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Histoire de la neurologie H. Zéphir
INTRODUCTION LA PROCÉDURE DE L'ACSH
Dans la sclérose en plaques (SEP), il est aujourd'hui acquis Il s'agit d'une procédure multidisciplinaire (neurologue, héma-
que des cellules immunitaires lymphocytaires auto-réactives, tologue et rééducateur) qui peut nécessiter des soins intensifs,
stimulées par des mécanismes de dérégulation ou de mimé- en cas de complications, avec un niveau de risque intermé-
tismes moléculaires migrent au travers de la barrière hémato- diaire concernant le risque infectieux et la mortalité liée à la
encéphalique et déclenchent une cascade inflammatoire qui procédure. Les études montrent des paramètres de meilleur
va conduire à des processus de démyélinisation et de dégé- pronostic si la prise en charge est faite dans un centre greffeur
nérescence progressive et secondaire du système nerveux expérimenté au risque infectieux et non infectieux, aigu et
central (SNC). subaigu de la procédure de greffe [3,4].
La SEP est une pathologie inflammatoire chronique, démyé-
linisante et dégénérative touchant le sujet jeune. C'est une La mobilisation des CSH dans le sang
pathologie dont on ne guérit pas actuellement, mais dont on périphérique
contrôle partiellement l'évolution grâce à une douzaine
d'agents pharmacologiques dont le but est de diminuer les Cette première étape consiste ainsi à récupérer ces CSH par
poussées en fréquence et en intensité ainsi que la progression des prélèvements sanguins pour un tri cellulaire grâce à diffé-
inflammatoire de la maladie en ciblant plus ou moins spécifi- rents marquages membranaires positifs (comme le CD34) et/
quement l'activation immune et l'inflammation. Parmi les stra- ou négatifs afin d'éviter toute cellule immunitaire activées
tégies thérapeutiques possiblement « régénératrices », (CD4negCD8negCD19neg par ex). L'enrichissement de ces
l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (ACSH) CSH dans le sang peut être optimisée grâce à une chimio-
est un dispositif de pointe et prometteur mais controversé thérapie et/ou perfusion de facteurs de croissance tel que le G-
en raison des conséquences et des risques mais aussi de CSF (granulocyte colony-stimulating factor). L'utilisation de G-
la difficulté à mettre en place des essais de phase III pros- CSF s'accompagne classiquement d'une exacerbation des
pectifs, contrôlés, randomisés et en aveugle pour être validée. symptômes neurologiques, possiblement liée à une activation
Il s'agit pourtant théoriquement du traitement qui est le plus en lymphocytaire et le relargage de cytokines inflammatoires
mesure de modifier le cours de la maladie par le remplacement [5,6]. Cette mobilisation des CSH peut aussi de faire par
des cellules autoréactives par des cellules immunitaires naï- aphérèse (procédé de circulation extracorporelle du sang),
ves et saines. les CSH sont récupérées et le reste des cellules sanguines
Le principe de l'ACSH est de récupérer des cellules sou- retournées au patient. Ces CSH sont ensuite cryoconservées
ches hématopoïétiques (CSH) sanguines. Ces dernières jusqu'à ce que le patient soit prêt pour les recevoir (greffe)
sont rares et constituent 0,01 % du total des cellules nuclé- environ 2 à 6 semaines après le conditionnement [7]. En
ées sanguines, les PBMC (Péripheral Blood Myeloid Cells). théorie l'activité de la SEP peut se poursuivre après la greffe
Ces CSH sont capables de restaurer complètement les et pourrait être causée par l'expansion des cellules autoréac-
lignées cellulaires sanguines après transplantation chez tives conservées dans le greffon. Les procédures pour dimi-
un sujet défait ou déplété de son système immunitaire (= nuer cette charge de cellules matures résiduelles dans le
myéloablation) et ainsi potentiellement d'améliorer ou cor- greffon peuvent améliorer la procédure de greffe.
riger le fonctionnement immunitaire d'un patient ayant une
SEP : on parle de reprogrammation immunitaire. Ces CSH Le conditionnement
peuvent être obtenues d'apparentés ou de donneurs non C'est un procédé qui a recours à une chimiothéapie avec ou
familiaux HLA-compatibles (greffe allogénique) ou de sans biothérapie immunodéplétive, étape clef de l'ACSH pour
jumeau identique (greffe syngénique) ou du patient lui- éradiquer les lignées cellulaires immunes matures incluant
même avant chimiothérapie (autogreffe). Les CSH peuvent celles séquestrées dans les organes cibles, avant injection
être recueillies dans la moelle osseuse directement ou des CSH autologues cryoconservées.
triées parmi les cellules sanguines circulantes. Les don- Il existe des conditionnements d'intensité haute, intermédiaire
nées issues des hémopathies indiquent que dans l'allo- et faible. Outre la déplétion des cellules autoréactives T et B, il
greffe une immunosuppression chronique est nécessaire faut considérer la toxicité du conditionnement dont la mortalité
pour éviter le rejet de greffe et la réaction du greffon contre (dans les 100 jours) et le risque oncologique au long cours
l'hôte. Elle est associée à une forte mortalité, 40 % environ, [8,9].
celle de l'autogreffe moins de 10 % [1,2]. L'allogreffe de L'utilisation de protocole de haute intensité inclut l'utilisation
CSH ne peut être ainsi être raisonnablement utilisée en l'irradiation corporelle totale (n'est plus utilisé) ou le busulfan-
raison de son risque conséquent dans une pathologie, la cycophosphamide-ATG (anti-thymocyte globulin) qui sont
SEP, dont le pronostic vital n'est pas mis en jeu au moins associés à une forte toxicité à court et long-terme alors que
à court et moyen terme. Par ailleurs, les mécanismes les protocoles de faible intensité non myelo-ablatif (cyclophos-
initiateurs physiopathologiques de la SEP n'étant pas phamide avec ATG) peuvent être considérés potentiellement
éclaircis, quelle capacité ont des cellules greffées de modi- moins efficaces [4,10]. Depuis la publication des recomman-
fier le cours de différenciation cellulaire immunitaire si dations de l'EBMT (European group for Bone Marrow Trans-
l'environnement et la susceptibilité génétique ne sont pas plantation) en 2012, il y a une augmentation de l'utilisation des
modifiés? Quelle place a enfin l'autogreffe de CSH (ASCH) conditionnements de type cyclophosphamide-ATG dans la
dans une approche thérapeutique de la SEP si sa toxicité SEP. Le protocole BEAM (carmustine, etoposide, cytarabine
est aujourd'hui plus acceptable particulièrement pour les et melphalan) associé à de l'ATG reste le plus utilisé [10] et est
formes très actives et/ou agressives de la maladie ? de niveau intermédiaire.
Pour citer cet article : Zéphir H. Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques en neurologie inflammatoire.
Pratique Neurologique – FMC (2023), [Link]