certaines
dans 25 pays) où seulement 3,3% des patients avaient une CRC (47). Cela va dans le sens que la
Nouvelle-Calédonie reste un territoire de forte prévalence de CRC (21,37,42,55,56), où elle reste la
principale cardiopathie favorisante à l’EI (51).

Les patients inclus avaient un âge moyen de 55,9 ans, avec une légère prédominance
masculine (59,3%). Par comparaison, l’étude ICE-PCS retrouvait un âge moyen de 57,9 ans et 68%
d’hommes (47) et l’étude française de l’AEPEI de 2008 (qui a inclus de façon prospective, sur l’année
2008, 479 EI certaines en France métropolitaine) retrouvait un âge moyen de 62,3 ans et 74,2%
d’hommes (8). Cet âge moyen plus jeune s’explique en partie par l’inclusion dans notre travail de 4 cas
de patients mineurs, ainsi que par la jeunesse relative de la population Calédonienne, dont la part des
moins de 20 ans représentait 32% de la population en 2014 (48), alors qu’en France métropolitaine
cette dernière ne représentait en 2008 que 25% de la population (57). C’est au sein du sous-groupe
présence de CRC que l’on retrouve la population la plus jeune (43,9 ans) et la plus féminine (61,5%).
Lorsque l’on regarde dans l’étude ICE-PCS le sous-groupe rassemblant les patients d’Australie, du
Moyen-Orient, d’Asie et Afrique du sud – populations présentant comme notre échantillon, une forte
prévalence de CRC (40) – la proportion d’hommes passe de 68% à 63% (47). On remarque également
que dans les séries s’intéressant spécifiquement aux populations des pays émergents (11), l’âge
moyen des patients atteints d’EI semble inversement proportionnel à la prévalence de la CRC : par
exemple, dans une série prospective Sud-Africaine de 2003, les patients inclus avaient en moyenne 38
ans, et 77% d’entre eux souffraient d’une atteinte valvulaire rhumatismale (58).

Comme dans l’étude de Mirabel et al de 2015 (51), on remarque que la Nouvelle-Calédonie

garde un profil épidémiologique d’EI semblable à celui des pays émergents, avec une population
atteinte plus jeune et moins masculine que dans les pays développés, et une prévalence de CRC forte.
Ces caractéristiques sont d’ailleurs très probablement liées, car l’on sait que la CRC, qui touche avec
prédilection les sujets jeunes et de sexe féminin (30), reste la principale prédisposition à l’EI dans les
pays émergents (dans 2 cas sur 3) (1,40).

Concernant les groupes d’appartenance ethnique (Tableau 1), on remarque quelques

différences avec la répartition retrouvée lors du recensement de 2014 (48), avec dans notre étude
59,3% de Mélanésiens (vs 39,1% dans la population générale), 3,7% de Polynésiens (vs 2,1%), 11,1%
de Wallisiens (vs 8,2%), 7,4% de Métis (vs 7,4%) et 18,5% d’Européens (vs 27,1%). On remarque que
les Européens sont légèrement moins représentés que dans la population générale, au profit des
Mélanésiens (+20% environ). Connaissant la prédisposition à l’EI que représente la CRC (1,40), ces
différences peuvent s’expliquer par la plus faible proportion d’Européens atteints de CRC, comme le
montre l’analyse du groupe ethnie Pacifique (74,5% sans CRC vs 96,2% avec CRC, p = 0,019). Cette
plus forte proportion de patients Mélanésiens parmi les sujets atteints de CRC, comme le suggère

24
l’analyse du groupe ethnie Mélanésienne (54,5% sans CRC vs 69,2% avec CRC, p = 0,209, non
significatif), n’est pas une découverte : des analyses réalisées à partir des campagnes de dépistages
réalisées entre 2008 et 2010 en Nouvelle-Calédonie montraient une prévalence de CRC de 13,5 pour
1000 chez les enfants Mélanésiens contre 1,8 pour 1000 pour les enfants Européens, ou encore que
les enfants Mélanésiens avaient 6,5 fois plus de risque d’être atteints de CRC que les enfants non-
Mélanésiens (56,59). Entre 2013 et 2015, les études de Mirabel et al montraient que la prévalence de
la CRC en Calédonie passait de 2,8 pour 1000 dans la population générale à 4,9 pour 1000 chez les
Mélanésiens (37), et que la proportion de CRC chez des patients atteints d’EI passait de 39,5% chez les
sujets originaires du Pacifique contre 25% chez les sujets Européens (51). L’origine par province des
patients inclus était quant à elle très proche de celle la population générale (48), avec une nette
majorité de sujets vivant en Province Sud (70,9%).

Parmi les facteurs connus prédisposants à l’EI (Tableau 1), on retrouvait dans notre échantillon
des antécédents personnels d’EI (7,4%), de cardiopathie congénitale (7,4%), de dispositifs cardiaques
implantés (17,3%) et de dialyse (7,4%) dans des proportions similaires à celles des études comparables
(8,47). En revanche, on notait que le diabète semblait particulièrement fréquent (24,7% vs 16% dans
ICE-PCS), l’absence de consommateurs de drogue intraveineuse (contre 9,8% dans ICE-PCS), la forte
prévalence de la CRC (32,1% vs 3,3% des patients dans ICE-PCS) et également un fort pourcentage de
patients porteurs de prothèses valvulaires (44,4% vs 22,2% dans ICE-PCS) (47). Ce dernier point a pu
être favorisé par la forte prévalence de CRC, comme le suggère la tendance du sous-groupe présence
de CRC à être plus implanté de prothèses valvulaires (53,8% vs 40%, p = 0,242, non significatif).

À propos du sous-groupe présence de CRC (Tableau 1), comparé au sous-groupe absence de

CRC, on retrouvait, comme déjà expliqué, des sujets plus jeunes (43,9 vs 61,7 ans, p = 0,0001), une
majorité de femmes (61,5% vs 31%, p = 0,009) et moins d’Européens (3,8% vs 25,5%, p = 0,019). Il y
avait plus de porteurs de prothèses mitrales (46,2% vs 7,3%, p = 0,004), conséquence directe de la
CRC, affectant avec prédilection la valve mitrale (35), comme souligné dans l’étude de Baroux et al
réalisée en Calédonie où elle était atteinte plus de 7 fois sur 10 (56). La prise d’AVK, également plus
fréquente (30,8% vs 7,3%, p = 0,015), s’explique par le nombre important de prothèses mitrales
(mécaniques pour la plupart : 9 cas sur 12) et la fréquence de la fibrillation atriale (38,5% vs 18,2%, p =
0,048), 2 conséquences classiques de la maladie rhumatismale (30,33). On retrouvait moins de
patients hypertendus dans le sous-groupe présence de CRC (34,6 vs 58,2%, p = 0,048), probablement
en raison du jeune âge et de la majorité de femmes qui le compose.

À la présentation initiale, 71,6% des patients de notre série présentaient de la fièvre ≥38°
(Tableau 1) contre environ 90% des patients dans les autres registres comparables (8,47). Cette
différence peut s’expliquer par le recrutement différent, avec dans notre cas, l’inclusion des EI
certaines et possibles, contre uniquement les EI certaines dans les autres travaux (8,47). Quatorze
patients seulement (17,3%) se sont présentés avec un nouveau souffle cardiaque, contre 48% dans
ICE-PCS (47), différence qui s’explique probablement par le fort pourcentage de patients déjà atteints
de valvulopathie dans notre échantillon, avec 28,4% des patients qui avaient déjà un souffle connu
(pas de données comparables dans ICE-PCS). Vingt-trois patients (28,4%) étaient en insuffisance
cardiaque à l’admission (NYHA ≥3), contre 22% dans l’étude française de l’AEPEI de 2008 (8).

25
 D’un point de vue échographique, 84% des patients présentaient des végétations valvulaires
(Tableau 1), soit un peu moins que dans ICE-PCS (87,1%) ou dans l’étude de l’AEPEI de 2008 (87,5%)
(8,47). Deux principales raisons à ces chiffres peuvent être données. La 1ère est notre plus forte
proportion des patients porteurs de prothèses valvulaires (44,4% vs 22,2% et 20,9% dans ces 2 études
respectives), patients chez qui le diagnostic échographique est plus délicat, avec une sensibilité plus
faible de pour le diagnostic des végétations dans l’EVP par rapport à l’EVN en ETT (50% vs 70%) et ETO
(92 vs 96%) (9,60). D’ailleurs, dans l’étude de l’AEPEI, les végétations n’étaient retrouvées plus que
dans 76% des cas d’EVP (8). La 2nde raison est que notre échantillon incluait EI certaines et possibles
(contre uniquement les EI certaines dans les 2 études citées), l’échographie étant plus souvent
négative dans les cas d’EI possibles (61), du fait des critères diagnostics plus souples. Ces végétations
moins fréquemment retrouvées expliquent que dans 8 cas – soit 9,9%, contre 6,2% dans l’étude de
Hoen et al (21) – aucune valve n’a pu être formellement incriminée dans le diagnostic d’EI (Tableau 1).
Étonnamment, il n’a été retenu que 2 abcès paravalvulaires et 0 déhiscences de prothèses, alors qu’ils
étaient retrouvés dans 20,3% et 18,3% des cas dans l’étude de l’AEPEI de 2008 (8). Cependant, dans
cette dernière étude, les modalités du diagnostic positif de l’abcès étaient différentes (échographique
et chirurgicale), tandis que l’on sait que ces diagnostics de complications paravalvulaires sont moins
fréquents en cas d’EVP (9,15). Une autre explication consiste à incriminer les différences liées à notre
population et aux germes responsables.

Concernant les complications emboliques, entre celles objectivées par les imageries réalisées
à l’admission et celles survenues sous traitement médical, 41 patients différents (50,6%) étaient
concernés dans notre étude : 32 patients (39,5%) avant et 9 autres (11,1%) après initiation de
l’antibiothérapie. Sur un total de 77 évènements emboliques, 49 étaient silencieux (soit 63,6%). Dans
l’étude de Selton-Suty et al, c’est 45,1% des patients qui ont subi au moins un accident embolique :
(15,3% avant et 29,8% après début de l’antibiothérapie), et ces évènement étaient silencieux dans
72% des cas (8). En dehors de la temporalité de ces évènements selon le traitement antibiotique, nos
résultats semblent donc comparables. Parmi ces complications, l’embolie cérébrale était
particulièrement fréquente dans notre étude (34,6% contre ≈ 20% dans les travaux similaires (8,47)).

La chirurgie cardiaque précoce, qui était indiquée chez 49 patients (60,5%, Tableau 1), l’était
pour des motifs avant tout hémodynamiques (46,9%), puis emboliques (40,8%) et enfin infectieuses
(32,7%), comme dans d’autres études similaires (8,62). Cependant, la chirurgie n’a été réalisée que
dans 42% des cas, soit un peu moins que dans les études internationales où le chiffre de 50% revient
souvent (8,15,47), mais comme dans l’étude rétrospective de Mirabel et al (43,1%) (51). Dans l’étude
de l’AEPEI de 2008, le recours à une chirurgie cardiaque précoce passait de 44,9% à 30,3% en cas d’EI
associée aux soins, et à 39,4% en cas d’EVP, expliquant possiblement notre chiffre plus bas, au vu du
nombre important d’EI associées aux soins (32,1%) et d’EVP (39,5%) dans notre échantillon. L’absence
de chirurgie cardiaque sur le territoire a pu également jouer un rôle. Quinze patients (18,5%) n’ont
donc pas bénéficié de cette chirurgie cardiaque qui était pourtant indiquée. Dans le registre
international ICE-PLUS, qui rassemblait presque 1300 patients, c’est également près de 15% des
patients présentant une indication chirurgicale qui n’étaient finalement pas opérés (62).

Au total, ce sont les EI du cœur gauche qui prédominaient dans notre travail (84%, Tableau 1),
plus encore que dans l’étude ICE-PCS de 2009 et celle de l’AEPEI de 2008, où elles représentaient 79%
et 77,5% des cas respectivement (8,47). L’atteinte tricuspide était en revanche moins fréquente (2,5%)

26
que dans ces études, probablement du fait de l’absence de consommateurs de drogue intraveineuse.
On retrouvait 60,5% d’EVN contre 39,5% d’EVP. Cette proportion d’EVP est plus forte que dans le
registre ICE-PCS – 28,1% (47) – et s’explique en partie par la plus forte proportion de porteurs de
prothèses valvulaires dans notre échantillon (44,4% vs 22,2% dans ICE-PCS). Enfin, on retrouvait 32,1%
d’EI associées aux soins, proportion identique à celle rencontrée dans les pays développés (5,8,9,47).

b) Germes responsables
Avec la modification du profil microbiologique de l’EI, les Cocci-gram positifs (staphylocoque,
streptocoque, entérocoque) représentent aujourd’hui 80-90% des germes isolés (1). Dans notre étude,
ils ne sont responsables que de 66,6% des cas. Cela peut s’expliquer en partie par l‘importance des cas
sans germes identifiés (17,3%), des cas polymicrobiens (2,5%), des cas à germes du groupe HACEK
(3,7%) et surtout des cas à germes atypiques atteignant presque 10% (Tableau 2). En comparaison,
dans les séries Européennes et Anglo-saxonnes, les cas polymicrobiens et à germes du groupe HACEK
dépassent rarement les 2%, tandis que les cas atypiques concernent environ 5% des patients (8,47). La
forte proportion de cas sans germes retrouvés (17,3%) – contre 10% des cas dans l’étude ICE-PCS (47),
et 5,2% des cas dans l’étude de l’AEPEI(8) – fait écho aux études sur l’EI dans les pays émergents (11),
comme par exemple dans cette étude Brésilienne prospective de 2010 où aucun pathogène n’a pu
être identifié chez 35% des patients (63). Une étude rétrospective réalisée en Nouvelle-Calédonie en
2012 ne retrouvait pas de germe dans plus de 20% des cas (49). Trois raisons principales sont
habituellement incriminées : l’administration au préalable d’antibiotiques, l’utilisation de techniques
microbiologiques non optimales et l’infection à des germes de culture difficile (voire des cas
d’endocardites non infectieuses) (11,63). Dans notre cas, il est possible que l’administration
d’antibiotiques avant réalisation des prélèvements bactériens ait eu un impact, notamment au vu du
nombre important de patients n’arrivant pas directement de leur domicile (44,4%, Tableau 1) mais de
structures périphériques ou d’autres services hospitaliers (où des antibiotiques ont pu être donnés de
façon trop précoce), mais notre recueil de données n’en a pas permis l’indentification. Aussi, il est
décrit que les porteurs de prothèses valvulaires, nombreux dans notre travail (44,4%), ont plus
souvent des cultures négatives – 9,6% des cas dans l’étude de 2008 (8) – sans explication évidente.

Dans les des pays émergents, c’est le streptocoque qui reste le germe le plus souvent isolé
dans les cas d’EI, cela pour plusieurs raisons : car la CRC y représente la condition prédisposante la
plus courante, du fait de standards moins élevés en termes de soins dentaires, car la consommation
de drogues intraveineuses et les EI associées aux soins (typiquement à staphylocoques) y sont plus
rares que dans les pays développés (11). En revanche, c’est bien le staphylocoque qui prédomine dans
les pays développés, en particulier S. aureus qui représente jusqu’à 30% des cas (1,3,8,47), en partie à
cause de l’augmentation des bactériémies associées aux soins (3). L’étude ICE-PCS de 2009, comme
d’autres travaux antérieurs (3,21), a bien montré l’impact du contexte d’acquisition sur les germes
responsables de l’EI, avec une proportion de staphylocoques passant de 34,3% pour les EI
communautaires à 69% pour les EI associés aux soins (47). La forte proportion d’EI associées aux soins
dans notre travail (32,1%, Tableau 1), similaire à celle retrouvée dans les pays développés (5) et bien
supérieure à celles rencontrées dans les pays émergents (47), explique pourquoi on retrouve une
proportion si forte de staphylocoques (35,8%, Tableau 2), avec un ratio streptocoque/staphylocoque à
0,69, (0,7 de l’étude ICE-PCS (47)). Une autre explication est l’importance de la porte d’entrée cutanée
(suspectée dans 20 cas sur 37, contre 1 seule porte d’entrée stomatologique suspectée).

27
 Dans l’étude française de l’AEPEI de 2008, la résistance à la méticilline était observée dans
13,6% des cas d’EI à S. aureus et dans et 41,7% des cas d’EI à staphylocoque à coagulase négative (8).
Dans notre étude, la résistance à la méticilline était observée 7 fois sur 22 cas d’EI à S. aureus (31,8%)
et 5 fois sur 7 cas d’EI à staphylocoque à coagulase négative (71,4%, Tableau 2). Une étude
prospective qui a enrôlé 1779 patients avec EI certaines dans plusieurs pays entre 2000 et 2003 (3), a
montré de fortes disparités régionales concernant l’épidémie de SARM, avec une proportion parmi les
cas d’EI à S. aureus passant de 37,2% aux Etats-Unis, à 23,7% en Europe et 15,5% en Australie et
Nouvelle-Zélande (p < 0,001). Et pour cause, les patients Américains étaient plus souvent dialysés,
diabétiques et implantés de dispositifs intracardiaques implantables que les autres patients (3). Sans
raison évidente – mise à part peut-être la grande proportion de patients diabétiques dans notre
échantillon (24,7%, Tableau 1) – force est de constater que la Nouvelle-Calédonie présente une
prévalence de SARM élevée, proche de celle des États-Unis (3) et bien supérieure à celle de la
métropole (8). À notre connaissance, notre étude est la plus importante évaluant la proportion de
SARM en Nouvelle-Calédonie. Par ailleurs, Fowler et al montrait une tendance à une surmortalité
intra-hospitalière chez les cas d’EI à SARM comparés aux cas d’EI à SASM (p = 0,14, non significatif) (3).
Étant donnée la résistance antimicrobienne croissante de S. aureus, l’importance de cet agent
pathogène en tant qu’infection potentiellement mortelle est préoccupante (47).

Parmi les streptocoques, on remarque dans nos résultats la faible part des espèces orales au
profit des streptocoques non oraux (respectivement 7,4% et 17,3% parmi tous les cas d’EI, Tableau 2).
Dans les études de l’AEPEI, ces espèces représentaient respectivement environ 20% et 25% des cas
d’EI (8,20,21). Ce n’est pas le fait de S. bovis si le groupe de streptocoques non oraux est relativement
important (3 cas seulement soit 3,6% des cas d’EI, Tableau 2), mais bien du fait des espèces pyogenes
et apparentées (S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysgalactiae, qui comptabilisent 10 cas soit 12,3% des
cas d’EI), tandis que dans les 3 études de l’AEPEI, S. Bovis et les espèces pyogenes représentaient
plutôt 15% et 5% des cas d’EI respectivement (8,20,21). Une étude rétrospective de 2012 réalisée sur
le territoire Calédonien retrouvait également les espèces pyogenes comme responsables de 12,8% des
cas d’EI (49). Un travail de 2006 estimait l'incidence annuelle des infections invasives à S. pyogenes en
Nouvelle-Calédonie à 38 cas pour 100 000 habitants : soit environ 10 fois plus qu’en Europe et aux
États-Unis, et soit une incidence des seules bactériémies à S. pyogenes 5 fois plus forte qu’en France
métropolitaine (39). Ce travail montrait que ces infections touchaient plus les personnes d’origine
Mélanésiennes que les autres et que les comorbidités les plus fréquemment étaient les lésions
cutanées (71%) et l’obésité (29%) (39). Les auteurs soulignaient enfin les particularités des souches de
S. pyogenes isolées : une grande variabilité (31 variants du gène emm sur 90 cas), une prédominance
de emm15 parmi les Mélanésiens, aucun variant parmi emm1/emm3/emm4 (les plus communs dans
les pays développés), et aucun variant classiquement décrits comme rhumatogènes
(emm3/emm5/emm6/emm18) (39). À la lumière de ces éléments, la forte proportion d’EI à pyogenes
dans notre travail semble moins surprenante, bien que les raisons restent floues (facteurs
environnementaux, susceptibilité génétique, virulence des souches locales de streptocoques ?).

Ces disparités régionales relatives aux germes en causes dans l’EI avaient déjà été soulignées
par le travail de Murdoch et al (47), qui montrait par exemple une prévalence nettement plus élevée
d'EI associée à S. bovis en Europe, que l'EI aux germes du groupe HACEK était plus rare en Amérique
du Nord, ou que la plupart des cas d'EI associée à Bartonella provenaient d'Europe. Reste à préciser
pour quelles raisons de telles disparités existent.

28
 c) Facteurs associés à la mortalité intra-hospitalière

Vingt-deux patients (27,2%) sont décédés avant leur sortie de l’hôpital. C’est plus que les 15 à
20% de décès rapportés dans la plupart des études récentes (1,2,8,20,21,47)19. Les principaux facteurs
pronostiques péjoratifs habituellement décrits sont liés aux patients (ex : âge, dialyse), aux conditions
de survenue (ex : endocardite sur prothèse et associée aux soins), aux complications de la maladie
(ex : AVC, insuffisance cardiaque, complication paravalvulaire) ou encore aux germes responsables
(ex : infection par S. aureus) (1,2,8,47,64). Notre travail retrouve quelques-uns des facteurs péjoratifs
liés aux patients ou aux complications de la maladie (Tableau 3) : l’insuffisance cardiaque (NYHA ≥3, p
= 0,031), l’embolie cérébrale (p = 0,008), l’EuroScore II ≥10 (p = 0,019) qui recoupe entre autres l’âge,
la fonction rénale et le statut NYHA. De façon étonnante, l’EI à S. aureus, l’EVP et l’EI associée aux
soins n’étaient pas significativement associée au décès, contrairement à la plupart des études
récentes (8,47). En revanche 2 autres variables étaient significatives : le traitement par AVK (p = 0,026)
et le fait de recevoir ≥4 lignes d’antibiotiques (p = 0,035, facteur protecteur). La mortalité associée au
traitement AVK s’explique probablement par le fait que ce traitement a pu aggraver les complications
emboliques cérébrales, comme le supposait un travail de Thuny et al (65) qui avait montré que la
mortalité neurologique dans l’EI était associée aux prothèses mécaniques (et donc au traitement
anticoagulant associé). Une étude de 1999 (66) montrait elle aussi une surmortalité neurologique via
un risque accru de saignement intracérébral en cas d’EI à Staphylococcus aureus chez les patients avec
prothèses mécaniques (et donc sous traitement anticoagulant), les auteurs recommandant même
d'arrêter le traitement anticoagulant en cas d’EI à S. aureus pendant la phase septique de la maladie,
en particulier après un AVC. Plusieurs explications peuvent être proposées au fait qu’un nombre
important d’antibiotiques soit associé à cet effet protecteur : cela peut-être le reflet de la précocité
d’une première ligne d’antibiothérapie, être la conséquence d’un suivi particulièrement étroit de la
part des médecins spécialistes infectiologues garantissant une adaptation fine des traitements utilisés
(en fonction des résultats bactériologiques et/ou de l’évolution clinico-biologique – comme par
exemple la survenue d’une insuffisance rénale), ou potentiellement lié au transfert du patient en
Australie pour chirurgie cardiaque où les antibiothérapies étaient différentes (du fait de
recommandations locales et molécules commercialisées différentes).

On remarque que la réalisation d’une chirurgie cardiaque précoce, échoue à démontrer son
rôle protecteur vis-à-vis du décès intra-hospitalier lors de la régression multivariée (de la même façon
que dans l’étude de Selton-Suty et al (8) et contrairement à celle de Murdoch et al (47)). Cet impact
positif sur la survie est aujourd’hui toujours débattu, et le traitement chirurgical n’est pas à préconiser
systématiquement dès lors qu’il existe une indication (hémodynamique, embolique ou infectieuse),
mais doit bien être discutée au cas par cas (9).

Au final, pourquoi une telle mortalité intra-hospitalière ? Les particularités ethniques et de vie
tribale ne semblaient pas avoir d’effet évident (ethnie Mélanésienne et Pacifique : p = 0,300 et 0,552 ;
vie tribale : p = 0,634, Tableau 3). Un retard de prise en charge – qu’on pourrait évoquer du fait de la
répartition des structures hospitalières sur le territoire – ne semble pas intervenir non plus (transfert
d’un autre hôpital : p = 0,407 ; délai entre la 1ère consultation et suspicion d’EI >48h : p = 0,724,
Tableau 3). En revanche, l’embolie cérébrale – complication particulièrement péjorative dans l’EI (65)

19 La mortalité intra-hospitalière dans EURO-ENDO (auquels sont inclus nos résultats) était de 17% (53)

29
– était plus fréquente dans notre travail : 34,6% contre environ 20% dans les études internationales
(8,47). De la même façon, l’insuffisance cardiaque (NYHA ≥3), au pronostic péjoratif, était
particulièrement fréquente dans notre étude (28,4% contre 22% l’étude de l’AEPEI de 2008 (8)). La
forte prescription d’AVK chez nos patients (14,8%) – qui est encore une fois une conséquence de
l’important sous-groupe présence de CRC (où l’on retrouve beaucoup de patients porteurs de
prothèses mitrales mécaniques et en FA) – qui semble être un facteur indépendant associé à la
mortalité, est une autre explication possible. Enfin, la chirurgie cardiaque précoce, dont la mise en
évidence d’un l’effet protecteur fait peut-être défaut en raison d’un manque de puissance statistique,
est moins souvent pratiquée que dans les études internationales (42% contre environ 50% (15)). De la
même façon, c’est peut-être par un manque de puissance statistique que l’EI à S. aureus (dont SARM),
l’EVP et l’EI associée aux soins – fréquentes dans notre travail (respectivement 27,1%, 39,5% et 32,1%)
et connues pour être associées à un mauvais pronostic – ne montrent pas d’association significative
avec le décès, ne nous permettant pas d’expliquer l’excès de mortalité observé dans notre travail.

d) Facteurs associés à la cardiopathie rhumatismale chronique

L’âge jeune et le sexe féminin, qui sont habituellement associés à la de CRC (30), ne l’étaient
pas de façon significative dans notre analyse multivariée (Tableau 4), possiblement en raison d’un
manque de puissance statistique (d’autant plus que ces caractéristiques étaient significatives dans le
modèle univarié).

L’ethnie Pacifique (qui rassemble les Mélanésiens – majoritaires – ainsi que les Polynésiens,
Wallisiens et Métis de notre étude) semble associée de façon indépendante à la CRC dans l’analyse
multivariée (p = 0,006). On retrouve cette association dans diverses publications, comme dans l’étude
de Baroux et al (56), ou celles de Mirabel et al (37,51), études réalisées en Nouvelle-Calédonie. Un
autre travail de 2010 montrait que les enfants Mélanésiens avaient 6,5 fois plus de risque d’être
atteints de CRC que les enfants non-Mélanésiens (59). On ne peut pas pour autant en conclure que
cette origine (avec ce qu’elle comporte d’innée, de génétique) constitue à elle seule un sur-risque de
contracter une CRC. La participation d’une susceptibilité génétique vis-à-vis du risque de CRC, qui
expliquerait les différentes prévalences observées entres divers groupes ethniques d’un même
territoire (35–38,51), reste difficile à prouver car cette prédisposition supposée chez certains groupes
ethniques peut également s’expliquer par la plus grande pauvreté qui les touchent (32). Cependant,
de plus en plus d’études suggèrent qu’une véritable susceptibilité génétique pourrait être conférée
par le polymorphisme de certains gènes impliqués à la fois dans les voies immunitaires innées et
acquises des sujets touchés, facilitant cette réponse auto-immune aberrante (32). Ces
questionnements ethno-génétiques restent en suspens (32,56).

Sans surprise, la fibrillation atriale, complication classique de la CRC, y est associée de façon
significative (p = 0,003). De façon surprenante, l’obésité également (p = 0,005), sans explication
évidente. On remarque aussi que ces patients contractent plus d’EI associées aux soins (p = 0,004),
peut-être en raison d’une fréquentation plus importante des structures de santé du fait de leur
cardiopathie. Enfin, le fait que CRC et chirurgie cardiaque précoce soient associées significativement (p
= 0,017) peut s’expliquer par le fait que ces patients avaient déjà des indications chirurgicales (du fait
des valvulopathies sous-jacentes), accélérant le recours à la chirurgie cardiaque à l’occasion de
l’épisode d’EI et cela indépendamment de l’indication propre à l’endocardite.

30
 e) Evaluation de l’incidence de l’EI en Nouvelle-Calédonie

Dans les pays développés, l’incidence annuelle de l’EI varie de 3 à 7 cas pour 100 000
personnes-année dans la plupart des registres contemporains (5), soit bien en-dessous du taux
d’incidence estimé dans notre travail de 12,9 pour 100 000 personnes-année. La dernière grande
étude prospective d’évaluation de l’incidence de l’EI sur le territoire Calédonien remonte à 1999 (21),
et retrouvait 16,1 cas pour 100 000 personnes-année (bien supérieur au taux d’incidence
métropolitain calculé à 3,1 cas pour 100 000 personnes-année par le même travail). Dans l’intervalle,
une étude rétrospective de 2012 (49) réalisée sur le territoire Calédonien sur 39 patients, estimait le
taux d’incidence à 10,6 pour 100 000 personnes-année, tandis que le travail de Mirabel et al montrait
en 2015 un taux d’incidence à 4,2 pour 100 000 personnes-année (6,7 parmi les sujets originaires
d’Océanie contre 1,4 chez les autres) (51). La Nouvelle-Calédonie reste donc un territoire de forte
incidence d’EI. C’est parmi les femmes âgées entre 85 et 89 ans que l’on retrouve l’incidence la plus
forte, avec 169 cas pour 100 000 personnes-année (Figure 2). À notre connaissance, avec 81 patients,
notre travail représente la plus importante évaluation de l’incidence de l’EI sur le territoire Calédonien.
Cependant, il faut rappeler que l’étude française de 1999 ne rapportait que les cas d’EI certaines (21),
rendant nos comparaisons d’incidences discutables.

Cette forte incidence est très probablement liée à la forte prévalence des cardiopathies
valvulaires prédisposantes : dans notre échantillon, 44,4% des patients avaient des prothèses
valvulaires et 32,1% des patients des antécédents de CRC (contre respectivement 22,2% et 3,3% dans
ICE-PCS (47)). Ainsi, la prévalence de la CRC, plus forte dans la province des Iles Loyauté (37,56), doit
expliquer en partie la plus forte prévalence de l’EI dans cette province, s’élevant à 19,4 cas pour 100
000 personnes-année.

On note que nos résultats sont légèrement en-dessous de l’incidence calculée en 199920 :
peut-être faut-il y voir un effet positif des campagnes de prévention du RAA et de dépistage de la CRC
sur le territoire.

f) Limites et biais méthodologiques

Malgré le design prospectif de l’étude, les données ont été recueillies rétrospectivement au
cours de l’année 2018, source d’une possible perte d’informations. Aussi, les procédures
d’évacuations sanitaires vers l’Australie pour toutes les prises en charge chirurgicales ont également
pu altérer le recueil des données.

Le caractère monocentrique de notre travail, avec la réalisation de toutes les inclusions au

CHT, ne représente pas une limite importante, le CHT étant le principal centre hospitalier de Nouvelle-
Calédonie (les autres structures réparties sur le territoire se composent de dispensaires et du centre
hospitalier Nord) et la seule structure disposant des plateaux techniques nécessaires au diagnostic et à
la prise en charge des patients atteints d’EI. En raison de cette offre de soins propre à la Nouvelle-
Calédonie, l’inclusion prospective systématique réalisée au CHT a probablement concerné la quasi-

20Sans compter une probable surestimation du taux d’incidence dans notre travail, la croissance démographique n’ayant pas
été prise en compte depuis le recensement de 2014 (qui était en moyenne depuis 2009 de 1,8% par an (48)).

31
totalité des patients atteints d’EI sur tout le territoire pendant la période d’intérêt, rendant fiable
notre calcul du taux d’incidence. Pour la même raison, nos résultats sont moins impactés par un biais
de référence21 que dans d’autres essais multicentriques : par exemple, l’analyse du registre ICE-PCS a
démontré que les patients nécessitant une intervention chirurgicale ou souffrant de complications
graves étaient orientés plus fréquemment vers les centres tertiaires que les patients présentant une
évolution simple (67).

La classification de certains cas d’EI était parfois difficile et a pu modifier nos résultats. Par
exemple, une EI sur homogreffe (1 cas) doit-elle être considérée comme EVN ou EVP ? L’atteinte
franche et semblant circonscrite à une valve native chez un porteur de prothèse valvulaire doit-elle
être considérée comme EVN ou EVP (3 cas) ? L’EI sur sonde doit-elle être considérée comme EVN ou
EVP (2 cas) ?

Enfin, il faut bien sûr limiter la généralisation de nos résultats à la seule population Néo-
Calédonienne.

g) Eléments de réflexion
Il faut souligner que notre étude incluait les cas d’EI possibles (27,2%, Tableau 1),
contrairement à de nombreux travaux pris en comparaison (8,47). Une étude française
monocentrique de 2009 (61) a comparé le profil des EI certaines à celui des EI possibles, montrant des
profils clinico-biologiques similaires concernant la fièvre, l’insuffisance cardiaque, la préexistence
d’une valvulopathie native ou d’une valve prothétique, le nombre d’hémocultures positives et la
répartition des germes. En revanche les EI possibles touchaient des patients plus âgés, et
l’échographie était plus souvent négative que dans les EI certaines, faisant conclure aux auteurs que
les EI possibles étaient avant tout des septicémies chez des sujets ayant une cardiopathie valvulaire
chez lesquels l’échographie n’avait pas montré de signes d’endocardite, mais traités comme telles. Ces
éléments limitent la vraisemblance des comparaisons que nous avons faites dans la discussion.

La revue systématique réalisée en 2010 par la GDB a fourni des estimations de l'épidémiologie
de l'EI dans de nombreuses régions du monde, tout en soulignant le manque d'informations sur l'EI
dans les pays émergents (4). La description traditionnelle de l'EI repose essentiellement sur des études
réalisées dans des pays développés (11,47). Le manque de progrès dans la compréhension de la
maladie et de son traitement est en partie lié à la difficulté à l’étudier. Jusqu’alors, l’analyse
épidémiologique fine de l'EI était difficile : critères diagnostics imparfaits, biais de référence
significatifs, surreprésentation des données issues des pays développés (en particuliers Nord-
Américaines et Européennes), manque de données concernant les EI touchant les enfants etc. Avec
l’essor d'études collaboratives multicentriques (comme celles issues de l’ICE ou EURO-ENDO) et un
nombre croissant d'études provenant de pays autres que l'Amérique du Nord et l'Europe,
l'épidémiologie mondiale de l'EI est en passe d’être de mieux en mieux comprise (4,11,47).

21Biais propre à l’analyse d’une maladie grave et rare comme l’EI, avec une surreprésentation des cas d’EI recrutés dans les
centres tertiaires où sont réalisées la majorité des études, tandis que les cas traités uniquement dans les centres primaires et
secondaires étant sous-représentés, créant une image déformée de l'épidémiologie et des caractéristiques de la maladie.

32
 Ces changements épidémiologiques et microbiologiques (patients atteints, germes
responsables) ont des implications importantes pour le diagnostic et la prise en charge de l'EI. Par
exemple, de nouveaux groupes à risques sont identifiés (porteurs de prothèses valvulaires et de
dispositifs intracardiaques implantés, patients dialysés etc.), nécessitant une attention particulière, par
exemple en présence de fièvre et/ou de bactériémie. Une stratégie d'évaluation accélérée permettant
un diagnostic et une intervention précoces semblerait bénéfique, surtout chez ces patients identifiés
comme à haut risque d’évolution péjorative (47).

h) Discussion autour des cas rares

A) Abiotrophia defectiva :

Dans notre registre, on note un cas d’EI communautaire certaine non embolique à Abiotrophia
defectiva. Il s’agissait d’une jeune patiente de 32 ans, aux antécédents de CRC et d’EI, porteuse de
prothèses valvulaires multiples (2 mécaniques mitro-aortique, 1 bioprothèse tricuspide et 1
homogreffe pulmonaire – ces deux dernières ayant dégénéré sur le mode sténosant). Une végétation
de 15 mm s’était donc greffée sur l’homogreffe pulmonaire. L’EI chez la patiente s’est compliquée
d’une hémorragie cérébrale imposant l’arrêt à vie des anticoagulants, le tout imposant une chirurgie
tridux de sauvetage où la patiente s’est vue implantée 4 nouvelles bioprothèses. Elle est décédée dans
les suites opératoires d’une défaillance multi-viscérale.

Abiotrophia spp – avec Granulicatella spp – appartiennent au groupe des variants nutritionnels
streptococciques (VNS), isolés pour la 1ère fois en 1961 (68,69). Il s’agit de streptocoques à croissance
difficile dit « déficients », appartenant à la flore commensale de la bouche, qui constitue leur porte
d’entrée classique et responsable de rares cas d’EI (120 cas décrits en 2014 (69)), représentant
environ 5 à 6% des endocardites streptococciques d’après les premiers rapports datant des années
1980 (68). Cependant, en raison de leur difficulté d’identification, il est probable que ce chiffre soit
sous-estimé et que les endocardites à VNS soient responsables d’une fraction significative d’EI à
hémocultures négatives (68,69). Les endocardites à VNS sont responsables d’une mortalité plus élevée
que celles des endocardites à d’autres streptocoques (13-17 % vs 0-12 %, (70)). Le taux de
complications emboliques s’élève à près d’un tiers des cas et le recours à la chirurgie valvulaire est
fréquent (plus d’un cas sur trois (69)). Le taux d’échecs bactériologiques a été rapporté à 40 % des cas
et celui de récidives à 17 %. In vivo, les VNS se sont fréquemment révélés résistants aux antibiotiques,
en particulier à la pénicilline (69) (pilier du traitement des endocardites streptococciques). Les
recommandations internationales proposent ainsi de traiter ces infections au même titre que les
endocardites à Enterococcus, rendant compte du haut taux de tolérance bactériologique exprimé par
les VNS (5). Comme dans notre cas, les endocardites à VNS semblent se déclarer presque
exclusivement sur valves prothétiques et/ou endommagées (environ 9 cas sur 10 d’après des séries
anciennes), bien que des analyses récentes montrent une incidence grandissante d’infections sur
valves saines (71). À notre connaissance, seule une publication a rapporté un cas d’EI à A. defectiva
atteignant la valve pulmonaire, dans le cadre d’une atteinte quadri-valvulaire, prise en charge
chirurgicalement (72).

33
B) Corynebacterium diphtheriae :

On note dans notre échantillon 2 cas d’EI à Corynebacterium diphtheriae : un 1er cas d’EI
certaine non embolique sur sonde de PM chez une femme de 23 ans, opérée 6 mois plus tôt d’une
valve mitrale mécanique sur CRC avec mise une place d’un PM, résolutif sous antibiothérapie et
extraction percutanée du matériel infecté, et un 2nd cas d’EI certaine embolique chez une enfant de 9
ans, touchant une valve mitrale rhumatismale, prise en charge par antibiotiques et chirurgie.

Les corynébactéries sont des bacilles gram positif aérobies, pourvoyeurs de rares EI, le plus
souvent survenant sur une cardiopathie préexistante, touchant particulièrement les porteurs de
prothèses valvulaires (73,74). On considère que ces germes sont responsables d’environ 9% des EVP
précoces et 4% des EVP tardives, contre seulement 0,2 à 0,4% des EVN (73). À partir de 129 cas
publiés d’EI à Corynebacterium spp, Belmares et al ont souligné en 2007 la sévérité de ces pathologies
avec un taux de remplacement valvulaire chirurgical de 28% et un taux de mortalité de 43,5% (73).
Comme dans nos 2 cas, Corynebacterium diphtheriae semble atteindre essentiellement le sujet jeune :
d’après Muttaiyah et al, environ 80% des cas publiés jusqu’en 2011 touchaient des sujets de moins de
30 ans (74). L’antibiothérapie repose habituellement sur un traitement d’au moins 4 semaines
associant une bêtalactamine et un aminoside, voire par une bêtalactamine seule (74).

C) Neisseria spp :

On remarque 2 cas d’EI à Neisseria spp (Cocci gram négatif) dans notre échantillon : 1 cas à N.
gonorrhoeae chez un jeune homme de 17 ans, sans cardiopathie préexistante, qui a présenté une EI
certaine communautaire non embolique sur valve mitrale native, avec régurgitation sévère
responsable d’une insuffisance cardiaque symptomatique, rapidement opéré avec des suites simples,
et 1 cas à N. meningitidis chez une homme de 65 ans, sans antécédents notables en dehors d’un
déficit en complément, atteint d’une EI possible associée aux soins non embolique sur valve mitrale
native, également avec une fuite sévère et opéré sans complications notables.

N. gonorrhoeae (75) : jusqu’à l’époque pré-antibiotique (avant 1938), le gonocoque était

responsable de près d’un quart des EI, presque toujours mortelles. Aujourd’hui, bien que faisant
toujours partie des 4 maladies sexuellement transmissibles les plus fréquentes dans le monde,
l’incidence de l'endocardite gonococcique a sensiblement diminué avec l'apparition de la pénicilline.
Environ 70 cas ont été publiés entre 1939 et 2014, qui ont permis de dresser le profil de l’endocardite
à gonocoque : elle touche préférentiellement des sujets jeunes, avec une prédominance masculine,
atteignant typiquement des valves natives et intactes (surtout la valve aortique), avec de larges
végétations et fuites sévères (mais rarement embolique), et avec des abcès de l’anneau mitroaortique
fréquents, expliquant le recours courant à une chirurgie valvulaire précoce (entre 58-72% des cas) et
un taux de mortalité élevé, surtout pour des EVN (environ 23%).

N. meningitidis (76) : pareillement au gonocoque, l’endocardite à méningocoque était

fréquente avant 1940, jusqu’à l’utilisation des antibiotiques. Entre 1960 et 2010, seuls 12 cas ont été
rapportés dans la littérature. Le principal facteur de risque semble être une déficience, innée ou
acquise, de l’immunité humorale (prédisposition connue pour favoriser les infections invasives à
germes encapsulés) et plus particulièrement un déficit en complément (comme chez notre patient et

34
comme dans 4 des 12 cas mentionnés ci-dessus). Les rares cas d’EI ne permettent pas de dresser le
profil typique de cette infection.

D) Citrobacter koseri :

Une patiente de 43 ans a présenté une EI à Citrobacter koseri. Elle avait comme antécédent
une CRC mais des valves natives et s’est présentée sans fièvre mais en insuffisance cardiaque aiguë
avec un tableau d’EI mitrale certaine associée aux soins sur valve native d’emblée embolique (cerveau,
poumons, rate, rein, vaisseaux). L’imagerie a révélé une végétation mitrale >15 mm et des anévrismes
mycotiques (cérébraux et vasculaires). Elle s’est compliquée d’un choc septique, avant d’être
rapidement prise en charge chirurgicalement (bioprothèse mitrale), avec des suites simples.

Citrobacter est un bacille gram négatif appartenant à la famille des Enterobacteriaceae,

pouvant causer diverses infections (urinaires, digestives, respiratoires etc.), le plus souvent chez des
sujets immunodéprimés et/ou âgés (77). Ce germe n’affecte que rarement les sujets
immunocompétents. Les cas d’EI sont encore plus rares : entre 1977 et le 1er cas décrit d’EI à C. koseri
en 2013, il n’y a eu que 5 cas publiés, dont 3 chez des personnes consommant de la drogue par voie
intraveineuse. Il s’agissait de cinq hommes, tous traités par antibiothérapie seule. À notre
connaissance, il s’agit donc du premier cas survenant chez une femme avec traitement chirurgical.

E) Stenotrophomonas maltophilia :

Un patient de 71 ans a présenté une EI à Stenotrophomonas maltophilia, réalisant un tableau

d’EI aortique certaine associée aux soins sur valve native avec AVC ischémique et dégradation
neurologique secondaire, l’empêchant de bénéficier de la chirurgie malgré une indication légitime,
dont il décédera plusieurs semaines plus tard.

S. maltophilia (bacille gram négatif) est pathogène surtout chez les patients immunodéprimés
et/ou hospitalisés en soins intensifs : il est considéré comme un germe opportuniste responsable
d'infections nosocomiales difficiles à traiter car la bactérie est résistante à de nombreux antibiotiques
(78). L’EI à ce germe est très rare (jusqu’en 2015, seuls 43 cas avaient été publiés), et semble survenir
avec prédilection chez les patients hospitalisés (profitant d’une voie centrale pour passer la barrière
cutanée), les patients porteurs de prothèses valvulaires (environ 50% des cas) ou chez les
consommateurs de drogue par voie intraveineuse. La mortalité est très haute (environ 35%) et des
complications sévères (ex : AVC, insuffisance cardiaque ou abcès paravalvulaire) sont décrits dans
environ 70 à 80% des cas.

35
5. Conclusion
La Nouvelle-Calédonie est un territoire avec une forte incidence d’EI, bien supérieure à celle
rencontrée en France métropolitaine, avec un profil de la maladie qui lui est propre. Le profil
épidémiologique se rapproche de celui des pays émergents, avec une population touchée plus jeune
et féminine, chez qui l’on retrouve une forte prévalence de la CRC. Le profil microbiologique
s’apparente à celui rencontré dans les pays développés, avec une forte proportion de staphylocoques
(dont SARM) et d’endocardites associées aux soins, bien qu’on retrouve également beaucoup de cas
d’EI sans germes identifiés, à germes atypiques ou encore à Streptococcus pyogenes et apparentés. La
mortalité intra-hospitalière liée à l’EI reste particulièrement élevée sur le territoire.

Des études complémentaires apparaissent aujourd’hui nécessaires pour définir précisément

quels liens unissent les épidémies de RAA-CRC-EI aux populations (facteurs environnementaux et
conditions de vie, susceptibilité génétique chez certains individus, virulence des souches locales de
streptocoques ?).

L’EI reste une maladie grave, avec des différences géographiques dans sa présentation, sa
prise en charge et son pronostic, bien que les travaux dédiés qui permettraient de souligner ces
spécificités régionales soient encore trop peu nombreux. Ces particularités territoriales semblent
importantes à prendre en compte afin de proposer la prise en charge la plus adaptée, notamment aux
patients les plus exposés et chez qui le pronostic est souvent encore plus sombre.

36
6. Tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques des patients

Total Absence de Présence de p-

(n = 81) CRC (n = 55) CRC (n = 26) value*
Données générales à l’inclusion
Age à l’inclusion (Ans) 55,9 +/- 19,9 61,7 +/- 18,3 43,9 +/- 17,7 0,0001
Sexe (Masculin) 48 (59,3%) 38 (69%) 10 (38,5%) 0,009
Transfert (Domicile) 45 (55,6%) 33 (60%) 12 (46,2%) 0,287
Site d’inclusion (Cardiologie) 35 (43,2%) 23 (41,8%) 12 (46,2%) 0,272
Ethnies 0,207
Ethnie Mélanésienne 48 (59,3%) 30 (54,5%) 18 (69,2%)
Ethnie Polynésienne 3 (3,7%) 2 (3,6%) 1 (3,8%)
Ethnie Wallisienne 9 (11,1%) 6 (10,9%) 3 (11,5%)
Ethnie Métis 6 (7,4%) 3 (5,5%) 3 (11,5%)
Ethnie Européenne 15 (18,5%) 14 (25,5%) 1 (3,8%)
Ethnie Pacifique ¥ (vs Européenne) 66 (81,5%) 41 (74,5%) 25 (96,2%) 0,019
Ethnie Mélanésienne ¥ ¥ (vs Autres) 48 (59,3)% 30 (54,5%) 18 (69,2%) 0,209
Vie tribale 44 (54,3%) 27 (49,1%) 17 (65,4%) 0,169
Provinces ** 0,708
- Iles Loyauté 8 (10,1%) 6 2
- Nord 15 (19%) 11 4
- Sud dont Grand Nouméa 56 (70,9%) dont 49 (62%) 36 dont 32 20 dont 17
Antécédents personnels
Endocardite infectieuse 6 (7,4%) 3 (5,5%) 3 (11,5%) 0,380
Insuffisance cardiaque chronique 41 (50,6%) 25 (45,5%) 16 (61,5%) 0,176
Cardiopathie ischémique 15 (18,5%) 12 (21,8%) 3 (11,5%) 0,364
Fibrillation atriale 20 (24,7%) 10 (18,2%) 10 (38,5%) 0,048
Cardiopathie congénitale 6 (7,4%) 5 (9,1%) 1 (3,8%) 0,658
Souffle cardiaque connu 23 (28,4%) 11 (20%) 12 (46,2%) 0,015
Dispositif cardiaque implanté 14 (17,3%) 9 (16,4%) 5 (19,2%) 0,840
Chirurgie valvulaire dont TAVI 36 (44,4%) 22 (40%) 14 (53,8%) 0,242
Prothèses aortiques 29 (35,8%) 19 (34,5%) 10 (38,5%) 0,806
Prothèses mitrales 16 (19,8%) 4 (7,3%) 12 (46,2%) 0,004
Autre acte invasif <6 mois 11 (13,6%) 5 (9,1%) 6 (23,1%) 0,161
Obésité (IMC ≥30 kg/m²) 17 (21%) 6 (10,9%) 11 (42,3%) 0,001
AVC/AIT 10 (12,3%) 6 (10,9%) 4 (15,4%) 0,719
HTA 41 (50,6%) 32 (58,2%) 9 (34,6%) 0,048
IRC (clairance <60 mL/min) 14 (17,3%) 9 (16,4%) 5 (19,2%) 0,760
Dialyse 6 (7,4%) 4 (7,3%) 2 (7,7%) 1,000
Diabète 20 (24,7%) 13 (23,6%) 7 (26,9%) 0,749
Traitement anti-thrombotique 41 (50,6%) 29 (52,7%) 12 (46,2%) 0,581
AVK 12 (14,8%) 4 (7,3%) 8 (30,8%) 0,015
Index de Charslon 3,7 +/- 2,7 3,9 +/- 2,6 3 +/- 2,9 0,142

37
 Tableau 1 : Caractéristiques des patients (suite)

Présentation initiale
Fièvre ≥38° 58 (71,6%) 39 (70,9%) 19 (73,1%) 0,840
Symptômes d’AVC/AIT 10 (12,3%) 6 (10,9%) 4 (15,4%) 0,719
Altération de l’état général 22 (27,2%) 18 (32,7%) 4 (15,4%) 0,101
Souffle cardiaque 37 (45,7%) 23 (41,8%) 14 (53,8%) 0,310
Insuffisance cardiaque (NYHA ≥3) 23 (28,4%) 14 (25,5%) 9 (34,6%) 0,393
Choc cardiogénique 2 (2,5%) 1 (1,8%) 1 (3,8%) 0,542
Choc septique 9 (11,1%) 4 (7,3%) 5 (19,2%) 0,138
Accident embolique 32 (39,5%) 21 (38,2%) 11 (42,3%) 0,732
ECG sinusal 68 (84%) 46 (83,6%) 22 (84,6%) 0,911
Hémoglobine (g/dL) 11,4 +/- 1,9 11,3 +/- 1,8 11,6 +/- 2,1 0,491
Anémie (<10 g/dL) 21 (25,9%) 15 (27,3%) 6 (23,1%) 0,687
Plaquettes (G/L) 177,6 +/- 112,1 180,3 +/- 101,2 171,9 +/- 134,2 0,756
Thrombopénie (<150 G/L) 35 (43,2%) 21 (38,2%) 14 (53,8%) 0,207
Clairance créatinine (mL/min) 72,9 +/- 47,3 63,2 +/- 42,3 93,4 +/- 51,5 0,0065
IR sévère (clairance <30 mL/min) 16 (19,8%) 13 (23,6%) 3 (11,5%) 0,202
CRP (mg/L) 160,3 +/- 121,4 154,2 +/- 126,1 174,1 +/- 111,6 0,507
Hémocultures positives 63 (77,8%) 41 (74,5%) 22 (84,6%) 0,309
Imagerie lors de l’hospitalisation
ETT 81 (100%) 55 (100%) 26 (100%) 1,000
ETO 59 (72,8%) 39 (70,9%) 20 (76,9%) 0,570
Végétations 68 (84%) 45 (81,8%) 23 (88,5%) 0,416
Abcès 2 2 0
Pseudo-anévrisme 2 2 0
Fistule 1 1 0
Perforation valvulaire 4 3 1
Déhiscence de prothèse 0 0 0
PRVG hautes en échographie 23 (28,4%) 13 (23,6%) 10 (38,5%) 0,167
FEVG 61,8% +/- 10,9 61,1 +/- 12,3 63,2 +/- 6,9% 0,412
Scanner 76 (93,8%) 53 (96,4%) 23 (88,5%) 0,168
IRM 24 (29,6%) 14 (25,5%) 10 (38,5%) 0,231
Antibiothérapie
Nombre moyen d’antibiothérapie 3,5 +/- 1,4 3,4 +/- 1,5 3,8 +/- 1,4 0,262
Complication sous traitement 33 (40,7%) 22 (40%) 11 (42,3%) 0,844
- accident embolique 15 12 3 0,364
- hémorragie cérébrale 4 2 2 0,590
- insuffisance cardiaque aiguë 8 6 2 1,000
- choc septique 6 4 2 1,000
- insuffisance rénale aiguë 11 7 4 0,739
- anévrisme mycotique 5 3 2 0,654
- fièvre persistante >7 jours 3 2 1 1,000
- hémocultures positives >48 heures 3 3 0 0,547
- augmentation taille végétation 4 1 3 0,095

38
 Tableau 1 : Caractéristiques des patients (fin)

Traitement chirurgical
EuroScore II 14,7 +/- 15,9 15,4 +/- 15,5 13,3 +/- 16,9 0,586
Indication de chirurgie précoce 49 (60,5%) 34 (61,8%) 15 (57,7%) 0,723
- hémodynamique 23 (46,9%) 15 (44,1%) 8 (53,3%) 0,745
- embolique 20 (40,8%) 16 (47,1%) 4 (26,7%) 0,182
- infectieuse 16 (32,7%) 12 (35,3%) 4 (26,7%) 0,497
Chirurgie cardiaque précoce réalisée 34 (42%) 21 (38,2%) 13 (50%) 0,081
- valve aortique 20 (58,8%) 14 (66,7%) 6 (46,2%) 0,817
- valve mitrale 17 (50%) 9 (42,9%) 8 (61,5%) 0,290
- tricuspide 3 (8,8%) 1 (4,8%) 2 (15,4%) 0,544
- pulmonaire 2 (5,9%) 1 (4,8%) 1 (7,7%) 0,542
Culture valve/sonde positive 6 (7,4%) 3 (5,5%) 3 (11,5%) 0,654
PCR valve/sonde positive 3 (3,7%) 2 (3,6%) 1 (3,8%) 1,000
Au total
EI aortique 31 (38,3%) 25 (45,5%) 6 (23,1%) 0,064
EI mitrale 31 (38,3%) 18 (32,7%) 13 (50%) 0,136
EI mitro-aortique 6 (7,4%) 4 (7,3%) 2 (7,7%) 1,000
EI tricuspide 2 (2,5%) 2 (3,6%) 0 1,000
EI pulmonaire 1 (1,2%) 1 (1,8%) 0 1,000
EI sans valve incriminée 8 (9,9%) 5 (9,1%) 3 (11,5%) 1,000
EI sur sonde 2 (2,5%) 1 (1,8%) 1 (3,8%) 1,000
EVN 49 (60,5%) 35 (63,6%) 14 (53,8%) 0,722
EVP 32 (39,5%) 20 (36,4%) 12 (46,2%) 0,400
- EVP aortique 17 (53,1%) 15 (75%) 2 (16,7%) 0,043
- EVP mitrale 11 (34,4%) 3 (15%) 8 (66,7%) 0,004
- EVP sans valve incriminée 4 (12,5%) 2 (10%) 2 (16,7%) 0,741
EI communautaire 55 (67,9%) 43 (78,2%) 12 (46,2%) 0,004
EI associée aux soins 26 (32,1%) 14 (25,5%) 12 (46,2%) 0,062
- nosocomiale 12 (46,2%) 4 (28,6%) 8 (66,7%) 0,015
- non nosocomiale 14 (53,8%) 8 (57,1%) 6 (50%) 0,360
EI certaine 59 (72,8%) 38 (69,1%) 21 (80,8%) 0,270
EI possible 22 (27,2%) 17 (30,9%) 5 (19,2%) 0,270
Décès intra-hospitalier 22 (27,2%) 15 (27,3%) 7 (26,9%) 0,974
Les valeurs indiquées sont en moyenne +/- déviation standard ou nombre et % entre parenthèses
Lorsque les lignes sont en italique, les pourcentages indiqués se rapportent aux valeurs de la ligne soulignée située au-dessus
* p-value entre le groupe absence de CRC versus présence de CRC
** Pour 79 patients vivants sur le territoire Calédonien (1 Wallisien et 1 Polynésien non comptabilisés)
¥ Le groupe ethnie Pacifique regroupe les patients originaires de la région Pacifique (soit tous sauf ceux originaires d’Europe)
¥¥ Le groupe ethnie Mélanésienne regroupe les patients Mélanésiens (Kanak)
Abréviations : TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation ; IMC : Indice de Masse Corporelle ; AVC/AIT : Accident
Vasculaire Cérébral / Accident Ischémique Transitoire ; IR(C) : Insuffisance Rénale (Chronique) ; AVK : Anti Vitamine K ; AOD :
Anticoagulants Oraux Directs ; TAS : Tension Artérielle Systolique ; FC : Fréquence Cardiaque ; NYHA : New York Heart
Association ; PRVG : Pressions de Remplissage du Ventricule Gauche ; ATB : AnTiBiotiques ; PCR : Polymerase Chain Reaction

39
 Tableau 2 : Répartition des germes responsables

Microorganismes Nombre (%) de cas (n = 81)

Staphylocoques 29 (35,8%)
Staphylococcus Aureus 22 (27,1%)
- sensibles à la méticilline 15 (18,5%)
- résistants à la méticilline 7 (8,6%)
Staphylocoques à coagulase négative 7 (8,6%)
- sensibles à la méticilline § 2 (2,5%)
- résistants à la méticilline §§ 5 (6,1%)
Streptocoques 20 (24,7%)
Streptocoques oraux/viridans ¥ 6 (7,4%)
Streptocoques non oraux 14 (17,3%)
- pyogenes 6 (7,4%)
- agalactiae 1 (1,2%)
- dysgalactiae 3 (3,7%)
- bovis 3 (3,7%)
- autres ¥¥ 1 (1,2%)
Enterococcus 5 (6,1%)
Autres 11 (13,6%)
- groupe HACEK Ŧ 3 (3,7%)
- germes atypiques Ŧ Ŧ 8 (9,9%)
Polymicrobiens ƛ 2 (2,5%)
Microorganismes non identifiés 14 (17,3%)
Abréviations :
§ 1 S. lugdunensis, 1 S. capitis
§§ 5 S. epidermidis
¥ 1 S. mutans, 1 S. mitis, 1 S. sanguinis, 1 S. parasanguinis, 2 S. pneumoniae
¥¥ 1 Abiotrophia defectiva
Ŧ 2 Actinobacillus actinomycetemcomitans, 1 Haemophilus aphrophilus
Ŧ Ŧ 1 Neisseria gonorrhoeae et 1 meningitidis, 2 Corynebacterium diphtheriae, 1 Citrobacter koseri, 1 Stenotrophomonas
maltophilia, 2 Bartonella henselae
ƛ 1 Enterobacter cloacae + Klebsiella pneumoniae, 1 Staphylococcus aureus + Staphylococcus warneri

40
 Tableau 3 : Facteurs associés à la mortalité intra-hospitalière

Variables d’intérêt Modèle univarié OR [95% IC] p-value Modèle multivarié OR [95% IC] p-value
Ethnie Mélanésienne 0,300
Ethnie Pacifique 0,552
Vie tribale 0,634
Province Sud 0,762
Age à l’inclusion (ans) 0,0313
Age à l’inclusion ≥60 ans 3,13 [1,11-8,81) 0,028 61,223 [0,939-3992,3] 0,054
Sexe masculin 0,598
Transfert d’un autre hôpital 0,407
ATCD personnels d’EI 1,000
ATCD personnels de CRC 0,974
Porteurs de valve(s) cardiaque(s) 2,26 [0,83-6,13] 0,105 13,699 [0,579-323,87] 0,105
Antécédents HTA 0,946
Antécédents IRC (clairance <60 mL/min) 0,748
Tabac 0,482
Alcoolisme chronique 1,000
Index de Charslon 0,0489
Charslon ≥4 2,72 [1,03-7,70] 0,058 NS
Traitement anti-thrombotique 2,72 [0,97-7,65] 0,054 NS
AVK 3,31 [0,94-11,70] 0,078 81,796 [1,71-3910.7] 0,026
AOD 1,000
Aspirine 0,418
Délai entre 1ère consultation et suspicion d’EI (>48h) 0,724
Obésité (IMC ≥30 Kg/m²) 0,770
Insuffisance cardiaque à l’admission (NYHA ≥III) 4,63 [1,54-13,90] 0,004 2293,6 [2,06-2548113] 0,031
Choc septique à l’admission 2,40 [0,58-9,92] 0,245 NS
Accident embolique à l’admission 0,504
Embolie cérébrale à l’admission 2,80 [0,93-8,44] 0,076 1499,2 [6,89-326026,4] 0,008
ECG sinusal à l’admission 0,36 soit 2,79 [0,11-1,22] 0,170 NS
Anémie à l’admission (<10 g/dL) 0,866
Thrombopénie à l’admission (<150 G/L) 4,07 [1,43-11,61] 0,007 NS

41
 Tableau 3 : Facteurs associés à la mortalité intra-hospitalière (suite et fin)

IR sévère à l’admission (<30 mL/min) 0,351

Hémocultures positives 0,49 soit 2,04 [0,16-1,49] 0,205 NS
EI à S. aureus (SASM + SARM) 0,331
Complication paravalvulaire (abcès, faux-anévrisme, fistule) 1,000
Elévations des pressions en échographie 2,23 [0,79-6,30] 0,127 NS
FEVG à l’inclusion (%) 0,0287
FEVG à l’inclusion <55% 3,47 [1,05-11,45] 0,049 NS
≥4 lignes d’antibiotiques 0,42 soit 2,37 [0,15-1,18] 0,096 0,0312 soit 32,05 [0,00125-0,781] 0,035
Complication sous traitement* 2,82 [1,03-7,70] 0,044 NS
Accident embolique sous traitement 2,98 [0,93-9,55] 0,104 NS
Embolie cérébrale sous traitement 5,16 [1,29-20,54] 0,021 NS
Hémorragie cérébrale sous traitement 9,16 [0,90-93,35] 0,062 NS
Choc septique sous traitement 1,000
Insuffisance rénale aiguë sous traitement 4,05 [1,09-15,03] 0,061 93,228 [0,865-10042,4] 0,058
Fièvre-Hémoculture-Végétation sous traitement 1,000
EuroScore II 0,0001
EuroScore II ≥10 6,56 [1,97-21,82] 0,002 70,244 [1,98-2486,7] 0,019
Indication de chirurgie précoce 0,724
Indication hémodynamique 0,891
Indication embolique 0,364
Indication infectieuse 0,756
Chirurgie cardiaque précoce réalisée 0,29 soit 3,45 [0,07-1,21] <0,001 0,00717 soit 139,47 [0,000013-4,03) 0,126
Culture valve/sonde >0 1,33 [0,14-0,68] 0,211 NS
PCR valve/sonde >0 0,391
EI associée aux soins 0,270
EVP 2,34 [0,86-6,34] 0,091 NS
EI certaine 0,565
Les variables continues (en gras et italique) n’ont pas été intégrées à la régression logistique. L’index de Charslon ≥4 et l’EuroScore ≥10 ont été choisis car correspondant aux valeurs médianes
*Rassemble : embolie, hémorragie cérébrale, insuffisance cardiaque/rénale aiguë, choc septique, anévrisme mycotique, fièvre >7j, hémocultures positives >48h, augmentation taille végétation
Abréviations : NS : Non Significatif ; HTA : HyperTension Artérielle ; IR(C) : Insuffisance Rénale (Chronique) ; IMC : Indice de Masse Corporelle ; AVK : Anti Vitamine K ; AOD : Anticoagulants Oraux
Directs ; PCR : Polymerase Chain Reaction ; EVP : Endocardite sur Valve Prothétique ; FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche ; NYHA : New York Heart Association

42
 Tableau 4 : Facteurs associés à la cardiopathie rhumatismale chronique

Variables d’intérêt Modèle univarié OR [95% IC] p-value Modèle multivarié OR [95% IC] p-value
Ethnie Mélanésienne 5,33 [0,963 ; 14,72] 0,209 NS
Ethnie Pacifique 8,537 [1,06 ; 68,94] 0,019 35997,5 [19,61 ; 6,61 e+07] 0,006
Vie tribale 2,02 [0,839 ; 9,55] 0,169 NS
Province Sud 0,408
Age à l’inclusion (ans) 0,0001
Age à l’inclusion ≥60 ans 0,147 soit 6,80 [0,048 ; 0,449] <0,001 NS
Sexe masculin 0,280 soit 3,57 [0,010 ; 0,741] 0,009 NS
Transfert d’un autre hôpital 0,749
ATCD personnels d’EI 0,380
Fibrillation atriale 2,81 [0,99 ; 8,00] 0,048 56319,6 [38,96 ; 8,14 e+07] 0,003
Souffle cardiaque connu 3,43 [1,24 ; 9,46] 0,015 NS
Porteurs de valve(s) cardiaque(s) 4,73 [0,124 ; 8,83] 0,242 NS
Antécédents HTA 0,380 soit 2,63 [0,144 ; 1,003] 0,048
Antécédents IRC (clairance <60 mL/min) 0,760
Tabac 0,480
Alcoolisme chronique 0,180 soit 5,56 [0,022 ; 1,49] 0,095 NS
Index de Charslon 0,1417
Charslon ≥4 0,484 soit 2,07 [0,187 ; 1,25] 0,132
Traitement anti-thrombotique 0,581
AVK 5,67 [1,52 ; 21,11] 0,015 NS
AOD 1,000
Aspirine 0,125 soit 8,00 [0,027 ; 0,583] 0,003 NS
Délai entre 1ère consultation et suspicion d’EI (>48h) 0,895
Obésité (IMC ≥30 Kg/m²) 5,99 [1,89 ; 18,93] 0,001 606 [7,24 ; 50691,9] 0,005
Insuffisance cardiaque à l’admission (NYHA ≥III) 0,286
Choc septique à l’admission 3,03 [0,741 ; 12,43] 0,138 27,22 [0,94 ; 782,7] 0,054
Accident embolique à l’admission 0,723
Embolie cérébrale à l’admission 0,484
Anémie à l’admission (<10 g/dL) 0,687
Thrombopénie à l’admission (<150 G/L) 1,83 [0,712 ; 4,72] 0,207 NS

43
 Tableau 4 : Facteurs associés à la cardiopathie rhumatismale chronique (suite et fin)

IR sévère à l’admission (<30 mL/min) 0,421 soit 2,37 [0,109 ; 1,63] 0,202 NS
Hémocultures positives 0,309
EI à S. aureus (SASM + SARM) 0,393
Complication paravalvulaire (abcès, faux-anévrisme, fistule) 0,300
Elévations des pressions en échographie 2,02 [0,739 ; 5,52] 0,167 NS
FEVG à l’inclusion (%) 0,4136
FEVG à l’inclusion <55% 0,531
≥4 lignes d’antibiotiques 1,90 [0,738 ; 4,88] 0,181 NS
Complication sous traitement* 0,844
Accident embolique sous traitement 0,364
Embolie cérébrale sous traitement 1,000
Hémorragie cérébrale sous traitement 0,590
Choc septique sous traitement 1,000
Insuffisance rénale aiguë sous traitement 0,739
Fièvre-Hémoculture-Végétation sous traitement 0,707
EuroScore II 0,5857
EuroScore II ≥10 0,237
Indication de chirurgie précoce 0,723
Chirurgie cardiaque précoce réalisée 4,02 [0,779 ; 20,77] 0,081 55,47 [2,03 ; 1513,8] 0,017
Culture valve/sonde >0 0,654
PCR valve/sonde >0 1,000
EI communautaire 0,239 soit 4,18 [0,088 ; 0,651] 0,004 NS
EI associée aux soins 2,51 [0,941 ; 6,69] 0,062 249,3 [5,86 ; 10606,5] 0,004
EVP 0,400
EVP aortique 0,222 soit 4,50 [0,047 ; 1,06] 0,043 NS
EVP mitrale 7,70 [1,84 ; 32,23] 0,004 NS
EI certaine 0,270
Décès intra-hospitalier 0,974
Les variables continues (en gras et italique) n’ont pas été intégrées à la régression logistique. L’index de Charslon ≥4 et l’EuroScore ≥10 ont été choisis car correspondaient aux valeurs médianes
*Rassemble : embolie, hémorragie cérébrale, insuffisance cardiaque/rénale aiguë, choc septique, anévrisme mycotique, fièvre >7j, hémocultures positives >48h, augmentation taille végétation
Abréviations : NS : Non Significatif ; HTA : HyperTension Artérielle ; IR(C) : Insuffisance Rénale (Chronique) ; IMC : Indice de Masse Corporelle ; AVK : Anti Vitamine K ; AOD : Anticoagulants Oraux
Directs ; PCR : Polymerase Chain Reaction ; EVP : Endocardite sur Valve Prothétique ; FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche ; NYHA : New York Heart Association

44
7. Figures
Figure 1 : Flow chart

Période du 01/01/2016 au 31/03/2018

X cas d’EI suspecté
Y cas d’EI
rejetés
96 cas d’EI certaine ou possible
9 cas
6 non retenus secondairement
car manque de rejetés
données
81 cas d’EI certaine ou possible
Abréviations : EI : Endocardite Infectieuse

Figure 2 : Incidence de l'EI dans la population Néo-Calédonienne, par âge et par sexe

45
8. Annexes
Annexe 1 : Critères diagnostiques modifiés de l’ESC 2015 (9)

Major criteria
1. Blood cultures positive for IE
a. Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood cultures:
- Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (S bovis), HACEK group, S. aureus; or
- Community-acquired enterococci, in the absence of a primary focus; or
b. Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood cultures:
- ≥2 positive blood cultures of blood samples drawn >12 h apart; or
- All of 3 or majority of ≥4 separate cultures of blood (with first and last samples drawn ≥1 h apart); or
c. Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG antibody titre >1:800
2. Imaging positive for IE
a. Echocardiogram positive for IE:
- Vegetation;
- Abscess, pseudoaneurysm, intracardiac fistula;
- Valvular perforation or aneurysm
- New partial dehiscence of prosthetic valve
b. Abnormal activity around the site of prosthetic valve implantation detected by 18F-FDG PET/CT (only if
the prosthesis was implanted for >3 months) or radiolabelled leukocytes SPECT/CT
c. Definite paravalvular lesions by cardiac CT
Minor criteria
1. Predisposition such as predisposing heart condition, or injection drug use
2. Fever defined as temperature >38°C
3. Vascular phenomena (including those detected only by imaging): major arterial emboli, septic pulmonary
infarcts, infectious (mycotic) aneurysm, intracranial haemorrhage, conjunctival haemorrhages, and Janeway’s
lesions
4. Immunological phenomena: glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s spots, and rheumatoid factor
5. Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet a major criterion as noted above or
serological evidence of active infection with organism consistent with IE

Annexe 2 : Définition de l’EI selon les critères modifiés de Duke (12)

Definite IE
Pathological criteria
• Microorganisms demonstrated by culture or histological examination of a vegetation, a vegetation that has
embolized, or an intracardiac abscess specimen; or
• Pathological lesions; vegetation or intracardiac abscess confirmed by histological examination showing active
endocarditis
Clinical criteria 2 major criteria; or 1 major criterion and 3 minor criteria; or 5 minor criteria
Possible IE
• 1 major criterion and 1 minor criterion; or
• 3 minor criteria
Rejected IE
• Firm alternate diagnosis or
• Resolution of IE syndrome with antibiotic therapy for ≤4 days; or
• No pathological evidence of IE at surgery or autopsy, with antibiotic therapy for ≤4 days; or
• Does not meet criteria for possible IE, as above

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51
 Serment d’Hippocrate

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments,
physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon
leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou
menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour
forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer
par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur
des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les
moeurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne
provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien

qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les
services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je
sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.

52
 THESE DE DOCTORAT EN MEDECINE
INTERNE

Monsieur LE BRAS Simon

Inscrit en DES de Cardiologie et Maladies Vasculaires

Titre définitif de la thèse soutenue :

Analyse prospective des endocardites infectieuses au sein de la

population Néo-Calédonienne dans le cadre du registre EURO-ENDO

ACCORD DU PRESIDENT DU JURY DE THESE SUR L’IMPRESSION DE LA THESE

OUI :
NON :

La présente autorisation d’imprimer sa thèse est délivrée à l’interne susmentionné.

Brest, le 15 Octobre 2018

Le directeur de l’UFR de médecine et des Le président du jury de thèse

sciences de la santé de Brest

53
LE BRAS Simon – Brest 2018
Analyse prospective des endocardites infectieuses au sein de la population Néo-
Calédonienne dans le cadre du registre EURO-ENDO

RESUME :
Objectifs : Réaliser un recueil prospectif des endocardites infectieuses (EI) prises en charge
en Nouvelle-Calédonie, afin d’en faire l’analyse descriptive et d’établir le profil
épidémiologique et microbiologique de la maladie sur le territoire, tout en s’intéressant
particulièrement à l’impact de la cardiopathie rhumatismale chronique (CRC).
Méthode : Tous les patients hospitalisés pour EI possibles ou certaines, entre le 1 Janvier
2016 et le 31 Mars 2018, au Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret ont été inclus.
Résultats : 81 cas d’EI, dont 59,3% d’hommes, d’origine Mélanésienne dans 59,3% des cas, et
dont l’âge moyen était de 55,9 (+/- 19,9) ont été inclus. Trente-six (44,4%) étaient porteurs
de prothèses valvulaires et 26 (32,1%) présentaient une atteinte valvulaire rhumatismale. Il
s’agissait d’EI sur prothèse valvulaire dans 39,5% des cas et d’EI associées aux soins dans
32,1% des cas. S. aureus était le germe le plus souvent isolé (27,1%). La mortalité intra-
hospitalière (27,2%) était associée à la prise d’AVK (p = 0,026, OR 81,8), à une insuffisance
cardiaque à l’admission (NYHA ≥3, p = 0,031, OR 2293,6), à l’embolie cérébrale à l’admission
(p = 0,008, OR 1499,2), à l’administration de ≥4 lignes d’antibiotiques (p = 0,035, OR 32,1,
facteur protecteur) et à un EuroScore ≥10 (p = 0,019, OR 70,2). La CRC était associée à
l’ethnie Pacifique (p = 0,006, OR 35997,5), à la fibrillation atriale (p = 0,003, OR 56319,6), à
l’obésité (IMC ≥30 Kg/m², p = 0,005, OR 606), à une chirurgie cardiaque précoce réalisée (p =
0,017, OR 55,5) et à l’EI associée aux soins (p = 0,004, OR 249,3). Le taux d’incidence de l’EI
en Nouvelle-Calédonie était de 12,9 pour 100 000 personnes-année.
Conclusion : La Nouvelle-Calédonie est un territoire de forte incidence d’EI, avec un profil
épidémiologique de la maladie proche de celui des pays émergents, tandis que le profil
microbiologique s’apparente à celui des pays développés. La prévalence de la CRC chez les
sujets atteints ainsi que la mortalité intra-hospitalière y sont très importantes.
MOTS CLES :
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
CARDIOPATHIE RHUMATISMALE
NOUVELLE-CALEDONIE
JURY :
Président : Madame la Professeure Martine GILARD
Membres : Monsieur le Professeur Jacques MANSOURATI
Monsieur le Docteur Florent LE VEN
Madame la Docteure Rozenn LE BERRE
Monsieur le Docteur Yannick JOBIC
Monsieur le Docteur Olivier AXLER - Excusé

DATE DE SOUTENANCE :
31 Octobre 2018

54