) *+*, +3
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d’accidents du travail,
de trajet, de maladies professionnelles (dans le cadre des tableaux ou hors tableaux - article L.461-1 du Code de la sécurité sociale), ou
de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l’employeur seront complétés par le praticien à l’aide des informations fournies par la
victime.
Les sont adressés directement par le praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend la victime (article L.441-6 du
Code de la sécurité sociale)
Le et le sont à remettre à la victime.
n - .
La date de la première constatation médicale est la date à laquelle les symptômes ou les lésions révélant la maladie ont été constatés
pour la première fois par un médecin même si le diagnostic n'a été établi que postérieurement.
o
Décrivez avec précision l’état de la victime, le siège, la nature des lésions ou de la maladie avec les symptômes constatés.
Lors de l’établissement du certificat médical final, décrivez les séquelles.
p
Vous devez préciser si l’état de la victime autorise des sorties. Dans ce cas, la victime doit respecter les heures de présence à
son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux.
q !
Si, pour des raisons médicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d’horaire, vous devez cocher la case « oui ». Dans ce
cas, la victime n’a pas à respecter les heures de présence à domicile.
Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d’horaire, vous devez cocher la case « non ».
r " / &
Permet le service des indemnités journalières, en tout ou partie, quand la reprise d'un travail allégé, en durée ou en pénibilité, est de
nature à favoriser la guérison ou la consolidation. Un arrêt de travail à temps complet précédant immédiatement la reprise d'un travail
léger n'est pas exigé dès lors que l'accident du travail ou la maladie professionnelle a entraîné un arrêt de travail à temps complet d'au
moins une journée.
s "
Une reprise de travail à temps complet peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation.
t #
Indiquez les éléments justifiant les sorties sans restriction d’horaire.
u
En cas de guérison ou de consolidation, indiquez précisément les conséquences définitives de l’accident ou de la maladie dans la
rubrique « constatations détaillées ».
Il est possible, sur proposition du médecin traitant, de maintenir si nécessaire des soins après consolidation. Cette possibilité est
soumise à l’accord du praticien conseil.
Les sont adressés directement par le praticien à l’organisme dont vous dépendez.
Vous conservez le .
En cas d’arrêt de travail, vous adressez le à votre employeur ou au Pôle emploi si vous êtes en
situation de chômage, afin de les informer.
# $ %
• ! sauf en cas de sorties sans restriction d’horaire (art. L.433-1 et L.323-6 du
Code de la sécurité sociale),
• & , avant votre départ, si vous deviez quitter votre
département de résidence,
• ' ( (art.
L.442-5, R.442-2 et L.315-2 du Code de la sécurité sociale),
• $ (art. L.433-1 et L.323-6 du Code de la sécurité sociale).
Le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières
0123 # 456"# 78+8
(ne cocher qu’une seule case)
) >?+3 initial de prolongation Volet 1, à adresser
par le praticien à
456"#
final de rechute l’organisme dans
les 24 heures
" 55
9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; =
9=
régime : général agricole autre lequel ? :
EN
numéro d’immatriculation
nom de famille (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage) :
prénom :
adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adresse habit
habituelle) (1) :
habi
code postal ville : n° té
téléphone :
batiment : escalier : étage
age : ap
appartement : code d’accès de la résidence
s’agit-il d’un accident du travail ?
ère
IM
(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors
date de l’accident ou de la 1 constatationn médicale de la maladie
présentation de la feuille d’accident du travail/maladie pro
m
h
professionnelle
ravail/maladie professionnelle
(2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires doivent être
: oui
de votre département de résidence
d’une maladie professionnelle ?
non (2)
êtr demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale)
B
(voir notice n)
nom, prénom ou dénomination sociale
ociale
iale :
EC
adresse :
n° téléphone :
courriel :
&
•
(siège, nature
na
nat des lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) (voir notice o)
SP
• '
(sans
ans arrêt de travail)
trav
tra jusqu’au
[ ]
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
jusqu’au inclus
- en chiffres :
:
(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice p)
@ A ! :
(voir notice q)
/ & d au
(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice r)
reprise de travai (voir notice s)
A ! ! (voir notice t)
• (à remplir seulement en cas de certificat final) (voir notice u)
guérison avec retour à l’état antérieur date
guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure date
consolidation avec séquelles date
identification du praticien identification de la structure
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement)
n ° de la structure
identifiant ( AM, FINESS ou SIRET)
date signature du praticien
456"# 78+8
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalitéss financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 162-1-14
du Code de la sécurité sociale).
(ne cocher qu’une seule case)
) >?+3 initial de prolongation Volet 2, à adresser
par le praticien à
456"# l’organisme dans
final de rechute les 24 heures
(service administratif)
9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* ";; 55
=
9=
régime : général agricole autre
autr lequel ? :
EN
numéro d’immatriculation
nom de famille (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage) :
prénom :
adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre habituelle) (1) :
tre adresse habitue
code postal ville : n° télép
télé
téléphone :
batiment : escalier : étagee : appa
appartement : code d’accès de la résidence
(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette
tte adresse
sse se situe hors
hor de votre département de résidence
s’agit-il d’un accident du travail ?
ère
IM
date de l’accident ou de la 1 constatation médicale de la maladie
présentation de la feuille d’accident du travail/maladie
mala
ma
avail/maladie professionnelle
profe
(2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires
d’une maladie professionnelle ?
professionnelle
: oui
noraires doivent être de
non (2)
ddemandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale)
B
(voir notice n)
nom, prénom ou dénomination sociale
iale
ale :
EC
adresse :
n° téléphone :
courriel :
&
• natur des lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) (voir notice o)
(siège, nature
SP
• '
(sans
ans
ns arrêt de travail)
trav jusqu’au
[ ]
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
jusqu’au inclus
- en chiffres :
:
(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice p)
@ A ! :
(voir notice q)
/ & d au
(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice r)
reprise de travai (voir notice s)
• (à remplir seulement en cas de certificat final) (voir notice u)
guérison avec retour à l’état antérieur date
guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure date
consolidation avec séquelles date
identification du praticien identification de la structure
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement)
n ° de la structure
identifiant ( AM, FINESS ou SIRET)
date signature du praticien
456"# 78+8
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalitéss financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 162-1-14
du Code de la sécurité sociale).
(ne cocher qu’une seule case)
) >?+3 initial de prolongation Volet 3, à conserver
par la victime
456"#
final de rechute (à apporter lors de
chaque consultation)
9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; 55 =
9=
régime : général agricole autre
autr lequel ? :
EN
numéro d’immatriculation
nom de famille (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage) :
prénom :
adresse où la victime peut être visitée (si différente de votree adresse habituelle
habituelle) (1) :
habituel
code postal ville : n° téléph
téléphone :
batiment : escalier : étage : apparte
appart
appartement
pp : code d’accès de la résidence
(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse
se se situe hors de
d votre département de résidence
s’agit-il d’un accident du travail ?
ère
IM
date de l’accident ou de la 1 constatation médicale
édicale de la maladie
présentation de la feuille d’accident du travail/maladie
ail/maladie professionnelle
profes
professi
(2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires
raires
d’une maladie professionnelle ?
mala professionnelle
malad
: oui
ires doivent être dem
dema
non (2)
demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale)
B
(voir notice n)
nom, prénom ou dénomination sociale
lee :
EC
adresse :
n° téléphone :
courriel :
&
• d lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) (voir notice o)
(siège, nature des
SP
• '
(sans
ans
ns arrêt de travail)
travai jusqu’au
[ ]
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
jusqu’au inclus
- en chiffres :
:
(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice p)
@ A ! :
(voir notice q)
/ & d au
(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice r)
reprise de travai (voir notice s)
A ! ! (voir notice t)
• (à remplir seulement en cas de certificat final) (voir notice u)
guérison avec retour à l’état antérieur date
guérison apparente avec possibilité de rechute ultérieure date
consolidation avec séquelles date
identification du praticien identification de la structure
(nom et prénom) (raison sociale et adresse du cabinet, de l'établissement)
n ° de la structure
identifiant ( AM, FINESS ou SIRET)
date signature du praticien
456"# 78+8
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalitéss financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 162-1-14
du Code de la sécurité sociale).
d'arrêt de travail
(ne cocher qu’une seule case)
) >?+3 initial de prolongation
456"#
final de rechute
9 :; <<57 :; <75* :; <5 :; 57 "; <5* "; 55 =
9=
régime : général agricole autre
autr lequel ? :
EN
numéro d’immatriculation
nom de famille (de naissance, suivi, le cas échéant, du nom d'usage) :
prénom :
adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adressedresse habituelle) (1) :
code postal ville : n° téléphon
téléphone :
batiment : escalier : étage : appartem
appartement
pp : code d’accès de la résidence
(1) l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse
ressee se situe hors de votre
vvo département de résidence
s’agit-il d’un accident du travail ?
ère
date de l’accident ou de la 1 constatation médicale
IM
/maladie professionnelle
professio
profession
(2) en cas de non présentation de la feuille, les honoraires
nom, prénom ou dénomination sociale :
on
d’une maladie professionnelle ?
cale de la maladie professionnelle
icale
présentation de la feuille d’accident du travail/maladie : oui
res doivent être deman
demand
non (2)
demandés (art. L. 432-3 du Code de la sécurité sociale)
B
(voir notice n)
adresse :
EC
n° téléphone :
courriel :
'arrêt de travail
SP
[ ]
- en toutes lettres :
(à compléter obligatoirement)
jusqu’au inclus
- en chiffres :
:
(l’assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice p)
@ A ! :
(voir notice q)
/ & d au
(art. L.433-1 du Code sécurité sociale. Voir notice r)
reprise de travai (voir notice s)
# -1 C4#02 6#C2 #2"# D-"# # 6D" :D E3 234# D :#46:1F#C" 61C" GC 23H3#" -# 10 DI #0 #
1C D C 61:# #46:13 3 #::# # 2 #0 32CD2310 -# J14DK#
identification du praticien
(nom et prénom)
identifiant
date signature du praticien
456"# 78+8
La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour
les données vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalitéss financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (art. 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, art. L. 162-1-14
du Code de la sécurité sociale).