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Psychiatrie
Dr GANDOU

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I : Généralités sur la psychiatrie

I. Définitions

La psychiatrie est une spécialité médicale consacrée à l’étude, au diagnostic, au traitement et à la

prévention des (troubles mentaux)

Un trouble mental est un trouble altérant la pensée, les sentiments, ou le comportement, et

entrainant une souffrance et/ou des difficultés d’intégration sociale.

L’appellation (troubles mentaux) est préférable au terme de (maladie mentale), dans la mesure où
l’étiopathogénie de ces troubles reste encore incertaine et fait l’objet de recherches et de théories
diverses.

II. (TRES BREVE) HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE

L’histoire de la psychiatrie est généralement scindée en deux grandes périodes :

II.1. De l’antiquité au XIXème siècle (anté-psychiatrie)

➢ Antiquité :

La dimension magique et religieuse où les troubles psychiques sont conçus comme (possession) ou
(châtiment divin).

- Hippocrate, 400 av. JC. La théorie des humeurs propose que les maladies (du corps et de
l’esprit) résultent d’un déséquilibre entre les quatre humeurs (ou fluides) de l’organisme :
sang, flegme, bile jaune et bile noire.
- Galien (IIème siècle) : développe la théorie des humeurs et attribue à chacune d’elle un
comportement prédominant : sanguin (sang), flegmatique (flegme), colérique (bile jaune) et
mélancolique (bile noire). C’est la première approche du comportement sur une base
biologique.
➢ Moyen âge
- Marqué par une stagnation globale dans l’observation scientifique des troubles mentaux.
- De nombreux (malades mentaux) sont brûlés comme sorciers ou démons, lors de
l’inquisition.
- La poussée du christianisme conduit cependant d’hôpitaux dédiés aux troubles mentaux (qui
sont attribués à une forme de possession ou de damnation
➢ Renaissance et XVIII ème siècle

La loi sur les élliénés conduit à la création des premiers asiles, enfermant tous les (marginaux) de la
société (malades mentaux, mendiants, prostituées, voleurs…..), dans un but d’ordre et de protection
de la cité.

II.2. L’ère de la psychiatrie

➢ Pinel : le (père) de la psychiatrie :

- 1793 : libération des malades mentaux dans les asiles (retrait des chaines)

- 1801 : rédaction du teiaté médico-philosophique. La folie est reualifiée d’aliénation mentale.

Pinel lui, pose la base d’un traitement plus humain, basé sur l’observation et l’écoute des
(aliénés) qui, selon lui, peuvent être ramenés à la raison : c’est le traitement moral.
➢ Morel : le courant de l’hérédité

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➢ Griesinger : Le courant lésionnel

➢ Mesmer : ébauche de l’hypnose
➢ Janet, Freud : (psychiatrie dynamique) qui verra se développer la psychanalyse.

Nouvelle nosographie psychiatrique : concept de démence précoce (Kraeplin, 1883) puis de

schizophrénie (Bleuler, 1911), délire chronique interprétatif (Sérieux et Capgras), bouffées délirante
aigue (Magnan), (folie maniaco-dépressive) (Baillarger), Psychose hallucinatoire chronique (Ballet).

XX ème siècle va s’organiser la psychiatrie moderne et ses différents courants ;

- Les théories comportementalistes et cognitives

- La psychanalyse
- La phénoménologie
- La psychiatrie biologique

III. La nosographie

III.1 Classification basée sur la distinction névrose/psychose

Les névroses constituent des pathologies en général chroniques de la personnalité. Elles se traduisent
par des troubles partiels, certains non spécifiques et d’autres plus spécifiques.

Le patient névrotique

- Est conscient de ses troubles mais leurs raisons le plus souvent inconsciente, lui échappe ;
- Il peut se plaindre et demander de l’aide ;
- En aucun cas il n’existe de perte de contact avec la réalité ni de troubles délirants ou
hallucinatoires.

Les psychoses, sont des maladies mentales majeures qui affectent globalement la vie psychique dans
son intimité, au niveau de la conscience de soi, des autres et du monde extérieur, au niveau de
l’affectivité, et au niveau du jugement.

- La psychose se manifeste par :

- Une méconnaissance fréquente des troubles ;
- Des troubles importants du contact avec la réalité extérieure ;
- Des productions délirantes ou hallucinatoires ;

Le délire (du mot latin dé-lirare : dérailler ou sortir du sillon) est un trouble du contenu de la pensée,
caractérisée par la présence d’idées en désaccord avec les faits objectivables. Il se distingue de l’idée
fausse ou de l’erreur de jugement par ses caractères spécifiques.

1. Une conviction inébranlable

2. Une dimension d’évidence interne, personnelle au sujet, avec une certitude subjective non
partagée par le groupe
3. La dimension e la contradiction avec la réalité ou d’impossibilité du contenu dans la dimension
de contraction interne, comme par exemple la coexistence d’un discours d’omnipotence
mégalomaniaque et de toute puissance avec les thèmes de persécution.

[Link] basée sur l’évolution des troubles dans le temps

Un deuxième système d’apprentissage de la pathologie mentale permet de répartir les affections en

fonctions des paramètres de temps, sachant qu’en psychiatrie et par convention on parle de

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pathologie aigue quand elle dure quelques jours (comme par exemple la bouffée délirante), quelques
semaines (comme par exemple un accès maniaque) ou encore quelques mois (comme par exemple un
épisode dépressif majeur)

A l’opposé les pathologies chroniques se comptent en année, voire pour certaines à la dimension
d’une vie.

Les névroses en tant qu’elles constituent les troubles de la personnalité, sont des troubles de la
personnalité, sont des troubles en général durables ou chroniques, tandis qu’il existe des psychoses
aigues, (comme par exemple la bouffée délirante aigue ou une psychose confusionnelle) mais aussi
des psychoses chroniques, comme par exemple la schizophrénie ou paranoïa. Dans les psychoses
aigues il y a une rémission complète et retour à la vie normale dans un délai inférieur à six mois, ce qui
n’est pas le cas des psychoses chroniques.

Pour les troubles psychotiques et en fonction du fait qu’il existe une guérison clinique et sociale totale
entre les crises, on parlera de psychoses ou épisodiques.

[Link] classifications nosographiques actuelles

La classification des maladies en psychiatrie, a connu son plein essor au courant du XXème siècle, au
gré des écoles des psychopathologies (psychanalyse, psychiatrie biologique…).

Dans la seconde moitié du siècle est apparu un constat : il était devenu impossible de comparer les
données issues des pays différents, voire d’établissements différents au sein d’un même pays, tant les
définitions des malades et leurs critères diagnostiques étaient différents.

De ce constat est née la nécessité d’uniformiser la nosographie sur le plan international.

Deux classifications sont actuellement utilisées :

➢ Le diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM), qui en est à sa IVème édition,
publiée en 1994 par l’American Psychiatric Association (APA) et première révision (publiée en
2000). On parle couramment du DSM-IV-TR (texte révisé). C’est la classification de réference
pour toute publication internationale

L’évaluation est mutiaxiale :

Axe 1 : trouble psychiatrique caractérisés

Axe 2 : trouble de la personnalité

Axe 3 : Pathologies somatiques

Axe 4 : Facteurs de stress environnementaux

Axe 5 : niveau d’adaptation sociale.

➢ La classification internationale des Maladies, 1à ème édition (CIM-10), largement utilisée en

Europe, cette classification comporte 4 versions (médico-administratives, clinique, recherche
et multifactorielle).

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[Link] courants de la psychiatrie contemporaine

Il existe de multiples courants de la (pensée psychiatrique) qui tentent d’expliquer l’origine des
troubles mentaux et en proposant une approche thérapeutique.

Ces courants peuvent être schématiquement répartis en deux (grands courants).

Le courant biologique : la psychiatrie biologique est l’approche des troubles psychiatriques par les
sciences fondamentales. Elle suppose des mécanismes biologiques et biochimiques à l’origine des
troubles mentaux qui les rendent accessibles à un traitement physique (le plus souvent
médicamenteux)

Le courant psychologique : il s’agit de la psychanalyse, des modèles comportementaux et cognitifs et

des modèles systémiques.

Modèles culturels et sociaux : il a rapidement été démontré que les facteurs sociaux et culturels ont
une profonde influence sur l’expression clinique des troubles mentaux.

Les modèles culturels se penchent sur les spécificités liées à la culture ou à l’ethnie, dans ‘expression
clinique, l’évolution, et le pronostic des troubles mentaux. Ils définissent ainsi une approche théorique
et thérapeutique de la pathologie mentale appelée etnopsychiatrie

Les modèles sociaux étudient la part pathogène de l’environnement social dans le développement des
troubles psychiatriques. Ils définissent notamment

➢ La notion d’évènement de vie (par exemple : mariage, célibat, veuvage….) pouvant être le
risque, ou au contraire protecteurs de certains troubles psychiques.
➢ La notion de support social (entourage familial et ou amical) et les capacités individuelles
d’adaptation (stratégie de (copin)), facteurs protecteurs ou de bon pronostic pour la plus part
des troubles psychiques.

V. Notion de la personnalité

La personnalité se définit par l’association de traits de personnalité. Ce sont des modes de

fonctionnement relationnel d’un individu aux autres, à lui-même et à l’environnement.

La personnalité est relativement stable tout au long de la vie, elle se constitue dans l’enfance et à
l’adolescence.

Une personnalité normale, par définition n’entraine pas de souffrance psychologique ou sociale. Le
fonctionnement relationnel s’adapte aux différentes situations sociales et environnementales.

Par opposition, un trouble de la personnalité (ou personnalité pathologique) se caractérise par :

Le fait que la personnalité entraine une souffrance psychique et/ou une altération du fonctionnement
social.

- Des modes de réaction avec des traits de caractère rigides.

- L’absence de souplesse d’adaptation

Les personnalités pathologiques sont regroupées en trois (clusters) dans le DSM-IV :

Cluster A : sujets excentriques, étrangers. Inclut les personnalités paranoïaques, schizoïde et

schizotypiques.

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Cluster B : sujets émotifs, théâtraux, peu tolérants à la frustration. Inclut les personnalités antisociales,
borderline, histrionique et narcissisque.

Cluster C : sujets craintifs, anxieux. Inclut les personnalités évitant, dépendante, et obsessionnelle.

Le trouble apparait à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Il s’analyse en fonction des normes
culturelles dans lesquelles évolue un individu. D’où l’on ne peut pas parler de trouble de la
personnalité chez l’enfant, celle-ci n’étant pas encore construite.

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II : Les états maniaques

Objectifs du cours :

- Définir Un Etat Maniaque

- Décrire les 3 symptômes caractéristiques de l’état maniaque franc de la PMD ;
- Citer les 4 formes cliniques de l’état maniaque ;
- Donner 2 diagnostics différentiels des états maniaques.

I- GENERALITES
A. Définition de l’humeur

« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et
instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âmes une tonalité agréable ou désagréable, oscillant
dans les deux extrêmes du plaisir et de la douleur » (J. Delay).

L’humeur en psychiatrie intéresse donc tout ce qui est ressenti intérieurement par l’individu, sur le plan
émotionnel et affectif.

On parle de « moral » dans le langage populaire et de « thymie » en psychiatrie.

Un état maniaque est un trouble de l’humeur caractérisé par exaltation de l’humeur

B. Intérêt
- Epidémiologique ;
- Pronostique ;
- Nosologique.

C. Rappels nosographiques

- Troubles de l’humeur : ensemble symptomatique regroupé en 2 pôles ;

- Fralet : ‘’ Folet circulaire’’ en 1854 ;
- Baillarger : ‘’ Folie à double forme’’
- Kreapeli : ‘’ Psychose maniaco-dépressive en 1899’’ ;
- Delay : ‘’ les dérèglements de l’humeur’’ implication centres diencéphaliques en 1947.
- Psychoses bipolaires et unipolaires en 1959 ;
- Maladie bipolaire ;
- CIM10 et DSM V : trouble bipolaire et trouble dépressif récurrent.

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II- Signes cliniques

A- Type de description : Accès maniaque de la PMD
1- Phase de début : Peut-être brutal ou progressif

➢ Progressif : les symptômes initiaux : insomnie (sans fatigue), euphorie (sentiment de joie
excessif), irritabilité, logorrhées (propos accélérés et abondants)
➢ Brutal : acte médico-légal
2- Phase d’état
➢ Présentation :

On a apprécie les éléments suivants : la tenue vestimentaire, tenue assise, chevelure, soins corporels.

- Hypermimie : Visage trop animé ;

- Tenue excentrique.

➢ Contact : c’est le degré de coopération entre le médecin et le patient.

- Facile et familier (on dirait que le patient et son médecin étaient des amis de longue date).
- Superficiel
➢ Exaltation de l’humeur ou hyperthermie expansive :
- Euphorie, gaité, optimisme démesuré, sentiment de toute-puissance et de grandeur ,
Prodigalité (tendance à partager et dépenser de manière excessive).
➢ Excitation psychomotrice
▪ Tachypsychie (acélération de la pensée) avec fuite des idées,
▪ jeux de mots,
▪ coqs à l’âne,
▪ logorrhée,
▪ hypermnésie : ,
▪ distractibilité extrême ;
▪ Hyperactivité motrice : stérile sans achevé les taches (le malade accumule les taches sans les
finir)
▪ infatigabilité, agitation désordonnée,
▪ ludisme : tendance à vouloir jouer soit même ou avec avec son examinateur , chants et danses,
achats inconsidérés, appels téléphoniques multiples, démarches multiples.

➢ Troubles somatiques :

Insomnie totale sans fatigue,

hyperphagie,

soif excessive, amaigrissement et hypersexualité (augmentation de la libido : 10 à 20 rapports

sexuels/jour)

Ces troubles constitue la triade de l’état manique :

✓ Excitation psychomotrice
✓ Exaltation de l’humeur
✓ Troubles comatiques

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3. Evolution-Pronostic

- Sans traitement : une rémission spontané peut survenir en 4-8 mois ;

- Sous traitement au bout 3-6 semaines tous les symptômes disparaisent
- Virage dépressif

B- Formes cliniques

Hypomanie : forme mineur de l’accès maniaque ;

Manie furieuse : exaltation thymique dangereuse faite d’agitation, violence et brutalité ;

Manie délirante : idées délirantes présente après troubles thymiques ;

Manie symptomatique : secondaire à une cause toxique, médicaments, atteinte cérébrale et troubles
endocriniens.

Psychose-maniaco-dépressive : succession d’accès maniaques et de dépressions avec une période

intercritique normal.

III- DIAGNOSTIC
A. Diagnostic positif

Essentiellement clinique devant le trépied :

• Exaltation de l’humeur ;
• Excitation psychomotrice ;
• Troubles somatiques et instinctuels.

B. Diagnostic différentiel :
- Bouffée délirante aigue : humeur variable, hallucinations et délire ;
- Confusion mentale : obnubilation, onirisme, fluctuation du tableau dans le nycthémère ;
- Schizophrénie dysthimique : présence d’un syndrome dissociatif

IV- TRAITEMENT DE L’ACCES MANIAQUE

Buts : rémission des symptômes

Prévention des récidives

Protection des biens

A-
B- Moyens
• Hospitalisation en urgence à cause de l’importance de l’excitation psychomotrice et du risque
important de passage à l’acte hétéro agressif ;
• Bilan clinique et paraclinique ;
• Traitement médicamenteux :

A la phase aigue

Traitement neuroleptique sédatif en IM : chlorpromazine forme injectable 50-150 mg

Une bithérapie neuroleptique est possible si absence de sédation avec la monothérapie :

Chlorpromazine associée à l’Halopéridol injectable 1à-30 mg.

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Associer dès que possible un thymorégulateur : carbamazépine (400-1200 mg), valproate de sodium
(1000-1500 mg), carbonate de lithium (adaptation à la lithiémie).

Après la phase aigue

- Poursuivre avec les neuroleptiques en peros pendant 4-6 mois après rémission des symptômes
- Poursuivre avec le traitement Thymorégulateur pendant plusieurs années
- Education du patient à sa maladie et au traitement (information des signes de rechute, hygiène
de sommeil, activité physique régulière, conseil diététique….)
- Prise en charge sociale : mesure de protection par la sauvegarde de justice.

C- Indication

Accès maniaque franc de la PMD : hospitalisation, neuroleptiques, thymorégulteurs, psychothérapies et

mesures sociale ;

Hypomanie : thymorégulateurs, psychothérapies et mesures sociale ;

Hypomanie : thymorégulateurs,

Manie délirante : neuroleptiques et thymorégulteurs

Manie furieuse : hospitalisation, neuroleptiques incisifs et sédatif, thymorégulateurs, psychothérapies,

mesures sociales et sismothérapie si résistance au traitement.

Manie symptomatique : prise en charge étiologique.

D- Surveillance de la tolérance et de l’efficacité aux traitements.

Conclusion

L’accès maniaque constitue avec la dépression, un versant de la maladie maniaco-depressive.

Sa prise en charge a connu une nette amélioration avec l’avènement des thymorégulateurs et des
antipsychotiques atypiques.

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III : Les états dépressifs

Objectif du cours

- Définir un état dépressif ;

- Décrire les 3 symptômes caractéristiques de l’état dépressif ;
- Citer les formes de l’état dépressif
- Donner les diagnostics différentiels des états dépressifs.

I- Généralités

I-1. Définition

Un état dépressif est un trouble de l’humeur caractérisé par un fléchissement de l’humeur qui devient
triste impliquant une vision pessimiste du monde et de soi-même, et de la diminution globale des
forces pulsionnelles, des processus intellectuels et de l’activité motrice, appelée souvent inhibition ou
perte de ‘’Élan vital’’.

I.2. Intérêt

➢ Epidémiologique :

Fréquence plus élevée chez la femme : sex ratio 2 femmes pour 1 homme ;

L’OMS : plus de 100 millions de cas dans le monde/année ;

La prévalence du trouble dans la vie entière est de 20 à 30% ;

➢ Thérapeutique : une prise en charge adéquate conduit à la guérison ;

➢ Pronostic : risque de suicide, 15% des déprimés décèdent par suicide.

II- Signes cliniques

II.1. Type de description : Accès mélancolique

II.1.1. Début

➢ Progressif : asthénie avec céphalées, difficultés de travailler, manque de plaisir général, une
insomnie va en s’aggravant, l’activité ménagère et professionnelle se ralentit
➢ Brutal.

II.1.2. Phase d’état :

➢ Présentation :

Le mélancolique demeure assis, immobile, le corps plié, ma tête fléchie ;

Son visage est pâle et porte le masque de la tristesse ;

Les traits tombent, les yeux sont grand ouverts, le regard est fixe ;

Le front est plissé (oméga mélancolique), les sourcils foncés ;

Le malade accablé, ne parle pas, il gémit ou pleure.

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➢ L’humeur dépressive :
- Douleur morale = tristesse, intense, inaccessible au réconfort et au raisonnement
- Désintérêt pour des tâches quotidiennes : c’est l’aboulie (perte de la volonté)
- L’insatisfaction pessimiste avec sentiment que la vie est un échec et la situation sans issue ;
- La dévalorisation avec auto dépréciation, perte de l’estime de soi « je ne sers à rien », « je suis
inutile », « je suis nul ».
- Culpabilité avec sentiments d’auto-accusation, de honte
- Idées d’indignité avec conviction d’être soumis à un châtiment mérité ; « J’ai honte »
- Idées d’incurabilité
- Idées suicidaires : le suicide est obsédant, sans cesse imaginé, sa cesse désiré et sans cesse
recherché.

➢ L’inhibition psychomotrice :
- Le ralentissement psychomoteur : le ralentissement moteur (démarche et gestes lents,
mobilité faciale diminuée) :
- Le ralentissement psychique : la pensée semble freinée, monoïdéisme (répétition des mêmes
idées), latence des réponses, trouble subjectif de la concentration et de la mémoire (car il ne
pense qu’à une seule chose : sa tristesse ou sa douleur).
➢ Les symptômes somatiques :
- Troubles du sommeil :
Insomnie d’endormissement (de la 1ère moitié de la nuit),
Insomnie de la 2e moitié de la nuit (commence à partir de 00h),
Insomnie de réveil nocturne ou insomnie matinale (+++).
L’hypersomnie est rare.

- Les troubles alimentaires : anorexie+++ et constipation. Beaucoup plus rare la boulimie ;

- Fatigue dépressive : sensation de se fatiguer plus rapide que l’habitude ;
- Les troubles sexuels : diminution de la libido (impuissance ou frigidité).
➢ Les symptômes associés :
- L’anxiété : sentiment pénible d’attente d’un danger imminent et imprécis →agitation
psychomotrice et risque important de suicide ;
- Les troubles de caractère : irritabilité, hostilité, impulsivité, intolérance vis-à-vis de son
entourage.

II.1.3. Evolution

- Spontanée vers la guérison en 6 à 7 mois ;

- Sous traitement, évolution raccourcit en 2 ou 3 mois ;
- Rechutes

II.2. Formes cliniques

[Link] selon la prédominance des symptômes :

➢ Dépression anxieuse prépondérance de l’agitation anxieuse caractérisée par une peur intense,
le malade inquiet ne peut rester en place→ risque suicidaire ;
➢ Dépression délirante : on note un délire avec des idées de culpabilité (idées de faute, de
pêché, de souillure) et de frustration (idées de ruine, de deuil…)
➢ Dépression stuporeuse :
- L’inhibition psychomotrice atteint ici son maximum ;

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- Le malade est absolument immobile ; il ne parle pas, ne mange pas, ne fait aucun geste, aucun
mouvement.
- Son visage est figé dans une expression de douleur et de désespoir.

➢ Dépression confusionnelle : est rare, sauf chez les personnes âgées chez lesquelles elles
prennent un aspect confuso-dementiel dont la caractéristique principale est d’être
réversible ;
➢ Dépression atypique : elle pose le problème de frontière entre schizophrénie et état
dépressif chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Associe un syndrome dépressif + un
syndrome dissociatif (Schizophrénie).

II.2.2. Formes pauci-symptomatique ou dépression masquée :

- Dépression masquée : signes somatiques (+++) ;

- Dépression à symptomatologie frustre ;

Formes selon l’âge (enfant, adolescent et sujet âgé) ;

Formes selon l’âge :

Chez l’adolescent : clinique proche de l’adulte ;

Après 50 ans ‘’ mélancolie d’involution’’ : Importance de l’agitation anxieuse et des préoccupations

hypochondriaques, importance des idées de préjudices ou de transformation d’organes ;

Forme du sujet âgé : pose le problème de diagnostic avec certains états pré démentiels ou démentiels.

Forme selon l’évolution

Dépression chronique simple

Dépression chronique mélancolique.

III- DIAGNOSTIC POSITIF

Humeur dépressive ;

Inhibition psychomotrice

Signe somatiques

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Anxiété :

Schizophrénie : le caractère bizarre de certaines conduites, froideur apparente de l’affectivité, idées

délirante floue et mal systématisée ;

Organicité : maladies neurologiques (AVC, tumeurs ou temporales, la maladie parkinson, traumatisme

crâniens anciens, certaines formes d’épilepsie (temporales notamment), causes iatrogène (alpha-
méthyl-dopa ; corticoïdes, isoniazide à, les accidents de sevrage des toxicomanies (alcool,
barbituriques, les amphétamines, les anorexigènes) et les affections médicales généralisées
(tuberculose, cancers, cardiopathies, maladies endocriniennes, les maladies systémiques)

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V- ETIOPATHOGENIE
1. Théorie sociologiques

Les études épidémiologiques montrent en particulier que le sexe féminin, mais aussi le bas niveau
socio-économique, la vie solitaire exposent à un risque accru de dépression ;

Les évènements déclencheurs sont en règle de stress psychosociaux : perte (emploi, conjoint), deuil,
échecs professionnels et sentimentaux, etc…. ;

La survenue de la dépression peut concerner tous les âges de la vie, avec cependant deux pics : entre
20 à 30 ans, et entre 50 et 60 ans.

2. Théories psychanalytiques

Le dépressif a un moi relativement fragile qui risque toujours d’être ébranlé par des évènements
pénibles ;

Les relations fondamentales de la prime enfance ont été ébranlées.

3. Théories cognitives

La dépression apparait comme le résultat d’un traitement erroné de l’information qui découle des
résultats de l’expérience du sujet.

4. Théories biologiques

Une défaillance ou déséquilibre de la sérotonine entraine une perte du sommeil et de l’appétit ;

Une baisse de la noradrénaline influe sur la perte de l’énergie, le manque de plaisir

VI- Traitement
1. But :
- Abréger la durée de l’accès ;
- Normaliser l’humeur ;
- Eviter un geste suicidaire

2. Moyens
- Hospitalisation ;
- Chimiothérapie :
▪ Antidépresseurs
o Tricycliques : clomipramine (Anafranil*) 75 à 100 mg/j ;
o Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine : fluoxétine (Prozac*) 20 à 80 mg/j ;
o Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline : venlafaxine
(Eflexor*) 75 à 225 mg/j.
▪ Thymorégulateurs : valproate de sodium, carbamazépine et Lamogrine ;
▪ Tranquillisants : diazépam (valium*) et neuroleptiques ;
▪ Hypnotiques : Zoldipem (Stilnox*) et Zopiclone (Imovane*)

- Sismothérapie : elle est utilisée en cas d’échec des antidépresseurs ou ne cas d’urgence
(troubles délirants, menace vitale, refus de s’alimenter)
- Psychothérapie : thérapie analytique et cognitivo-comportementale.

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3. Indication

Mélancolie : antidépresseur et sismothérapie

Dépression délirante : antidépresseur, neuroleptiques ou benzodiazépines ;

Dépression anxieuse : antidépresseurs, benzodiazépines ou neuroleptiques sédatif ;

Dépression stuporeuse : sismothérapie et anti-depresseurs.

4. Surveillance

L’évolution de l’humeur : guetter un virage maniaque qui impose l’arrêt des anti-depresseurs et la
mise sous neuroleptiques ;

Les constantes : températures, tension artérielle et pouls ;

Les effets secondaires : constipation, Hypersialorrhée, rétention urinaire, troubles de

l’accommodation, hypotension artérielle, palpitations, bouffées de chaleur, levée de l’inhibition
→risque suicidaire

Conclusion

Les états dépressifs sont des troubles de l’humeur fréquemment rencontrés en clinique surtout par les
généralistes, d’où la nécessité de savoir les diagnostiques pour une prise en charge précoce et
adéquate qui constitue la meilleure façon de prévenir le suicide.

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IV : Les bouffées délirantes aiguës

1. Introduction
1.1. Définition

Ce sont des maladies caractérisées par l’éclosion soudaine d’un délire riche et polymorphe, procédant
d’altérations des perceptions, d’intuitions subites, de distorsions du jugement et de débordement
imaginaires, entrainant un bouleversement profond mais transitoire du fonctionnement psychique et
des relations du sujet avec le monde extérieur.

Définition simplifiée :

Les bouffées délirantes sont des délires aiguës. Ce sont des psychoses (car le malade ne reconnait pas
sa maladie) aiguës (car évolue depuis moins de 6 mois) transitoire et polymorphes (car il y’a plusieurs
thèmes et plusieurs mécanismes) qui se résout spontanément en moins d’un mois.

Nb :

Il y’a 4 types de délires aiguës (Psychose aiguës)

- Bouffées délirantes aiguës

- Confusion Mentale
- Manie délirante
- Dépression Délirante

1.2. Intérêts

Il s’agit d’une urgence psychiatrique

Il comporte un important enjeu pronostique lié à chronicité

2. Clinique
2.1. Type de description : expérience délirante primaire

Circonstances d’apparition

Il s’agit souvent d’un adolescent ou d’un sujet jeune, souvent immature, ayant eu des difficultés et
d’adaptation et chez lequel on retrouve volontiers des antécédents psychiatriques familiaux de registres
très divers.

Phase de début : coup de tonnerre dans un ciel serein’’

Parfois quelques prodromes dans les jours ou semaines précédant l’éclosion du délire : inquiétudes
imprécises, bizarreries comportementales, trouble de l’humeur : tristesse ou parfois euphorie, troubles
du sommeil

Phase d’état

Le délire

La variabilité, la labilité de l’intensité du délire dans la journée (vague délirante) sont caractéristiques.
Toutefois, il ne disparait jamais, le délire est constant et actuel, y compris dans le moment de l’entretien

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➢ Thématique (sujets dont parle le malade) : riche, multiple, les thèmes s’enchevêtrent, sans
souci de cohérence.
▪ Les idées de persécution (les plus fréquentes) cohabitent avec des idées mystico-
religieuses,
▪ Mégalomaniaques,
▪ D’indignité, d’influence….

➢ Mécanismes (support du délire) : polymorphe, tous les mécanismes du délire peuvent

s’observer :
▪ Hallucination : c’est une perception sans objet à percevoir. A ne pas confondre avec une
illusion qui est une perception erroné d’un objet réel.

On a 2 types d’hallucination

- Hallucination psycho-sensorielle (faisant intervenir des organes de sens). Peut-être gustative,

visuelle, olfactive, auditive, cénesthésique (tactile).
- Hallucination psychique (sans support psycho sensorielle). « J’entends des voix me parler dans
ma tête ».

L’automatisme mental est quasi constant. Devant la réticence du patient à parler de son délire, ce
dernier est observable, dans ses effets sur le patient. Troubles du comportement ou attitude d’écoute
hallucinatoire

▪ Imagination : fabulation, création des faits/histoires.

▪ Interprétation : jugement erroné des faits réel (le sujet est vrai mais la conclusion est
fausse).

▪ Intuition : ressenti intérieur.

➢ Systématisation (c’est le degré de cohérence d’un délire) : absence de systématisation ou de

structure cohérente.

Si le délire est cohérent : il est bien systématisé. (On peut croire aux propos du patient)

Si le délire est peu cohérent : peu systématisé

Si le délire est incohérent

➢ Réaction affective (C’est les émotions en rapport avec le délire).

Après les moments de perplexité anxieuse, l’adhésion au délire est totale et entraine une participation
affective du sujet. Les troubles du comportement sus cités découle d’une telle adhérence au délire.

L’humeur

La participation thymique est constante. L’adhésion au délire totale, le sujet oscille et parfois d’un
moment à l’autre, entre les pôles extrêmes de l’exaltation euphorique et de la sidération dépressive et
anxieuse. L’humeur subit en fait les fluctuations successives des vagues délirantes et du désordre
idéique

La conscience

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Elle n’est pas réellement, tout au plus observe-t-on une certaine obnubilation associée à une
distractivité extrême, une dispersion de l’attention sans cesse sollicitée par l’appréhension fragmentaire
et mouvante du monde extérieur, par des récurrences mnésiques et par les productions imaginaires

Cet état de conscience oniroide est proche de celui du rêve. Aussi, les notions de temps et d’espace
subissent elles des remaniements partiels, des contradictions et des réfractions liées au développement
de l’expérience délirante

Evolution pronostic

A court terme

Aphorisme de Magnan « sans conséquence sinon sans lendemain »

Souvent on observe une fluctuation dépressive de l’humeur plus ou moins intense.

A moyen et long terme

- Episode régressif et unique (1/3 des cas) : guérison en quelques jours ou semaines, brutale ou
progressive
- Récidive (1/3 des cas) : répétition d’épisodes aigus sur un mode intermittent, sur le même mode
ou avec participation affective de plus en plus importante
- Chronicisation : PMD, schizophrénie, PHC, paranoïa

Pronostic

• Bon : début brutal avec facteurs déclenchant, pas de personnalité schizoïde pré morbide,
brièveté de l’épisode, participation dysthymique, polymorphisme des thèmes et des
mécanismes, sensibilité au traitement, critique du délire, hérédité PMD
• Mauvais : début subaigu avec manifestation insidieuses, personnalité schizoïde,
symptomatologie schizophrénique dominante (délire moins riche plus paranoïde, dissociation),
pas de traitement de l’humeur, thèmes de persécution hypocondriaques, angoisse de
morcellement, sédation incomplète

2.2. Formes cliniques

Elles ont été décrites par référence aux mécanismes élaborant l’expérience délirante. Dans la forme
typique, thèmes et mécanismes délirants sont multiples et non systématisés. La prévalence voire
l’exclusivité d’un mécanisme permet de retenir :

- Des formes imaginaires aigues

L’imagination et la fabulation déploient des romans fantastiques que le sujet parait inventé au fur et à
mesure qu’il les exprime. Ces formes sont plutôt le fait des personnalités hystériques ou débiles.

- Des formes interprétatives aigues

Leur participation émotionnelle est très vive et d’autant plus qu’il existe souvent une problématique
passionnelle de jalousie ou des idées de préjudice.

- Des formes hallucinatoires aigues

Le syndrome d’influence est important

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3. DIAGNOSTIC
3.1. Positif

Le diagnostic de BDA comporte :

✓ Le terrain jeune (entre 16 t 35 ans)

✓ Un début brutal (< 06 mois)
✓ L’association d’une symptomatologie délirante d’emblée, polymorphe, en rupture avec l’état
antérieur avec des troubles de la conscience et des troubles thymiques.
✓ Une évolution limitée dans le temps (< 01 an)

3.2. Différentiel
▪ Manie délirante

Devant un syndrome délirant, les arguments en faveur des BDA sont :

- Le terrain : pas d’antécédents de troubles thymiques

- L’antériorité du délire sur les troubles thymiques
- La variabilité du tableau clinique
- La présence d’hallucinations (absentes dans la manie)
- L’absence d’hypersyntonie

▪ Confusion mentale

Parfois, il est difficile d’éliminer formellement une confusion mentale en raison de l’identité que
peuvent présenter les deux tableaux. Dans ce cas, il faut agir comme si l’on était devant une confusion
mentale car toute atteinte organique donnant un tableau de confusion mentale peut donner un tableau
de bouffée délirante aigue.

▪ Evolution d’une psychose chronique

Un moment fécond d’une psychose chronique peut apparaitre comme un délire aigu en l’absence de
renseignements anamnestiques.

On doit suivant l’âge et l’existence d’une dissociation, éliminer :

Un délire paranoïade d’une schizophrénie

Une psychose chronique non dissociative chez un sujet adulte ou plus âgé (> 35 ans)

Etiologies non délirantes

On élimine aussi les étiologies d’apparence délirante :

- Etats seconds, états crépusculaires hystériques

- Crise d’épilepsie partielle (temporale)
- Ivresse pathologique (hallucinatoire)

3.3. Etiologique
• Les expériences délirantes primaires survenant « ex abrupto », sans relation compréhensible
avec un agent causal précis, sont les plus fréquentes.

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• Les bouffées délirantes psychogènes ou réactionnelles ne peuvent être affirmées telles que
lorsqu’est retrouvé un traumatisme émotionnel précis et généralement subit et imprévisible,
ayant provoqué une situation psychologique d’angoisse et de frustration intense.
• Tous les facteurs d’agression encéphalique (traumatiques, infectieux, vasculaires,
métaboliques, endocriniennes, chimiques) peuvent être L’occasion d’une bouffée délirante. Ils
entrainent plus volontiers des syndromes confuso-oniriques que des bouffées délirantes
opioïdes.

4. Traitement
4.1. A la phase aiguë :

La BDA est une urgence psychiatrique qui entraine :

- L’hospitalisation sans délai en milieu spécialisé ; une mesure d’internement (hospitalisation sur
demande d’un tiers le plus souvent) est parfois nécessaire.
- Un bilan somatique clinique et paraclinique, notamment ionique et hydrique,

Recherchant :

- Une étiologie organique nécessitant un traitement spécifique,

- Une prise de toxiques
- Une psychose puerpérale

Le traitement de l’accès délirant repose surtout sur les signes neuroleptiques :

- En urgence, pour réussir à maitriser le patient et organiser l’hospitalisation et les examens

complémentaires, une sédation rapide est parfois nécessaire. On peut utiliser de l’Haldol (2 à 4
ampoules IM) et/ou une benzodiazépine (Valium ou Rivotril) IM.

- Pour le traitement de l’épisode, on choisit un neuroleptique incisif ou polyvalent (Haldol 15

mg/j, solian, Risperdal ou zyprexa).

L’association des neuroleptiques sédatifs et polyvalents est possible (Haldol + Largactil ou Tercian, par
exemple).

La voie d’administration est classiquement parentérale (intramusculaire) dans les premiers jours, de
manière à atteindre plus rapidement une concentration efficace du produit. En fait, la voie IM ou per os
dépendra de la coopération du patient. La posologie doit être rapidement croissante les premiers jours,
de manière à obtenir la sédation du délire et de l’agitation.

Ces prescriptions seront accompagnées si besoin d’une réhydratation et de correcteurs des effets
extrapyramidaux (antiparkinsoniens anticholinergiques), ou de l’hypotension orthostatique
(dihydroergotamine) des neuroleptiques.

La sismothérapie peut être envisagé en cas d’inefficacité thérapeutique des neuroleptiques pendant
plusieurs semaines ou si le malade est particulièrement agité ou angoissé.

Au stade aigu, il faut rassurer le délirant en lui offrant des références et des informations cohérentes.
Dans un second temps, lorsque l’effet des neuroleptiques le permet, la psychothérapie s’oriente vers
l’examen des conflits passés et actuels.

En cas de dépenses inconsidérés ou lorsque la gestion d’un patrimoine ne peut être effectuée par le
malade, une sauvegarde de justice doit être demandée.

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La famille, même si elle est au début tenue à distance du malade du fait de l’intensité du délire, doit
être informée du traitement et de l’évolution : elle représente le soutien essentiel du patient à la sortie.

4.2. Le traitement ultérieur :

La survenue d’un épisode dépressif post-psychotique au décours de l’épisode est une éventualité non
rare, qui doit faire discuter la diminution des doses de neuroleptiques, voire l’adjonction d’un
antidépresseur.

La disparition rapide du délire, en quelques semaines, et la critique des idées délirantes par le malade,
permettent de diminuer les posologies en milieu hospitalier en s’assurant de l’absence de récurrence
délirante. Ultérieurement, le patient sera suivi pendant 1 an en consultation externe où la décroissance
des posologies du neuroleptique sera très progressive jusqu’à l’arrêt du traitement.

Au cours de ce suivi, les modalités d’une psychothérapie, des mesures de réinsertion

socioprofessionnelle pourront être envisagées en fonction des cas.

Lorsque des symptômes résiduels persistent, ou en cas de réapparition des idées délirantes après la
diminution des doses, il importe de renforcer et de poursuivre le traitement neuroleptique en espérant
éviter l’installation d’une schizophrénie.

Dans le cas où l’évolution ultérieure se fait sur le mode de récidives périodiques, un traitement préventif
par un thymorégulateur (sels de Lithium, Tégrétol) peut être discuté.

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V : La confusion mentale

1. Définition

Il s’agit d’un état aigu, transitoire et réversible (sous traitement), associant :

✓ Une obnubilation de la conscience (hypovigilance) ;

✓ Une désorientation temporo-spatiale
✓ Un état de délire onirique : il caractérise le syndrome confusionnel. C’est un rêve vécu et agile.
✓ Des troubles somatiques : manifestation physique (fièvre, céphalées,…)

C’est la plus organique des troubles psychiatrique .

D’un point de vue physiopathologique et sémiologique, un syndrome confusionnel peut être considéré
comme une souffrance cérébrale globale, aigue et réversible. En effet, tous ces symptômes traduisent
un état de souffrance cérébrale dont l’étiologie est à déterminer le plus tôt possible afin de proposer
une thérapeutique salutaire.

C’est une urgence médicale. Tout retard apporté au diagnostic et au traitement peut être fatal ou
aboutir à des lésions définitives des structures corticales et sous corticales avec séquelles psychiques et
motrices.

2. Sémiologie
2.1. Début :

Progressif en quelques jours, avec céphalées, troubles du sommeil, irritabilité, troubles de l’humeur.

Parfois brutal, avec obnubilation, désorientation, accès d’onirisme entrainant des troubles du
comportement.

2.2. Etat
▪ Présentation :
✓ le sujet est hébété,
✓ maladroit et
✓ négligé (chevelure, vêtement, soins corporels)

▪ Obnubilation de la conscience variable, un discours peu cohérent ;

▪ Des difficultés perceptives avec des fausses reconnaissances (car le patient à une amnésie
antérograde ou lacunaire ou encore une amnésie de fixation), troubles de l’activité synthétique
de la pensée, accès de perplexité anxieuse traduisant le désarroi du patient qui a conscience de
l’état ;

▪ Troubles intellectuels : trouble de l’attention, inadaptation aux perceptions, désorientations

temporo-spatiale, trouble de la mémoire (amnésie antérograde), trouble du jugement et de la
critique, propos décousus incohérents, comportements inappropriés ;

▪ Délire onirique,

rencontré dans un cas sur deux environ. Très variable selon les étiologies et selon la journée (soir,
obscurité). La journée le patient somnole.

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Le sujet est pris en masse dans un contexte émotionnel et affectif alimenté par :

➢ Thème : Zoopsie, terreurs, persécution

➢ Mécanismes : Hallucination visuelle++/auditives et tactiles, illusion, interprétations
➢ Adhésion totale :
➢ Réactivité au délire: totale

▪ Des signes somatiques, déshydratation plus ou moins sévère. Hyperthermie sans origine
infectieuse, trouble du rythme respiratoire, hypotension artérielle, insomnie constante avec
somnolence diurne. Troubles neurologiques, céphalées, raideur de la nuque, modification
réflexe.

L’hospitalisation doit être effectuée le plus rapidement possible en vue d’un bilan paraclinique (G.E,
NFS, bilan hépatique, Bilan rénal, Bilan métabolique (ionogramme sanguin, glycémie capillaire),
Ponction lombaire, Hémocultures répétées, E.E.G, TDM cérébrale, IRM cérébrale)

3. Formes cliniques
3.1. Formes symptomatiques
▪ Formes stuporeuses, agitées, délirantes dans lesquelles la communication verbale est perdue
mais la communication motrice conservée ;
▪ Délirium tremens (survient chez des patients alcooliques) avec ses troubles moteurs :
tremblement des extrémités et de la région orale, hyperthermie maligne.
Pré-délirium tremens : survient souvent dans les 48h après le sevrage à l’alcool.
✓ Anorexie
✓ Hypersudation
✓ Tremblement
✓ Il y’a pas de délire

3.2. Formes évolutives

▪ Dépend de l’étiologie
▪ Dans les formes psychiques, guérison sans séquelles mais avec amnésie lacunaire fréquente : il
peut subsister des idées fixes post-oniriques, fondement d’un état délirant chronique
▪ L’état confusionnel peut évoluer vers un processus démentiel
▪ Le délire aigu, rare, est marqué par l’hyperazotémie nécessitant une réanimation d’urgence.

3.3. Formes graves

Tout syndrome confusionnel a un retentissement somatique qui peut aboutir à un véritable état
d’épuisement physique et en fait toute la gravité :

▪ Altération de l’état général ;

▪ Troubles végétatifs : fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie ;
▪ Troubles du sommeil avec inversion du rythme nycthéméral ;
▪ Mouvements anormaux : tremblement d’attitude et d’action, secousses myocloniques ;
▪ Hypertonie et vivacité des réflexes ostéotendineux

4. Diagnostic différentiel
4.1. Les troubles psychotiques
▪ La bouffée délirante, (hallucinations auditives plus marquées, troubles de l’identité plus que de
la conscience, explorations complémentaires sont normales) ;

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▪ L’état d’agitation maniaque dans les formes agitées, existence d’antécédents (car c’est une
pathologie biologique), pas de véritable trouble de la conscience.
▪ Les mélancolies stuporeuses moins variables dans le temps, existence d’antécédents familiaux,
négativité des explorations.

4.2. Les autres troubles psycho-organiques

Les démences : la perplexité est moindre, ainsi que le délire onirique. L’évolution est chronique, sans
fluctuation, mais beaucoup de personnes âgées présentent des états confusio-démentiels. Un
syndrome confusionnel peut compliquer transitoirement un syndrome démentiel.

5. ETIOLOGIES
▪ Elles sont multiples et variées ; il faut toujours rechercher en priorité une cause organique
▪ L’interrogatoire de l’entourage (familiaux, professionnel,..) mais aussi des personnes qui ont
donné l’alerte et les premiers soins est capital.
▪ Un regard sur les effets personnels du patient est souvent riche d’informations :
▪ Ordonnance, carnet de santé, découverte de médicaments ou de drogues,…
▪ Examen neurologique avec recherche de signes de localisation, des signes méningés ;
▪ Examen viscéral :
o Haleine : foetor hépatique ;
o Téguments : contusions, ecchymoses ;
o Appareils : coeur, poumons, foies rein ;
▪ Examen général : température, pouls ;
▪ Examens complémentaires :
▪ NFS, VS, CRP, Sérologie rétrovirale
▪ Ionogramme sanguin (natrémie, calcémie, kaliémie), glycémie ;
▪ Gazométrie, biologie hépatique et rénale ;
▪ Scanner cérébral, IRM cérébral et EEG ;
▪ Ponction lombaire avec étude cytochimique et bactériologique du LCR ; PCR

5.1. Causes infectieuses (+++)

▪ Méningite
▪ Fièvre typhoïde
▪ Brucellose
▪ Neuurosypilis,
▪ Paludisme grave
▪ SIDA
▪ Rickettsiose.

5.2. Causes neurologiques

▪ Encéphalite
▪ Encéphalopathie hypertensive ;

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▪ Tumeur cérébral, hypertension intracrânienne, accidents vasculaires cérébraux : ischémiques

(thromboses, embolies), hémorragiques, thrombophlébite cérébrale ;
▪ Traumatisme cranio-encéphalique, hématome extra-dural ou sous dural, hémorragie cérébrale,
▪ Epilepsies : status petit mal ( = état de mal d’absence), syndrome confusionnel postcritique.
✓ Automatisme moteur
✓ Crise épileptique sans convulsion

5.3. Causes toxiques

[Link]ènes :
- Alcoolisme : ivresse confusionnelle, délirium tremens, sevrage brutal, amélioration rapide
actuellement mais en pronostic en fonction de la dépendance à l’alcool, encéphalopathie de
Gayet-Wernicke

- Intoxication par substances psychoactives : Haschich, éther à forte dose, solvant,

hallucinogènes, amphétamines, barbituriques, opiacées, ++). Evoquer aussi le sevrage

- Intoxication professionnelle ou accidentelle : oxyde de carbone, plomb, arsenic.

- Intoxication médicamenteuse, notamment chez la personne âgée antidépresseur,

benzodiazépines, lithium, corticoïdes, antibiotiques, antituberculeux (isoniazide

[Link]ènes :

Troubles métaboliques : hyperhydratation ou déshydratation, hypohydratation par carence sodée,

troubles glucidiques (hypoglycémie), hypercalcémies, troubles cardiologiques et respiratoires, causes
rénales, pancréatites

Troubles endocriniens : hypothyroïdie ou hyperthyroïdie, insuffisance surrénaliennes aigu<ë (maladie

d’Addison), diabète décompensé

5.4. Causes psychiatrique

Emotion au cours de catastrophes naturelles, d’accidents, de guerres avec, en particulier, un tableau de

bouffée délirante aiguë. La frayeur fait éclater les défenses surtout si la personnalité est fragile ou e
type schizoïde, schizotypique, phobique.

6. TRAITEMENT

Doit absolument se faire en milieu hospitalier (++++)

La confusion mentale est une urgence thérapeutique.

6.1. Traitement symptomatique

- Soins généraux,
- Installer le patient dans une chambre calme, éclairée et surveillée.
- Traitement tension artérielle, température, relation
- Sédation de l’agitation par neuroleptiques (TERCIAN®, LARGACTIL®, LOXAPA®), anxiolytiques,
méprobamate, benzodiazépines(risque d’aggraver la confusion par l’effet amnésiant) L.M.
toutes les 4 heures avec surveillance stricte. Eviter la contention physique.
- Rassurer le patient

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- Réhydratation qui devient possible par voie orale (3 à 6 litres) à avec apport calorique,
vitamines, sinon réanimation dans les cas graves. Et vitaminothérapie (Vit B1 et B6).

6.2. Traitement étiologique

Orientation éventuelle vers les services spécialisées : réanimation, infectiologie, neurochirurgie, etc

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VI : Psychoses et délires chroniques

Les psychoses sont un ensemble de troubles mentaux caractérisés par une altération du « sens de la
réalité ».

Cela se traduit à différents degrés par :

- Un délire : altération du contenu de la pensée caractérisée par la présence d’idées en

désaccord avec les faits objectivables. Ces idées sont sous-tendues par certain nombre de
mécanismes délirants.

- Des troubles du jugement, liés à l'activité délirante, dont la traduction la plus directement
significative pour le thérapeute est l'anosognosie (absence de conscience du trouble).

- Parfois une désorganisation de la pensée et des processus associatifs, qualifiée de syndrome

dissociatif.

En ce qui concerne les psychoses chroniques, il est habituel de considérer deux grandes catégories
:

- La schizophrénie : psychose chronique de début précoce (adulte jeune), associant un délire

chronique et un syndrome dissociatif.

- Les psychoses chroniques non schizophréniques : psychoses chroniques de début plus tardif,
caractérisées par l'absence de syndrome dissociatif.

I. LA SCHIZOPHRENIE
1. Définition

Trouble psychotique chronique caractérisée par un trépied diagnostique:

- Délire de type paranoïde

- Syndrome dissociatif (ou désorganisation psychique)
- Evolution déficitaire vers un repli autistique.

La «schizophrénie» provient du grec Schizein (couper, diviser) et phren (crâne, cerveau, pensée), à
savoir « cerveau divise». Où l’on voit que le syndrome dissociatif, rupture de la cohésion psychique, a
donne son nom à la schizophrénie.

2. Epidémiologie
- Prévalence: 1 % de la population générale.
- Sex-ratio: 1 femme pour 1 homme.
- Age de début des troubles : entre 15-35 ans (mais il existe des formes tardives). Début
généralement plus tôt chez l'homme.

3. Etiopathogénie

Pathologie d'origine multifactorielle. Parmi les hypothèses explicatives il y’a :

- Facteurs de vulnérabilité génétique: le risque de présenter la maladie chez les frères et

enfants du schizophrène est respectivement de 9 et 13%. Ce risque atteint 46% chez les
enfants issus de l’union de deux parents schizophrènes. Ce risque est de 40 – 70% chez des
Jumeaux monozygotes et de 15% chez les homozygotes.

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- Neurobiologique: hypothèse de l'hyperfonctionnement dopaminergique. Les neuroleptiques

(effets antagoniste dopaminergique) diminue ce fonctionnement hyperdopaminergique.

- Neuro-développementale: les données fournies par l'imagerie cérébral plaident en faveur de

l’hypothèse neurodéveloppementale de la schizophrénie et ces résultats sont quasi
unanimement confirmés par nombre d'études. Cette hypothèse engendre la notion de (phase
de latence)). En effet, des lésions cérébrales précoces pourraient aboutir à une survenue
retardée des symptômes psychotiques

- Socio-environnementale:

4. Diagnostic clinique

Le diagnostic de la schizophrénie repose classiquement sur une association de symptômes repartis en

deux groupes : le syndrome dissociatif et le délire paranoïde.

C’est leur association en mode chronique qui doit évoquer le diagnostic. L'évolution est déficitaire,
vers un repli autistique de plus en plus marque.

A. Syndrome dissociatif

Rupture de l'unité psychique provoquant un relâchement des processus associatifs qui permettent le
fonctionnement mental, c'est-à-dire:

- Le fonctionnement intellectuel (ce que l’on pense)

- L'affectivité (ce que l'on ressent)
- Le comportement (ce que 'on fait).

Ces derniers apparaissent incohérents, disharmonieux.

A.1. Dissociaton intellectuelle (perte de la faculté intellectuelle)

➢ Altération du système logique: Perte du raisonnement et du jugement

Se traduit par:

▪ La diffluence: pensée flou, désorganisée, sans fils conducteur émaillée de nombreux coq-à-
l'âne
▪ La tendance au symbolisme, au proverbialisme et à l'abstractionnisme (emploi gratuit et
inapproprié de symboles, de proverbes ou d'abstractions souvent obscures).
▪ Le rationalisme morbide: établissement de liens de causalité déficients, absurdes (ex: je vais
mal car ils ont envoyé un nouveau satellite dans l'espace).

➢ Trouble du cours ou continuité de la pensée

Se traduit par:

▪ Des barrages: suspension brusque du discours (quelques secondes ou minutes).Reprise

spontanée du discours sur le thème identique ou différent
▪ Des Fadings: diminution progressive du flux des paroles, suivie après un temps d'une reprise
du discours..

NB : La Fadings et les barrages sont pathognomoniques de la schizophrénie.

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▪ Pensée parfois ralentie, avec bradyphémie, stéréotypie et persévérations.

➢ Altération du langage

Se traduit par:

▪ L’écholalie: répétition en écho des dernières paroles de l'interlocuteur

▪ Altération du champs sémantique:
▪ Néologisme: emploi de mots nouveaux, inexistant
▪ Paralogisme: emploi impropre d'un terme existant
▪ Schizophasie: création d'un néo langage incompréhensible
▪ Altération phonétique: intonation, rythme de la voix, articulation modifiés
▪ Parfois conversation impossible: mutisme, parfois entrecoupe d'impulsion verbale (injures,
blaspheme...)

A.2. Dissociation affective

Elle se traduit par

- Emoussement affectif allant jusqu'à l'athymormie (perte de l’élan vital)

- des réactions émotionnelles inadaptées au contexte (ex: sourire immotivé)
- Sexualité « désaffectivée» pouvant mener à des conduites à risque.

A.3. Dissociation comportementale

Se traduit par:

- une bizarrerie (comportement inadapté)

- le maniérisme (comportement exagéré)
- Le syndrome catatonique, fait de:
▪ Négativisme, oppositionnisme (refus de toute sollicitation)
▪ Catalepsie (absence de mouvement spontané, maintien ((cireux)) des attitudes
imposées)
▪ Hyperkinésies (impulsions verbales et/ou gestuelle, décharges motrices classiques..)

B. Délire Paranoïde

Le délire du schizophrène est appelé « paranoïde»: C'est un terme consacre au délire à thèmes et
mécanismes multiples du schizophrène. Il apparait flou, bizarre, contradictoire, incohérent avec une
participation affective médiocre.

Ce délire s'analyse comme tous les délires :

➢ Ancienneté : plus de 6 mois (délire chronique)

➢ Thème : multiples (intriques et fluctuants) :
▪ Persécution,
▪ Idées de dépersonnalisation : modification de la perception de soi-même,
dysmorphophobie, angoisse de morcellement du corps,
▪ Idées de déréalisation : modification de la perception du monde extérieur

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▪ Idées d’influences : le milieu extérieur ou une personne impose sa volonté au

malade.
▪ Idée de référence : intuition que les événements extérieurs s’adressent en
réalité à soi (ex : la télévision s'adresse au malade).
➢ Mécanisme : multiples
➢ Systématisation : non systématisé (délire le plus souvent flou et fluctuant)
➢ Participation affective : pauvre et inadaptée quand la dissociation est majeure. Mais parfois
intense, dans les schizophrénies à forte composante thymique.

C. Repli autistique

Survenant à un stade plus ou moins avancé de la maladie, il s'agit d'une perte de contact vital avec la
réalité caractérisée par :

- Un repli sur soi (clinophilie, mutisme), impénétrabilite

- Vie dans monde intérieur (absence de référence au réel)
- Pauvreté de contact avec isolement et inadaptation sociale.

5. Formes cliniques
A. En fonction du mode d'entrée dans la maladie

Les débuts de la maladie peuvent cependant prendre des formes très variables, qu'on peut
grossièrement articuler en « début aigu » et« début progressif »

➢ Mode d'entrée aigu

- BDA: 10 a 20% de schizophrénies se révèlent sur ce mode
- Episode thymique atypique: épisode maniaque, dépressif ou mixte avec éléments dissociatifs.
- Confusion mentale: éliminer une pathologie organique
- Troubles de conduites et actes médicolégaux (Tentative de suicide, crises clastiques,
automutilation, fugue ou voyage pathologique).

➢ Mode d'entrée progressif

- Affaiblissement physique et psychique: Clinophilie, incurie, apragmatisme, diminution du
rendement professionnel ou scolaire.

- Modification de la personnalité et de l'affectivité: isolement, retrait, irritabilité, activité

étranges, centre d'intérêt bizarre…

- Troubles du comportement: troubles de conduites sexuelles, troubles de conduites

alimentaires, addictions, errance, adhésion a des communauté marginale..

- Symptomatologie pseudo-névrotique: symptômes névrotiques sans lutte anxieuse.

B. En fonction de la clinique
- Schizophrénie paranoïde : la plus fréquente, délire prédominant

- Schizophrénie hébéphrénique : signe déficitaires (négatifs) prédominants

- Schizophrénie catatonique : syndrome catatonique prédominant

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- Schizophrénie dysthymique : trouble de l'humeur associé.

- Schizophrénie pseudo-psychopathique ou héboïdophrénie : caractérisé par l'importance des

actes hétéro agressif et de l’impulsivité.

- Schizophrénie pseudo-névrotique : symptômes d'allures névrotiques associés aux symptômes

de la schizophrénie.

- Schizophrénie indifférenciée : le syndrome dissociatif et le délire paranoïde sont fortement

présent

- Schizophrénie résiduelle : Forme pauci symptomatique résultant de l'évolution naturelle du

trouble, avec disparition des éléments délirants et persistance des symptômes négatifs ou de
l'évolution sous traitement.

6. Diagnostic positif

Le diagnostic positif de la schizophrénie repose :

Argument épidémiologique :

- Sujet jeune( âge < 35 ans)

- Pathologie débute souvent à l’âge de 15 ans
- Sexe ratio : 1

Argument clinique :

- Présence d’un syndrome dissociatif

- Evolution chronique des symptômes : plus de 6 mois en absence d’organicité
- Retentissement sur le fonctionnement individuel.

7. Diagnostic différentiel

Se fait avec :

- Les autres psychoses chroniques (absence de syndrome dissociatif, terrain différent, début
plus tardif).
- La psychose infantile : début très précoce, aspect déficitaire majoritaire.
- Des affections neurologiques : tumorale, infectieuses, inflammatoires et dégénératives
- L’usage des toxiques

8. Evolution et complications

L’évolution dépend de la forme clinique et de la qualité de la prise en charge thérapeutique :

- Evolution favorable : quelques signes discrets persistent (20 à 25%)

- Accès récurrents : avec des périodes d'amélioration et une vie communautaire possible (50%)
- Evolution déficitaire : dégradation sociale et intellectuelle (25%)

Les complications sont nombreuses et doivent être connues. On retrouve une triade classique :
dépression, suicide (chez 10% des schizophrènes), toxicomanie…

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9. Facteur de bon pronostic

➢ Terrain:
• sexe féminin
• Personnalité pré-morbide normale
• Niveau culturel et professionnel élevé
• Bon entourage familiale
• Absence d'antécédents psychiatriques familiaux
➢ Mode d'entrée:
• Début tardif de la maladie (après 18 ans)
• Début aigu
• Existence d'un facteur déclenchant au premier épisode
➢ Phase d'état
• richesse des symptômes positifs (délire ou thymie)
• pauvreté des symptômes négatifs (repli, émoussement affectif...)
➢ Traitement
• précocité de la mise en route a un traitement neuroleptique
• Bonne réponse au traitement neuroleptique.

10. Prise en charge

Examens complémentaires obligatoires afin d’écarter une organicité et conforter le diagnostic

•Imagerie cérébrale
•Recherche de toxiques (dans le sang et les urines)
•EEG
•Bilan biologique : NFS, ionogramme, CRP, TSH, bilan hépatique, calcémie,
créatininémie, glycémie à jeun, goutte épaisse…
➢ Traitement, les 3 axes suivants :
1- Médicamenteux
• Neuroleptiques: ex. Largactil + Haldol per os ou selon le contexte, au long court voir
à vie.
Si inobservance : Neuroleptique retard (PIPORTIL, MODECATE.)
Si résistance: clozapine (LEPONEX)
En dernière ligne: ECT (électroconvulsivo-thérapie)

2- Psychothérapie de soutien
3- Sociothérapie: aide à l'insertion socioprofessionnelle

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II. DELIRES CHRONIQUES NON SCHIZOPHRENIQUES

Les délires chroniques non schizophréniques s'opposent à la schizophrénie par :

- L'absence de syndrome dissociatif

- L'absence d'évolution déficitaire.

Ils sont caractérisés par:

✓ Une activité délirante chronique

✓ Un début tardif (après 35 ans)
✓ L'absence de pathologie organique expliquant ces symptômes.

On définit classiquement trois délires chroniques non schizophréniques, chacun remarquable par la
prédominance d’un mécanisme délirant :

- La Paranoïa : prédominance des interprétations-

- La psychose hallucinatoire chronique (PHC) : prédominance des hallucinations
- La paraphrénie : prédominance de l’imagination.

A. LES DELRES PARANOIAQUES (LA PARANOIA)

1. Définition

Ce sont des délires chroniques non schizophréniques, caractérisés essentiellement par un mécanisme
interprétatif. Les points communs aux délires paranoïaques sont l’existence :

- D’un thème de persécution

- D’un mécanisme interprétatif prédominant.
- D’une bonne systématisation (délire cohérent)
- D’une adhésion totale (absence de doute).

2. Diagnostic clinique

On distingue 3 formes cliniques principales des délires paranoïaques

a. Le délire d'interprétation

Dans le délire d'interprétation, les interprétations délirantes envahissent tous les champs de la vie du
sujet (vie sociale, vie sentimentale, vie professionnelle), où le vécu de persécution est permanent.

Le diagnostic clinique se pose devant :

- Une prédominance masculine,

- Une personnalité paranoïaque ou obsessionnelle
- Thème de persécution et de préjudice
- Des interprétations multiples, avec pseudo-preuves
- Une systématisation en réseau (sur tous les champs de la vie du sujet)
- Participation affective variable : soit intense ou vécu avec froideur

b. Le délire de relation des sensitifs

- Personnalité de type sensitif
- Thème de persécution et de préjudice vécu intérieurement (peu exprimé)
- Systématisation en secteur (restreint au cadre familial ou professionnel)
- Participation affective intense, de tonalité dépressive.

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c. Les délires passionnels

On distingue trois principaux délires passionnels : l'érotomanie, le délire de jalousie et le délire de

revendication. Ces derniers divergent selon leurs thèmes (érotomanie, jalousie et revendication).

Leur diagnostic clinique se pose devant :

- Un postulat fondamental
- Un persécuteur désigné
- Une systématisation en secteur
- Une participation affective intense.

3. Evolution et complications
➢ Evolution chronique, au long Cours
➢ Alternance de :
• Moments féconds avec exacerbation délirante
• Moment de rémission
• le plus souvent enkystement et délire à bas bruit

Les principales complications de la paranoïa sont :

- les addictions
- La dépression
- Les conduites suicidaires
- Les conduites hétéro-agressives
- La désinsertion socioprofessionnelle.

4. PRISE EN CHARGE
➢ Ambulatoire le plus souvent (Si hospitalisation : pas de HDT)
➢ Traitements
• Neuroleptique: Haldol (10 à 15 mg) et/ou Largactil (25 à 75 mg)
• Psychothérapie
• Mesures sociales

B. PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE

1. Définition

Délire chronique non schizophrénique, caractérisée par une prédominance des mécanismes avec
hallucinatoires avec automatisme mentale.

Il S'agit d'une entité purement française

2. Terrain :
- Prédominance féminine (7 femmes/ 1homme)
- Début après 35 ans
- Isolement sociale (célibataire, veuve, divorce…)
- Trouble de la personnalité de type paranoïaque ou histrionique.

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3. Diagnostic clinique :
a. Phase de début

Le début est brutal ou insidieux (anxiété, trouble du comportement, trouble de l'humeur...)

b. Phase d'état

Le patient est souvent vu à la phase d'état, alors que les troubles évoluent depuis plusieurs mois.

Le syndrome délirant est caractérisé par :

- Thème : peu nombreux (persécution, influence, grandeur, mystique)

- Mécanisme : Hallucinatoires
• Auditif (critique, injures, voix accusatrices...)
• Cénesthésiques : attouchement sexuel (très caractéristique), tactile
• Olfactive : cacosmie « odeur de gaz, odeur d'œuf pourri
• Automatisme mental : décrit par le patient comme une perte de contrôle d'une partie
de sa vie psychique (qui fonctionne de façon automatique). On peut noter :
✓ Une anticipation de sa pensée (impression de vol, de divinement, d'écho de
sa pensée, commentaire de ses actes…)
✓ Un syndrome d'influence (impression de pensées ou de sentiments imposés).
- Systématisation : peu systématisé
- Adhésion totale
- Participation affective variable, parfois intense

4. Diagnostic différentiel

A la période de début:

- épisode psychotique aigu,

- Hallucinose du buveur,
- Syndrome confusionnel

A la phase d'état:

- Schizophrénie, paranoïa et paraphrénie

- Démences.

5. Evolution
- Globalement favorable sous traitement neuroleptique
- Evolution cyclique, faite de rémissions et de phases florides du délire
- Evolution vers un « enkystement» du délire: le délire reste sectorisé (le voisinage par
exemple), avec parfois la persistance d'une activité hallucinatoire a bas bruit, mais qui permet
un fonctionnement correcte.

6. Prise en charge
➢ En Ambulatoire ou en Hospitalisation (lors des moments florides du délire)
➢ Traitement

L'objectif du traitement est de maintenir le plus long possible l'insertion sociale.

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Il associe:

• Chimiothérapie neuroleptique: Halopéridol (3 à 15 mg/j)

• Psychothérapie
• Sociothérapie

C. PARAPHRENIE
1. Définition

La paraphrénie est un délire chronique non schizophrénique caractérisé une prédominance du

mécanisme imaginatif et ses thèmes fantastiques.

2. Terrain
- Prédominance masculine
- début après 35 ans

3. Diagnostic clinique
➢ Phase de début :
• mode de début insidieux
• possible prodromes à type de bizarrerie du discours et des activités

➢ Phase d'état, se caractérise par un délire imaginatif très productif

• Thèmes variables :
o Fantastique et mystique (impression de science-fiction)
o De filiation
o Mégalomaniaque
• Mécanismes : Imagination prédominante
• Peu systématisé, en secteur
• Adhésion majeur
• Participation affective variable.

Malgré ce délire très productif, le paraphrène à un bon maintien de l’insertion socioprofessionnelle et

affective: Il a son monde à lui, auquel il adhère fortement, mais qui n’interfère pas avec le
fonctionnement quotidien. Il sera parfois taxé « d’original » ou de « Mythomane », jugement qu’il
acceptera le plus souvent sans s’en émouvoir.

Le délire est peu communiqué à l’entourage, ce qui favorise l’adaptation sociale.

4. Formes cliniques

Deux formes :

- Paraphrénie fantastique : de mécanismes imaginatif et hallucinatoire, de théme fantastique et

mystique.
- Paraphrénie confabulante : de mécanisme strictement imaginatif, de thème mégalomaniaque
avec idées de filiation illustre, d'importance et tendance à la mythomanie

5. Diagnostic différentiel
- Schizophrénie
- Autres délires chroniques non schizophréniques: paranoïa, PHC
- Episode psychotique aigu

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- Confusion mentale
- Démences.

6. Evolution

Evolution semblable à celle de la PHC: cyclique avec enkystement du délire.

7. Prise en charge
➢ Ambulatoire : l'hospitalisation est très rarement nécessaire.
➢ Traitement médicamenteux
• En l'absence de retentissement important : l'abstention thérapeutique est souvent
justifié : d'autant plus que le délire est peu pharmaco-sensible.
• Sinon : Neuroleptiques : en monothérapie (Largactil) bithérapie (Largactil + Haldol)
➢ Traitement non médicamenteux : psychothérapie de soutien et sociothérapie

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VI : Les névroses

Introduction

Le terme de névrose a été inventé en 1769 par William Cullen, un neurologue écossais, pour désigner
les « maladies nerveuses » n'ayant pas de lésion anatomique observable ou de fièvre.

Le terme a ensuite été repris par Freud, et le concept actuel de névrose est largement hérité des
théories psychanalytiques freudiennes.

Les névroses selon la conception psychanalytique, sont des maladies globales de la personnalité,
comportant des symptômes (induit par un mécanisme de défense du psychisme) et une organisation
pathologique de la structure psychique, liés au même conflit infantile.

Schématiquement, un conflit intrapsychique inconscient entre des exigences pulsionnelles et une

réalité qui leur fait barrage va être générateur d'angoisse. Cette angoisse va être gérée en utilisant
différents mécanismes de défense (contre cette angoisse). Les symptômes représentent une sorte de
compromis entre pulsion et défense.

Dans le DSM-IV-TR, le concept de névrose n'existe plus et a été éclaté. Celui-ci définit d'un côté
différents types de personnalité pathologique et, d'un autre, différents ensembles syndromiques
(définis par l'association d'un certain nombre de symptômes).

C'est ainsi que :

- La névrose d'angoisse a laissé place au trouble de panique et au trouble anxieux généralisé.

- La névrose phobique a laissé place à l'agoraphobie, la phobie sociale et les phobies simples.

- La névrose obsessionnelle a laissé place au trouble obsessionnel compulsif (TOC)

- La névrose traumatique a laissé place à l'état de stress post-traumatique (ESPT).

- La névrose hystérique a laissé place au trouble conversif.

En dehors de la conversion hystérique, le reste des névroses appartiennent au groupe des troubles
anxieux.

I. TROUBLE DE PANIQUE
1. Définition
Le trouble de panique englobe les états d'anxiété pathologique secondaire à la survenue des attaques
de panique (anciennement appelé crise d'angoisse aigue)

2. Epidémiologie
- Touche environ 1 à 3% de la population générale
- Sex-Ratio : 3 femme/1 homme
- Age moyen d’apparition : entre 20 et 30 ans
- Existe également chez l'enfant.

3. Diagnostic clinique
Le diagnostic repose sur l'association des attaques de panique récurrentes et inattendues et de
l'anxiété anticipatoire.

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A. Attaque de panique
L’attaque de panique regroupe plusieurs symptômes somatiques et/ou psychiques.

L'attaque de panique survient de façon brutale et les symptômes atteignent une intensité maximale
en moins de 10 minutes. La durée totale moyenne de l'attaque de panique est de 20 à 30 minutes,
mais peut parfois atteindre plusieurs heures.

a. Cadre de survenue
L’attaque de panique peut survenir dans plusieurs contextes :

➢ Spontanément, chez un sujet sans autre pathologies psychiatriques, le plus souvent en

réaction à une situation extrême (agression physique ou psychique, accident, deuil...)
➢ Dans le cadre de l'évolution d'une pathologie psychiatrique sous-jacente.
➢ Dans le cadre d'une pathologie organique grave.
➢ A la suite de prise ou de sevrage des toxiques (Tabac, benzodiazépines, opiacés, alcool...)

b. Symptômes somatiques
- Sueurs, Frissons, bouffées de chaleur, Palpitations, tachycardie
- Douleur thoracique
- Tremblements, Paresthésies (picotements, engourdissement)
- Sensation d'étouffement, d'étranglement, dyspnée,
- Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, impériosités mictionnelle

c. Symptômes Psychique
- Angoisse massive
- Dépersonnalisation : sentiment de non appartenance de ses propres pensées et sensations,
de non familiarité avec son propre corps. Tout en gardant la conscience de la morbidité du
trouble, ce qui explique la peur de devenir fou.
- Déréalisation : sentiment que les perceptions du monde environnant sont irréelles.
- Peur de mourir et de perdre le contrôle

B. Anxiété anticipatoire
Crainte permanente d'avoir une nouvelle attaque de panique.

4. Formes cliniques
Le DSM-IV-TR distingue 2 formes cliniques

- Trouble de panique avec agoraphobie

- Trouble de panique sans agoraphobie.

5. Evolution et complication
L'évolution du trouble de panique peut être :

- Spontanément résolutive en quelque semaine à quelques mois.

- Dans d'autres cas, une chronicisation est possible, même si les attaques de panique
spontanées disparaissent du fait de l'aggravation de l’agoraphobie.
Les complications fréquemment rencontrées sont :

- La dépression : survient chez 50% de patients

- Addictions : en particulier à l'alcool et aux benzodiazépines (ces 2 substances constituent une
automédication anxiolytique)

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- Le suicide par raptus anxieux (conduite impulsive, incontrôlée et irrépressible, visant à fuir
l’angoisse).

6. Conduite à tenir
➢ Éliminer une cause organique : examen clinique et au moindre doute ECG, glycémie, bilan
biologique et bilan toxique
➢ La prise en charge se fait en ambulatoire : l'indication de l'hospitalisation est très rare en
pratique courante.
➢ Le traitement aigu est celui de l'attaque de panique, qui consiste :
• Éloigner le patient des éléments anxiogènes
• Le rassurer de la disparition spontanée rapide des symptômes
• Technique de relaxation par contrôle respiratoire : respiration abdominale ample et
lente qui va permettre le retour en normocapnie et la disparition de certain nombre
de symptômes
• Si l'anxiété persiste : benzodiazépines à demi-vie courte et d'action rapide
Exemple Xanax® (Alprazolam) 0,5 mg per os ou Tranxène R 20 mg en IM.

➢ Le traitement de fond
1. Médicamenteux :
• Anxiolytiques : benzodiazépine, traitement symptomatique de l'anxiété (en gardant à
l’esprit le risque de dépendance)
• Antidépresseurs : traitement au long cours : ISRS OU IRSNA en première intention
(Paroxetine-DEROXAT® ou venlataxine-EFFEXOR®).

2. Psychothérapie : d'orientation cognitive et comportementale avec des techniques de

Relaxation efficaces Sur les symptômes anxieux.

3. Règles hygiéno-diététiques : arrêt de l'alcool et du tabac ; diminution de la consommation

de café et activité physique régulière.

II. TROUBLE ANXIEUX GENERALISE

1. Définition
C’est un état d'anxiété de fond permanente, envahissante, diffuse et aspécifique, à type d’atteinte
anxieuse avec appréhension, anticipation négative face aux événements futurs et une inquiétude
excessive.

2. Epidémiologie
- Environ 5% de la population mondiale.
- Débute à l'adolescence ou chez l'adulte jeune.

3. Diagnostic clinique
Pour porter le diagnostic, les symptômes doivent évoluer depuis plus de 6 mois. L'anxiété n'est pas
justifiée par des éléments réellement anxiogènes et apparait démesurée. On note :

a. Symptômes psychiques
- Anxiété de fond permanente avec sensation d’insécurité : ruminations anxieuses, pessimisme,
peur de perdre le travail, de tomber malade ou qu'il arrive malheur aux autres...
- Anxiété anticipatoire : le patient s'attend à des malheurs divers.

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b. Symptômes physiques
- Tension musculaire et des algies diverses
- Frilosité, tremblement
- Palpitation
- Troubles digestifs
- Troubles du sommeil

4. Evolution et complications
Evolution :

- Guérison parfois, quelques années

- Vers des troubles d'expression somatique : troubles fonctionnels intestinaux, céphalées de
tension…Ces troubles peuvent être considérés comme des manifestation somatiques de
l’anxiété.
Les complications sont :

- Abus de toxiques à visée anxiolytique (alcool, benzodiazépine…)

- Dépression
- Suicide.

5. Prise en charge
La prise en charge se fait en ambulatoire : l'indication de l'hospitalisation est très rare en pratique
Courante.

➢ Traitements
1- Médicamenteux
• Anxiolytique : en tenant compte de la dépendance avec les benzodiazépines.
• Antidépresseurs : IRS (Paroxetine-DEROXAT®) en 1ère intention.

2- Psychothérapie : cognitive et comportementale avec notamment des techniques de relaxation

efficaces sur les symptômes anxieux.

III. LES TROUBLES PHOBIQUES

1. Généralités sur les troubles phobiques
1.1. Epidémiologie
- Prévalence : 5 à 11% de la population générale
- Sex-ratio : 2 femmes pour 1 homme
- Le plus souvent à l'adolescence ou chez l'adulte jeune.

1.2. Points communs à tous les troubles phobiques

Le patient phobique reconnait le caractère absurde de sa peur, qui perturbe de manière significative
les activités sociales ou professionnelles.

L’angoisse n'existe que lorsque le sujet se trouve confronté à l'objet ou à la situation phobogène et
disparait à l'éviction de l'objet.

Parfois, anxiété anticipatoire : peur d'être confronté à la situation phobogène.

La personne adopte des comportements qui apaisent l’angoisse :

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- Conduite d'évitement (évitement de l'objet, de la situation, de l'activité phobogène), avec

parfois des aménagements importants (changer de route, prendre le train ou lieu de l’avion...

- Conduite de réassurance : objet contraphobique : objet réassurant comme un téléphone

portable, une boite d'anxiolytique, un porte bonheur, une personne familière, une bible...

A. PHOBIES SIMPLES
a. Définition
Les phobies simples (ou phobie spécifiques) sont des phobies limitées à un stimulus précis (objet ou
situation).

Parmi les plus fréquentes, on trouve :

- Phobie d'un animal

- Phobie du sang, des injections
- Phobie de l'obscurité
- Phobie de l'avion.

b. Epidémiologie
- Prévalence de 7 à 11 % en population générale.
- Prédominance féminine : 2 femmes pour 1 homme.

c. Diagnostic clinique
- Peur intense et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation d'un stimulus précis
- L’exposition au stimulus est donc évitée, ou affrontée avec une anxiété majeure.
- Le trouble doit perturber de manière significative les activités sociales et/ou professionnelles.

d. Prise en charge
➢ En ambulatoire
➢ Traitement Psychologique : par la thérapie cognitive et comportementale, avec techniques
d'exposition en imagination et in vivo.
Thérapies de durée brève (quelques semaines) sont en général très efficaces.

B. AGORAPHOBIE
a. Définition
L’agoraphobie se définie comme la crainte de se retrouver dans un endroit d'où il pourrait être difficile
de partir, ou dans lequel on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’attaque de panique (foule,
ponts, espaces découverts, magasins...)

b. Epidémiologie
- La plus fréquente des phobies
- Prévalence de b% dans la population générale.
- Sex-ratio : 2 femmes pour 1 homme
- Début des troubles chez l'adulte jeune (18-35 ans).

c. Diagnostic clinique
La clinique repose sur :

- L'anxiété anticipatoire importante : angoisse apparaissant dès que le patient quitte son
domicile

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- La Conduite d’évitement : le patient va éviter de se retrouver dans les endroits phobogènes

(espace fermé, moyen de transport…). Lorsque la situation est malgré tout affrontée, elle est
vécue de manière extrêmement angoissante.
- Les stratégies de réassurance par l'utilisation d'un objet contrephobique : par exemple se faire
accompagner par un tiers, avoir en permanence sur soi un médicament ou un talisman...).

d. Evolution et complications
L'évolution est marquée par :

- Une aggravation des conduites d'évitement et du handicap socioprofessionnel au claustration

au du domicile ;
- Alternance des phases de rémissions et de rechutes,
- Parfois résolution définitive (rare)
Les complications fréquentes sont : la dépression, suicide, alcoolisme et toxicomanies.

e. Prise en charge
➢ La prise en charge se fait en ambulatoire : l'indication de l’hospitalisation est très rare en
pratique courante.
➢ Traitements :
1- Médicamenteux :
• Anxiolytique : en tenant compte de la dépendance avec les benzodiazépines.
• Antidépresseurs : IRS (Paroxétine-DEROXAT®) en première intention.
2- Psychothérapie : cognitive et comportementale avec des techniques d'exposition progressive
aux situations phobogènes (flooding) et des techniques de relaxation efficaces sur les
symptômes anxieux.

C. PHOBIE SOCIALE
a. Définition
La phobie sociale est un trouble anxieux très fréquent, caractérisé par une peur des contacts sociaux
amenant à l'évitement de ces contacts.

b. Epidémiologie
- Prévalence : de 3 à 13% en population générale
- Apparition des troubles à l'adolescence le plus souvent
- Prédominance féminine : 3 femmes pour 1 homme.
- Personnalité évitante.

c. Diagnostic clinique
- Sentiment de crainte ou de honte ressentis lorsque le sujet est exposé à l'attention ou au
regard d'autrui.

- Ce ressenti provoque une peur intense et incontrôlable de ces situations (pouvant prendre la
forme d'une attaque de panique)

- La peur amène souvent à un évitement de ces situations.

- Parfois les situations sont affrontées, avec une importante anxiété anticipatoire,
éventuellement avec l'aide d'anxiolytiques (alcool, benzodiazépine...)

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- La peur est centrée sur le fait de paraitre ridicule, ou de montrer des signes d’angoisse voix
tremblante, rougissement, tremblement...)

- Le trouble doit perturber significativement le fonctionnement social.

d. Evolution et complication
L’évolution :

- Aggravation des conduites d’évitement et du handicap social, sans prise en charge

- Parfois résolution définitive
Les complications sont :

• Dépression
• Suicide
• Abus de toxique (alcool, benzodiazépine.).

e. Prise en charge
➢ En Ambulatoire
➢ Traitements :

1- Médicamenteux :
• Antidépresseurs (ISR ou IRSNA)
• Anxiolytiques ponctuels (benzodiazépine, buspirone)
• Beta bloquant : propanolol 1 heure avant les situations d'anxiété

2- Psychothérapie (TCC, avec technique d'affirmation de soi et exposition in vivo).

3- Règles hygiéno-diététiques (pas d'excitant, sport...)

IV. TROUBLES OBSESSIONNEL COMPULSIF (TOC)

1. Définition
Le TOC se définit par l'association d'obsessions (représentation intrapsychique involontaire et
incontrôlable) et de compulsions : action répétitive (visant à diminuer la tension interne causée par
l'obsession).

2. Epidémiologie
- Prévalence : 1,5 à 2,5% en population générale.
- Sex-ratio de 1
- Débute avant 15 ans dans 30% des cas, avant 25 ans dans 60% des cas.

3. Etiopathogénie
Des études neurobiologiques montrent qu'il existe une perturbation de ta fonction sérotoninergique
dans le TOC (ce qui est cohérent avec l'efficacité du traitement).

Il existe des TOC apparaissant après des infections par streptocoque A : les TOC PANDAS (pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptocoques). Ici le mécanisme auto-immun
parait être en cause : développement d'auto-anticorps anti neuronaux, ayant un tropisme sélectif
pour les noyaux gris centraux ; et bonne efficacité thérapeutique de traitement immun modulateurs.

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4. Diagnostic clinique
La clinique associe les obsessions et les compulsions. Mais il existe rarement les formes purement
obsessionnelles ou purement compulsives.

1- Les obsessions : représentation psychique qui surgit dans la pensée du patient reconnu
comme émanent de sa propre activité mentale, mais incontrôlable, et contre laquelle il doit
combattre. L’obsession est ressentie comme une pensée intrusive, anxiogène du fait de son
caractère incontrôlable. Elle est le plus souvent reconnu comme absurde.
Il existe 3 types d'obsession :

• Idéatives : rumination (sur des problèmes métaphysiques ou banales), intrusion dans la

pensée d'un mot, d'une idée ou d'une image (oublié d'éteindre le gaz ou défermer la porte,
imaginer son interlocuteur nu ou mort…)
• Phobiques : crainte obsédante centrée sur un objet précis (crainte de la saleté, crainte du
SIDA, des microbes...)
• Impulsive : crainte d'être amené à effectuer un acte incongru, criminel ou interdit (se
défenestrer, insulter, agresser son interlocuteur, se dénuder dans un lieu public, Se
poignarder…)

2- Les compulsions : acte répétitif à but anxiolytique, visant à ((conjurer)) les obsessions, que le
patient sent contraint de réaliser, même s’il reconnait son caractère absurde. Cet acte est
souvent extrêmement codifié, prenant un caractère de rituel.
Il existe 2 types de compulsions

• Mentales : pensée ou acte mental ritualisé, que le patient s’oblige à avoir (récitation d'une
liste de mots, comptage ou calcul précis (arithmomanies). Les compulsions mentales ont
souvent pour but de conjurer une obsession idéative.
• Extériorisées : acte ritualisé, que le patient s'oblige à accomplir (lavages des mains,
vérifications multiples, rangement d’objet...)

5. Evolution et complications
- Décompensation dépressive fréquente,
- Tentative de suicide
- Invalidité sociale et professionnelle.
- Abus de toxiques (alcool, benzodiazépine...).

6. Prise en charge
➢ Ambulatoire : hospitalisation en cas de troubles invalidants ou lorsqu'il existe une
décompensation dépressive.
➢ Traitements :
1- Médicamenteux : IRS ( Paroxétine-DEROXAT®) à dose plus élevées que dans la dépression
ou les autres troubles anxieux. L'efficacité du traitement se manifeste qu'après 8 à 12
semaines du traitement.
2- Psychothérapie : d'orientation cognitive et comportementale.

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V. ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

1. Définition
Symptômes anxio-depressifs transitoire sévère, durant plus d'un mois, apparaissant au moins 28 Jours
après un évènement traumatique, perturbant le fonctionnement social, affectif ou professionnel, ou
entrainant une souffrance cliniquement significative.

2. Epidémiologie
- Prévalence variable selon le type de population et la nature de l'événement traumatique
- Le type de traumatisme après lequel le taux d'ESPT semble être le plus fréquent est le viol
(plus de S0% de victimes développement un ESPT)

3. Facteurs de risque
- Sexe féminin : pour un même événement traumatique 2 fois plus chez la femme
- Nature de l'évènement et le lien avec le traumatisme précoce du sujet
- Les antécédents de troubles anxieux et de dépression.

4. Diagnostic clinique
A distance de l'évènement, les symptômes observés sont :

- Un syndrome de répétition : caractérisé par des réviviscences sous forme de pensée d'image
(flash-back) de la situation traumatisante et des cauchemars à répétition.

- Conduite d’évitement : tout stimulus évoquant le traumatisme est évité (lieux, personnes, des
détails rappelant le traumatisme...)

- Hyper vigilance anxieuse : état d'alerte permanant (sursaut a la sonnerie du téléphone...),

irritabilité, trouble de la concentration, trouble du sommeil…

- Emoussement affectif : réduction d'intérêt pour les activités habituelles

5. Evolution et complications
- Evolution chronique
- Complications
• Dépression, conduites suicidaires
• Abus ou dépendance aux substances toxiques.
• Autres troubles anxieux
• Retentissement socioprofessionnel.

6. Prise en charge
➢ Ambulatoire
➢ Traitements :
1- Médicamenteux :
• Antidépresseurs (IRS)
• Les benzodiazépines sont à éviter dans la mesure du possible. Si besoin en usage
ponctuelle.
2- Psychothérapie : d'orientation cognitive et comportementale

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VI. LE TROUBLE CONVERSIF

1. Définition
Le trouble conversif, vient de l'ancienne névrose hystérique. C'est des symptômes d’allure
neurosensorielles, sans aucune base organique, « imitant » un symptôme ou une pathologie
organique. Des facteurs psychologiques sont associés aux symptômes (ceux-ci étant précédés par des
facteurs de stress ou des conflits psychologiques). Les symptômes ne sont ni simulés ni expliqués par
un trouble organique.

2. Epidémiologie
- Prévalence : de 0,3 à 1% de la population
- Sex-ratio : 2 à 10 femmes pour 1 homme.
- Début le plus souvent brutal

3. Psychopathologie
Les troubles conversif sont historiquement décrit par les psychanalystes (Freud) et font partie des
névroses dites « hystériques » ; le symptôme organique représenterait le moyen de résolution
symbolique d'un conflit psychologique inconscient : afin de maintenir le conflit en dehors de la
conscience et d'apaiser les tensions internes, le patient « convertit » une angoisse psychique en
symptôme somatique, d'où le terme de conversion hystérique.

Le sujet retire de ses symptômes 2 types de bénéfices : primaire et secondaire,

- Le bénéfice primaire : c’est le soulagement que représente le symptôme par rapport à ce

conflit inconscient.
- Le bénéfice secondaire : c'est 'avantage tire de ce trouble par le patient (attention de
l'entourage, apport financier…)

4. Clinique
Les troubles conversifs peuvent être d’expression physique ou psychique. Les caractéristiques
communes des symptômes conversif sont :

- Troubles fonctionnels
- Pas de systématisation sémiologique, examen clinique anormal mais atypique et examens
paracliniques anormaux.
- Tolérance paradoxalement bonne des symptômes : « la belle indifférence »
- Affectent la vie relation : théâtralisme de la présentation des symptômes, qui se déclenchent
souvent en public.
A- Troubles conversifs d’expression physique
Les symptômes sont variés et peuvent être moteurs, sensitifs, sensoriels ou viscéraux.

➢ Symptômes sensitifs et sensoriels

• Anesthésie ou hypo-esthésie
• Cécité
• Surdité
• Mutisme…
➢ Symptômes moteurs
• Classiques grande attaque (décrite par Charcot) : rarissime aujourd’hui, elle associe
agitation désordonnée, cris , état de « transe ».
• Mouvements involontaires
• Blépharospasme

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• Torticolis
• Opisthotonos
• Crises d’allure convulsive
• Astasie-abasie (impossibilité de se tenir debout et de marcher)
• Paralysies…
➢ Symptômes viscéraux :
• Vomissements psychogènes
• Diarrhée
• Algies divers
• Rétention aiguë d’urine
• Globushystéricus (sensation de corps étranger dans la gorge)
• Pseudocyesis (grossesse nerveuse).

B- Troubles conversifs d'expression psychique

Les troubles d'expression psychiques, ont une tendance à mimer de façon inconsciente un déficit ou
une anomalie cognitive, dans un tableau parfois spectaculaire. On parle d’épisode dissociatif :
attention, ça n'a rien à voir avec la dissociation (ou discordance) du schizophrène : ici la dissociation se
fait entre la conscience du sujet et son identité propre. Ces épisodes touchent effectivement
majoritairement la représentation que le sujet se rat de son identité. On notre 4 troubles d'expression
psychique :

- Amnésie dissociative : amnésie élective concernant des souvenir personnels importants (ex :
langue maternelle), non expliquée par un trouble mnésique neurologique et limitée à une
période précise de l’histoire du patient.

- La fugue dissociative : départ soudain et non planifié de son milieu de vie habituel,
s’accompagne d'une incapacité à se souvenir de son passé et de son identité (amnésie
dissociative)

- Trouble dissociatif de l’identité : Coexistence, chez un même individu, de deux ou plusieurs

personnalités bien distinctes.

- Stupeur dissociative : dure quelques heures à quelques jours, elle est caractérisée par
• Suspension de l’activité motrice (immobilité)
• Mutisme
• Aréactivité aux stimuli extérieurs.

5. Evolution et complication
L'évolution se fait :

- Souvent vers l'installation et résolution brutales du symptôme conversif (durée brève

d’épisode)
- Parfois vers la chronicisation, fluctuation ou modification du symptôme au cours du temps.
Les complications sont :

- Une surconsommation médicale : fréquentes hospitalisation, actes chirurgicaux inutiles.

- Dépression
- Tentatives de suicides
- Abus d'alcool et de toxiques.

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6. Prise en charge
➢ Ambulatoire
➢ Eviter les hospitalisations : à réserver aux cas handicap sévère ou d'épisodes psychiatriques
intercurrents (ex : dépression).
➢ Eliminer formellement une affection organique, puis limiter les examens inutiles.
➢ Réduire le bénéfice secondaire en écartant l'entourage du patient et en réduisant les visites
fréquentes des soignants
➢ Traitements :
1- Médicamenteux : Benzodiazépine (VALIUM®) de durée brève.
2- Psychothérapie : analytique ou TCC avec relaxation et suggestion (persuasion ferme et
progressive de l'absence de cause organique du symptôme).
3- Bonne hygiène de vie : sport en vue de réduire le stress.

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VIII : Les conduites suicidaires

I. DEFINITIONS

La nosographie du suicide nécessite de connaitre plusieurs concepts, de définitions et d'implications

différentes :

Suicide : Le suicide est une mort volontaire. Il résulte d'un comportement conscient, soit actif (geste
suicidaire : pendaison, défenestration, phlébotomie...) ou passif (refus de s'alimenter, interruption de
traitement...). On parle alors de sujet suicidé.

Tentative de suicide (TS) : Comportement par lequel le sujet met consciemment sa vie en danger, sans
toutefois aboutir à la mort. On parle alors de sujet suicidant.

Idées suicidaires : Les idées suicidaires sont un désir de mort. On parle de sujets suicidaires.

Equivalents suicidaires : Conduites à risque ne résultant pas d'un raisonnement conscient, mais
mettant systématiquement la vie en danger (usage répété de stupéfiants dangereux, pratiques
sexuelles à risque, automutilations, mises en situations dangereuses).

Conduites suicidaires : Ensemble nosographique regroupant les idées suicidaires, les tentatives de
suicide, les suicides et les équivalents suicidaires.

II. EPIDEMIOLOGIE DES CONDUTES SUICIDAIRES

Cas de la France :

- Environ 150.000 tentatives de suicide par an (prédominance féminine). Le risque de récidive

est de40%.
- Entre 11.000 et 12.000 suicides par an, prédominance masculine et des sujets âgés.
- Le suicide constitue la 3e cause de mortalité prématurée.
- 15% de prévalence sur la vie entière des idées suicidaires et 40% de passage à l'acte en cas
d'idées récurrentes.
- Les conduites suicidaires peuvent survenir soit au cours de toute pathologie psychiatrique,
soit dans un épisode de contexte psychosocial difficile (rupture, chômage...).

III. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES DES CONDUITES SUICIDAIRES

➢ Les travaux neuroscientiques utilisant la biologie, l'imagerie cérébrale, la génétique
moléculaire ont démontré l'implication d'un dysfonctionnement du système sérotoninergique
dans la vulnérabilité aux conduites suicidaires.
➢ Un dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) et du Système
noradrénergique, les deux principales composantes de la réaction au stress, pourrait donc
être impliqué dans les conduites suicidaires.
➢ Facteurs cognitifs dysfonctionnels:
• La notion de la pensée appelée « pensée dichotomique »: c'est-à-dire le fait de n’envisager
face à un problème que deux solutions extrêmes. La personne suicidaire ne penserait qu’on «
noir ou blanc », « tout ou rien », « la vie ou la mort.
• La notion de la propension à l'autocritique des suicidants. Ce trait génère un sentiment
fréquent de ne pas parvenir à ses buts. Ce qui conduirait ensuite à la suicidalité par le biais
d’un processus de ruminations compromettant la possibilité de trouver les solutions efficaces.

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IV. CRITERES D'EVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE

Toutes TS ou idées suicidaires aux urgences doit bénéficier d'un entretient psychiatrique. Dans un
contexte évocateur de crise suicidaire, on s’appuiera sur certains éléments validés pour évaluer le
risque de passage à l’acte et guider la prise en charge. On le décompose en « risque », « urgence » et
« dangerosité »,

1. LES FACTEURS DE RISQUE SUICIDAIRE (Rihmer, 1996)

Ce sont les éléments généraux, que l’on recherche dans l’anamnèse du patient, qui sont
statistiquement associes à un risque de suicide. On les découpe en 3 groupes :

➢ Les facteurs de risque primaires : ils correspondent à l'état psychique et psychiatrique du

sujet. Ils ont une grande valeur prédictive et sont accessibles à la prise en charge :
• Troubles psychiatrique (quel qu’il soit : dépression (15% de suicide), schizophrénie (10% de
suicide), alcoolisme, troubles anxieux, troubles de la personnalité...
• Antécédent personnel de TS
• Antécédent familiaux de TS et de suicide
• Intention manifestée de mourir
• Impulsivité

➢ Les facteurs de risque secondaires : Ils correspondent à la biographie, aux événements de vie
et aux possibles facteurs déclenchant. Ils ont une faible une faible valeur prédictive en
l’absence de facteur de risque primaire.
• Pertes parentalies précoces
• Isolement social (célibat, veuvage...)
• Chômage
• Difficultés financières
• Evénement de vie négatif (deuil, perte d'emploi, fausse couche…).

➢ Les facteurs de risque tertiaires : Ils correspondent à « l'état-civil et au calendrier » du patient.

Ils n’ont aucune valeur prédictive en l'absence de facteurs de risque primaires et secondaires :
• Age : adolescent et sujet âgé
• Sexe masculin
• Période : fêtes, période prémenstruelles chez la femme…

2. L'EVALUATION DE L'URGENCE ET DE LA DEGERISITE

Dans un contexte de crise, on se base sur 6 critères évaluables immédiatement pour caractériser
l'importance de la situation de crise suicidaire :

- Le niveau de souffrance : désespoir, repli sur soi, isolement social, sentiment de dévalorisation
ou d'impuissance, sentiment de culpabilité...

- Le degré d’intentionnalité : recherche ou non d'aide, attitude par rapport à des propositions
de soins, plan ou scénario envisagé....

- Les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, agitation

motrice, état de panique, antécédent de passage à l'acte, de fugue ou d'actes violent

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- Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte..

- La présence de moyens létaux à disposition: armes a feux ou armes blanches, médicaments...

- La qualité du soutien de l'entourage proche.

En fonction de ces critères, le risque est classé en faible, moyen et élevé.

3. LES FACTEURS DE PROTECTION

Ce sont les éléments de bon pronostic, il s'agit de:

- Un bon entourage social et familial-

- Le fait d'être marié
- Le fait d'avoir les enfants-
- La stabilité socioprofessionnelle
- La religion-
- Un développement affectif de qualité durant l'enfance.

V. PRISE EN CHARGE DES CONDUITES SUICIDAIRES

➢ Ne jamais banaliser l'expression d'idées suicidaires. Toute amélioration brutale au cours d'une
crise suicidaire est alarmante.
➢ Evaluer le risque suicidaire ou de récidive.
➢ Traitement symptomatique de l'agitation ou de l’anxiété : anxiolytique ou sédatif.
➢ Traitement étiologique d'un trouble psychiatrique sous-jacent ou prise en charge
psychosociale.
➢ Hospitalisation conseillée (hospitalisation libre ou HDT), si urgence élevée :
• Suicide planifié
• Moyens létaux envisagés disponible
• Impulsivité
• Affects inexprimés
• Troubles importants du jugement
• Refus de coopération aux soins en ambulatoire.
➢ En hospitalisation : prévention du risque suicidaire : pyjama, pas de sortie, inventaire,
surveillance infirmière.
➢ Toujours hospitaliser un adolescent ou un enfant suicidaire et mettre en place un réseau
➢ Suivi ambulatoire est possible si le risque suicidaire est faible ou moyen :
• Sujet coopérant
• Importante souffrance psychique avec demande d'aide
• Entourage de bonne qualité
• Nouvel entretien programmé à brève échéance (24 ou 48 h).

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XI : Addictions aux drogues

I. Généralités
Les conduites additives regroupent l'ensemble des modalités d'usage pathologique d'une
Substance psychoactive : l'abus et la dépendance.

1. Définition

Drogue : substance d'origine naturelle ou obtenue par synthèse possédant un effet sur le psychisme.

Abus : consommations répétés et nuisibles d'une drogue.

Dépendance elle prend en compte les notions de dépendance psychique (autrefois appelée
accoutumance), de dépendance physique, et enfin de tolérance.

- La dépendance psychique : envie irrésistible de consommer une drogue dans le but de créer un
plaisir ou d'annuler une tension ;

- La dépendance physique : correspond à une exigence de l'organisme nécessitant, pour

conserver son équilibre, l'apport régulier d'une substance chimique exogène. Cette
dépendance se manifeste à travers les symptômes physiques survenant lors du sevrage et par
la tolérance.

- La tolérance : est le processus d'adaptation d'un organisme à une substance, qui s'établit par
l'affaiblissement progressif des effets de celle-ci et entraine la nécessité d'augmenter la dose
pour obtenir les mêmes effets,

2. Classification selon l'effet clinique des drogues

On note des drogues :

- Psychodysleptiques ; ce sont des hallucinogènes (dérivés du cannabis, opiacés, alcool, LSD…).

- Psychoanaleptiques : produit qui excite (cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy...).

- Psycholeptiques : produits à effets sédatifs (barbituriques, neuroleptiques, benzodiazépines...)

3. Place des addictions en psychiatrie

Toutes les pathologies psychiatriques peuvent se compliquer d'abus de substance, sou à visée
anxiolytique (cannabis, alcool, benzodiazépines).

Toutes les drogues peuvent causer un tableau délirant aigu (pharmacopsychose), sorte de BDA
déclenchée par la substance.

Certaines drogues peuvent favoriser le déclenchement ou la chronicisation de pathologies

psychiatriques graves (le cannabis pour la schizophrénie, l'alcool pour les délires paranoïaques).

Il est donc impératif de rechercher une Co addiction ou une pathologie sous-jacente devant toute
situation d'addiction.

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4. L'entretien type en addictologie

Il est illusoire de vouloir standardiser un entretien psychiatrique cependant, certains items doivent
toujours être investigués,

➢ Histoire de l’addiction :
- Première consommation, 1ère ivresse
- Histoire des quantités consommées
- Histoire des tentatives de sevrage leur contexte, leur efficacité et traitement proposé.
- Co-addictions.

➢ Motivation du changement
➢ Complications somatiques
➢ Recherche de troubles psychiatriques
➢ Contexte socio-économique et familial

II. Alcoolisme
1. Epidémiologie
- Consommation en baisse régulière en France depuis 40 ans.
- 2e cause de mortalité évitable : 37.000 décès par an soit 14% décès chez les hommes et 3%
chez les femmes,
- 14% de consommateurs quotidiens (forte tradition française), plus de 10% des hommes sont
des consommateurs à risque contre 3% des femmes (cependant, cet écart se réduit).
- Mésusage d'alcool très souvent associé à d'autres addictions (tabac, anxiolytiques...).

2. Classification de l'alcoolisme
Il existe de nombreuses classifications de l'alcoolisme, Une classification épidémiologico-clinique simple
définit deux types d’alcoolisme :

Alcoolisme primaire : débute par une consommation « sociale », évolution lente vers la dépendance Il
se complique souvent de troubles psychiques secondaires (dépression, troubles anxieux).

Alcoolisme secondaire ; présence de troubles psychiques antérieurs à l'alcoolisme. Les troubles le plus
souvent retrouvés sont : troubles de personnalité (en particulier antisociale et borderline), troubles
bipolaires et la schizophrénie.

3. Dépistage
Il devrait être systématique, chez tous les patients, quel que soit le motif d'hospitalisation ou de
consultation. Il consiste :

- Evaluation de la fréquence et de la quantité consommée.

Alcool consommé (en g) = Degré d'alcool de la boisson x Volume (litre) x 0,8.

- Interroger son patient sur sa consommation d'alcool, en s'appuyant sur le questionnaire DETA
(diminuer, Entourage, Trop, Alcool)
D : avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?

E : votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?

T : avez-vous déjà eu l'impression que vous buvez trop ?

A : avez-vous déjà eu besoin d'alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

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2 réponses positives = probable consommation pathologique : proposer une prise en charge.

4. Clinique de l'alcoolisme
a. Intoxication alcoolique aiguë
Il existe 3 formes cliniques :

- Euphorie
- Désinhibition
- Incoordination motrice, trouble de l'équilibre et dysarthrie

Ivresse simple : examen clinique complet, recherche et traitement d'une hypoglycémie, Repos au calme,
hydratation per os (parentérale si impossible)

Ivresse pathologique : aux mesures d'Ivresse simple s'ajoute, une Hospitalisation en urgence, sous
contrainte si besoin, un traitement par neuroleptiques sédatifs (ex : TERCIAN), si agitation et/ou
neuroleptique anti productif (HALDOL), si délire et prévention du syndrome de sevrage.

Coma éthylique : urgence thérapeutique, hospitalisation en réanimation, Examen neurologique à la

recherche des signes de localisation, remplissage si besoin et rééquilibration hydroélectrolytique,
réchauffage en cas d'hypothermie et vitaminothérapie par voie parentérale.

b. Prévention et traitement des syndromes de sevrages

Le diagnostic et le traitement des petits signes de sevrage ainsi que du pré-délirium tremens
Permettront de prévenir les grands tableaux cliniques de delirium tremens :

- Hydratation, 3L par jour, per os ou IV

- Vitaminothérapie : per os ou parentérale vitamine B1 (B6 et PP)
- Benzodiazépine : per os (sauf impossibilité) : diazépam. En cas d'insuffisance hépatique,
OXAZEPAM. Les posologies seront progressivement décroissantes en 2 semaines.
- Psychothérapie de soutient

c. Suivi à long terme

➢ Médicale
- Médicaments diminuant l'appétence pour l’alcool : Acompresate (AOTAL, 6cp/J) et Naltrexone
(REVIA)
- Médicaments ((antabuse) (disulfirame-ESPERAL), dont le principe est de provoquer des effets
indésirables (nausées, vomissements…) lorsqu'ils sont associés à une consommation d'alcool.

➢ Psychologique :
- Psychothérapie de soutien
- Psychothérapie cognitivo-comportementale
- Thérapie d'orientation psychanalytique et thérapie familiale peuvent dans certains cas être
proposée

III. Tabac
La dépendance au tabac présente les mêmes caractéristiques que les autres dépendances.
La principale substance induisant cette dépendance est la nicotine,

1. Epidémiologie
- Le tabac est responsable de 60.000 morts par an en France.
- 1/4 des 18-75 ans sont des fumeurs.

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- Le tabagisme et pathologies psychiatriques sont très liés : 50 à 90% des patients présentant un
trouble psychiatrique sont des fumeurs.
- Chez les patients schizophrènes, on retrouve environ 80% de fumeurs.

2. Complication
- Cancers ; broncho-pulmonaire, voies aéro-digestives supérieures et de la vessie
- Respiratoire : bronchite chronique et BPCO, insuffisance respiratoire chronique
- Cardiovasculaire : HTA, athérome et coronaropathie
- Gynéco-obstétricales : grossesse extra-utérine, interruption spontanée de grossesse, retard de
croissance intra-utérin, mort fœtale in utéro, mort subite du nourrisson ....

3. Symptômes de sevrage
- Irritabilité
- Agressivité
- Anxiété
- Difficulté de concentration
- Troubles du sommeil
- Humeur dépressive
- Augmentation de l'appétit.

4. Prise en charge
- Toujours proposer l'arrêt du tabac
- Traitement substitutif à la nicotine ; patchs transdermiques, gommes ou inhalateurs
- Médicaments ;
- Bupropion : diminue l'envie de tabac
- Varécicline; diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir (attention au risque
suicidaire).

IV. Cannabis
1. Généralités
La drogue illégale la plus consommée en France : peu coûteux et rependu.
- 56% des moins de 18 ans en ont déjà consommé au moins 1 fois dans leur vie et 25% en
consomme régulièrement
- Le delta9-tétrahydro-cannabinol (THC) est le principe actif issu du chanvre indien, il peut être
extrait et présenté sous forme d'herbe, de résine...

2. Intoxication aiguë (ivresse cannabique)

- Sensation de bien-être, accès de rires
- Hyperhémie conjonctivale (relativement caractéristique)
- Ralentissement psychomoteur
- Distorsion de la perception du temps
- Dissociation idéique.

3. Intoxication chronique
- Syndrome amotivationnel
- Troubles mnésiques
- Troubles du sommeil
- Pharmacopsychose
- Attaque de panique
- Décompensation d'une pathologie psychiatrique (schizophrénie...)
- Complications somatiques.

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4. Sevrage
Pas de signes spécifiques (anxiété, irritabilité, insomnie, tremblement...)

5. Prise en charge
- Repose sur le principe de motivation du patient et une relation thérapeutique de qualité
- Traitement médicamenteux symptomatique du sevrage.
- Traitement des troubles psychiatriques et/ou somatique associés
- Psychothérapie : thérapie familiale, thérapie cognitive et comportementale,

V. Les opiacés
Les opiacés sont des substances dérivées de l'opium. Il s'agit de :
- Héroïne : la plus utilisée, soit sniff (par voie nasale), soit en shoot (voie IV).
- Morphine
- Dérives morphiniques : codéine (NEO-CODION), buprénorphine (TEMGESIG).

1. Intoxication aigue
- Plaisir intense (flash)) avec sensation de bien-être de quelques heures, puis « descente » :
- Anxiété, malaise...
- Overdose ; coma calme, myosis bilatéral peu réactive, œdème pulmonaire, collapsus et
dépression respiratoire.

2. Intoxication chronique
- Complications infectieuses dues au partage de matériel d'injection (VIH, VHB, VHC, abcès,
endocardites infectieuses...)
- Complications gynéco-obstétricales
- Troubles du comportement, agitation et syndrome déficitaire.
- Marginalisation, recours au vol et à la prostitution.

3. Syndrome de sevrage
- Anxiété, irritabilité, insomnie
- Sueurs
- Catarrhe occulo-nasal
- Mydriase
- Myalgies, crampe abdominale
- Vomissements, diarrhée (risque de déshydratation)
- HTA, tachycardie

4. PRISE EN CHARGE
➢ Sevrage :
- Ambulatoire ou hospitalier, bas2 sur le volontariat du patient et une prise en charge
multidisciplinaire
- Traitement symptomatique: hydratation, anxiolytiques, antalgiques (clonidine-CATAPRESSAN).
- Traitement de substitution:2 molécules; buprénorphine (SUBUTEX) et méthadone: Règles
strictes de prescription
- A débuter dès l'apparition des premiers signes de sévrage, en ayant défini précisément les
objectifs avec le patient.

➢ Prise en charge sociale

➢ Psychothérapie.

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VI. Cocaïne
Alcaloïde obtenu à partir de feuilles de coca, consommé essentiellement par voie nasale. Le
crack est un dérivé de la cocaïne, pouvant être fumé.

1. Intoxication aigue
- Sensation de plaisir intense
- Euphorie
- Disparition de la sensation de fatigue
- Impression d'augmenter les facultés cognitives
- «craving»: la cocaïne est l'une des substances pour lesquelles le craving (besoin irrésistible de
consommer immédiatement) est le plus important
- Tachycardie, hypertension artérielle, tachypnée, hyperthermie, insomnie et diminution de
l'appétit

2. Intoxication chronique
- Traumatisme de la muqueuse nasale
- Cardiovasculaire: HTA, angor, AVC.
- Neurologiques: épilepsie, a:ouphène
- Gynéco-obstétricales: interruption spontanée de grossesse, malformation, pré éclampsie et
hématome rétro placentaire
- Psychiatriques: pharmacopsychose, troubles du comportement, attaque de panique
- Sociales: désinsertion socioprofessionnelle, endettement.

3. Prise en charge
Repose sure :
- La motivation du patient
- La prise en charge de l'anxiété liée au sevrage (traitement anxiolytique adapté)
- Psychothérapie : TCC, thérapies familiales

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