Les thérapeutiques de conservation de la vitalité pulpaire

Acquis  Être capable de sélectionner le traitement de conservation de la vitalité pulpaire adapté à un contexte donné
d’apprentissage  Être capable de sélectionner le matériau de coiffage adapté à la thérapeutique choisie
 Être capable d’appliquer la procédure opératoire selon le traitement retenu
 Être capable de discuter et d’évaluer la réponse au traitement choisi dans le temps
Cours support  Les matériaux fonds de cavité (S3)
du pré-requis  Pathologie pulpaire (S4)
 Les complications suite à la carie de la dent permanente immature (S4)
 Dent permanente immature (S5)
 Matériaux de coiffage (S5)
 Démarche diagnostic (S6)
 Imagerie en odontologie (S6)
Introduction  Conserver Vitalité pulpaire?
 Lésions carieuses profondes
 Traumatismes mécaniques avec exposition pulpaire
 Matériau biologiquement actif au contact: Dentine, Pulpe
 Les thérapeutiques de conservation de la vitalité pulpaire : coiffages pulpaires
Décision/ Évaluation
1. La technique 1- Terminologie  Le « coiffage pulpaire indirect »
Step wise  2-step excavation
 Step wise
2- Définition  Éviction sélective dentine en deux temps
 éviter l´exposition pulpaire
3- Les préalables  Décision du traitement? →Diagnostic pulpaire →Statut pulpaire
1. Diagnostic Statut pulpaire 2. Diagnostic/ Pronostic
 Symptomatologie : Signes cliniques:  Potentiel réparateur de la pulpe?
 la lésion et ses caractéristiques  Patient
 Tests de sensibilité pulpaire  Dent: Passé pathologique de la dent
 Tests Percussion et palpation L´état parodontal
 L'examen radiologique Étendue de la perte de substance
4- Les  Lésions carieuses rapide/ actives stades 3 et 4
indications  Lésions carieuses à évolution
→EDR
5- technique 1. Nettoyage prophylactique professionnelle des surfaces dentaires
opératoire 2. Désinfection
3. Champ opératoire
4. Curetage sélectif de la dentine infectée:
 comment? Contrôle visuel/contrôle tactile/ aide opératoires
 moyens de nettoyage du tissus?
 principes
5. Choix et Mise en place du matériau de coiffage: lequel? (Ca(OH)2 liner ou ciment à base de
silicate tricalcique)
 (Ca(OH)2 liner ou ciment à base de silicate tricalcique)
 Biodentine ©
 ciments verres ionomères
6. Ré- intervention : quand? Pourquoi?
7. Restauration
8. Suivi

6- Suivi et  Suivi : Évolution↔ Favorable/ Défavorable:

cicatrisation →évaluation clinique/ radiographique
 Réponse pulpaire: mécanisme
cicatrisation pulpaire/ dentine réparatricer
 Cellules de relais/ odontoblastes de 2ème génération/
Ododontoblast Like / cellules souches
 Facteurs de croissance TGFß, BMPs, FGFs ....
 Fibrodentine
 orthodentine
2- Le coiffage 1- Définition  recouvrir pulpe exposée/ Matériau de coiffage →cicatrisation→ pont dentinaire
pulpaire direct  Évaluation Pré- opératoire : Statut Pulpaire+Patient
 Tenir compte: 1)contre indication
2) Statut pulpaire: dents matures
3) Information du patient
2- Les Dents matures (!sélection des cas )
indications  Exposition pulpaire iatrogène / champ opératoire/ fin du nettoyage de la lésion carieuse
 Exposition pulpaire suite à un traumatisme: selon la taille de l´exposition / le temps de l´exposition
!!! Décision per-opératoire

3- technique 1. Champ opératoire/ désinfection ++++

opératoire 2. Hémostase ++++
3. Mise en place du matériau de coiffage direct: choix du matériau adapté au contexte clinique ?+
mise en place selon procédure adaptée
 Ca(OH)2 excipient aqueux +liner + restauration provisoire CVI
 MTA + restauration provisoire CVI Bioaggregate ©MTA Angelus © Pro-Root MTA ©
 Biodentine ©
4. Restauration fonctionnelle d´usage. ! Quand? Réévaluation ?
4- Évolution et  Évolution↔ Favorable/ Défavorable:
Cicatrisation  Clinique
 Radiographique
Formation du pont dentinaire/ dentine réparatrice
→Nécrose superficielle
→Différenciation cellulaire/ Organisation cellulaire/
synthèse et formation de dentine réparatrice
 Pronostic:
 Asepsie  Étiologie de l’exposition
 Hémostase  Qualité du scellement marginal
 État pulpaire
 3- La 1- Définition  Section de la pulpe partielle ou Totale /Cervicale
pulpotomie →Matériau de coiffage
(biopulpotomie) →Pont dentinaire
2- Les  Exposition pulpaire iatrogène / champ opératoire
indications  Exposition pulpaire suite à un traumatisme Traumatisme

Décision per- opératoire

N.B: Dents matures: sélection appropriée/ information du patient
3- technique 1. Anesthésie
opératoire 2. Champ opératoire
3. Section de la pulpe (selon type de pulpotomie)
4. Désinfection
5. Hémostase
6. Mise en place du matériau de coiffage choix du matériau adapté au contexte clinique ?+ mise en
place selon procédure adaptée
7. Restauration fonctionnelle d´usage. ! Quand? Réévaluation ?
3-

4- Évolution et  Suivi :
Cicatrisation  clinique (pulpotomie cervicale!)
 radiographique
 Cicatrisation: pont dentinaire
 Facteurs pronostics
Conclusion  Conserver et Stimuler le pouvoir réparateur de la pulpe: +++++
 Sens clinique/ Décision
 Évaluation statut pulpaire
 Suivi: pendant et après
 2. Endodontie orthograde des dents ‘à apex béant’
Acquis  Être capable de sélectionner le traitement adapté dans un contexte clinique
d’apprentissage  Savoir choisir le matériau adapté à une situation clinique
 Connaître la procédure opératoire selon le traitement retenu
 Être capable de discuter et d’évaluer la réponse au traitement dans le temps
Pré- requis  Dent permanente immature (S5)
 Pharmacologie en endodontie (S5)

Introduction  Thérapeutique endodontique conventionnelle?

 Possibilité(s) thérapeutique(s)?
1-Indications  Inflammation pulpaire avancée
 Nécrose pulpaire
 Parodontite apicale
 Ré-intervention orthograde

2- Contre-  Générales
indications  Loco- régionales
 Locales
 3- Options 3-1- L’apexification
thérapeutiques 1- Définition:  L’induction de la fermeture apicale et/ou la reprise de développement d’une dent immature dont la
/ protocole pulpe n’est plus vivante par la formation d’un ostéo-cément ou d’un tissu semblable
opératoire
2- Procédures  Barrière naturelle
opératoires  Barrière artificielle → Préalables communs
2-1- L’apexification à l’hydroxyde de calcium
1. protocole  Première séance
opératoire 1. anesthésie selon le cas
2. Champ opératoire / désinfection
3. Cavité d’accès
4. Détermination de la longueur de travail
5. Préparation canalaire (désinfection)
6. Séchage canalaire
7. Préparation et mise en place de l’hydroxyde de calcium:
!choix / !technique de mise en place adaptée
8. Radiographie de contrôle/ restauration provisoire
 Séances suivantes
 Contrôle et Renouvellement de l’hydroxyde de calcium: à adapter au cas
o Symptomatologie/ Signes cliniques
o Dissolution de l’hydroxyde de calcium dans le canal
o Les visites de contrôle (à personnaliser): 15 à 30 j, 6 sem, tous les 2 ou 3 mois
 Durée de traitement variable: Formation de la barrière
 L’Obturation canalaire est réalisée si :
 Dent est asymptomatique
 Le canal est sec
 La barrière apicale s’est formée :
o Critères cliniques et/ou radiographiques
→Techniques d’obturation canalaire: choix à adapter au cas
La gutta chaude injectée, la condensation latérale à froid, la technique combinée
condensation latérale et compactage thermo-mécanique.
Avantages: Activité anti-bactérienne
Barrière apicale (naturelle)
Inconvénints Durée du traitement / restauration/ scellement
Compliance du patient
 Risque de fracture pour la dent immature (Andreasen et al. 2002, 2006 and Rosenberg et al. 2007)
2-2- La technique de la barrière artificielle
1. protocole  Première séance
opératoire 1. anesthésie selon le cas
2. Champ opératoire/ désinfection
3. Cavité d’accès
4. Détermination de la longueur de travail
5. Préparation canalaire (désinfection)
6. Séchage canalaire
7. Préparation et mise en place de l’hydroxyde de calcium
8. Contrôle
 2 ème séance
1. Contrôle clinique
2. Désobturation de l’hydroxyde de calcium
3. Séchage du canal
4. Choix et essayage des instruments de mise en place du bouchon apical (MTA
/biodentine)
5. Préparation du matériau selon les recommandations du fabricant
 Insertion du matériau
 RX de contrôle
6. Suite du traitement
 Obturation canalaire après prise du matériau choisi
 Restauration coronaire
Avantages: ) Inconvénients
 Durée de traitement  ◦ Sensibilité à la manipulation
 Restauration précoce/ Scellement  ◦ Coloration des tissus dentaires
 ◦ Coût du matériau !!!!
 3. 2- La régénération endodontique /la revascularisation/revitalisation
1-Définition:  cellules souches,
 facteurs de croissances
 matrices support (scaffolds)
2. Sélection  âge
des cas: AAE  Dent immature nécrosée
 diamètre apical: entre 0,7 mm et 1,1mm
 Dent restaurable sans nécessité d´ancrage
 Compliance du patient
 consentement éclairé
 Absence d’allergie médicamenteuse (selon protocole)
3. Protocole  1 ère séance : Objectifs
opératoire  Désinfection
 Médication intra-canalaire
 2 ème séance Stimuler la régénération
1. Anesthésie?
2. Provoquer une hémorragie
3. Hémostase
4. Préparation et Mise en place du matériau
5. restauration coronaire
Suivi:  Phase de résultats cliniques/ phase de résultats radiographiques
 6 à 12 mois
 12 à 24 mois
Avantages:  Cicatrisation
Inconvénients  Protocole: codifié?
 Reproductibilité
 Coloration: pâte ATB
Conclusion  choix options thérapeutiques
 Patient /pronostic
 Praticien
 Suiv
 3 Pronostic de la thérapeutique endodontique orthograde
Introduction Traitement / Pronostic →Attitudes thérapeutiques

2- Évaluation  + Patient: état général/ conditions locorégionales/ conditions locales

pré-opératoire  + La condition à traiter: Pathologie pulpaire/pathologie péri-apicale/ retraitement…………..
 + Analyse pré-opératoire du cas: examen radiographique/ complications ……….
 + Évaluation? Synthèse des paramètres

3- Les facteurs  Procédure de la thérapeutique endodontique : respect de cette procédure

per-opératoires  Instrumentation
 Irrigation Concentration
Quantité
Temps
Accessibilité
 Longueur de travail
 Complications
4- Les facteurs  Restauration
post-  Mode de restauration
opératoires  Économie tissulaire

3- Évolution  Cicatrisation: guérison de PA/ absence de PA/ Favorable

 absence de cicatrisation: Défavorable
 Incertain
 Dent fonctionnelle/ survie dentaire

Conclusion  Pronostic/ traitement

 Information patient/ éducation
 Évaluation / ré-évaluation