DOSSIER
Thérapies intensives
L’Early Start Denver Model :
une thérapie intensive
pour très jeunes enfants
avec un trouble du spectre
de l’autisme
The Early Start Denver Model: intensive therapy
for toddlers with autism spectrum disorder
F. Raffeneau1, E. Da Silva2, L. Gicquel3
F. Raffeneau
D
epuis plusieurs années, les efforts des et de la synchronie interpersonnelle, entravant le
pouvoirs publics ont porté sur le repérage développement global de l’enfant. Le modèle de
et le diagnostic précoces des enfants présen- Denver met en priorité l’accent sur l’interaction
tant un trouble du spectre de l’autisme (TSA), afin et l’imitation des comportements ; la méthode
de favoriser leur prise en charge dans les meil- repose sur une équipe pluridisciplinaire et se foca-
leurs délais, en particulier pour les jeunes enfants, lise sur l’engagement interpersonnel en prêtant une
en misant sur leur plasticité cérébrale, maximale attention particulière à la communication verbale
à cet âge. Il a alors été nécessaire d’adapter les et non verbale, mais aussi aux aspects cognitifs se
propositions thérapeutiques, et c’est déjà à partir déployant dans des routines de jeux dyadiques [4].
de 2012 que la Haute Autorité de santé [1] a mis l’ac- Alors qu’elle était initialement proposée pour des
cent sur la prise en charge intensive en recomman- enfants d’âge préscolaire, G. Dawson et al. vont, dans
dant notamment l’Early Start Denver Model (ESDM, un article de 2010 [5], modéliser la méthode pour
modèle de Denver à début précoce). Depuis une les enfants avec un TSA ou à risque de TSA, âgés
dizaine d’années, ce modèle d’intervention se déve- de 12 à 48 mois, avec une intensité recommandée des
loppe en France mais avec encore de grandes dispa- soins à hauteur de 20 heures par semaine ; l’ESDM a
rités sur le territoire [2, 3]. ainsi pour but d’accélérer la rééducation, les échanges
sociaux réciproques et donc les acquisitions, dès le
plus jeune âge, afin de rétablir la trajectoire déve-
Fondements de l’ESDM loppementale le plus tôt possible [4]. Ce modèle
1 Pédopsychiatre, praticien hospi- a vocation à se mettre en œuvre précocement, c’est-
talier, unité Denver, clinique de la
périnatalité et la petite enfance, Le modèle original de Denver, développé par à-dire au moment où la plasticité cérébrale est la plus
pôle universitaire de psychiatrie de S.J. Rogers et G. Dawson au début des années 1980, grande, ce qui permettra d’empêcher que le manque
l’enfant et l’adolescent, centre hospi-
talier Laborit, Poitiers. est fondé sur les théories de J. Piaget sur le déve- d’engagement social ait une influence négative sur
2 Pédopsychiatre, praticien hospi- loppement cognitif, et a aussi été influencé par les l’imitation, l’attention conjointe, le langage et le
talier, unité de soins périnatalité et travaux de D. Stern sur l’imitation et l’accordage développement cognitif. L’idée est donc de stimuler
petite enfance, service de pédopsy-
chiatrie, centre hospitalier Camille- affectif. D. Stern montre l’existence d’une synchronie l’ensemble des domaines de développement du
Claudel, Angoulême. corporelle qui est la 1re façon dont le nourrisson et jeune enfant, de l’interaction sociale à la motricité,
3 Pédopsychiatre, professeur des
ses parents s’ajustent réciproquement au niveau de en mettant davantage l’accent sur les domaines
universités-praticien hospitalier,
pôle universitaire de psychiatrie de leur état émotionnel. Dans le TSA, il est fait l’hypo- habituellement très touchés dans le TSA, tels que
l’enfant et l’adolescent, centre hos- thèse de l’existence d’un déficit de motivation sociale la communication verbale et non verbale, l’imitation,
pitalier Laborit, Poitiers.
qui engendrerait un trouble précoce de l’imitation le jeu et le développement social.
18 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XX - n° 1 - janvier-février-mars 2024
Résumé
L’ESDM est un programme complet d’intervention précoce (avant l’âge de 3 ans) qui favorise l’engagement
social et l’apprentissage actif, et diminue l’impact des symptômes autistiques sur le développement de
Mots-clés
l’enfant. Il s’agit d’une prise en charge intensive, individualisée, généralisable et naturaliste, même si TSA
plusieurs déclinaisons ont été proposées au cours des dernières années. Modèle maintenant développé Thérapie intensive
en France, les modalités de mise en œuvre restent très hétérogènes sur le territoire, concernant le nombre
ESDM
d’heures par semaine, le ratio enfant-soignant, la constitution ou le portage institutionnel des équipes
pluridisciplinaires. Certaines unités se sont créées dans les services de pédopsychiatrie ce qui permet Pédopsychiatrie
un accompagnement plus spécialisé des familles, en raison de leur expertise dans la prise en charge de
la souffrance psychique et de leur regard global sur le système familial et environnemental.
L’ESDM s’appuie sur les méthodes de l’analyse une période de 12 semaines. Chaque objectif est Summary
appliquée du comportement (Applied Behavior décliné en 4 à 6 étapes d’apprentissage. La 1re étape ESDM is a comprehensive early
Analysis (ABA)) [6]) et de l’entraînement aux réponses correspond à là où l’enfant en est, sans le surévaluer, intervention program (before
pivots (Pivotal Response Training (PRT)) [7]). Il s’agit la dernière étape, à l’objectif atteint ; les étapes the age of 3) that improves
d’un enseignement structuré qui permet de s’as- intermédiaires indiquent le chemin pour y parvenir. social engagement and active
surer des progrès au cours de l’intervention. Mais, On part toujours de ce que sait faire l’enfant avant learning, and reduces the
contrairement aux autres approches comportemen- de complexifier la tâche. Il faut que les objectifs ne impact of autistic symptoms on
tales, il met l’accent sur l’utilisation de renforça- soient ni trop simples, pour que l’enfant ne s’ennuie the child’s development. It is
teurs naturels liés à l’activité en cours, la prise en pas, ni trop difficiles pour qu’il ne se désintéresse pas an intensive, individualized,
generalizable and naturalistic
compte des intérêts de l’enfant, l’alternance entre de la tâche [8, 4]. Chaque professionnel qui inter-
treatment, even if several vari-
des compétences acquises et des compétences viendra auprès de l’enfant sait où il en est, grâce ations have been proposed
en émergence, et les échanges réciproques entre à un relevé quotidien de ses progrès. La prise en in recent years. As this model
l’adulte et l’enfant créant ainsi un jeu de tour de charge reste individuelle : un enfant pour un théra- is now developed in France,
rôle. Ainsi, l’ESDM est centré sur l’enfant et non peute, même si le modèle a été transposé à des the implementation methods
sur l’enseignement dispensé par l’adulte, et il est approches groupales sur de petits groupes d’enfants remain very heterogeneous
focalisé sur les émotions positives de l’enfant, qui ou lors de l’intégration du jeune enfant avec un TSA across the country, concerning
sont elles-mêmes un renforçateur. “L’adulte soutient en collectivité. the number of hours per week,
l’enfant par les affects positifs, parfois exagérés, afin the child-caregiver ratio, the
constitution or the institutional
de susciter un intérêt de la part de l’enfant à être en
support of multidisciplinary
présence de l’adulte” [8]. Pour chaque enfant, un Intérêts et limites de l’ESDM teams. Some units have been
programme d’intervention individualisé est défini created in childhood psychiatry
grâce à la passation et à l’établissement d’une grille L’ESDM part du principe que le jeu est le 1er support services, which allow more
d’évaluation détaillée intitulée la “liste de contrôle pour l’apprentissage des compétences sociales, specialized support for fami-
des compétences” (curriculum checklist). Elle a été émotionnelles, communicatives et cognitives. lies, due to their expertise in
développée en prenant en compte l’hétérogénéité Construire des routines sociales sensorielles (comme the management of psycholog-
développementale des enfants avec TSA et permet les jeux moteurs, les jeux de chatouilles, les comp- ical suffering and their overall
ainsi de guider l’observation des comportements tines, etc.) et des routines avec objets, à travers les view of the family and environ-
mental system.
attendus en fonction de l’âge, dans chaque domaine activités ludiques et conjointes que le thérapeute met
de développement de l’enfant, à savoir : la commu- en place, est l’une des bases de l’enseignement de ce
nication dans ses versants expressifs et réceptifs, les modèle. Le thérapeute devient ainsi un partenaire de Keywords
capacités sociales, l’imitation, la cognition, le jeu, la jeu : il repère les motivations de l’enfant, il attire son ASD
motricité globale et fine, le comportement général et attention par la maîtrise du déroulé de l’activité, il
Intensive therapy
l’autonomie dans la vie quotidienne [4]. Le curriculum s’approprie un rôle dans le jeu par l’imitation et l’ins-
est établi à partir des observations des professionnels, tauration au cours de l’activité de variations modé- ESDM
des parents et de toute autre personne proche de l’en- rées et acceptables pour l’enfant et, enfin, il devient Childhood psychiatry
fant (caregiver). Cinq domaines ont une importance actif par le contrôle du matériel et l’installation de
plus particulière dans l’ESDM : l’imitation, la commu- routines et de tour de rôle [4]. Par ailleurs, l’ESDM
nication non verbale (y compris l’attention conjointe), insiste sur la participation active des parents dans la
la communication verbale, le développement social mise en place de certaines routines au quotidien, dans
incluant le partage des émotions et le jeu. les jeux spécifiques avec l’enfant mais aussi dans tous
La passation du curriculum a pour but d’évaluer les les moments de la vie courante qui favorisent l’inter
compétences actuelles de l’enfant, mais également action, les acquisitions et l’autonomie. Une guidance
de repérer les compétences en émergence et donc parentale, proche de l’éducation thérapeutique, est
les points d’appui qui permettront un engagement inhérente au modèle. Cet accompagnement, éven-
et des progrès dans les principaux domaines touchés tuellement proposé à tous les intervenants auprès de
par l’autisme. À partir du curriculum, sont rédigés l’enfant dans ses différents lieux d’accueil, se révèle
une vingtaine d’objectifs de travail avec l’enfant sur un levier d’action très pertinent pour enrayer certains
La Lettre du Psychiatre • Vol. XX - n° 1 - janvier-février-mars 2024 | 19
DOSSIER
Thérapies intensives L’Early Start Denver Model : une thérapie intensive pour très jeunes enfants
avec un trouble du spectre de l’autisme
symptômes autistiques et aider l’enfant à généraliser moyen terme restent très variables. En raison de
ses acquis à différents contextes. Il s’agit donc d’un l’hétérogénéité des tableaux cliniques, il est diffi-
modèle naturaliste car il est transposable dans tous cile de définir des facteurs pronostiques qui indi-
les environnements naturels de l’enfant. C’est un queraient quelle thérapie serait la plus adaptée,
modèle généraliste soutenu par une équipe pluridis- même s’il est désormais admis qu’un QI ou quotient
ciplinaire formée aboutissant à une approche inté- de développement (QD) plus élevé et la prise en
grée prenant en compte l’ensemble des domaines charge la plus précoce possible sont des facteurs
du développement altérés chez le très jeune enfant favorisant l’évolution positive de la symptomato
souffrant d’un TSA. Enfin, le modèle peut être logie autistique [12, 13]. Commencer la prise en
aussi adapté au groupe ou délivré par les parents charge avant les 3 ans de l’enfant reste détermi-
eux-mêmes. L’intervention ESDM par les parents ou nant, d’où l’importance du repérage précoce des
P-ESDM (Parents-implemented ESDM) [9] permet troubles. Toutefois, d’autres facteurs ont également
de maximiser les opportunités d’apprentissage un impact, comme l’environnement de l’enfant, les
dans les activités quotidiennes mais également de comorbidités, un diagnostic génétique associé, etc.
compléter l’action des services de soins ; les parents Par rapport aux autres approches comportementales
bénéficient alors de l’accompagnement régulier d’un intensives, l’ESDM propose une approche naturaliste
thérapeute formé à l’ESDM. Toutefois, le programme en utilisant une relation autour du jeu laissant une
ESDM a été principalement conçu pour une prise plus grande liberté de choix à l’enfant ; la relation
en charge individuelle (1 adulte pour 1 enfant), sociale devient un renforçateur intrinsèque et favorise
intensive (20 h/ semaine), en tenant compte de la l’émergence de la cognition sociale. Cette approche
participation active de l’entourage de l’enfant et, en aiderait la généralisation des compétences et des
particulier, de ses parents. Il s’adresse aux enfants acquisitions de l’enfant dans tous ses lieux de vie et
âgés de 12 à 48 mois sur une durée de 1 à 2 ans. pas seulement au sein de la relation thérapeutique.
Il est mis en œuvre par du personnel expérimenté Elle permet ainsi une meilleure homogénéisation des
formé à l’ESDM et certifié par le Mind Institute. acquisitions et des compétences de l’enfant [10, 4].
L’étude de 2010 de G. Dawson et al. [5] a validé
l’efficacité de l’ESDM, mais cette étude présente
des limites [10]. En effet, les enfants de cette étude L’ESDM en France
ne sont pas représentatifs d’une population tout-
venant. Il existe un biais de sélection avec des familles Selon les recommandations de la Haute Autorité
qui ont la possibilité de s’informer sur le TSA et les de santé (HAS) [1], les interventions actuellement
moyens d’accompagner leur enfant [10]. En fonc- recommandées dans le TSA doivent proposer une
tion des équipes, l’intensité et la durée de la prise prise en charge globale, individualisée et coordonnée
en charge restent très variables. De nombreuses par un médecin. L’ESDM a été validé par la HAS et
études ont montré l’efficacité de l’ESDM dans les un certain nombre d’unités ont été créées en France
différents domaines atteints par le TSA, notamment au cours des dernières années. Toutefois, les coûts
dans 4 domaines majeurs : cognition, symptômes humain et matériel nécessaires rendent difficile
autistiques, communication sociale et langage son implantation dans le système de soins fran-
(expressif et réceptif), mais les résultats restent très çais actuel [2]. Dans un article paru en juillet 2023,
variables en fonction des études [10, 11]. Actuelle- C. Poirier [2], du CHU de Brest, a proposé une
ment, la littérature n’apporte pas de réponse quant à étude exploratoire de la mise en place de l’ESDM
l’intensité et la durée optimales pour permettre une en France. 25 unités ont été recensées entre juin et
différence significative quant aux progrès de l’enfant. octobre 2020 et 23 ont répondu à l’étude. 15 unités
S.J. Rogers en 2021 [12] comparait les durées de trai- dépendaient du secteur médicosocial, 7 unités
tement (entre 15 et 25 h/ semaine) et les méthodes étaient rattachées au secteur sanitaire, et 1 était
de traitement (EIBI issu de l’ABA versus ESDM). Cette d’appartenance mixte (figure [2]).
étude ne retrouvait pas de différences significatives, Il est apparu une grande variabilité dans les organi-
mais il semble que la gravité initiale des symptômes sations de soins en termes d’intensité de la prise en
répondait mieux à un traitement plus intensif, ce qui charge (2 à 15 h/ semaine), du nombre d’adultes par
apparaissait assez intuitif. Ainsi, bien que le bénéfice enfant, de la qualification des intervenants (un quart
des prises en charge comportementales intensives ait des thérapeutes étaient certifiés par le Mind Insti-
montré en partie son utilité, les résultats des études tute), ou du délai entre l’indication et la prise en
quant aux progrès des enfants avec TSA à court ou charge effective.
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DOSSIER
Cette étude met en lumière d’importantes diffé- proposées par les professionnels et en mettant en Références
rences territoriales tant sur le plan de l’organisation place des activités au domicile, à partir des objectifs bibliographiques
des soins en amont et en aval de l’ESDM que s’agis- déterminés dans le programme de soins ESDM, en
1. Haute Autorité de santé.
sant des modalités de mise en place de la méthode. fonction de ses capacités, de sa disponibilité et de Autisme et autres TED :
Enfin, seules 7 unités dépendent du secteur sanitaire ses besoins. S’y associe également l’expertise d’une interventions éducatives et
où la présence d’un médecin pédopsychiatre est, équipe de pédopsychiatrie avec sa capacité à être le thérapeutiques coordonnées
chez l’enfant et l’adolescent.
en général, systématiquement associée à l’équipe réceptacle de la souffrance parentale [15]. En effet, Recommandations 2012.
pluridisciplinaire. Ces équipes de pédopsychiatrie il est nécessaire de s’intéresser au vécu de l’ensemble 2. Poirier C et al. Étude explo-
sont formées au TSA, mais aussi au développement de la famille : parents, couple parental, fratrie et ratoire de la mise en place de
l’Early Start Denver Model en
global, en particulier psychoaffectif, de l’enfant ainsi famille élargie car vivre avec un enfant présentant France. Neuropsychiatrie de
qu’à l’accompagnement des familles en souffrance un TSA retentit profondément sur l’ensemble de l’enfance et de l’adolescence
2023;71(6):285-94.
psychique, compte tenu de la gravité des troubles de la famille. Ainsi, les entretiens familiaux peuvent 3. Geoffray MM. Le modèle de
leur enfant, troubles qui ont un impact sur le quoti- être un moyen de rééquilibrer la place et le rôle Denver à début précoce pour
dien de l’ensemble de la famille. En effet, des études de chacun [15]. L’existence d’une unité pratiquant jeunes enfants avec autisme :
description, origines, effi-
confirment le lien entre le degré de gravité du trouble l’ESDM dans un service de pédopsychiatrie permet cience. Perspectives psy
autistique et le stress parental. Il paraît évident que d’allier un travail spécifique autour des très jeunes 2017;56(1):34-44.
moins le trouble est sévère (pas de comorbidités, enfants souffrant d’un TSA en utilisant les méthodes 4. Rogers SJ, Dawson G.
L’intervention précoce en
peu de comportements inadaptés, etc.), plus la thérapeutiques adaptées au TSA (développementale, autisme. Le modèle de Denver
relation entre l’enfant et ses parents est vécue de éducative, comportementale, structurée) ciblant tous pour jeunes enfants. Paris :
Dunod, 2013.
façon positive [14]. Quand les parents consultent le les domaines de développement à une approche
5. Dawson G et al. Randomized
pédopsychiatre, celui-ci est amené à recevoir leurs intégrative avec une vision globale de la situation controlled trial of an interven-
interrogations, leurs sentiments d’injustice ou de afin de protéger au mieux l’intégrité des familles en tion for toddlers with autism:
the Early Start Denver Model.
révolte, leur désarroi, leur souffrance face à un enfant réduisant le stress lié à l’annonce diagnostique et Pediatrics 2010;125(1):17-23.
qui peut leur paraître étrange, et leurs inquiétudes en tenant compte des particularités et de l’histoire de 6. Lovaas OI. Behavorial
face à l’avenir. Le lieu de consultation est d’abord un chacun. Cela permet d’individualiser et de personna- treatment and normal
educational and intellectual
lieu où s’expriment ces différents sentiments et où liser la prise en charge pour chaque enfant en adap- functioning in young autistic
sont évoquées les réflexions qui les accompagnent ; tant les objectifs de soin à ses propres troubles, tout children. J Consult Clin Psychol
1987;55(1):3-9.
ainsi vont se tisser les 1ers fils de l’alliance théra- en tenant compte du regard global du pédopsychiatre
7. Koegel RL et al. Empirically
peutique [15]. Chaque parent va se réinterroger sur sur son système familial et environnemental. supported pivotal response
sa fonction parentale. Il est alors essentiel de l’aider à interventions for children
with autism. Evidence-based
identifier ses compétences, ce que permet l’approche psychotherapies for children
ESDM, en le rendant partenaire des prises en charge Conclusion and adolescents 2003:341-57.
8. Gallifet N. Intervenir beau-
coup et tôt : la prise en charge
Le TSA affecte l’ensemble des domaines de déve- précoce selon le modèle de
loppement du jeune enfant et la prise en charge Denver pour jeunes enfants
autistes. Réeducation ortho-
la plus précoce possible est indispensable pour en phonique 2020;284:7-24.
Lille limiter l’impact sur son devenir. L’ESDM propose 9. Jhuo RA, Chu SY. A review
Rouen
une approche thérapeutique intensive, individua- of parent-implemented Early
Start Denver Model for children
Caen lisée, généralisable et généralisée dans les différents with autism spectrum disorder.
Paris
Strasbourg environnements de l’enfant, associée à une évaluation Children 2022;18(9):285.
Brest Rennes
Vannes régulière de ses progrès tant sur le plan de la symp-
Angers Tours tomatologie autistique que s’agissant de l’améliora-
Nantes
La Rochelle Genève tion de sa qualité de vie et de celle de son entourage.
Limoges De nombreuses unités se sont développées en France
Clermont-Ferrand Lyon
Bordeaux avec une approche spécifique portée par les unités
Grenoble
créées dans les services de pédopsychiatrie, du fait
Monaco de leur expertise et de leur formation intrinsèque
Toulouse Montpellier Aix-en-Provence en termes d’accompagnement des familles en souf-
Marseille
Perpignan france. Il reste cependant à déterminer l’intensité et
la durée optimales de la prise en charge par l’ESDM
et à montrer, de façon plus précise, la plus-value des F. Raffeneau, E. Da Silva
Figure. Répartition géographique des unités ESDM et L. Gicquel déclarent
recensées dans le cadre de l’étude de C. Poirier [2]. services de psychiatrie de l’enfant dans la diminution ne pas avoir de liens d’intérêts
du stress familial. ■ en relation avec cet article.
La Lettre du Psychiatre • Vol. XX - n° 1 - janvier-février-mars 2024 | 21
DOSSIER
Thérapies intensives L’Early Start Denver Model : une thérapie intensive pour très jeunes enfants
avec un trouble du spectre de l’autisme
Références bibliographiques (suite de la page 21)
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Start Denver Model in children with autism spectrum autisme : une revue critique de la littérature (2009-2012). 16. Golse B. Mon combat pour les enfants autistes. Paris :
disorder. Int J Dev Disabil 2021;68(6):587-97. La psychiatrie de l’enfant 2017;60(1):197-212. Odile Jacob, 2013.
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