CAT DEVANT PTME
INTRODUCTION
L’association VIH et grossesse est une situation fréquente en obstétrique, le principal risque étant la transmission
materno-fœtale du virus d’où la nécessaire d’une PTME afin d’éviter la contamination du fœtus.
I- GENERALITES
1- Définitions
La PTME au VIH est l’ensemble des mesures visant à réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant du VIH
pendant la grossesse, lors de l’accouchement et l’allaitement.
2- Intérêts
Epidémiologique : 2,3% au Tchad
Thérapeutique : Possibilité pour une femme enceinte séropositive de mettre au monde un enfant sain grâce à
la politique PTME.
PEC pluridisciplinaire : obstétriciens, pédiatre et infectiologue.
3- Rappels
Transmission virale :
Pendant la grossesse (5%) : In-utero à travers le placenta surtout au 3è T
Pendant l’accouchement (20%) : lors des CU et par contact du fœtus avec les secrétions vaginales lors de
l’expulsion
Au cours de l’allaitement (15%).
FDR de transmission :
l’état clinique maternel (AEG transmission élevée) : Stade 3 ou 4, coïnfection (hépatite chronique
active, état nutritionnel, IST associées…) ;
l’altération du bilan biologique maternel (taux de CD4 maternels < 400/µl, Ag P24 et CV élevés ;
données obstétricales : chorio-amniotite, prématurité, RPM>6, allaitement mixte, mastite etc
Classification en stades de l’OMS :
Stade1 (asymptomatique)
. Pas de signes cliniques
. Adénopathie généralisée persistante
Stade2 (maladie légère)
. Perte de poids 5-10%
. Douleurs ou fissures labiales, Eruptions prurigineuses
. Herpès, Zona, Infection des voies aériennes supérieures récurrente
. Ulcération récurrente de la bouche
Stade3 (maladie avancée)
. Perte de poids >10%, Candidose buccale
. Diarrhée ou fièvre inexpliquée >1mois
. Infections bactériennes graves, TBC pulmonaire
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. Lymphadénopathie tuberculeuse, Ulcération nécrotique aiguë
Stade4 (maladie grave : SIDA)
. Cachexie, Candidose œsophagienne
. Ulcération herpétique > 1 mois, Pneumonie grave récurrente dans les 6 mois
. Lymphome, Sarcome de Kaposi, Cancer cervical envahissant,Rétinite à CMV
. Pneumonie à Pneumocystis hominis
. TBC extra-pulmonaire, Toxoplasmose, Méningite à Cryptocoque
. Leishmaniose viscérale, Encéphalopathie du VIH
II- DIAGNOSTIC
1-Diagnostic positif
a)Clinique
CDD :
Fortuite : dépistage lors du BPN
Gestante connue séropositive
Gestante référée pour PEC
Interrogatoire :
Renseignements généraux : nom, prénom, âge, profession
Atcds familiaux
Atcds personnels
Médicaux : AES, suivi infectiologique, IST, Infections récurrentes, prise d’ARV et leur nature
Chirurgicaux :
Gynéco-obstétricaux : G, P, Atcd d’IST, nombre de partenaires sexuels, déroulement des grossesses
antérieures, histoire de la grossesse actuelle (DDR, CPN, incidents…)
contexte social et du mode de vie : FR d'IST : profession, statut marital, voyages habituels, sexualité
(nombre de partenaires, nature des rapports sexuels), toxicomanie.
Recherche de signes fonctionnels
Signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, vertiges)
Asthénie
Fièvre prolongée
Diarrhée chronique
Signes généraux
Etat général : conservé ou +/- altéré
Constantes vitales : T°C, pouls, TA
Signes physiques
Examen obstétrical complet
Seins
Utérus : CU, HU, présentation, BDCF
Vulve et périnée : écoulement, lésions herpès, condylomes….
Examen au spéculum : état du col et parois vaginales ; réaliser IVA/IVL et FCV
TV : caractères col, utérus et annexes, doigtier
Examen des autres appareils :
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Lésions cutanéo-muqueuses type purpura, Sd de Kaposi, candidose buccale, herpès extensif,
condylome….
Lymphadénopathie chronique : petits ganglions < 1 cm atteignant deux territoires extra-inguinaux et
persistant > 3 mois.
b) Examens complémentaires
A visée diagnostique
Vis-à-vis de l’infection :
Méthode indirecte :
Test de dépistage rapide du VIH (non obligatoire, mais obligatoirement proposé) après un counseling pré-
test avec consentement de la gestante suivi d’un counseling post-test avec prélèvement pour
confirmation.
ELISA
Western Blot suivi d’un counseling post-test
Méthode directe:
PCR
Ag p24
Vis-à-vis de la grossesse
B HCG
Echographie obstétricale.
Vérifier le BPN : GS-RH, RAI, Ø Hb, sérologies
A visée thérapeutique
NFS +Plaquettes
Taux de CD4, CV,
Sérologie HIV du partenaire
Transaminases, Urée, Créatinine, TP, TCK, fibrinogène, PDF
2-Diagnostic différentiel
Devant une AEG :
MAS
TBC
Devant une Fièvre :
Infections (Grippe, Hépatite, toxoplasmose etc)
3-Diagnostic étiologique
VIH1 et 2
III- INFLUENCES RECIPROQUES
1- Influence de la grossesse sur l’infection à VIH
La grossesse n’a que peu d’influence sur le cours de la maladie lors que la mère est asymptomatique. Mais lors que la
mère a un SIDA, des complications plus ou moins sévères voire mortelles peuvent survenir
2- Influence de l’infection à VIH sur la grossesse
La transmission du VIH au fœtus reste la principale complication. Les autres complications survenant au cours de la
grossesse à type d’avortement, accouchement prématuré, hypotrophie fœtale sont généralement dues à un mauvais
état nutritionnel, anémie et un manque d’accès au traitement antirétroviral.
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IV-CAT PROPREMENT DITE
PEC multidisciplinaire
a) But : Prévenir la transmission du vih de la mère à l’enfant
b) Moyens
Mesures générales : hospitalisation, psychothérapie, Allaitement artificiel
Réanimation : VV, solutés, O2
Médicamenteux :
ARV : Zidovudine (AZT, RETROVIR), Lamivudine (3TC, EPIVIR), Névirapine (NVP, VIRAMUNE) et Stavudine
(d4T, ZERIT)
Antiseptiques : Chlorhexidine 5% (HIBITANE)
Antibiotiques : Cotrimoxazole Cp 480mg (BACTRIM)
Contraceptif, sérum anti-D, FER
Lait nutritionnel.
Obstétricaux : AVB, Césarienne
c) Indications
Pendant la grossesse
Femme sous trithérapie ARV avant la grossesse:
Poursuite du traitement en cours
Surveillance standard de la grossesse jusqu’à l’accouchement
Femme dépistée pendant la grossesse:
Trithérapie : Option B+ c-à-r ARV à vie à débuter dès la confirmation du statut sérologique :
En 1re intention : Viraday ou Atripla (TDF + FTC + EFV) : 1 Cp/ jour le soir au coucher.
Ou Trioday (TDF+ 3TC + EFV) : 1 Cp/ jour le soir au coucher en 2ème intention.
Ou AZT+3TC+NVP ou d4T+3TC+NVP
Chimioprophylaxie par Cotrimoxazole cp 480mg : 2cp/j si CD4<350 lymphocytes/mm³
TPI : Sulfadoxine pyriméthamine, 3 doses à 1 mois d’intervalle dès 16 SA. Après chaque dose de SP,
observer une fenêtre thérapeutique d’une semaine pour le Cotrimoxazole.
Gestes à proscrire : amnioscopie, cordocentèse, ponction trophoblastique, VME
Lors de l’accouchement :
Protection de l’équipe soignante : port de lunettes, gants, bavettes, calots et bottes…
Eviter les gestes invasifs : RAM, épisiotomie, extractions instrumentales, amnioscopie, pH au scalp…
Désinfection du vagin et de la vulve toutes les 4h par une solution de chlorhexidine 5%
Névirapine 1cp 200mg au moins 4h avant l’accouchement si la femme n’est pas sous ARV
Femme sous ARV : la NVP n’est plus administrée.
Si OC prophylactique : ne pas rompre la PDE avant l’extraction du Nné, ne pas traire le cordon lors de sa
section.
Sérum anti-D si femme de rhésus négatif
A la naissance
Eviter de traire le cordon, le badigeonner à la Bétadine avant sa section
Laver le Nné avec une solution de chlorhexidine 0,05%
Désinfecter ses yeux avant l’application du collyre antiseptique
Nouveau –né sera PEC par le néonatologue: NEVIRAPINE 2mg/kg en une prise par jour ou ZIDOVUDINE
4mg/kg en deux prises par jours des la naissance pendant 6 semaines puis PCR pour la confirmation ou
l’infirmation du statut de l’enfant.
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Soit il est négatif, dans ce cas, est suivi comme ces autres congénères
Soit il est confirmé positif et dans ce cas, sera PEC par les ARV pédiatriques conformément
recommandation
Lors de la délivrance
Se protéger avant la manipulation du placenta
Décontamination du placenta dans une solution chlorhexidine avant sa remise aux parents
Décontamination du matériel.
Dans les SDC
L’enfant ne sera pas isolé
AME ou un allaitement artificiel avec une bonne hygiène : le choix sera fait avec l’aide du personnel de
santé
Vaccination selon le calendrier du PEV
Adresser la mère vers un service spécialisé dans la PEC des PVVIH (programme PACOME)
Mise sous contraception (utilisation de préservatifs).
Si infection diagnostiquée dans les 72 après l’accouchement : ARV à la mère et NVP à l’enfant pendant
12mois
Cas des femmes enceintes infectées par le VIH-2:
TDF (Ténovofir) + 3TC (Lamivudine) + LPV/r Ou
AZT (Zidovudine) + 3TC (Lamivudine) + ABC
d) Surveillance (ante, per et post partum)
Maternelle
Clinique : constantes vitale
Paracliniques : NFS, CV
Fœtale :
Clinique : HU, BDCF
Paracliniques : ERC, écho
e) Résultats
PEC aussitôt, la transmission de l’infection de la mère à l’enfant peut être évitée
Non PEC ou PEC tardive, l’évolution peut se faire vers la contamination fœtale.
CONCLUSION
Dans l’infection à VIH et grossesse, le risque majeur est la transmission mère-enfant d’où la nécessité d’une
sensibilisation des gestantes pour la PTME, ceci lors des CPN et dans les SDC. De nos jours, avec l’avènement des ARV, il
ya possibilité pour une mère séropositive de mettre au monde un enfant sain…
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