Traitements antiparasitaires

des helminthes

CD Anofel

Dr MP Brenier-Pinchart, Parasitologie-Mycologie,
CHU de Grenoble Alpes

Diplôme Universitaire de Thérapeutiques Anti-Infectieuses

Université Grenoble Alpes 1
1ère session – Janvier 2024
 Plan

• Introduction

• Présentation des médicaments

…quelques singularités

• Quels traitements pour quelles helminthoses?

• Enfant / femme enceinte

2
 Introduction
- Anti-helminthiques : TT des helminthoses tropicales
……mais aussi des parasitoses autochtones

Parasitoses : maladies tropicales négligées  peu de médicaments 3

v
kjl

4
 Introduction
• Des traitements antihelminthiques
– Anciens à base de plantes
– Histoire complexe : issue de la médecine vétérinaire (triclabendazole…)
– ATU nominative (mebendazole)
– AMM - peu ou pas remboursés par la SS pour certains (triclabendazole)
– Anti-parasitaires : peu de nouveaux et plusieurs arrêts de commercialisation
(niclosamide-2020, Tiliquinol tilbroquinol-2021, fumagilline 2019)

• Antihelminthiques : peu nombreux

• Parfois spectre étroit : bilharziose, distomatose métropolitaine

• Médicaments efficaces

• Mécanisme d’action : parfois « grossièrement » connu  eucaryotes complexes et pluricellulaires

•  aux antipaludiques : peu de réel problème de résistance en médecine humaine

• …mais présente en médecine vétérinaire ++ (helminthoses animales) : surveillance
5
 Introduction

Le médicament antiparasitaire idéal, surtout s’il est utilisé en traitement de masse

- toxicité minimale conférant une bonne tolérance

- administration facile
- de préférence par voie buccale
- une dose unique
- conservation prolongée même dans des conditions difficiles du milieu tropical
- induisant peu de chimiorésistance
- d’un prix modique
- et il devra si possible être polyvalent

… est un concept!

6
 Les antihelminthiques
• Benzimidazolés
- Essentiel ++

Thiabendazole : 1961 (E233)

Puis molécules apparentées issues

de la pharmacologie expérimentale
moins toxiques
plus polyvalents
TT individuel et de masse

Eskasole
En commun :
- Cycle imidazole Egaten
Triclabendazole
- Cycle benzénique
 R1 et R2

7
 Les antihelminthiques
• Benzimidazolés
- Mode d’action : action au niveau de la tubuline (microtubules du cytosquelette)
- désintégration des microtubules des cellules intestinales des nématodes
- inhibition de la polymérisation de la tubuline

affinité différentielle/aux cellules de mammifères : 400 fois

 Troubles biochimiques : affectent la digestion et absorption des nutriments, glucose +++   ATP
 Conséquences métaboliques +++

 Chimiorésistance : mutation molécule de la tubuline et pompe à efflux du médicament (médecine vétérinaire)

- Mébendazole : prescrit au USA ++ (oxyurose)

très proche du flubendazole
pouvoir tératogène expérimental (rat)

Des enquêtes menées chez des femmes ayant pris du mébendazole pendant le
premier trimestre ont montré que l’incidence des avortements spontanés et des
malformations ne dépasse pas celle de la population générale (données OMS)
8
[Link]/iris/bitstream/10665/.../1/9789242502190_fre.pdf
 Les antihelminthiques
• Benzimidazolés

9
 Présentation des médicaments
• Ivermectine

– Tokyo : équipe de Satoshi Omura : composés bioactifs produits par les microorganismes

– 1974, prélèvements de terre du Japon

– Produits de fermentation d’un Actinomycètes tellurique (Streptomyces avermitilis)

-22, 23 dihydro-avermectine B1

– Dérivé des avermectines*, structure semblable aux macrolides sans activité bactéricide

– Polyvalence : antivermes – antiectoparasites

– Médecine vétérinaire en 1981

10
* Composé organique macrocyclique
 Présentation des médicaments
• Ivermectine
– 1982 : premier homme TT à Dakar (Onchocercose)

– 1987, MSD :
Don de ce médicament pour le traitement de l’onchocercose en Afrique
OCP (Onchocerciasis Control Programme) en Afrique de l’Ouest débuté en 1974
AMM en France

– 1992 : en Amérique du sud (OEPA)

11
[Link]
l Lutte antivectorielle (larvicides)
 Présentation des médicaments

la découverte de l’avermectine – duquel est découverte de l’artémisinine

dérivée l’ivermectine 12
 Présentation des médicaments
• Ivermectine
– Mécanisme d’action complexe ++

– Paralysie neuromusculaire :
• Perturbations des canaux chlorures : influx d’ions chlorure 
• L’IVM agit chez les invertébrés sur les canaux chlorures dépendants du glutamate et de
l’acide gamma-aminobutyrique, bloquant ainsi la neurotransmission

13
Pharmaceuticals 2022, 15(3), 332.
 Présentation des médicaments
• Ivermectine
• Complexe ++ - favorise la libération du neurotransmetteur GABA en pré-synaptique
- liaison au complexe GABA-Récepteur-canal chlore
- interagit également avec d'autres canaux chlore celui faisant intervenir le
neuromédiateur GABA
- bloque la digestion du parasite par paralysie du pharynx

• Intérêt : répartitions  R GABA : mammifères : SNC/ barrière hémato-encéphalique  non accessible

: nématodes, arthropodes : SN périphériques - jonction neuromusculaire

– Efficace : anguillulose (+++), ascaridiose

– Peu efficace trichocéphalose et ankylostomose (médiocre)

Autre indication ? 14
•. 2016 Feb;23(2):204-9.

Présentation des médicaments

France :

Arch Pediatr. 2016, 23:204-209.

USA :
Lotion topique à l'ivermectine 0,5 % (autorisée par la FDA)
→ pour le traitement des poux de tête chez les patients âgés de ≥ 6 mois

15
The Medical Letter. June 26 2023.
 Présentation des médicaments
• Praziquantel
– Anti-plathelminthe d’origine vétérinaire
– Développé dans les années 70

– Mode d’action : partiellement connu

augmentation de la perméabilité par déstabilisation Schisto-Med, nouvelles molécules anti-schistosomiases, J Portela et J Boissier

des phospholipides membranaires

 influx de calcium

• Tétanisation des schistosomes

• Destruction rapide des téguments
• Favorise l’élimination des vers par l’immunité de l’hôte

– Métabolisme hépatique, métabolite éliminé dans les urines (80 % éliminés dans les 4 j)
– Bonne diffusion : méninge, lait, traverse très peu le placenta, ne s’accumule pas dans les tissus
16
– Efficace : adultes des schistosomes, taeniasis, distomatoses intestinales
?
17
 Oxyurose
Nématodes
• Flubendazole (Fluvermal) [Remb Séc soc à 65 %. Collect ]

– 1cp ou 1 cm + 2-3 semaines

– Bien toléré (rares EI)

• Pamoate de pyrantel (Combantrin) [Remb Séc soc à 65%]

– blocage neuro-musculaire du ver

– Cp ou buvable, enfant >12kg
– Posologie : 10 mg/kg à 12 mg/kg en 1 prise + 2-3 semaines
– Bien toléré (rares EI)

• Albendazole (Zentel) cp (400mg) et susp buv (10 mL 4%) [Remb Séc soc à 65 %.Collect]

– Enfant 1 à 2 ans : 200 mg (½ fl )

Adulte, enf > 2 ans : 400 mg (1cp ou 1 fl ) prise unique à répéter +7 jours

– Faible absorption (< 5 %), métabolisme hépatique en albendazole sulfoxyde (principe actif) et
sulfone, élimination biliaire principalement
– Bien toléré car TT court : troubles gastro-intestinaux, céphalées et vertiges

Femme enceinte : 1 T : pyrantel; 2T et 3T : pyrantel ou flubendazole

Allaitement : pyrantel ou flubendazole [Link] (Vidal)
18
Oxyurose
Nématodes

19
 Oxyurose
Nématodes

Si échec après le second comprimé de flubendazole ?

1) Majorité des cas : ré-infestation

• Conseils hygièno-diététiques?
• Protocole de traitement?
• Source de la contamination non identifiée?

2) Certitude diagnostique ?

3) Autres localisations ?
Extra-intestinale (vaginale) ou plus « intra-tissulaire » (appendiculaire, rectale..)
- Faible diffusion du flubendazole
- Albendazole (Zentel) +++ meilleur diffusion tissulaire

 Pas de véritable résistance moléculaire

20
 3 à 5 cm

M : 12 à 17 cm
F : 20 à 25 cm
? 21
 Ascaridiose, Ankylostomose,
Trichocéphalose Nématodes

• Flubendazole (Fluvermal)
– Ascaridiose, trichocéphalose > ankylostomose : 100 mg (1 c ou 1 cm) matin et soir pendant 3 jours

• Albendazole (Zentel) spectre : intérêt en zone tropicale ++

• Ascaridiose, ankylostomose, trichocéphalose :
Enfant 1 à 2 ans : 200 mg (½ fl )
Adulte enf > 2 ans : 400 mg (1cp ou 1 fl ) une prise unique

• Pamoate de pyrantel (Combantrin)

– Ascaridiose : 10 mg/kg à 12 mg/kg en 1 prise
– Ankylostomose : 20 mg/kg (en 1 ou 2 prises) pendant 2 à 3 jours (N. americanus)

22
• Albendazole Nématodes

Zentel® (1cp), Eskazole® (56cp)

Utilisée depuis 1983 chez l’homme

Disponible en France métropolitaine que depuis le début des années 2000

• Pharmacocinétique
 Bonne résorption digestive (>80%), améliorée par un repas riche en lipides
 Métabolisme hépatique (dérivés sulfadoxylés) et élimination essentiellement biliaire

• Effets indésirables et précautions d’emploi

 Au cours du repas (améliore la tolérance et l’absorption)
 Troubles gastro-intestinaux, céphalées, alopécie réversible
 Contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante
 Elévation des transaminases réversible à l’arrêt. Utiliser avec prudence si insuffisance
TT long hépatique
 Si traitement prolongé, surveillance de la NFS
• Albendazole cp de 400mg ou susp. buv. de 400 mg/10 ml
Nématodes

• Indications et posologie
• Ascaridiose, ankylostomose, trichocéphalose : 400 mg en prise unique
• Oxyurose : 400 mg en prise unique, à répéter après 7j
• Anguillulose (moins efficace que l’Ivermectine), téniasis: 400 mg/j pendant 3j
• Giardiase : 400 mg/j pendant 5j
• Capillariose intestinale : 400 mg/j en 2 prises pendant 10j
• Trichinellose : 400 mg/j pendant 3j, puis 800 mg/j en 2 prises pendant 10-15j
• Echinococcose : 800 mg/j par cure de 28j espacées de 14j ou traitement continu
En complément des autres traitements (pré et/ou post chirurgie ou drainage) ou seul

• Autres indications (Hors AMM)

• Larva migrans cutanées (400 mg/j x 3) ou viscérales (800 mg/j x 3-5)
• Cysticercose (15 mg/kg/j en 3 prises x 28) souvent associé aux corticoïdes.
• Microsporidies à E. intestinalis (800 mg en 2 prises x 28j)
• Gale « résistante» chez l’immunodéprimé
• Albendazole et femme enceinte
Nématodes

[Link] (Vidal)
25
Autre utilisation de l’Albendazole
(hors AMM) Nématodes

Petite fille de 16 mois (née le 11/08/2016)

Adressée le 28/11/2017

Lésion unique,
Trajet serpigineux
Sillon érythémateux
Papule érythémateuse à son extrémité
Fesse gauche

Examen : lésion en relief particulièrement sur une

des extrémités du trajet (papule)

23/11/2017
? 26
Autre utilisation de l’Albendazole
(hors AMM) Nématodes

Mi-juin 2017
Lésion apparue en Juin 2017
Mobile : déplacement tous les 3-4 jours
Unique

Aucun autre signe fonctionnel (poids = 11,5kg)

Prise en charge

Médecin généraliste en juillet 2017

Pédiatre : 1cp d’ivermecine (Stroméctol) (02/10/2017)
 Persistance du sillon

Avis parasitologue de Lyon, examens biologiques réalisés au CHU GA (27/10/2017)

 NFS : absence d’éosinophilie (PN éo= 0,1G/L)
 Sérologie anguillulose : négative
 Sérologie toxocarose négative
 Examens parasitologiques des selles avec recherche d’anguillule : négatifs

Avis parasitologue de Grenoble (17/11/2017)

27
Autre utilisation de l’Albendazole
(hors AMM) Nématodes

Syndrome de larva migrans cutanée

Dermatie ankylostomienne (larbish)

Pénétration transcutanée chez l’homme de larves ankylostomes, parasitant normalement les animaux

Habituellement :
- sols humides et chauds des zones tropicales et intertropicales du globe
- souillés par des déjections de chiens et des chats

23/11/2017

28
Autre utilisation de l’Albendazole
(hors AMM) Nématodes

Interrogatoire :
- pas de voyage en zone tropicale
- village St Barthélémy (village près de Beaurepaire)
- lésion apparue mi-juin 2017
- petite piscine dans le jardin clos de la maison, eau laissée durant 2/3 jours
- petite fille à quatre pattes dans le jardin
- un chat à domicile, un chien chez la nourrice

23/11/2017

29
 Evolution de la lésion : Ivermectine (02/10/17)

20/09/2017 01/10/2017 18/10/2017 23/11/2017

23/11/2017

28/11/17 19/12/17
consultation Appel de la maman
Lésion stable « Elle bouge
« wait and see » encore… »

30
22/12/2017
 Autre utilisation de l’Albendazole
Nématodes

Pommade (23/12/17 au 1/01/18)

3cp d’albendazole à 400 mg (1200 mg/j)
12g de vaseline

Préparation magistrale à 10 %

3 applications /jour

5/01/18
Aucun effet secondaire
Persistance discrète du sillon
Disparition de la papule érythémateuse

23/11/2017

31
.
Caumes E
Evolution de la lésion :

Pommade à l’albendazole (23/12/17 au 01/01/18)

23/11/17 22/12/17 08/01/18

23/11/2017

Pas de rechute

Robert M.G., Faisant A., Cognet O., Rabodonirina M., Peyron F., Piquemal M., Mazet R., Pelloux H., Brenier-Pinchart M.P.
Autochthonous and persistent cutaneous larva migrans in an infant successfully treated by topic albendazole ointment. J Eur Acad Dermatol
32
Venereol. 2018 Nov 23. doi: 10.1111/jdv.15356
 Nématodes
Patiente de 47 ans

Eosinophilie isolée
30/12/2012 : 2,01 G/L
14/01/2013 : 2,28 G/L

ATCD médicaux, chirugicaux : aucun, pas d’atopie

- 4 enfants
- Médecin

Voyages :
- 18 mois : 3 semaines à Madagascar
- 5 ans : séjour en Israel
- 20 ans : 4 mois en Inde, séjour en Guadeloupe
- Afrique, Amérique : 0

Milieu urbain

33
 Nématodes

Quelle est votre démarche diagnostique

?
34
 Nématodes

Sérologie bilharzioses, filarioses : négatives

Sérologie toxocarose, distomatose : négatives

Sérologie trichine (IF) : 1/20 (seuil : 1/40)

Sérologie anguillule (IF) : 1/80 (seuil : 1/40)

Examen parasitologique des selles avec recherche d’anguillule : négatif

? Avis : bilan biologique

TT?
35
 Anguillulose
Nématodes
• Ivermectine (Stromectol) Cp 3mg
[Remb Séc soc à 65 %. Collect ]

– 200 μg d'ivermectine par kg de poids corporel en prise

unique par voie
– 60 kg : 4 cps

– en prise unique à jeun

– CI : <15kg

– Métabolisme hépatique,
ivermectine et métabolites sont éliminés dans les fèces

– Bien toléré (rares EI, bénins et transitoires)

– R de Mazzotti / loase

36
Anguillulose
Nématodes

Risque ?

37
 Anguillulose
Nématodes

Forme grave : Anguillulose maligne

- ID : corticothérapie dose élevée et prolongée (greffe, mal. système, onco-hémato, HTLV-1…)

- dissémination des larves
- translocation des larves strongyloïdes à partir du tube digestif à l’origine de
dissémination bactérienne associée

 TT prolongé par ivermectine

38
 Les antihelminthiques

Oxyurose Ascaridiose Ankylostomose Trichocéphalose Anguillulose

Flubendazole +++ +++ ++ +++
Albendazole +++ +++ +++ ++
Pyrantel +++ +++ ++
Ivermectine +++

39
 Garçon, 9 ans

né au Sénégal Cestodes
En France depuis sept 2015

« hématurie macroscopique accompagnée de signes fonctionnels urinaires à type de brûlures

depuis 1 an, raison pour laquelle le médecin traitant avait fait réaliser une échographie
abdominale retrouvant une image évoquant une bilharziose et pour lequel il l’avait adressé aux
Urgences Pédiatriques le 31.08.16 »

Apyrétique
NFS : éosinophilie = 1,9 G/L (31%)
Absence d’anémie (Hb = 126g/L)
Créatinémie, urée : normales
 Nématodes

Quelle est votre démarche diagnostique

?
41
 Cestodes

- Sérologie bilharzioses

- Recherche d’œufs de bilharzies dans les urines après effort +/- PCR

- Echographie de l’arbre urinaire (vessie et reins)

Traitement ?
- Sérologie bilharzioses Cestodes

- ELISA IgG (Bordier) = Positif

- Schistosoma ICT IgG-IgM (LD Bio) : positif

- Western blot SCHISTO II IgG : présence de bandes caractéristiques

Traitement par praziquantel (BILTRICIDE)

40 mg/kg per os
 Garçon, 9 ans
15J : (23/09/2016) : disparition de l’hématurie macroscopique
Cestodes
2 mois ½ : (07/12/2016) : plus d’hématurie ni de brûlures urinaires
- PN eosinophiles = 0,3 G/L
- Hématurie microscopie
- Sérologie bilharzies
- ELISA IgG (Bordier) = 3,31 DO (DO seuil = 0,460)
- Schistosoma ICT IgG-IgM (LD Bio) : positif
- Western blot SCHISTO II IgG : présence de bandes caractéristiques

- Urines: persistance de la présence d’oeufs de Schistosoma haematobium

 Praziquantel (Biltricide)

5 mois ½: (22/02/2017) : Echo abdominale: la vessie présente un épaississement pariétal irrégulier dans sa partie supérieure
gauche atteignant 4 mm dans la plus grande épaisseur

6 mois ½ (29/03/2017) : pas d’épisode d’hématurie macroscopique, brûlures en fin de miction 1 fois/mois de manière isolée
- PN eosinophiles = 0,5 G/L
- Sérologie bilharzie
- ELISA IgG (Bordier) = 2,09 DO (DO seuil = 0,330)
- Schistosoma ICT IgG-IgM (LD Bio) et Western blot SCHISTO II IgG : positif

- Urines: absence d’oeufs de Schistosoma haematobium

10 mois (06/07/2017) : - pas de signe fonctionnel

- Echo abdominale: Au niveau vésical, il y avait une disparition des végétations précédemment décrites mais il
persiste 2 zones de la paroi vésicale à droite postérieure qui reste discrètement épaissie et hyper échogène
- Sérologie bilharzie ELISA IgG (Bordier) = 2,65 DO (DO seuil = 0,460)
- Schistosoma ICT IgG-IgM (LD Bio) et Western blot SCHISTO II IgG : positif

- Urines: présence de très rares oeufs de Schistosoma haematobium calcifiés. Pas de signe de
viabilité. Résultat compatible avec l’excrétion d’œufs morts.
 Bilharzioses
Cestodes

Surveillance post thérapeutique

2 mois, 6 mois et un an

Si persistance hématurie, ré-augmentation de l’éosinophilie et émission d’œufs > 3mois

 Échec thérapeutique : nouvelle cure de praziquantel

 Bilharzioses
Sérologie bilharzie : sérodiagnostic

Les tests ne se positivent, en moyenne, qu’à partir de la 6ème semaine après la

contamination [extrêmes de 1 à 3 mois]

En cas de premier sérodiagnostic négatif

 à contrôler ++ si le délai entre l’exposition et le prélèvement < 6 à 10 semaines

Mise en évidence des œufs

 émission débute 2 à 3 mois après le bain infestant
 Bilharzioses
Cestodes

• Praziquantel (Bilticide) Cp 300mg [Remb Séc soc à 65 %. Collect, liste I ]

– Posologie : à adapter en fonction du poids et de l’espèce

– Prise : un peu de liquide sans les croquer, pendant ou à la suite d'un repas
– prise unique : une prise le soir
– prises répétées l'intervalle > 4h et < 6h entre chaque prise

60 kg : 5 cps

– Phase d’invasion : - pas ou très peu efficaces sur schistosomules,

- réaction de type Jarisch-Herxheimer (encéphalite, myocadite…)
47
Bilharzioses
Cestodes
• Praziquantel (Bilticide)

- PK : rapidement absorbé, effet de premier passage hépatique ( individuelle), élimination

urinaire principalement

– Interactions médicamenteuses : RIF(CI), anticonvulsivants inducteurs E (D), déxaméthasone

  métabolisme hépatique
  efficacité du praziquantel

– Bonne tolérance ++

– Précautions d’emploi : cysticercose (par efficacité), si troubles du rythme : surveillance,

insuffisance hépatique

– Effets secondaires fct de dose, durée et localisation du parasite

– Vidal : troubles digestifs, allergie, troubles neurologiques…..

Femme enceinte : utilisable

Allaitement : ↕ J0 et J24h (Vidal)
48
 Syndrome de Katayama (Fièvre des safaris)

• Réaction d’hypersensibilité systémique contre la migration des schistosomules et la

ponte des œufs
• 14 à 84 jours post exposition

• Clinique non spécifique : asthénie, fièvre, céphalées, anorexie, toux, signe immuno-
allergique (prurit, arthralgies myalgies, urticaire… )
• Parfois signes neurologiques

• Paraclinique : éosinophilie, infiltrats pulmonaires diffus

• S mansoni > S. haematobium

Acute schistosomiasis (syndrome de Katayama)

• TT : Corticoides [+/- Praziquantel ]  discussion ++

49
Bilharzioses
Cestodes

- R ou  de la susceptibilité de certains isolats de S. mansoni depuis 1994 (Egypte,

Sénégal)
- Pas de résistance mise en évidence pour S. haematobium
 induction de la R en laboratoire (S mansoni et S. japonicum): mécanisme?

50
51
 Enquête environnementale

 These results suggest that sites 8 and 9 were the main sources of infection
52
La bilharziose urogénitale autochtone

 Maladie à déclaration obligatoire

- décret daté du 2 juin 2016

- le signalement et la notification à l'autorité sanitaire

(institut de veille sanitaire et les agences régionales de
santé) sont obligatoires

53
Mme P. N.
Cestodes
56 ans
ATCD : appendicectomie 15 ans

Traitement : - Daflon
- Kliogest (ménopause)

Mode de vie : appartement - pas de jardin

tabac - alcool = 0
vendeuse de vêtements
née en Italie ( 3 ans) - plus de séjour

Voyages : 1995 : Guadeloupe

2000 : Canada
Afrique –Magreb, Amérique = 0

54
Anamnèse :
Cestodes
Depuis environ 3 à 4 semaines (début février)

- Douleurs épigastriques +++

- irradiant dans tout l ’abdomen associées à des céphalées et bouffées de chaleur
- Cs urgences, avis chirurgical

- Douleurs dorsales « sensation de barre dans les reins »

- Fièvre au début du mois de février : 38°C - 39°C (mais bronchite associée)

- Asthénie ++ : arrêt de travail

- Amaigrissement de 2 à 3 kg depuis début février

55
Bilan biologique
Cestodes

NFS : éosinophilie 05/02/2003 = 4,3 G/L (27,5 %)

13/02/2003 = 3,2 G/L (27,4 %)

Bilan hépatique : - ALAT, ASAT, PA = N

- Gamma-GT = 58 UI/l (N < 43 UI/l)
- Amylase - lipase : N

Bilan inflammatoire : CRP = 25 mg/l (N < 8)

EPS = tracé normal

IgE = 27 UI/ml (N< 100)

56
Examens radiologiques
Radio pulmonaire Cestodes

ASP normaux
Echographie abdominale

Gastroscopie : antrite érosive (origine iatrogène ? Hélicobacter pylori ?)

Examens parasitologiques
- Sérologies : (prescrits par MG)

? - Teniasis : négative
- Ascaris : négative
- Distomatose Hémagglutination = 1280 (N<320)
Electrosynerèse = présence de 2 arcs

- Examens parasitologiques des selles 10/02 et 11/02 = négatifs

57
 Cestodes

Scanner hépatique au cours d’une phase d’invasion de

fasciolose montrant des zones hypoéchogènes
Nodules hypo ou iso-echogènes
Aires hypodenses en tunnels
58
Distomatose hépato-biliaire à Fasciola hépatica
Distomatose hépato-biliaire métropolitaine

Adulte de Fasciola hepatica Œuf de Fasciola hepatica

59
Distomatose hépato-biliaire
Cestodes

• Triclabendazole (Egaten) Cp 250 mg [Non Remb, liste I ]

- AMM depuis février 2003

- Spectre étroit : traitement de la fasciolase due à Fasciola hepatica
formes immatures et matures
- A, E> 15 ans

- per os, après un repas

- 10 mg/kg en 1 prise unique
- si manifestation sévère : deuxième dose 12 à 24 heures après

- IR, IH : absence d’étude

- PK : métabolisme hépatique, élimination biliaire
- Mise en garde
-  intervalle QT : ou médicaments (CI anti-arythmiques) : PRUDENCE
- grossesse : peu de données, non tératogène chez l’animal

- EI : liés à l’efficacité ++  lyse des vers : invasion : immuno-allergique

état : douleurs abdominales

 A associer à des traitements antispasmodiques 60

Mme P.N. : Cestodes

- ne mangeait pas de salades, ni pissenlits sauvages ou de jardin

- a mangé du cresson cru en salade acheté en grande surface fin janvier 2003

- n ’a pas quitté la région

61
Trends Parasitol. 2016 Jun;32(6):458-69
La résistance au TCBZ
 Cas cliniques humains
Cestodes

• 1 cas aux Pays-Bas : 71 ans, éleveur d’ovins (déc. 2007)

• 4 cas au Chili (2012-2013)

• 7 cas au Pérou
 Quels traitements ?
-
-
-
Cestodes

[Link] (consulté en janvier 2022)

65
Brochet, perche, saumon (larve plérocercoïde)
 T. saginata T. solium

Contamination : viande de boeuf Contamination : viande de porc

Emission anneaux en dehors selles Emission anneaux avec selles
66
Taeniasis Taeniasis, cysticercose
 Taeniasis
Cestodes

• Niclosamide (Trédemine) Cp 500 mg [Remb Séc soc à 65 %. Collect, liste II]

- Spectre étroit : traitement du taeniasis ++ mais pas les formes larvaires

- Précautions d’emploi
A jeun depuis la veille, mastiquer longuement et à déglutir avec peu d’eau et rester à jeun 3h après la
seconde prise (sans boire ni fumer)

- Contre-indications : peu nombreuses

association aux boissons alcoolisées ou alcaline
hypersensibilité à lun des constituants

- Effets indésirables : rares (troubles digestifs)

67
 Taeniasis
Cestodes

• Indications et posologie :

-Tænia spp et Diphyllobotrium latum :

2 g chez l’adulte et >25gk (1g puis 1g)
1g si 12-25kg en 2 prises espacées d’1h
500mg si <12kg

Purgatif salin (sels de Na, chlorure de Mg) recommandé 2h/3h après la seconde prise si
T. solium (éviter une cysticercose par auto-infestation)
 discuté dans les publications
 théoriquement : favoriserait l’élimination du scolex et des anneaux évitant l’auto-infestation
par remontée dans l’estomac d’’embryophores libérés des anneaux

La persistance d’anneaux dans les selles 1 semaine après le traitement signifie que le traitement a
échoué.

68
Taeniasis
Cestodes

• Biltricide

- Très bon taenicide ++

- Pas l’AMM mais traitement de référence (ANOFEL)
- CDC, the Medical Letter on Drugs and Therapeutics…..

- T. saginata, T. solium, bothriocéphale : 10 mg/kg en une prise

- (pour T. saginata, T. solium et bothriocéphale)

- Rares effets secondaires

69
• Graines de courge
Cestodes

- Contiennent de la cucurbitine : principe actif antihelminthique

- Mécanisme d’action
Agit en paralysant le Tænia sans le lyser :
85% d’efficacité

- Indications
Téniasis, en particulier chez la femme enceinte

- Contre-indications : AUCUNE

- Formes galéniques et posologie :

Semences de courges mondées (sans péricarpe)
1 prise à jeun :
75 à 125 g chez l’adulte
25 à 75 g chez l’enfant

70
Cysticercose
Cestodes

TT médical ++
• Albendazole Meilleure efficacité sur les
• 15 mg/kg en 2 prises pendant 1 à 4 semaines cysticerques
selon la clinique et l’imagerie Meilleure diffusion SNC

• Biltricide (hors AMM)

• 50 mg/kg en 2 prises pendant 2 à 4 semaines

- Surveillance neurologique ++

- souvent corticothérapie associée : évite HIC secondaire à la lyse parasitaire

- +/- TT anti-épileptique : à discuter

 Chirurgie : formes oculaires mal supportées

formes neurologiques graves (HIC, hydrocéphalie)

 Abstention : lésions calcifiées asymptomatiques 71

Boussard et al, Journal des Anti-Infectieux, 2012.
Anamnèse
• Fille, 11 ans Cestodes

• Née à Madagascar, vie en France, scolarisée

• 1 voyage/an à Madagascar

• Antécédents : Bronchiolites à répétition à l’âge de 3 ans

Giardiase au retour de Madagascar

• Vaccinations à jour

• Février 2008 :
un seul épisode de - céphalées violentes en casque non pulsatiles pendant 48h
- vomissements

Pas de récidives. Aucun trouble neurologique, visuel, digestif associé.

 Consultation chez médecin traitant : - examen clinique sans particularité

- prescription d’une IRM cérébrale
72
Avril 2008 : IRM cérébrale en ville :
2 images nodulaires (frontale et fronto-pariétales) avec pour chacune un œdème péri-lésionnel
→ Suspicion de neuro-cysticercose et doute de tuberculose cérébrale
→ Urgences Pédiatriques

73
 Examens à l’entrée
Cestodes

• Clinique sans particularités :

FC : 94/min, t°: 36.5°C, poids : 28,2kg, taille : 136cm, SpO2 : 98% sous AA, FR : 20/min
Hémodynamique stable, auscultation cardio-pulmonaire normale
Abdomen souple, non douloureux, pas d’hépato splénomégalie ni de masse perçue
ORL : gorge non érythémateuse, tympans clairs
Aires ganglionnaires libres
Pas d’éruption cutanée
Examen neurologique et locomoteur normal

→ L’examen clinique est resté strictement normal tout au long de l’hospitalisation

• Radiologie sans particularités :

Radiologie pulmonaire normale
Echographie abdominale normale

• Biologie :
CRP : 8 mg/L
NFS : normale GB : 9,9 G/L,
Fibrinogène : 3,3 g/L

74
Examens spécialisés
Cestodes

• Sérologies :
- Toxoplasmose, histoplasmose, candidose, toxocarose : négatives
- Hydatidose ELISA (Echinococcus granulosus) positive uniquement en ELISA mais négative en
Eléctrosynérèse (technique de confirmation)
→ Possible réaction croisée avec une autre helminthiase

- Cysticercose positive à 1,75 en ELISA, confirmée en Western Blot

• IDR négative

• Radiologie :
– Contrôle IRM cérébrale avec injection de gadolinium :
Plusieurs lésions très évocatrices d’une neuro-cysticercose

• Bilan osseux complet normal en dehors d’une lésion ostéo-condensante épiphysaire tibiale
supérieure droite (à recontrôler)
• Pas de larves intra-musculaires

• Examen ophtalmologique normal 75

Traitement
Cestodes

- Albendazole
- 15 mg/kg/j en 2 fois par jour pendant 4 semaines

- Corticothérapie : Solupred
- 1 mg/kg/j pendant 1 semaine puis doses dégressives sur 3 semaines

→ bonne tolérance au traitement, RAS à 1 mois (Cs de suivi)

→ suivi
IRM cérébrale recontrôlée :  Œdème péri-lésionnel au niveau des 2 localisations cérébrales

76
Echinococcoses : humaines
Cestodes
Zoonoses
Echinococcose hydatique
Ténia du chien (3-7 mm)
E. granulosus

Kyste hydatique = forme larvaire

qq cm (10-20 cm)
50-60 % hépatique
30-40% pulmonaire
Autres (os, cerveau…)

Zone élevage
Maghreb, A sud, Afrique de l’est +++
Sporadique en France

77
Echinococcoses : hydatidose
Cestodes

– Traitement chirurgical : exérèse complète

• Pericystectomy le traitement chirurgical
radical est le traitement de
choix lorsqu'il est possible
– Technique PAIR
• Ponction, Aspiration, Injection, Re-aspiration

Essaimage parasitaire

– Albendazole cp (400mg)
- associé chirurgie ou PAIR
- seul : cures de 28 jours séparées d'interruption de 14 jours (peu d’étude sur la durée optimale)

 Indication thérapeutique : complexe, basée

– caractéristiques du kyste
– disponibilité de l’expertise chirurgical et l’équipement
– observance des patients au long cours 78
 PAIR
• PAIR : puncture, aspiration, injection, and re-aspiration
– CE1, CE3a et CE2 et CE3b (en alternative à la prise en charge Xie)

1. Aspiration du kyste
2. Aspiration de la paroi
3. Cathéter laissé en place
 actif transitionnel inactif

Cestodes

« Watch and Wait approach »

Chirurgie - foie
- gros kystes CE2-CE3b (vésicules filles ++)
- kystes superficiels avec risque de rupture spontanée PAIR
- kystes infectés
- kystes avec communication biliaire - PAIR + BMZ : kyste > 5cm CE1 et CE3a ++
- kystes avec pression sur organe adjacent - CI pour kystes CE2 and CE3b, CE4 et CE5
et si fistule biliaire

+ Albendazole cp (400mg) péri-opératoire : 2 X 400mg/j 80

1 jours avant et 1 mois après (peu d’étude sur la durée optimale) (Brunetti et al, 2000)
 Echinococcoses : hydatidose
Cestodes

– Albendazole (cp 400mg) Eskazole [Boîte de 56, délivrance hospitalière]

• Indications
- TT préopératoire (ramollissement paroi du kyste,  pression intrakystique et faciliter l'exérèse chirurgicale des kystes ++)
durée optimale?
min : 1 jours [reco internationale]
2 cures de 28 jours de traitement préopératoire, mais les données ne permettent pas de clairement
déterminer la durée optimale du traitement (Vidal),
- TT postopératoire
1 ou 2 cures de 28 jours en fonction de la durée du TT préop
<14jrs préop, urgence, rupture, kystes vivants : 2 cures min de 28j (vidal)
- encadrement chimiothérapique du drainage percutané
entre 6 heures et 4 jours avant la ponction et poursuivi 1 mois après la ponction (vidal)

- forme inopérable ou porteurs de kystes multiples (2 organes ou péritonéal)

durée: pas clairement établie ; 3 à 6 mois  1 an
Remarques : petit kyste (<5 cm) CE1 et CE3a (foie ou poumon): bonne réponse
peu efficace : 10 cm et liquidien ++

• Posologie
– > 60 kg : 1 cp x 2/j lors d’un repas gras 81
– <60 kg : 15 mg/kg/j en 2 prises
Echinococcoses : hydatidose
Cestodes

– Albendazole (cp 400mg) Eskazole

• CI : si risque de rupture et grossesse

• Précautions : insuffisance hépatique, atteinte médullaire

• EI : hépatotoxicité, leucopénie, thrombopénie et alopécie

• Surveillance
– Début : NFS + transaminases
– Premier mois : NFS + transaminases / 2 semaines
– 2 et 3 mois : mensuel
– > 3 mois : trimestriel

82
Echinococcoses : humaines
Cestodes
Zoonoses
Echinococcose alvéolaire

Taénia des canidés (3-5 mm)

E. multilocularis

Renard +++ (chien, chat)

Oeufs d’échinocoques
Formes larvaires dans le foie

• Zone froide de l’hémisphère nord

• En France : nord-est, Alpes, Massif
central

83
Echinococcoses : humaines
Cestodes

Echinococcose alvéolaire (incidence)

Figure n°6 : Diagnostic de cas d’échinococcose alvéolaire en France sur la période 1982-2020

[Link] 84
Echinococcose alvéolaire
Cestodes

– Traitement chirurgical : radical

• Tjrs à préférer si possible

– Albendazole cp (400mg) ou Mebendazole

Dés le diagnostic posé
10-15mg/kg
400mg x2/j au cours du repas
Durée 2 ans après chirurgie  « continuously» si TT médical seul (des années, 20 ans)
Surveillance biologique (transaminases, leucopénie)
Métabolisme hépatique : ABZ → ABZ-SOX → ABZ sulfone (élimination biliaire)
Cytochromes P450 (interférences)

- Dosage plasmatique du sulfoxyde d’ABZ (ABZ-SOX, métabolite actif) (Pharmacologie, Besançon, à +4°C)
T0 : suivi de l’observance et l’imprégnation résiduelle (avant la prise)
T+4: pour un suivi de l’efficacité et de la toxicité [0,65 -3 µmol/L]

- Suivi thérapeutique : Ac anti-Em 18 (Bordier Affinity Products, Crissier, Suisse)

Négativation quand inactivation du parasite particulièrement si relié à une négativation des images PET 85
scan
 Echinococcose alvéolaire
Cestodes

Foie

Lésion infiltrante, alvéolée

(F Grenouillet)

Organes adjacents

A distance

86
Classification WHO-IWGE, WHO/OIE, Manual on Echinococcosis, 2001.
 Echinococcose alvéolaire

87
Classification WHO-IWGE, WHO/OIE, Manual on Echinococcosis, 2001.
 Bibliographie

- Cinquetti G et al. traitement des parasitoses digestives (amoebose exclue). EMC. 2013. 9-062-A-60.

- Savel J et al. Antiparasitaires. EMC. 1997. 8-006-G-10.

- Lamand V et al. Médicaments antiparasitaires (paludisme exclu). EMC. 2014. 8-006-G-10.

- Drugs for parasitic infections. The Medical Letter. 2013

- Bourrée P. Parasitoses intestinales infantiles. Journal de Pédiatrie et de Puériculture. 2013, 26, 268-278.

- Brunetti E et al. Expert consensus for the diagnosisi and treatment of cystic and alveolar echinococcus in human.
Acta tropica. 2010, 114, 1-16.

- Classification WHO-IWGE, WHO/OIE, Manual on Echinococcosis, 2001.

- Boussard et al. Prévention et traitement de la cysticercose. Journal des Anti-Infectieux, 2012, 14, 143-150.

- Mahamat et al. Combined antiparasitic treatment for neurocysticercosis. The Lancet. 2015, 15, 264-265.

- Parasitoses et mycoses des zones tempérées et tropicales, ANOFEL, 5 ème édition, 2016, Elsevier Masson.
88