FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION DE LOGEMENT
Cadre réservé au service
Numéro d’enregistement :
Demande reçue le : Par Courrier Au Guichet
Motif de la demande :
NOM : Prénom :
Nom du groupe d’immeubles :
N° Logement : Type : Etage :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
N° CONTRAT : N° MODULE :
MOTIF DE LA DEMANDE
Votre logement est-il : trop grand trop petit
trop haut trop bas
trop cher
Autre motifs :
CHOIX DU LOGEMENT
Individuel Collectif
TYPE DE LOGEMENT DÉSIRÉ : ÉTAGE :
COMMUNE(S) SOUHAITÉ(ES) :
COMPOSITION FAMILIALE
Demandeur Conjoint ou Compagne
(nom de jeune fille)
NOM :
Prénom :
Nationalité :
Carte de Séjour :
Situation familiale : Mariage PACS Concubinage Séparation Veuvage Divorce Célibataire
Depuis quelle date :
N°Allocataire : Organisme :
COMPOSITION DE LA FAMILLE DEVANT OCCUPER LE LOGEMENT
Lien de Lieu de naissance Date de Nom, Adresse et n° Tél Depuis le
Nom, Prénom Parenté et nationalité Naissance Profession de l’employeur
Demandeur
Votre employeur verse-t-il le 1% patronal ? OUI NON
RESSOURCES MENSUELLES
CONJOINT OU AUTRES
DEMANDEUR
COMPAGNE OCCUPANTS
1 - Salaire net
Contrat à durée indéterminée
Contrat à durée déterminée
2 - Indemnités journalières Sécurité sociale
3 - Indemnités de chômage
4 - Revenun Minimum Insertion (R.M.I)
5 - Autres Ressources
a) Pension alimentaire
b) Pension invalidité
c) Pension Vieillese - Retraite Principale
et Retraite Complémentaire
d) Autres à préciser
SOUS TOTAL 1 (= 1+2+3+4+5)
10 - Prestations Famililales
a) A.F. - Allocations Familiales
b) A.J.E - Alllocation Jeune Enfant
c) C.F - Complément Familial
d) A.S.F - Allocation Soutien Famililal
e) A.P.E - Allocation Parentale d’Éducation
f) A.P.I -Allocation Parent Isolé
g) A.A.H - Allocation Adulte Handicapé
h) A.F.H. - Allocation Forfaitaire Handicapé
i) A.E.S. - Allocation d’Éducation Spéciale
SOUS TOTAL 2 (=a+b+c+d+e+f+g+h+i)
TOTAL= (1 + 2)
Date et signature
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT (PHOTOCOPIES)
1 - LIVRET DE FAMILLE ET DE LA CARTE NATIONALE D’IDENTITÉ OU CARTE DE SEJOUR
POUR LES ÉTRANGERS
2 - JUSTIFICATIF À PRODUIRE SI NAISSANCE ATTENDUE
3 - DERNIER JUSTIFICATIFS DE RESSOURCES
(SALAIRE, RETRAITE, NOTIFICATION, ASSEDIC, ETC…)
4 - DERNIERS JUSTIFICATIFS DE PRESTATIONS FAMILIALES
5 - L’AVIS D’IMPOSITION OU DE NON-IMPOSITION DÉLIVRÉ POUR L’ANNÉE 2004
+ DOUBLE DE LA DÉCLARATION 2005
Ces informations inscrites sur la présente demande, dont les destinataires peuvent être la préfecture, les mairies et les organismes H.L.M.
feront l’objet d’un traitement informatisé. Le droit d’accès et de restriction, prévu par les dispositions de l’article 27 de la loi du 6 Janvier
1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce, conformement à l’article 4 de l’arrêté interministériel du 4 Mars 1992,
auprès de la préfecture du lieu de dépôt de la demande. En cas de refus de votre part de remplir ce questionnaire, l’Administration sera
dans l’impossiblité de donner suite à votre demande de logement.