INSTITUT DES SCIENCES VETERINAIRE Pr KERROUR M.

COURS DE PPHYSIOPATHOLOGIE 2020 - 2021

PHYSIOPATHOLOGIE GENERALE

1. Bilan de l’eau et des électrolytes

2. Déshydratations
3. Déséquilibres acido-basiques
4. Œdèmes
5. Thermorégulation : Fièvre et Hyperthermie
6. Etats de chocs
7. Troubles de l’hémostase
8. Douleur
9. Réaction inflammatoire

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Choc
Physiopathologie
Compensation

Reperfusion

Syndrome de défaillance polyviscérale

Étiologie et classification
Choc hypovolémique

Choc distributif

Choc cardiogénique et obstructif

Symptomatologie
Diagnostic
Pronostic
Traitement
Sepsis et choc septique
Anaphylaxie

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Choc
Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort
cellulaires.

Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit
cardiaque ou une vasodilatation, avec quelquefois dérivation de la circulation sanguine
destinée à shunter les zones d'échange capillaires.

Les symptômes comprennent une confusion mentale, une tachycardie, une hypotension
et une oligurie.

Le diagnostic est clinique, dont la mesure de la pression artérielle et parfois les

marqueurs d'hypoperfusion tissulaire (p. ex., lactate du sang, déficit de base). Le
traitement repose sur la restauration volémique, dont les produits sanguins si nécessaire,
la correction du trouble sous-jacent et parfois sur les vasopresseurs.

Physiopathologie
L'anomalie fondamentale dans le choc est une diminution de la perfusion des tissus
vitaux. Lorsque la perfusion diminue et que l'apport en oxygène vers les cellules ne
permet pas un métabolisme aérobie, les cellules se tournent vers le métabolisme
anaérobie avec une augmentation de la production de dioxyde de carbone et des taux
élevés de lactate dans le sang. Le fonctionnement cellulaire ralentit et, si le choc persiste,
des lésions irréversibles et la mort cellulaire s'ensuivent.

Pendant le choc, la réponse inflammatoire et les processus de la coagulation peuvent se

déclencher dans les zones d'hypoperfusion. Les cellules de l'endothélium vasculaire en
état d'hypoxie activent les globules blancs, lesquels se fixent à l'endothélium et libèrent
directement des substances toxiques (p. ex., radicaux libres oxygène, enzymes
protéolytiques) et des médiateurs de l'inflammation (p. ex., cytokines, leucotriènes,
tumor necrosis factor [TNF]). Certains de ces médiateurs se lient aux récepteurs
cellulaires de surface et activent le facteur nucléaire kappa B (NF κ B), qui conduit à la
production de cytokines supplémentaires et d'oxyde nitrique (NO), un puissant
vasodilatateur. Le choc septique peut être plus pro-inflammatoire que les autres formes
de choc du fait de l'action des toxines bactériennes, en particulier des endotoxines.

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Dans le choc septique, une vasodilatation des vaisseaux d'un certain volume induit une
accumulation de sang et une hypotension du fait d'une hypovolémie "relative" (c'est-à-
dire, la quantité de sang existante ne parvenant pas à occuper le volume disponible). Une
vasodilatation localisée peut dériver le sang au-delà du lit capillaire, provoquant ainsi une
hypoperfusion focale malgré la normalité du débit cardiaque et de la PA. En outre,
l'oxyde nitrique en excès est converti en péroxynitrite, un radical libre qui lèse les
mitochondries et diminue la production d'ATP.

Le flux sanguin vers les microvaisseaux, y compris les capillaires, est réduit même si le
flux sanguin des gros vaisseaux est conservé dans les paramètres du choc septique.
L'obstruction microvasculaire mécanique peut, au moins en partie, expliquer une telle
limitation des apports de substrat. Les GB et les plaquettes adhèrent à l'endothélium et
le système de la coagulation est activé avec production de dépôts de fibrine.

Nombre de médiateurs, associés au dysfonctionnement de l'endothélium, augmentent

nettement la perméabilité microvasculaire, permettant aux liquides et parfois aux
protéines plasmatiques, de s'échapper dans le secteur interstitiel. Dans le tube digestif,
une augmentation de la perméabilité peut parfois aboutir au passage d'entérobactérie de
la lumière intestinale, ce qui peut induire un sepsis ou une infection métastatique.

L'apoptose neutrophile peut être inhibée, favorisant ainsi la libération des médiateurs de
l'inflammation. Dans d'autres cellules, l'apoptose peut être stimulée, avec augmentation
de la mort cellulaire et, par conséquent, défaillance des viscères.

La pression artérielle n'est pas toujours basse aux stades précoces du choc (bien qu'une
hypotension apparaisse à terme en l'absence de contrôle du choc). De même, tous les
patients qui ont une "pression artérielle" basse n'ont pas un choc. L'importance et les
conséquences de l'hypotension varient avec l'adéquation de la réponse compensatrice
physiologique et avec les maladies sous-jacentes du patient. Ainsi, une légère
hypotension bien tolérée chez un patient jeune et en relative bonne santé, peut
provoquer de graves lésions cérébrales cardiaques ou rénales chez un sujet âgé
présentant d'importantes lésions d'artériosclérose.

. Compensation

Initialement, lorsque l'apport en oxygène (DO2) diminue, les tissus compensent en

prélevant un pourcentage plus important d'oxygène. L'hypotension artérielle, est un
médiateur d'une réponse adrénergique avec vasoconstriction médiée par voie
sympathique, avec souvent une augmentation de la fréquence cardiaque. Initialement, la
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vasoconstriction est sélective, redistribuant le sang vers le cœur et le cerveau et dans la

direction opposée à la circulation splanchnique. Les amines bêta-adrénergiques
circulantes (adrénaline, noradrénaline) augmentent également la contractilité cardiaque
et déclenchent la libération de corticostéroïdes par la surrénale, de rénine par le rein et
de glucose par le foie. L'augmentation du glucose peut dépasser les capacités de
mitochondries déjà en difficulté et entraîner ainsi une production supplémentaire de
lactate

Reperfusion

La reperfusion des cellules ischémiques peut aggraver les lésions. Avec la réintroduction
de substrats, l'activité neutrophile peut reprendre, augmentant ainsi la production de
superoxyde et de radicaux libres oxygénés délétères. Après la restauration du flux
sanguin, des médiateurs de l'inflammation peuvent circuler en direction d'autres
organes.

Syndrome de défaillance polyviscérale

L'association de lésions directes ou en rapport avec la reperfusion peut provoquer un

syndrome de défaillance polyviscérale, un dysfonctionnement évolutif, impliquant ≥ 2
organes et consécutif à une maladie ou à une lésion mettant en jeu le pronostic vital du
malade. Un syndrome de défaillance polyviscérale peut suivre tout type d'état de choc
mais est plus fréquent en cas d'infection; la défaillance d'un organe est l'une des
caractéristiques déterminantes du choc septique. Le syndrome de défaillance
polyviscérale est également observé chez > 10% des patients qui présentent des lésions
traumatiques graves et est la cause principale de décès chez ceux qui survivent > 24
heures.

Tout système d'organe peut être atteint, mais la cible la plus fréquente est le poumon, où
l'augmentation de la perméabilité membranaire provoque une inondation des alvéoles et
une inflammation supplémentaire. Une hypoxie évolutive peut devenir de plus en plus
réfractaire à l'apport supplémentaire d'oxygène. Cette affection est dénommée
syndrome de lésion pulmonaire aiguë ou, si elle est grave, syndrome de détresse
respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]).

Les reins sont atteints quand la perfusion rénale est fortement réduite, aboutissant à une
nécrose tubulaire aiguë et à une insuffisance rénale qui se manifestent par une oligurie et
une augmentation progressive de la créatininémie.

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Au niveau cardiaque, la réduction de la perfusion coronaire et l'augmentation des

médiateurs (dont le TNF [tumor necrosis factor] et l'IL-1) peuvent faire baisser la
contractilité, la compliance myocardique et le nombre de récepteurs bêta. Ces facteurs
diminuent ultérieurement le débit cardiaque, aggravant encore la perfusion myocardique
et systémique et initient un cercle vicieux qui aboutit souvent à la mort. Des arythmies
peuvent se produire.

Le tube digestif peut être le siège d'un iléus et d'une hémorragie sous-muqueuse.
L'hypoperfusion hépatique peut entraîner une nécrose hépatocellulaire localisée ou
diffuse, une élévation des transaminases et de la bilirubine et une diminution des
facteurs de la coagulation.

La coagulation peut être altérée, avec y compris la manifestation la plus grave, la

coagulopathie intravasculaire disséminée.

Étiologie et classification
Il existe plusieurs mécanismes d'hypoperfusion viscérale et d'état de choc. Le choc peut
être dû à :

 Un volume circulant bas (choc hypovolémique)

 Une vasodilatation (choc distributif)
 Une diminution primaire du débit cardiaque (à la fois choc cardiogénique et
obstructif)
 Une association

Choc hypovolémique
Le choc hypovolémique est provoqué par une baisse importante de la volémie. La
diminution du retour veineux (précharge) provoque une diminution du remplissage
ventriculaire et une réduction du volume systolique. Sauf s'il est compensé par une
augmentation de la fréquence cardiaque, le débit cardiaque diminue.

Une hémorragie est fréquemment en cause (choc hémorragique), typiquement en

rapport avec un traumatisme, une intervention chirurgicale, un ulcère gastroduodénal,
des varices œsophagiennes ou une rupture d'anévrisme aortique. L'hémorragie peut être
évidente (p. ex., hématémèse ou méléna) ou occulte (p. ex., rupture de grossesse extra-
utérine).

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Le choc hypovolémique peut également faire suite à une augmentation des pertes de
liquides corporels autres que le sang (voir tableau Choc hypovolémique provoqué par
une baisse de la volémie).

Le choc hypovolémique peut être dû à un apport liquidien insuffisant (avec ou sans

augmentation de la perte liquidienne). Il peut s'agir d'un manque d'eau, d'un handicap
neurologique pouvant altérer le mécanisme de la soif ou d'un handicap physique qui
empêche de boire.

Choc hypovolémique provoqué par une baisse de la volémie

Site de perte liquidienne Mécanisme de perte

Lésion thermique ou brûlure, sueurs dues à une exposition excessive à la
Peau
chaleur
Tractus gastro-intestinal Vomissements, diarrhée
Diabète sucré ou insipide, insuffisance surrénalienne néphrite avec perte
Reins de sel, phase polyurique après nécrose tubulaire aiguë et prise de
diurétiques puissants
Augmentation de la perméabilité capillaire secondaire à une inflammation
Liquide intravasculaire perdu dans
ou à une lésion traumatique (p. ex., écrasement), anoxie, arrêt cardiaque,
l'espace extravasculaire
sepsis, ischémie intestinale, pancréatite aiguë

Choc distributif

Le choc distributif est dû à une inadéquation relative de la volémie du fait d'une

vasodilatation artérielle ou veineuse; le volume sanguin circulant est normal. Dans
certains cas, le débit cardiaque (et la DO2) sont élevés, mais l'augmentation du flux
sanguin à travers les shunts artérioveineux contourne les lits capillaires; ce
contournement, ainsi que le transport de l'oxygène cellulaire non couplé provoquent une
hypoperfusion cellulaire (mise en évidence par une diminution de la consommation en
oxygène). Dans d'autres situations, le sang est séquestré dans les lits capillaires veineux
et le débit cardiaque baisse.

Le choc distributif peut être provoqué par l'anaphylaxie (choc anaphylactique); une
infection bactérienne avec libération d'endotoxines (choc septique); des lésions graves de
la moelle épinière habituellement au-dessus de T4 (choc neurogène); et l'ingestion de
certains médicaments ou poisons, tels que les nitrates, les opiacés et les bloqueurs
adrénergiques. Les chocs anaphylactiques et septiques ont également souvent une
composante hypovolémique.

Choc cardiogénique et obstructif

Le choc cardiogénique correspond à une diminution, en valeur relative ou absolue, du

débit cardiaque du fait d'une affection cardiaque primitive. Le choc obstructif est
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provoqué par des facteurs mécaniques perturbant le remplissage ou la vidange du cœur

ou des gros vaisseaux. Les causes sont listées dans le tableau Mécanismes de choc
cardiogénique et obstructif.

Type Mécanisme Cause

Pneumothorax compressif, compression
Perturbation mécanique du remplissage
cave, tamponnade cardiaque, tumeur ou
Obstructif ventriculaire
caillot de l'oreillette
Perturbation de la vidange ventriculaire Embolie pulmonaire
Ischémie myocardique ou infarctus du
Diminution de la contractilité myocardique
myocarde, myocardite, médicaments
Troubles du rythme cardiaque Tachycardie, bradycardie
Cardiogénique Insuffisance mitrale ou aortique aiguë,
rupture du septum interventriculaire,
Anomalies structurelles cardiaques
dysfonctionnement d'une valvule
prothétique

Symptomatologie
L'altération de l'état mental (p. ex., léthargie, confusion, somnolence) est un signe
fréquent de choc. Les mains et les pieds sont pâles, froids, moites et souvent cyanosés,
de même que les lobes de l'oreille, le nez ou les ongles. Le temps de recoloration cutanée
est allongé et, sauf en cas de choc distributif, la peau est grisâtre, brunâtre ou moite. Une
transpiration manifeste peut survenir. Les pouls périphériques sont faibles et
généralement rapides; souvent, seuls les pouls fémoraux ou carotidiens sont palpables.
On peut observer une tachypnée et une hyperventilation. La pression artérielle tend à
être basse (systolique < 90 mmHg) ou non mesurable; la mesure directe de la pression
par cathéter intra-artériel, si elle est pratiquée, donne souvent des valeurs plus élevées et
plus précises. La diurèse est diminuée.

Le choc distributif entraîne des symptômes comparables, mais la peau peut apparaître
chaude ou rouge, en particulier en cas de sepsis. Le pouls peut être bondissant plutôt que
faible. Dans un choc septique, on observe habituellement une fièvre précédée de
frissons. Certains patients en état de choc anaphylactique présentent une urticaire.

De nombreux autres symptômes (p. ex., douleur thoracique, dyspnée, douleurs

abdominales) peuvent être en rapport avec une maladie sous-jacente ou avec une
défaillance viscérale.

Diagnostic
 Bilan clinique
 Tendance des résultats des tests

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Le diagnostic est principalement clinique, fondé sur les signes de perfusion tissulaire
insuffisante (niveaux de conscience dépressifs, oligurie, cyanose périphérique) et sur les
signes témoignant de mécanismes compensatoires (tachycardie, tachypnée,
transpiration). Les critères spécifiques comprennent les suivants

 Obnubilation
 Fréquence cardiaque >100
 Fréquence respiratoire > 22
 Hypotension (pression artérielle systolique < 90 mmHg) ou chute de 30 mmHg de
la pression artérielle de base
 Production d'urine < 0,5 mL/kg/heure

Les examens biologiques qui appuient le diagnostic comprennent

 Lactate > 3 mmol/L (27 mg/dL)

 Déficit de base <−4 mEq/L
 PaCO2 < 32 mmHg

Cependant, aucun de ces examens n'est à lui seul spécifique et doit donc être interprété
en fonction de sa tendance (c'est-à-dire, aggravation ou amélioration) dans le contexte
clinique général qui comprend les signes cliniques.

Diagnostic étiologique

Reconnaître la cause sous-jacente du choc est plus important que catégoriser le type de
choc. Le plus souvent, la cause est évidente ou peut être rapidement reconnue à
l'anamnèse et par l'examen clinique, ainsi que par quelques examens complémentaires
simples.

Une douleur thoracique (avec ou sans dyspnée) évoque un infarctus du myocarde, une
dissection aortique ou une embolie pulmonaire. Un souffle systolique peut indiquer une
rupture du septum interventriculaire ou une insuffisance mitrale aiguë due à un infarctus
du myocarde. Un souffle diastolique peut indiquer une régurgitation aortique due à une
dissection aortique impliquant la racine de l'aorte. Une tamponnade cardiaque est
évoquée devant une turgescence des jugulaires, un assourdissement des bruits du cœur
et un pouls paradoxal. Une embolie pulmonaire suffisamment grave pour produire un
choc entraîne généralement une saturation en oxygène diminuée et se produit plus
souvent dans des contextes particuliers, y compris l'alitement prolongé et après une
intervention chirurgicale. Les tests comprennent l'électrocardiographie (ECG), la mesure
des enzymes cardiaques, la rx thorax, la mesure des gaz du sang artériel.

Des douleurs abdominales ou dorsales ou un abdomen douloureux évoquent une

pancréatite, une rupture d'anévrisme aortique abdominal, une péritonite (p. ex., à partir
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d'un viscère perforé) et, chez la femelle en âge de procréer, une grossesse ectopique
rompue. Une masse pulsatile de la ligne médiane évoque une rupture d'anévrisme
aortique abdominal. Une masse annexielle douloureuse évoque une grossesse extra-
utérine.

Fièvre, frissons et signes locaux d'infection évoquent un choc septique, en particulier

chez le patient immunodéprimé. Une fièvre isolée, en fonction de l'anamnèse et du
tableau clinique, peut indiquer un coup de chaleur. Les examens comprennent une rx
thorax; une analyse d'urine; une NFS; une culture de la plaie, des urines et des
hémocultures, et d'autres liquides corporels importants.

Chez quelques patients, la cause est occulte. Les patients n'ayant pas de signes focaux
évocateurs d'une cause particulière doivent subir un ECG, une radio du thorax et un
dosage des gaz du sang artériel. Si les résultats de ces examens sont normaux, les causes
les plus probables sont une intoxication médicamenteuse, une infection occulte (dont le
choc toxique), une anaphylaxie et un choc obstructif.

Tests auxiliaires

S'ils n'ont pas déjà été effectués, un ECG, une radio du thorax, une NFS, un dosage de
l'ionogramme sanguin, de l'urée, de la créatinine sérique, un temps de prothrombine
(temps de Quick [TQ]), un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP), un
bilan hépatique, un dosage du fibrinogène et des produits de dégradation de la fibrine
sont pratiqués pour servir de référence et surveiller l'état du patient.

Si la volémie du patient est difficile à déterminer, la surveillance de la pression veineuse

centrale ou de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire peut être utile. Une pression
veineuse centrale < 5 mmHg (< 7 cm H2O) ou une pression d'occlusion de l'artère
pulmonaire < 8 mmHg indiquent une hypovolémie, bien que la pression veineuse
centrale puisse être plus élevée chez le patient hypovolémique avec hypertension
artérielle pulmonaire préexistante.

Pronostic
Non traité, un état de choc est habituellement mortel. Même avec traitement, la
mortalité du choc cardiogénique par infarctus du myocarde (60 à 65%) et du choc
septique reste très élevée (30 à 40%). Le pronostic dépend de la cause, d'une affection
préexistante ou d'une complication, du délai pour établir le diagnostic et de la rapidité et
de l'adéquation du traitement.

Traitement
 Soins de support
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 Liquides IV
 Autre traitement fonction du type et de la cause du choc

Choc hémorragique

 Contrôle chirurgical des saignements

 Transfusion précoce de produits sanguins

En cas de choc hémorragique, le contrôle chirurgical de l'hémorragie est la priorité

absolue. Le remplissage vasculaire accompagne plutôt qu'il ne précède le geste
chirurgical. Des produits sanguins et des solutions cristalloïdes sont utilisés en
réanimation; cependant, les globules rouges, le plasma congelé et les plaquettes sont
administrés plus tôt et dans un rapport de 1:1:1 chez les patients susceptibles de
nécessiter une transfusion massive. Une non-réponse témoigne habituellement d'une
administration insuffisante de volume ou d'une hémorragie persistante ou non
diagnostiquée. Les vasopresseurs peuvent être essayés en cas de choc hémorragique
réfractaire, mais seulement après qu'un volume sanguin adéquat aura été rétabli et que
l'hémorragie aura été contrôlée, autrement les vasopresseurs peuvent aggraver la
situation.

Choc distributif

 cristalloïdes IV
 Parfois, inotropes ou vasopresseurs
 L'adrénaline en cas d'anaphylaxie

Le choc distributif avec hypotension artérielle profonde après compensation initiale des
pertes liquidiennes par une solution physiologique à 0,9% peut être traité par des
inotropes ou de vasopresseurs (p. ex., dopamine, noradrénaline, voir tableau
Catécholamines inotropes et vasoactives). Les patients atteints de choc septique
reçoivent également deux antibiotiques à large spectre. Les patients qui présentent un
choc anaphylactique ne répondant pas à une injection de liquides (en particulier s'il est
accompagné d'une bronchoconstriction) doivent recevoir de l'adrénaline 0,05 à 0,1 mg
IV, suivie par une perfusion d’adrénaline de 5 mg dans 500 mL de glucosé à 5% à 10 mL/h
ou 0,02 mcg/kg/min.

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Catécholamines inotropes et vasoactives

Médicament Posologie Actions hémodynamiques

250 mg/250 mL dans du glucosé à 5% en
Dobutamine bêta-Adrénergiques: effets inotropes*
perfusion continue IV à 2,5–10 mcg/kg/min
alpha-Adrénergiques:
400 mg/500 mL dans du glucosé à 5% IV en
vasoconstriction†
perfusion continue à la vitesse de 0,3–1,25 mL
(250–1000 mcg)/min
bêta-Adrénergiques: effets inotropes
Dopamine
et chronotropes et vasodilatation†
2–10 mcg/kg/min pour une faible dose
Non adrénergiques: vasodilatation
20 mcg/kg/min pour une dose élevée
rénale et splanchnique
4 mg/250 mL ou 500 mL de glucosé à 5% en alpha-Adrénergiques: vasoconstriction
perfusion continue IV à 8–12 mcg/min
Noradrénaline
initialement, puis à 2–4 mcg/min en entretien, bêta-Adrénergiques: effets inotropes
avec des variations importantes et chronotropes
*Les effets chronotropes, arythmogènes et vasculaires directs sont minimes à des doses plus basses.
†Les effets dépendent de la dose et de la physiopathologie sous-jacente.

Choc cardiogénique

 Traitement de la cause

Dans le choc cardiogénique, les anomalies de structure (p. ex., dysfonctionnement

valvulaire, rupture du septum) sont réparées chirurgicalement.

La thrombose coronarienne est traitée au moyen d'interventions percutanées

(angioplastie, stent), de pontages coronariens ou d'une thrombolyse.

La tachyarythmie (p. ex., fibrillation auriculaire rapide, tachycardie ventriculaire) est

ralentie par cardioversion ou à l'aide de médicaments antiarythmiques.

La bradycardie est traitée par stimulateur cardiaque par voie transcutanée ou

transveineuse; de l'atropine 0,5 mg IV jusqu'à 4 doses toutes les 5 min peut être
administrée en attendant la mise en place du stimulateur cardiaque. L'isoprotérénol (2
mg/500 mL dans du glucosé à 5% à la vitesse de 1 à 4 mcg/min [0,25 à 1 mL/min]) peut
être utile si l'atropine est inefficace, mais il n'est pas conseillé en cas d'ischémie
myocardique due à une coronaropathie.

Le choc après infarctus du myocarde aigu est traité par remplissage volémique si la
pression d'occlusion de l'artère pulmonaire est basse ou normale; 15 à 18 mmHg sont
considérés optimaux. Le choc après infarctus du myocarde du ventricule droit répond

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habituellement partiellement à l'expansion du volume; cependant, des agents

vasopresseurs peuvent être nécessaires.

Si l'hypotension est modérée (p. ex., pression artérielle moyenne 70 à 90 mmHg), une
perfusion de dobutamine peut être utilisée pour améliorer le débit cardiaque et réduire
la pression de remplissage ventriculaire gauche.

Les vasodilatateurs (p. ex., nitroprussiate, nitroglycérine), qui augmentent la capacité

veineuse ou abaissent la résistance vasculaire systémique, réduisent la charge de travail
imposée au myocarde lésé et peuvent augmenter le débit cardiaque chez le patient qui
ne présente pas d'hypotension grave.

En cas d'hypotension plus grave (PA moyenne < 70 mmHg), on peut administrer de la
noradrénaline ou de la dopamine avec pour objectif une pression systolique de 80 à 90
mmHg (et non > 110 mmHg).

Sepsis et choc septique

Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement
mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il
existe une réduction critique de la perfusion tissulaire; une défaillance multiviscérale
aiguë, incluant les poumons, les reins et le foie, peut être observée. Les causes courantes
chez les patients immunocompétents comprennent de nombreuses espèces différentes
de bactéries gram-positives et gram-négatives. Chez le patient immunodéprimé, des
espèces bactériennes ou fongiques rares peuvent être une cause. Les symptômes
comprennent de la fièvre, une hypotension, une oligurie et une confusion. Le diagnostic
est essentiellement clinique combiné avec les résultats de culture montrant l'infection;
une reconnaissance et un traitement précoce sont essentiels. Le traitement consiste en
une réanimation liquidienne intensive, la prescription d'antibiotiques, l'excision
chirurgicale des tissus infectés ou nécrotiques et le drainage du pus et des soins de
support.

Le sepsis représente un spectre de maladies avec un risque de mortalité allant de

modéré (p. ex., 10%) à substantiel (p. ex., > 40%) qui est fonction des divers agents
pathogènes et des facteurs dépendants du patient ainsi que de la rapidité de la
reconnaissance de la pathologie et de la mise en œuvre d'un traitement approprié.

Le choc septique est un sous-ensemble du sepsis dont la mortalité est accrue de manière
significative par des anomalies graves de la circulation et/ou du métabolisme cellulaire.
Le choc septique comprend une hypotension persistante (définie comme le besoins de
vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg, et un niveau de
lactate sérique > 18 mg/dL [2 mmol/L], malgré une réanimation volumique adéquate).

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Le concept du syndrome de réponse inflammatoire systémique, défini par certaines

anomalies des signes vitaux et des résultats de laboratoire, est utilisé depuis longtemps
pour identifier le sepsis précoce. Cependant, les critères d'un syndrome de réponse
inflammatoire systémique se sont avérés manquer de sensibilité et de spécificité au
regard du risque accru de mortalité, qui est la principale préoccupation pour l'utilisation
d'un tel modèle conceptuel. Le manque de spécificité provient peut-être du fait que la
réponse au syndrome de réponse inflammatoire systémique est souvent adaptative et
non pathologique.

Étiologie
La plupart des cas de choc septique sont provoqués par des bacilles Gram négatifs ou des
Gram positifs nosocomiaux et sont souvent observés chez des patients immunodéprimés
et chez des patients qui ont des maladies chroniques et invalidantes. Rarement, elle est
provoquée par Candida ou d'autres champignons. Une infection postopératoire
(profonde ou superficielle) doit être la cause présumée du choc septique chez les
patients qui ont récemment subi une intervention chirurgicale. Une forme inhabituelle
particulière de choc causé par des toxines staphylococciques et streptococciques est
appelée syndrome de choc toxique.

Le choc septique est plus fréquent chez le nouveau-né (voir Sepsis néonatal), les patients
âgés. Les facteurs prédisposants comprennent

 Diabète sucré
 Cirrhose
 Leucopénie (en particulier celle qui est associée au cancer ou au traitement à
base de médicaments cytotoxiques)
 Dispositifs invasifs (dont les tubes endotrachéaux, les cathéters vasculaires
ou les sondes urinaires, les drains et autres matières étrangères)
 Traitement préalable à base d'antibiotiques ou de corticostéroïdes

Les foyers infectieux fréquemment en cause se situent au niveau des poumons et des
appareils urinaire, biliaire et digestif.

Physiopathologie
La physiopathologie du choc septique n'est pas totalement comprise. Un stimulus
inflammatoire (p. ex., une toxine bactérienne) déclenche la production de médiateurs
pro-inflammatoires, dont le tumor necrosis factor (TNF) et l'interleukine (IL)-1. Ces
cytokines induisent l'adhésion des neutrophiles à l'endothélium vasculaire, ce qui active
le mécanisme de la coagulation et génère des microthrombi. On observe également une
libération de nombre d'autres médiateurs, dont les leucotriènes, la lipoxygénase,
l'histamine, la bradykinine, la sérotonine et l'IL-2. Ces médiateurs sont inhibés par des
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médiateurs anti-inflammatoires, tels que l'IL-4 et l'IL-10, ce qui institue un mécanisme de

rétrocontrôle négatif.

Initialement, les artères et les artérioles se dilatent, diminuant la résistance artérielle

périphérique; le débit cardiaque augmente généralement. Cette étape a été définie
comme un choc chaud. Ultérieurement, le débit cardiaque peut diminuer, la pression
artérielle chute (avec ou sans augmentation des résistances périphériques) et les
caractéristiques typiques du choc apparaissent.

Même à la phase de débit cardiaque augmenté, les médiateurs vaso-actifs induisent le

contournement des vaisseaux capillaires par le flux sanguin (trouble distributif). Le bas
débit capillaire dû à ce court-circuit ainsi que l'obstruction capillaire par des
microthrombi diminue le débit d'oxygène et altère l'élimination du dioxyde de carbone et
des déchets de l'organisme. La diminution de la perfusion sanguine provoque un
dysfonctionnement et parfois une défaillance d'un ou de plusieurs organes, dont les
reins, les poumons, le foie, le cerveau et le cœur.

Une coagulopathie peut être observée qui est liée à une coagulation intravasculaire avec
consommation des principaux facteurs de la coagulation, fibrinolyse excessive liée à cette
réaction et le plus souvent à l'association de ces deux phénomènes.

Symptomatologie
La symptomatologie du sepsis peut être subtile et souvent confondue avec celle de
manifestations d'autres troubles (p. ex., la confusion, la dysfonction cardiaque primaire,
embolie pulmonaire), en particulier chez les patients en postopératoire. En cas de sepsis,
le patient présente généralement de la fièvre, une tachycardie, une diaphorèse et une
tachypnée; la pression artérielle reste normale. D'autres signes de l'infection en cause
peuvent être présents. A mesure que le sepsis ou un choc septique grave s'aggravent, un
signe précoce, en particulier chez la personne âgée ou très jeune, peut être une
confusion ou une baisse de la vigilance. La pression artérielle baisse mais,
paradoxalement, la peau est chaude. Plus tard, les extrémités deviennent froides et
pâles, avec cyanose et marbrures périphériques. L'insuffisance organique entraîne une
symptomatologie spécifique liée à l'organe impliqué (p. ex., oligurie, dyspnée).

Diagnostic
 Manifestations cliniques
 PA, rythme cardiaque, et surveillance de l'oxygène
 NFS, ionogramme et créatinine, lactate
 Mesures invasives de la pression veineuse centrale, de la PaO2, et de la
saturation oxygène en veineuse centrale (ScvO2)

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Un sepsis est suspecté en cas d'infection connue associée à des signes d'inflammation ou
de dysfonctionnement organique. De même, un patient qui présente des signes
d'inflammation systémique par ailleurs inexpliqués doit être exploré à la recherche d'une
infection, par l'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires. Les taux
sanguins de protéine C réactive et de procalcitonine sont souvent élevés dans les formes
sévères de sepsis et peuvent étayer le diagnostic, mais ils ne sont pas spécifiques. In fine,
le diagnostic est clinique.

D'autres causes de choc (p. ex., hypovolémie, infarctus du myocarde) doivent être
éliminées par l'anamnèse, l'examen clinique, l'ECG et les marqueurs cardiaques sériques.
Même en l'absence d'infarctus du myocarde, l'hypoperfusion due au sepsis peut
provoquer des signes ECG d'ischémie cardiaque non spécifiques dont des ondes ST-T
anormales, des inversions de l'onde T et des troubles du rythme supraventriculaires et
ventriculaires.

Les patients qui ont ≥ 2 des critères suivants doivent subir d'autres examens cliniques et
de laboratoire:

 Température > 38° C ou < 36° C

 Fréquence cardiaque > 90/minute
 Fréquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2 < 32 mmHg
 Numération des globules blancs > 12 000/mcL (12 × 109/L), < 4000/mcL (4 ×
109/L ou > 10% de formes immatures (bande)

La NFS, les gaz du sang artériel, la rx thorax, l'ionogramme sanguin, l'urée et la créatinine,
la PCO2 et la fonction hépatique sont surveillés. Les taux de lactate sérique et/ou la
saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2), permettent d'orienter le traitement. Le
nombre de globules blancs peut être diminué (< 4000/mcL [< 4 × 109/L]) ou augmenté (>
15 000/mcL [> 15 × 109/L]), et les polynucléaires peuvent être aussi bas que 20%. Au
cours de l'évolution du sepsis, la numération des globules blancs peut augmenter ou
diminuer, en fonction de la gravité du sepsis ou d'un éventuel choc, du statut
immunologique du patient, et de l'étiologie de l'infection. L'utilisation concomitante de
corticostéroïdes peut élever la numération leucocytaire et donc masquer les
changements des globules blancs dus à l'évolution de la maladie.

Une hyperventilation avec alcalose respiratoire (PaCO2 basse et augmentation du pH

artériel) apparaît précocement, par un phénomène de compensation de l'acidose
lactique.

Le taux sérique de bicarbonate (HCO3) est habituellement bas, tandis que les lactates
augmentent.

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À mesure que le choc évolue, l'acidose métabolique s'aggrave et le pH sérique diminue.

L'insuffisance respiratoire hypoxémique précoce provoque une diminution du ratio
PaO2:FIO2 et parfois une véritable hypoxémie avec PaO2 < 70 mmHg.

L'urée et la créatininémie sériques augmentent habituellement progressivement du fait

de l'insuffisance rénale.

La bilirubine et les transaminases peuvent augmenter, bien qu'une insuffisance

hépatique significative soit rare chez les patients qui ont une fonction hépatique de base
normale.

Nombre de patients présentant un sepsis grave développent une insuffisance

surrénalienne relative (c'est-à-dire, taux de cortisol de base normal ou légèrement élevé
qui n'augmente pas de manière importante en réponse à un nouveau stress ou à l'ACTH
exogène).

Des mesures hémodynamiques à l'aide d'un cathétérisme artériel pulmonaire ou veineux

central peuvent être effectuées lorsque la nature du choc est mal connue ou lorsque de
grands volumes de solutés (p. ex., > 4 à 5 L de sérum physiologique à 0,9% en 6 à 8
heures) sont nécessaires.

Dans le choc septique, le débit cardiaque est augmenté et la résistance vasculaire

périphérique est diminuée, alors que dans d'autres formes de choc, le débit cardiaque est
généralement diminué et la résistance périphérique est augmentée.

Ni la pression veineuse centrale, ni la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire ne sont

susceptibles d'être anormales en cas de choc septique, contrairement à ce que l'on
observe dans le choc hypovolémique, obstructif ou cardiogénique.

Pronostic
La mortalité globale du choc septique est en régression et avoisine aujourd’hui 30 à 40%
(de 10 à 90%, selon les patients et leurs caractéristiques). De mauvais résultats sont
souvent consécutifs à un échec de prise en charge précoce par un traitement agressif (p.
ex., dans les 6 heures suivant le diagnostic suspecté). Une fois que l'acidose lactique et
l'acidose métabolique décompensée sont installées, en particulier en association avec
une insuffisance multiviscérale, le choc septique est fréquemment irréversible et fatal. La
mortalité peut être estimée par différents scores, dont le score MEDS. Le score de
dysfonctionnement de plusieurs organes mesure le dysfonctionnement de 6 systèmes
d'organes et est fortement corrélé avec le risque de mortalité.

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Traitement
 Restauration de la perfusion par des liquides IV et parfois des vasopresseurs
 Apport d'oxygène
 Antibiotiques à large spectre
 Contrôle de la source
 Parfois, d'autres mesures de soutien (p. ex., des corticostéroïdes, de
l'insuline)

Les patients en état de choc septique doivent être traités en USI. Ce qui suit doit être
surveillé heure par heure:

 Pression veineuse centrale, pression d'occlusion de l'artère pulmonaire ou

saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2)
 Oxymétrie pulsée
 Gaz du sang artériel
 Glycémie, lactate, et ionogramme sanguins
 Fonction rénale

Le débit urinaire, un bon indicateur de la perfusion rénale, doit être mesuré (en général,
les cathéters urinaires à demeure doivent être évités sauf s'ils sont essentiels). Le début
de l'oligurie (p. ex., < 0,5 mL/kg/h) ou une anurie ou une élévation de la créatinine
peuvent annoncer une insuffisance rénale imminente.

Se conformer aux lignes directrices fondées sur des preuves et aux protocoles officiels de
diagnostic et de traitement rapides du sepsis, a été récemment démontré diminuer la
mortalité et la durée du séjour à l'hôpital.

Restauration de la perfusion

Les liquides IV sont la première méthode utilisée pour restaurer la perfusion. Le

cristalloïde isotonique (p. ex., solution physiologique à 0,9%) est préféré.

Initialement, 1 L de cristalloïde est administré rapidement. La plupart des patients ont

besoin d'un minimum de 30 mL/kg au cours des 4 à 6 premières heures. Cependant, le
but de la thérapie n'est pas d'administrer un volume spécifique de liquide, mais de
parvenir à une reperfusion des tissus sans provoquer un œdème pulmonaire par
surcharge de liquide.

Si un patient en état de choc septique reste hypotendu après que la pression veineuse
centrale ou la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire aient été élevées aux niveaux
requis, de la noradrénaline (très individualisée) ou de la vasopressine (jusqu'à 0,03
unités/min) peuvent alors être administrées pour augmenter la pression artérielle

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moyenne jusqu'à au moins 65 mmHg. De l'adrénaline peut être ajoutée si un deuxième

médicament est nécessaire. Cependant, la vasoconstriction produite par des posologies
plus élevées de ces médicaments peut provoquer une hypoperfusion et une acidose
organique.

Apport d'oxygène

L'oxygène est administré au masque ou par des lunettes nasales. L'intubation trachéale
et la ventilation mécanique peuvent être nécessaires ultérieurement en cas de détresse
respiratoire (voir Ventilation mécanique dans le syndrome de détresse respiratoire aigu,
ARDS [acute respiratory distress syndrome]).

Antibiotiques

Des antibiotiques par voie parentérale doivent être administrés le plus tôt possible après
avoir pratiqué des hémocultures, des cultures de liquides corporels et après avoir
effectué des prélèvements au niveau des plaies pour réaliser une coloration de Gram et
une mise en culture. La mise en place rapide d'un traitement empirique débuté
immédiatement dès que l'on suspecte un sepsis, est essentielle et peut sauver la vie du
patient. Le choix de l'antibiotique nécessite une hypothèse éclairée fondée sur la source
suspectée (p. ex., pneumonie, infection des voies urinaires), le contexte clinique, une
connaissance des microorganismes et le profil de sensibilité habituel rencontré dans ce
type spécifique d'unité hospitalière ou d'institution et les résultats des précédentes
cultures.

Généralement, une couverture bactérienne à large spectre contre les germes gram-
positifs et gram-négatifs est initialement administrée; les patients immunodéprimés
doivent également recevoir un traitement antifongique empirique. Il existe de nombreux
protocoles initiaux possibles; lorsqu'ils sont disponibles, les profils de sensibilité aux
antibiotiques des microrganismes infectieux (antibiogrammes) de l'institution doivent
être utilisés pour sélectionner un traitement empirique.

Contrôle de la source

La source de l'infection doit être contrôlée le plus tôt possible. Les abcès doivent être
drainés et les tissus nécrotiques et dévitalisés (p. ex., vésicule biliaire gangreneuse,
infection des tissus mous qui se nécrose) doivent être excisés chirurgicalement. Si
l'excision n'est pas possible, un drainage chirurgical peut être utile. Si la source n'est pas
contrôlée, l'état du patient va continuer de se détériorer malgré l'antibiothérapie.

Autres mesures de support

Une normalisation stricte de la glycémie améliore le pronostic chez le patient en phase

critique même chez celui dont on ignore s'il est diabétique parce que l'hyperglycémie
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altère la réponse immunitaire à l'infection. Une perfusion continue d'insuline IV (dose

initiale 1 à 4 unités/h) permet de maintenir la glycémie entre 110 et 180 mg/dL (7,7 à 9,9
mmol/L). Cette approche thérapeutique nécessite des mesures fréquentes de la glycémie
(p. ex., toutes les 1 à 4 heures).

La corticothérapie peut être bénéfique chez les patients qui restent hypotendus malgré
un traitement par des liquides IV, le contrôle de la source, des antibiotiques et des
vasopresseurs.

Anaphylaxie
L'anaphylaxie est une réaction allergique aiguë, à médiation IgE, qui peut être mortelle et
qui survient chez un patient antérieurement sensibilisé quand il est réexposé à l'Ag
sensibilisant.

Les symptômes comprennent une dyspnée et une hypotension. Le diagnostic est clinique.
Le traitement est l'adrénaline. Le bronchospasme et l'œdème des voies respiratoires
supérieures peuvent nécessiter des bêta-agonistes inhalés ou injectés et parfois une
intubation endotrachéale. L'hypotension persistante nécessite un remplissage
intraveineux et parfois des vasopresseurs.

Étiologie
L'anaphylaxie est souvent déclenchée par

 Des médicaments (p. ex., bêta-lactamines, insuline, streptokinase, extraits

d'allergènes)
 Des aliments (p. ex., fruits à coque, œufs, fruits/produits de la mer)
 Des protéines (p. ex., antitoxine tétanique, transfusions sanguines)
 Des venins d'insectes
 Latex

Les allergènes de l'arachide et du latex peuvent être aéroportés. Parfois, l'exercice ou

l'exposition au froid peuvent déclencher ou faciliter une réaction anaphylactique.

Les antécédents d'atopie n'augmentent pas le risque d'anaphylaxie, mais augmentent le

risque de décès lorsque survient un choc anaphylactique.

Physiopathologie
L'interaction des Ag avec les IgE des basophiles et des mastocytes déclenche la libération
d'histamine, de leucotriènes et d'autres médiateurs qui entraînent une contraction
diffuse des muscles lisses (p. ex., provoquant une bronchoconstriction, vomissements, ou
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diarrhée) et une vasodilatation avec fuite plasmatique (p. ex., provoquant une urticaire
ou un œdème de Quincke).

Réactions anaphylactoïdes

Les réactions anaphylactoïdes sont cliniquement indiscernables de l'anaphylaxie

mais n'impliquent pas les IgE et ne nécessitent pas de sensibilisation préalable.
Elles surviennent via la stimulation directe des mastocytes ou via des complexes
immuns qui activent le complément.

Les déclencheurs les plus fréquents de réactions anaphylactoïdes sont les suivants

 Produits de contraste radio-opaques iodés

 Aspirine et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
 Opiacés
 Anticorps monoclonaux
 L'effort

Symptomatologie
Les symptômes d'anaphylaxie débutent typiquement dans un délai de 15 min après
l'exposition et ils concernent la peau, les voies respiratoires supérieures ou
inférieures, le système cardiovasculaire ou le tube digestif. Une ou plusieurs zones
peuvent être atteintes et les symptômes n'évoluent pas nécessairement de légers
(p. ex., urticaire) à sévères (p. ex., obstruction des voies respiratoires, choc
réfractaire), cependant chaque patient manifeste typiquement la même réaction
en cas d'exposition ultérieure.

Les symptômes peuvent être modérés ou sévères et comprennent des bouffées de

chaleur, un prurit, une urticaire, des éternuements, une rhinorrhée, des nausées,
des crampes abdominales, une diarrhée, une sensation de suffocation ou une
dyspnée, des palpitations et des vertiges.

Les signes d'anaphylaxie comprennent une hypotension, une tachycardie, une

urticaire, un œdème de Quincke, une cyanose et des syncopes. Un choc peut se
développer en quelques minutes et le patient peut convulser, perdre conscience et
décéder. Un collapsus cardiovasculaire peut survenir sans symptômes
respiratoires, isolément.

Les réactions de phase tardive peuvent se produire 4 à 8 heures après l'exposition

ou plus tard. La symptomatologie est généralement moins sévère qu'elle ne l'était
au début et peut être limitée à une urticaire; cependant, elle peut être plus grave
ou mortelle.

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Diagnostic
 Bilan clinique
 Parfois, mesure sur 24 heures des taux urinaires ou sériques de N-
méthylhistamine ou de tryptase

Le diagnostic d'anaphylaxie est clinique. Une anaphylaxie doit être suspectée si l'un
incidents suivants survient sans explication:

 Un choc
 Des symptômes respiratoires (p. ex., dyspnée, stridor, wheezing)
 Deux ou plusieurs autres manifestations d'anaphylaxie possible (p. ex.,
œdème de Quincke, rhinorrhée, symptômes gastro-intestinaux).

Le risque d'une progression rapide vers un choc ne laisse pas le temps d'effectuer
des tests complémentaires, bien que quelques cas modérés équivoques puissent
être confirmés par la mesure des taux urinaires sur 24 heures de N-méthyl-
histamine ou le taux plasmatique de tryptase. Pendant l'anaphylaxie, ces taux sont
élevés et leur mesure peut permettre de confirmer le diagnostic s'il est incertain ou
si les symptômes réapparaissent (p. ex., après traitement par des médicaments IV).

La cause est généralement facilement reconnaissable à l'anamnèse. En cas de

symptômes anaphylactiques inexpliqués chez des soignants, une allergie au latex
doit être évoquée.

Traitement
 Adrénaline administrée immédiatement
 Parfois, intubation
 Remplissage IV et parfois vasopresseurs en cas d'hypotension
persistante
 Antihistaminiques
 bêta-agonistes inhalés pour la bronchoconstriction

Prévention
La prévention primaire de l'anaphylaxie consiste à éviter les déclencheurs connus.
Une désensibilisation est utilisée pour les allergènes qui ne peuvent pas être évités
(p. ex., piqûres d'insectes).

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