RéfleXions

décembre
150 2011
Tome 16

Surface oculaire Dossier

Les Soins de Paupières

Vie professionnelle
DMLA
Habitudes des Ophtalmologistes de la prévention
français fin 2010
à la prise
Mise au point
Le risque rétinien
en charge
de la pseudophaquie :
analyse – gestion

Congrès internationaux
L’essentiel commenté de l'ESCRS
et de l'AAO

12ème Congrès des JRO

22-23-24 Mars 2012
La Grande Halle
Porte de Pantin - Paris
ISSN : 1274-5243

Coordination scientifique :
Eric Souied et Karim Atmani

4
Crédits
FMC
par an

JBH De l’information à la formation du spécialiste

santé
 Editorial
Eric Souied
Service d’Ophtalmologie - CH Intercommunal de Créteil

D
es avancées considérables ont été réalisées dans le monde de la DMLA ces dix dernières années.
Dans le domaine de la prévention de la DMLA, des sciences fondamentales (en particulier de la géné-
tique), de l’imagerie rétinienne, des avancées thérapeutiques, des acquisitions considérables ont permis
de faire avancer notre conception et notre prise en charge de la DMLA.
Tout d’abord, dans le domaine de la prévention, des recommandations hygiéno-diététiques claires sont main-
tenant bien établies en prévention primaire de la DMLA. Des schémas de dépistage de la DMLA sont proposés
avec une très forte corrélation entre l’aspect du fond d’œil et la probabilité de DMLA à 5 ans, variant de 0,5 à
50% selon le score défini par le rapport n°18 de l’AREDS.
Dans le domaine des sciences fondamentales,
des découvertes importantes ont été faites en géné-
DML A : tique moléculaire et en immunologie. L’imputabilité
à la croisée des mondes génétique de la maladie est de plus de 70% avec
les gènes principaux de cette affection : le gène
CFH, le gène ARMS2 et le gène C3. D’autres gènes
viennent d’être retrouvés récemment dans la DMLA, ouvrant de nouvelles voies physiopathogéniques reposant
entre autres sur le métabolisme des lipides (gène LIPC). Chacune de ces nouvelles avancées génétiques débouche
sur de nouveaux travaux dont l’étape ultime sera d’identifier toute la cascade en dominos, à partir du gène
jusqu’à la pathologie.
En parallèle à l’avancée thérapeutique considérable qu’a représentée l’arrivée des anti-VEGF, sont apparues
de nouvelles techniques d’investigations. La mesure de l’acuité visuelle seule n’est pas adaptée à la prise en
charge de la DMLA. Seule l’imagerie maculaire au sens large avec bien entendu, l’examen en OCT Spectral
Domain mais également les clichés du fond d’œil et au besoin l’angiographie à la fluorescéine permettent d’éva-
luer au mieux le type de DMLA et surtout la présence ou pas de récidive exsudative. La quatrième dimension
est celle du suivi dans le temps d’une coupe en OCT et sur un point précis de la macula. Ces techniques d’ima-
gerie multi-modales représentent maintenant les bases d’une prise en charge optimale pour nos patients atteints
de DMLA exsudative.
Les suivis mensuels réguliers et l’imagerie multi-modale constituent les deux béquilles du suivi régulier de la
DMLA exsudative.
Nous pouvons prédire sans grand risque que nous n’en sommes qu’au début des avancées thérapeutiques dans
la DMLA. Plusieurs molécules compétiteurs des anti-VEGF entrent en scène dans la DMLA exsudative : nouveaux
anti-VEGF, anti-compléments, intégrines… Toutes ces avancées dans le domaine de la DMLA exsudative vont
avoir leur corollaire dans le domaine de la DMLA atrophique avec d’importantes modifications dans l’identifi-
cation diagnostique des lésions et surtout avec l’arrivée prochaine de nouvelles molécules dont certaines sont
déjà en phase III d’analyse.
Ce numéro spécial sur la DMLA regroupe l’ensemble des acquisitions récentes dans le domaine. Nous vous
souhaitons de prendre un grand plaisir dans la lecture de ce numéro DMLA.

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 5

 SOMMAIRE
COMITÉ SCIENTIFIQUE
J.P. ADENIS J.L. DUFIER A. MATHIS
5 Edito : DMLA : à la croisée des mondes ———————————— Eric Souied
J.L. ARNE P. GASTAUD M. MONTARD
G. BAIKOFF A. GAUDRIC S. MORAX
Ch. BAUDOUIN Ph. GIRARD J.P. NORDMANN
DOSSIER
J.P. BERROD H. HAMARD Y. POULIQUEN
A. BRON T. HOANG XUAN G. RENARD DMLA de la prévention à la prise en charge
E. CABANIS J.F. KOROBELNIK G. SACHS
G. CHAINE D. LEBUISSON J. SAHEL 8 Génétique de la DMLA —————— Jennyfer Zerbib, Nicolas Leveziel, Eric Souied
J. COLIN J.F. LE GARGASSON J.J. SARAGOUSSI
Ch. CORBE P. LE HOANG G. SOUBRANE 13 Prévention de la DMLA ——————————————————— Valérie Le Tien
G. COSCAS Y. LACHKAR M. WEISER
Ph. DENIS P. MASSIN 16 Prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge — Karim Atmani

19 Imagerie de la DMLA ———————————————————— Nathalie Puche

COMITÉ DE RÉDACTION
ET DE LECTURE
Glaucome : Alain BRON
Infectiologie : Isabelle COCHEREAU,
Tristan BOURCIER S u r fa c e o c u l a i r e
Rétine médicale : Eric SOUIED, Karim ATMANI
Uvéites : Bahram BODAGHI 23 Les Soins de Paupières ————————————— Mélissa Touati, Serge Doan
Neuro-ophtalmologie : Dan MILÉA
Ophtalmo-oncologie : Laurent KODJIKIAN
Surface oculaire : Serge DOAN Vi e p ro f e s s i o n n e ll e
Cornée : Benoît BRIAT, Marc MURAINE,
David TOUBOUL
27 Habitudes des Ophtalmologistes français fin 2010 ——————— Richard Gold
Cataracte : Pascal ROZOT, Patrice VO TAN,
Hervé ROBIN
Mise au point
Contactologie : Martine CROS-BOIDEVEZI
Rétine chirurgicale : Frank BECQUET, 32 Le risque rétinien de la pseudophaquie : analyse – gestion ——— D. Chauvaud
Laurent KODJIKIAN
Chirurgie réfractive : Olivier PRISANT
Paupière et orbite : Eric LONGUEVILLE, C o n g r è s i n t e r n at i o n au x
Jean-Marie PIATON
Strabo/ophta pédiatrie : Emmanuel BUI QUOC 36 European Society of Cataract and Refractive Surgery, Vienne, Septembre 2011
Chirurgie crânio-faciale : Jérôme ALLALI American Academy of Ophthalmology, Orlando, Octobre 2011
Congrès, Divers : Arnaud SAUER
L’essentiel commenté —————————————— Alain Saad, Damien Gatinel

Directeurs de la rédaction : Enquête

Bahram BODAGHI et Pierre-Yves SANTIAGO
Rédacteur en chef : Olivier PRISANT 39 DIFRA : observatoire de la gêne visuelle isolée ———— Jean-Paul Adenis et al.
Conseiller Spécial de la Rédaction : Alain GAUDRIC

Glaucome
UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ 43 Etude CARAT : aCceptAbilité d’un collyRe bêtAbloquant sans conservaTeur
dans le traitement du glaucome ——————————— Jean-François Rouland
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Dépôt légal : 4ème trim. 2011
Les articles de “Réflexions Ophtalmologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent en aucune façon
la responsabilité de la Société éditrice. Aucun article publié dans ce numéro ne peut être reproduit quels que soient
la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.

Adhérent au CESSIM N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 7

Dossier DMLA DE LA PRÉVENTION À LA PRISE EN CHARGE

Génétique de la DMLA

Jennyfer Zerbib, Nicolas Leveziel, Eric Souied

Service d’ophtalmologie du Professeur Eric Souied, Créteil

Introduction gènes candidats. L’étude des gènes, sélectionnés en raison

de leur responsabilité dans des dystrophies maculaires juvé-
niles a été décevante. En revanche, les gènes candidats
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une orientés par le contenu lipidique des drusen a conduit à une
maladie multifactorielle associant des facteurs de risque envi- étude d’association ciblée sur le gène de l’apolipoprotéine E,
ronnementaux (tabac, alimentation, obésité…) et des facteurs (APOE) connue de longue date pour jouer un rôle central dans
génétiques prédisposants ou protecteurs. S’agissant de ces l’homéostasie lipidique. Cette étude a permis de démontrer

ε4 tandis que l’isoforme ε2 était reconnue comme plus souvent

derniers, dès les années 70, des études portant sur les appa- le rôle protecteur des polymorphismes définissant l’isoforme
rentés de premier degré de patients atteints de DMLA et des
études menées sur des jumeaux ont permis de mettre en associée à la maladie.
évidence l’existence d’une agrégation familiale. Ces études Enfin, au début des années 2000, la publication de très
ont démontré l’existence d’une fréquence de l’affection bien nombreuses études d’association exploitant la collection de
supérieure chez les jumeaux monozygotes versus dizygotes SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms) répertoriés sur l’en-
et un risque accru de survenue de la maladie chez les appa- semble du génome à permis de reconnaître quelques régions
rentés du premier degré par rapport à des témoins du même chromosomiques d’intérêt très convaincantes, les deux prin-
âge et du même sexe (23,7% contre 11,6% ; OR = 2,4; pour cipales étant les régions 1q31 et 10q26.
revue Haddad et al, 2006).
Dans les années 90, les études de liaison génétique ont été
menées à la recherche de facteurs prédisposants. Les travaux
portaient pour la plupart sur des fratries, l’étude des parents Les gènes
étant le plus souvent irréalisable eu égard à l’âge de survenue
de la maladie. Une première région chromosomique a été Gène du facteur H du complément (CFH)
reconnue sur le chromosome 1 dans une grande famille multi- Le facteur H du complément est un élément majeur régulant
plex (ARMD1). Quelques années après, de nombreuses autres la cascade du complément, formé de 20 séquences répétées
régions chromosomiques ont été suggérées. Dans la plupart de 60 acides aminés chacune. Le facteur de susceptibilité
de ces régions toutefois, la liaison génétique était le plus génétique se traduit par le remplacement d'une tyrosine par
souvent indicative mais n’atteignait pas le seuil de certitude une histidine en position 402 (Y402H) de la protéine. Cette
statistique. région est un domaine qui fixe l’héparine et la CRP, et il est
Une deuxième approche complémentaire aux analyses de donc probable que le changement d’acide aminé puisse modi-
liaison a été développée pour identifier des facteurs géné- fier partiellement la régulation des processus inflammatoires
tiques impliqués dans la survenue de la maladie : l’étude de dans la rétine.

mots-clés
Génétique de la DMLA

8 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Génétique de la DMLA

Les premières études pangénomiques ou cas-témoins Autres gènes impliqués

montrent une association entre le variant Y402H du gène CFH A l’instar du CFH, d’autres facteurs impliqués dans la cascade
et la DMLA. D’autres études cas-témoins publiées depuis ont du complément apparaissent comme des facteurs de suscep-
confirmé que ce variant du gène CFH est un facteur de suscep- tibilité. Des études montrent en effet que des variants génétiques
tibilité dans diverses formes cliniques de DMLA et dans diverses du facteur B ainsi que des composants C2 et C3 du complé-
populations. ment sont associés à la DMLA. Un certain nombre d’autres
Il est important de noter que la fréquence de l’allèle à risque gènes ont également été montré comme associés à la maladie
est élevée dans la population générale de l’ordre de 0.38, et (VEGF, LIPC, SCARB1…)
qu’il s’agit d’un facteur fort de susceptibilité à la DMLA. En
effet, les odds ratio sont aux alentours de 2 à 3 chez les indi-
vidus porteurs d’un variant à risque pour le gène C F H
(hétérozygotes) et aux alentours de 5-6 et même supérieurs Facteurs génétiques et
chez les individus porteurs de 2 variants à risque pour ce gène facteurs environnementaux
(homozygotes). La découverte de ce facteur pourrait donner
lieu à de nouvelles pistes thérapeutiques visant à réguler les
phénomènes d’inflammation pouvant constituer le substrat L’importance considérable des odds ratio associés aux variants
physiopathologique de la maladie. localisés en 1q31 et 10q26, comparativement aux facteurs
environnementaux dont les odds ratio dépassent rarement 2,
fait de ces facteurs génétiques des facteurs de susceptibilité
Gènes ARMS2/HTRA1/PLEKHA1 majeurs. En effet Despriet et col., estime que le risque de
Plusieurs études d’association ont identifiés un deuxième DMLA est multiplié par 3.3 en cas de tabagisme, par 12.5 chez
locus sur le chromosome 10 en 10q26. Il existe au niveau de les individus homozygotes pour les allèles à risque du gène
cette région, 3 gènes en déséquilibre de liaison. Il s’agit du CFH, et multiplié par 34 lorsque ces 2 effets se combinent.
gène PLEKHA1, le gène HTRA1 et le gène LOC387715 égale- Des études ont analysé l’interaction de ces marqueurs avec
ment appelé ARMS2 (Age-Related Maculopathy Susceptibility des facteurs de risque environnementaux tels le tabac et l’obé-
2). Les fonctions précises de ces gènes dans la rétine sont sité. Seddon et col., calcule dans une étude le risque de
peu connues. D’après les différentes études le gène ARMS2 progression de la DMLA atrophique ou exsudative en fonc-
apparaîtrait comme le gène de susceptibilité à la DMLA, porté tion du génotype et de facteurs environnementaux. La présence
par le polymophisme rs10490924 (G>T). Comme pour le gène des facteurs de risque génétiques augmente le risque de
CFH, la fréquence de l’allèle à risque pour le gène ARMS2 est progression de la maladie indépendamment des facteurs de
élevée dans la population générale, elle est estimée à 0.17 et risque environnementaux. D’autres études analysent l’asso-
il représente également un risque fort de susceptibilité. En ciation de ces facteurs génétiques aux différentes formes
effet, les odds ratio sont aux alentours de 2-3 chez les indi- cliniques de la maladie, et montrent que l’association est d’au-
vidus porteurs d’un variant à risque pour ce gène (homozygotes) tant plus forte que la forme clinique est évoluée.
et aux alentours de 7-8 chez les individus porteurs de 2 variants
à risque (homozygotes).
Par ailleurs, Rivera et col., estime que les individus doubles
homozygotes porteurs des variants à risque de ARMS2 et du Perspectives
CFH ont un OR de 57.6 de développer une DMLA. Scholl et
col., évalue que les individus homozygotes pour les allèles à Corrélations génotype-phénotype
risque des gènes CFH, ARMS2 et C2 ont un risque multiplié Des corrélations génotype-phénotype ont pu être mises en
par 250 de développer la maladie par rapports à des individus évidence. Ainsi Leveziel et col., mettent en évidence en 2008,
ne portant aucun variant à risque pour ces 3 gènes. Il estime à partir de la description du phénotype en angiographie à la
que 10% de la population ont un risque multiplié par 40 de fluorescéine une corrélation significative entre le variant à
développer la maladie et que 1% de la population, homozy- risque du gène CFH et les néovaisseaux de type occultes ou
gote pour les variants à risque de ces 3 gènes, un risque sous-épithéliaux et occultes prédominants (p<0.007), et une
multiplié par 250 par rapport aux individus ne portant aucun tendance à l’association entre le variant à risque rs11200638
variant à risque pour ces 3 gènes (environ de 2% de la popu- de HTRA1 et les néovaisseaux de type classique ou à prédo-
lation). minance classique (p=0.18). Ceci est confirmé ultérieurement
en 2010, une association significative est mise en évidence

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 9

 Génétique de la DMLA

entre les néovaisseaux visibles ou pré-épithéliaux et le locus Dans une autre étude portant sur 69 patients avec une DMLA
en 10q26. Cette même étude analyse la sévérité de la maladie exsudative traités par photothérapie dynamique, Brantley et
en fonction du génotype. Ainsi il apparaît que les individus col. montrent qu’au contraire le pronostic visuel semble moins
homozygotes pour les variants à risque pour les 2 gènes CFH bon pour les porteurs à l’état homozygote de l’allèle sauvage
et ARMS2 sont plus à risque d’être atteints d’une forme sévère du variant Y402H du CFH.
de la maladie avec un début de la maladie plus jeune. D’autres
études ont également tenté d’établir une corrélation entre
génotype et phénotype dans la DMLA exsudative, retrouvant
une association inverse avec les néovaisseaux à prédomi-
nance classique et l’allèle à risque du gène CFH. Ces deux
études ne portent que sur l’analyse d’un seul variant, ce qui Points Clés
peut masquer des effets de codominance, rendant l’inter-
prétation des résultats prudente. • La DMLA est une maladie complexe, hétérogène sur le
plan clinique et multifactorielle, associant des facteurs
environnementaux et des facteurs de prédisposition géné-
Facteurs génétiques tique. L’identification de facteurs prédisposants est
et réponse thérapeutique essentielle pour la compréhension de la physiopathologie
La réponse aux traitements anti-oxydants, à la photothérapie de la maladie.
dynamique et aux anti-VEGF en fonction du génotype a été
étudiée. • Deux gènes majeurs de susceptibilité à la maladie ont
Une étude a analysé la progression à 5 ans de 876 patients été indentifiés ces dernières années. Il s’agit des gènes
inclus dans l’étude AREDS aux stade 3 ou 4, vers un stade CFH et ARMS2. Les variants à risque sont fréquents dans
plus avancé, après supplémentation ou non par antioxydant la population générale, ils représentent des facteurs forts
et/zinc, en fonction de leur génotypes pour les variants à risque de prédisposition à la maladie.
du CFH et de ARMS2. Les auteurs de l’étude montrent une
moins bonne réponse à la supplémentation en antioxydants • Le rôle des facteurs de susceptibilité génétiques de la
et zinc dans le groupe des patients homozygotes pour l’allèle DMLA ne s’arrête pas à une simple modification du risque
à risque du variant à risque du gène CFH, avec un pourcen- de développer un jour la maladie, car il est probable qu’ils
tage plus important de progression vers les stades plus évolués influencent également l’évolution vers certaines formes
de la maladie. cliniques de la maladie, ainsi que la réponse aux diffé-
Brantley et col., en 2007 ont analysé la réponse au traitement rentes thérapeutiques préventives et curatives. Les
par bevacizumab (Avastin ® ) chez 86 patients souffrant de découvertes en génétique pourraient ainsi déboucher sur
DMLA exsudative, en fonction du génotype pour les variants la mise en place de nouvelles armes thérapeutiques
majeurs du CFH et de ARMS2. Malgré le faible effectif, l’étude pouvant cibler divers mécanismes physiopathologiques
met en évidence un moins bon pronostic visuel après traite- impliqués dans la maladie.
ment pour les porteurs à l’état homozygote de l’allèle à risque
du gène du CFH (p=0.004). De même la réponse au traitement
par ranibizumab (Lucentis ® ) semble moins bonne chez les
individus homozygotes pour le variant à risque du gène CFH. Conflits d’intérêts : aucun

10 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Génétique de la DMLA

RÉFÉRENCES
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Scholl HP, Fleckenstein M, Fritsche LG, Schmitz-Valckenberg S, Göbel A, Adrion C, Herold C, Keilhauer CN, Mackensen F, Mössner A, Pauleikhoff D, Weinberger AW,
Mansmann U, Holz FG, Becker T,Weber BH. CFH, C3 and ARMS2 are significant risk loci for susceptibility but not for disease progression of geographic atrophy due to
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Despriet DD, Klaver CC,Witteman JC, Bergen AA, Kardys I, de Maat MP, Boekhoorn SS, Vingerling JR, Hofman A, Oostra BA, Uitterlinden AG, Stijnen T, van Duijn CM, de
Jong PT. Complement factor H polymorphism, complement activators, and risk of age-related macular degeneration. JAMA. 2006 Jul 19;296(3):301-9.
Seddon JM, Francis PJ, George S, Schultz DW, Rosner B, Klein ML. Association of CFH Y402H and LOC387715 A69S with progression of age-related macular degenera-
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Leveziel N, Zerbib J, Richard F, Querques G, Morineau G, Fremeaux-Bacchi V, Coscas G, Soubrane G, Benlian P, Souied EH. Genotype-phenotype correlations for exuda-
tive age-related macular degeneration associated with homozygous HTRA1 and CFH genotypes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):3090-4
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Klein ML, Francis PJ, Rosner B, Reynolds R, Hamon SC, Schultz DW, Ott J, Seddon JM. CFH and LOC387715/ARMS2 genotypes and treatment with antioxidants and zinc
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Brantley MA Jr, Fang AM, King JM,Tewari A, Kymes SM, Shiels A. Association of complement factor H and LOC387715 genotypes with response of exudative age-related
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Brantley MA Jr, Edelstein SL, King JM, Plotzke MR, Apte RS, Kymes SM, Shiels A. Association of complement factor H and LOC387715 genotypes with response of exuda-
tive age-related macular degeneration to photodynamic therapy. Eye (Lond). 2009 Mar;23(3):626-31.

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N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 11

Dossier DMLA DE LA PRÉVENTION À LA PRISE EN CHARGE

Prévention de la DMLA

Va l é r i e L e T i e n

Service d’ophtalmologie, Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil

L
a prévention du risque de DMLA, et de ses complications, pour les patients
résumé présentant des lésions précurseurs est aujourd’hui un objectif réaliste et
nécessaire de par la gravité de la maladie. Elle passe essentiellement par
La DMLA est une affection grave dont les
la prescription des compléments alimentaires depuis la publication des résul-
conséquences sur la qualité de vie des
tats de l’étude AREDS 1 en 2001. Les pratiques cliniques ont toutefois changé
patients peuvent être majeures. Les
depuis et se sont adaptées aux nouvelles connaissances. L’étude AREDS 2,
traitements disponibles ne concernent que la
DMLA exsudative et permettent
actuellement en cours, tente de répondre aux nombreuses questions qui demeu-
essentiellement de stabiliser l’acuité visuelle. rent, dans un domaine en constante évolution.
D’où l’importance de prendre en charge la
maladie en amont et de prévenir les risques
d’aggravation et d’évolution péjorative pour
les personnes à risque. Les différents aspects Les anti-oxydants en prévention de la
de la prévention prennent ainsi en compte le DMLA
dépistage des patients à risque, la
prescription adaptée et réfléchie de
compléments alimentaires et l’éradication En 2001, l’étude AREDS I avait démontré pour la première fois qu’une supplé-
des facteurs de risques environnementaux mentation en anti-oxydants diminuait de 25 % le risque de progression et
modifiables. d’aggravation de la DMLA néovasculaire pour les patients à risque (stade 3 et 4
de la classification AREDS) et de 27 % la perte d’acuité visuelle. La possibilité
de limiter les risques d’évolution des formes précoces vers des formes avancées
de la maladie n’avait jusqu’alors pas été aussi clairement évoquée.
Mais si l’étude AREDS I a introduit la notion de prévention, elle a aussi entraîné
dans son sillage l’apparition de nombreuses interrogations. Le but de l’étude
AREDS II est d’essayer d’y répondre le plus clairement possible. Il s’agit d’éva-
luer de façon plus précise la composition initiale de l’AREDS I, et également
l’intérêt de l’association des oméga-3 et des pigments maculaires dans la dimi-
nution du risque de DMLA. Elle tente également de préciser le rôle exact du
bétacarotène, dont l’association est contre-indiquée en cas d’antécédents de
tabagisme.
Elle est divisée en deux bras principaux :
• Une première randomisation déterminera quatre groupes de 1000 patients
chacun, soumis à une supplémentation soit en pigments maculaires (lutéine 10 mg
mots-clés
et zéaxanthine 2 mg), soit en oméga-3 (DHA et EPA), soit une association de
DMLA pigments maculaires et d’oméga-3, soit un placebo.
Anti-oxydants • Une deuxième randomisation déterminera l’intérêt de maintenir le bétacaro-
Etude AREDS tène par rapport à la formule initiale.

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 13

 Prévention de la DMLA

Les pigments maculaires Les vitamines du groupe B

La luétine, la zéaxanthine et la méso-zéaxanthine, caroté- La supplémentation journalière d’acide folique et de vitamine
noïdes composants du pigment maculaire, sont présents dans B pourrait diminuer le risque de DMLA, en particulier précoce,
les couches axonales des photorécepteurs. Ils protègent la chez les femmes ayant des facteurs de risque cardiovascu-
macula via deux modes d’action : un effet anti-oxydant direct laire. Une protection éventuelle par supplémentation alimentaire
et un effet physique de filtration des courtes longueurs d’onde. contre les stades précoces de DMLA pourrait donc être pour
Ces nutriments ne sont pas synthétisés par l’organisme et la première fois mise en évidence, en dehors de modifications
leur apport est exclusivement alimentaire. de facteurs comportementaux tels que l’arrêt du tabagisme.
Il existe de nombreux arguments épidémiologiques en faveur Ceci nécessite bien entendu d’autres investigations parmi
du rôle protecteur de la luteine et de la zeaxanthine vis-à-vis d’autres populations. Il semble également nécessaire de
du risque de DMLA. Une récente méta analyse a montré que préciser la place éventuelle qu’aurait ce traitement parmi les
la consommation de lutéine et de zéaxanthine n’était pas signi- autres traitements préventifs de la DMLA. Plusieurs hypo-
ficativement associée à une diminution du risque de DMLA thèses peuvent expliquer de tels résultats : une diminution du
précoce. Par contre, elle protège significativement du risque dysfonctionnement endothélial grâce à la diminution de l’ho-
de DMLA néovasculaire. mocystéinémie, un rôle anti-oxydant direct des vitamines du
groupe B ou une amélioration des taux d’oxyde nitrique endo-
thélial au niveau de la choriocapillaire.

Oméga-3 : La prescription d’un traitement dit « préventif » se heurte

acide docosahexaenoïque (DHA), aujourd’hui à certaines difficultés. L’ophtalmologiste a à sa
acide éïcosapentaénoïque (EPA) disposition un grand nombre de compléments alimentaires
sur le marché dont la composition diffère parfois sensible-
ment d’un laboratoire à l’autre. La variété des composants,
Le poisson représente la principale source alimentaire de leur appellation, de leur dosage rend également difficile
d’oméga-3. Toutefois, on en trouve également dans les œufs, leur comparaison … sans oublier l’absence de consensus
et dans certaines huiles végétales telles l’huile de colza, ou actuel dans les indications.
dans les noix. Par ailleurs se pose le problème de l’observance des patients
Plusieurs études ont suggéré un effet protecteur des oméga- à ces traitements, non remboursés par la Sécurité Sociale, et
3 vis-à-vis du risque de DMLA, en particulier néovasculaire dont les bénéfices ne sont pas immédiats. Une récente étude
d’après l’étude ALIENOR (Anti-oxydants, Lipides Essentiels, avait montré que le rôle de l’ophtalmologiste est fondamental
Nutrition et Maladies Oculaires). Toutefois, il semble que les dans la motivation du patient (Hochstetler et al., 2010).
différentes classes d’oméga-3 aient des intérêts particuliers. Plus d’un tiers des patients suivis par un spécialiste en rétine
Le DHA est un composant structurel majeur au sein du système médicale et candidats à une supplémentation en anti-oxydants
nerveux central. Les membranes cellulaires de la rétine contien- ne prennent aucun traitement préventif ou prennent des anti-
nent de très fortes concentrations de DHA. Il régule le oxydants à des doses incorrectes (Charkoudian et al., 2008).
fonctionnement de la membrane des photorécepteurs en modi- Toutefois, les compléments alimentaires ne sont qu’un aspect
fiant la perméabilité, l’épaisseur, la fluidité et les propriétés de la prévention. Doivent être pris en compte :
physico chimiques membranaires. L’EPA possède des propriétés > Les facteurs environnementaux modifiables :
vasorégulatrices, et anti-inflammatoires. La consommation • Et en premier le tabagisme. Il concerne aussi bien le taba-
d’acide linolénique (ALA), précurseur des oméga-3 à longue gisme actif que le tabagisme passif.
chaîne, est également associée à une diminution significative • Lutter contre l’obésité et la sédentarité
du risque de DMLA néovasculaire. • Une alimentation naturellement riche en anti-oxydants et
L’EFSA (Autorité Européenne de sécurité des Aliments) recon- en pigments maculaires
nait ainsi qu’ « une relation de cause à effet est établie entre > Un dépistage précoce des formes à risque de Maculopathie
la consommation de DHA et le maintien d’une vision normale ». Liée à l’Age et des DMLA néovasculaire afin de mettre en place
Elle conseille pour la population générale un apport journa- un traitement le plus rapidement possible
lier de 250 mg par jour pour revendiquer cette action. Les
doses préconisées en prévention du risque de DMLA sont
encore à déterminer de façon consensuelle.

14 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Prévention de la DMLA

En conclusion, la prescription des compléments alimentaires RÉFÉRENCES

en prévention de la DMLA, initialement basée sur l’étude
Ma L,Dou HL,Wu YQ,Huang YM,Huang YB,Xu XR,Zou ZY,Lin [Link]
AREDS 1, a beaucoup évolué ces dernières années. Les résul- and zeaxanthin intake and the risk of age-related macular degenera-
tats des études en cours, et surtout de l’étude AREDS 2, vont tion: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2011 Sep 8:1-10
HochstetlerBS,Scott IU,KunselmanAR,ThompsonK,[Link]
encore modifier nos habitudes cliniques. Elle n’est qu’un des to recommendations of the age-related eye disease study in patients
aspects de la prévention qui doit tenir compte des facteurs with age-related macular [Link].2010 Sep;30(8):1166-70
Charkoudian LD, Gower EW, Solomon SD, Schachat AP, Bressler NM,
de risques environnementaux modifiables associés. Bressler [Link] usage patterns in the prevention of advanced age-
[Link].2008Jun;115(6):1032-1038
Conflits d’intérêts : aucun

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 15

Dossier DMLA DE LA PRÉVENTION À LA PRISE EN CHARGE

Prise en charge de la dégénérescence

maculaire liée à l’âge

Karim Atmani

Service d’ophtalmologie du Professeur Eric Souied, Créteil

Les acteurs d’hier

résumé
Depuis quelques années déjà, les anti-VEGF
Les principales thérapeutiques utilisées avant l’arrivée des anti-VEGF sont le
administrés par voie intravitréenne sont laser thermique et la photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine.
devenus le traitement de première ligne de la La photocoagulation directe au laser reste envisageable en cas néovaisseaux
dégénérescence maculaire liée à l’âge visibles extrafovéaux, mais ceux-ci ne représentent qu’un très faible pourcen-
(DMLA) dans sa forme néovasculaire ou tage des cas de DMLA exsudative. Le risque de récidive néovasculaire est
exsudative. Le ranibizumab (Lucentis®) et cependant élevé, ce qui peut justifier l’association à un traitement par anti-VEGF.
son avatar, le bévacizumab (Avastin®), sont La photothérapie dynamique (PDT) à la vertéporfine (Visudyne ®) agit en provo-
les principales molécules utilisées alors que quant l’occlusion des vaisseaux néoformés. Elle consiste à injecter un produit
le pegaptanib de sodium (Macugen®) doit se photosensibilisant par voie intraveineuse puis à l’activer à l’aide d’un laser non
contenter d’une place plus modeste. Cet thermique une fois parvenu au niveau de la lésion néovasculaire. La PDT garde
équilibre devrait-être quelque peu bouleversé encore des indications dans la vasculopathie polypoïdale choroïdienne où elle
par l’arrivée annoncée du VEGF trap-eye est utilisée en combinaison avec les anti-VEGF.
(Eylea®), dont les premiers résultats publiés
laissent entrevoir une diminution du rythme
des contrôles et de la fréquence des
injections encore trop contraignants, tant
Les acteurs d’aujourd’hui
pour les patients que pour les praticiens.
Le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), sécrété par les cellules de l’épi-
thélium pigmentaire, est un acteur majeur de la néovascularisation rétinienne. Il
induit, en réponse à l’ischémie rétinienne, une prolifération de cellules endo-
théliales et une augmentation de la perméabilité vasculaire. Les anti-VEGF agissent
en bloquant l’action du VEGF.
Le pegaptanib de sodium (Macugen ®) est un oligonucléotide qui bloque sélec-
tivement l’isoforme 165 du VEGF-A. Dans l’étude VISION, 70% des yeux traités
ont perdu moins de 15 lettres d’acuité visuelle à 12 mois, contre 55% pour le
groupe contrôle. Ces résultats encourageants sont néanmoins en retrait compa-
rativement à ceux du ranibuzumab (Lucentis ®).
Le bevacizumab (Avastin ®) est un anticorps monoclonal complet humanisé déri-
vant d’un anticorps murin de type IgG1qui bloque toutes les isoformes du VEGF.
mots-clés
Il a l’AMM pour le traitement du cancer colorectal métastatique et est alors admi-
Anti-VEGF nistré par voie intraveineuse. L’étude CATT, financée par le National Eye Institute
VEGF Trap-eye (États-Unis) et qui a inclus 1208 patients atteints de DMLA exsudative a montré,
Photothérapie dynamique qu’après une année de traitement, le bévacizumab et le ranibizumab avaient la
Régime flexible même efficacité mais que la différence en termes d’évènements indésirables
Répondeurs

16 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Prise en char ge de la dégénér escence maculair e liée à l’âge

sérieux nécessitait davantage d’investigations. Les résultats L’étude PIER sur les néovaisseaux choroïdiens occultes et
de l’étude GEFAL menée en France, et comparant les deux visibles est basée sur un régime fixe, qui consiste à réaliser
molécules, sont attendus prochainement. une série de 3 injections de ranibizumab à 4 semaines d’in-
Le ranibizumab (Lucentis ® ) est un fragment d’anticorps tervalle, puis des ré-injections tous les 3 mois. Après une
monoclonal de souris recombinant humanisé. Il inhibe toutes année de traitement, 90,2% des yeux traités ont perdu moins
les isoformes du VEGF-A et son efficacité et sa tolérance ont de 15 lettres d’acuité visuelle, mais seuls 13% des yeux traités
été démontrées par plusieurs études randomisées, à commencer ont gagné au moins 15 lettres d’acuité visuelle. L’acuité visuelle
par les études MARINA et ANCHOR. moyenne des yeux traités est restée inchangée, avec une perte
Dans l’étude MARINA sur les néovaisseaux choroïdiens occultes, de 0,2 lettre à un an. Ces résultats sont en retrait par rapport
après deux ans de traitement, 90% des yeux traités par le à ceux des études MARINA et ANCHOR dans lesquelles les
ranibizumab 0,5 mg ont perdu moins de 15 lettres d’acuité injections étaient systématiques.
visuelle (53% pour le groupe contrôle), et 33,3% des yeux ont L’étude PrONTO incluant tous types de néovaisseaux est
gagné au moins 15 lettres d’acuité visuelle. Le gain moyen basée sur un régime flexible avec une phase d’induction de
d’acuité visuelle s’est établi à 6,6 lettres à 24 mois. Dans 3 injections mensuelles, les ré-injections suivantes étant réali-
l’étude ANCHOR sur les néovaisseaux choroïdiens visibles, sées en fonction de plusieurs critères : baisse de l’acuité
les résultats sont tout à fait similaires avec 90% d’yeux perdant visuelle de plus de 5 lettres, augmentation significative de
moins de 15 lettres d’acuité visuelle et 41% d’yeux gagnant l’épaisseur rétinienne centrale, persistance de fluide au-delà
au moins 15 lettres d’acuité visuelle à deux ans. Le gain moyen d’un mois en tomographie en cohérence optique (OCT), appa-
d’acuité visuelle était de 11,3 lettres à un an. rition de nouvelles hémorragies ou de nouveaux néovaisseaux
visibles. Les résultats de cette étude sont encourageants
sans la mesure où 43% des yeux traités ont gagné au moins
15 lettres d’acuité visuelle à 24 mois. L’acuité visuelle moyenne
Les acteurs de demain a augmenté de 11 lettres à deux ans avec 9,9 injections en
moyenne.
Le VEGF trap-eye (Eylea ®) est une protéine de fusion qui agit Mais ces résultats ne doivent pas faire oublier les limites de
comme un leurre de récepteur du VEGF. Cet antagoniste du cette étude prospective, monocentrique et non-randomisée,
VEGF va se lier avec une haute affinité à toutes les isoformes qui n’a inclus que 40 yeux suivis pendant un an (37 yeux suivis
du VEGF-A ainsi qu’au Placental Growth Factor (PlGF). Les pendant deux ans). De plus, 14 yeux avaient bénéficié d’un
premiers résultats publiés des essais de phase II sont parti- traitement préalable.
culièrement encourageants. Dans l’étude multicentrique Le traitement PRN (pro re nata) ou régime flexible avec des
CLEAR-IT 2, au terme de la première année de traitement, injections à la demande s’est rapidement imposé dans la
92 % des patients ont perdu moins de 15 lettres d’acuité pratique quotidienne. Ce régime impose une surveillance
visuelle et 22 % ont gagné au moins 15 lettres d’acuité visuelle. mensuelle avec mesure de l’acuité visuelle, rétinographies et
Ces résultats sont d’autant plus intéressants que seules deux tomographie en cohérence optique à chaque contrôle. Les
injections en moyenne étaient nécessaires après la 12 ème angiographies à la fluorescéine et/ou vert d’infracyanine restent
semaine (phase d’induction), avec un délai moyen de 129 jours indispensables et sont réalisées régulièrement et/ou à la
avant la première réinjection. Le VEGF trap-eye, qui devrait demande. Par ailleurs, il convient de traiter toute accentua-
obtenir l’AMM en 2012-2013, permettra sans doute de dimi- tion même minime des signes exsudatifs pour obtenir de
nuer le rythme des injections et/ou d’espacer les contrôles meilleurs résultats fonctionnels.
comparativement au ranibizumab. Le traitement TER (Treat and Extend Regimen) représente
une approche différente. Dans ce schéma thérapeutique
imaginé par Spaide, lors du contrôle réalisé un mois après
une série initiale de 3 injections intravitréennes de ranibi-
Régime fixe zumab, deux cas deux figures sont envisageables. Si le bilan
ou régime flexible ? PRN ou TNE ? conclut à la stabilisation de l’acuité visuelle et à l’assèche-
ment complet des lésions, une quatrième injection est réalisée
et le contrôle suivant est repoussé de deux semaines. Chaque
Les résultats des deux études pivotales MARINA et ANCHOR fois que le contrôle montre l’absence de récidive, une nouvelle
ne sont obtenus qu’au prix d’injections répétées toutes les 4 injection est réalisée et l’injection suivante est repoussée de
semaines pendant 24 mois. Dès lors, le principal enjeu était deux semaines supplémentaires, sans jamais dépasser un
de réduire le rythme des injections pour un même résultat délai de douze semaines. A l’inverse, à chaque reprise des
fonctionnel. signes exsudatifs, une injection de ranibizumab est adminis-

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 17

 Prise en char ge de la dégénér escence maculair e liée à l’âge

trée et le contrôle suivant est réalisé un mois plus tard. Ce persistante de liquide intra- ou sous-rétinien, ou encore sous
schéma thérapeutique permettrait de réduire le nombre de l’épithélium pigmentaire. Cela peut également se manifester
visites et le nombre d’injections comparativement au traite- par des hémorragies ou des exsudats lipidiques intermittents.
ment PRN, pour des résultats fonctionnels similaires voire L’angiographie au vert d’infracyanine (ICG) est très contri-
meilleurs. butive dans ces cas, car elle permet d’éliminer une vasculopathie
polypoïdale choroïdienne, source d’échec thérapeutique.
Dans une telle éventualité, l’association à un traitement par
PDT est souvent bénéfique.
Répondeurs D’une manière générale, une non-réponse au traitement devra
et non-répondeurs conduire à modifier l’approche thérapeutique. Au-delà du
bilan complet d’imagerie, il conviendra d’augmenter le rythme
des injections des anti-VEGF et/ou d’associer des corticoïdes
L’analyse des résultats des études MARINA et ANCHOR nous intra-oculaires ou une photothérapie dynamique (PDT) à la
apprend qu’environ 90% des patients sont stabilisés sous vertéporfine.
traitement par ranibizumab, avec une perte de moins de 15
lettres d’acuité visuelle. Cela signifie également qu’environ Les anti-VEGF ont complètement révolutionné la prise en
10% des patients vont présenter une baisse visuelle signifi- charge de la DMLA exsudative. Ils sont aujourd’hui le traite-
cative après deux années de traitement. ment de référence de cette pathologie même si de nombreuses
Une imagerie complète permettra d’appréhender les raisons questions restent en suspens. Le rythme des contrôles et des
de la mauvaise réponse au traitement. Dans certains cas, il injections, la conduite du traitement en cas de non réponse
s’agira d’une atteinte de l’épithélium pigmentaire et des photo- aux anti-VEGF, la place des autres thérapies sont encore objets
récepteurs en raison du développement d’une fibrose de débat. L’arrivée prochaine d’un nouvel acteur ne devrait
sous-rétinienne ou d’une atrophie. Il ne s’agit pas là sticto pas bouleverser les scenarii de traitement, PRN ou TER, mais
sensu de patients non-répondeurs, mais plutôt d’individus laisse entrevoir davantage de répit pour les patients et les
non-capables d’amélioration fonctionnelle en raison de la praticiens avec un espacement des visites et des réinjections
survenue d’altérations rétiniennes secondaires à la DMLA. moins fréquentes.
Les patients non-répondeurs peuvent être définis comme ceux
ne démontrant que peu ou pas de réponse anatomique au trai-
tement anti-VEGF. Cela peut se traduire par la présence Conflits d’intérêts : aucun

RÉFÉRENCES
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18 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

Dossier DMLA DE LA PRÉVENTION À LA PRISE EN CHARGE

Imagerie de la DMLA

Nathalie Puche

Service d’ophtalmologie du Professeur Eric Souied, Créteil

résumé Intérêt d’une imagerie multimodale

dans le diagnostic de DMLA
Depuis ces dernières années, de nouvelles
approches ont révolutionné l’imagerie DMLA Atrophique
rétinienne. Classiquement, les clichés couleur retrouvent des lésions blanchâtres arrondies,
Le passage de l’OCT Time Domain à l’OCT les vaisseaux choroïdiens sont parfois visibles à travers ces plages. L’angiographie
Spectral Domain correspond à un saut à la fluorescéine retrouve une hyperfluorescence à bords nets sans diffusion
qualitatif certain ; la définition des coupes
correspondant à la fluorescence choriocapillaire, et au vert d’infracyanine il est
s’est améliorée avec une précision qui
fréquent de retrouver une hyperfluorescense. L’OCT met en évidence une inter-
semble se rapprocher de plus en plus de
ruption de la couche des photorécepteurs, un amincissement voire une disparition
l’histologie (Figure 1).
des couches de la rétine externe et un renforcement de la choroïde sous jacente.
Le couplage de l’OCT aux techniques
Mais c’est surtout le cliché en autofluorescence, en montrant la plage d’atro-
d’imagerie plus classiques comme
phie sous forme d’une plage fortement hypoautofluorescente avec des zones
l’angiographie à la fluorescéine au vert
d’infracyanine et les clichés en
d’hyperautofluorescence de voisinage, qui permet de surveiller la progression
autofluorescence permet de colocaliser de la taille de la DMLA atrophique et la présence ou non d’une épargne fovéo-
des lestions sur les coupes d’OCT et les laire qui conditionne la sévérité de cette affection (Figure 2).
différents clichés du fond d’œil. Il en reste
que c’est la confrontation de tous ces
Figure 1 : OCT Spectral Domain
examens qui permet de poser le diagnostic
d’une rétine normale : les
le plus précis possible. différentes couches rétiniennes
sont visibles: 1=la membrane
limitante externe, 2=la couche des
photorécepteurs (ligne de jonction
mots-clés des segments externes et internes
des photorécepteurs), 3=la couche
DMLA des segments externes des
OCT Spectral Domain photorécepteurs, 4=la couche de
Angiographie à la fluorescéine l’épithélium pigmentaire.

Figure 2 : Atrophie avec épargne fovéolaire : A- Le cliché en

autofluorescence montre la zone d’atrophie sous la forme
d’une plage fortement hypo-autofluorescente et met en
évidence l’épargne fovéolaire. B- et C- L’angiographie à la
fluorescéine retrouve une hyperfluorescence à bords nets
au niveau de la plage d’atrophie. D- Le cliché en OCT
retrouve au niveau de la plage d’atrophie une interruption
de la couche des photorécepteurs, un amincissement voire
une disparition des couches externes de la rétine et un
renforcement de la choroïde sous jacente avec intégrité au
centre de la couche des photorécepteurs correspondant à
l’épargne fovéolaire (zone délimitée par les flèches
blanches).

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 19

 Imagerie de la DMLA

Figure 4 : Néovaisseaux occultes :

A- L’angiographie à la fluorescéine retrouve une hyper fluorescence diffuse
Figure 3 : Néovaisseaux visibles : Les clichés en angiographie à la fluorescéine inhomogène correspondant aux néovaisseaux occultes.
montrent une hyperfluorescence aux « rayon de roue » temps précoces (Fig 3A) avec B- L’angiographie au vert d’infracyanine objective une plaque hyerfluorescente aux
diffusion aux temps tardifs (Fig 3B). Sur la coupe OCT (Fig 3C), les néovaisseaux temps tardifs.
apparaissent sous la forme d’un épaississement fusiforme hyperréflectif de l’épithélium C- L’OCT met en évidence un décollement de l’épithélium pigmentaire (flèche noire),
pigmentaire (flèche blanche), un décollement séreux rétinien (flèche noire) et un et des phénomènes exsudatifs sur les berges de l’épithélium pigmentaire à type de
œdème intrarétinien. décollement séreux rétinien (flèche grise) et logettes d’œdème intrarétinien (flèche
blanche).

Figure 5 : Anastomose choriorétinienne : Figure 6 : Vasculopathie choroïdienne polypoïdale :

A- L’angiographie à la fluorescéine identifie une hyperfluorescence à la terminaison A- Le cliché en angiographie à la fluorescéine révèle une hyperfluorescence autour de
d’un vaisseau rétinien (flèche blanche). la papille correspondant aux ectasies vasculaires.
B- L’angiographie au vert d’infracyanine met en évidence une hyperfluorescence à B- L’angiographie au vert d’infracyanine retrouve cette hyperfluorescence en « grappe
la terminaison d’un vaisseau rétinien ou ‘hot spot’(flèche blanche). de raisin » autour de la papille.
C- L’OCT couplé à l’angiographie à la fluorescéine retrouve une érosion focale au C- La coupe en OCT couplée à l’angiographie à la fluorescéine objective un
sommet d’une élévation localisée de l’épithélium pigmentaire il s’agit d’un stade 1 : soulèvement de l’épithélium pigmentaire en dôme à pente abruptes correspondant
signe de l’érosion. aux polypes, associé à un décollement séreux rétinien.

20 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Imagerie de la DMLA

• stade 2 ou « flap sign » caractérisé par une rupture loca-

lisée de l’épithélium pigmentaire laissant deux volets au niveau
d’une petite élévation de l’épithélium pigmentaire.
• stade 3 ou « kissing sign » caractérisé par une déforma-
tion en entonnoir de l’épithélium pigmentaire raccordée à une
déformation en entonnoir inversée de la rétine neurosenso-
rielle.
Figure 7 : DMLA fibroatrophique aprés injection intravitréennes : L’OCT visualise la
cicatrice fibroatrophique avec des pseudokystes sous la limitante interne (flèche noire)
et tubulations de la rétine externe (flèche blanche). Vasculopathie polypoïdale choroïdienne
Les polypes sont une forme frontière de la DMLA, et sont beau-
coup plus répandus chez les patients d’origine asiatique. Ils
sont vus en angiographie à la fluorescéine et au vert d’infra-
DMLA Exsudative cyanine comme une hyperfluorescence localisée formant des
Les différents examens permettent de préciser le diagnostic « grappes de raisin » correspondant aux ectasies vasculaires.
de DMLA et de différencier: En OCT, les polypes réalisent un soulèvement de l’épithélium
pigmentaire en dôme à pente abrupte (Figure 6). A un stade
plus évolué, un décollement de l’épithélium pigmentaire majeur
Néovaisseaux visibles associé à des signes exsudatifs peut se constituer.
Les néovaisseaux visibles sont caractérisés en angiographie
à la fluorescéine par une hyperfluorescence dans les temps
précoces et une diffusion dans les temps tardifs. En OCT, les
néovaisseaux se traduisent par un épaississement fusiforme Apport des nouvelles
hyperréflectif de l’épithélium pigmentaire, un décollement techniques dans la surveillance
sereux rétinien et un œdème intrarétinien (Figure 3). et les indications de réinjection

Néovaisseaux occultes/Décollement de l’épithe- L’eye tracking est un système qui permet de compenser les
lium pigmentaire mouvements de l’œil pendant l’examen. Il permet de reposi-
Les néovaisseaux occultes sont caractérisés en angiographie tionner automatiquement des scans lors d’un suivi.
à la fluorescéine par une hyperfluorescence diffuse inhomo- La cartographie est d’un intérêt moindre dans le suivi de la
gène et en ICG par une hyerfluorescence tardive en plaque. DMLA en raison des nombreuses erreurs de segmentation.
L’OCT objective souvent un décollement de l’épithélium
pigmentaire et des phénomènes exsudatifs sur les berges:
décollement sereux rétinien et œdème intrarétinien (Figure 4). DMLA atrophique
Les néovaisseaux « minimally classic » et « predominantly La surveillance de la taille de la plage d’atrophie repose sur
classic » associent à différentes proportions néovaisseaux les clichés en autofluorescence. L’OCT et l’angiographie
visibles et occultes, à prédominance occulte pour les mini- permettent d’exclure l’apparition de néovaisseaux en bordure
mally classic et à prédominance visible pour les predominantly de la plage d’atrophie.
classic.

DMLA exsudative
Anastomoses choriorétiniennes La surveillance repose sur l’acuité visuelle et l’OCT. L’OCT
En angiographie à la fluorescéine et au vert d’infracyanine recherchera un décollement séreux rétinien, des logettes
l’anastomose choriorétinienne se caractérise par une hyper- d’œdème cystoïde intrarétiniennes. L’angiographie à la fluo-
fluorescence à la terminaison d’un vaisseau rétinien, avec rescéine et l’ICG peuvent compléter cet examen. Des nouveaux
diffusion aux temps tardifs de l’ICG définie sous le terme de logiciels, basé sur l’eye tracking permettent de comparer point
« hot spot ». Une classification basée sur l’OCT décrit 3 stades: par point deux coupes OCT réalisées à des moments diffé-
• stade 1 ou « erosion sign » caractérisé par une érosion rents.
focale au sommet d’une élévation localisée de l’épithélium Plusieurs modalités évolutives de la DMLA sont possibles,
pigmentaire (Figure 5). comme les complications hémorragiques, l’extension en

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 21

 Imagerie de la DMLA

surface de la lésion, une récidive néovasculaire, une déchi- C’est réellement l’imagerie multimodale (OCT-AF-ICG) et
rure de l’épithélium pigmentaire, l’atrophie, la fibrose. Des l’amélioration de la résolution en OCT des images qui permet-
formations tubulaires de type ORT (Outer Retinal Tubulations) tent de poser le diagnostic et d’assurer le suivi thérapeutique.
signent la chronicité de la maladie, elles peuvent être présentes
dans la DMLA atrophique comme néovasculaire. Des pseudo-
kystes à bords carrés, à différencier des logettes d’œdème
intrarétinien, peuvent aussi être présents dans la DMLA fibroa-
trophique alors que la lésion n’est plus exsudative (Figure 7). Conflits d’intérêts : aucun

RÉFÉRENCES
1. Yehoshua Z, Rosenfeld PJ, Gregori G, Feuer WJ, Falcão M, Lujan BJ, Puliafito [Link] of geographic atrophy in age-related macular degene-
ration imaged with spectral domain optical coherence [Link]. 2011 Apr.
2. Coscas G, Coscas F,Vismara S, Souied E, Soubrane G. J Fr Ophtalmol Spectral Domain OCT in age-related macular degeneration: preliminary results with Spectralis
HRA-OCT.. J Fr Ophtalmol. 2008 Apr.
3. Querques G, Tran TH, Forte R, Querques L, Bandello F, Souied EH Anatomic response of occult choroidal neovascularization to intravitreal ranibizumab: a study
by indocyanine green angiography. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Oct.
4. Querques G, Rousseau A, Forte R, Scemama C, Caillaux V, Querques L, Souied EH Longitudinal anatomical response of retinal-choroidal anastomosis to anti-
vascular endothelial growth factor therapy. Retina. 2011 Sep.
5. G Querques, F Coscas, R Forte, N Massamba, M Sterkers,and E Souied Cystoid macular degeneration in exudative age-related macular [Link] J
Ophthalmology,2011 Jul.

R E N C O N T R E S . . .

EBC Médical se développe en Allemagne La Plate-forme VICTUS obtient sa marque

CE en Europe
Un an après l'ouverture de sa filiale à Sarrebrucke, EBC MEDICAL poursuit
son expansion sur le marché Allemand de l'ophtalmologie en développant Bausch + Lomb et Technolas Perfect Vision ont annoncé
la gamme d'OCT d'OPTOVUE, le RTVue et l'IVue, particulièrement appré- l'approbation de marque CE et la disponibilité commerciale du
ciés des médecins allemands spécialisés dans le glaucome. VICTUS™ Femtoseconde la Plate-forme Laser dans l'Union euro-
Cette expansion vient après une forte croissance pour les OCT de dernières péenne.
générations répondant aux critères d'exigence des ophtalmologistes La plate-forme VICTUS est approuvée dans l'UE pour LASIK, kérato-
Allemands, toujours proches des dernières technologies. Néanmoins, malgré tône et l’astigmatisme ; INTRACOR, pour la capsulotomie et la
une population de 6500 ophtalmologistes, l'utilisation de l'OCT en Allemagne fragmentation des lentilles.
reste encore inégale dans la pratique quotidienne due à une réglementa- La plate-forme VICTUS est uniquement conçue pour la cataracte, des
tion sociale différente de la France. procédures réfringentes et thérapeutiques tout sur une même plate-
Pour le support SAV, EBC MEDICAL s'est doté d'une plateforme SAV de forme . La technologie laser femtoseconde permet une plus grande
télémaintenance permettant d'intervenir en 15 minutes sur les OCT de précision tant dans la cataracte que dans des procédures réfringentes
l'autre côté de la frontière sans gêner l'ophtalmologiste. comparées aux techniques manuelles, donnant des ophtalmologues
EBC MEDICAL GmbH représente également la gamme Tomey et lancera plus de contrôle tout en améliorant le confort du patient. A noter :
une campagne sur son nouvel OCT SWEP source, le CASIA à partir du mois La Plate-forme VICTUS n'est pas encore approuvée aux Etats-Unis.
de mars.
D’après un communiqué de presse BAUSCH+LOMB et
D’après le communiqué de presse d’EBC Médical Technolas Perfect Vision

22 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

S u r fa c e o c u l a i r e

Les Soins de Paupières

M é l i s s a To u a t i , S e r g e D o a n - Hôpital Bichat, Fondation [Link] Rothschild Paris

Hygiène des paupières Rôles du meibum l’emplacement de l’abouchement des

Quotidienne, elle est l'élément clé du Le meibum est sécrété par les glandes glandes de Meibomius. Ce type de
traitement des blépharites. Ces soins de Meibomius et compose la couche blépharite est souvent associé à la
sont réalisés plutôt le matin en raison lipidique du film lacrymal. Il sert avant rosacée cutanée.
de l’accumulation de meibum durant tout à limiter l’évaporation des larmes ;
la nuit, et consistent en 3 étapes : d’abord il favorise un bon étalement des larmes, > Les blépharites antérieures
un réchauffement des paupières dans garant de la stabilité lacrymale et Ces blépharites prédominent sur la
le but de fluidifier le meibum ; puis un améliore ainsi la qualité réfractive du portion ciliaire antérieure de la marge
massage digital ferme et efficace des film lacrymal ; il évite la contamination palpébrale :
quatre paupières en regard des tarses des larmes par la sueur et le sébum, et • La blépharite staphylococcique :
(Figure 1). Enfin, un lavage de l'œil avec enfin lubrifie l’interface œil / paupières. correspond à une inflammation anté-
du sérum physiologique sans conser- rieure avec des croûtes autour des cils.
vateurs. Pour que le patient réalise Elle accompagne fréquemment les
correctement ces soins relativement Indications des soins dermatites atopiques sévères du visage.
astreignants, il est indispensable de de paupières : On note des lésions de folliculites accom-
bien lui en expliquer les principes et de toutes les blépharites pagnées de croûtes, d’ulcérations du
s’assurer de leur bonne compréhen- > La blépharite postérieure ou meibo- bord libre et d’orgelets. Il existe souvent
sion. mite (Figure 2) se traduit par des orifices une perte de cils.
meibomiens moins nombreux, déplacés Des prélèvements du bord palpébral
vers l’arrière et des sécrétions altérées peuvent aider au diagnostic et sont
en quantité et/ou qualité. Une pression positifs à Staphylococcus aureus. Cette
digitale des paupières fait sourdre un blépharite antérieure peut être asso-
meibum dont il faut apprécier la ciné- ciée à une meibomite secondaire avec
tique de sortie, la couleur et la viscosité. une dilatation des glandes et de leurs
Le meibum normal a l’aspect d’huile et conduits et une stagnation des sécré-
sort facilement. En cas de meibomite,
il prend un aspect louche, visqueux,
cireux, stagnant et sort en faible quan-
tité. Au stade ultime, on note un aspect
en pâte de dentifrice voire une absence
totale de meibum. Les rebords palpé-
braux sont devenus irréguliers, épaissis
Figure 1
et hyperhémiés porteurs de télangiec-
tasies, de dépressions en forme de
cratères à l’emplacement des méats
mots-clés
meibomiens, de cicatrices atrophiques
Blépharite, meibomiennes, de fines striations en
Meibomite, échelle, voire d’un pannus vasculaire.
Hygiène des paupières Des bouchons kératinisés siègent à Figure 2

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 23

 Les Soins de Paupières

tions meibomiennes. Le staphylocoque Réalisation des soins • Lavage de l'œil avec du sérum physio-
par les lipases qu’il sécrète agirait sur de paupière logique sans conservateurs pour évacuer
les lipides du meibum et contribuerait En fonction du type de pathologie, une les sécrétions et débris.
ainsi au dysfonctionnement meibomien. partie ou l'ensemble des soins peuvent • Nettoyage des cils et des bords
Le traitement repose sur les antista- être prescrits: libres : à l’aide d’une lingette ou d’un
phylococciques. • Réchauffement des paupières : gel prévu à cet effet. Le but est d'éli-
prendre un gant de toilette ou des miner les croûtes et les bouchons de
• La blépharite séborrhéique est compresses, imbibés avec de l'eau graisse situés à l'orifice des glandes
caractérisée par une inflammation chaude non brûlante, et les appliquer meibomiennes et surtout des cils.
modérée de la portion antérieure des environ 10 minutes sur les yeux fermés. Certains préconisent l’utilisation de
cils avec souvent des collerettes de Le but est de fluidifier le meibum. Le shampoing pour bébé, dilué sur un coton
sébum sur la base des cils. Ce type de gant doit être réchauffé aussi souvent tige.
blépharite peut-être isolé ou associé à que nécessaire. L’utilisation de systèmes Les soins sont à faire avec motivation
une blépharite staphylococcique, à chauffants spécifiques (packs, lunettes durant au moins 1 mois pour être effi-
une séborrhée meibomienne (liée à chauffantes) est plus pratique mais plus caces. En fonction de la sévérité de la
une hyperproduction meibomienne et couteuse. pathologie, ils seront à continuer plus
faite de sécrétions fluides, claires, faciles • Massage digital des paupières : ou moins régulièrement, à vie.
à exprimer, responsables d’un ménisque masser les paupières "vers l'œil", c'est
lacrymal mousseux) ou à une meibo- à dire dans l'axe des glandes afin de
Pour en savoir plus :
mite secondaire. Elle s’accompagne bien les exprimer : de bas en haut pour Doan S. La sécheresse oculaire.
ou pas d’une dermatite séborrhéique les paupières du bas, et l'inverse pour Du diagnostic au traitement. Lamy, Paris, 2009.
ou d’une rosacée celles du haut, durant 30 secondes pour
chaque œil. Un pincement entre pouce Conflits d’intérêts :
et index des bords libres peut être aussi M Touati : aucun ;
S Doan : consultant pour les laboratoires Théa.
efficace.

R E N C O N T R E S . . .

Les Laboratoires YBÔ complètent la Une nouvelle solution d’entretien chez Ophtalmic :
gamme Vyséo avec la suspension JAZZ AquaSenSitive
aux liposomes Vyséo BlephaCura®,
Au cours du port, des micro-organismes mais aussi des dépôts protéiques et
destinée à l’hygiène et au soin des lipidiques s’accumulent à la surface des lentilles de contact.
bords palpébraux. Un entretien rigoureux et régulier de celles-ci s’impose donc pour éviter tout
risque de contamination ou d’inconfort.
BlephaCura® s’applique avec une compresse permettant Aujourd’hui, les solutions multifonctions simples à utiliser offrent aux porteurs
le massage et le nettoyage des paupières en favorisant de lentilles la garantie d’une décontamination efficace en toute sécurité.
le désengorgement des glandes de Meibomius. Les lipo- La nouvelle solution multifonctions JAZZ AquaSenSitive est aujourd’hui LA solution aux
somes complètent cette action mécanique en stabilisant problèmes d’hypersensibilité et d’inconfort parfois observés suite à l’entretien des lentilles
la couche lipidique du film lacrymal afin d'empêcher une souples.
sécheresse oculaire par hyperévaporation des larmes, Formulée pour minimiser les risques d’allergies, grâce à une concentration idéale en agent
bien souvent secondaire à un dysfonctionnement meibo- décontaminant (PHMB 0.0001%), JAZZ AquaSenSitive élimine efficacement les micro-orga-
mien. nismes tout en préservant la physiologie oculaire. Elle contient du polyvinylpyrrolidone et
SANS PARABEN et SANS PARFUM, BlephaCura® a déjà de l’acide hyaluronique, agent qui possède des propriétés viscoélastiques et d’ hydrophilie
fait ses preuves sur le marché Allemand où il occupe une importante. Cette technologie permet une lubrification et une hydratation optimales des
place de choix dans la prise en charge des blépharites. lentilles de contact ainsi qu’une tolérance oculaire renforcée.
Utilisable pour tous types de lentilles souples en silicone-hydrogel et hydrogel.
D’après un communiqué de presse des JAZZ AquaSenSitive existe en flacons de 100ml, 350ml et en pack pour 6 mois (3 x 350ml).
Laboratoires YBÔ
D’après un communiqué de presse d’Ophtalmic

24 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

Vi e p ro f e s s i o n n e ll e

Habitudes des Ophtalmologistes

français fin 2010

Richard Gold - Le Raincy

résumé Introduction
Les habitudes des ophtalmologistes Depuis 14 ans, les Ophtalmologistes français sont invités à répondre, de façon
français concernant la chirurgie de la anonyme, à des questions d’ordre personnel, professionnel, ainsi que sur leurs
cataracte et la chirurgie réfractive habitudes chirurgicales.
sont étudiées annuellement depuis
14 ans. Cette étude permet de suivre Les résultats sont présentés régulièrement lors du congrès de la SAFIR en Mai
l’évolution des pratiques, et permet à Paris et lors du congrès de l’ESCRS en Septembre, ainsi que lors de réunions
de comparer les résultats aux autres ophtalmologiques en France ou à l’étranger tout au long de l’année.
pays pratiquant la même étude, à
savoir principalement les Etats-Unis, Les résultats sont également publiés dans Réflexions Ophtalmologiques, et dans
le Danemark et les Pays-Bas. la Revue de l’Ophtalmologie Française, organe du SNOF.

Grâce au choix de ces différents supports, la quasi majorité des Ophtalmologistes

français, chirurgien ou non, peut accéder aux résultats de cette étude.

Voici quelques extraits des résultats de la fin de l’année 2010.

Comme vous pourrez le constater, le plan de cet article est constant d’années
en années pour permettre une meilleure comparaison.

Résultats
Questionnaire général
mots-clés
Cinquante sept pour cent des répondants sont des hommes, inchangé depuis 4
Habitudes. ans. Près de quatre-vingt treize pour cent des ophtalmologistes sont connectés
Statistiques. à l’Internet, en augmentation constante depuis 13 ans. La population ophtal-
Ophtalmologie. mologique est toujours vieillissante, par insuffisance de relève.
Cataracte.
Myopie. Cette année, 79% des répondants referaient des études de médecine, stable par
Presbytie. rapport à l’année dernière, et une écrasante majorité (plus de 96%) choisirait de
Excimer. nouveau l’ophtalmologie.
Femtoseconde.

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 27

 Habitudes des Ophtalmologistes français fin 2010

Le nombre d’ophtalmologistes français qui conseillent à leur

Groupe OPH 47,08%
enfants de faire médecine est également en augmentation à
Solo 39,58%
plus de 58%. Groupe multidisciplinaire 13,34%
Si on entre dans le détail, 28% de ceux qui referaient méde-
cine et 90% de ceux qui ne le referaient pas déconseillent ces
Figure 4
études à leurs enfants.

Les ophtalmologistes se font aider (Figure 1) :

Questionnaire sur la chirurgie
de la cataracte
CV 92,11% Mise en garde : les chiffres sont donnés cette année comme
Couleurs 70,85%
l’année dernière en fonction du nombre total de chirur-
Lentilles 39,15%
giens de chaque type, et non pas en fonction de chaque
Tonométrie 39,01%
Réfraction 38,87% procédure. Par exemple si 500 chirurgiens pratiquent la
Topo 29,86% chirurgie réfractive et 40 celle de la presbytie et 20 le Prelex,
OCT 41,41% le pourcentage de Prelex sera 20/500, soit 4% et non pas
Angio 25,92% 20/40, soit 50%
ERG 20,99%
Echographie 12,54% Quarante-neuf pour cent (contre 57% l’année dernière, 60.66%
Echobiométrie 26,48% fin 2007, 64.71% fin 2003 et 74.46% fin 1998) opèrent moins
Autres examens 6,20% de 300 cataractes par an, montrant une augmentation régu-
lière du débit chirurgical. (Figure 5)
Figure 1

Les aides sont les suivantes (Figure 2) : <100 5,43%

100-199 19,72%
200-299 24,35%
Orthoptiste 69,30% 300-499 25,75%
Secrétaire 45,92% 500-999 21,73%
Confrère 15,49% >1000 3,02%
Infirmières 13,10%
Autres (Internes,etc..) 5,77%
Figure 5
Conjoint 4,65%
Optométriste 4,08%
avec 68% de phacoémulsifications classiques, et plus de 30%
d’OZIL, en augmentation permanente depuis 4 ans, passant
Figure 2
de 12% en 2007 à 19% en 2008 et 27% en 2009.

Plus de 77% des Ophtalmologistes utilisent un logiciel de

consultation et près de 70% télétransmettent, en augmenta- La suture de l’incision est en diminution constante depuis des
tion régulière. années, passée de plus de 66% fin 1998 à moins de 16% cette
année.
Le mode d’exercice principal est l’activité libérale, en cabinet
de groupe ophtalmologique. (Figures 3 et 4) En ce qui concerne le type d’implant utilisé, l'acrylique hydro-
phobe est toujours en tête devant l’hydrophile, les autres
matériaux devenant quasi inexistants. (Figure 6)

Libéral 64,99%
Libéral + Hôpital 29,27% Acrylique Hydrophobe 72,69%
Hospitalier pur 3,68% Acrylique Hydrophile 51,41%
Salarié 1,02% Autres 3,21%
Remplaçant 1,02%
Figure 6 (plusieurs réponses possibles)
Figure 3

28 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Habitudes des Ophtalmologistes français fin 2010

Le produit visqueux le plus utilisé est toujours le Duovisc , A noter cette année que plus de 57% des chirurgiens trou-
mais cette année le Visthésia fait une forte poussée puiqu’il vent que la topique est plus sûre que les autres anesthésies,
passe à la deuxième place avec plus de 10% de déclarations. chiffre en hausse constante depuis que la question existe.
(Figure 7)
En ce qui concerne la durée d'hospitalisation, la chirurgie
ambulatoire pure reste à près de 88%.
Duovisc 57,83%
Visthesia 10,84%
Les patients sont revus 2 ou 3 fois en postopératoire (Figure 9),
DiscoVisc 9,04%
principalement à J1 et entre J20 et J30 (Figure 10), et plus de
Viscoat 7,63%
Amvisc+ 7,43% 12% les revoient le jour même de l’intervention.
Twinvisc 5,42%
Healon GV 4,62% 0 0,00%
1 6,06%
Figure 7 (plusieurs réponses possibles) 2 42,89%
3 46,85%
4 3,96%
On note cette année une explosion des implants multifocaux 5 ou + 0,23%
à près de 44% contre 29% l’année dernière ainsi qu’une explo-
sion des implants toriques à 37% contre 22% l’année dernière,
13% en 2008 et 0% en 2007 !!!!! Figure 9

Concernant les habitudes pré et peropératoires, près de 100%

J0 12,82%
utilisent de la Bétadine ou équivalent, la moitié toujours
J1 85,55%
nettoient la capsule antérieure, environ 5% font une injection
J3-J5 40,56%
sous-conjonctivale à la fin de l’intervention. A noter cette J7 37,53%
année encore, la confirmation d’un antibiotique ou antisep- J15 12,59%
tique préopératoire à plus de 71%, alors que les J20-30 87,88%
recommandations de l’AFSSAPS confirment leur inutilité !
L’utilisation d’un antibiotique intracamérulaire est à près de
Figure 10
31% contre 17% l’année dernière. Il s’agit du céfuroxime dans
73% des cas. Les recommandations de l’AFSSAPS étant sortie
après cette étude, il est probable que ces chiffres vont se
modifier l’année prochaine.
Questionnaire sur la chirurgie réfractive
Venons maintenant à l’anesthésie : cette année la topique Un peu plus de 9% des non chirurgiens de la cataracte prati-
(avec ou sans lidocaïne) consolide encore plus sa première quent la chirurgie réfractive, chiffre en baisse de 2% alors
place, montrant qu’elle est devenue et reste l’anesthésie de qu’il était stable depuis des années. L’explication pourrait
référence. être l’augmentation du nombre d’ectasie, ou plus simplement
le départ à la retraite de non opérateurs de cataracte.
L’engouement pour la chirurgie de la presbytie noté depuis 5
Topique +- Lidocaine 66,40% ans se confirme, avec près de 45 % des chirurgiens déclarant
Péribulbaire 22,13%
la pratiquer, en augmentation de 4% cette année encore.
Sous-tenonienne 7,24%
Soixante-huit pour cent pratiquent moins de cent procédures
Rétrobulbaire 2,01%
AG 0,80% annuelles, et 85% moins de 200, semblant montrer une légère
Autres 1,41% augmentation des débits

Pour la chirurgie de la myopie (Figure 11), la PRK avec ou sans

Figure 8 mitomycine est toujours la première chirurgie, devant le LASIK

Elle est pratiquée par l'anesthésiste dans 72% des cas, en

baisse de 2% encore et l’anesthésiste est présent au bloc
dans 85% des cas.

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 29

 Habitudes des Ophtalmologistes français fin 2010

Myopie Cette année, il y a une modification dans la hierarchie des

lasers excimers. En effet, Nidek et AMO-VISX perdent leurs
PRK +- Mito 89,90% places au profit de l’Allegretto et du [Link]-Meditec
LASIK 76,09%
CLE 33,00%
ICL + PCL 11,78% B&L- TECHNOLAS 26,18%
Artisan 10,77% ALLEGRETTO 25,09%
Anneaux pour K 5,72% ZEISS-MEDITEC 22,18%
Lasek 7,07% NIDEK 15,27%
AMO-VISX 12,00%
Figure 11 (plusieurs réponses possibles) SCHWIND 8,00%

Figure 15 (plusieurs réponses possibles)

Pour l’astigmatisme, le LASIK augmente cette année encore
à près de 74% contre plus de 66% fin 2008 et 59% fin 2007.
Pour faire le capot, le laser Femtoseconde, avec l’Intralase
Astigmatisme en tête, confirme sa première place.

LASIK 73,74%
PRK 62,29% Femtoseconde 69,51%
AK 6,06% Hansatome 18,83%
LASEK 6,06% ONE Dispo 10,76%
CB (tous) 6,73%
Figure 12 (plusieurs réponses possibles)
M2 5,83%

Pour l’hypermétropie, la PKR est toujours largement devancée Figure 16 (plusieurs réponses possibles)
par le Lasik (Figure 13).

Hypermétropie
Discussion
LASIK 67,68% Vous venez de découvrir ou de redécouvrir les résultats de la
PRK 31,65%
quatorzième étude sur les habitudes des Ophtalmologistes
IMPLANTS 17,85%
français, qui permet de suivre les modifications de nos pratiques.
LASEK 5,72%
Comme chaque année, l’étude suivante est programmée pour
Septembre prochain, et je ne peux que vous pousser à y
Figure 13 (plusieurs réponses possibles) répondre, même si vous n’opérez pas de cataracte ou ne faites
pas de chirurgie réfractive, afin d’affiner les résultats au
En ce qui concerne la presbytie, le Presbylasik persiste devant maximum, pour l’intérêt de tous les Ophtalmologistes de
Prelex, mais les deux progressent, surtout le presbylasik. France.
Cette année apparait aussi l’Intracor. (Figure 14)

Presbytie Conflits d’intérêts :

Cette étude n'est sponsorisée par aucun laboratoire ni société,
PRESBYLASIK 29,97% et je n'y ai aucun intérêt financier.
PRELEX 22,90%
PRK 5,72% Remerciements : Je tiens à remercier les laboratoires AMO France SAS
INTRACOR 4,38% pour leur aide précieuse dans la réalisation du publipostage, ainsi que la
rédaction de Réflexions Ophtalmologiques.

Figure 14 (plusieurs réponses possibles)

30 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

Mise au point

Le risque rétinien de la pseudophaquie :

analyse – gestion*

Dominique Chauvaud - Unité de Chirurgie Vitréorétinienne – Hôtel-Dieu de Paris

Introduction cidence du DR augmente au cours des qu’il n’existe pas de syndrome de trac-
Les risques rétiniens de la pseudo- 8 – 10 années suivant la phakoémulsi- t i o n v i t r é o r é t i n i e n n e à l ’ O C T, l a
phaquie sont : l’aggravation de la fication. Suivant Mirshahi (4) , pour les vitrectomie n’a aucune efficacité.
dégénérescence maculaire liée à l’âge patients n’ayant pas de décollement
(DMLA), le décollement de rétine (DR) postérieur du vitré (DPV) avant la
et les œdèmes maculaires (OM). chirurgie, à un an, 44 % d’entre eux Le syndrome d’Irving-Gass
n’ont toujours pas de DPV établi. Pour Le diagnostic sera posé après élimi-
les patients ayant 70 ans ou plus, ayant n a t i o n d ’ u n s y n d ro m e d e t r a c t i o n
L’aggravation de la DMLA été opérés sans complication, le risque vitréorétinienne, d’une membrane épiré-
Le rapport 25 de l’AREDS (1) ainsi que à 10 ans est de 0,4 à 0,8 %, soit peu tinienne ou d’une rétinopathie diabétique.
Mainster (2) démontrent, suivant les différent de la population phaque iden- Le syndrome d’Irving-Gass est estimé
études épidémiologiques actuelles, que tique (3) . Concernant la prévention du de 0,1 à 2 % car il n’existe pas de préven-
la chirurgie de la cataracte n’accélère décollement, aucune étude chez le tion. Il est actuellement l’une des
pas la progression de la DMLA et que pseudophaque n’a été faite. L’efficacité principales causes de résultat fonc-
l’usage des implants colorés n’a aucune du laser préventif n’a été prouvée exclu- tionnel non sati sfaisant lors de la
justification scientifique. Cependant, sivement que pour les déchirures chez phako-émulsification. Le traitement
une imagerie préopératoire est néces- le phaque. Lorsqu’une déchirure survient reconnu (5) reste les collyres anti-inflam-
saire pour les patients présentant une chez le pseudophaque, le traitement matoires non stéroïdiens associés aux
DMLA de l’œil adelphe ou des drüsens de son bord antérieur ou le retour à l’ora corticostéroïdes. Dans certains cas
– remaniement de l’épithélium pigmen- par photocoagulation est souvent inadé- sévères, l’Acétazolamide peut être
taire de l’œil à opérer afin d’éliminer quat. Dans ce cas, la cryoapplication proposée en l’absence de contre-indi-
des néovaisseaux occultes. est une meilleure prévention. cation : la dose utile est de 500 mg/ jour.
Les injections intravitréennes (IVT) ou
péri-oculaires sont une option dont l’ef-
Le décollement Les œdèmes maculaires ficacité n’est pas démontrée.
de la rétine du pseudophaque
Toutes les études montrent que les Ils s’observent en cas de chirurgie
facteurs de risque de décollement de compliquée, chez le diabétique, ou sans L’œdème du pseudophaque
rétine liés à la chirurgie de la cataracte étiologie démontrée, correspondant diabétique
sont : le jeune âge lors de l’intervention alors au syndrome d’Irving-Gass. > La chirurgie de la cataracte
et la rupture capsulaire. Le rôle de la peut-elle aggraver la rétinopathie
capsulotomie est incertain. Erié (3) ainsi diabétique ?
que d’autres auteurs montre que l’in- OM après rupture capsulaire Les publications récentes montrent
La chirurgie est indiquée lorsqu’il existe qu’une phakoémulsification non compli-
une incarcération de l’iris dans l’inci- quée ne détermine pas d’œdème
sion : vitrectomie antérieure et réfection maculaire s’il n’y en avait pas en préopé-
* Journée de Microchirurgie de l’Hôtel Dieu de la pupille. Lorsqu’il s’agit d’une ratoire et n’aggrave pas la rétinopathie
mèche de vitré prise dans l’incision et si elle était débutante ou modérée (6,7).

32 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 Le risque rétinien de la pseudophaquie : analyse – gestion

E n l ’ a b s e n c e d ’ œ d è m e m a c u l a i re cette raison, certains auteurs associent six mois. Une bonne indication, lors-
préopératoire, il n’y a donc aucun argu- les deux médicaments avec semble-t- qu’il existe un œdème maculaire et une
ment pour pratiquer une injection il une efficacité à trois mois sur l’acuité cataracte, est certainement la néces-
intravitréenne prophylactique en fin visuelle (10) . Cependant, il n’y a pas à sité d’extraire la cataracte pour permettre
d’intervention (8). l’heure actuelle de publication fondant la réalisation d’une photocoagulation
une : « evidence – based medical prac- panrétinienne. Dans tous les cas, un
> Faut-il associer une IVT en cas tice ». implant de grand diamètre sera choisi
d’œdème maculaire chez un diabé- Il est indispensable d’évaluer la macula pour permettre celle-ci éventuellement
tique et dont la cataracte justifie la chez les diabétiques avant la chirurgie, plus tard.
chirurgie ? d’abord en rapportant l’acuité visuelle
Les nombreuses publications sur ce de près au type de la cataracte. Si l’OCT En conclusion, le risque rétinien induit
sujet sont contradictoires et nous lais- n’est pas possible, un temps tardif d’an- par la chirurgie de la cataracte est essen-
sent dans l’expectative. La Triamcinolone giographie peut être contributif en tiellement l’œdème maculaire dont le
fut le premier médicament utilisé. Son montrant une diffusion du colorant. traitement actuel reste difficile.
efficacité temporaire a conduit à utiliser Dans tous les cas, la chirurgie ne sera
des anti-VEGF. Seules trois petites séries pratiquée qu’après une normalisation
suggèrent un effet bénéfique (9) . Pour des constantes biologiques pendant Conflits d’intérêts : aucun

RÉFÉRENCES
1 – Chew EY, Sperduto RD, Milton RC and coll. Risk of advanced age-related macular degeneration after cataract surgery in the Age-Related Eye Disease Study : AREDS
report 25 Ophthalmology, 2009 Feb, 116 (2) : 297-303
2 – Mainster MA,Turner PL Blue-blocking IOLs vs. short-wavelength visible light : hypothesis-based vs. evidence-based medical practice Ophthalmology, 2011 Jan, 118
(1) : 1-2
3 – Erie JC, Raecker MA, Baratz KH and coll. Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980-2004 : a population-based study Ophthalmology, 2006 Nov,
113 (11) : 2026-32
4 – Mirshahi A, Hoehn F, Lorenz K and coll. Incidence of posterior vitreous detachment after cataract surgery J Cataract Refract Surg., 2009 Jun, 35 (6) : 987-91
5 – Zur D, Fischer N, Tufail A and coll. Postsurgical cystoid macular edema Eur J Ophthalmol., 2010 Nov 11, 21 (S6) : 62-68
6 – Eriksson U, Alm A, Bjärnhall G and coll. Macular edema and visual outcome following cataract surgery in patients with diabetic retinopathy and controls Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol., 2010 Sep 9 [Epub ahead of print]
7 – Shah AS, Chen SH Cataract surgery and diabetes Curr Opin Ophthalmol., 2010 Jan, 21 (1) : 4-9
8 – Fard MA,Yazdanei Abyane A, Malihi M Prophylactic intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema (thickening) after cataract surgery : prospective rando-
mized study Eur J Ophthalmol., 2010 Sep 10
9 – Nicholson BP, Schachat AP A review of clinical trials of ant-VEGF agents for diabetic retinopathy Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol., 2010 Jul, 248 (7) : 915-30
10 – Akinci A, Muftuoglu O, Altinsoy A and coll. Phacoemulsification with intravitreal Bevacizumab and Triamcinolone Acetonide injection in diabetic patients with
clinically significant macular edema and cataract Retina, 2010 Nov 30 [Epub ahead of print]

R E N C O N T R E S . . .

Novacel à la pointe de l’innovation avec sa 1ère lentille journalière torique

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toriques du marché. Elle assure ainsi une tolérance incomparable au porteur. Constituée du même matériau que les autres lentilles
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lentilles en hydrogel classique, pour une mouillabilité toujours homogène, sans traitement de surface ou agent mouillant ajouté en fin de moulage. Le confort
dès la pose est aussi remarquable car, avec son module de rigidité très faible de 0,5 MPa, elle présente une souplesse comparable à celle d’un hydrogel. La
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• Cylindres : -0,75 D / -1,25 D
• Axes : 20° / 70° / 90° / 110° / 160° / 180°
• Conditionnement : boite de 30 lentilles
D’après un communiqué de presse des Laboratoires Novacel

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 33

C o n g r è s i n t e r n at i o n au x

European Society of Cataract and Refractive Surgery (Vienne, Septembre 2011)

American Academy of Ophthalmology (Orlando, Octobre 2011)

L’essentiel commenté

Al ain Sa ad, Damien Gatinel - Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild - Paris

L
es nouveautés présentées cette cornéen bactérien et traités par, soit l’AV statistiquement plus élevée que le
année à l’European Society of une quinolone de 4 ème génération, la groupe placebo.
Cataract and Refractive Surgery moxifloxacin associée à un corticoïde En conclusion, l’utilisation de corti-
(ESCRS) à Vienne en Septembre ainsi local (prednisolone), soit une quinolone coïdes locaux en association avec une
q u e c e l l e s e x p o s é e s à l ’ A m e ri c a n de 4ème génération associée à un placebo. antibiothérapie ne semble pas utile pour
Academy of Ophthalmology (AAO) à Cinq cent patients ont été randomisés tous les abcès bactériens même si elle
Orlando ont été multiples. Certaines, dans les 2 groupes après confirmation n’entraîne pas un taux de complica-
telle que la chirurgie de la cataracte au microbiologique de l’infection et trai- tions plus élevé à 3 mois. Les infections
laser femtoseconde, représentent sans tement pendant 48 heures par la les plus graves semblent toutefois béné-
doute un tournant important en chirurgie moxifloxacin locale seule en goutte ficier de l’instillation de corticoïdes
du segment antérieur. horaire. Predinsolone ou placebo ont locaux.
été alors institués à raison de 4x par
jour pour 1 semaine, 2x/jour pour 1
semaine puis 1x/jour pour 1 semaine.
Prise en charge Le traitement par Moxifloxacin a été Antibiothérapie
des kératites poursuivi pendant 3 semaines en dégres- intracamérale
bactériennes sion progressive. Les germes les plus et chirurgie
fréquemment retrouvés étaient le strep- de la cataracte
tocoque pneumaniae suivi du
L’utilisation et l’utilité des corticoïdes pseudomonas aeruginosa et du staphy-
locaux dans le traitement des kératites locque (coagulase negative et doré). Malgré les nombreuses études euro-
bactériennes a toujours été débattue L’amélioration de l’AV et de la taille de péennes prouvant l’utilité de l’utilisation
et aucune recommandation claire n’était la cicatrice stromale étaient similaires prophylactique de céfuroxime intraca-
à ce jour scientifiquement étayée. dans les deux groupes à 3 mois. Par mérale durant la chirurgie de la cataracte
Certaines études avaient montré un contre l’amélioration de l’AV était très et notamment l’étude de l’ESCRS en
risque de récidive plus élevé après utili- légèrement plus rapide dans le groupe 2006 sur 13698 patients prouvant une
sati on des cort ico ïdes tandis que traité par corticoïde et le temps de cica- diminution significative du risque d’en-
d’autres rapportaient une meilleure trisation épithéliale plus long. Le taux d o p h t a l m i e d a n s l e g ro u p e t r a i t é ,
acuité visuelle (AV) et une cicatrice stro- de complications était similaire dans l’injection d’antibiotique intracamérale
male moins sévère. Le Dr Thomas les deux groupes, notamment le taux n’a toujours pas été généralisée et
Lietman a présenté pour la première de perforations (environ une quinzaine adoptée par l’American Academy of
fois les résultats d’une méta-analyse sur les 500 yeux inclus). Néanmoins, Ophthalmology. A charge contre l’uti-
« Corticoïdes pour les Ulcères cornéens » en effectuant une analyse statistique lisation de la céfuroxime, le Dr Francis
diligenté par l’Institut National des Yeux sur les sous-groupes de patients présen- Mah note tout d’abord un taux d’en-
(NEI) américain. Il s’agit d’un essai tant les infections les plus graves dophtalmies dans le groupe contrôle
clinique randomisé, en double aveugle (Pseudomonas, taille de l’infiltrat, profon- de l’étude ESCRS (n’ayant pas reçu
et multicentrique dont le but était de deur de l’infiltrat), les auteurs ont montré d’injection intracamérale d’antiobio-
comparer les résultats cliniques entre que le groupe traité par corticoïdes tique) trois fois plus élevé que le taux
des patients présentant un ulcère présentait à 3 mois une amélioration de rapporté par la majorité des études

36 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 L’essentiel commenté des congrès internationaux

américains utilisent ce type de prophy- sation d’incision intra stromales. Les

laxie et que d’autres attendent la mise Dr Zoltan Nagy et Louis Nichamin ont
sur le marché d’un produit final direc- également présenté leurs résultats utili-
tement injectable sans nécessité de sant respectivement le LenSx
manipulation / dilution pré injection. (récemment acquis par la société Alcon)
et le LensAr. Ces deux plateformes sont
les seules à ce jour à avoir la certifica-
tion FDA pour la réalisation du rhexis
Chirurgie de cornéen. LenSx seul détient la certifi-
la cataracte au laser cation FDA pour la fragmentation du
femtoseconde noyau cristallinien. Plus de 2000 procé-
dures ont été réalisés avec le laser LenSx
avec des résultats suggérant l’exis-
Quatre plateformes laser femtosecoonde tence de bénéfices cliniques comme la
Figure 1 : Victus
(sociétés Technolas, Optimedica, Lensx diminution de la durée d’utilisation des
et Lensar) ont été développées pour ultrasons et meilleure prédictibilité de
permettre la réalisation des incisions la réfraction post-opératoire grâce à
cornéennes, du capsulorhexis et de la une position effective de l’implant plus
fragmentation du noyau cristallinien. A précise.
l’aide du laser femtoseconde, le chirur-
gien aura besoin de moins d’ultrasons
pour émulsfifier le cristallin, et l’endo-
thélium cornéen sera mieux protégé a
souligné Mickael Knorz lors du sympo-
sium de l’ESCRS. La technique de
création du capsulorhexis est plus fiable
et devrait permettre son centrage (voire
celui de l’implant intra oculaire) plus
précis. Les études préliminaires présen-
tées par Barry Seibel utilisant la
Figure 2 : LensAR
plateforme Optimedica – Catalys
Precision Laser System montrent une
taille du rhexis mieux contrôlée (dévia-
américaines. Il s’interroge donc sur la tion de la taille désirée de 27 +/- 25
fiabilité de la généralisation des résul- microns pour le rhexis au laser femto-
Figure 3 : LensX
tats de l’étude à la population américaine. seconde versus une déviation de 339
Mais c’est essentiellement l’absence microns +/- 248 microns pour le rhexis
de préparation directement injectable manuel). La circularité du rhexis a égale-
et la nécessité d’effectuer une dilution ment été mesurée. Un cercle parfait
en salle d’opération qui continue à être ayant un index de circularité de 1, les
le principal argument des opposants à valeurs obtenues par le laser étaient de
ce type de prophylaxie. Ils soulignent 0.942 +/- 0.040 tandis que le rhexis
notamment des cas de toxicité macu- manuel autorisait une circularité de
laire causés par une mauvaise dilution 0.765 +/- 0.148. Des résultats similaires
de l’antibiotique, et pointent le risque ont été présentés par le Dr Reddy avec
de contamination de l’ensemble des la plateforme Victus (Technolas) : circu-
opérés un même jour en cas d’utilisa- larité au femto : 0.97 +/- 0.01 contre
tion d’un même flacon d’antibiotique circularité manuelle de 0.93 +/- 0.04.
contaminé. Malgré tout, une séance de Cette plateforme offrirait également
questions / réponses et une discussion l’avantage de pouvoir être utilisée en
ouverte par le Président de séance a chirurgie réfractive cornéenne pour la
montré qu’une majorité des praticiens réalisation du capot cornéen, ou la réali- Figure 4 : Catalys

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 37

 L’essentiel commenté des congrès internationaux

a été annoncé que plus de 6000 implants

ont été posés de par le monde depuis
4 années, avec un taux d’explantation
limité à 1.3%.
Cette solution est désormais proposée
aux patients pseudophaques emmé-
tropes, ou après une chirurgie réfractive
cornéenne ancienne, l’implant étant
alors positionné au travers d’une poche
intrastromale.
Les traitements photoablatifs cornéens
représentent une alternative éprouvée
aux implants intracornéens pour la
Tableau 1 : Comparatif entre les implants cornéens
correction de la prebytie.
Présenté par le Dr Pietrini à un sympo-
Parmi les autres avancées technolo- l’effet du trou sténopéique sium organisé par la société Technolas
giques discutées lors de ces congrès ( K a m r a ) (Tableau 1). L e s r é s u l t a t s Perfect Vision, le Supracor est un trai-
figurent les nouveaux traitements de la cliniques sont très attractifs avec des tement photoablatif au laser excimer
presbytie. moyennes d’acuité visuelle de près qui délivre, après soulèvement d’un
L’utilité des implants cornéens a été postopératoires égales à Parinaud 2 capot cornéen (LASIK), un profil d’abla-
exposée par le Dr Richard Lindstrom. pour les 3 implants. L’acuité visuelle tion visant à augmenter la cambrure
Les incertitudes vis-à-vis de leur biocom- moyenne de loin oscille selon le Dr cornéenne centrale. L’étude européenne
patibilité à moyen/long terme étaient le Lindstrom autour de 5/10 en moyenne multicentrique incluant 46 yeux de 23
principal facteur limitant à leur géné- pour le Flexiview, 8/10 pour le Vue + et patients hypermétrope a montré que
ralisation il y a quelques années. Placés 10/10 pour le Kamra. Les principaux 93% des patients avaient en monocu-
sous des capots ou glissés dans des effets secondaires notés sont les halos, laire une acuité visuelle de près chiffrée
poches cornéennes intrastromales à la sécheresse oculaire et une baisse de à 8/10 ou mieux et 85% avaient en
profondeur variable (entre 150 et 250 la sensibilité aux contrastes. L’obtention monoculaire une acuité visuelle de loin
microns) ces implants augmentent la d’un bon résultat fonctionnel est très égale ou meilleure que 8/10.
profondeur de champs par mécanisme dépendante de la qualité du centrage.
réfractif (Flexivue), par modification de Lors du symposium organisé par la
la courbure cornéenne (vue +) ou par société Acufocus (Kamra) à Vienne, il Conflits d’intérêts : aucun

RÉFÉRENCES
1. Thomas Lietman, Bacterial keratitis: Synergy, Steroids, and other treatment controversies. AAO, Subspeciality day, Cornea, Orlando 2011
2. Francis Mah, Perioperative antibiotics: Lookiing for a consensus amid the chaos. AAO, Subspeciality day, Cornea, Orlando 2011
3. Gerd Auffarth, The laser fix – laser refractive lens surgery – Technolas. AAO, Subspeciality day, Refractive surgery, Orlando 2011
4. Barry Seibel, The laser fix – laser refractive lens surgery – Optimedica. AAO, Subspeciality day, Refractive surgery, Orlando 2011
5. Zoltan Nagy, The laser fix – laser refractive lens surgery – Lensx. AAO, Subspeciality day, Refractive surgery, Orlando 2011
6. Louis Skip Nichamin, The laser fix – laser refractive lens surgery – Lensar. AAO, Subspeciality day, Refractive surgery, Orlando 2011
7. Richard Lindstrom, Update on intracorneal lenses for presbyopia, Opening keynote. AAO Subspeciality day, Refractive surgery, Orlando 2011
8. Minoru Tomita, Acufocus Symposium, ESCRS, Vienna 2011
9. Pietrini Dominique, Technolas Perfect Vision symposium, ESCRS, Vienna 2011

38 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

Enquête

DIFRA :
observatoire de la gêne visuelle isolée

J e a n - Pa u l A d e n i s ( 1 ) , J e a n - P i e r r e W e r n e r ( 1 ) , R a d i a D j e b b a r ( 2 ) , J e a n - P i e r r e M e u n i e r ( 3 )

1 : CHU Dupuytren, Ophtalmologie, 2 Avenue Martin Luther King, 87042 Limoges cedex
2 : Laboratoires LE U RQU I N M E DIOL A N U M, Z I des Chanoux, 86-88 rue Ampè re, 93330 Neuilly-sur-Marne
3 : Axonal, 215 avenue Georges Clemenceau, 92024 Nanterre

L
a gêne visuelle est une situation fréquente de consultation
points clés ophtalmologique. Nombreux sont les patients qui présen-
Objectifs : tent une gêne visuelle, sans autre symptôme évocateur
1. décrire les patients et leurs symptômes d’une pathologie précise.
2. décrire la prise en charge de la gêne visuelle isolée
3. dépister les facteurs de risque associés

Effectifs : 2 833 patients, 141 ophtalmologistes, 82 Méthodologie

médecins généralistes
Une étude observationnelle (enquête DIFRA) a été menée sur des
Symptômes : patients souffrant de gêne visuelle ne rentrant dans aucun cadre
1. inconfort visuel de pathologie ophtalmologique précise (gêne visuelle isolée).
2. troubles de l’accommodation L’objectif de l’enquête était de décrire les symptômes et les carac-
3. mauvaise vision nocturne téristiques de ces patients. Les objectifs secondaires étaient de
4. céphalées recueillir les modalités de prise en charge thérapeutique, ainsi
que le dépistage des troubles d’origine vasculaire.
Orientation diagnostique :
1. mauvaise correction
2. fatigue / stress
3. terrain cardiovasculaire et vieillissement oculaire
Principaux résultats
Décision thérapeutique :
L’enquête a été menée auprès de 141 ophtalmologistes et 82
1. modification de la correction
médecins généralistes. Elle a inclus 3 075 patients, dont 2 833
2. traitement médical
sans déviation majeure qui ont constitué la population d’ana-
3. conseils hygiéno-diététiques
4. compléments alimentaires
lyse. Les femmes représentaient 59% des patients inclus. L’âge
moyen était de 53 ans (±19). Près de la moitié des sujets (52%)
souffraient depuis 8 semaines (durée médiane) d’une gêne visuelle
modérée, un tiers (36%) d’une gêne légère, le reste (12%) décla-
rant être sévèrement gêné.
Les symptômes les plus fréquemment exprimés par le patient
mots-clés
étaient l’inconfort visuel dans près de 3 cas sur 4 (73%), suivis
Gêne visuelle isolée de troubles de l’accommodation (31%), d’une baisse de l’acuité
Fatigue visuelle en vision nocturne (31%) et de céphalées (28%). La majorité de
Terrain cardiovasculaire ces patients (67%) portait des lunettes, 41% travaillaient sur
Compléments alimentaires écran, 30% avaient selon le médecin un profil plutôt stressé,

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 39

 DIFRA : observatoire de la gêne visuelle isolée

anxieux ou spasmophile. Dans la popu-

lation de l’enquête, 30% lisaient de
façon régulière et prolongée, 21% regar-
daient la télévision plus de 3h/jour ou
étaient exposés à la lumière bleue
(lumière a très haute énergie présente
dans la lumière du jour et dans de
nombreuses sources de lumière artifi-
cielle).
Environ 40% des patients présentaient
au moins une pathologie associée,
hypertension essentiellement, puis
obésité et diabète.
Les examens les plus fréquemment
réalisés le jour de la consultation concer-
naient la vision de loin (81% des patients),
la vision de près (77%), le tonus muscu-
laire (56%), le fond d’œil (55%) et la
Figure 1 : Orientations diagnostiques évoquées à l’issue de la consultation
motilité oculaire (52%).
Les orientations diagnostiques
évoquées à l’issue de la consultation
sont présentées sur la Figure 1.

Les décisions thérapeutiques prises

en conséquence sont présentées dans
la Figure 2.

Lorsque la fatigue, le stress ou le vieillis-

sement oculaire étaient suspectés, un
traitement médical était le plus souvent
prescrit (47%), le complément alimen-
taire étant proposé dans 31% des cas.

Figure 2 : Prise en charge thérapeutique proposée en fin de consultation

Figure 3 : Facteurs de risque

associés à une fatigue visuelle
en fonction de l’âge

40 N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques

 DIFRA : observatoire de la gêne visuelle isolée

Facteurs de risque : Discussion / tent depuis près de 50 ans qu’ils permet-

Lorsque la gêne visuelle isolée était conclusion tent d’améliorer temporairement la vision
diagnostiquée comme le résultat d’une nocturne (1). Leur action vasoactive est
fatigue visuelle, l’analyse par régres- largement reconnue (2). Les effets sur la
sion logistique montre que le stress est La gêne visuelle isolée constitue un microcirculation rétinienne permettent
le facteur de risque le plus important, motif fréquent de consultation chez de participer avec les autres théra-
surtout pour les plus de 55 ans, suivi l’ophtalmologiste ou le médecin géné- peutiques à améliorer la vision dans le
par le travail sur écran et le faible éclai- raliste, avec des symptômes tels que cadre de myopies évolutives et de la
rage (Figure 3). les troubles de l’accommodation ou la rétinopathie chez les diabétiques (3). De
baisse de vision nocturne. Si l’inadé- plus, leurs propriétés antioxydantes (4)
En revanche, lorsque le diagnostic de quation de la correction visuelle, principal leur donnent un rôle protecteur en cas
vieillissement oculaire était posé, l’hy- diagnostic établi (près d'un patient sur de vieillissement oculaire.
pertension artérielle et le vasospasme deux), peut être facilement corrigée, A côté de mesures plus délicates à entre-
sont les facteurs de risque prépondé- les actions thérapeutiques concernant prendre concernant la gestion du stress,
rants. la fatigue visuelle et le vieillissement le travail sur écran ou le temps passé
oculaire sont moins évidentes. Le terrain devant la télévision, le recours à des
cardiovasculaire altéré apparaît parmi traitements à base de myrtille apparaît
les facteurs de risque à rechercher chez comme une option facile à intégrer dans
les patients les plus âgés. la prise en charge thérapeutique de
Les anthocyanes extraits de la myrtille patients souffrant de gêne visuelle
ont des propriétés intéressantes face isolée.
à ces symptômes et facteurs de risque
évoqués. De nombreuses données attes- Conflits d’intérêts : non signalés

RÉFÉRENCES
1. Canter PH and Ernst E. Anthocyanosides of Vaccinium myrtillus (bilberry) for night vision--a systematic review of placebo-controlled trials. Surv Ophthalmol,
2004; 49(1): 38-50.
2. Bell DR and Gochenaur K. Direct vasoactive and vasoprotective properties of anthocyanin-rich extracts. J Appl Physiol, 2006; 100(4): 1164-70.
3. Goetz P. Myrtille, cassis, anthocyanines et rétinopathie. Phytothérapie, 2008; 6: 122-4.
4. Rahman MM, Ichiyanagi T, Komiyama T, et coll. Superoxide radical- and peroxynitrite-scavenging activity of anthocyanins; structure-activity relationship and
their synergism. Free Radic Res, 2006; 40(9): 993-1002.

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 41

Glaucome

Etude CARAT : aCceptAbilité d’un collyRe

bêtAbloquant sans conservaTeur
dans le traitement du glaucome

Jean-François Rouland, Chef de ser vice Hospitalier-Hôpital Claude Huriez Lille

• Patients informés du traitement infor- • Traitement par timolol 0,1% LP : date

L
’étude CARAT est une étude
observationnelle et transversale, matique des données médicales les d’initiation et utilisation simultanée ou
réalisée en France entre mars concernant et de leur droit d’accès et non d’un autre(s) collyre(s),
2009 et août 2010, auprès de 200 ophtal- de rectification. • Observance du traitement par timolol
mologistes libéraux. 0,1% LP,
L‘objectif principal de cette étude était Le médecin et le patient complétaient • Tolérance locale,
d’évaluer le rapport Effet thérapeutique ensemble un questionnaire sur la base • Index ICG3 (impression clinique
/ Effets secondaires du timolol 0,1% de son dossier médical et de l’examen globale),
LP, après au moins 3 mois de traite- clinique effectué lors de cette consul- • Satisfaction et jugement global du
ment, chez des patients présentant une tation. patient,
hypertonie oculaire isolée et/ou un glau- Le questionnaire comportait 12 items • Attitude thérapeutique à l’issu de la
come. à renseigner : consultation.
Les objectifs secondaires étaient d’éva- • Age et sexe du patient,
luer, après au moins 3 mois de traitement • Bilan ophtalmologique : date de décou- Le score ICG3 (impression clinique
par timolol 0,1% LP, le rapport Effet verte du glaucome et/ou hypertonie globale), habituellement utilisé en
thérapeutique / Effets secondaires en oculaire et latéralité (œil droit/œil psychiatrie, est utilisé ici en ophtal-
fonction de la présence ou non d’at- gauche), mologie afin d’évaluer le rapport
teintes de la surface oculaire, le • Antécédents ophtalmologiques, bénéfice/risque du timolol 0,1% LP.
pourcentage de patients ayant une PIO • Autres antécédents significatifs (non Il permet de mesurer l’effet thérapeu-
contrôlée, la tolérance locale, la satis- ophtalmologiques), tique d’un traitement (4 paliers de 1 :
faction globale et l’observance des • Traitement anti-glaucomateux avant « effet thérapeutique nul ou aggravé »
patients. timolol 0,1% LP, à 4 : « effet thérapeutique important »)
• PIO avant le début de timolol 0,1% et les effets indésirables qui y sont asso-
LP et le jour de la consultation, ciés (4 paliers de 1 : « aucun effet

Méthode
Chaque médecin recrutait 5 à 10 patients
consécutifs répondant aux critères d’in-
clusion :
• Patients ambulatoires, de l’un ou
l’autre sexe, âgés d’au moins 18 ans,
vus en consultation habituelle,
• Traités depuis au moins 3 mois par
timolol 0,1% LP,
• Prescrit à la posologie du RCP dans
au moins un œil pour une élévation de
la pression oculaire ou un glaucome
primitif à angle ouvert, Figure 1

N°150 - Tome 16 - décembre 2011 - RéfleXions Ophtalmologiques 43

 Etude CARAT : aCceptAbilité d’un collyRe bêtAbloquant sans conservaTeur dans le traitement du glaucome

indésirable » à 4 : « effet secondaire Les antécédents généraux étaient Le score ICG3 est supérieur à 1 pour
dépassant l’effet thérapeutique »). présents chez 34,1% des patients et ils 93% des patients présentant un glau-
(Figure 1) étaient principalement cardiovascu- come depuis moins de 5 ans. Une plus
En cochant l’intersection de la ligne laires (25,6% des patients). faible proportion était retrouvée pour
caractérisant les effets secondaires et les patients présentant un glaucome
la colonne correspondant à l’effet théra- Plus de la moitié des patients depuis 5 à 10 ans (84,8%).
peutique on obtient le rapport Effet bénéficiaient d’un traitement anti- Pour les patients présentant une atteinte
Thérapeutique / Effets indésirables glaucomateux avant la prescription de la surface oculaire (6,4% des cas),
correspondant au score ICG3. du timolol 0,1% LP (56,5% des patients). le score ICG 3 demeure supérieur à 1
Le score maximum de l’ICG3 sera de 4 Ces traitements étaient les suivant : (1,46 ± 0,85 en moyenne).
pour un important effet thérapeutique • Un autre Bêtabloquant en monothé-
avec aucun effet indésirable rapporté. rapie (34,1% des cas), Selon le score ICG3 il existe un béné-
Le score minimal de l’ICG3 sera de 0,25 • Un analogue de prostaglandine en fice positif à utiliser ce traitement. Les
pour un effet thérapeutique nul ou monothérapie (14,9% des cas), résultats sont d'autant plus importants
aggravé avec des effets secondaires • Une association analogue de prosta- que le diagnostic est récent, ceci peut
dépassant l’effet thérapeutique. glandine + bétabloquant (1,9% des cas) permettre d'espérer améliorer l'obser-
Le critère d’évaluation principal de • Autres (5,6% des cas) vance qui est réputée faible dans cette
l’étude CARAT était le pourcentage de population.
patients ayant un index ICG3 supérieur Les causes de changement du traite-
à 1, c’est-à-dire ayant un bon rapport ment antérieur étaient :
Effet thérapeutique / Effets secondaires. • un manque d’efficacité dans 23,5% Résultats de la baisse
des cas, pressionnelle*
• une intolérance locale dans 18,7% Avant le début du traitement par timolol
des cas, 0,1% LP, la PIO moyenne était de 21,21
Résultats • une intolérance générale dans 2,4% ± 3,91 mmHg. Elle était supérieure à
des cas, 20 mmHg dans 65% des cas et supé-
Dans cette étude, 844 patients ont été • un défaut d’observance dans 3,7% rieure à 25 mmHg dans 22,2% des cas.
sélectionnés. Le jour de la consulta- des cas, Après 3 mois de traitement, la PIO
tion, 375 patients ont répondu aux • à la demande du patient dans 9,9% moyenne était de 17,09 ± 2,70 mmHg
critères d’inclusion (traités depuis au des cas. soit une baisse de - 4,12 ± 3,41 mmHg
moins 3 mois par timolol 0,1% LP). par rapport à la valeur initiale. La PIO
L’antériorité du traitement par timolol Le jour de la consultation, 83,5% des avait diminué chez 86,2% des patients
0,1% LP était en moyenne de 6,74 mois patients recevaient du timolol 0,1% LP et était inférieure à 20 mmHg dans
(3-55 mois). Les patients inclus étaient en monothérapie. 83,7% des cas. (Figure 2)
âgés de 65 ans (25 à 93 ans) et étaient Pour 10,1% des patients, le timolol 0,1%
de sexe féminin dans 58% des cas. LP était associé à un analogue de prosta- L’initiation du traitement par timolol
Le glaucome était connu en moyenne glandine. 0,1% LP a permis une réduction de la
depuis 4,48 ± 5,28 ans (< 1 an chez PIO après 3 mois de traitement en initia-
34,4% des patients, de 1 à 5 ans chez tion de traitement, suite à un traitement
34,7% des patients, de 5 à 10 ans chez Résultats du score ICG3 initial par analogue de prostaglandine
17,6% des patients et ≥ 10 ans chez (Impression clinique globale) ou en monothérapie et suite à un traite-
13,3% des patients). rapport bénéfice/risque ment initial par un autre bétabloquant
L’HTO était bilatérale dans 90,7% des Le score ICG3, en moyenne de 2.87 en monothérapie. (Figures 3 et 4)
cas. Des antécédents ophtalmologiques ± 1.11 (médiane : 3) est supérieur à 1
autres que l’hypertonie oculaire étaient chez 92% des patients. Il est signifi- Après 3 mois de traitement par timolol
retrouvés dans 31,5% des cas : patho- cativement plus élevé chez les patients 0,1% LP, la PIO avait diminué chez
logie de la surface oculaire (12,3%), dont le glaucome évoluait depuis moins 98,8% des patients jamais traités,
pathologie rétinienne (10,1%), patho- de 5 ans (2.93 ± 1.11 en moyenne) que chez 85,2% des patients traités initia-
logie des paupières (5,6%), chirurgie chez les patients dont le glaucome
oculaire (9,3%) et traitement au laser évoluait depuis 5 ans ou plus (2.73 ± * La baisse pressionnelle est évaluée pour
chaque patient à partir de l’œil présentant
(4,3%). 1.12 en moyenne). la PIO la plus élevée avant le début du trai-
tement par timolol 0,1% LP.

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lement par analogue de prostaglan-

dine en monothérapie et chez 72,2%
des patients traités initialement par
bétabloquant en monothérapie.

Tolérance locale
Lors de l’instillation du timolol 0,1%
LP, la plupart des patients (74,9%)
n’ont rapporté aucun symptôme. Seuls
18,9% des patients ont présenté une Figure 2
vision légèrement trouble rapportée de
manière transitoire et 5,9% une douleur
ou un inconfort.
Entre les instillations, la majorité des
patients (68,8%) n’ont signalé aucun
symptôme, 13,3% ont signalé des pico-
tements, 9,9% un dépôt sur les cils,
une sensation de sécheresse oculaire
pour 3,7% et de corps étranger pour
1,9% des patients. (Figure 5)
A l’examen de la surface oculaire, la
plupart des patients (83,5%) ne
présentaient aucun signe clinique. Figure 3

Satisfaction et jugement global

du patient
La praticité d’utilisation du condi-
tionnement unidose a été rapportée
par 91,2% des patients et 81% étaient
très satisfaits ou satisfaits du trai-
tement par timolol 0,1% LP.
Les patients ayant un glaucome depuis
plus de 10 ans et les patients âgés de
plus de 80 ans ont été satisfaits et très
satisfaits dans respectivement 84% et
75,5% de cas.
Figure 4

Observance
L’observance du traitement par timolol
0,1% LP a été excellente ou bonne
chez 92,7% des patients.
L’observance était un peu moins bonne
pour les populations suivantes :
• glaucomes découverts depuis moins
d’un an (89 ,7%),
• patients âgés de 40 à 60 ans (86,7%),
• patients présentant des symptômes
à l’instillation ou après l’instillation. Figure 5

Conflits d’intérêts : aucun

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L’œil de l’expert :
commentaires du Professeur Jean-François Rouland (Lille),
conseiller scientifique et coordonnateur de l’étude.
Commentaires rapportés par le Docteur Elisabeth Millara

Que pensez-vous de la population traitée par timolol 0,1% LP dans cette étude ?
JFR : Elle montre que les ophtalmologistes optimisent l’utilisation de ce traitement. Dans la majorité des
cas, il s’agissait d’hypertonies oculaires modérées (78% des patients avaient une PIO < 25 mmHg),
et de maladie débutante (ancienneté moyenne 4 ans et médiane 2 ans). Il s’agit là d’une bonne indica-
tion pour un bêtabloquant en monothérapie, qui va permettre une bonne efficacité (84% de PIO < 20
mmHg dans cette étude sous timolol 0,1% LP). Ces patients ont en moyenne 65 ans, ce qui signifie que
l’on doit prévoir 15 ou 20 ans de traitement du glaucome… Il est souhaitable d’utiliser tout d’abord
une monothérapie, sans conservateur de façon à protéger la surface oculaire, et viser une PIO cible
raisonnable pour préserver le champ visuel.
Je remarque aussi que dans 17% des cas timolol 0,1% LP a été associé à une autre classe thérapeu-
tique, particulièrement des analogues de prostaglandines (10%) : cette association est intéressante,
car elle permet d’optimiser la pharmacocinétique de chaque molécule : les analogues de prosta-
glandines sont plus efficaces avec une administration le soir, et le bêtabloquant le matin sous une forme
retard.

Et sur la tolérance ?
JFR : Sans surprise, la tolérance locale du timolol 0,1% LP s’est montrée très satisfaisante. D’une
façon générale, les bêtabloquants ont intrinsèquement peu d’effets indésirables locaux. Ce traitement
est en outre sans conservateur, ce qui permet de préserver la surface oculaire, objectif capital dans une
pathologie oculaire chronique et un traitement au long cours. Il faut rappeler que pour le moment, les
bêtabloquants constituent la seule classe thérapeutique sans conservateur dans le glaucome, ce
qui fait une bonne raison de plus d’initier le traitement par une monothérapie bêtabloquante et
d’en rester là aussi longtemps que cela suffit. On remarque d’ailleurs que les patients de l’étude qui
avaient précédemment reçu un collyre avec conservateur sont encore plus satisfaits que les autres : ils
constatent la différence de confort oculaire ! Quant aux symptômes à l’instillation, ils sont la rançon de
la forme gel : une seule fois par jour, mais quelques minutes d’inconfort visuel. Il faut l’expliquer aux
patients lors de la prescription, pour qu’ils l’acceptent plus facilement.

Et l’observance ?
JFR : On retrouve dans cette étude les données classiques : moins bonne observance chez les plus
jeunes patients et chez ceux dont le glaucome est le plus récent. Ils n’ont probablement pas encore bien
intégré le risque que constitue une hypertonie oculaire pour leur vision, et supportent mal la contrainte
d’un traitement quotidien… Il faut répéter et répéter encore, jusqu’à ce qu’ils aient intégré… Mais plus
de 90% d’observance en moyenne avec le timolol 0,1% LP, est un bon score. La bonne tolérance y
contribue certainement, de même que la mono-instillation quotidienne.

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