<numeadh>1069848</numeadh>
Angoulême, le 03 Décembre 2024
Siège Social
MME AURELIE SEGUIN
6 rue du Piave – CS 90000 33 ROUTE DE ROUEN
16920 ANGOULEME Cedex 9 14130 PONT L EVEQUE
Tél. 0 977 400 400
(Appel non surtaxé)
[Link]
SPOOLSMATIS LOT_METROPOLE
ENTETE_GPCC ENTETE_SUNC
SPOOLDEMAT <referencedoc>DEVIS_PRESTATIONS</referencedoc>
DEVIS PRESTATIONS SANTE
(ce devis est valable 6 mois)
N° Adhérent : 1069848
Bénéficiaire des soins : Mme Aurelie SEGUIN
N° Sécurité Sociale : 279071422002007 HN = Hors nomenclature
NR = Non remboursable
Demat
Santé : FLEXI EXCELLENCE, RENFORT 2, RENFORT 3
Description précise et détaillée :
Base Rembt Remboursement
Montant Taux Part
N° Dent Actes Famille Coef. Sécu.
honoraires RO CPAM Autre SMATIS Assuré
Sociale
AXI SOINS DENTAIRES 1 70.0€ 28.92€ 60% 17.35€ 0.0€ 11.57€ 41.08€
HN Hors Nomenclature 1 480.0€ 0.0€ 0% 0.0€ 0.0€ 0.0€ 480.0€
AXI SOINS DENTAIRES 1 70.0€ 28.92€ 60% 17.35€ 0.0€ 11.57€ 41.08€
ADM SOINS DENTAIRES 1 360.0€ 172.8€ 60% 103.68€ 0.0€ 69.12€ 187.2€
AID SOINS DENTAIRES 1 45.0€ 20.0€ 60% 12.0€ 0.0€ 8.0€ 25.0€
13, 11,
21, 23,
22, 24,
44, 43, PDT COUR. PROVISOIRE 1 280.0€ 140.0€ 60% 84.0€ 0.0€ 196.0€ 0.0€
42, 31,
32, 33,
34, 45
13, 11,
21, 23,
22, 24,
44, 43, PFC FIXE CERAMIQUE 1 6440.0€ 1680.0€ 60% 1008.0€ 0.0€ 1083.0€ 4349.0€
42, 31,
32, 33,
34, 45
12 ICO INLAY CORE 1 125.0€ 90.0€ 60% 54.0€ 0.0€ 71.0€ 0.0€
Total 1296.38€ 0.0€ 1450.26€ 5123.36€
Notre estimation de remboursement ne tient pas compte des devis qui ont pu être délivrés SMATIS
précédemment et des éventuels plafonds prévus par la garantie.
Pied_page_GPCC Pied_page_SUNC SPOOLSMATIS
<gest>JTHIN</gest>
SMATIS France, Mutuelle régie par les dispositions du Livre II du Code de la Mutualité – N° SIREN 781166293
Autorité chargée de son contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) – 4, Place de Budapest –
CS 92459 – 75436 PARIS CEDEX 9
JTHIN
Identifiant Unique REP (Filière Papier) : FR232363_03SCXC
../…
Notre estimation est effectuée pour le traitement proposé du devis normalisé. Dans le cas Date
où vous souhaitez une estimation de l'alternative thérapeutique, merci de nous faire une
nouvelle demande le précisant.
L'estimation du remboursement des dépassements d'honoraires est établie dans le cadre
du Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisé (DPTAM).Les honoraires et actes médicaux-
chirurgicaux sont chiffrés dans le cadre d'une hospitalisation prise en charge par le
03/12/2024
régime obligatoire (hors soins externes).Le présent devis est établi en fonction des
informations communiquées et ne saurait engager la mutuelle en cas de litiges ou d'écarts
constatés avec les justificatifs présentés au remboursement. Le complément de la
mutuelle s'effectue sur la base du tarif de responsabilité et des données transmises par
votre régime obligatoire.