Helsana Accidents SA Case postale 839
Service Clientèle Entreprises 1001 Lausanne
Av. de Provence 15 GLN no: 760 100 300 54 31
Déclaration d'accident-bagatelle LAA N° de sinistre
0043.801144.24.8
Double pour l'entreprise
1. Employeur Nom et adresse avec n° postal Tél. N° de police / Supplément
Sourions 0216350374 10018944 / 10018945
Rte de Cossonay 57
E-mail
1008 Prilly
contact@[Link]
Interlocuteur: Sierra Déborah
Place de travail habituelle du blessé (secteur d'entreprise)
Entreprise
2. Blessé Nom et adresse avec n° postal Date de naissance N° AS / N° AVS
Madame 26.03.1986 756.7171.3331.75
Gilliéron Ozcan Stéfanie
Tél. (si connu) Nationalité
Bégude 6
0797985464 Suisse
1044 Fey
État civil
marié(e)
3. Engagement Date d'engagement Profession exercée Code de professions
01.06.2018 Dentiste 42301005
Fonction: ý Cadre supérieur ¨ Cadre moyen ¨ Employé/travailleur ¨ Apprenti ¨ Stagiaire
Relation: ý Contrat à durée indéterminée ¨ Contrat à durée déterminée ¨ Contrat de travail résilié
Horaire de travail du blessé: hr./sem. 42 Taux d'occupation contractuel: 100%
Horaire de travail du blessé: jours par semaine 5 Occupation: régulière
Horaire de travail dans l'entreprise: hr./sem 42
4. Date du Jour Mois Année Heure, minute
sinistre 21 06 2024 21:00
5. Lieu de Lieu (nom ou NPA) et endroit (p. ex. atelier, rue)
l'accident 1044 Fey
6. Faits Activité au moment de l'accident; déroulement de l'accident, personnes impliquées, objets, véhicules ayant joué un rôle dans l'accident
Un corps étranger est rentré dans mon œil en me démaquillant Remarque: Pas d’arrêt de travail
(Description
d'accident)
Personne(s) impliquée(s): Moi
7. Accident Objets en cause (p. ex. outil, véhicule, substance dont il s'agit)
professionnel
8. Accident non Jusqu'à quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois dans l'entreprise avant l'accident (jour, date, heure)?
professionnel jusqu'à: vendredi, 21.06.2024 15:00 Motif d'absence: Aucune absence
9. Blessure Partie du corps: oeil gauche ¨ droit ý Lésion: corps étranger
10. Adresse Premiers soins par (médecin, hôpital, clinique) Suite du traitement par (médecin, hôpital, clinique)
médecins Dr Filippo Borner Y-vision
Avenue des Trois-Lacs 24
1400 Yverdon-les-Bains
11. Cas spéciaux ¨ Assurance facultative (employeur / indépendant)
¨ Membre de la famille, associé ¨ Autre(s) employeur(s):
Lieu et date
Prilly, 24.06.2024
Indications pour l'employeur
Veuillez remplir la présente déclaration d'accident bagatelle si presonne blessée n'est plas ou seulement 3 journées calendaires en
incapacité de travail (jour de l'accident et les 3 journées consécutives).
En cas de maladies professionnelles, lésions dentaires et rechutes, veuillez remplir une déclaration d'accident LAA (formulaire blanc).
La personne blessée a-t-elle déjà payé des factures? Veuillez alors joindre les justificatifs relatifs à cette déclaration d'accident bagatelle en
indiquant votre liaison bancaire ou postale:
Pour les demandes de remboursement de factures déjà payées, nous vous prions de nous faire parvenir la tacture originale ainsi que vos
coordonnées bancaires postales.
Va à: Helsana SunetwebHelsana 2250
Le Groupe Helsana comprend Helsana Assurances SA, Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Accidents SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA et Sansan Assurances SA.
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Service Clientèle Entreprises 1001 Lausanne
Av. de Provence 15 GLN no: 760 100 300 54 31
Feuille de pharmacie - Prière d'inscrire ici le numéro de N° de sinistre
sinistre è 0043.801144.24.8
Déclaration d'accident-bagatelle LAA
Employeur Nom et adresse avec n° postal Tél. N° de police / Supplément
Sourions 0216350374 10018944 / 10018945
Rte de Cossonay 57
E-mail
1008 Prilly
contact@[Link]
Interlocuteur: Sierra Déborah
Place de travail habituelle du blessé (secteur d'entreprise)
Entreprise
Blessé Nom et adresse avec n° postal Date de naissance N° AS / N° AVS
Madame 26.03.1986 756.7171.3331.75
Gilliéron Ozcan Stéfanie
Tél. (si connu)
Bégude 6
0797985464
1044 Fey
Date du Jour Mois Année Heure, minute
sinistre 21 06 2024 21:00
Indications pour le blessé Indications pour la pharmacie
Lorsque l'assurance a garanti la prise en charge des frais de L'assurance avise le blessé lorsqu'elle prend en charge les frais de
traitement, la pharmacie vous délivre les médicaments prescrits traitement. Veuillez demander à prendre connaissance de cet avis,
par le médecin sans demander de paiement. qui constitue aussi pour vous une garantie de paiement, et reporter
le numéro de sinistre qui y figure sur la présente feuille de
Veuillez procurer tous les médicaments à la même pharmacie et pharmacie.
remettre la présente feuille. Nous vous prions d'inscrire ci-dessus
le numéro de sinistre qui figure dans toute notre correspondance
ou de le faire inscrire à la pharmacie.
Note de la pharmacie
Date de Nature et quantité Prix A la fin du traitement, mais au plus tard trois mois après la
la livraison CHF Ct. date de l'accident, veuillez envoyer cette note à l'adresse
ci-dessus.
Vous pouvez demander à l'assurance une nouvelle feuille
de pharmacie en indiquant le numéro de sinistre si
- la place pour inscrire les médicaments n'est pas
suffisante;
- des médicaments doivent être délivrés après trois mois.
Date:
Timbre de la pharmacie:
N° de compte postal, coordonnées bancaires
En cas de décompte par l'OFAC
joindre les ordonnances s.v.p Total
Va à: assuré è pharmacie è Helsana SunetwebHelsana
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