Thérapie de resynchronisation
Introduction :
La présence d’un asynchronisme entre les couplages électro-mécaniques des différentes régions du
myocarde est à la base même de la technique de SMS. La difficulté tient actuellement aux techniques
et aux définitions utilisées pour la mettre en évidence.
Deux grands principes s’opposent :
• le principe du tout électrique où la largeur du QRS traduirait au-delà d’un certain seuil un inévitable
déphasage des couplages (donc des contractions),
• le principe du tout mécanique reposant sur un dépistage échocardiographique des désordres de
contractions et de leurs conséquences hémodynamiques. Cependant, les recommandations actuelles
restent fondées sur l’asynchronisme électrique.
Physiopathologie :
Asynchronisme électrique :
Au cours des cardiopathies ischémiques ou non ischémiques avec altération sévère de la fraction
d’éjection et remodelage, il existe une profonde désorganisation de la propagation de cette onde de
dépolarisation et de profondes modifications de l’ECG de surface. Ces modifications affectent non
seulement la durée du QRS mais également son aspect.
La largeur du QRS sur l’ECG de surface traduit imparfaitement la complexité des retards
d’activation inter- et intraventriculaires, et ne permet pas d’isoler la paroi activée le plus
tardivement.
L’asynchronisme électrique est un médiocre marqueur de réponse favorable à la SMS. L’affinement
du QRS lors de la mise en place des sondes de stimulation est un indicateur controversé
d’amélioration clinique au long cours.
Définition de BBG : # Veritable BBG de l’aspect « BBG like » qui se voit dans HVG et HBAG :
Asynchronisme mécanique
Le concept d’asynchronisme mécanique :La dispersion du potentiel d’action est responsable d’une
désorganisation profonde de la mécanique cardiaque. On peut schématiquement distinguer
plusieurs niveaux d’asynchronisme mécanique :
• asynchronisme auriculo-ventriculaire
• asynchronisme interventriculaire,
• asynchronisme intraventriculaire.
L’évaluation d’un asynchronisme est essentielle en cas d’insuffisance cardiaque car elle peut guider
les indications de resynchronisation.
Avant les études PROSPECT et RETHINQ, seule CARE-HF avait proposé des critères
échocardiographiques, lesquels ne furent utilisés que dans 6 % des cas et Il n’y a pas actuellement de
consensus concernant l’utilisation de l’ech pour mieux sélectionner et et optimiser la stimulation
multi sites.
Cependant L’échocardiographie pourrait être utilisée dans le cadre d’une approche multi-
paramétrique procédant par étapes successives :
Première étape : Mesurer le temps de remplissage mitral
le temps de remplissage mitral est supérieur à 40 % du cycle R-
R, sinon on parle d’asynchronisme AV.
Seconde étape :
Cette étape, simple et incontournable, consiste à mesurer
systématiquement le délai prééjectionnel aortique (coupe
apicale 5 cavités) et le délai prééjectionnel pulmonaire (coupe parasternale petit axe). Une différence
entre ces deux délais prééjectionnels supérieure à 40-45 ms traduit la présence d’un asynchronisme
inter-ventriculaire.
Un moyennage sur trois cycles consécutifs est requis. On retiendra, que plus long est le délai pré-
éjectionnel aortique (on exige en général plus de 140 ms), plus sévère est l’altération de la fonction
ventriculaire gauche et plus grand le risque d’observer un asynchronisme intra-ventriculaire gauche.
Troisième étape :
-En coupe parasternale grand ou petit axe : en mode TM on mesurer le délai entre le pic de
contraction septal et le pic de contraction de la paroi postérieure. Ce délai, s’il existe, traduira
l’existence d’un asynchronisme intra ventriculaire gauche dans le sens radial (le septum se
contractant avant la paroi postérieure).
Il a été démontré que si ce délai entre la contraction de la paroi antéro-septale et celle de la paroi
postérieure est supérieur à 130 ms, une resynchronisation cardiaque par stimulation est susceptible
d’être bénéfi que au patient. Ce critère, décrit par M.V. Pitzalis et al., est souvent très difficile à
mesurer (l’hypokinésie sévère – voire l’akinésie – en limite considérablement la faisabilité).
-En coupe apicale 4 cavités, 3 cavités et 2 cavités : on mesure l’asynchronisme intra ventriculaire
gauche longitudinal (étude de la fonction de raccourcissement des fibres myocardiques de la base
vers l’apex).
La mesure des délais électrosystoliques : temps entre le début du QRS et le pic de l’onde S en
utilisant le mode Doppler tissulaire. Les délais en mode DTI pulsé peuvent être mesurés, mais
essentiellement dans les segments basaux, et le mode reconstruit peut être utilisé (Ce mode
reconstruit possède l’énorme avantage de permettre d’afficher les courbes recueillies sur le septum
et la paroi latérale, à la base comme à l’apex, et aide ainsi à une meilleure compréhension de la
mécanique ventriculaire gauche).
La simple mesure des délais électrosystoliques dans le segment basal de la paroi septale et latérale,
en recherchant un délai excédant 65 ms, est sans doute, à la lumière des études PROSPECT et
RETHINQ, insuffisante.
En employant le mode M en coupe apicale 4 cavités, il est possible de “faire un tir TM” sur l’anneau
mitral en son bord latéral et de mesurer alors le délai entre le pied du QRS et le maximum
d’excursion de l’anneau mitral en son bord latéral. Le doppler pulsé transmitral va ensuite pouvoir
être utilisé pour mesurer la distance entre le pied du QRS et le début de l’onde E. Normalement, la
première mesure doit être inférieure à la seconde. Dans le cas contraire se produit une contraction
de la paroi latérale alors que la valve mitrale s’ouvre, donc un overlap systole-diastole signant un
asynchronisme un retard de contraction de la paroi latérale.
Mieux que le mode Doppler tissulaire pulsé, le mode DTI couleur permet une analyse plus globale et,
de fait, plus pertinente. Cette analyse DTI peut être déclinée sous différentes modalités :
* le mode TSI (Tissue Synchronization Imaging), une imagerie paramétrique colorisant en rouge
les segments myocardiques bougeant avec retard.
* mode triplan.
Le mode 3D-4D permet une étude des volumes
régionaux et de leurs variations régionales au
cours du cycle, Un degré d’asyn chronisme de
volumes régionaux peut ainsi être calculé un
index d’asynchronisme peut être calculé avec une
valeur cut-off supérieure à 8,3 permettant de
prédire une réponse à la stimulation.
La mesure des vitesses ne permet pas de distinguer un mouvement passif d’un mouvement actif. De
fait, un segment d’infarctus totalement
akinétique sera “bougé” passivement par les
segments adjacents, et il est probable que la
mesure des délais dans une paroi n’ayant que des
mouvements passifs sera dépourvue de
pertinence dans la prédiction du succès d’un
traitement de stimulation de resynchronisation et
donc il faut recourir (en complément à l’étude des
vitesse) à une étude des déformations
myocardiques régionales strains.
Les modes strain (déformation) ou strain rate
(taux de déformation) permettent de mesurer la
contractilité régionale, et non plus les
déplacements. Ils représentent donc la méthode
théoriquement idéale pour l’étude des asynchronismes régionaux intra-ventriculaires gauches.
En postimplantation, il faudra impérativement contrôler le fl ux mitral, et vérifi er que l’onde A n’est
pas tronquée et que la durée du remplissage ventriculaire gauche excède bien 40 % du cycle
cardiaque. Dans le cas contraire, une optimisation pas à pas du délai atrioventriculaire du stimulateur
sera indispensable.
Asynchronisme Auriculo-ventriculaire :
Durée de remplissage mitral . >40% RR
Asynchronisme inter ventriculaire : <40msec
délais pré-éjectionnel aortique et pulmonaire
Asynchronisme inter ventriculaire :
-Temps de pré éjection aortique. <140 msec
-Différence en doppler tissulaire entre les délais electro-systolique des parois septal et <65 msec
latérales ( critère de Bax et coll). <130 msec
-Délais entre la contraction septale et la contraction de la paroi postereuir en mode M
(critères de Pitzalis).
Procédure, technique et matériel utilisé
L’implantation d’un stimulateur multisites (CRT-P ou CRT-D) ressemble en partie à l’implantation
d’un pacemaker standard.
La loge pré-pectorale est le siège préféré d’installation du boitier, 3 abords vasculaires vers la
veine sous clavière sont mis en place, un pour la sonde atriale, le deuxième pour la sonde
ventriculaire (dont l’introducteur diffère selon s’il s’agit de CRT-P ou D) et un troisième introducteur
plus gros pour le système d’installation de la sonde VG quadripolaire.
L’étape de stimulation VG est la plus importante, pour ce faire, on a besoin de cathétériser avec une
gaine porteuse le sinus coronaire à travers l’OD, une fois dans le sinus, une veinographie rétrograde
est réalisée par injection de produit de contraste Iodé afin d’analyser l’anatomie du sinus coronaire
et de choisir la meilleure position pour larguer la sonde VG.
Le sinus coronaire reçoit 4 affluents principaux : la veine interventriculaire inférieure, la ou les
veines postérieures, la ou les veines latérales et la grande veine cardiaque.
La partie antérieure du ventricule gauche et le septum sont drainés par la veine antérieure inter-
ventriculaire. Les parois latérales sont drainées par des veines postéro-latérales, antéro-latérale et
latérale.
La longueur, l’orientation et le diamètre du sinus coronaire sont très variables ce qui rend la difficulté
de chaque implantation difficilement prédictible. Plusieurs valves peuvent obstruer ou réduire le
calibre du sinus coronaire. La valve de Thébésius est retrouvée au niveau de l’ostium.
La valve de Vieussens se situe à l’ostium de la première veine postéro-latérale. Le nerf phrénique
chemine le long des veines latérales le long des branches postérieures d’une veine antéro-latérale et
le long des branches antérieures d’une veine postéro-latérale.
L’implantation se déroule schématiquement suivant les étapes suivantes: accès veineux,
introduction de la gaine porteuse dans l’oreillette droite, cannulation du sinus coronaire,
opacification, sélection de la veine cible de préférence la veine latérale, positionnement de la sonde,
retrait de la gaine.
Certains paramètres difficiles à prédire influencent également le choix du site de stimulation et donc
le choix de la sonde optimale: l’existence de seuils élevés et d’une stimulation diaphragmatique.
Etudes :
La resynchronisation cardiaque : une thérapie validée par des preuves scientifiques fortes :
-La stimulation bi ventriculaire entraîne une diminution des pressions de remplissage et de la
régurgitation mitrale, ainsi que l’amélioration du remplissage diastolique et du débit
cardiaque.
-Elle améliore aussi la capacité à l’effort et les symptômes (MIRACLE, MUSTIC) et surtout
réduit la mortalité (COMPANION, CARE-HF).
-L’étude REVERSE a montré l’effet de la CRT sur le remodelage inverse du VG.
La plupart des études de CRT ont spécifié que la LVEF devrait être <_35%, mais RAFT et MADIT-CRT
spécifié une LVEF <_30%, tandis que REVERSE spécifié <_40% et BLOCK-HF <_50%. Relativement peu
de patients avec une FEVG de 35 à 40 % ont été randomisés, mais une méta-analyse IPD ne suggère
aucune diminution de l'effet de la CRT dans ce groupe.
-Le taux de non-répondeurs reste élevé, compris entre 20 et 40 %, l’optimisation des critères
de sélection est probablement à considérer en priorité
Critères de réponse de thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC)
La meilleure connaissance de la TRC au travers des études a contribué à individualiser un sous-
groupe de patients, au sein duquel une amélioration est attendue après l’implantation. Ces résultats
ont permis de définir des répondeurs, des hyper-répondeurs mais aussi malheureusement des non-
répondeurs. Des critères simples permettent de préjuger de la réponse :
– le type de trouble de conduction : le bloc gauche est de meilleur pronostic que le droit ;
– la largeur du QRS : une valeur > 150 ms semble un marqueur de très bonne réponse ;
– la cardiopathie sous-jacente : les patients porteurs de cardiomyopathie dilatée à coronaires saines
répondent mieux que ceux atteints de cardiopathie ischémique.
il persiste 20 à 40 % de patients non répondeurs(5). Les raisons avancées pour expliquer cette
absence d’amélioration sont les suivantes :
– une programmation inadéquate (47 %) ;
– la survenue d’arythmie (32 %), à type d’extrasystolie ventriculaire ou de fibrillation atriale ;
– la position sous-optimale de la sonde ventriculaire gauche (21 %) ;
– un traitement médical sous-optimal (20 %) ;
– des QRS fins (10 %) ;
– une non-compliance ;
– une dysfonction ventriculaire droite.
CRT-pacemaker (CRT-P) ou CRT-défibrillateur (CRT-D) ?
L’étude COMPANION avait randomisé les patients en 3 groupes — traitement médicamenteux
optimal seul ou avec CRT-P ou avec CRT-D —, mais n’avait pas été construite pour comparer CRT-P et
CRT-D. CARE-HF n’avait inclus que des patients implantés d’un CRT-P. Enfin, seuls 17 % des patients
dans REVERSE avaient été implantés d’un CRT-P et aucun dans MADIT-CRT et RAFT, ces deux
dernières ayant comparé le CRT-D au DAI seul.
Ainsi, le choix d’un CRT-P versus un CRT-D se fera sur l’évaluation globale au cas par cas du
patient, son âge et ses comorbidités (tableau 2).
Indications :
>>> Bloc de branche gauche, QRS > 150 ms : une
resynchronisation cardiaque est recommandée chez les
patients en insuffisance cardiaque chronique avec FEVG ≤
35 %, qui restent en classe II, III, ou IV ambulatoire de la
NYHA malgré un traitement médical adéquat (I, A).
>>> Bloc de branche gauche, QRS 120- 150 ms : une resynchronisation cardiaque est recommandée
chez les patients en insuffisance cardiaque chronique avec FEVG ≤ 35 %, qui restent en classe II, III ou
IV ambulatoire de la NYHA malgré un traitement médical adéquat (I, B).
>>> Bloc de branche non de la branche gauche, QRS > 150 ms : une resynchronisation cardiaque doit
être envisagée chez les patients en insuffisance cardiaque chronique avec FEVG ≤ 35 %, qui restent
en classe II, III ou IV ambulatoire de la NYHA malgré un traitement médical adéquat (IIa, B).
>>> Bloc de branche non de la branche gauche, QRS 120-150 ms : une resynchronisation cardiaque
peut être envisagée chez les patients en insuffisance cardiaque chronique avec FEVG ≤ 35 %, qui
restent en classe II, III ou IV ambulatoire de la NYHA malgré un traitement médical adéquat (IIb, B).
>>> Patients en insuffisance cardiaque chronique, QRS < 120 ms : une resynchronisation cardiaque
n’est pas recommandée (III, B).
Situations particulières
• Le patient en fibrillation atriale (FA) permanente
les indications de la TRC chez les patients atteints de FA permanente ou de FA persistante ne
convenant pas à l'ablation de la FA ou après l'échec de l'ablation de la FA. Il a été rapporté que
l'ablation de la FA améliore la FEVG et réduit le taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque
chez certains patients. En particulier, l'ablation de la FA est recommandée pour inverser le
dysfonctionnement du VG chez les patients atteints de FA lorsque la cardiomyopathie induite par la
tachycardie est hautement probable, quels que soient les symptô[Link] conséquent, la CRT doit
être envisagée chez les patients présentant une FA persistante et une HFrEF lorsque l'ablation de la
FA ne peut pas être réalisée ou est refusée par le patient. En ce qui concerne les indications de la
thérapie de contrôle de la fréquence et en particulier l'ablation de l'AVJ, se référer aux lignes
directrices de l'ESC pour la prise en charge de la FA.
Très peu de patients en FA ont été inclus dans les essais cliniques de la CRT, qui pour la plupart
faisait de la présence d’une FA à l’entrée un critère d’exclusion.
Les données de grands registres montrent que les patients atteints de FA subissant une TRC ont un
risque accru de mortalité même après ajustement pour plusieurs variables cliniques. Chez la plupart
des patients atteints de FA avec une conduction AV intacte, une délivrance de stimulation
biventriculaire adéquate ne peut être obtenue qu'au moyen d'une ablation AVJ.
-En conclusion, malgré la faiblesse des preuves en raison du manque d'essais randomisés de grande
envergure, l'opinion dominante des experts est en faveur de l'utilité de la CRT chez les patients
atteints de FA permanente et NYHA classe III et IV avec les mêmes indications que pour les patients
en RS, à condition que l'ablation AVJ soit ajoutée chez les patients présentant une capture
biventriculaire incomplète (< 90- 95 %) due à la FA . Cependant, il existe d'autres causes de
stimulation biventriculaire incomplète, telles que des battements ventriculaires prématurés
fréquents, qui peuvent nécessiter un traitement (avec des médicaments ou une ablation) avant
d'envisager l'ablation de l'AVJ. Il est important de noter que l'évaluation du pourcentage de
stimulation biventriculaire est principalement donnée par le pourcentage de stimulation
biventriculaire utilisant la mémoire de l'appareil, qui ne reflète pas exactement le taux de capture
biventriculaire efficace. La surveillance Holter peut aider à évaluer le pourcentage réel de capture
biventriculaire.
-Pour les patients atteints de FA permanente, il n'y a pas de données soutenant la différence dans
l'amplitude de la réponse à la CRT selon la morphologie QRS ou un seuil de durée QRS de 150 ms.
-Il est important de se rappeler que des données limitées sont disponibles pour les patients de la
classe NYHA II.
• Le patient avec dysfonction VG modérée et indication de stimulation pour BAV
L’étude BLOCK-HF a inclus 691 patients avec FEVG ≤ 50 % et une indication de stimulation
classique pour BAV et a montré une diminution du risque
d’aggravation de l’IC. Ainsi, quand la FEVG est entre 35 et
50 % et un BAV pour lequel une stimulation ventriculaire
fréquente est anticipée, une CRT est préférée à un
pacemaker double chambre classique.
En pratique
La place de la CRT est maintenant bien définie
pour les patients avec FEVG ≤ 35 % et QRS ≥ 130
ms, notamment en fonction de la largeur et de
la morphologie du QRS.
Indications de resynchronisation cardiaque (ajout de sonde ou resynchronisation cardiaque de
novo) chez les insuffisants cardiaques ayant une indication de stimulation cardiaque
conventionnelle Complément à partir d’une stimulation cardiaque ou défibrillation
conventionnelle :
une resynchronisation cardiaque est indiquée chez les patients insuffisants cardiaques avec
FEVG < 35 % et pourcentage élevé de stimulation ventriculaire, qui restent en classe III ou IV
ambulatoire de la NYHA malgré un traitement médical adéquat (I, B). Resynchronisation
cardiaque de novo : une resynchronisation cardiaque doit être envisagée chez les patients
insuffisants cardiaques, avec FEVG abaissée et probablement pourcentage élevé de stimulation
ventriculaire, afin de diminuer le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (IIa, B).
Changement de recommandations :
Version 2016 Version 2021
La CRT est recommandée pour les La CRT doit être envisagée pour les
patients symptomatiques avec IC en patients symptomatiques avec IC
rythme sinusal avec une durée QRS de I en RS avec une durée QRS de 130
130 149 ms et une morphologie QRS 149 ms et une morphologie QRS IIa
LBBB et avec une FEVG <_35 % malgré LBBB et avec une FEVG <_35 %
l'OMT afin d'améliorer les symptômes malgré l'OMT afin d'améliorer les
et de réduire la morbimortalité. symptômes et de réduire la morbi-
mortalité.
Les patients avec HFrEF qui ont reçu un Les patients avec une FEVG <_35 %
stimulateur cardiaque conventionnel qui ont reçu un stimulateur
ou un DAI et développent par la suite IIb cardiaque conventionnel ou un DAI
une aggravation de l'IC malgré l'OMT et et développent par la suite une IIa
qui ont une forte proportion de aggravation de l'IC malgré l'OMT et
stimulation VD qui ont une proportion
significative de stimulation VD
peuvent être envisagés pour une mise
doivent être envisagés pour une «
à niveau vers un CRT. Ceci ne mise à niveau » vers la CRT.
s'applique pas aux patients avec une IC
stable.
Evaluation Pre discharge 48-72H :
Radiographie thoracique de face
ECG :
20-40 ms durée de QRS.
Présence d’une onde R dominante en V1.
Axe QRS : -90 à -180
Apres de 2-3 mois holter ECG pour vérifier que la capture bi ventriculaire est cste.
ETT
Amélioration de l’asynchronisme mécanique ( inter et intra V…..)
Disparition du « presystolic septa flash » avec contraction septal d’aspect normal
Reduction de l’IM.
A distance évaluer les mêmes paramètres en plus la clinique (amélioration de la NYHA et la capacité
physique) et à l’ETT diminution DTSVG.
Références : Mechanical dyssynchrony and echocardiography (lettre cardioloque 2008)/ pacing ESC
2021