Demande de RSA

(Revenu de Solidarité Active)

Avant de remplir votre demande, nous vous invitons à faire une simulation de Art. L. 262-1 et L. 262-27-1 du Code de l'action sociale
vos droits sur [Link] et des familles
En cas d'activité professionnelle, cette demande vaut également demande
de prime d'activité.

même Votre conjoint, concubin ou pacsé

Madame Monsieur Madame Monsieur

Nom de famille (de naissance) : Nom de famille (de naissance) :

Nom d'usage (facultatif) : Nom d'usage (facultatif) :

Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Votre date de naissance : Sa date de naissance :

Ville de naissance : Département Ville de naissance : Département

ou pays (si né hors de France) : ou pays (si né hors de France) :

Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre

N° de Sécurité sociale : N° de Sécurité sociale :

Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger : Date d'entrée en France s’il résidait à l'étranger :

oui non oui non

Numéro allocataire : Numéro allocataire : …………………………………………………………………………………

a

oui MSA Autre oui MSA Autre

dans le département : dans le département :

* Cf. liste des pays en page 8 * Cf. liste des pays en page 8

Numéro : Rue :

Complément d'adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...)

Code postal : Commune :

Numéro de téléphone - Domicile* : Autre* (travail ou portable) :

Adresse mail* :
* La Caf/MSA pourra l'utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).

Vous résidez à cette adresse depuis le :

Si vous avez élu domicile auprès des organismes (centre communal d'action sociale, association, organisme agréé) précisez lequel :

Si votre conjoint, concubin ou pacsé a une adresse différente, précisez laquelle :

Numéro : Rue :

Complément d'adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment...)

Code postal : Commune : Pays :

X xxxxxx
Emplacement réservé

Date de la demande

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 2 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)

Votre logement

Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire

Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...)

Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier

Vous êtes logé gratuitement chez : un parent un enfant autres

Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel :

Situation familiale actuelle

Vous vivez en couple
Vous vivez en couple depuis le :
Mariage Pacs Vie commune sans mariage ni pacs
Vous avez repris une vie commune depuis le :
Vous vivez seul
Vous vivez seul depuis le :
vous avez toujours vécu seul et vous êtes célibataire Séparé de fait* Divorcé
Vous avez rompu votre vie en concubinage Vous êtes séparé légalement Veuf ou veuve
* Une séparation de fait est une séparation du couple sans intervention du juge

Attendez-vous un enfant ? oui non

Si votre situation familiale a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez la situation précédente :
Depuis le :

Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer les 3 derniers mois
Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s) Nom et prénom(s)

Lien de parenté

Date et lieu de naissance

Nationalité

N° de Sécurité sociale

Date d'arrivée au foyer

Date de départ du foyer

1er mois 2e mois 3e mois 1er mois 2e mois 3e mois 1er mois 2e mois 3e mois 1er mois 2e mois 3e mois
Situation*

* Scolarisé (SCO), apprenti (APP), salarié (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur d'emploi (ANP), en chômage indemnisé (CHO), sans
activité (SSA), autre.

Emplacement réservé

Date de la demande

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 3 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)

Situation(s) professionnelle(e) actuelle(s)

Vous-même Conjoint, concubin ou pacsé
Sans activité professionnelle depuis le depuis le
Avez-vous cessé volontairement votre activité ? oui non oui non

Salarié depuis le depuis le

Type de contrat CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim

Si contrat aidé précisez s'il s'agit de : Contrat unique d'insertion Contrat unique d'insertion
Autre (CIE, CAE, ...) Autre (CIE, CAE, ...)
Contrat en alternance ( apprenti contrat
de professionnalisation) depuis le depuis le
Travailleur saisonnier depuis le depuis le
Stagiaire de la formation professionnelle depuis le depuis le
Êtes-vous rémunéré ? oui non oui non
Si vous êtes dans l'une des situations ci-dessus,
indiquez le nom, adresse et n° de téléphone de
votre(vos) employeur(s) et/ou organisme de formation
Votre employeur cotise : à l'Urssaf à la MSA à l'Urssaf à la MSA
à la CGSS à l'étranger et vous avez à la CGSS à l'étranger et vous avez
le statut de détaché le statut de détaché
N° de SIRET de l'entreprise
Travailleur indépendant ou employeur,
y compris exploitant agricole depuis le depuis le
Indiquez où vous êtes affilié (Urssaf, MSA, SSI*, CGSS)
Conjoint travailleur indépendant depuis le depuis le
Précisez si vous êtes conjoint collaborateur,
salarié, associé
Indiquez où vous êtes affilié
Gérant salarié depuis le depuis le
Indiquez où vous êtes affilié
Êtes-vous inscrit comme demandeur d'emploi ?
Si oui, précisez depuis le depuis le
Êtes-vous indemnisé ? Si oui, précisez depuis le depuis le
Étudiant, élève (si vous êtes également
salarié remplissez la ligne salarié) depuis le depuis le
Retraité, pensionné y compris réversion depuis le depuis le
Avez-vous une pension du régime agricole ? oui non oui non
Situation particulière (en congé maladie, maternité depuis le depuis le
ou paternité, sans solde, ou en disponibilité, en détention
ou hospitalisé..) Précisez laquelle

Vous avez demandé une pension ou une allocation depuis le depuis le

(retraite, invalidité, réversion, rente accident du travail,
allocation veuvage...) Précisez laquelle

Si votre situation professionnelle a changé au cours des 4 derniers mois, indiquez-la (les) situation(s) précédentes(s)
depuis le

*Sécurité sociale des indépendants

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 4 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)
Si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai.
N'indiquez ni les prestations familiales versées par la Caf ou la MSA ni l'aide personnalisée de retour à l'emploi.
Indiquez toutes les ressources réellement reçues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez déclarer le montant de la pension alimentaire
reçue en mars). Déclarez les revenus perçus à l'étranger même non imposables en France.

Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits RSA
Déclarez votre montant net social si Votre conjoint concubin
Vous-même
présent sur vos bulletins de salaire ou ou pacsé
relevés de prestations 1er mois 2e mois 3e mois 1er mois 2e mois 3e mois
Aucune ressource (pour chaque mois concerné cochez la case)

Revenus salariés en montant net social y compris CAE, CIE, Cava

(Montant net social)
Revenus des professions non-salariées : Reportez-vous au formulaire
de demande complémentaire pour les non-salariés

Revenus de CUI
Revenus de stage de formation professionnelle (en montant net social
ou à défaut avant retenue ou saisie)
Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre d'heures de
travail pour chaque mois H H H H H H
Revenus des élus locaux déclarés en "traitements et salaires"
auprès des services fiscaux (hors FRFE)
Revenus exceptionnels (indemnités contractuelles, rappels de salaire et
d'indemnités de Sécurité sociale
Rémunération garantie en Esat
Primes et accessoires de salaire (primes de 13e mois, de vacances,
de naissance…)
Pécule versé par les Oacas (Emmaüs)
Pensions alimentaires reçues. Précisez qui verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...)

Autres pensions, rentes, retraites imposables ou non en montant net

social ou à défaut les montants qui figurent sur les relevés de
prestations avant saisie ou retenue
Indemnités de chômage (en montant net social ou à défaut avant
retenue, saisie)
Allocation de veuvage (en montant net social ou à défaut avant retenue,
saisie)
Indemnités journalières de maternité, paternité, adoption versées
directement par la CPAM ou la MSA (en montant net social ou à défaut
avant retenue, saisie)
Autres indemnités journalières de Sécurité sociale versées
directement par la CPAM ou la MSA (en montant net social ou à défaut
avant retenue, saisie)
Aides et secours financiers réguliers
Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis, ex-conjoint,
associations...)
Autres ressources (locations de biens immobiliers, revenus de capitaux
placés...) Précisez le(s)quel(s)

Déclarez le montant de l'argent placé (plan d'épargne logement...)

ou de votre épargne disponible (comptes, livrets bancaires, ex. livret A)

Vous êtes propriétaire d'un terrain, d'une maison ou d'un

logement qui n'est pas loué, autre que votre résidence principale,
(cochez la case)

Si vous ou votre conjoint ne percevez plus l'une des ressources

déclarées ci-dessus, ni aucune ressource qui la remplace,
précisez laquelle (ou lesquelles) et depuis quelle date

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 5 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)

Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits RSA
Déclarez votre montant net social si Enfant ou personne de moins Enfant ou personne de moins
présent sur vos bulletins de salaire ou de 25 ans de 25 ans
relevés de prestations 1er mois 2e mois 3e mois 1er mois 2e mois 3e mois
Aucune ressource (pour chaque mois concerné cochez la case)

Revenus salariés y compris CAE, CIE, Cava (Montant net social)

Revenus des professions non-salariées : Reportez-vous au formulaire

de demande complémentaire pour les non-salariés

Revenus de CUI
Revenus de stage de formation professionnelle (en montant net social
ou à défaut avant retenue, saisie)
Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre d'heures de
travail pour chaque mois H H H H H H
Revenus des élus locaux déclarés en "traitements et salaires"
auprès des services fiscaux (hors FRFE)
Revenus exceptionnels (indemnités contractuelles, rappels de salaire et
d'indemnités de Sécurité sociale…)
Rémunération garantie en Esat
Primes et accessoires de salaire (primes de 13e mois, de vacances,
de naissance…)
Pécule versé par les Oacas (Emmaüs)
Pensions alimentaires reçues. Précisez qui verse cette pension
(parents, amis, ex-conjoint...)

Autres pensions, rentes, retraites imposables ou non (en montant net

social ou à défaut avant retenue, saisie)
Indemnités de chômage (en montant net social ou à défaut avant retenue,
saisie)
Allocation de veuvage (en montant net social ou à défaut avant retenue,
saisie)
Indemnités journalières de maternité, paternité, adoption (en
montant net social ou à défaut avant retenue, saisie)
Autres indemnités journalières de Sécurité sociale (en montant net
social ou à défaut avant retenue, saisie)
Aides et secours financiers réguliers
Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis, ex-conjoint,
associations...)

Autres ressources (locations de biens immobiliers, revenus de capitaux

placés...). Précisez laquelle ou lesquelles

Déclarez le montant de l'argent placé (assurance vie...)

ou de votre épargne disponible (comptes, livrets bancaires, ex. livret A)

Vous êtes propriétaire d'un terrain, d'une maison ou d'un

logement qui n'est pas loué, autre que votre résidence principale,
(cochez la case)

Si vous ou votre conjoint ne percevez plus l'une des ressources

déclarées ci-dessus, ni aucune ressource qui la remplace,
précisez laquelle ou lesquelles et depuis quelle date

Emplacement réservé

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 6 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)

Vos droits à pension alimentaire

Vous êtes marié(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e)

Avez-vous demandé une pension alimentaire pour vous-même ? oui non

Vous avez un ou des enfants à charge et vous ne vivez pas avec son autre parent

- Recevez-vous l'allocation de soutien familial ? oui non

- Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire ? oui non

- Recevez-vous une pension alimentaire ? oui non

- Avez-vous demandé une pension alimentaire auprès d'un juge ou d'un médiateur ? oui non
Si non, vous devez engager une action envers l’autre parent (ou les parents si vous êtes tiers recueillant) pour obtenir la fixation ou le versement
d'une pension alimentaire pour chaque enfant concerné.

Si vous souhaitez être dispensé(e) de cette démarche précisez le motif :

Vous êtes célibataire et vivez seul(e) sans enfant : le président du conseil départemental peut, dans certaines situations exceptionnelles, vous
demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du Code civil (obligation d'entretien des parents vis-à-vis de leurs enfants) de faire valoir vos
droits à pension alimentaire vis-à-vis de vos parents. Si tel était le cas, vous pouvez demander à être dispensé(e) de ces démarches.

Percevez-vous déjà une pension alimentaire ? oui non

Si le président du conseil départemental vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en être dispensé(e), précisez le motif :

Attention ! la dispense n'est pas accordée automatiquement : si nécessaire expliquez les raisons de cette demande dans une lettre.

Vos revenus de placement/patrimoine

Si vous avez déclaré des revenus de placement ou de patrimoine auprès des impôts, indiquez le montant déclaré pour l'année N-2.
Par exemple si vous faites une demande en 2023, indiquez les montant déclarés pour 2021.
Votre conjoint,
concubin ou pacsé de moins de 25 ans

Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers

Contrat épargne handicap souscrit par vous-même.

Ne déclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille
en votre faveur.

Autres : revenus des capitaux et des valeurs mobilières (actions,

obligations...) après abattement ; revenus soumis à prélèvement
libératoire sans déduire le montant de l'impôt, y compris les
indemnités des élus locaux soumis à prélèvement libératoire ;
plus-values de cession des professions non salariées ; rentes
viagères à titre onéreux.

Emplacement réservé

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 7 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)

Je certifie que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m’engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette
déclaration peut faire l'objet d'un contrôle du président du conseil départemental, des organismes chargés du service du RSA, de France Travail, du service des impôts et
de l'Agence des services et des paiements (Asp) ; qu'à la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de ma situation et notamment de mon activité (bulletin(s) de salaires...)
et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bénéficie du RSA je peux être tenu(e), ainsi que mon/ma conjoint(e)
concubin(e) ou partenaire de PACS, de rechercher un emploi, de créer ma propre activité ou d'engager toute action en vue d'une meilleure insertion sociale ou
professionnelle.

Fait à : Le

Signature obligatoire du demandeur ou de son représentant Nom et/ou cachet du service instructeur

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-9 et L.114-17 du Code de la Sécurité sociale - Article 441- 1 du Code Pénal). L’exactitude
de vos déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA ou directement auprès des organismes ou services cités ci-dessus (Article L.114-19
du code de la Sécurité sociale).
Pour l'étude et la gestion de vos droits, vos données personnelles sont traitées soit par la Caisse Nationale des Allocations Familiales - 32 avenue de la Sibelle 75685 Paris Cedex
14, soit par la Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole - 19, rue de Paris 93000 Bobigny, chacune ayant désigné un Délégué à la Protection des Données. Au titre du Règlement
Général européen sur la Protection des Données (RGPD) et de la Loi Informatique et Libertés (Lil) modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de suite aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au directeur de votre caisse Caf/MSA de rattachement, par courrier postal signé accompagné d'une pièce d'identité signée.
Si la réponse apportée ne vous paraît pas satisfaisante, vous pouvez introduire une réclamation auprès de la Cnil.
Certaines de vos informations sont transmises à nos partenaires, dans le cadre de nos missions respectives ou au titre de nos obligations légales. Vos informations sont conservées au
maximum pendant 6 ans après la fin de votre relation avec la branche Famille ou jusqu'à l'intervention d'une décision définitive en cas de contentieux ou encore au titre des
obligations qui pèsent sur le directeur comp- table et financier de la Cnaf/MSA. Toute décision administrative individuelle automatisée ou profilage est effectuée dans le respect de
l'article L. 311-3-1 et du chapitre 1er du titre 1er du livre IV du Code des relations entre le public et l'administration. Ultérieurement, vos données pourront être utilisées à des fins
d'évaluation de politiques publiques, de lutte contre le non recours au droit, de statistiques, recherches et études.

Emplacement réservé

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 8 Demande de RSA
(Revenu de Solidarité Active)

Conjoint, concubin, Enfant/autre personne vivant

Vous-même
pacsé au foyer
Dans tous les cas, pour les
Un relevé d'identité bancaire (avec code BIC - IBAN) X
nouveaux allocataires
La déclaration de grossesse établie par un praticien sauf si votre
Si vous attendez un enfant X
médecin ou vous-même l'avez déjà communiquée à votre Caf ou MSA
Si vous avez moins de 25 ans et que
Le formulaire complémentaire pour les jeunes de moins de 25 ans X
vous n'avez pas d'enfant à charge
État civil
Vous ou un membre de votre foyer êtes
Aucune pièce justificative d'état civil n'est à fournir
français ou né en France
Vous ou un membre de votre foyer êtes La photocopie recto-verso de la carte d'identité ou du passeport ou du titre de séjour en cours de validité ou
de nationalité étrangère et né hors de visa long séjour valant titre de séjour. En l'absence de ces documents, carte de ressortissant d'un État de l'UE,
France : UE, EEE* ou Suisse ou de l'EEE ou carte du combattant (avec photo) ou livret de circulation.
Si votre enfant/une autre personne vivant
au foyer est :
- âgé de moins de 18 ans de nationalité
étrangère et né à l'étranger : joindre la
photocopie du certificat de l'Ofi (ex.
Anaem) délivré dans le cadre du regrou-
pement familial OU du visa délivré par
Vous ou un membre de votre foyer êtes l'autorité consulaire et comportant le
La photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité. Si votre
de nationalité étrangère (hors demandeur nom de l'enfant si un parent a un titre
titre est valable un an, joignez l'attestation de la préfecture indiquant
d'asile, réfugié, apatride ou bénéficiaire de séjour avec la mention "Scientifique"
que la personne est autorisée à travailler depuis 5 ans (ou à défaut ses
de la protection subsidiaire) : autre que OU attestation préfectorale certifiant
titres de séjour couvrant cette période).
UE, EEE ou Suisse la régularité du séjour de l'enfant dont
un parent est détenteur d'une carte de
séjour temporaire avec la mention "Vie
privée et familiale" attribuée au titre
d'une régularisation exceptionnelle.
- âgé de plus de 18 ans de nationalité
étrangère et né à l'étranger : joindre la
photocopie lisible de son titre de séjour.
La photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité ou l’attesta- la photocopie lisible d'un acte de
Vous êtes réfugié ou apatride tion de prolongation d’instruction ou le récépissé d’une demande de titre naissance ou, en l'absence de ce docu-
de séjour ou décision de l’Ofpra ou de la Cour nationale du droit d’asile. ment, la photocopie du livret de famille
L’attestation de l’Ofpra accordant le bénéfice de la protection subsi- ou du document d'état civil établi par
Vous êtes bénéficiaire de la protection l'Ofpra ou de l'attestation familiale
diaire accompagnée de l’attestation de prolongation d’instruction ou
subsidiaire provisoire.
du récépissé d’une demande de titre de séjour.
Situation professionnelle
Vous ou votre conjoint êtes travailleur
Le formulaire de demande complémentaire pour les non salariés. X
non salarié (y compris exploitant agricole)
Vous ou votre conjoint êtes pensionné La photocopie lisible du dernier avis de paiement de la pension
X
ou retraité d'invalidité, rente accident du travail ou pension vieillesse.
Vous ou votre conjoint êtes travailleur
La déclaration de revenus de l'année civile précédant la demande X
saisonnier
Autres situations
Vous êtes propriétaire d'un terrain ou
La photocopie lisible du dernier avis de la taxe d'habitation ou
d’un logement non loué autre que X
de la taxe foncière
votre habitation principale
Vous êtes domicilié auprès d'un
L'attestation de l'organisme X X
organisme agréé

* Les pays de l’Union européenne (UE) et de l’Espace économique européen (EEE)

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Croatie – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – France – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie –
Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Slovaquie – Slovénie – Suède.

Emplacement réservé

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