ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE

PROGRAMME DU COURS

Chapitre I : Présentation de l’Anatomie Pathologique

Chapitre II : Lésions élémentaires des cellules et des tissus

Chapitre III : Réaction inflammatoire. Les inflammations

Chapitre IV : Pathologie vasculaire et troubles circulatoires

Chapitre V : Pathologie du développement : malformations

congénitales
Chapitre VI: Pathologies liées à l’environnement

Chapitre VII : Généralités sur les tumeurs

Chapitre VIII : Facteurs étiologiques des cancers

Chapitre IX : Histoire naturelle des cancers

Chapitre X : Cellule cancéreuse et tissu cancéreux

Chapitre XI: Tumeurs épithéliales

Chapitre XII: Tumeurs non épithéliales

LEXIQUE

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Chapitre I : PRESENTATION DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Objectifs

1-Préciser la place de l’anatomie pathologique dans la démarche médicale.

2-Décrire le principe de la démarche diagnostique anatomoclinique.

3-Enumérer des différents types de prélèvements cytologiques.

4-Enumérer les différents types de prélèvements tissulaires.

5-Décrire les principes de prise en charge des prélèvements selon les techniques de
base d'un laboratoire d'anatomie et cytologie pathologique.

6-Décrire les indications des techniques particulières réalisables sur les cellules et
tissus.

7-Préciser les aspects législatifs et déontologiques en anatomie pathologique.

8-Décrire la place de l’anatomie pathologique dans la prise en charge

pluridisciplinaire du patient.

9-Préciser la place de l’anatomie pathologique dans la recherche

10-Préciser le rôle des registres en anatomie pathologique

I-GENERALITES

1-Définitions
L’anatomie pathologique (ou pathologie) est une discipline médicale qui étudie les
lésions provoquées par les maladies, ou associées à celles-ci, sur les organes, tissus
ou cellules, en utilisant des techniques principalement fondées sur la morphologie
macroscopique et microscopique.
Elle :

- a un but diagnostique,

- permet l'appréciation du pronostic,

- permet l'évaluation du résultat des traitements

- permet une meilleure compréhension des causes et des mécanismes des maladies.

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Elle comporte deux branches :

L'Anatomie Pathologique générale qui étudie les types de lésions et processus

lésionnels quelle que soit leur localisation

L'Anatomie Pathologique Spéciale qui étudie dans chaque organe, système ou

appareil, toutes les lésions qu'on peut y rencontrer.

Les lésions sont des altérations morphologiques des organes, décelables par tout
moyen d’observation.
Celles-ci sont des signes de maladies, au même titre que les symptômes cliniques.
Elles peuvent être le résultat de l’agression qui a déclenché la maladie, ou celui des
réactions apparues au cours du déroulement du processus morbide.

La lésion élémentaire correspond à l’altération morphologique d’une structure

analysée isolément.
L’association de différentes lésions élémentaires constitue un ensemble lésionnel.

Les grandes familles lésionnelles sont:

- la pathologie inflammatoire,

- les perturbations circulatoires,

- les troubles métaboliques,

- la pathologie tumorale

- et les anomalies congénitales.

Les causes des lésions sont variées :

- Anomalies génétiques constitutionnelles ou acquises,

- Agents infectieux (bactéries, virus, parasites, champignons, prions),

- Agents chimiques (toxiques, caustiques, médicaments),

- Agents physiques (agression thermique, radiations, modifications de pression

atmosphérique, traumatismes),

- Déséquilibres circulatoires, nutritionnels ou hormonaux,

- Troubles immunitaires innés ou acquis et sénescence.

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2- Historique
L'émergence de l'anatomie pathologique est le premier stade de développement de la
médecine moderne.

Hermann Boerhave (1668-1738), fut un des premiers à étudier les cadavres des
médecins décédés, pour découvrir la cause de la maladie et de la mort.

Giovanni-Batista Morgagni (1682-1771), peut être considéré comme le premier

anatomo-pathologiste moderne. Il entreprit d'établir une relation de cause à effet entre
les lésions constatées chez le cadavre et la sémiologie clinique. Il fonda à ce titre la
"Méthode anatomo-clinique" et construit autour de l'anatomie pathologique un
véritable système de pensée qui a débouché sur une classification rationnelle des
maladies (nosologie). Il publia ainsi en 1761, à Venise, le premier ouvrage d'anatomie
pathologique "De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis". Morgagni,
cependant, ne se livra qu'à une analyse macroscopique des lésions.

Dans la lignée de Morgagni, Xavier Bichat (1711-1802), reconnait et analyse la notion

de "tissus". Selon lui, "Disséquer en anatomie, faire des expériences en
physiologie, suivre des malades et ouvrir des cadavres en médecine, c'est là
une triple voie hors de laquelle il ne peut y avoir d'anatomiste, de physiologiste
ou de médecin."

La théorie cellulaire trouva un ardent défenseur en Rudolf Virchow qui l'appliqua à

la pathologie et en fit la base de la classification histopathologique des lésions. Cette
démarche est encore utilisée de nos jours.

Depuis les années cinquante, plusieurs avancées technologiques se sont ajoutées à

la microscopie traditionnelle. Il s’agit notamment de la microscopie électronique,
l'histochimie, l'immunohistochimie et la biologie moléculaire.

II- PLACE DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MEDECINE

1- Démarche diagnostique
La démarche de l’anatomie pathologique est fondée sur une analyse sémiologique qui
compare les tissus normaux et les tissus pathologiques. Les lésions sont confrontées
aux données cliniques, biologiques et d’imagerie : c’est la corrélation anatomoclinique
qui est indispensable pour permettre une interprétation synthétique qui aboutit à un
diagnostic (certain, probable ou incertain).

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2-Differents types de prélèvements

2.1-Prélèvements cytologiques
Les cellules isolées, ou les petits amas cellulaires, peuvent être obtenus de diverses
façons :

- Recueil des liquides spontanément émis (urine, expectoration, fistule, drain) ;

- Raclage, brossage, écouvillonnage, aspiration de cellules desquamant

spontanément (col utérin, bulle cutanéo-muqueuse, bronches, voies biliaires) ;

- Ponction à l’aiguille d’un liquide (épanchement de séreuse ou articulaire, liquide

céphalorachidien, kyste, collection) avec ou sans contrôle écho ou scanographique ;

- Ponction à l’aiguille d’un organe ou d’une tumeur (ganglion, nodule thyroïdien ou

mammaire) avec ou sans contrôle échographique ou scanographique ;

- Apposition d’un tissu (pièce opératoire, biopsie) sur une lame.

2.2-Prélèvements tissulaires
Ils sont effectués selon trois modalités : la biopsie, les pièces opératoires et l’autopsie.

➢ Biopsie
La biopsie consiste à prélever un fragment de tissu sur un être vivant en vue d’un
examen anatomopathologique.

La biopsie peut être effectuée selon plusieurs modalités :

- Par ponction à l’aide d’une aiguille coupante ou d’un trocart (foie, rein, os, etc.) : on
obtient des cylindres de tissu de quelques millimètres à quelques centimètres.
Les ponctions sont effectuées soit « à l’aveugle » pour les lésions diffuses, ou sous
repérage (échographie, scanner) pour les lésions focales;

- Par biopsie chirurgicale après anesthésie (locale ou générale) et sous contrôle de la

vue : elle peut être partielle (biopsie partielle), ou totale (biopsie exérèse) enlevant la
totalité de la lésion ;

- au cours d’une endoscopie (pince montée sur l’endoscope) : fragments de 0,5 mm à

2 mm.

La valeur des biopsies repose sur :

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- leur taille, elles doivent être suffisamment représentatives (ex : au moins 1,5 cm
pour une biopsie d’artère temporale au cours d’une artérite de Horton) ;

- leur nombre : plus elles sont nombreuses, plus on a de chance de trouver du tissu
tumoral, de rendre compte de l’hétérogénéité d’une tumeur et d’observer une lésion
focale, mais importante pour le diagnostic ;

- le choix de la zone biopsiée : éviter les zones nécrotiques ou hémorragiques ; sur

la peau ou une muqueuse, éviter les prélèvements trop superficiels ; biopsier le
ganglion ayant fait l’objet d’une ponction cytologique motivant la biopsie ;

- la bonne préservation des tissus : ne pas étirer ou écraser les fragments, éviter le
bistouri électrique « grillant » les tissus ;

- le repérage topographique de biopsies multiples (flacons différents répertoriés).

➢ Pièces opératoires
Les pièces opératoires : exérèse partielle ou complète d’un ou de plusieurs organes,
séparés ou en monobloc. Ils sont obtenus au cours de l’acte opératoire.

➢ Autopsie
L’autopsie (ou nécropsie) correspond à un examen anatomopathologique pratiqué sur
un cadavre.
- Les autopsies médico-légales sont pratiquées sur ordre de la justice (réquisition
du procureur, ou ordonnance d’un juge d’instruction) dans tous les cas de mort
suspecte, notamment lorsqu’il n’y a pas eu de délivrance de permis d’inhumer.
- Les autopsies à but scientifique sont pratiquées dans les hôpitaux, généralement
à la demande des médecins traitants.

➢ Prélèvements d’animaux
Ils sont pratiqués dans le cadre de la médecine vétérinaire ou au cours des
expériences de recherches scientifiques.

3-Techniques d’étude morphologique des prélèvements cellulaires et tissulaires

La qualité des prélèvements conditionne la qualité de l’étude anatomopathologique.

Le médecin préleveur et prescripteur a une responsabilité dans l’acte
anatomopathologique en s’assurant de la bonne réalisation technique du prélèvement
et de son acheminement dans de bonnes conditions au laboratoire (dans des délais
brefs, en respectant les règles de fixation, accompagné d’une demande d’examen
correctement renseignée).

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3.1-Enregistrement
Lorsqu’un prélèvement parvient au laboratoire, il est enregistré et reçoit un numéro
d’identification unique. Celui-ci sera retranscrit sur les blocs et les lames, qui seront
examinées au microscope.
Chaque prélèvement doit être accompagné d’une fiche de renseignements remplie par
le médecin prescripteur qui doit mentionner :

- l’identité du patient : nom, prénom(s), date de naissance, sexe ;

- le siège, la date (jour et heure) et la nature du prélèvement (biopsie ou exérèse) ;

- les circonstances cliniques et paracliniques qui ont motivé le prélèvement et

éventuellement les hypothèses diagnostiques ;

- l’aspect macroscopique ou endoscopique des lésions (un compte-rendu

opératoire peut être utilement joint), éventuellement l’aspect d’imagerie, en particulier
pour les tumeurs osseuses ;

- les antécédents pathologiques du patient, en particulier, dans la mesure du

possible, les antécédents d’examens anatomopathologiques effectués dans un autre
laboratoire et la nature des traitements éventuellement administrés au malade ;

- les noms et coordonnées du médecin prescripteur et du préleveur, et

éventuellement ceux des autres médecins correspondants.

3.2-Techniques d'étude des cellules

➢ Étalement des cellules sur des lames de verre

L’étalement est fait par le préleveur lors des cytoponctions d’organes, des frottis,
écouvillonnages, brossages ou appositions. Ce geste simple doit être bien maîtrisé
pour éviter un écrasement des cellules, ou des amas, en plusieurs couches peu
interprétables.

➢ Cytocentrifugation sur lame de verre

Le liquide (naturel, ou d’épanchement, ou de lavage) est acheminé au laboratoire où
il est centrifugé directement sur une lame de verre, sous forme de pastille.

➢ Fixation des étalements

Elle se fait
- Soit par simple séchage à l’air pour la coloration de May-Grunwald-Giemsa (MGG),

7
- Soit par immersion dans l’alcool-éther, ou par application d’un aérosol de laque fixant
pour les colorations de Harris-Schorre, ou de Papanicolaou (frottis cervicaux-utérins
notamment).

Afin d’éviter l’altération des cellules par autolyse, la fixation, la cytocentrifugation et la

coloration doivent être effectuées rapidement après l’obtention du prélèvement.

En cas de besoin (par exemple, recueil d’un liquide en dehors des heures d’ouverture
d’un laboratoire) un liquide peut être provisoirement stocké dans un réfrigérateur à +4
°C.

➢ Étalement des cellules en monocouche

Cette technique moins répandue consiste à recueillir les cellules par ponction, ou par
frottis et à les transmettre au laboratoire dans un liquide conservateur. Les cellules
présentes dans le flacon du fixateur sont ensuite remises en suspension et
éventuellement soumises à une dispersion par gradient de densité. Ensuite on effectue
un processus de concentration (par filtration et/ou centrifugation). Enfin, les cellules
sont transférées en couche mince sur une lame.

NB : L’analyse d’un liquide peut également se faire après fixation et inclusion en

paraffine d’un culot de centrifugation, qui est alors effectué de la même façon qu’un
prélèvement tissulaire.

La technique de prise en charge d’un prélèvement cytologique étant rapide (environ

une heure), un résultat urgent peut être donné au médecin le même jour.
Des colorations spéciales et des réactions immunocytochimiques peuvent également
être effectuées, à condition de disposer du nombre de lames nécessaires (d’où
l’importance des renseignements cliniques fournis à la réception du prélèvement).
Un examen cytopathologique fournit des renseignements souvent partiels, voire sans
certitude. Par exemple, les anomalies cytoplasmiques et nucléaires observées dans
des cellules cancéreuses, peuvent être difficiles à distinguer de modifications
cellulaires induites par des phénomènes inflammatoires ou régénératifs. En outre, lors
de l’étude de cellules isolées, des critères importants du diagnostic d’un cancer tels
que l’architecture du tissu néoplasique et ses relations avec le tissu sain ne sont pas
analysables. L’examen cytopathologique est le plus souvent un examen de dépistage
ou d’orientation diagnostique. Un contrôle par biopsie est nécessaire avant toute
thérapeutique.

3.3 -Techniques d'étude des tissus

La technique de base comporte plusieurs étapes : la fixation, l’inclusion en paraffine,
la confection de coupes et leur coloration. Avant la fixation, il est possible d’effectuer

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sur le tissu frais des appositions sur lames pour une étude cytopathologique, et des
prélèvements pour des techniques particulières :
• la congélation ;
• la fixation adaptée à la microscopie électronique ;
• la mise en culture pour étude cytogénétique, ou en suspension cellulaire pour étude
par cytométrie en flux.
En ce qui concerne les pièces opératoires, une étape d’analyse macroscopique est
indispensable, avant (idéalement) ou après la fixation de la pièce.

➢ Étude macroscopique
L’examen macroscopique détaillé est une partie essentielle de l’étude d’une pièce
opératoire : la pièce est examinée, mesurée, pesée, palpée puis disséquée.
Chaque lésion est repérée sur un schéma et éventuellement photographiée. Ces
constatations sont confrontées aux documents cliniques et/ou radiologiques fournis
par le clinicien.

En cas de pièces opératoires complexes (exérèse monobloc de plusieurs organes, ou

pièce de résection selon une méthode non conventionnelle), le chirurgien devra
adresser la pièce avec des indications de repérage topographique.

Il peut être utile de marquer les berges d’une pièce de résection de tumeur avec une
encre indélébile ce qui permet d’apprécier exactement la distance entre la tumeur et
la limite chirurgicale de la pièce.

L’examen macroscopique donne des indications pour le pronostic de la maladie (taille

et localisation d’un cancer) et il permet de sélectionner les territoires à prélever pour
l’étude microscopique : zones lésées, zones d’aspect macroscopique sain et limites
d’exérèse.
Après le choix des prélèvements destinés à l’analyse microscopique, les restes de la
pièce opératoire sont conservés pendant quelques jours ou semaines afin de pouvoir
en cas de nécessité effectuer des prélèvements complémentaires.

➢ Fixation
La fixation est indispensable pour conserver la morphologie cellulaire, elle doit être
immédiate ou au moins très rapidement débutée après l’obtention du prélèvement.
Toute fixation défectueuse rend l’étude anatomopathologique difficile voire impossible
(dessiccation et/ou autolyse du tissu).
Si le laboratoire est situé à proximité immédiate du lieu de prélèvement, celui-ci peut
être acheminé rapidement (moins d’une heure) et confié à l’anatomopathologiste qui
choisira les conditions de fixation les plus adaptées. Sinon, la fixation doit être
effectuée par le médecin préleveur.

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Trois précautions doivent être prises :
Le volume du fixateur doit représenter environ 10 fois le volume de la pièce ;

- le récipient doit être de taille suffisamment grande pour prévenir les déformations des
pièces opératoires volumineuses ;

- avant fixation :
• Les organes creux (tube digestif, vésicule biliaire, utérus) doivent être ouverts
et si nécessaire lavés de leur contenu afin de prévenir l’autolyse des
muqueuses.
• Les organes pleins volumineux (foie, rate) doivent être coupés en tranches pour
faciliter la pénétration rapide et homogène du fixateur.
• Les poumons peuvent être fixés par insufflation d’une solution de formol dans
les bronches ou coupés en tranches.
• Seuls les cerveaux de nécropsies seront plongés dans une solution de formol
sans être tranchés en raison de la fragilité de la substance cérébrale.

La durée de la fixation dépend de la taille du prélèvement : au minimum 2 à 5 heures

pour une biopsie et 48 heures pour une pièce opératoire.

La nature du fixateur : le fixateur le plus habituellement utilisé est le formol à 10 %

tamponné. Pour les biopsies de petites tailles, des fixateurs à base d’alcool peuvent
être utilisés (fixation encore plus rapide, mais effet délétère sur certains antigènes, ce
qui peut nuire à des techniques particulières d’immunohistochimie).

Cas particuliers des tissus calcifiés : les prélèvements calcifiés (os, certaines
tumeurs) doivent être sciés, puis fixés, puis plongés dans une solution décalcifiante
(acide) avant d’être inclus dans la paraffine, ce qui rallonge la durée de la technique.

➢ Imprégnation et inclusion
Les prélèvements ayant achevé leur fixation sont déposés dans des cassettes en
plastique :
- Directement s’il s’agit de biopsies
Ou
- Après l’étape d’examen macroscopique au cours de laquelle sont prélevés des
fragments de petite taille (en moyenne 2 x 0,3 cm) s’il s’agit de pièces opératoires.

Puis les tissus contenus dans les cassettes sont déshydratés par passage dans des
alcools, l’alcool est éliminé par des solvants (xylène), puis la paraffine liquide à 56 °C
imprègne les tissus et est refroidie. Ces étapes sont automatisées dans des appareils
à inclusion.
L’étape finale de l’inclusion est manuelle et consiste à réorienter convenablement le
fragment tissulaire dans le sens de la coupe dans un moule de paraffine.

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 ➢ Coupes et colorations

Le bloc solide de paraffine contenant le tissu est coupé grâce à un microtome, les
coupes de 3 à 5 microns d’épaisseur sont étalées sur des lames.

Après dissolution de la paraffine, puis réhydratation, le tissu est coloré. La coloration

usuelle associe un colorant basique nucléaire (hématéine, hématoxyline) et un
colorant acide cytoplasmique (éosine, érythrosine, ou phloxine). On y ajoute souvent
du safran qui se fixe sur le collagène.

La coupe colorée est protégée par une lamelle de verre collée, ou par un film plastique
transparent. Elle est alors prête à être analysée au microscope par un médecin
anatomopathologiste.

3.4 - Techniques particulières

➢ Examen histologique extemporané

Il s’agit d’un examen anatomopathologique pratiqué dès que le prélèvement est
effectué, non fixé, pendant une intervention chirurgicale, afin de fournir rapidement au
chirurgien un diagnostic susceptible de modifier le déroulement de l’acte chirurgical.
Les motifs les plus fréquents de demandes d’examens histologiques extemporanés
sont :
• déterminer la nature inflammatoire ou tumorale d’une lésion et, en cas de tumeur, sa
nature bénigne ou cancéreuse pour déterminer l’importance du geste d’exérèse
chirurgical ;
• s’assurer qu’une biopsie chirurgicale a bien intéressé un territoire lésionnel
représentatif de la maladie ;
• s’assurer que des limites de résection sont saines.

Des coupes d’environ 8 microns d’épaisseur sont effectuées dans un cryostat ou

cryomicrotome (microtome à congélation), colorées de façon rapide (généralement au
bleu de toluidine) puis examinées au microscope.
Le délai moyen de réponse est de 10 à 20 minutes. La réponse est transmise
directement au chirurgien pendant l’intervention.
Cependant au cours d’un examen extemporané, la morphologie tissulaire n’est pas
d’aussi bonne qualité qu’après une fixation et inclusion en paraffine, en raison de la
congélation qui altère la morphologie cellulaire.
En outre, pour respecter un délai de réponse court, il n’est pas possible d’examiner en
totalité une lésion volumineuse.
Le diagnostic fourni par un examen extemporané n’est donc pas aussi fiable qu’un
diagnostic histologique conventionnel : il ne doit être considéré que comme un
diagnostic de présomption.
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Les tissus calcifiés ne peuvent être coupés dans un cryostat et ne peuvent donc pas
faire l’objet d’un examen histologique extemporané.

➢ Colorations histochimiques spéciales

Des colorations spéciales ont pour but de mettre en évidence des constituants
particuliers des cellules (glycogène, mucus, pigments, etc.), ou de la matrice
extracellulaire (collagènes, fibres élastiques, amylose, etc.), ainsi que des agents
infectieux (bactéries, parasites, champignons). Ces colorations sont très variées et leur
mise en œuvre rallonge le processus technique.

➢ Histoenzymologie
Certains enzymes peuvent être mis en évidence sur des coupes congelées ou parfois
après inclusion dans la paraffine. La coupe est incubée dans un substrat spécifique de
l’activité enzymatique recherchée. La réaction libère un produit coloré, ou colorable,
qui peut être visualisé au microscope optique. L’application la plus courante est l’étude
des biopsies musculaires pour myopathies.

➢ Immunohistochimie
L’immunohistochimie consiste à mettre en évidence divers antigènes (Ag) cellulaires,
ou extracellulaires, grâce à des anticorps (Ac) spécifiquement dirigés contre eux, sur
des préparations cytologiques (immunocytochimie), ou sur des coupes de tissus
congelés, ou fixés, et inclus en paraffine. Les Ag recherchés peuvent être des Ag
membranaires, cytoplasmiques ou nucléaires, ou des protéines de la matrice
extracellulaire.
• L’immunofluorescence directe est surtout utilisée pour :
-Mettre en évidence les dépôts tissulaires d’immunoglobulines.
-Mettre en évidence des dépôts anormaux de chaînes légères kappa dans les
membranes basales des tubes (maladie des dépôts de chaînes légères
d’immunoglobulines).
12
 • Dans les méthodes immunoenzymatiques indirectes
L’Ac spécifique primaire est déposé sur le tissu, puis il est révélé par un deuxième Ac
couplé à une enzyme à laquelle on fournit son substrat. Le produit coloré de la réaction
enzymatique apparaît au niveau du site des complexes Ag-Ac.
L’intensité du signal obtenu après marquage d’une réaction antigène-anticorps dépend
du nombre de molécules colorées visibles. Plusieurs mécanismes d’amplification sont
possibles.
L’augmentation du temps d’incubation et le prétraitement des coupes déparaffinées
par la chaleur ou des enzymes augmentent aussi l’intensité du signal.

L’immunohistochimie est très largement utilisée avec de multiples indications parmi

lesquelles :
• intérêt diagnostique : classification précise de nombreuses tumeurs par la mise en
évidence d’antigènes de différenciation cellulaire, mise en évidence de certains agents
infectieux ;
• intérêt pronostique : mise en évidence de protéines impliquées dans la prolifération
cellulaire, ou de produits d’oncogènes ;
• intérêt thérapeutique : mise en évidence de cibles thérapeutiques, telles que les
récepteurs nucléaires aux œstrogènes et la protéine Her2 dans les cancers du sein.

4 - Résultat : le compte-rendu anatomopathologique

Les résultats de l’analyse anatomopathologique sont donnés sous la forme d’un
compte-rendu écrit, dans lequel les lésions sont décrites, puis interprétées, avec le cas
échéant une description des méthodes complémentaires utilisées, pour aboutir à une
conclusion synthétique : diagnostic lésionnel ou hypothèses de diagnostic en fonction
des renseignements fournis et des lésions observées.
Chaque fois que cela est nécessaire (en particulier pour des tumeurs) des éléments
de pronostic doivent être fournis.
L’usage de terminologies et classifications nationales et internationales est
recommandé.
Le diagnostic morphologique doit toujours être confronté avec la clinique et, le cas
échéant, la biologie et l’imagerie.
Le délai de réponse nécessaire, en raison des diverses contraintes techniques, est
généralement de l’ordre de 48 heures au minimum. En cas de délai prolongé (examen
en attente de techniques complémentaires ou demande d’avis auprès d’un expert), un
compte-rendu provisoire peut être adressé, mais une décision thérapeutique ne peut
s’appuyer que sur le compte-rendu définitif.

5 - Déontologie et aspects législatifs

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Le compte-rendu anatomocytopathologique est daté et signé par le médecin habilité
qui a effectué l’examen et est adressé au médecin prescripteur de l’examen,
éventuellement aux autres médecins en charge du patient.
Le compte-rendu devient un élément du dossier médical du patient et est couvert par
le secret médical.
Les communications de compte-rendus par télécopie ou par réseau informatique ne
peuvent être utilisées que dans le cadre d’une procédure garantissant ce secret.

L’avis d’autres médecins anatomopathologistes peut être sollicité dans diverses

circonstances : cas de diagnostic difficile, désaccord sur le diagnostic entre le
pathologiste et le clinicien, avis d’un autre pathologiste sollicité à la demande du
clinicien ou du patient. Cela nécessite l’envoi de lames, de blocs ou d’images
numériques. Le pathologiste consulté rédige un compte-rendu écrit qui est adressé au
pathologiste initial et est transmis au médecin en charge du patient.

Les résidus de pièces opératoires ou de prélèvements nécropsiques sont détruits

après l’analyse anatomopathologique mais les blocs d’inclusion, les lames colorées et
les compte-rendus sont conservés par le laboratoire dans des archives : il s’agit d’une
obligation légale. Après des années, il est donc toujours possible de réexaminer des
lames ou de confectionner de nouvelles lames à partir du bloc d’inclusion tant que le
matériel tissulaire n’est pas épuisé par les coupes successives.

6- Place de l'anatomopathologie dans la prise en charge pluridisciplinaire du

patient
Des réunions de concertation pluridisciplinaire régulières organisées entre cliniciens
et pathologistes permettent de confronter le diagnostic morphologique aux données
cliniques, d’imagerie, ou de biologie moléculaire. Elles peuvent être formalisées au
sein de réseaux cliniques ville hôpital, pour la prise en charge de pathologies ciblées,
ou en cancérologie.
Dans ce cadre, l’anatomopathologiste participe aux confrontations pluridisciplinaires
avec les radiologues, chirurgiens et oncologues.
Seule une mise en commun des données permet d’assurer au patient un diagnostic
fiable, une prise en charge de qualité (recherche de facteurs influençant le pronostic)
et de proposer une stratégie thérapeutique.

7- Assurance qualité
La nécessité d’actualiser ses connaissances (formation continue) et la démarche
d’assurance qualité s’imposent à tout médecin. La recherche de la qualité et de la
sécurité des résultats est une préoccupation constante de tout pathologiste. La bonne
exécution des actes est une des conditions déterminantes de cette qualité.
Le recours aux bases de données informatisées facilite l’accès à l’information la plus
pertinente.

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III - PLACE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DANS LA RECHERCHE
Le pathologiste doit continuer d’évoluer, comme il l’a toujours fait, en enrichissant la
sémiologie morphologique des nouvelles méthodes diagnostiques, mais il doit garder
un raisonnement précis fondé sur la morphologie (tant macroscopique, que
microscopique), pour établir ou réviser les arbres décisionnels.

1- Cryopréservation des tissus

La congélation d’échantillons est habituellement faite dans un but diagnostique, mais
aussi pour la recherche et/ou la constitution d’une collection (tissuthèques,
tumorothèques, centres de ressources biologiques).

2-Techniques d'analyse en recherche

Au cours des deux dernières décennies, les techniques d’investigation morphologique
se sont considérablement développées. Certaines techniques peuvent avoir des
applications dans le diagnostic de routine, d’autres restent actuellement du domaine
de la recherche. Ce sont entre autre :

➢ Microscopie électronique
Cette technique, par l’utilisation de coupes tissulaires très fines (moins de 100 nm) et
de grandissements très importants, permet une étude à l’échelon cellulaire. Les
prélèvements doivent être de petite taille (2 à 3 mm), des fixateurs spéciaux doivent
être utilisés avant l’inclusion dans une résine.
L’utilisation du microscope électronique à visée diagnostique est actuellement très
réduite et elle a été supplantée par l’immunohistochimie.

➢ Histomorphométrie
Cette technique permet une évaluation quantitative de certains paramètres : étude de
la masse osseuse, quantification de la quantité de tissu conjonctif fibreux, étude de
caractères morphologiques cellulaire. Elle utilise des appareils semi-automatiques
couplés à des ordinateurs.

➢ Microscopie confocale à balayage laser

Le microscope confocal à balayage laser est un microscope à fluorescence dont le
faisceau lumineux est généré par un laser. Les signaux transmis sont captés,
numérisés et un logiciel permet de reconstituer les images.

➢ Lames virtuelles
Ce sont des reproductions numériques d’une lame, obtenues par la juxtaposition de
très nombreuses images, acquises automatiquement et successivement, à fort
grandissement. Ces images numériques peuvent ensuite être facilement consultées
par plusieurs pathologistes. C’est une technologie très utile pour l’enseignement, la
relecture de cas lors de protocoles thérapeutiques ou en assurance qualité pour
l’analyse de la reproductibilité diagnostique.

15
 ➢ Cytométrie en flux
C’est l’étude des cellules en suspension entraînées dans un flux et interceptées par
un faisceau lumineux émis par un laser. Le faisceau modifié est détecté, amplifié et
converti en signaux électriques traités par un ordinateur.
L’analyse directe des constituants de la cellule permet de déterminer des paramètres
à valeur pronostique en cancérologie.

➢ Microdissection
Elle permet de réaliser des analyses moléculaires ciblées. Elle est notamment utilisée
lorsque le prélèvement est très hétérogène, pour ne prélever sur une lame que les
territoires ou les cellules que l’on souhaite analyser. Cette microdissection peut être
soit manuelle, soit par faisceau laser.

➢ Bloc de tissu microarrays et les techniques non morphologiques

Le bloc de tissu microarrays est un bloc de paraffine comportant des carottes de 0,6 à
4 mm de diamètre, alignées dans un ordre, repéré dans un bloc receveur. Ces blocs,
comportant de nombreuses tumeurs, permettent de valider facilement de nouveaux
marqueurs.

3 - Epidémiologie, les registres

Par l’utilisation du codage systématique des lésions, les bases de données
anatomopathologiques constituent une base fiable, facilement exploitable pour
l’épidémiologie (fréquence, prévalence des maladies). Ces données ne peuvent être
exploitées que de manière anonyme. Les pathologistes sont souvent sollicités pour
participer à des enquêtes sur une pathologie donnée.

CONCLUSION
L'Anatomie Pathologique est une spécialité médicale. Elle étudie des lésions pour
poser un diagnostic, établir un pronostic dans la mesure du possible, afin de permettre
une thérapeutique adaptée.
Elle utilise actuellement, à côté des techniques classiques d’observation, d’autres
techniques faisant appel entre autres à l’Immunologie (Immunohistochimie), et à la
biologie moléculaire (Hybridation in Situ). La pratique de l’Anatomie Pathologique reste
basée sur des activités majoritairement humaines peu ou pas automatisables.
Les confrontations anatomocliniques sont donc indispensables pour aboutir au
diagnostic le plus précis.

16
Chapitre II : LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES DES CELLULES ET DES
TISSUS

Objectifs
1-Définir les termes suivants : homéostasie, lésion, adaptation cellulaire.

2-Définir et donner des exemples pour les termes suivants : atrophie, hypertrophie,
aplasie, hypoplasie, hyperplasie, métaplasie, dystrophie.

3-Décrire les différentes altérations du noyau, des organites intracellulaires et de la

membrane cytoplasmique.

4-Définir et donner des exemples de nécrose.

5-Définir et donner des exemples d’apoptose.

6-les aspects macroscopiques et microscopiques de la stéatose.

7-Décrire les aspects macroscopiques, microscopiques et les causes de la cholestase.

8-Décrire les aspects morphologiques de la calcification en donnant des exemples.

9-Décrire les caractéristiques microscopiques et les étiologies de l’hémosidérose.

10-Décrire les aspects macroscopiques et microscopiques des lésions de la goutte.

11-Décrire les caractéristiques microscopiques et les différents types d’amylose.

12- Décrire les aspects morphologiques du vieillissement des organes.

Introduction

17
L’homéostasie normale est assurée par les capacités d’adaptation cellulaire à des
modifications physiologiques normales. Lorsque l’environnement cellulaire ou
tissulaire est modifié, par des exigences physiologiques plus importantes ou des
circonstances pathologiques, il existe des possibilités d’adaptation cellulaire et
tissulaire, avec un nouvel équilibre, préservant la viabilité des cellules et permettant
leur fonctionnement dans ce nouvel environnement.
Ces phénomènes peuvent être réversibles lors du retour aux conditions antérieures,
mais si les limites de la réponse adaptative sont dépassées, ou que celle-ci est
impossible, on observe alors des lésions irréversibles, avec apparition de la mort de la
cellule par nécrose ou par apoptose, selon les circonstances.

I - GENERALITES

1. Rappel cytologique et histologique

1.1 Rappel cytologique

Il existe deux (02) types de cellules en biologie cellulaire :

- La cellule procaryote sans noyau identifiable ;

- La cellule eucaryote à noyau bien formé, entouré d’une membrane nucléaire et doué
d’activité mitotique.
La membrane nucléaire est constituée de 02 feuillets et contient des pores ; le
cytoplasme est délimité par la membrane cytoplasmique et contient de nombreux
organites : mitochondries, lysosomes, ribosomes, appareil de GOLGI, réticulum
endoplasmique lisse et rugueux, ainsi que le cytosquelette.

Lorsque les cellules acquièrent une forme et une organisation interne caractéristique
du type auquel elles appartiennent, elles sont dites différenciées (cellules épithéliales,
cellules nerveuses…).

Les cellules peuvent être mobiles de façon permanente comme les macrophages, ou
transitoire.

L’ensemble de ces propriétés architecturales et dynamiques repose sur l’existence

d’un réseau de filaments et de tubules intracellulaires ou cytosquelette qui est
composé de trois grandes classes d’éléments :
Les microtubules : jouent un rôle dans la division cellulaire, le transport des grains
de sécrétion, le mouvement des flagelles. Ils sont composés de sous-unités, les
tubulines.
Les microfilaments d’actine ; associés en myofilaments dans les cellules
musculaires, en microfilaments dans les cellules non musculaires. Ils ont un rôle dans
la formation :

18
 - des microvillosités (ex : bordure en brosse des cellules) en association avec des
filaments intermédiaire ;
- des jonctions intercellulaires en association avec la zonula adhérens ;
- de l’adhérence des cellules à la matrice extracellulaire.

Les filaments intermédiaires regroupant 5 classes de protéines :

-la vimentine qui est exprimée par les cellules mésenchymateuses et sanguines,
-les kératines qui caractérisent les cellules épithéliales,
-les neurofilaments qui caractérisent les cellules neuronales,
-les gliofilaments qui caractérisent les cellules gliales,
-la desmine qui caractérise les cellules musculaires.

1.2 Rappel histologique

Entre les cellules, il y a la substance extracellulaire qui est composée de :
- la membrane basale qui sert de support aux cellules polarisées et,
- du tissu interstitiel.
La substance extracellulaire est constituée :
- De collagène de type IV dans les membranes basales et de type I et III dans le
tissu interstitiel ;
- De glycoprotéines, (laminine et fibronectine)
- De protéoglycanes.
Les cellules s’associent en unités fonctionnelles et biologiques pour constituer des
tissus. On distingue 04 types de tissus :
-les épithéliums,
-le tissu conjonctif,
-le tissu musculaire,
-le tissu nerveux.

2. Notion de lésion

2.1 Lésion élémentaire

La lésion se définit comme une altération morphologique décelable par un moyen
d’observation quelconque.
La lésion élémentaire est la plus petite lésion identifiable au niveau des différents
constituants de la cellule.

19
 2.2 Causes des lésions

Les agents pathogènes sont diverses mais on peut les regrouper en deux grands
groupes :
Les agents pathogènes exogènes sont :
- physiques (traumatisme, chaleur, froid, rayonnement) ;
- chimiques (caustique, phlogistique, toxique) ;
- biologiques (germes, parasites, champignons, virus, complexes antigéniques,
prions).
Les agents pathogènes endogènes sont :
- trophiques (infarctus, hémorragie) ;
- métaboliques (calcium, diabète) ;
- immunologiques.

3. Moyens d’étude
La morphologie de la cellule et ses altérations peuvent être étudiées par :
- la cytologie qui étudie la cellule isolée ;
- l’histologie qui étudie la cellule au sein d’un tissu ;
- l’immunocytochimie identifie le type cellulaire ;
- la microscopie électronique décrit l’ultra structure de la cellule ;
- la biologie moléculaire donne les constituants en acides nucléiques.

II - ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE

Lors de modifications durables de l’environnement, la cellule peut s’adapter, ce qui

conduit à des transformations structurales de la cellule ou de certains de ses
constituants.
Les principales réponses adaptatives d’une cellule et d’un tissu sont l’atrophie (ou
hypotrophie), l’hypertrophie, l’hypoplasie et l’aplasie, l’hyperplasie, la métaplasie, et la
dystrophie.

1-Atrophie (hypotrophie)

➢ Définitions
L’atrophie cellulaire est la diminution de la masse fonctionnelle d’une cellule
habituellement liée à une diminution de son activité.
Elle se traduit par une diminution du volume cellulaire en rapport avec une diminution
du nombre et de la taille des constituants normaux de la cellule.
L’atrophie d’un tissu ou d’un organe est due à l’atrophie cellulaire et/ou à la diminution
du nombre des cellules.

20
 ➢ Conditions d’apparition et exemples

• Atrophie physiologique : elle est liée le plus souvent à une involution hormonale
ex : atrophie du thymus après la puberté, atrophie des ovaires et de l’endomètre après
la ménopause.

• Atrophie pathologique : une atrophie musculaire peut être observée après

dénervation, ou lors de l’immobilisation prolongée d’un membre, rapidement
régressive à la reprise de l’activité. Une atrophie cérébrale peut apparaître lors du
vieillissement.

2-Hypertrophie

➢ Définitions
• L’hypertrophie cellulaire est une augmentation réversible de la taille d’une cellule en
rapport avec une augmentation de la taille et du nombre de ses constituants. Cette
hypertrophie va habituellement de pair avec une augmentation des stimuli et de
l’activité de la cellule.
• L’hypertrophie tissulaire est une augmentation du volume d’un tissu ou d’un organe,
liée soit à une hypertrophie cellulaire, soit à une hyperplasie, soit aux deux à la fois.

➢ Conditions d’apparition et exemples

L’hypertrophie relève de deux mécanismes :

• augmentation de l’activité mécanique ou métabolique de la cellule : hypertrophie

cardiaque par hypertrophie des cellules myocardiques (réponse à une surcharge de
pression ou de volume, et impossibilité pour les cellules musculaires de se multiplier),
hypertrophie des muscles squelettiques du sportif ;

• stimulation hormonale accrue : hypertrophie musculaire lisse du myomètre au cours

de la grossesse sous l’effet des estrogènes, hypertrophie mammaire lors de la lactation
sous l’effet de la prolactine et des œstrogènes, hypertrophie thyroïdienne par
hypersécrétion d’hormone thyréotrope.

3-Aplasie et hypoplasie

➢ Définitions
• L’aplasie est l’absence d’un organe provoquée par l’absence de développement de
son ébauche embryonnaire, et par extension, l’arrêt transitoire ou définitif de la
multiplication cellulaire dans un tissu qui devrait normalement se renouveler en
permanence.
21
• L’hypoplasie est un développement embryologique anormal d’un viscère ou d’une
partie d’un viscère aboutissant à un organe fonctionnel mais trop petit, et par extension
le développement insuffisant d’un tissu lorsque les stimuli assurant sa trophicité
normale diminuent ou cessent.

➢ Conditions d’apparition et exemples

Une aplasie ou une hypoplasie de la moelle hématopoïétique apparaît après action
des radiations ionisantes, une hypoplasie endométriale et testiculaire se produit au
cours de la sénescence (de pair avec une atrophie).

4-Hyperplasie

➢ Définitions
L’hyperplasie est l’augmentation anormale du nombre de cellules d’un tissu ou d’un
organe, sans modification de l’architecture, résultant habituellement en l’augmentation
de volume du tissu ou de l’organe concerné. Elle est habituellement témoin d’une
hyperactivité fonctionnelle.
Elle est souvent associée à une hypertrophie cellulaire, avec laquelle elle partage des
causes communes.

➢ Conditions d’apparition et exemples

Elle survient surtout dans les tissus capables de renouvellement (épiderme, épithélium
intestinal, parenchyme hépatique) et ne s’observe pas dans les tissus à
renouvellement lents ou stables (myocarde, muscle squelettique, tissu neuronal).

• Hyperplasie physiologique, par exemple hyperplasie compensatrice d’un organe

après chirurgie (hyperplasie compensatrice du foie après hépatectomie partielle,
hyperplasie rénale compensatrice après néphrectomie controlatérale) ou hyperplasie
mammaire par stimulation hormonale au cours de la grossesse.

•Hyperplasie pathologique, par exemple hyperplasie surrénalienne au cours d’un

hypercorticisme hypophysaire.

5-Métaplasie

➢ Définition
La métaplasie est une anomalie acquise résultant de la transformation d’un tissu
normal en un autre tissu normal, de structure et de fonctions différentes, normal quant
à son architecture, mais anormal quant à sa localisation.

22
 ➢ Conditions d’apparition et exemples
Elle intéresse surtout les tissus épithéliaux, particulièrement les muqueuses, et
s’observe aussi dans les tissus conjonctifs. La métaplasie peut être physiologique ou
pathologique.
• physiologique, métaplasie déciduale du chorion cytogène de l’endomètre ;
• pathologique, le plus souvent, secondaire à une cause toxique, chimique, hormonale
ou inflammatoire. La nouvelle différenciation se fait le plus souvent par une
«reprogrammation » des cellules souches sous l’effet de signaux induits par des
cytokines, facteurs de croissance et constituants de la matrice extracellulaire dans
l’environnement de la cellule souche. On peut ainsi observer :
-une métaplasie malpighienne d’un revêtement cylindrique dans les bronches ou
l’endocol utérin;
-une métaplasie intestinale d’une muqueuse gastrique;
-une métaplasie glandulaire d’un épithélium malpighien (œsophage de Barrett);
-une métaplasie idrosadénoïde (sudoripare) des canaux galactophores ;
-une métaplasie osseuse du cartilage, dans les bronches, le larynx, la trachée.

6-Dystrophie

➢ Définition
La dystrophie désigne toute altération cellulaire ou tissulaire acquise, liée à un «
trouble nutritionnel » (vasculaire, hormonal, nerveux, métabolique).

➢ Conditions d’apparition et exemples

La dystrophie d’un organe peut combiner par exemple les lésions d’atrophie,
d’hypertrophie et de métaplasie. La dystrophie fibrokystique du sein constitue un bon
exemple de cette complexité. L’architecture de l’organe est globalement préservée.
On trouve côte à côte des lésions d’atrophie des canaux galactophores, des territoires
de régénération, parfois une métaplasie idrosadénoïde canalaire et une fibrose
interstitielle.

23
III- LES LESIONS ELEMENTAIRES DES CONSTITUANTS CELLULAIRES
1. Les lésions élémentaires du noyau

Elles peuvent être réversibles ou irréversibles.

1.1. Les altérations nucléaires réversibles

• La condensation et marginalisation de la chromatine
C’est une réponse immédiate à l’agression et sans doute la première à apparaître. La
chromatine s’accumule sous la membrane nucléaire, soit en une bande régulière, soit
en petites mottes séparées les unes des autres, tandis que le noyau diminue de
volume.

• Remaniements de la membrane nucléaire

-Vacuoles et pseudo vacuoles
La membrane nucléaire est composée de deux feuillets lipoprotéiques entrant en
contact au niveau de pores ou d’orifices circulaires ; le feuillet interne étant lisse et le
feuillet externe doté de ribosomes en continuité avec le réticulum endoplasmique. La
membrane nucléaire joue un rôle important dans l’apparition des vacuoles
intranucléaires.
Les unes optiquement vides et tapissées d’une surface lisse, sont attribuées à une
invagination intranucléaire du seul feuillet interne de la membrane, encore appelée
« néoformation de sac » : se sont des vacuoles vraies.
Les autres contenants des organites, notamment des ribosomes appendus à leur
surface interne, semblent produites par une invagination intranucléaire du cytoplasme
refoulant devant lui les deux feuillets de la membrane : ce sont des pseudos vacuoles.

Les pseudos vacuoles sont visibles en microscopie optique sous forme de corps
acidophiles intranucléaires ; elles sont fréquentes dans certains types cellulaires :
cellules méningées, cellules de Schwann, cellules naeviques… et dans les cellules
tumorales correspondantes ; elles se rencontrent aussi dans les hépatocytes au cours
de diverses affections métaboliques.

-Inclusions intranucléaires
Les inclusions vraies, denses et arrondies, sont bien connues au microscope optique :
ce sont les corps d’inclusion acidophiles présents dans certaines viroses et possédant
une réelle valeur diagnostique.
Des pseudo-inclusions existent en outre, provenant de remaniements des structures
nucléaires normales : particules de glycogène, corps sphériques, structures
lamellaires, structures fibrillaires, structures complexes.

• Remaniement du nucléole

24
Dans de nombreuses cellules, qu’elles soient ou non en sécrétion active, il existe une
augmentation de volume du nucléole ou hypertrophie nucléolaire, pouvant
s’accompagner d’une vacuolisation sans membrane limitante ; on parle alors de
nucléole hydropique. D’autres cellules, telles que les cellules cancéreuses, sont
plurinucléolées.

1.2. Les altérations nucléaires irréversibles

Si la cellule meurt très rapidement sans que l’agression l’ait désintégrée, l’aspect du
noyau est comparable à celui d’une cellule fixée par les fixateurs chimiques usuels: le
noyau coagulé parait normal.
Lorsque la mort survient lentement, des changements morphologiques et
biochimiques de la chromatine se produisent. Puis des hydrolases issues des
lysosomes cytoplasmiques altérées pénètrent dans le noyau et entrainent son
autolyse.

• Pycnose
La condensation et la marginalisation de la chromatine subies par le noyau lors
d’agressions subléthales s’intensifient si l’atteinte devient plus sévère. Cette
condensation peut occuper la totalité du noyau qui se montre homogène, se colore
intensément par les substances basiques et se rétracte.

• Caryorrhexie
C’est l’éclatement de la chromatine condensée en fragments irréguliers généralement
peu volumineux, qui restent inclus dans la membrane nucléaire quand celle-ci
demeure intacte ou qui se dispersent dans le cytoplasme dans le cas contraire.

• Caryolyse
C’est l’aspect ultime de la mort nucléaire, la chromatine plus ou moins totalement
désintégrée ne prenant plus aucun colorant. On a l’impression que le noyau, dépourvu
de chromatine disparait comme absorbé par le cytoplasme environnant.

1.3. Altérations de la mitose

• Anomalies du rythme de la mitose
Le rythme mitotique, habituellement adapté aux besoins de la croissance d’un tissu
donné ou au renouvellement de ses cellules vieillies, desquamées et nécrosées, peut
être perturbé sans que l’aspect et les périodes de la mitose soient modifiés pour
autant :
-Ralentissement du rythme dans les tissus sénescents ou mal vascularisés.
-Accélération du rythme dans les tissus soumis à des incitations variées,
hormonales, chimiques, inflammatoires ou autres.

25
 • Anomalies du déroulement de la mitose
Certains agents d’agression comme les radiations ionisantes agissent en phase S en
diminuant ou en empêchant la synthèse et la duplication de l’ADN. Divers produits
antimétabolites (méthotrexate, mercapto-6 purine, fluoro-5 uracile, procarbazine….)
agissent de même et sont dits radiomimétiques pour cette raison.
En pareilles circonstances, les tissus sont pauvres en mitoses ou en sont dépourvues :
c’est le vide mitotique mis à profit en chimiothérapie anticancéreuse.

D’autres agents d’agression interviennent en phase M et s’opposent à la formation

normale du fuseau achromatique.
Ils modifient la viscosité plasmatique de ce fuseau le long duquel les chromosomes se
répartissent irrégulièrement. Le bouleversement cytophysiologique qui s’ensuit peut
entrainer le blocage de la mitose en métaphase ou stathmocinèse puis la mort
cellulaire brutale ou mitonécrose.

Les tissus sont alors parsemés de cellules en métaphase normale et/ou anormale avec
chromosomes irréguliers placés sans ordre au pourtour de la plaque équatoriale.
Les mitonécroses sont fréquentes :
-dans les tissus cancéreux et,
-dans les foyers de certaines inflammations nécrosantes.
On les provoque avec facilité par action des substances appelées « poison du
fuseau » qui sont pour la plupart des alcaloïdes de plantes : ex. : colchicine,
podophylline, vincaleucoblastine.

• Anomalies de la morphologie de la mitose

Dans de nombreuses circonstances, inflammation, action des radiations ionisantes,
action d’agents chimiques et surtout dans les tumeurs malignes, il est possible de
déceler des mitoses morphologiquement anormales.

Elles correspondent à des perturbations métaboliques graves de la cellule. Beaucoup

d’entre elles sont un signe de souffrance ou de mort cellulaire et peuvent être
considérées comme des « mitoses avortées ».
Les aspects en sont multiples :
-mitoses à chromosomes anormaux par leur nombre ou leur forme ;
-mitoses tri, quadri, ou multipolaires ;
-mitoses à chromosomes polaires, la même cellule possédant une partie de ses
chromosomes à la plaque équatoriale et un ou plusieurs autres chromosomes déjà
rendus au pôle du fuseau ;
-mitoses avec précession, l’un des chromosomes se trouvant le long d’un filament
du fuseau, alors que les autres sont encore à la plaque équatoriale, etc.

26
1.4. Pluri nucléation

Des cellules à plusieurs noyaux existent à l’état normal, par exemple l’ostéoclaste, le
mégacaryocyte, le syncytium trophoblastique.
On en voit fréquemment aussi à l’état pathologique, par exemple la cellule de
Langhans de la tuberculose, la cellule géante à corps étrangers, de nombreuses
cellules tumorales.
La cellule est de forme variable, possède un cytoplasme granuleux ou vacuolaire et
un nombre de noyaux qui peut aller de plusieurs unités à plusieurs centaines. Sa taille
souvent considérable, l’a fait nommer cellule géante.
L’origine est variable, épithéliale, mésenchymateuse, histiocytaire. Le mécanisme de
production est :
-soit la fusion de cellules mononuclées
-soit une succession de caryodiérèses (division du noyau) sans cytodiérèse
(division du cytoplasme).

2. Les lésions élémentaires de la membrane cytoplasmique

2.1. Altérations de la surface cellulaire

• Exagération des structures normales
Les unes sont des phénomènes d’endocytose dont il existe différents types :
-La pinocytose: entrée des particules solubles dans la cellule ;
-La rhophéocytose : l’endocytose des particules submicroscopiques ;
-La phagocytose : l’endocytose de particules solides visibles au microscope optique.
D’autres sont à type d’exocytose, ce qui correspond à la sortie des éléments du milieu
intérieur de la cellule vers le milieu extérieur.

• Apparition de structures pathologiques spéciales

Elles consistent en des ondulations de surface, des ondulations ectoplasmiques
complexes, et en l’émission de pseudopodes, mises en évidence par la microscopie
électronique.
Elles se voient par exemple comme réponse cellulaire à l’anoxie, à un conflit antigène-
anticorps, aux inhibiteurs du métabolisme.

• Les déformations de la membrane cellulaire en immunopathologie

La membrane cellulaire tient une place de choix en immunopathologie. Les
déformations de la membrane au cours des conflits antigènes anticorps sont mises en
évidence par les techniques immunocytochimiques.

2.2. Altération des jonctions cellulaires

27
Elles peuvent porter sur les structures de jonction telles que les complexes de jonction
serrées et les desmosomes.
Ces jonctions peuvent :
- persister anormalement comme le cas de la para kératose,
- se dissocier anormalement comme les cellules tumorales.

3. Les altérations des organites intracellulaires

3.1-Les mitochondries

Les mitochondries sont les réservoirs énergétiques de la cellule. Les altérations

majeures ou les mieux connues des mitochondries portent sur leur forme, leur nombre
et leur croissance.

• Les altérations de forme sont à type de :

- Gonflement
Lié à l’introduction dans la mitochondrie d’eau du milieu environnant. Il est donc
différent d’une véritable augmentation de volume (mégamitochondrie).
C’est une lésion commune qui se voit dans des états très divers : jeûne, hypoxie,
viroses, intoxications, maladies musculaires, administration de thyroxine, etc… La
tuméfaction trouble décrite en microscopie optique comme un des aspects de la
dégénérescence cellulaire est due, au moins pour une part, à ce gonflement
mitochondrial.
- Inclusions
La chambre intérieure peut contenir des corps d’inclusions divers : inclusions
lamellaires ou paracristallines, tubules et figures pseudomyéliniques, précipitations de
composition très variée : silice, fer, magnésium, protéines anormales, acides
nucléïques etc.

- Polymorphisme
Des mitochondries de forme, de taille et de structure submicroscopique variable
parsèment assez fréquemment le cytoplasme d’une même cellule (fréquent dans les
tissus cancéreux).
• Les altérations de nombre et de réplication
Se font :
- Soit dans le sens d’une diminution du nombre des mitochondries,
- Soit dans le sens d’un accroissement qui donne un aspect de cellule tuméfiée au
cytoplasme granuleux oxyphile. Ceci se voit dans certaines affections de la glande
thyroïde et des glandes salivaires.

• Les mégamitochondries
Les mitochondries sont capables d’autoréplication. Elles peuvent croître et se diviser.

28
Dans ces conditions, elles peuvent devenir géantes parfois plus volumineuses que le
noyau : ce sont des méga mitochondries.
Elles prennent en microscopie photonique la forme d’un globule bien rond, lisse très
oxyphile. On en rencontre par exemple, dans les hépatocytes des alcooliques ou dans
ceux des cirrhoses hépatiques. On en trouve aussi dans les cellules épithéliales des
tubes urinifères lors des syndromes néphrotiques.

3.2. Le système membranaire intra cavitaire et les ribosomes

Il s’agit de l’appareil de Golgi, du réticulum endoplasmique lisse, du réticulum
endoplasmique rugueux et les ribosomes.
Ils contiennent des enzymes variées et sont le siège d’élaboration de diverses
protéines. Les altérations sont diverses à type de gonflement, de prolifération, de
condensation, de dépôt, de fragmentation ou d’accolement des citernes.

3.3. Les lysosomes

Ils ont une fonction catabolique et contiennent des enzymes variées. Certaines
agressions sont capables de rompre la membrane lysosomiale et libérer les enzymes
qui seront à l’origine d’une nécrose brutale de la cellule.
Ce sont : l’état de choc, l’anoxie, les déficiences vitaminiques.
Il y a des cas de déficience en enzymes lysosomiales, congénitales et transmise sur
un mode récessif autosomal : ce sont les enzymopathies.

3.4. Les altérations du cytoplasme fondamental ou hyaloplasme

Il peut s’agir de variation de densité à type :
- d’accroissement avec un aspect acidophile visible au cours de la nécrose de
coagulation.
- de diminution par entrée d’eau qui dilue le cytoplasme avec baisse de la basophilie ;
on parle de chromolyse.
Il peut s’agir aussi de modifications de particules comme le glycogène sous forme de
macromolécule de glycogène purifié, les triglycérides et de particules diverses comme
l’hémoglobine microtubulaire paracristalline de la drépanocytose.

3.5. Les altérations du cytosquelette

Le cytosquelette intervient dans le maintien rigide de la cellule mais surtout son

dynamisme. Il est constitué de microtubules, de microfilaments, de filaments
intermédiaires et du réseau microtrabéculaire.

- Les microtubules tubules de 25 nanomètres de diamètre, longueur variable,

interviennent dans l’orientation des organites intracellulaires.
Les microtubules sont impliqués dans la physiopathologie de très nombreux

29
phénomènes. Exemple
- Action de la colchicine au cours de la crise de goutte,
- Altération de la fonction des granulocytes dans la maladie de Chediak-Higashi,
- Syndrome des cils immobiles ou syndrome de Kartagener (infertilité masculine
infection respiratoire récidivante).

- Les microfilaments 06 nanomètres de diamètre, sont constitués d’actine et de

myosine et interviennent dans la contraction et la mobilité des éléments qui les
contiennent. Ils jouent un rôle dans la cicatrisation des plaies, la cirrhose hépatique, le
stroma de certaines cancers.

- Les filaments intermédiaires qui sont spécifiques à chaque type de cellules,

qu’elles soient normales ou tumorales.
Ils ont un intérêt diagnostique notamment en cancérologie, pour les tumeurs
anaplasiques où ils constituent des marqueurs tumoraux.

- Le réseau microtrabéculaire
Il est constitué d’un réseau de fibres entrecroisées qui servent de charpente aux
organites intra cytoplasmiques.
Il participe à leur mobilité et intervient dans l’organisation spatiale des enzymes et des
ribosomes. Il détermine le siège de la synthèse et de l’assemblage des protéines. Sa
pathologie est mal connue.

IV - MORT CELLULAIRE ET TISSULAIRE

La réponse cellulaire à une agression dépend du type de l’agression, de sa durée et
de sa sévérité. Les conséquences sur la cellule dépendent de son type, de son état et
de ses capacités d’adaptation.
Dans la cellule quatre systèmes sont particulièrement vulnérables aux agressions et
liés entre eux : le maintien de l’intégrité des membranes cellulaires, la respiration
aérobie, les synthèses protéiques et la préservation de l’intégrité de l’appareil
génétique.
La mort cellulaire est le terme ultime de la lésion cellulaire. On distingue deux types
de mort cellulaire : la nécrose et l’apoptose, qui s’opposent sur beaucoup de points.
La nécrose, irréversible, peut être précédée par des lésions de dégénérescence
cellulaire, réversibles.
Les différents types de mort cellulaire, nécrose ou apoptose, sont à distinguer de
l’autolyse qui est une autodestruction cellulaire ou tissulaire qui survient après la mort
ou par défaut de fixation.

1-Dégénérescence cellulaire
La nécrose peut être précédée de lésions réversibles, dites lésions dégénératives.
Celles-ci, peuvent aussi conduire à un retour à la normale.

30
 ➢ Définition
Il s’agit de l’ensemble des lésions élémentaires cellulaires, réversibles, pouvant
précéder l’apparition de modifications cellulaires irréversibles correspondant à la
nécrose.

➢ Conditions d’apparition et exemples

Les causes sont les mêmes que pour la nécrose, et elles sont le plus souvent d’origine
hypoxique, métabolique et toxique.
Les lésions sont cytoplasmiques, sans atteinte nucléaire, et ne sont d’abord
observables qu’en microscopie électronique : dilatation des organites cellulaires,
désagrégation des ribosomes, accumulation de lipides, protéines… En microscopie
optique, les modifications sont plus tardives, parfois difficiles à détecter, et
correspondent à des lésions plus importantes.
On reconnaît différents types de lésions dégénératives :
• hydropique, par œdème intracellulaire, avec clarification et/ou vacuolisation
cytoplasmique ;
• graisseuse, par impossibilité par la cellule d’utiliser les triglycérides, par exemple la
stéatose hépatique.

2 - La nécrose

2.1-Nécrose cellulaire
La nécrose est une forme de mort cellulaire et s’oppose en de nombreux points à
l’apoptose.

➢ Définition
La nécrose cellulaire désigne les modifications morphologiques irréversibles
coïncidant avec la mort cellulaire. Ces modifications touchent aussi bien le noyau que
le cytoplasme.
Elles sont observables lorsque la cellule morte reste dans un environnement vivant, et
doit donc être distinguée de l’autolyse.

➢ Causes de la nécrose
• Anoxie, en particulier ischémie.
• Agents physiques, trauma mécanique, thermique, radiations.
• Agents chimiques et médicamenteux.
• Agents infectieux : virus, bactéries, champignons, parasites.
• Réactions immunologiques.
• Déséquilibres nutritionnels.

➢ Aspects de la nécrose

31
Les modifications observables en microscopie optique traduisent la dénaturation
protéique et la digestion des organites par les enzymes protéolytiques des lysosomes.
La nécrose n’est manifeste que plusieurs heures après la mort cellulaire.

➢ Lésions élémentaires
• Le cytoplasme de la cellule nécrosée est habituellement éosinophile, par diminution
de l’ARN cytoplasmique (responsable de la basophilie cytoplasmique) et par
augmentation de la liaison de l’éosine aux protéines cytoplasmiques dénaturées. Il
peut être homogène ou vacuolaire (par digestion enzymatique des organites).

• Les modifications nucléaires sont constantes et prennent plusieurs formes :

-pycnose : condensation avec rétraction du noyau et agglutination des amas

chromatiniens contre la membrane nucléaire;

-caryolyse : dissolution nucléaire avec perte des affinités tinctoriales ;

-caryorrhexis : fragmentation de la masse nucléaire.

2.3 - Nécrose tissulaire

La nécrose tissulaire concerne habituellement des groupes de cellules dans un tissu,
soumises aux mêmes agressions, par exemple lors d’un infarctus du myocarde après
thrombose coronarienne, d’une nécrose œsophagienne après ingestion de caustiques
etc., et non pas des cellules isolées, comme pour l’apoptose.

➢ Les différentes formes de nécrose

• Nécrose de coagulation, fréquente, lorsque la dénaturation protéique est
l’événement essentiel, comme au cours de l’ischémie, des brûlures, de l’action de
caustiques. L’architecture tissulaire est préservée, fantomatique, les cytoplasmes sont
éosinophiles et les noyaux pycnotiques ou en caryolyse.

• Nécrose de liquéfaction, lorsque la digestion enzymatique domine, comme dans

les infections à pyogènes. Elle comporte une perte totale de l’architecture tissulaire.

• Nécrose caséeuse, caractéristique de la tuberculose. Macroscopiquement, elle

rappelle le lait caillé, d’où son nom de caséum. Histologiquement, on observe un
matériel nécrotique grumeleux, éosinophile, sans architecture cellulaire ou tissulaire.

• Nécrose gangréneuse, elle est liée aux effets combinés de l’ischémie et de germes
anaérobies.

• Stéatonécrose, c’est la nécrose du tissu adipeux qui est habituellement observée

au cours de la pancréatite aiguë, par libération des enzymes pancréatiques lors de la
32
nécrose du tissu exocrine (lipase). Macroscopiquement, la stéatonécrose a un aspect
caractéristique crayeux, blanchâtre.

➢ Evolution de la nécrose
Habituellement la nécrose, quelle qu’elle soit, induit une réaction inflammatoire
commune autour des cellules nécrosées, et selon la localisation, l’étendue, et la cause
on aboutit soit à une restitution ad integrum soit à une cicatrice.

3-Apoptose
L’apoptose est une forme de mort cellulaire et s’oppose presque en tous points à la
nécrose

.
➢ Définition
L’apoptose est la mort cellulaire programmée. Nommée ainsi d’après le terme grec «
tombé » elle fut individualisée en 1972 pour qualifier la mort cellulaire destinée à
éliminer des cellules indésirables.
Elle concerne des cellules isolées, et non pas des groupes de cellules comme dans la
nécrose.
La mort cellulaire programmée est le plus souvent un mécanisme physiologique de «
suicide » cellulaire essentiel au développement, à la maturation, et au renouvellement
normal des tissus.

➢ Circonstances d'apparition
• Physiologique :
- au cours de l’organogénèse (neurones) et de la croissance (involution thymique) ;

33
- au cours du développement de l’immunité (destruction des lymphocytes T
autoréactifs) ;
- comme mécanisme d’homéostasie dans des tissus où le renouvellement cellulaire
est permanent comme les cellules de l’épithélium gastro-intestinal, et les centres
germinatifs des ganglions;
- au cours de l’involution hormono-dépendante chez l’adulte : destruction des cellules
endométriales au cours du cycle, régression des lobules mammaires après sevrage -
- au cours du vieillissement.

• Processus pathologiques :
- elle intéresse alors des cellules lésées ou des cellules reconnues comme étrangères
ou tumorales par les lymphocytes T cytotoxiques ou NK, comme au cours du rejet de
greffe, des hépatites virales ;
- elle peut être induite par des stimuli qui, à petites, doses entraînent une apoptose,
alors qu’à doses élevées ils induisent une nécrose : chaleur, irradiations,
chimiothérapies anticancéreuses ;
- elle est observée dans certains organes lors d’une obstruction canalaire, par exemple
dans le pancréas, la parotide, le rein.

➢ Dysrégulation de l’apoptose
Une dysrégulation de l’apoptose peut être à l’origine de nombreuses maladies :

• une inhibition de l’apoptose entraine une augmentation de la survie cellulaire dont

certaines anormales ex : certains cancers, maladies auto-immunes par non
suppression des lymphocytes autoréactifs après une réponse immunitaire ;

• une apoptose excessive, caractérisées par une perte de cellules normales ou

protectrices comme la déplétion lymphocytaire viro-induite du VIH, certaines maladies
neurodégénératives (amyotrophie spinale).

➢ Aspects de l'apoptose
La cellule apoptotique apparaît en microscopie optique comme une cellule isolée des
autres, rétractée, avec un cytoplasme éosinophile, comportant des fragments de
chromatine nucléaire dense. À un stade débutant, la chromatine est condensée en
périphérie du noyau. L’apoptose est quelquefois difficile à identifier car elle concerne
des cellules isolées, ou très peu nombreuses, et n’induit pas de réaction inflammatoire.

Les lésions sont mieux visibles, surtout aux stades précoces en microscopie
électronique. La chromatine est condensée en périphérie du noyau, le nucléole est le
siège d’une désintégration fibrillaire, des granulations éosinophiles apparaissent dans
le nucléoplasme. Les organites intra-cytoplasmiques sont conservés, et les
membranes restent très longtemps intactes, au contraire de la nécrose. Les structures
de la surface cellulaire disparaissent, par exemple les micro-villosités de sorte que la
34
cellule présente des contours lisses et s’isole des cellules voisines. Le volume
cellulaire diminue.
Finalement le noyau et la cellule elle-même se clivent en plusieurs fragments, entourés
de membrane plasmique : ce sont les corps apoptotiques.

➢ Evolution
Les cellules apoptotiques ainsi que les corps apoptotiques sont phagocytés par des
macrophages ou par des cellules vivantes voisines. La cellule en apoptose est alors
progressivement dégradée. Lorsque les cellules apoptotiques siègent dans un
épithélium bordant une lumière elles peuvent aussi être éliminées dans la lumière
(épithélium intestinal, etc.).

V - TROUBLES DES METABOLISMES

Les troubles des métabolismes correspondent essentiellement à des maladies de

surcharge.
On appelle surcharge, la présence en quantité anormale dans les cellules et les
espaces intercellulaires d'une substance d'origine endogène ou exogène.
Ce terme recouvre tout un ensemble de lésions liées à l'atteinte du métabolisme d'une
substance ou d'un groupe de substances. Certaines sont des maladies rares
génétiquement transmissibles : ce sont les enzymopathies congénitales héréditaires.
D'autres sont acquises et résultent d'une inadéquation entre les apports et les
synthèses et les capacités de dégradation et de transport de la cellule.
Selon leur modalité d'expression, leur diagnostic fait appel à la clinique, l’histologie,
l'histochimie, l’historadiographie, la cytoenzymologie, l'immunohistochimie etc...

1-SURCHARGES PAR TROUBLE DU METABOLISME DES LIPIDES

1-1 Les Triglycérides

1-1-1 Métabolisme normal des triglycérides

_________________________________________________________
APPORT : Tissu adipeux Tube digestif
35
  
FOIE Catabolisme ACIDE GRAS  SYNTHESE locale


TRIGLYCERIDES

_________________________________________________________
VEINE VLDL
SUS HEPATIQUE
_______________________________________________________
 
TISSUS T. Adipeux Autres Tissus
(Réserves)
1-1-2 Pathologie du tissu adipeux

➢ L'obésité
L'obésité est un excès de tissu adipeux dans l'organisme. Selon le mécanisme, on
distingue :
- l'obésité hyperplasique qui est caractérisée par une augmentation du nombre des
adipocytes.
- l'obésité hypertrophique caractérisée par une augmentation de la taille des
adipocytes.
Les facteurs étiologiques (endocriniens, métaboliques, génétiques) sont mal connus.
Ses complications sont nombreuses, métaboliques (diabète, hyperlipémie),
vasculaires (hypertension artérielle, athérosclérose).

➢ La lipomatose (ou adipose)

C'est une accumulation anormale de tissu adipeux dans un tissu ou un organe. Elle
accompagne toute atrophie tissulaire importante. C'est le cas de l'atrophie du thymus
du sujet âgé mais aussi de l'appendicite chronique.

➢ La stéatose
C'est une lésion acquise, caractérisée par l'accumulation en quantité anormale de
triglycérides dans des cellules qui à l'état normal n'en contiennent que des traces non
décelables en microscopie optique.

• La stéatose hépatique
La localisation hépatique de la stéatose est la plus fréquente. On en distingue deux
types :

- La stéatose macrovésiculaire
Le foie est volumineux pâle ou jaunâtre et mou.

36
Histologiquement, les cellules hépatiques contiennent de volumineuses vacuoles
lipidiques refoulant le noyau en périphérie.
Cinq principales causes sont identifiées :
-Un apport excessif de triglycérides ;
-Une carence en protéine qui entrave le transport des lipides vers les autres
organes (kwashiorkor)
-Une diminution de synthèse énergétique
-Un défaut de mobilisation des lipoprotéines
-Les intoxications

- La stéatose micro vésiculaire quant à elle est rare ;

La cellule est remplie de micro vacuoles claires sans refoulement du noyau. Elle
s'accompagne d'une insuffisance hépatocellulaire sévère.

• Les stéatoses extra-hépatiques

Elles peuvent être rénales, myocardiques (aspect tigré du myocarde) etc.....

1-2 Cholestérol et cholestérides

1-2-1 Métabolisme normal

Le cholestérol existe à l'état normal dans toutes les cellules de l'organisme. Le foie
en assure la synthèse et l'excrétion dans la bile, pour la plus grande partie sous
forme d'acide biliaire.

1-2-2 Aspect histologique

L'accumulation de cholestérol peut se faire à l'intérieur ou à l'extérieur des cellules.
Les cellules qui sont en général des macrophages sont remplies de micro vacuoles,
donnant un aspect spumeux.
En dehors des cellules, il se forme des enclaves cristallines dont la présence
déclenche une réaction granulomateuse.

1-2-3 Formes anatomo-cliniques des surcharges en cholestérol

- L'athérosclérose
- Les hypercholestérolémies familiales
- Les localisations cutanées ou tendineuses, appelées xanthomes.

1-3 Glycosphingolipides ou gangliosides

Ce sont des constituants de la membrane cellulaire et la myéline.
Leur accumulation pathologique dans les tissus répond en général à des maladies à
transmission autosomique récessive (dyslipidoses) ou rarement au cours de
destructions tissulaires massives.
37
Histologiquement, ces lipides s'accumulent dans les cellules du système des
phagocytes mononucléés.

Cliniquement, on note une hépato-splénomégalie.

Les formes anatomo-cliniques sont rares.
Exemple : La maladie de NEIMAN et PICK, due à une carence en sphyngomyélinase
est caractérisée par une accumulation de sphyngomyéline dans le cerveau, le foie, le
myocarde, la rate et le rein.

2- SURCHARGES PAR TROUBLE DU METABOLISME DES GLUCIDES

2-1 Le Glycogène
C'est un polymère ramifié de l’alpha D glucose. Sa synthèse et sa dégradation font
intervenir de nombreuses enzymes qui peuvent manquer et être à l'origine de diverses
maladies appelées glycogénoses.
Deux organes sont particulièrement riches en glycogène, le foie et le muscle (chez
l'adulte).
Des facteurs contrôlent son taux dans les tissus : insuline, glucagon, hormones
stéroïdiennes, thyroxines...

2-1-1 Aspect histologique

La cellule augmente de taille, avec un cytoplasme clarifié, fortement coloré par le PAS
(Périodique acid schiff) ou le Carmin de Best.
Parfois on peut observer une accumulation intranucléaire sous forme de vacuole,
donnant un aspect troué.

2-1-2 Formes anatomo-cliniques

➢ Le diabète : L’accumulation de glycogène se rencontre dans tous les organes :
foie, reins, myocarde.

➢ Les déficits enzymatiques : maladies rencontrées chez l’enfant

(enzymopathies).

TYPES Dénominations ENZYME ORGANES

DEFICIENTE ATTEINTS
I Maladie de VON Glucose-6- Foie, rein
GIERKE phosphatase
II Maladie de Pompe Acide-alpha-4- foie, muscle,
glucosidase cerveau, myocarde

38
III Maladie de Forbes AMYLO-1-6- Foie, muscle,
glycosidase (Ez myocarde
branchant)
IV Maladie d’Andersen Amylo-1,4-1,6- Foie
transglucosidase (ez
branchant)
V Maladie de Mc Phosphorylase Muscle
Ardle musculaire
VI Maladie de Hers Phosphorylase Foie
hépatique

2-2 Mucopolysaccharides (glycoaminoglycans)

Ces principaux éléments de la matrice extracellulaire sont synthétisés par les
fibroblastes, les cellules endothéliales, les leucocytes.
Leur accumulation dans les lysosomes est liée à l’absence d’hydrolases spécifiques
nécessaires à leur métabolisme.

3- SURCHARGE PAR TROUBLE DU METABOLISME DES PROTEINES

3-1 La Goutte
C’est une altération du métabolisme des purines aboutissant à une production
excessive d’acide urique qui se dépose dans les tissus.

➢ Facteurs étiologiques
- Défaut d’enzyme : l’hypoxantine phosphoryl transférase (C’est la maladie
goutteuse).
- Destruction massive des nucléoprotéines (radiothérapie, leucoses traitées…) (formes
secondaires).
- Défaut d’élimination de l’acide urique au cours des insuffisances rénales (forme
secondaire).

➢ Mécanisme lésionnel

• Dans la goutte aiguë

On observe plusieurs phénomènes :
- Dépôts de cristaux d’urate dans les tissus conjonctifs
- Réaction inflammatoire avec phagocytose des cristaux par les leucocytes
- Mort des phagocytes sur place avec libération de leurs enzymes lysosomales qui
vont exacerber la réaction inflammatoire.

39
 • Dans la goutte tophacée
Les dépôts d’urates aboutissent à la formation de tophus goutteux au niveau de
l’oreille, de l’olécrane, des doigts, des orteils et des tendons (régions para articulaires).
Les lésions parenchymateuses sont rares : notamment le rein sous forme de tophus
goutteux et de lithiases.
Macroscopiquement, ce sont des nodules durs, encapsulés, crayeux à la coupe.
Histologiquement, la lésion est constituée :
- Au centre d’aiguilles cristallines disposées parallèlement
- Entourées de fibres de collagènes et de mucopolysaccharides
- En périphérie d’une réaction cellulaire macrophagique avec des cellules géantes.

3-2 L’amylose (ou amyloïdose)

C’est la présence dans les tissus d’une substance protéique appelée amyloïde ou
substance amyloïde. Ce sont des substances de nature chimique variée mais
d’aspect morphologique identique.

➢ Morphologie
Les tissus sont le siège de dépôts de substance amorphes, homogène, faiblement
acidophiles, sans réaction cellulaire. Les cellules parenchymateuses sont atrophiées.
Ces substances ont une affinité pour certains colorants : PAS, Rouge Congo, Cristal
violet. En microscopie électronique, la substance est d’aspect fibrillaire.

➢ Nature chimique
Elle est variée ; il peut s’agir :
- De protéines AL faite de chaînes légères d’immunoglobulines ou de fragments N
terminaux des chaînes légères.
- De protéine AA qui provient du clivage enzymatique du SAA, une alpha globuline
dont le taux augmente au cours de l’inflammation.
- D’autres protéines : protéine AF, précalcitonine…

➢ Classification
On distingue :
• Les formes systématisées
Qui touchent plusieurs organes : Dans ce cas, le diagnostic peut se faire sur biopsie
rectale. Sur le plan pathogénique on y classe :
- L’amylose dysimmunitaire (AL) liée à un disfonctionnement des lymphocytes B :
plasmocytome, Gammapathies monoclonales …
- Les amyloses réactionnelles qui compliquent les affections inflammatoires
chroniques : tuberculose, lèpre, cancers.
- Les amyloses familiales : fièvre méditerranéenne (AA) et amylose portuguaise.

• Les formes focales

Qui touchent un seul organe : peau, cerveau, tumeur du système APUD …
40
4- Cholestase

➢ Définition
Une cholestase est définie histologiquement comme une accumulation visible de bile
dans le tissu hépatique.

➢ Physiopathologie
Elle résulte d’un dysfonctionnement hépatocytaire ou peut être secondaire à un
obstacle sur les voies biliaires (intra ou extra-hépatiques).

➢ Macroscopie
La cholestase est responsable d’une coloration verte du foie.

➢ Histologie
La cholestase peut se manifester par des amas de bile dans les canalicules inter
hépatocytaires, de couleur brun verdâtre sur une coloration par l’HES, voire dans les
canaux biliaires interlobulaires des espaces portes. La bile peut également siéger dans
les hépatocytes et les macrophages et peut être difficile à différencier des
lipofuschines.

➢ Causes
La cholestase peut être secondaire à un obstacle sur les voies biliaires comme une
lithiase, une tumeur (tumeur primitive des voies biliaires, tumeur pancréatique avec
infiltration des voies biliaires) ou à une atteinte hépatocytaire d’origine toxique, virale.

5- SUCHARGES DUES A UN TROUBLE DU METABOLISME DES METAUX :

SURCHARGES FERRIQUES

Les termes d’hémosidérose et d’hémochromatose désignent une accumulation en

excès de fer dans les tissus sous forme d’hémosidérine. Dans le langage courant et
par simplification anatomo-clinique, l’hémosidérose désigne surtout les surcharges
secondaires alors que l’hémochromatose est l’affection familiale liée à anomalie
congénitale du métabolisme du fer.

➢ Métabolisme normal du fer

Le fer total de l’organisme est de 3 à 4 grammes.
L’apport journalier est de 1 mg par voie digestive.
41
Les pertes journalières sont de 1 mg et se font par les urines, la peau et le tube digestif.
Il est véhiculé dans le sang sous forme de transferrine (ou sidérophiline).
Les territoires de réserve sont le foie et les muscles.
➢ Mécanisme lésionnel
A l’état normal, le fer se trouve sous forme de ferritine en petite quantité dans les
viscères et les macrophages.
En cas de surcharge pathologique, il s’accumule sous forme d’hémosidérine dans le
foie, certains parenchymes glandulaires, et d’autres organes.
Cette accumulation dans les cellules entraîne des troubles métaboliques et la mort des
cellules, libérant sur place le fer qui est repris par les macrophages. Il s’en suit une
sclérose locale tintée d’hémosidérine.

➢ Formes anatomo-cliniques

• Surcharges secondaires
Elles sont généralement dues à un apport accru en fer d’origine exogène ou endogène.
Les pigments ferriques vont s’accumuler dans :
- Les macrophages en cas d’hémolyse, d’apport parentéral ou de nécrose intra-
médullaire.
- Les hépatocytes en cas d’apport digestif.
Habituellement il n’y a pas de sclérose dans les surcharges secondaires.

• Surcharges primitives (hémochromatose idiopathique)

C’est une affection familiale liée à une anomalie congénitale du métabolisme de fer
touchant les hommes dans 85 % des cas après 40 ans.

➢ Aspect clinique
L’atteinte polyviscérale va entraîner une cirrhose micronodulaire, un diabète insulino-
dépendant parfois une défaillance cardiaque et d’autres insuffisances endocriniennes.
Les organes atteints sont hypertrophiés et de couleur rouille.

➢ Le diagnostic anatomo-pathologique
Il se fait sur biopsie hépatique, gastrique ou cutanée par la mise en évidence du fer
par la coloration de Perls.

➢ Physiopathologie
Elle reste discutée.
L’absorption intestinale exagérée du fer est évoquée.

42
La transmission de la maladie serait autosomique dominante dépendant du
chromosome 6. Les homozygotes auraient une surcharge forte en fer. Les lésions
viscérales sont rares chez la femme, même homozygote.

6- DEPOTS CALCIQUES
A l’état normal, 99 % du calcium se trouve dans les tissus osseux. 1 % du calcium
participe au maintien du PH sanguin, au mécanisme de la coagulation et à la
contraction musculaire. Des troubles métaboliques locaux ou généraux sont
responsables de dépôts de calcium dans les tissus.

➢ Aspect macroscopique des tissus calcifiés

Plusieurs aspects peuvent être observés :
- aspect de craie dans le caséum calcifié,
- aspect de coquille à la radiographie dans les péricardites chroniques,
- aspect de sable (psammomateux) dans les adénomyomes prostatiques anciens,
- aspect d’os de seiche.

➢ Histologie
Le tissu calcifié est dense amorphe, finement granulaire violacé ou bleu noir.
Ces tissus sont colorés par la réaction de Von Kossa et le rouge d’ALIZARINE
On peut noter une réaction macrophagique.

➢ Pathogénie
La calcification est le résultat de dépôt de calcium au contact d’une matrice
phospholipidique notamment dans :
- La métaplasie chondroïde des tissus
- La nécrose cellulaire
- Les bourgeonnements de membranes d’ostéocytes ou de chondrocytes.

➢ Classification des dépôts

On distingue trois types de calcification

• Les calcifications métastatiques

Une hypercalcémie dépassant les limites de solubilité est responsable de la
précipitation du calcium circulant.
- Causes : hypervitaminose D, ingestion massive de lait, ostéolyse accrue.
- Les tissus intéressés sont : le rein (lithiase, néphrocalcinose), le
poumon (espaces inter alvéolaires), Vaisseaux, foie, thyroïde, muqueuse
gastrique.

• Calcifications dystrophiques
Elles sont dues à des phénomènes locaux. La calcémie est normale
43
 Causes :
- Nécrose tissulaire : tuberculose, stéatonécrose, infarctus ancien, parasites morts,
malacoplasie.
- Altération de la matrice conjonctive : fibrose (chondrocalcinose), tumeurs (sein,
méninge…)

• Calcifications idiopathiques : causes inconnues.

VI- LESIONS LIEES AU VIEILLISSEMENT

Le vieillissement est inscrit dans la vie, il commence dès la conception, se poursuit au
cours de la différenciation et de la maturation cellulaire, et aboutit à une perte
progressive des capacités fonctionnelles, définissant la sénescence pour se terminer
par la mort. Tous les organes sont atteints.
Un processus génétique intervient, la durée de vie d’une espèce étant précise, chez
l’homme estimée aux alentours de 120 ans. L’accumulation au fil du temps
d’altérations moléculaires y joue également un rôle. C’est le vieillissement cellulaire
qui conditionne le vieillissement des organes. L’atteinte de certains systèmes,
vasculaire, immunitaire, et neuro-endocrine a des conséquences générales
particulièrement importantes dans le vieillissement de l’individu.
Certaines maladies génétiques sont caractérisées par un vieillissement précoce :
acrogeria, progeria.

1-Vieillissement cellulaire
Deux grands processus semblent être mis en jeu :
• l’horloge génétique déterminée ;
• les facteurs extérieurs, dont le résultat est la sommation de lésions moléculaires, et
où intervient l’équilibre entre l’apparition des lésions et les phénomènes de réparation.

De nombreuses fonctions de la cellule sont modifiées avec l’âge :

• réduction des fonctions cellulaires;
• accumulation de lésions d’origine oxydative, irréversibles;
• réduction des capacités de réparation chromosomique, diminution de la capacité des
cellules à se multiplier, accélération de l’apoptose.

Il s’y associe des modifications des constituants extra-cellulaires : glycosylation non

enzymatique, intervenant sur le collagène par exemple.

2- Aspects morphologiques du vieillissement des organes

Tous les organes ne vieillissent pas à la même vitesse. Les organes riches en fibres
élastiques sont ceux qui vieillissent le plus vite, la production d’élastase augmentant
avec l’âge. Le vieillissement de nombreux organes est caractérisé par une atrophie.

44
• Poumons :
- destruction des fibres élastiques des alvéoles.

• Système cardiovasculaire :
Calcification et rigidification de la paroi des artères élastiques, fragmentation des
lames élastiques et épaississement intimal de la paroi aortique, indépendamment des
lésions d’athérosclérose. Dans le cœur : diminution du nombre des cellules
myocardiques, des éléments contractiles des cellules, et accumulation de
lipofuchsines dans leur cytoplasme, et calcifications des valves aortique et mitrale.

• Système ostéoarticulaire :
- il est presque inéluctable au-delà de 60 ans ;
- la masse osseuse diminue (ostéoporose) ;
- les muscles s’atrophient et sont en partie remplacés par du tissu adipeux ;
- les cartilages articulaires s’altèrent et ne sont plus réparés par les chondrocytes
- les tendons et les ligaments s’enraidissent sous l’effet de la glycosylation.

• Reins :
- fibrose glomérulaire et interstitielle.

• Tube digestif :
- atrophie progressive des muqueuses avec diminution du potentiel de régénération
des cellules épithéliales et diminution d’activité des glandes sécrétrices.

• Peau :
La répartition des lésions est hétérogène suivant les différentes parties du corps
- amincissement cutané, surtout par amincissement du derme dont les fibres
élastiques se raréfient, et dont le collagène se raréfie et se rigidifie. La basale
épidermique s’aplatit, par diminution des fibres élastiques du derme papillaire ;
- des rides apparaissent avec diminution du tissu adipeux sous-cutané ;
- la peau devient sèche, et les sécrétions des glandes sébacées et sudoripares
diminuent ;
- les follicules pileux sont moins nombreux et les mélanocytes se raréfient :
blanchiment des cheveux et des poils ;
- il s’y ajoute les lésions en rapport avec l’exposition aux radiations solaires : élastose,
kératose actinique, mélanose de Dubreuilh.

• Système nerveux central :

- au cours du vieillissement normal le poids du cerveau diminue un peu. Les méninges
s’épaississent et sont fibreuses, le cortex s’atrophie et les ventricules sont dilatés. Le
nombre de neurones diminue dans le cortex et l’hippocampe. Des plaques séniles
peuvent s’observer dans l’hippocampe ainsi que des dégénérescences neuro-
fibrillaires ;

45
- les modifications des enzymes et des neuromédiateurs peuvent avoir un
retentissement physiologique sur les réseaux fonctionnels ;
- la maladie d’Alzheimer n’est pas liée au vieillissement mais sa fréquence augmente
avec l’âge.

• Œil :
- la cataracte est une opacité du cristallin et constitue la plus grande cause de perte
visuelle et de cécité.

CONCLUSION

Les lésions élémentaires des cellules sont diverses et s’observent au niveau de

chaque constituant de la cellule. Constituant la base des connaissances anatomo-
pathologiques, leur connaissance est indispensable pour tout pathologiste afin de
savoir faire la part des choses, entre du tissu normal et d’éventuelles lésions qui
pourraient se voir sur les lames en microscopie optique. Leur association permet le
diagnostic syndromique au niveau des tissus et des organes.

CHAPITRE III : LA REACTION INFLAMMATOIRE. LES INFLAMMATIONS

Introduction
Les tissus vivants se caractérisent par leur aptitude à réagir face à une agression.
Dans la réaction inflammatoire, l’agression touche avant tout le tissu conjonctif
vascularisé, entrainant une libération de médiateurs chimiques qui vont
déclencher et régler le déroulement de la réaction inflammatoire.
La réaction inflammatoire est un phénomène réactionnel mis en œuvre par
l’organisme chaque fois que l’intégrité de ses constantes morphologiques et
biologiques est menacée.

I – GENERALITES SUR L’INFLAMMATION

46
Objectifs
1-Définir l’inflammation

2-Enumérer les principales étiologies de l’inflammation

3-Citer les acteurs du déroulement de la réaction inflammatoire

4-Définir la notion d’inflammation aigue et chronique

5-Définir le rôle de l’examen anatomopathologique au cours d’une réaction

inflammatoire.

1- Définition
L’inflammation est définie comme étant l’ensemble des réactions de l’organisme,
tissulaires et humorales, locales et généralisée à toutes formes de d’agression
susceptible de perturber son équilibre biologique.

Ce processus comprend :
• des phénomènes généraux, exprimés biologiquement par le syndrome
inflammatoire et cliniquement de façon variable, le plus souvent par de la fièvre et
éventuellement une altération de l’état général ;
• des phénomènes locaux : l’inflammation se déroule dans le tissu conjonctif
vascularisé.

Les tissus dépourvus de vaisseaux (cartilage, cornée) sont incapables de développer

une réaction inflammatoire complète.
Les tissus épithéliaux n’ont pas de rôle actif dans le déroulement de la réaction
inflammatoire, mais ils peuvent être altérés par l’agression qui déclenche
l’inflammation puis être réparés au cours de la phase terminale de l’inflammation.

L’inflammation est un processus habituellement bénéfique : son but est d’éliminer

l’agent pathogène et de réparer les lésions tissulaires.
Parfois l’inflammation peut être néfaste du fait de l’agressivité de l’agent pathogène,
de sa persistance, du siège de l’inflammation, par anomalies des régulations du
processus inflammatoire, ou par anomalie quantitative ou qualitative des cellules
intervenant dans l’inflammation.

2 - Etiologies
Les causes de la réaction inflammatoire sont multiples et représentent les agents
pathogènes. Ces causes déterminent des lésions cellulaires et tissulaires qui vont
déclencher l’inflammation :
• infection : contamination par des micro-organismes (bactéries, virus, parasites,
champignons) ;
• agents physiques : traumatisme, chaleur, froid, radiations ;
• agents chimiques : caustiques, toxines, venins ;
• corps étrangers : exogènes ou endogènes ;
• défaut de vascularisation : réaction inflammatoire secondaire à une nécrose par
ischémie ;

47
• agression dysimmunitaire (anomalie de la réponse immunitaire, allergies, auto-
immunité).

Il faut souligner que :

-l’agent pathogène peut être endogène ou exogène ;
-les micro-organismes infectieux ne constituent qu’une partie des causes de
l’inflammation. Une réaction inflammatoire n’est donc pas synonyme d’infection ;
-un même agent pathogène peut entraîner des réactions inflammatoires différentes
selon l’hôte, en particulier selon l’état des défenses immunitaires ;
-plusieurs causes peuvent être associées dans le déclenchement d’une réaction
inflammatoire.

3 - Acteurs et déroulement de la réaction inflammatoire

L’inflammation fait intervenir des cellules, des vaisseaux, des modifications de la
matrice extracellulaire et de nombreux médiateurs chimiques qui peuvent être pro
ou anti-inflammatoires et qui peuvent modifier ou entretenir la réponse inflammatoire.
Quel que soit son siège, et la nature de l’agent pathogène, le déroulement d’une
réaction inflammatoire présente des caractères morphologiques généraux et des
mécanismes communs.
Néanmoins, les différentes étapes présentent des variations liées à la nature de l’agent
pathogène, à l’organe où se déroule la réaction inflammatoire, au terrain physiologique
de l’hôte. Tous ces éléments conditionnent l’intensité, la durée de la réaction
inflammatoire et l’aspect lésionnel.

4 - Notions d’inflammation aiguë et d’inflammation chronique

➢ Inflammation aiguë
L’inflammation aiguë représente la réponse immédiate à un agent agresseur, de courte
durée (quelques jours ou semaines), d’installation souvent brutale et caractérisée par
des phénomènes vasculo-exsudatifs intenses.
Les inflammations aiguës guérissent spontanément ou avec un traitement, mais
peuvent laisser des séquelles si la destruction tissulaire est importante.

➢ Inflammation chronique
L’inflammation chronique correspond à une inflammation n’ayant aucune tendance à
la guérison spontanée et qui évolue en persistant ou en s’aggravant pendant plusieurs
mois ou plusieurs années.
On peut distinguer deux types de circonstances de survenue des inflammations
chroniques :

• les inflammations aiguës évoluent en inflammations prolongées subaiguës et

chroniques lorsque l’agent pathogène initial persiste dans les tissus, ou lorsqu’une
inflammation aiguë récidive de façon répétée dans le même organe en entraînant à
chaque épisode des destructions tissulaires de moins en moins bien réparées ;

• les inflammations peuvent parfois se manifester d’emblée sous une forme

apparemment chronique. La phase aiguë vasculo-exsudative est passée inaperçue
car brève ou asymptomatique. C’est souvent le cas de maladies auto-immunes et

48
d’affections pour lesquelles les mécanismes dysimmunitaires sont prépondérants (ex
: hépatite auto-immune).

5 - Rôle de l’examen anatomopathologique au cours d’une réaction

inflammatoire
De nombreuses réactions inflammatoires sont morphologiquement non spécifiques.
L’étude histologique des tissus lésés ne peut alors pas déterminer la cause de
l’inflammation, mais en apprécie le caractère aigu ou chronique et apporte des
éléments de pronostic. Cette évaluation du pronostic est fondée sur la sévérité de la
destruction tissulaire, le risque de séquelles si l’inflammation répond mal au traitement,
l’existence d’une régénération du tissu ou d’une cicatrice.

Dans certains cas, l’étude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la cause
de l’inflammation : inflammations granulomateuses dites spécifiques et inflammations
pour lesquelles l’agent pathogène est identifié par l’examen microscopique des tissus
(virus, bactéries, parasites, champignons, corps étrangers).

II - MEDIATEURS DE L’INFLAMMATION

OBJECTIFS
1. Décrire les différents systèmes cellulaires intervenant dans l’inflammation.

2. Décrire le mécanisme de la phagocytose

3-Indiquer le rôle des différents types de lymphocytes

4-Citer les principales substances élaborées et libérées par le système cellulaire.

5. Décrire les origines et les mécanismes d’action des amines

6-Décrire les origines et les mécanismes d’action des lipides acides

7- Citer les médiateurs d’origines plasmatiques

Introduction
La présence de signaux de danger ou de motifs pathogéniques est perçue par les
cellules immunitaires.
Les cellules présentes dans le tissu infecté ou lésé, telles que les phagocytes
mononucléés résidents (macrophages et cellules dendritiques) et les mastocytes, sont
les premières cellules activées par des signaux de dangers. En réponse à cette
activation, elles libèrent de l’histamine, des cytokines pro-inflammatoires et d'autres
composés actifs que nous regrouperons ici sous le terme général de médiateurs de
l’inflammation. Les conséquences fonctionnelles de cette activation sont l’élimination

49
du pathogène (par ex. par phagocytose) et/ou la réparation de la lésion (remodelage
de la matrice extracellulaire).

1- Les médiateurs cellulaires

Ils comprennent
- les phagocytes et leurs dérivés
- les lymphocytes

1.1 Les phagocytes

Ils naissent dans la moelle osseuse; ils appartiennent à deux grands groupes de
cellules ayant en commun les 2 caractéristiques suivantes :
- d’une part d’être attirés par diverses substances exerçant un effet chimiotactique
positif.
- d’autre part d’être capable d’ingérer des corps figurés.

➢ Les différents types de phagocytes

Selon la taille des substances solides absorbées, on distingue :

- les macrophages (phagocytes mononucléés)
- les microphages (phagocytes polynucléés)

• Le système des phagocytes mononuclées

Ils sont produits dans la moelle osseuse où naissent les monoblastes d’une cellule
souche commune avec les myéloblastes. Ces monoblastes donnent les monocytes.
Les monocytes sont véhiculés par le sang vers les tissus où ils deviennent des
histiocytes. Ces derniers lorsqu’ils exercent leurs propriétés de phagocytose,
deviennent des macrophages.
Dans les tissus, ces cellules forment un ensemble fonctionnel. Il s’agit du système des
phagocytes mononuclées ; qui comprend :
- les histiocytes des différents tissus
- les ostéoclastes
- les éléments de la microglie
- les cellules de Kupffer des sinusoïdes hépatiques

Le système des phagocytes mononuclées a pour rôles :

- Une fonction d’épuration de l’organisme de toute substance anormale.

- Et une fonction de déclenchement et de modulation des réactions immunitaires

de l’organisme.
• Les polynucléaires
Ils naissent dans la moelle osseuse. Ils comprennent les polynucléaires éosinophiles,
basophiles et neutrophiles. Ils sont véhiculés par le sang vers les tissus et les cavités
de l’organisme ou ils exercent leur fonction.

➢ La phagocytose

Elle se déroule en trois phases qui sont l’adhérence, l’englobement et la digestion.

- l’adhérence : le phagocyte se déplace vers la particule à ingérer jusqu’a ce que
celle-ci adhère à la surface cellulaire.

50
- l’englobement : de part et d’autre de la zone d’adhérence naissent des
pseudopodes qui se réunissent et fusionnent en cernant la particule. Celle-ci se trouve
enclose dans une vésicule qui est le phagosome.
- la digestion : les mouvements internes du cytoplasme rapprochent le phagosome
d’autres vésicules qui sont les lysosomes.
Une ou plusieurs lysosomes s’accolent au phagosome, les membranes fusionnent
pour réaliser le phagolysosome. Les enzymes lysosomaux entrent en contact avec la
particule et sont activés. Ceci entraîne la digestion complète ou incomplète de la
particule.

La phagocytose est favorisée par l’opsonisation. Il s’agit de l’enrobement de la

substance à phagocyter par des opsonines. Les opsonines sont donc des anticorps,
soit des alpha et bêta globulines.

➢ Facteurs de la phagocytose

Ce sont des substances élaborées après activation des phagocytes et stockées dans
les lysosomes. Certaines sont libérées dans les tissus conjonctifs et vont participer au
déclenchement et à l’entretien du processus inflammatoire. Les substances sécrétées
par les phagocytes mononuclées (monokines) sont :
- les enzymes : lysosomes, hydrolases acides, protéases neutres (collagénase,
élastases, protéases)
- les inhibiteurs d’enzymes
- des constituants du complément
- des lipides acides
- des pyrogènes endogènes
- des facteurs activateurs
- des facteurs inhibiteurs des cellules tumorales et des lymphocytes
- l’interféron alpha
- des protéines fixant diverses substances dont la VB12 et le fer.

Les enzymes libres attaquent les cellules et les substances intercellulaires. Ceci
entraîne la dénaturation ou la mort cellulaire et tissulaire.

D’autres enzymes activent les systèmes biologiques humoraux. Cette libération se

produit lorsque les lysosomes sont fragilisés par divers types d’agressions (toxines,
complexes immuns, anoxie….) au cours d’une phagocytose interne à cause de la
présence dans les cellules de virus, de bactéries, ou en fin à cause de la mort des
phagocytes qui éclatent.
Les substances pharmacologiques utilisées comme anti inflammatoires sont des
stabilisants des membranes surtout lysosomales (corticoïdes, acide acetyl salicylique,
phénylbutazone).
Les polynucléaires basophiles et les mastocytes contiennent dans leurs granulations
spécifiques, en plus des enzymes protéolytiques, des glycosaminoglycanes acides de
l’héparine et de la sérotonine.

1.2 - Les lymphocytes et leurs dérivés

Ils naissent dans la moelle osseuse d’une cellule souche commune hématopoïétique.
Ils sont responsables des réactions immunitaires.

51
 ➢ L’immunité cellulaire
Les lymphocytes de l’immunité cellulaires naissent dans la moelle osseuse, acquièrent
leur compétence dans le thymus. Ils sont thymodépendants et sont appelés
lymphocytes T. Ils quittent le thymus par voie sanguine et se repartissent dans les
organes lymphoïdes périphériques (ganglions, rate, tissus lymphoïde du tractus
digestif).
Différentes variétés fonctionnelles de lymphocytes T existent.
- Les Lymphocytes T facilitant inducteurs
Ils ont pour rôles :
.Déclencher les réponses immunitaires cellulaires,
.Faciliter la réponse immunitaire humorale,
.Faciliter sa suppression
- Les Lymphocytes T suppresseurs cytotoxiques
Ils ont la propriété,
.De détruire des cellules étrangères (greffes) ou ayant acquis des Ag (cellules
cancéreuses, cellules transformés par les virus)
.De freiner ou supprimer la réponse immunitaire
- Les Lymphocytes T effecteurs cytotoxiques.

- Les Lymphocytes à mémoire

Les lymphokines produites par les lymphocytes comportent :

- facteurs de croissance des cellules T
- facteurs de croissance des cellules B
- interféron
- facteurs d’activation des macrophages
- facteurs chimiotactique des macrophages
- facteur d’inhibition des macrophages
- facteurs de croissance des monocytes
- facteurs chimiotactiques pour les granulocytes neutrophiles
- facteurs d’inhibition des leucocytes
- facteurs d’activation des ostéoclastes

➢ L’immunité humorale

Elle est sous la dépendance des lymphocytes B.

Ces Lymphocytes B sont activés soit par des Lymphocytes T activés, soit par des
histiocytes ou autres cellules accessoires de l’immunité.
Les lymphocytes B stimulés se transforment en immunoblastes B qui secrètent
quelques lymphokines et se multiplient. Les immunoblastes se transforment ensuite
en plasmocytes.
Cette lignée cellulaire représente la voie effectrice de l’immunité humorale
(lymphocytes B effecteurs). Ces cellules synthétisent des immunoglobulines(Ig)
dirigées contre les Ag à l’origine de la stimulation.
Ces Ig qui ont des propriétés d’AC comprennent les IgA, les IgM, IgG, les IgD et les
IgE.
Les immunoblastes donnent également naissances à des cellules à mémoire
(lymphocytes B à mémoire).

52
La production des plasmocytes et la sécrétion d’Ig sont contrôlés par les lymphocytes
facilitateurs et inhibiteurs.

2 - Médiateurs humoraux
Les médiateurs endogènes de l’inflammation sont très nombreux. Ils proviennent de
l’activation de divers systèmes en étroite relation les uns avec les autres. Certains sont
d’origine cellulaires, d’autres sont d’origine plasmatique.

Les actions se résument à trois effets importants qui sont :

- l’induction de modifications vasculaires (vasodilatation, augmentation de la

perméabilité) par l’histamine et la bradykinine.

- l’induction d’une infiltration leucocytaire par chimiotactisme positif.

- la production de lésions tissulaires.

2.1 Les médiateurs d’origine cellulaire locale

Ils comprennent en plus des monokines et des lymphokines, des amines et des lipides
acides.

➢ Les amines

Ce sont l’histamine et la sérotonine.

• L’histamine
Il est contenu dans :
- Les polynucléaires surtout basophiles
- Les mastocytes
- Les plaquettes
La libération est induite par :
- le facteur de dégranulation des mastocytes
- les protéines lysosomales
- certains complexes Ag-Ac fixés sur la membrane des mastocytes.
- Certains facteurs du complément
- Le traumatisme, la chaleur.

L’histamine libérée entraîne :

- une diminution du tonus des artérioles, métarterioles et sphincter pré capillaires
- une hypertonie des veinules
- un gonflement et un écartement des cellules endothéliales
- une stimulation du transport actif transcellulaire
Ces effets entraînent une stase capillaire avec augmentation de la perméabilité
capillaire et œdème.
L’histamine est le premier médiateur libéré au cours d’un processus inflammatoire.
+++

• La sérotonine

53
Elle est contenue dans les mastocytes et les plaquettes. Elle renforce l’effet de
l’histamine.

➢ Les lipides acides

Ce sont des acides gras qui proviennent des phospholipides des membranes
cellulaires. Toutes les cellules de tous les tissus peuvent en produire à partir de l’acide
arachidonique.
Cet acide est métabolisé selon deux voies différentes :
- la voie de la cyclo-oxygénase qui donne naissance aux prostaglandines et aux
thromboxanes.
- la voie de la lipo-oxygénase qui aboutit aux leucotriènes.
Diverses substances ont des effets anti-inflammatoires essentiellement parce qu’elles
inhibent les deux cycles de production.
• Rôles des métabolites de l’acide arachidonique dans l’inflammation.

Les prostaglandines sont les médiateurs les plus importants de la vasodilatation. Ils
interviennent dans le développement de la douleur et de la fièvre au cours de
l’inflammation.
Les leucotrienes entraînent une intense vasoconstriction et augmentent la
perméabilité vasculaire au niveau des veinules. Ce sont de puissants broncho
constricteurs et chimiotactiques.

2.2- Médiateurs d’origines plasmatiques

Ils font partie de trois systèmes complexes en étroite intrication qui sont :
- Le système des kinines
- Le complément sérique
-Le facteur XII ou facteur Hageman.
Les produits actifs libérés ou certains de leurs fragments ont des effets vasodilatateurs
ou développent un effet chimiotactique sur les leucocytes.

Conclusion
De multiples systèmes jouent un rôle dans la défense de l’intégrité de notre corps.
Les faits les plus remarquables sont :
-La collaboration constante indispensable des familles cellulaires entre elles
-L’interaction de plusieurs systèmes humoraux aboutissant a des réactions en
cascade.
Dans la vie quotidienne, les agressions minimes permanentes sont aisément
contrôlées par tous ces mécanismes.
III - PROCESSUS INFLAMMATOIRE

Objectifs

1. Définir l’inflammation

2. Citer, en illustrant par un exemple, 4 types de cause de l’inflammation

3. Enumérer les 4 étapes du processus inflammatoire

4. Définir : la congestion active, l’œdème et la diapédèse leucocytaire

54
 5. Citer 4 effets bénéfiques de l’œdème

6. Enumérer 5 cellules du granulome inflammatoire

7. Définir la détersion

8. Décrire les types de détersion

9. Citer 5 facteurs influençant la cicatrisation

10. Décrire les variétés pathologiques de cicatrisation.

Introduction
La réaction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs étapes
successives : la réaction vasculo-exsudative, la réaction cellulaire, la détersion, la
phase terminale de réparation et cicatrisation.

1-GENERALITES

1.1-Définition
L’inflammation est définie comme étant l’ensemble des réactions de l’organisme,
tissulaires et humorales, locales et généralisée à toutes formes de d’agression
susceptible de perturber son équilibre biologique.

1.2-Historique
L’histoire de l’inflammation est intimement liée à l’histoire des guerres, des plaies ,et
des infections. Cornelius celsus, écrivain romain du 1er siècle avant J-C a décrit les
quatre signes cardinaux de l’inflammation : rubor, calor, tumor et dolor (rougeur,
chaleur, tumeur et douleur).
En 1793 le chirurgien écossais John HUNTER remarqua que l’inflammation n’est pas
une maladie mais une réponse non spécifique dont l’effet est bénéfique pour l’hôte.
Julius COHNHEIM (1839 – 1884) donna l’une des premières descriptions
microscopique de l’inflammation. Il observa l’évolution d’une plaie vasculaire dans des
membranes fines et transparentes (mésentère, langue de grenouille).
Elie METCHNIKOFF, biologiste russe, découvrit la phagocytose en observant
l’ingestion d’épines de rose par des larves d’étoiles de mer ; et de bactéries par des
leucocytes animaux (1884).
Paul EHRLICH développa la théorie humorale.
Sir Thomas LEWIS, énonça le concept selon lequel des substances chimiques
produites localement par l’agression servent de médiateurs aux modifications
vasculaires de l’inflammation.

1.3- Causes de l’inflammation

De nombreuses causes vont déclencher l'inflammation et peuvent être classées en
deux groupes :

55
 ➢ Agents pathogènes exogènes :
- causes physiques: traumatisme, chaleur, froid, radiations ionisantes, électricité.
- causes chimiques : acides, bases, toxiques divers, venins (serpents, insectes),
- causes biochimiques : allergènes ou toutes substances antigéniques notamment
alimentaires
- agents infectieux : pouvant agir localement ou à distance par l'intermédiaire de
toxines : microbes, virus, parasites

➢ Agents pathogènes endogènes

- causes trophiques : troubles de la vascularisation, de l'innervation
- perturbations métaboliques : (goutte...)
- conflit immunitaire : (c’est-à-dire auto-immunité, déficit immunitaire,
dysimmunité), complexes antigène anticorps

1.4 – Acteurs du processus inflammatoire

L'inflammation fait intervenir des cellules, des vaisseaux, des modifications de la
matrice extra – cellulaire et de nombreux médiateurs chimiques qui peuvent être
pro ou [Link] acteurs

1.5 – Siège de l’inflammation

L'inflammation se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé. Les tissus
dépourvus de vaisseaux (cartilage, cornée) sont incapables de développer une
réaction inflammatoire complète. Les tissus épithéliaux n'ont pas de rôle actif
dans le déroulement de la réaction inflammatoire mais ils peuvent être altérés
par l'agression qui déclenche l'inflammation puis être réparés au cours de la
phase terminale de l'inflammation.

1.6 – Rôle de l’examen anatomopathologique

De nombreuses réactions inflammatoires sont morphologiquement non
spécifiques. L’étude histologique des tissus lésés ne peut déterminer la cause
de l'inflammation mais peut dater l'inflammation (apprécier le caractère aigu ou
chronique) et apporter des éléments de pronostic concernant :
-la sévérité de la destruction tissulaire
-le risque de séquelles si l'inflammation répond mal au traitement
-l'existence d'une régénération du tissu ou d'une cicatrice
Dans certains cas, l'étude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la
cause de l'inflammation :
-inflammations granulomateuses dites spécifiques
- identification de l'agent pathogène par l'examen microscopique (virus,
bactéries, parasites, corps étrangers).

2- DEROULEMENT DES DIFFERENTES ETAPES DE LA REACTION

INFLAMMATOIRE

2.1-Réaction vasculo-exsudative
Elle se traduit cliniquement par :

56
• quatre signes cardinaux classiques de l’inflammation aiguë : rougeur, chaleur,
tuméfaction, douleur.
• elle comporte trois phénomènes : une congestion active, un œdème inflammatoire,
une diapédèse leucocytaire.

➢ Congestion active
Il s’agit d’une vasodilatation artériolaire puis capillaire dans la zone atteinte.
Localement, il en résulte une augmentation de l’apport sanguin et un ralentissement
du courant circulatoire. La congestion est déclenchée rapidement par un mécanisme
nerveux (nerfs vasomoteurs) et l’action de médiateurs chimiques.

➢ Œdème inflammatoire
L’œdème inflammatoire résulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les
cavités séreuses d’un liquide appelé exsudat constitué d’eau et de protéines
plasmatiques.
Sa traduction clinique est un gonflement des tissus qui, en comprimant des
terminaisons nerveuses, est responsable de la douleur (également provoquée par
certains médiateurs chimiques). Sa traduction microscopique est un aspect pâle, peu
colorable et distendu du tissu conjonctif.

L’œdème inflammatoire résulte d’une augmentation de la pression hydrostatique due

à la vasodilatation et surtout d’une augmentation de la perméabilité de la paroi des
petits vaisseaux sous l’effet de médiateurs chimiques.
Rôle et conséquences de l’œdème :
• apport local de médiateurs chimiques et de moyens de défense (immunoglobulines,
facteurs de la coagulation, facteurs du complément) ;
• dilution des toxines accumulées dans la lésion ;
• limitation du foyer inflammatoire par une barrière de fibrine (provenant du fibrinogène
plasmatique), ce qui évite la diffusion de micro-organismes infectieux ;
• ralentissement du courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise la
diapédèse leucocytaire.

➢ Diapédèse leucocytaire
La diapédèse leucocytaire correspond à la migration des leucocytes en dehors de la
microcirculation et leur accumulation dans le foyer lésionnel.
Elle intéresse d’abord les polynucléaires (pendant les 6 à 24 premières heures), puis
un peu plus tard (en 24 à 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il s’agit d’une
traversée active des parois vasculaires qui comporte plusieurs étapes :

- margination des leucocytes à proximité des cellules endothéliales, favorisée par le

ralentissement du courant circulatoire ;

- adhérence des leucocytes aux cellules endothéliales, par la mise en jeu de

molécules d’adhésion présentes sur la membrane des leucocytes et sur l’endothélium
;

- passage trans-endothélial des leucocytes. Les leucocytes émettent des

pseudopodes qui s’insinuent entre les jonctions intercellulaires des cellules
endothéliales puis traversent la membrane basale grâce à une dépolymérisation
transitoire provoquée par leurs enzymes.
57
2.2 - Réaction cellulaire
La réaction cellulaire se caractérise par la formation du granulome inflammatoire ou
tissu de granulation inflammatoire.

➢ Composition cellulaire
Le foyer inflammatoire s’enrichit rapidement en cellules provenant du sang ou du tissu
conjonctif local.

-Du sang : polynucléaires, monocytes et lymphocytes. Après diapédèse, ces

leucocytes quittent le territoire péri-vasculaire et migrent vers le foyer lésionnel par
chimiotactisme.
Les agents chimiotactiques, produits par les tissus altérés, par des bactéries et par les
leucocytes déjà présents dans le foyer inflammatoire, se fixent sur des récepteurs
membranaires des leucocytes, ce qui conduit à l’activation de leur cytosquelette et à
leur mobilisation.

-Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothéliales, mastocytes et

macrophages résidents.
Localement certaines cellules vont se multiplier (c’est le cas des fibroblastes,
lymphocytes, cellules endothéliales, et à un moindre degré des macrophages) et/ou
vont se transformer ou se différencier.

On va ainsi observer au niveau du foyer inflammatoire :

• Accumulation de polynucléaires dont la durée de vie est courte (3–4 jours). Leurs
enzymes sont libérées dans le foyer inflammatoire. L’apport de nouveaux neutrophiles
doit être soutenu dans les phases initiales de l’inflammation par une production
hématopoïétique accrue.

• Les monocytes deviennent des macrophages activés capables de phagocytose,

de sécrétion de nombreux médiateurs et de coopération avec les lymphocytes pour le
développement de la réaction immunitaire (présentation de molécules antigéniques
aux lymphocytes). Leur durée de vie est plus longue que celle des polynucléaires.

• Transformation des lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des

immunoglobulines; activation des lymphocytes T : sécrétion de nombreux médiateurs,
acquisition de propriétés cytotoxiques et coopération avec les lymphocytes B.

• Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acquisition de propriétés

contractiles et synthèse des constituants de la matrice extra-cellulaire.

La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps. Les polynucléaires

sont le stigmate morphologique de l’inflammation aiguë mais généralement après
quelques jours ou semaines d’évolution, le granulome inflammatoire contient plus de
cellules inflammatoires mononuclées que de polynucléaires. Il s’agit alors de
macrophages et de cellules de la réponse immune (lymphocytes et plasmocytes).
Ensuite progressivement, sous l’influence de facteurs de croissance, le tissu de
granulation s’enrichit en fibroblastes et en cellules endothéliales formant des néo-
vaisseaux. Il est alors également appelé bourgeon charnu. La composition du tissu de

58
granulation varie aussi en fonction de la cause de l’inflammation : un type cellulaire
peut prédominer sur un autre.

➢ Rôles du granulome inflammatoire

• Assurer la détersion par les phagocytes (polynucléaires et macrophages).
• Développer une réaction immunitaire lymphocytaire B et/ou T.
• Sécréter de multiples médiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la
phagocytose, la défense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.
Durant les phénomènes de chimiotactisme et de phagocytose, les leucocytes activés
peuvent libérer des métabolites toxiques et des protéases dans l’espace extra-
cellulaire, ce qui engendre des lésions tissulaires.

2.3 - Détersion
Elle succède progressivement à la phase vasculo-exsudative, et est contemporaine
de la phase cellulaire.
La détersion peut être comparée à un nettoyage du foyer lésionnel : c’est l’élimination
des tissus nécrosés (issus de l’agression initiale ou du processus inflammatoire lui-
même), des agents pathogènes et de l’exsudat.
La détersion prépare obligatoirement la phase terminale de réparation-cicatrisation. Si
la détersion est incomplète, l’inflammation aiguë va évoluer en inflammation chronique.
La détersion s’effectue selon 2 mécanismes : détersion interne et externe.

➢ Détersion interne
Il s’agit de l’élimination des tissus nécrosés et de certains agents pathogènes (micro-
organismes infectieux, corps étrangers) par phagocytose, tandis que le liquide
d’œdème est drainé dans la circulation lymphatique et résorbé par les macrophages
par pinocytose.
La phagocytose est définie par l’englobement dans le cytoplasme du phagocyte d’une
particule étrangère vivante ou inerte, habituellement suivi d’une digestion de cette
particule par les enzymes lysosomiaux. La digestion est complète ou incomplète avec
des résidus rejetés hors de la cellule ou qui s’accumulent dans le macrophage. Les
phagocytes sont représentés par les polynucléaires, capables de phagocyter des
bactéries et des petites particules et par les macrophages capables de phagocyter les
macro-particules.

➢ Détersion externe
• Spontanée : la détersion s’effectue par liquéfaction du matériel nécrosé (pus,
caséum) et élimination par fistulisation à la peau ou dans un conduit naturel
bronchique, urinaire, ou intestinal.
• Chirurgicale : la détersion s’effectue par parage chirurgical souvent indispensable
lorsque les lésions sont trop étendues ou souillées.

2.4 - Réparation et cicatrisation

La réparation tissulaire suit une détersion complète. Elle aboutit à une cicatrice si le
tissu lésé ne peut régénérer (ex : neurones ou cellules musculaires myocardiques) ou
lorsque la destruction tissulaire a été très importante et/ou prolongée.

59
La réparation peut aboutir à une restitution intégrale du tissu : il ne persiste alors plus
aucune trace de l’agression initiale et de l’inflammation qui a suivi. Cette évolution très
favorable est observée lors d’agressions limitées, brèves, peu destructrices dans un
tissu capable de régénération cellulaire.
Le processus de réparation implique de nombreux facteurs de croissance et des
interactions complexes entre les cellules et la matrice extra-cellulaire pour réguler les
proliférations et biosynthèses cellulaires.
Les étapes de la réparation tissulaire sont les suivantes :

➢ Bourgeon charnu
La réparation passe par la constitution d’un nouveau tissu conjonctif appelé bourgeon
charnu qui prend progressivement la place du granulome inflammatoire et va
remplacer les tissus détruits au cours de l’inflammation.
Le bourgeon charnu comporte des leucocytes du tissu de granulation, des fibroblastes
et myofibroblastes, et des néo-vaisseaux sanguins. Au début, le bourgeon charnu
possède une matrice extra-cellulaire lâche constituée principalement de
glycosaminoglycanes, dont l’acide hyaluronique, de collagène de type III et de
fibronectine. Le bourgeon charnu s’enrichit ensuite en fibres collagènes de type I,
s’appauvrit en fibroblastes, néo-vaisseaux et leucocytes, et diminue de volume grâce
à l’action contractile de myofibroblastes. Le bourgeon charnu évolue progressivement
soit vers une cicatrice soit vers la reconstitution d’un tissu conjonctif identique au tissu
préexistant à l’inflammation.

➢ Constitution d’une cicatrice

La cicatrice est la marque définitive parfois laissée par le foyer inflammatoire après la
phase de bourgeon charnu.
Elle est formée d’un tissu conjonctif fibreux (prédominance de collagène) prenant la
place des tissus définitivement détruits. La structure d’une cicatrice se modifie
progressivement pendant plusieurs mois.

➢ Régénération épithéliale
Elle apparaît parallèlement à la réparation conjonctive. Les cellules épithéliales
détruites sont remplacées par la prolifération des cellules épithéliales saines situées
autour du foyer inflammatoire.

- Au niveau d’un revêtement (peau, muqueuses), l’épithélium régénère, depuis la

périphérie jusqu’au centre de la perte tissulaire, dès lors que celle-ci est comblée par
le bourgeon charnu. Cette régénération peut se faire sur un mode métaplasique (ex :
régénération de l’épithélium cylindrique bronchique sous la forme d’un épithélium
malpighien) ou un mode atrophique avec disparition de certaines fonctions
spécialisées (ex : disparition de cils vibratiles).

- Au niveau d’un parenchyme (foie, glandes exocrines, rein, etc.) : la qualité de la

régénération épithéliale dépend d’une part de l’importance de la destruction initiale du
tissu (et notamment de l’intensité de la destruction de la trame conjonctive de soutien),
d’autre part du pouvoir mitotique des cellules épithéliales.

60
Exemple des hépatites :
Dans les hépatites virales aiguës communes, la trame conjonctive de soutien des
hépatocytes reste intacte et la régénération hépatocytaire à partir d’hépatocytes non
nécrosés, guidée par cette trame conjonctive, aboutit à la formation de nouvelles
travées hépatocytaires normales et sans cicatrice ;

Dans les hépatites virales aiguës graves, la destruction hépatocytaire et conjonctive

initiale est importante et la régénération hépatocytaire aboutit à des travées hépatiques
épaissies et désorganisées, associées à des territoires de cicatrice.

➢ Facteurs influençant la cicatrisation

• Facteurs systémiques

✓ Age
La cicatrisation est plus rapide chez le sujet jeune. Elle n’est pas anormalement
ralentie chez le sujet âgé en l’absence de facteurs défavorables.
✓ La nutrition
Un régime hyper protidique favorise la cicatrisation et vice versa.
La vitamine C est nécessaire pour la synthèse de collagène.

✓ Le diabète
Il entraîne une susceptibilité accrue aux différentes infections dues à divers facteurs
qui sont:
- La diminution du chimiotactisme des neutrophiles,
- la diminution de la capacité de phagocytose

✓ Les glucocorticoïdes
Ils diminuent le tissu de granulation formé et la quantité de collagène, et augmentent
la contraction de la cicatrice (d’où son utilisation dans le traitement des cicatrices
chéloïdes).

• Facteurs locaux
✓ L’infection
C’est la cause locale la plus importante et la plus fréquente qui retarde la cicatrisation.
✓ La vascularisation
Son importance apparaît dans les situations où elle est insuffisante.
Exemples : plaies atones des sujets artéritiques et varitiques. escarres de décubitus

✓ Les corps étrangers

Ils sont des obstacles à la cicatrisation.
✓ La nature des cellules du tissu dans lequel s’est faite la lésion
Les cellules de l’organisme sont divisées en trois groupes en fonction de leur capacité
de régénération : cellules labiles, cellules stables et cellules permanentes.
Les cellules labiles continuent à proliférer tout au long de la vie en remplacement des
cellules qui sont détruites. Ex : épithélium de surface, cellules hématopoïétiques

61
Les cellules stables régénèrent peu. Ex : cellules parenchymateuses, cellules
mésenchymateuses
Les cellules permanentes ne peuvent plus se diviser après la naissance. Ceux sont :
Les cellules nerveuses, Les cellules musculaires striées.

➢ Variétés pathologiques de la réparation/cicatrisation

• Plaie atone : le tissu de granulation inflammatoire est déficient, entraînant un

bourgeon charnu atrophique pauvre en capillaires sanguins. La cicatrisation est alors
impossible. Exemple fréquent : diabète avec neuropathie et troubles de la micro-
circulation locale.

• Bourgeon charnu hyperplasique (synonyme : pseudo botryomycome) :

développement excessif d’un bourgeon charnu hypervascularisé, lié à des facteurs
locaux irritatifs ou infectieux.

• Hyperplasie épithéliale au pourtour d’un foyer inflammatoire : cette hyperplasie

de l’épiderme ou d’un revêtement muqueux peut parfois simuler une tumeur,
cliniquement et microscopiquement (hyperplasie pseudo-épithéliomateuse).

• Cicatrice hypertrophique : excès de tissu conjonctif collagène par excès d’activité

des myofibroblastes. Cette cicatrice hypertrophique a tendance à s’atténuer au cours
du temps, à la différence de la chéloïde qui persiste ou augmente de volume au cours
du temps.

• Chéloïde : il s’agit d’une lésion hypertrophique du tissu conjonctif du derme

survenant après une plaie ou spontanément. Elle est constituée de gros trousseaux
anormaux de collagène (collagène dit « hyalin » très dense aux colorants) et résulte
d’une dérégulation de la synthèse de la matrice extra-cellulaire sur un terrain
génétiquement prédisposé (prédominance dans la race noire). Une chéloïde peut
récidiver après une exérèse chirurgicale.

• Cicatrice rétractile : exagération du processus normal de contraction du tissu fibreux

cicatriciel. Elle survient le plus souvent après des traumatismes sévères (brûlures
profondes) au niveau des plantes et des paumes ou du thorax, et peut gêner la mobilité
articulaire.

Conclusion
Le processus inflammatoire est un ensemble de phénomènes réactionnels
déclenchés dans un organisme vivant pluricellulaires par l’agression d’un agent
pathogène.
C’est un processus dynamique comportant schématiquement quatre phases :
vasculo-sanguine, réactions cellulaires, détersion, et cicatrisation. Ces phases
sont étroitement intriquées dans le temps et peuvent présenter des variations
dues au terrain ou à l’agent causal.
Ce processus prend fin avec la réparation ou cicatrisation dont la qualité va
dépendre de facteurs tels: la coaptation, les conditions régionales, l’étendue de
la perte de substance.

62
 La cicatrisation peut aboutir à des résultats extrêmes tels que la restitution
intégrale ou les cicatrices vicieuses avec retentissement fonctionnel mais entre
les deux plusieurs formes intermédiaires peuvent se rencontrer.

IV – FIBROSES

Objectifs
1-Définir la fibrose
2-Préciser les circonstances étiologiques des fibroses
3-Décrire les aspects macroscopique et microscopique des fibroses

Introduction
La fibrose est une composante fréquente des processus inflammatoires mais peut
aussi survenir dans d’autres conditions pathologiques (pathologies vasculaires,
métaboliques, tumorales).
La constitution d’une fibrose résulte d’une rupture de l’équilibre de la MEC :
augmentation des processus de synthèse et de dépôt des constituants de la MEC
d’une part et diminution de leur dégradation d’autre part.
Une fibrose constituée peut rester stable, s’aggraver sous l’action répétée
d’agressions tissulaires, ou régresser.
La régression est une évolution rare, concernant des fibroses récentes et nécessitant
la disparition du stimulus initial de la fibrogénèse.

1– Généralités

1.1-Définition
La fibrose est une lésion élémentaire du tissu conjonctif définie par l’augmentation des
constituants fibrillaires de la matrice extracellulaire dans un tissu ou un organe. La
sclérose est l’induration des tissus liée à la fibrose. Il s’agit donc d’un terme
macroscopique mais souvent employé comme synonyme de fibrose.

La matrice extracellulaire (MEC) est une structure multimoléculaire complexe

comprenant des fibres de collagènes, des fibres élastiques, des glycoprotéines de
structure dont la fibronectine et la laminine, et des mucopolysaccharides. Il s’agit d’un
milieu dynamique, organisé en un réseau tridimensionnel et physiologiquement en
équilibre entre les processus de synthèse, de dépôt dans le milieu extra-cellulaire et
les processus de dégradation de ces molécules.

1.2 - Circonstances étiologiques des fibroses

Si l’évolution spontanée d’une réaction inflammatoire chronique prolongée est souvent
la fibrose, toutes les fibroses ne sont pas pour autant d’origine inflammatoire.

➢ Fibrose au cours des réactions inflammatoires

La fibrose cicatricielle : c’est l’aboutissement du processus inflammatoire déclenché
par une agression tissulaire. La cicatrice est un nouveau tissu fibreux qui remplace
définitivement les tissus nécrosés pendant l’inflammation.
La fibrose est constante au cours des inflammations chroniques.
Exemples :

63
• les hépatites chroniques (d’origine virale, auto-immune ou médicamenteuse)
présentent au cours de leur évolution l’élaboration d’une fibrose élargissant d’abord
les espaces portes puis formant des ponts fibreux (septa) réunissant des espaces
portes entre eux ou à des veines centro-lobulaires ;

• dans certaines maladies inflammatoires chroniques de cause inconnue, une

fibrose mutilante est au premier plan de la maladie et entraîne d’importantes
destructions. C’est le cas de la fibrose rétropéritonéale où une fibrose inflammatoire
remplace le tissu adipeux rétropéritonéal et comprime la veine cave et les uretères ou
bien de la thyroïdite chronique de Riedel où la fibrose détruit la glande thyroïde et
s’étend aux tissus mous cervicaux.

➢ Fibrose dystrophique remplaçant un tissu fonctionnel altéré

• Hypoxie chronique.
• Fibrose atrophique par déficit hormonal (ex : fibrose des ovaires après la
ménopause).
• Pathologie métabolique et génétique (ex : développement d’une fibrose hépatique
au cours de l’hémochromatose génétique ou d’une fibrose remplaçant les fibres
musculaires détruites dans les myopathies congénitales).
• Sénescence (ex : fibrose élastosique du derme ; fibrose intimale de l’artériosclérose).
➢ Fibrose du stroma des cancers
Quand le stroma est très fibreux, il est responsable de l’aspect dur et rétracté de
certains cancers.

2- Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses

2.1- Macroscopie
Un tissu fibrosé est blanchâtre ; plus la fibrose est ancienne, plus le tissu sera de
consistance ferme ou dure et plus résistant à la coupe que le tissu normal.
La forme d’un organe très fibrosé est modifiée : parfois organe hypertrophié quand le
volume du tissu fibreux est supérieur au volume tissulaire normal qu’il remplace (ex :
cicatrice cutanée hypertrophique), plus souvent organe atrophié car le volume du tissu
fibreux est inférieur au volume tissulaire normal qu’il remplace. L’atrophie est souvent
associée à une déformation de l’organe (fibrose rétractile ou sténosante).
Exemples :
• sténose cicatricielle fibreuse de la paroi œsophagienne après ingestion de caustiques
ou œsophagite radique ;
• sténose fibreuse de l’intestin grêle après radiothérapie ;
• rein déformé et atrophique après des infections urinaires répétées ayant détruit des
secteurs du parenchyme rénal (pyélonéphrite chronique) ;
• sténose de la dernière anse iléale atteinte par une maladie de Crohn (maladie
chronique intestinale associant inflammation et fibrose pan-pariétale).

2.2 - Microscopie
Les aspects microscopiques des fibroses sont variables.

➢ Selon l’ancienneté de la fibrose

• Fibrose récente en voie de constitution : fibrose « lâche » riche en MEC non
fibrillaire (prédominance de mucopolysaccharides), fibres de collagène peu épaisses
et peu condensées (surtout de type III et IV), nombreux fibroblastes et myofibroblastes,
présence de leucocytes de la réaction inflammatoire.
64
• Fibrose ancienne : fibrose dense, riche en fibres collagènes épaisses et
condensées (surtout de type I) avec peu de cellules et moins de substance
fondamentale hydrosoluble.

➢ Selon sa composition biochimique

• Fibrose riche en fibres élastiques : certaines fibroses pulmonaires, élastose du
derme au cours de la sénescence et sur les zones cutanées exposées aux rayons
ultraviolets et stroma élastosique de certains cancers du sein.
• Fibrose « réticulinique » : colorée par les sels d’argent, riche en collagène de type
III dans la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques.
• Fibrose « hyaline » : collagène dense, d’aspect microscopique homogène et vitreux,
prenant fortement les colorants, dans des fibroses anciennes ou les chéloïdes.

➢ Selon sa topographie
• Fibrose systématisée : la fibrose reste limitée à la charpente conjonctive normale
du tissu ; cette charpente conjonctive apparaît donc épaissie mais l’architecture du
tissu reste reconnaissable. Exemple : dans le poumon, fibrose épaississant les
cloisons interlobulaires et les cloisons alvéolaires. Quand elle est étendue à l’ensemble
du tissu pulmonaire, cette fibrose conduit à l’insuffisance respiratoire par perturbation
des échanges gazeux.

• Fibrose mutilante : remplace le tissu normal et donc détruit son architecture. Elle
peut être localisée (ex : cicatrice d’un infarctus, socle d’un ulcère gastrique chronique
ou enkystement d’un abcès) ou diffuse à tout un organe (ex : pancréatite chronique).
Elle peut s’élaborer d’emblée en cas de destruction tissulaire abondante ou être
l’évolution terminale d’une fibrose systématisée.

Conclusion
La fibrose qui est une composante fréquente des processus inflammatoires et des
pathologies vasculaires, métaboliques, tumorales habituellement anodine peut être
responsable de séquelles morphologiques importantes avec un retentissement
fonctionnelles graves.

V- PRINCIPALES FORMES ANATOMO-CLINIQUES DE L’INFLAMMATION

Objectifs
1-Décrire, en illustrant par un exemple, les différentes formes d’inflammation aigues

2-Définir un abcès, un phlegmon, un empyème

3-Citer, en illustrant par un exemple, les différents types de granulome

Introduction

65
L’une des phases successives du processus inflammatoire peut prédominer ou
persister pendant longtemps. On distingue : des inflammations aiguës ou prédominent
les phénomènes vasculo-exudatifs, les inflammations granuleuses ou prédominent les
phénomènes cellulaires et les inflammations fibrosantes.

1- GENERALITES
(Confère processus inflammatoire)
2- LES DIFFERENTES FORMES ANATOMOCLINIQUES
2.1- LES INFLAMMATIONS AIGUES
Elles s’installent le plus souvent brutalement et s’accompagnent de manifestations
cliniques bruyantes. L’évolution est variable et dépend en grande partie de
l’importance des phénomènes de destruction tissulaire. On distingue plusieurs formes
d’inflammations aiguës.

➢ Inflammation congestive et œdémateuse

Elle est caractérisée par une vasodilatation intense et un exsudat particulièrement
abondant.
Exemples :
• réaction allergique au niveau de la muqueuse nasale ou du larynx (hypersensibilité
de type I anaphylactique) ;
• œdème aigu du poumon au cours d’une infection virale.

➢ Inflammation hémorragique
Extravasation de globules rouges (érythrodiapédèse) par augmentation exagérée de
la perméabilité capillaire et altération des cellules endothéliales ou bien ulcérations
d’une muqueuse et de ses vaisseaux.
Exemples :
• infections virales (pneumonies, encéphalite, etc.) ;
• purpura d’une septicémie à méningocoque ;
• poussée aiguë d’une rectocolite ulcéro-hémorragique.
➢ Inflammation fibrineuse
Elle est caractérisée par un exsudat très riche en fibrinogène qui se coagule en un
réseau de fibrine.
L’aspect macroscopique est celui de filaments blanchâtres, très fins ou épais (appelés
aussi « fausses membranes »), souvent déposés à la surface d’une séreuse.
Dans le poumon, les dépôts de fibrine forment les « membranes hyalines » tapissant
l’intérieur des parois alvéolaires dans diverses pneumonies aiguës.
Des dépôts de fibrine éosinophile tapissent la surface de la séreuse qui est congestive,
épaissie par de l’œdème et un infiltrat leucocytaire.
L’évolution se fait :
- soit avec une lyse complète de la fibrine par les enzymes des polynucléaires et une
guérison sans séquelle,
- soit avec une détersion incomplète de la fibrine. Dans ce cas, un tissu fibreux va
progressivement remplacer la fibrine. Ce phénomène appelé « organisation » conduit
à des adhérences fibreuses focales des séreuses, les brides, ou à une adhérence
diffuse des feuillets séreux appelée symphyse pleurale ou péricardique. Dans les
poumons, l’organisation fibreuse de membranes hyalines peut conduire à un
épaississement fibreux des parois alvéolaires (fibrose systématisée) ou à un
comblement fibreux des alvéoles (fibrose mutilante).

66
 ➢ Inflammation thrombosante
Des caillots sanguins oblitérant les petites veines et artères sont possibles dans tout
foyer inflammatoire et tout particulièrement quand il existe une lésion directe des parois
vasculaires ou de l’endocarde.
Exemples :
• vascularite systémique : atteinte vasculaire des rejets aigus de greffe rénale ;
• endocardites infectieuses : les valves cardiaques sont ulcérées et recouvertes de
thrombus friables et septiques (appelés végétations).

➢ Inflammation purulente ou suppurée

Elle est caractérisée par la présence massive de pyocytes (polynucléaires altérés).
L’inflammation suppurée est le plus souvent secondaire à une infection par des
bactéries dites pyogènes (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, etc.). Elle peut
être aseptique, après arrivée massive de polynucléaires dans un site inflammatoire et
la libération massive de leurs enzymes.

L’inflammation suppurée peut se rencontrer sous plusieurs formes : pustule, abcès,

phlegmon ou empyème.

• Pustule : accumulation de pus dans l’épaisseur de l’épiderme ou sous l’épiderme

décollé.

• Abcès : inflammation suppurée localisée creusant une cavité dans un organe plein

• Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite, s’étendant le long des gaines

tendineuses, ou dans le tissu conjonctif entre les aponévroses et entre les faisceaux
musculaires des membres.
Il s’observe lors d’infection par des bactéries secrétant en grande quantité des
enzymes dégradant le tissu conjonctif (hyaluronidase du streptocoque hémolytique).
L’inflammation s’étend sans se collecter et a peu de chance d’être détergée. Le
phlegmon évolue donc fréquemment vers la chronicité avec formation d’une fibrose.

• Empyème : suppuration collectée dans une cavité naturelle préexistante. Par

exemple : cavités séreuses, articulations (arthrite), sinus (sinusite), trompe (pyo-
salpinx), vésicule biliaire (pyo-cholécyste), appendice (pyo-appendicite), espace limité
par les méninges (empyème sous-dural).

➢ Inflammation gangréneuse
La gangrène est caractérisée par une nécrose tissulaire extensive due à des bactéries
anaérobies (libération de toxines, de collagénases) et/ou à des thromboses dans le
foyer inflammatoire (source de nécrose ischémique), les deux mécanismes étant
souvent étroitement intriqués. Généralement, l’altération de l’état général est sévère.
Exemples :
• cholécystite gangréneuse ou appendicite gangréneuse, avec un risque important de
perforation de ces organes et de péritonite ;
• gangrène gazeuse par infection d’une plaie.

2.2-LES INFLAMMATIONS CHRONIQUES

67
Dans ces inflammations de longue durée évoluent simultanément une inflammation
active, des destructions tissulaires et une tentative de réparation.

Les caractères morphologiques communs aux inflammations chroniques sont :

-Peu ou pas de phénomènes exsudatifs sauf en cas de poussée inflammatoire aiguë.

-Le granulome inflammatoire contient peu ou pas de polynucléaires neutrophiles

et est constitué principalement de cellules mononuclées : lymphocytes,
plasmocytes, monocytes - macrophages, fibroblastes, parfois avec des
polynucléaires éosinophiles ou basophiles et des mastocytes. La proportion
de ces différentes cellules est variable selon l'étiologie de l'inflammation.
-Développement constant d’une fibrose : systématisée (fibrose des cloisons
alvéolaires dans le poumon) ou mutilante (exemple : le fond d'un ulcère
gastrique chronique est un socle fibreux qui remplace la musculeuse
détruite ; pancréatite chronique).

2.2.1-Les inflammations granulomateuses

Les inflammations granulomateuses sont celles où prédominent les facteurs
cellulaires.

➢ Les populations cellulaires

Les inflammations granulomateuses sont constituées par l’accumulation autour
de la zone agressée de cellules mononuclées mêlées à quelques
polynucléaires : monocytes et lymphocytes.
Elles sont capables de se diviser localement et présentent diverses
métamorphoses reflétant leurs fonctions :
- transformation du lymphocyte en immunoblaste et de celui-ci en plasmocyte ;
transformation du monocyte en histiocyte macrophage, en cellule épithélioïde, en
cellule géante. Les cellules épithélioïdes sont de grandes cellules au noyau clair
allongé, à chromatine fine, pourvu d’un petit nucléole et au large cytoplasme
éosinophile souvent rétracté par la fixation. Les cellules géantes sont des
plasmodes plurinucléés à limite cytoplasmique nette. Les noyaux et l’aspect du
cytoplasme sont les mêmes que ceux de cellules épithélioïdes. Le nombre de
noyaux est variable pouvant atteindre plusieurs centaines. Leur disposition
permet de distinguer :

- les cellules géantes de type Langhans (rencontrées surtout dans la

tuberculose et la sarcoïdose) dont les noyaux se disposent en couronne ou
en fer à cheval ;
- les cellules géantes type Müller (rencontrées surtout dans les réactions à
corps étrangers) dont les noyaux forment des amas denses au centre du
cytoplasme plasmodial.
➢ Les différents types de granulomes
Les granulomes persistent pendant une durée variable, souvent plusieurs
semaines.
La population cellulaire se maintient par division locale ou apport sanguin. Le
type d’agression joue un rôle important dans la dynamique cellulaire locale.
Différents granulomes peuvent être reconnus selon leurs populations

68
 cellulaires :

• Le granulome histiocytaire
L’inflammation est caractérisée par une abondance d’histiocytes. C’est le cas par
exemple :
- dans le nodule d’Aschoff du rhumatisme articulaire aigu, une réaction
immunitaire qui provoque des lésions des valves cardiaques à la suite d’une
infection streptococcique et constitué de volumineux histiocytes cernés par
des lymphocytes et des plasmocytes ;
- dans la forme histiocytaire de la lèpre.

• Le granulome à corps étranger

Dans l’inflammation à corps étranger, des cellules géantes de type Müller tentent
de phagocytes l’élément exogène (ex. : fil de suture) ou endogène (cristaux
d’urate dans la goutte par exemple).

• Le granulome tuberculoïde ou granulome épithélioïde et giganto-cellulaire

Il est caractérisé par la présence de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et
de lymphocytes.
Il est observé par exemple dans la sarcoïdose. L’inflammation tuberculeuse
proprement dite comporte un granulome tuberculoïde et une nécrose
particulière appelée caséum.

• Le granulome lipophagique
Il est caractérisé par la présence de macrophages chargés de graisse. Il se
rencontre par exemple dans la pancréatite aiguë au cours de laquelle les
enzymes pancréatiques attaquent le tissu adipeux, qui est secondairement
phagocyté par les macrophages.

• Le granulome histiocytaire et à polynucléaires neutrophiles

Se rencontre dans la lymphadénite nodulaire abcédée, telle la maladie des
griffes de chat et la maladie de Nicolas Favre.

• Le granulome histiocytaire et à polynucléaires éosinophiles

Se rencontre par exemple dans la péri artérite noueuse.

NB : Il faut insister sur la présence constante, quelle que soit la forme du

granulome, de fibroblastes activés, cellules étoilées provenant des
fibroblastes locaux, capables de se mobiliser, de se diviser et de produire
des glycoprétéines de structures et des fibres de soutien en excès réalisant
une fibrose.

2.2.2- Les inflammations fibrosantes d’évolution chronique

Elles sont caractérisées par leur évolution prolongée et le développement d’une
fibrose collagène. (cf fibrose)

Conclusion
Au cours du processus inflammatoire, une phase peut prédominer ou persister
pendant longtemps. L’inflammation au début aigüe peut évoluer vers une
inflammation chronique avec formation de granulome, et parfois de fibrose.
69
VI - INFLAMMATION SPECIFIQUE

Objectifs
1-Définir l’inflammation spécifique ;
2-Décrire les 03 groupes de lésions macroscopiques de la tuberculose ;
3-Décrire les aspects microscopiques de l’inflammation tuberculeuse
4-Décrire les caractéristiques histologiques des mycobactérioses atypiques
5-Décrire les aspects microscopiques des principaux types histologiques de lèpre ;
6-décrire les aspects histologiques retrouvés aux différents stades de la syphilis
7-Décrire les aspects histologiques et les principales localisations de l’actinomycose
8-Décrire les mécanismes de défense de l’organisme contre les affections virales
9-Décrire les principales lésions directes et indirectes induites par les virus
10-Citer les principaux virus oncogènes et les cancers induits par chacun d’eux
11-Décrire les principaux exemples d’inflammations virales
12-Décrire les aspects histologiques de la bilharziose, la toxoplasmose, la
leishmaniose et de l’amibiase
13-Décrire les agents responsables de mycoses cutanéo muqueuses, viscérales et
disséminées
14-Décrire les 03 principaux aspects de la réaction inflammatoire à corps étrangers

Introduction
L’inflammation est un phénomène dynamique, évolutif, constitué par un
ensemble de réactions vasculaires, cellulaires et humorales déclenchées par
toute lésion tissulaire quelle qu’en soit la cause ; infectieuse ou non
infectieuse.
Elle peut être aiguë en réponse immédiate à un agent agresseur. Elle est alors
de courte durée, (quelques jours ou semaines), d'installation souvent brutale
et caractérisée par des phénomènes vasculo-exsudatifs intenses.
Ou bien elle peut être chronique, n'ayant aucune tendance à la guérison
spontanée et évoluant en persistant ou en s'aggravant pendant plusieurs
mois ou plusieurs années.
Mais quelque soit son type, certains agents agresseurs peuvent imprimer au
processus inflammatoire des aspects morphologiques particuliers : c’est
l’inflammation spécifique.

1- GERERALITES

70
1.1-Définition
L’inflammation dite spécifique peut être définie comme une inflammation dans laquelle
l’agent agresseur imprime au processus inflammatoire des aspects morphologiques
particuliers, permettant d’évoquer :
- une étiologie précise
- un groupe d’affection,
- ou un mécanisme physiopathologique.

1.2- Rappels
En rappel, l’inflammation peut être subdivisée en 04 phases qui sont :
- phase vasculo exsudative,
- phase cellulaire,
- phase de détersion
- phase de cicatrisation

Les phases vasculo exsudatives et les phases cellulaires déterminent respectivement,

lorsqu’elles prédominent :
- des inflammations aigues,
- ou des inflammations chroniques.

Au cours de certaines inflammations chroniques, le granulome, qui est l’ensemble des

cellules du foyer inflammatoire, est spécifiquement constitué de :
Macrophages transformés en cellules épithélioïdes, entourés par une couronne de
lymphocytes et ou de plasmocytes, avec parfois des cellules et de la fibrose.
Deux types de granulomes ont une pathologie différente. Ce sont :
- le granulome immun et ;
- le granulome à corps étranger.

Le granulome immun est provoqué par des particules insolubles capables d’induire
une repousse immunitaire à médiation cellulaire.
En pratique, ce granulome est observé dans :

- la tuberculose,
- les mycobactérioses atypiques,
- la lèpre,
- la syphilis,
- la sarcoïdose
- des infections virales
- et autres inflammations.

Le granulome à corps étranger est lui, déclenché par des corps étrangers relativement
inertes, tels :
- les fils de suture chirurgicale,
- ou le talc de gants chirurgicaux.

Ces 2 types de granulomes déterminent des inflammations chroniques

granulomateuses dites spécifiques permettant d’évoquer des étiologies bactériennes,
parasitaires, ou autres.

1.3-L’intérêt de cette leçon

71
L’intérêt de la leçon est double :
- d’une part, l’inflammation dite spécifique, reconnue sur une biopsie, oriente vers un
nombre limité de maladies éventuellement graves, qui sont par ailleurs difficiles à
diagnostiquer par d’autres méthodes.
- d’autre part, ces maladies qu’elle permet de diagnostiquer sont souvent des maladies
chroniques infectieuses, très répandues, fréquentes avec la pandémie de l’infection à
VIH.

2- Inflammations bactériennes
Les plus fréquentes dans notre contexte de travail sont les mycobactérioses que sont
la tuberculose et la lèpre. La syphilis est relativement rare.
2.1- La tuberculose
La tuberculose est une maladie infectieuse due à la pénétration et à la pullulation dans
l’organisme d’une mycobactérie : le bacille de KOCH, en abréviation conventionnelle
BK.
Ces BK vont déterminer dans les tissus, des lésions macroscopiques et
microscopiques permettant leur diagnostic.

2.1.1- Aspects macroscopiques

Ces aspects permettent de comprendre les signes cliniques et radiologiques de la
tuberculose.
On distingue :
- des lésions nodulaires,
- des infiltrations,
- et des lésions secondaires à la détersion du caséum.

➢ Les lésions nodulaires

Il s’agit :
- de granulomes miliaires,
- de tubercules miliaires,
- et de tubercules enkystés.

✓ Les granulations miliaires

Elles sont arrondies ou ovalaires, blanchâtres, mesurant environ 1 mm de diamètre
et sont disséminées dans un viscère de façon régulière. Elles ne confluent pas. Leur
taille les rend difficile à voir sur la tranche de section d’un viscère à l’autopsie.

✓ Les tubercules miliaires

Plus volumineux, de taille d’une ou de deux granulations miliaires, ils sont blanchâtres
avec un centre jaune correspondant à de la nécrose caséeuse. Ils se regroupent en
petits amas, autour d’une bronchiole, déterminant un aspect en rosette.

✓ Les tubercules enkystés

Ces masses de 2 à 3 cm environ, blanchâtres, homogènes sur les tranches de
section, sont régulièrement réparties dans un segment ou un lobe pulmonaire. Elles
sont délimitées par une coque fibreuse grisâtre. Certaines sont chargées de calcium
et déterminent des tubercules crétacés.
72
 ➢ Les infiltrations
Ces lésions, surtout reconnues dans les poumons, correspondent à la confluence de
plages de nécrose caséeuse.

➢ Lésions secondaires à la détersion du caséum

L’élimination du caséum aboutit à l’apparition de cavernes et d’ulcérations. Les
cavernes sont des pertes de substance parenchymateuse.
Ces différents aspects macroscopiques sont expliqués par la microscopie.

2-1-2- Aspects microscopiques

La présence de BK dans les tissus déclenche une réaction inflammatoire passant par
les différents temps successifs du processus inflammatoire.
On distingue ainsi :
- des lésions initiales,
- des réactions cellulaires,
- et des lésions cicatricielles.

➢ Lésions initiales
Elles représentent les formes aigues de la maladie. Ce sont d’abord des lésions
exsudatives sans aucune originalité avec :
- Congestion vasculaire,
- Œdème,
- Dépôt de fibrine
- Diapédèse des phagocytes que sont les polynucléaires et les monocytes.

Ces lésions sont susceptibles de régresser, ou d’évoluer peut vers l’apparition de

nécrose caséeuse déterminant des lésions exsudatives caséeuses.
Les lésions exsudatives caséeuses peuvent se ramollir d’emblée, se liquéfier et
s’éliminer, laissant une perte de substance tissulaire qui réalise une caverne
exsudative. La coloration de ZIEHL y révèle de nombreux BK.

➢ Réactions cellulaires
De nombreux lymphocytes et monocytes arrivent rapidement dans le foyer lésionnel
et vont y déterminer un granulome particulier qui est le granulome tuberculoïde ou
granulome épithélioïde et gigantocellulaire.
Ces cellules se regroupent en amas ou en formation arrondies pour déterminer des
follicules épithélioïdes et gigantocellulaires :

Ces cellules, lorsqu’elles font suite aux lésions exsudatives sans nécrose, se
regroupent en amas grossièrement arrondis qui sont les follicules simples.

Quand ces follicules apparaissent au contact de lésions caséeuses exsudatives, elles

réalisent des lésions caséofolliculaires.
Ces lésions peuvent évoluer, à la phase de réparation :
- pour le follicule simple, vers un follicule fibreux.
- Pour les lésions caséofolliculaires, vers une lésion caséofibreuse, quand un tissu
fibreux se développe autour.

73
Ces lésions peuvent également évoluer vers une caverne folliculaire, qui est une perte
de substance creusée en plein caséum et entourée de cellules épithéloïdes et de
cellules géantes.

2.2- Mycobactérioses atypiques

Elles sont dues à des micro-organismes du complexe mycobactérium avium. Elles
déterminent :
- Chez l’enfant, des infections ganglionnaires cervicales,
- Et chez les sujets atteints de SIDA, des infections surtout ganglionnaires, hépatiques
et spléniques.
Chez ces patients présentant habituellement une réponse immunitaire déficiente, les
aspects histologiques peuvent se réduire à des amas tissulaires de cellules
épithélioïdes, d’histiocytes spumeux, sans participation lymphocytaire. Contrairement
à la tuberculose où la nécrose est de type caséeux, ici, la nécrose est suppurée, avec
des amas de neutrophiles et les cellules géantes peuvent être peu abondantes.

2-3 La lèpre
La lèpre est une infection due à Mycobactérium Leprae ou bacille de HANSEN.
La réaction tissulaire au bacille dépend de la réponse immunitaire du sujet infecté et
détermine un granulome inflammatoire :
- soit tuberculoïde,
- soit histiocytaire,
- soit mixte c’est-à-dire tuberculoïde et histiocytaire.

Dans la forme tuberculoïde dite lèpre tuberculoïde, il existe une intense réponse
immunitaire à médiation cellulaire et des granulomes tissulaires identiques à ceux de
la tuberculose, mais sans nécrose caséeuse.

Dans la forme histiocytaire dite lèpre lépromateuse, la réponse immunitaire à

médiation cellulaire est inefficace et les tissus sont infiltrés d’histiocytes spumeux
renfermant de nombreux bacilles ZIEHL positifs. Cliniquement les patients atteints
d’une forme lépromateuse ont des nodules dermiques, avec des infiltrats sous cutanés
d’histiocytes renfermant de nombreuses bactéries et des lipides.

L’affection touche le visage, les oreilles, les bras, les genoux et les fesses car les
bactéries se développent mieux dans les zones les plus froides du corps.

Au contraire, la forme tuberculoïde de la maladie provoque des lésions cutanées

nodulaires ou papillaires associées à une destruction inflammatoire progressive des
nerfs périphériques et partant, une anesthésie des membres.

Celle-ci détermine la survenue de lésions trophiques que sont les maux perforants dus
à la répétition de traumatismes non perçus.

2.4- La syphilis
La syphilis tertiaire, assez rare de nos jours, fournit des exemples classiques
d’inflammation chronique spécifique. C’est une maladie vénérienne due à une bactérie
spiralée : le tréponème pale.

74
On distingue la syphilis acquise et celle congénitale, résultant d’une contamination in
utéro et touchant tous les viscères.
La syphilis acquise évolue en 3 phases successives qui sont :
-Une phase primaire ou phase de contamination,
-Une phase secondaire, ou phase de dissémination,
-Et une phase tertiaire.
A la phase primaire apparaît un chancre anogénital ou buccopharyngé ; il s’agit d’un
nodule ulcéré du à l’accumulation massive dans le chorion de plasmocytes et de
lymphocytes, autour de petits vaisseaux à endothélium hyperplasique. Une
adénopathie satellite existe toujours. Les ganglions comportent une hyperplasie
plasmocytaire dans la médullaire et une hyperplasie folliculaire de la corticale avec
parfois de petits nids de cellules épithélioïdes.
La syphilis secondaire apparaît 30 à 60 jours après celle primaire. Elle est caractérisée
par :
-une éruption maculeuse, la roséole
-et des lésions muqueuses que sont les plaques muqueuses.
Ces lésions variées sont histologiquement comparables au chancre primaire ; elles
fourmillent de tréponèmes. L’évolution spontanée est souvent favorable, grâce aux
défenses de l’organisme. Cette évolution spontanée se fait parfois après quelques
années ou décennies, vers l’apparition d’une syphilis tertiaire.

Au stade de syphilis tertiaire apparaissent des lésions gommeuses qui sont des
formations nodulaires de taille variable, de contours irréguliers, de consistance dure et
de teinte blanchâtre. Ces lésions siègent dans le foie, la rate et les os du crâne.
L’examen histologique montre une nécrose aux contours polycycliques, éosinophiles,
moins homogène que la nécrose caséeuse.
Autour de la nécrose se développe un infiltrat plasmocytaire ainsi que quelques
cellules épithélioïdes et/ou géantes, dans une coque fibreuse.
L’évolution peut se faire vers un ramollissement suivi de liquéfaction puis d’ulcération
après élimination. Celle-ci peut guérir en laissant une cicatrice fibreuse mutilante.

2.5 – Actinobactériose ou actinomycoses

Autrefois considérée comme une mycose, cette maladie a été reconnue comme
due à la pullulation de certains bacilles qui prennent un aspect filamenteux et
forment un amas sur lequel viennent se fixer des globulines, probablement des
anticorps. Ces amas siègent au sein de foyers abcédés et s’éliminent par le
pus s’écoulant par les fistules (grains jaunes).
Autour du centre nécrotico-purulent, s’établit une couronne histiocytaire et
lymphoplasmocytaire, ainsi qu’une sclérose en larges bandes mutilantes.
Les principales localisations sont :
- cervico-faciales
Porte d’entrée bucco-gingivale, expression clinique pseudo-tumorale, extension
vers la peau, les os du massif facial, médiastin ;
- médiastino-pulmonaires
Porte d’entrée pharyngo-laryngée ou extension de la forme cervico-faciale,
réalisant un abcès pulmonaire ou une lésion pseudo-tumorale, se fistulisant
dans la plèvre, à la peau, pouvant gagner les os, les côtes, la cavité
abdominale;

- abdominales

75
 Début appendiculaire au caecal, évoluant vers une péritonite abcédée,
cloisonnée, fistulisée.

2.6 - Autres infections

Ce sont entre autres :
- la Yersiniose
o du au bacille de YERSIN
o agent de la peste
- la brucellose
o du à un germe du genre Brucella
o responsable de lésions
▪ ostéoarticulaires
▪ nerveuses
▪ et glandulaires

3-INFLAMMATION LIEE AUX INFECTIONS VIRALES

Les virus sont des micro-organismes à parasitisme intracellulaire obligatoire, dotés
d’un seul type d’acide nucléique, ADN ou ARN. Ils sont produits par l’assemblage de
composants préformés, sont incapables de se diviser et sont dépourvus de
l’information génétique nécessaire au développement d’un système capable de
générer de l’énergie et de synthétiser des protéines. Ces caractéristiques expliquent
que :la réplication des virus nécessite le détournement de la « machinerie cellulaire »
d’une cellule hôte.
L’infection d’une cellule par un virus peut déterminer deux types de lésions : des
lésions cellulaires directement induites par le virus et des lésions indirectes
provoquées par la réponse immunitaire dirigée contre les cellules infectées.
La pénétration des virus dans l’organisme peut se faire par voie digestive
(poliomyélite), respiratoire (grippe), cutanée ou muqueuse (herpès, human papilloma
virus) et sanguine (hépatite B, VIH) ; enfin le fœtus peut être contaminé à partir de la
mère (rubéole).

3.1- Rappel sur le cycle viral

➢ Attachement du virus à la surface de la cellule

Il relève d’un processus de reconnaissance spécifique de type ligand – récepteur. Le
virus reconnaît le plus souvent des protéines membranaires normales de la cellule
cible : protéine CD4 de certains lymphocytes pour le VIH, molécule d’adhérence telle
que ICAM-1 pour les rhinovirus, l’acide sialique de glycoprotéines pour le virus
influenza et les rotavirus.

➢ Entrée dans la cellule

Elle relève le plus souvent des mécanismes généraux d’endocytose, rarement elle est
le fait d’une translocation directe du virus ou de mécanismes de fusion de l’enveloppe
virale avec la membrane cytoplasmique.

➢ Libération dans le cytoplasme

Sous l’action d’une acidification de l’endosome ou d’enzymes lysosomales, le génome
viral est libéré dans le cytoplasme sous forme d’un complexe nucléoprotéique.

76
 ➢ La stratégie de réplication du virus dépend de la nature de son matériel
génétique
La réplication des virus ADN double brin (human papilloma virus, herpès) ou simple
brin (parvovirus) s’effectue au niveau du noyau. Toute la machinerie cellulaire est
sollicitée pour répliquer le génome viral et transcrire les gènes codant pour les
protéines de structures. La réplication des virus ARN double brin (rotavirus) ou
monobrin (lentivirus, entérovirus) est complexe, nécessitant, pour les rétrovirus, une
transcription préalable par la transcriptase reverse de l’ARN viral en ADN qui sert de
modèle pour la synthèse de nouveaux génomes viraux ARN.
➢ Assemblage du virus
Les virions sont assemblés après réplication du génome viral et synthèse des
protéines virales. Le site d’assemblage, cytoplasmique (poxvirus) ou nucléaire
(polyomavirus, parvovirus, adénovirus), dépend du site de réplication et des
mécanismes de sortie de la cellule.

➢ Sortie de la cellule des virions matures

Elle s’effectue par deux mécanismes : lytique (virus sans enveloppe), la destruction
de la cellule libère les virions dans le milieu extracellulaire ou par bourgeonnement, le
virion est éliminé dans une vésicule constituée de fragments de membrane
cytoplasmique (rétrovirus) ou nucléaire (herpès).

➢ Diffusion du virus
Certains virus restent confinés au site primaire de l’infection (papillomavirus). Nombre
d’entre eux vont se diffuser dans l’organisme via le système circulatoire (sang et
lymphe) au sein duquel ils peuvent être également directement inoculés par effraction
traumatique (transfusion, injection intraveineuse de médicaments, piqûre d’insecte).
Certains virus résident dans les ganglions nerveux (varicelle) et se meuvent via les
axones pouvant réinfecter des cellules épithéliales lors d’une réactivation.

3. 2 - Mécanismes de défense contre les affections virales

La peau constitue une barrière efficace contre nombre d’infections virales. Il n’en est
pas de même des muqueuses, notamment respiratoires, digestives, génitales,
aisément infectées par les virus.
Les macrophages ont une activité antivirale intrinsèque, ils résistent à l’infection virale,
toutefois quelques virus peuvent survivre et se répliquer dans les macrophages (VIH,
dingue). Ils sont capables de détruire des cellules infectées par les virus (cytotoxicité
anticorps dépendante). Ils sont également source de production d’interférons qui
confèrent aux cellules non infectées un état de résistance aux virus.
Les lymphocytes représentent la principale ligne de défense antivirale :
• les anticorps produits ont surtout un rôle de protection vis-à-vis d’une réinfection par
la même souche. Mais ils favorisent également la phagocytose de particules virales
opsonisées et la lyse par les cellules natural killer des cellules infectées recouvertes
d’anticorps ;

• les lymphocytes T ont un rôle essentiel dans la guérison des affections virales. Les
cellules T cytotoxiques, générées en réponse à l’expression d’antigènes viraux à la
surface des cellules détruisent les cellules infectées en induisant leur entrée en
apoptose.

77
Les virus ont développé des stratégies variées pour échapper aux mécanismes de
défense immunitaire. La mutation fréquente du génome viral est l’une des plus utilisée
(VIH, hépatite C) obligeant le système immunitaire à une adaptation permanente et en
limitant l’efficacité. L’infection de cellules exprimant faiblement les antigènes HLA de
classe 1 (neurones) ou l’induction d’une inhibition de leur expression par les cellules
infectées (cytomégalovirus), l’inhibition de la présentation des antigènes viraux à la
surface de la cellule (herpès virus), la déplétion en cellules
CD4 (VIH) et la diminution de la production de cytokines pro-inflammatoires sont autant
de mécanismes d’échappement.

3. 3 - Lésions directes dues aux virus

Les lésions directes dues aux virus peuvent prendre plusieurs aspects, rassemblés
sous le terme d’effet cytopathogène.

➢ Fusion membranaire avec production de cellules géantes plurinucléées

Les glycoprotéines de l’enveloppe ont un rôle clé dans la fusion cellulaire qui peut être
observée au cours de la rougeole (cellules de Warthin-Finkeldey), des affections à
paramyxovirus, de l’herpès et du sida (fusion des lymphocytes infectés). Ces cellules
géantes ont une durée de vie courte mais assurent la propagation directe de cellules
à cellules du virus qui échappe ainsi au système de surveillance immunitaire.

➢ Corps d’inclusion
Ce sont des structures correspondant à une accumulation de matériel viral, pour
certaines reflétant une organisation cristalline du virus. Ils sont fréquemment observés
au cours des maladies virales s’accompagnant de lyse cellulaire : herpès, rage. Les
inclusions de la maladie des inclusions cytomégaliques sont volumineuses
intranucléaires et/ou intracytoplasmiques, dans des cellules de grande taille.

➢ Lyse cellulaire
Elle n’est le fait que d’un nombre limité de souches virales. Elle favorise la propagation
des virus qui sont ainsi libérés en grande quantité dans le milieu extra-cellulaire.
La lyse cellulaire relève de mécanismes variés et complexes tel que l’arrêt brutal de la
synthèse de macromolécules nécessaires au métabolisme cellulaire par interférence
des protéines virales avec la transcription et la production d’une protéase à fonction
toxine-like.
La souffrance cellulaire peut être moins brutale, se traduisant par une ballonisation
cellulaire, une rupture des structures d’amarrage intercellulaire et à la matrice extra-
cellulaire.

3. 4 - Lésions indirectes
Elles sont le fait de la réponse immunitaire. Beaucoup de facteurs cytotoxiques libérés
par les cellules du système immunitaire (lymphocytes et macrophages) ont une action
non spécifique qui va s’exercer aussi bien sur les cellules infectées que les cellules
saines de leur environnement. Si les conséquences peuvent être modestes : simple
congestion vasculaire avec œdème et infiltration de cellules mononucléées à caractère
transitoire, les lésions sont parfois importantes, notamment au cours des hépatites
virales chroniques (virus hépatite B et C) avec retentissement fonctionnel et possible
évolution fibrosante pouvant aboutir, à terme, à une cirrhose.
78
3. 5 - Effets oncogéniques
On connaît de nombreux exemples de virus capables d’induire une tumeur dans un
modèle expérimental adapté. L’implication des virus en cancérologie humaine est par
contre moins bien caractérisée. On connaît 6 types de virus associés à l’émergence
de tumeurs chez les patients infectés :
EBV (Epstein Barr Virus) ex : Leucémies et Lymphomes
VHB et VHC (Virus de Hépatite B et C) ex : Cancer primitif du foie
HHV-8 (Herpès Virus humain type 8) En association à une immunodépression (SIDA)
surtout ex : sarcome de Kaposi, de lymphomes B et maladie de Castleman.
HPV (Human Papilloma Virus) ex : Cancer du col de l’utérus
HTLV (Virus T-Lymphotropique Humain) ex : Leucémies et Lymphomes
L’interaction entre l’infection virale et le cancer, est indirecte et complexe.

3. 6 - Mise en évidence d’une inflammation virale et évaluation de son

retentissement tissulaire
L’identification du virus repose sur des techniques virologiques adaptées. Le
pathologiste peut toutefois établir ou orienter le diagnostic sur :
• la constatation de lésions cellulaires évocatrices d’un effet cytopathogène et la
présentation générale des lésions tissulaires ;
• la mise en évidence des protéines des virions au sein des cellules infectées par des
techniques immunohistochimiques pour le cytomégalovirus, le virus de l’hépatite B, le
VIH et l’EBV;
• ou d’acides nucléiques viraux par hybridation in situ pour l’EBV, le JC virus et les
papillomavirus.
L’examen anatomopathologique n’est qu’assez rarement réalisé à des fins
diagnostiques mais principalement pour évaluer le retentissement tissulaire de
l’inflammation virale à valeur pronostique (lésions intra-épithéliales du col utérin à
papillomavirus oncogène) et pour la prise en charge thérapeutique (traitements
antiviraux de l’hépatite C).

3. 7 - Exemples d’inflammations virales

3. 7. 1 - Virus épidermotropes

➢ Virus du groupe herpès (herpès, varicelle, zona)

Ils sont responsables de vésicules cutanées et/ou muqueuses. Les vésicules situées
dans le corps muqueux de Malpighi sont la résultante de la dégénérescence
ballonisante des cellules épithéliales.
Ces cellules ont un cytoplasme clair et des noyaux augmentés de volume, contenant
des inclusions intranucléaires. Les cellules peuvent également devenir plurinucléées.

➢ Papillomavirus (il en existe plus de 60 types)

79
Ils sont responsables de lésions hyperplasiques épidermiques ou des muqueuses
malpighiennes.
- Dans la verrue vulgaire, il existe une hyperplasie épidermique avec hyperacanthose
et hyperkératose. Les cellules du corps muqueux de Malpighi apparaissent
volumineuses, à cytoplasmes vacuolaires, avec des noyaux foncés, pycnotiques.
- Le molluscum contagiosum est une lésion épidermique cratériforme avec
hyperplasie du corps muqueux de Malpighi au centre de laquelle les cellules en voie
de nécrose ont un cytoplasme abondant, fortement éosinophile avec disparition
progressive des noyaux.
- Le condylome, observé surtout au niveau de la muqueuse de l’exocol et la
muqueuse ano-rectale, est caractérisé par la présence, dans la partie superficielle de
l’épithélium, de cellules à noyaux hyperchromatiques, parfois doubles, entourés d’un
halo clair, les koïlocytes, qui par leur présence, dans les frottis du col utérin, participent
au diagnostic lésionnel.

3. 7. 2 - Virus mucotropes
Les virus de la grippe (influenza), de la rougeole et l’adénovirus infectent
essentiellement les muqueuses respiratoires. Le virus de la rougeole détermine
l’apparition de volumineuses cellules plurinucléées.

3. 7. 3 - Virus adénotropes : virus de la rubéole et virus d'Epstein-Barr

Le virus d’Epstein-Barr (EBV), responsable de la mononucléose infectieuse, est
associé à certaines proliférations tumorales : lymphome B, lymphome Hodgkinien et
carcinomes du nasopharynx.

3. 7. 4 - Virus neurotropes

➢ Leucoencéphalopathie multifocale progressive

Elle est due à un papovavirus (virus JC). L’infection se développe chez des patients
ayant le plus souvent un déficit immunitaire. Les lésions prédominent dans la
substance blanche hémisphérique sous-corticale réalisant des foyers de
démyélinisation au sein desquels se trouvent de volumineux astrocytes et des
oligodendrocytes à noyaux volumineux contenant des inclusions virales en verre
dépoli, et des macrophages.

➢ Poliomyélite antérieure aiguë

Elle est due à un entérovirus qui infecte les neurones des cornes antérieures de la
moelle et des noyaux des nerfs crâniens. Les déficits neurologiques séquellaires
correspondants traduisent les lésions de dégénérescence puis de nécrose neuronale.

3. 7. 5 - Rétrovirus
Deux variétés de rétrovirus pathogènes sont identifiées chez l’homme :
• Human T-cell leukemia virus (HTLV1) qui est un oncovirus impliqué dans les
leucémies et lymphomes T et dans des myélopathies et neuropathies périphériques ;
• VIH qui est un lentivirus responsable du syndrome d’immunodéficience acquise. Les
lésions directement induites par le VIH sont observées dans les organes lymphoïdes
et le système nerveux central. Les adénopathies persistantes sont caractérisées par :
- une hyperplasie des centres germinatifs ;
- une hyperplasie immunoblastique et des phagocytes mononucléés avec possible
réaction épithélioïde ;

80
- une plasmocytose monoclonale et une hypervascularisation auxquelles fait suite, à
un stade plus avancé de la maladie, une atrophie lymphoïde.
Les lésions encéphaliques sont caractérisées par la présence de volumineux
macrophages, des cellules géantes multinucléées et une réaction microgliale.
L’immunomarquage avec des anticorps dirigés contre les protéines de la nucléo-
capside (p24) ou dans l’enveloppe (gp41) et les techniques d’hybridation moléculaire
permettent d’objectiver la présence de virus.

3.7.6 - Virus hépatotropes

Essentiellement quatre types de virus sont responsables d’hépatite.
Les virus A et C sont des virus ARN responsables d’hépatites aiguës, sans passage à
la chronicité pour le virus A, avec passage à la chronicité fréquent pour le virus C. Le
virus B est un virus ADN, pourvu d’une nucléocapside entourée d’une enveloppe
portant le motif Hbs. Quant au virus D, c’est un virus ARN, défectif, qui a besoin de la
présence du virus B pour se propager.

Les hépatites virales sont caractérisées par l’association de lésions hépatocytaires et

d’une réaction inflammatoire. Au cours des hépatites virales aiguës, les altérations des
hépatocytes sont des lésions dégénératives (vacuolaires et granulaires) et
nécrotiques. La dégénérescence ballonnisante se traduit par des cellules
volumineuses à cytoplasme pâle et à noyau pycnotique. La nécrose acidophile est
caractérisée par des cellules de petite taille à cytoplasme fortement éosinophile dont
le noyau disparaît (corps de Councilman).
Dans l’hépatite B, certains hépatocytes infectés ont un cytoplasme homogénéisé en
verre dépoli. Ces altérations suscitent une réaction inflammatoire cellulaire associant
des polynucléaires et surtout des cellules mononucléées.
Dans les hépatites virales chroniques, il existe un infiltrat cellulaire inflammatoire
mononucléé des espaces portes, grignotant la lame bordante hépatocytaire. L’atteinte
lobulaire est plus ou moins intense. Une fibrose à point de départ au niveau des
espaces portes peut être constatée.
L’analyse qualitative et quantitative de ces lésions élémentaires permet d’établir un
score qui guide le clinicien pour la prise en charge thérapeutique.

4- INFLAMMATIONS PARASITAIRES
Des inflammations granulomateuses parasitaires rencontrées dans notre pratique
quotidienne sont entre autres : la bilharziose, la toxoplasmose, la leishmaniose,
l’amibiase.
4-1- La bilharziose
La bilharziose est une parasitose généralisée dont l’agent pathogène est le
schistosome.
La larve du parasite traverse les téguments en déclenchant généralement une réaction
urticarienne.
Par la circulation sanguine, elle gagne la veine porte ou le plexus pelvien et y devient
adulte.
Ce vers adulte, quand il meurt, suscite une endophlébite.
Les œufs pondus par la femelle se dispersent dans les capillaires sanguins du foie, de
la rate, des intestins, colons, rectum et vessie en particulier : à leur pourtour
apparaissent des remaniements inflammatoires, dues à une hypersensibilité retardée,
spécifique du parasite et s’atténuant avec le temps.

81
Ces lésions passent par plusieurs étapes :
- Dans un premier temps, un granulome à composante histiocytaire et à polynucléaires
éosinophiles, centré par un œuf à éperon.
- Dans un deuxième temps, un granulome tuberculoïde bordé d’éléments éosinophiles
et plasmocytaires.
- Dans un troisième temps, une fibrose extensive et mutilante, englobant des œufs
plus ou moins altérés, calcifiés ou non. Cette sclérose commande le pronostic pour
une bonne part, à cause de ses répercussions fonctionnelles.
Ex : dans le foie, la fibrose, de siège portal, engaine les espaces portes et dissocie le
parenchyme de voisinage. Il en résulte une hypertension portale, suivie d’hémorragies
par fissure de varices œsophagiennes.

De même, les atteintes vésicales, spléniques et surtout artério-veineuses peuvent être

graves.
Par ailleurs, l’inflammation chronique bilharzienne prédispose à la dysplasie et au
cancer.

4-2 - La toxoplasmose
Elle est due à toxoplasma gondii, qui entraîne habituellement :
- une infection infraclinique ou une lymphadénopathie modérée chez les sujets sains ;
- et des infections opportunistes sévères chez le fœtus in utéro et chez les patients
atteints de SIDA, les 2 groupes ayant un déficit du système immunitaire à médiation
cellulaire.
Dans la pratique, c’est sur une biopsie ganglionnaire lymphatique que l’on est emmené
à porter le diagnostic, le prélèvement ayant été justifié par un tableau clinique
évocateur d’une hémopathie maligne.
Il s’agit d’une lymphadénite chronique avec de petits amas d’histiocytes hypertrophiés,
cellules épithélioïdes, disséminés dans la corticale ; il s’y associe de volumineux
centres clairs ponctués d’abondants corps tingibles.
L’architecture histologique est très évocatrice, spécialement si elle est issue d’une
adénopathie de la chaîne trapézienne (région cervicale latérale basse) : sa
constatation doit conduire à pratiquer un sérodiagnostic.
Dans les autres localisations comme le système nerveux ou les divers viscères, on
peut mettre le toxoplasme en évidence sous forme de microkystes, au sein d’un
granulome lymphoplasmocytaire. Les lésions se calcifient couramment. De ce fait,
l’examen radiologique peut aider au diagnostic, notamment pour les déterminations
encéphaliques.

4.3 - La leishmaniose
On distingue essentiellement la leishmaniose cutanée et la leishmaniose
viscérale.
L’infestation est due le plus souvent à Leishmania donovani transmis par une piqûre
de phlébotome. Les leishmanias se disséminent ensuite :
- Dans les organes hématopoïétiques (hépato-splénomégalie) pour la leishmaniose
viscérale et,
- Au niveau de la peau pour la leishmaniose cutanée.
Les aspects histologiques varient en fonction du stade évolutif et du type anatomo
clinique.

82
Pour la forme habituelle, il s’agit d’un infiltrat important polymorphe, de type
granulomateux, formé de lymphocytes, de plasmocytes, d’éosinophiles et de gros
macrophages contenant des leishmanies.

Dans les formes lipoïdes l’image histologique est celle d’une lèpre tuberculoïde,
reproduisant le même aspect de nodules bien limités avec des plages de cellules
épithélioïdes, lymphocytes cellules géantes avec très peu ou pas de corps de
leishmanie.
Les états intermédiaires ou successifs existent entre ces deux lésions,
Quoi qu’il soit aucun de ces aspects n’est spécifique et seule la présence de
leishmanie permet de confirmer la nature de la lésion.

4.4 – Amibiase
C’est l’infestation intestinale par une amibe absorbée par voie digestive donnant une
colite avec syndrome dysentérique due à des ulcérations nécrosantes et parfois
suppurées. Non traitée, elle peut aboutir à une dissémination hématogène à l’origine
d’abcès hépatiques, pulmonaires, etc.

5- INFLAMMATIONS MYCOSIQUES

Il s’agit de lésions inflammatoires induites par des organismes longtemps considérés

comme des saprophytes. Ces lésions ne présentent aucune particularité
histologique. Leur diagnostic n’est possible que grâce à l’isolement du champignon
par culture à partir d’un fragment de tissu ou à sa mise en évidence sur coupes
histologiques grâce à diverses colorations spéciales (PAS, argentation selon
Grocott). Ces infections déclenchent des réactions immunitaires avec apparition
d’anticorps circulants. Ceux-ci peuvent être décelés dans le sang permettant ainsi le
diagnostic précis du type de mycose.

5.1- Les mycoses cutanéo-muqueuses

Elles peuvent atteindre :

-l’épiderme : épidermomycoses très fréquentes.
-le derme : nodules des sporotrichoses comportant un centre nécrotico-purulent,
cerné d’histiocytes, de cellules épithélioïdes et géantes avec, en périphérie, un tissu
conjonctif infiltré de lymphocytes et de plasmocytes.
-Le derme et l’hypoderme : maduromycose ou mycétomes constitués par de
multiples micro-abcès évoluant vers la fistulisation et laissant soudre du pus
contenant des grains mycéliens noirs ou jaunes selon l’agent en cause. Des aspects
tuberculoïdes ou de réaction à corps étranger peuvent se voir. Une sclérose
mutilante périphérique est presque constante.

-Les muqueuses digestives ou respiratoires : moniliase ou candidose,

caractérisées par des exulcérations tapissées de fibrine avec infiltrats
lymphoplasmocytaires du chorion mis à nu (‘’muguet’’ du nourrisson, candidoses
secondaires à l’administration de certains antibiotique).

5.2-Les mycoses viscérales

83
 Les plus fréquentes atteignent l’appareil broncho-pulmonaire et le système
nerveux central.
➢ Appareil broncho-pulmonaire
- Histoplasmose pulmonaire ou médiastino-pulmonaire
Il s’agit d’une maladie due à une levure (histoplasma capsulatum). Les lésions
simulent la tuberculose.
Elle se rencontre en Amérique du Nord, (levure de grande taille) en Afrique
(levure de petite taille).
- Aspergillose
Il s’agit d’infestations dues à divers aspergillus pouvant réaliser :

• Un aspergillome
En se développant dans une cavité préformée (cavité persistant après guérison
d’une caverne tuberculeuse ou d’un abcès) ; au contact des filaments
mycéliens qui forment un amas dense se déclenche un processus
inflammatoire avec prédominance des réactions cellulaires.

• Une aspergillose bronchique

S’accompagnant parfois de dilatations bronchiques (aspergillose
bronchectasiante) ; une pneumonie ou bronchopneumonie aspergillaire avec
alvéolites diverses au contact.
➢ Système nerveux central
Tantôt c’est une méningite qui se trouve réalisée (torulose méningée) ; tantôt
c’est un foyer pseudo-tumoral intracérébral (torulome, aspergillome).

5.3- Les mycoses disséminées

Certaines mycoses sont diffuses d’emblée. Elles se présentent sous l’aspect
d’une affection autonome (coccidioïdomycose).
D’autres sont liées à une dissémination septicémique favorisée par un déficit
immunitaire acquis ou congénital, avec multiples déterminations viscérales
(cryptococcose).

6- REACTIONS INFLAMMATOIRES A CORPS ETRANGERS

6. 1- Définitions
Les réactions inflammatoires à corps étrangers constituent un ensemble de réactions
inflammatoires déclenchées par une substance reconnue par l’organisme comme un
corps étranger.
Il existe deux types de corps étrangers :
• exogènes : qui peuvent être définis comme toute structure solide, massive,
conglomérée ou particulaire, ou liquide, étrangère à l’organisme et ne correspondant
pas à un germe ou à un parasite.
• endogènes : toute structure endogène, préexistante ou néoformée déterminant une
réaction inflammatoire de type résorptive.

La réaction inflammatoire à un corps étranger peut adopter trois aspects principaux.

On peut observer :

84
- une réaction inflammatoire mineure voire absente ;

- une inflammation résorptive pure caractérisée par des macrophages et des cellules
géantes de type Müller ;

- une inflammation granulomateuse impliquant les cellules de l’immunité et pouvant

relever de mécanismes variés.

6. 2 - Absence de réaction inflammatoire ou réaction inflammatoire mineure

➢ Absence de réaction inflammatoire

C’est le cas de nombreux médicaments solubles injectés dans les plans cutanés et
musculaires. Tout au plus observe-t-on au site de l’injection une discrète réaction
inflammatoire transitoire (congestion vasculaire, diapédèse leucocytaire)
essentiellement liée au traumatisme de l’aiguille. Le produit étranger disparaît du site
d’injection par résorption veineuse ou lymphatique, mais ceci ne préjuge pas de son
élimination totale de l’organisme. Le produit lui-même ou son véhicule peuvent être
stockés dans d’autres sites (thésaurismose à la polyvinylpyronidole, qui est un
véhicule retard de certains médicaments).
D’autres substances, non médicamenteuses, sont quasiment inertes. Elles ne sont pas
résorbées et ne provoquent pas de réaction inflammatoire commune ou de
signification immunologique. C’est le cas de l’encre de Chine et de certains sels
métalliques utilisés pour les tatouages.

➢ Réaction inflammatoire mineure

Il s’agit ici de substances étrangères, massives, ne se fragmentant pas, non ou très
peu accessibles à la corrosion, ne diffusant pas (typiquement représentées par les
prothèses valvulaires, les prothèses articulaires et autres matériels de synthèse de
type clou plaque). Ces matériaux vont déterminer une réaction inflammatoire mineure
lors de leur mise en place ou secondairement par les microtraumatismes qu’ils
déterminent, aboutissant simplement à une coque fibreuse périphérique, sans appel
cellulaire.
Cependant, dans certaines circonstances, ces corps étrangers peuvent être à l’origine
d’inflammations secondaires en rapport avec des modifications qu’ils induisent dans
leur environnement : le corps étranger peut ainsi constituer une niche bactérienne, peu
accessible aux antibiotiques, les germes pouvant se localiser au sein d’anfractuosités
de la prothèse. L’asepsie et l’obtention de prothèses de plus en plus massives visent
à lutter contre ce risque.

6. 3 - Inflammation résorptive pure : les granulomes macrophagiques

Si le corps étranger est de petite taille, son englobement est possible par un
macrophage isolé.
Quand les corps étrangers ont un certain volume, ils sont entourés par des
macrophages qui vont souvent fusionner pour former des cellules géantes. Ces
cellules de Müller ont des contours irréguliers qui se moulent sur le corps étranger et
des noyaux disposés sans ordre dans le cytoplasme. Elles peuvent englober des corps

85
étrangers relativement petits, mais s’accumulent à la surface des plus volumineux. Si
le recrutement macrophagique constitue l’essentiel de la réaction à corps étrangers, il
est souvent enrichi de plasmocytes et lymphocytes et fréquemment associé au
développement d’une fibrose, parfois importante.

Il est généralement facile de reconnaître le corps étranger libre ou phagocyté par les
macrophages à l’examen direct ou en polarisation, mais le corps étranger peut parfois
être dissous par la technique histologique.

➢ Corps étrangers exogènes

L’inflammation se développe autour de corps étrangers ayant pénétré dans
l’organisme volontairement, accidentellement ou ayant été introduits à des fins
médicales variées.
Exemples :
• écharde de bois, matériel de suture (résorbable), talc;
• implants divers;
• produits d’opacification utilisés en imagerie (baryte, lipiodol);
• paraffinomes et oléomes : ils sont secondaires à l’injection ou à l’inhalation
accidentelle de paraffine ou d’huile. Le granulome macrophagique s’associe à une
fibrose rétractile souvent marquée;
• produits de dégradation de matériels prothétiques et de scellage.
.
• Pneumoconioses
Ce sont des maladies pulmonaires induites par l’inhalation de poussières inorganiques
qui stimulent la fibrose. Les petites particules de silice ou d’asbeste sont ainsi capables
de produire une fibrose extensive. La silicose est l’exemple type de pneumoconiose.
Après inhalation, les particules de silice sont ingérées par les macrophages alvéolaires
et les pneumocytes. Les hydroxydes de silice à la surface des particules se lient avec
les phospholipides membranaires et entraînent la mort des cellules. Les particules
relarguées sont reprises par d’autres macrophages avec stockage dans l’interstitium
pulmonaire et les ganglions. Ces macrophages stimulés libèrent des cytokines qui vont
concourir à la constitution d’une fibrose. La lésion typique, le nodule silicotique, est
constitué par un cœur de fibrose, à organisation tourbillonnante, plus ou moins tatoué
de macrophages pigmentés en périphérie. L’examen en polarisation met en évidence
des particules biréfringentes (il s’agit surtout de silicate d’accompagnement, la silice
cristalline est peu réfringente en polarisation).

➢ Corps étrangers endogènes

• Les lipogranulomes sont des granulomes lipophagiques, hypodermiques, post-

traumatiques, caractérisés par une accumulation au niveau de la zone de nécrose
hypodermique de macrophages à cytoplasme micro ou macrovacuolisé fortement
soudanophile et osmophile.

• Les granulomes cholestéroliques consistent en des enclaves fasciculées de

cristaux de cholestérol suscitant une réaction inflammatoire macrophagique au sein
de foyers de nécrose (classiquement observés dans les plaques d’athérome et les
nodules de la thyroïde).

86
• L’irruption dermique (souvent post-traumatique) du contenu d’un follicule
pilosébacé ou d’un kyste annexiel peut entraîner la constitution d’un granulome à
corps étranger, secondaire à la résorption de débris pilaires, de kératine ou de sébum.
Ces granulomes ont la particularité de débuter souvent par une phase d’inflammation
aiguë et d’évoluer vers la formation de cicatrices fibreuses.

• Tophus goutteux ils sont constitués d’amas de fines aiguilles (cristaux d’urate)
disposées parallèlement au centre du tophus, entourées d’un feutrage fibrillaire avec
nombreuses cellules géantes en périphérie.

6. 4- Réactions inflammatoires à corps étranger mettant en jeu les mécanismes

d’hypersensibilité
Les mécanismes sous-tendant cette modalité de réponse à certains corps étrangers
sont discutés et probablement fonction de la nature du corps étranger. Ils mettraient
en jeu des réactions d’hypersensibilité de type III ou IV.
Les corps étrangers en cause déterminent des granulomes avec, typiquement,
participation de lymphocytes, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de type
Langhans.

• Granulomes induits par des sels métalliques : les sels de zirconium contenus
dans certains déodorants, et le béryllium (pénétration cutanée par des éclats
microscopiques issus de l’explosion d’un tube à lumière fluorescente) peuvent induire
des granulomes à cellules épithélioïdes et à cellules géantes et sont souvent associés
à une fibrose. L’inhalation de béryllium, dans un contexte de maladie professionnelle,
donne lieu à de multiples granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires pulmonaires,
réalisant un tableau identique à celui d’une sarcoïdose.
• Poumons à précipitine : un corps étranger externe inhalé (allergène) entraîne une
réaction immunitaire avec formation d’immuns complexes dans l’interstitium
pulmonaire. Les immuns complexes vont être résorbés par des cellules géantes
déterminant la formation de multiples petits granulomes pouvant évoluer vers une
fibrose.

• Des granulomes épithélioïdes à disposition palissadique peuvent également se

constituer autour d’épines de cactus et d’aiguilles d’oursin introduites dans le derme et
au contact d’implant de collagène.

• Enfin, les morsures d’arthropodes ayant laissé des pièces chitineuses dans le
revêtement cutané ou certains vaccins contenant un véhicule retard non résorbable à
base d’aluminium peuvent réaliser des réactions inflammatoires lymphocytaires
prépondérantes à type de pseudolymphome cutané.

Conclusion
Les lésions morphologiques observées au cours de l’inflammation permettent
souvent d’orienter vers une cause ou un groupe de causes bien définis.
Le diagnostic ne peut parfois être confirmé qu’après une confrontation
anatomo-clinique et l’utilisation de techniques spéciales.

87
VII - IMMUNOPATHOLOGIE

Objectifs
1. Décrire les supports immunologiques des différents types d’hypersensibilités
en donnant au moins 2 exemples pour chaque type.
2. Décrire les aspects morphologiques du lupus érythémateux disséminé.
3. Décrire les aspects morphologiques de la thyroïdite auto-immune de
Hashimoto.
4. Décrire les aspects morphologiques du rejet hyper aigu, aigu et chronique de
greffe.
5. Décrire les mécanismes de réaction aigue et chronique du greffon contre
l’hôte.
6. Décrire les principales affections dues au déficit immunitaire primaire.
7. Décrire les aspects morphologiques de l’hyperplasie folliculaire et l’aplasie
lymphoïdes de l’histoire naturelle de l’infection à VIH.

Introduction
L'immunité est l'ensemble des phénomènes humoraux et cellulaires mis en jeu par
l'organisme après l'introduction d'un antigène qui induit l'apparition d'anticorps.
Habituellement c'est un phénomène de défense physiologique inapparent qui ne
devient pathologique que dans certaines circonstances.
Les processus immunologiques sont mis en jeu dans de nombreuses situations en
pathologie médicale. Ils sont au premier plan dans les inflammations d'origine
infectieuse au cours desquelles ils ont un rôle bénéfique. Mais il existe un groupe
d'affections dans lesquelles les perturbations des mécanismes immunologiques sont
responsables de manifestations pathologiques, soit par exagération du processus
normal d'immunité soit par un effet secondaire indésirable. Ce sont ces affections,
dites dysimmunitaires, au cours desquelles apparaissent des lésions anatomo-
pathologiques, que nous envisagerons ici.

1- Généralités
1.1- Rappels sur les protagonistes du système immunitaire
➢ Les cellules

• Le macrophage
Il dérive des monocytes circulants et se localise dans la quasi-totalité des tissus,
notamment dans le foie (cellules de Kupffer), le système nerveux central
(microglie), le poumon (macrophages alvéolaires), les follicules lymphoïdes
(macrophages à corps tingibles).
Les macrophages ont pour principale fonction la détersion par phagocytose et la
présentation des déterminants antigéniques aux lymphocytes T.
88
 Les macrophages expriment les marqueurs CD4 et CD68, qui permettent de les
identifier en immunohistochimie.
• Le mastocyte
C’est une cellule mononuclée qui présente une analogie structurale avec les
basophiles du sang périphérique mais qui est fixée aux tissus. Il possède des
récepteurs membranaires de haute affinité pour les IgE et joue un rôle dans
les réactions allergiques de type immédiat.
• Les lymphocytes B ou burso-dépendants
Forment les aires burso-dépendantes des organes lymphoïdes. Leur marqueur
principal est le CD19. Lorsqu'ils sont stimulés, ils peuvent se différencier en
plasmocytes qui sécrètent des immunoglobulines spécifiques de l’antigène à
l’origine de la stimulation.
• Les lymphocytes T ou thymodépendants.
Après leur passage dans le thymus ils circulent dans le sang et peuplent les aires
thymodépendantes des organes lymphoïdes. Il existe deux populations de
lymphocytes T: les lymphocytes T exprimant le CD4 qui sont dits auxiliaires
et les lymphocytes T exprimant le CD8 qui sont dits cytotoxiques.
• Les cellules NK (Natural Killer)
Ce sont des cellules se définissant par leur propriété de lyse des cellules
cancéreuses, des cellules infectées, des cellules hématologiques
indifférenciées, des cellules hématologiques étrangères (greffe). Leur
marqueur est le CD56.

➢ Les médiateurs humoraux

• Les cytokines
Les communications intercellulaires se font soit par contact direct, grâce aux
molécules d'adhérence, soit par la sécrétion, dans le milieu interstitiel, de
substances, les cytokines. Selon la cellule qui les élabore, lymphocyte,
monocyte, elles sont appelées lymphokines ou monokines.
• Les anticorps
Ce sont des globulines sériques (ou immunoglobulines ou Ig ou anticorps). Il y a
plusieurs variétés connues: IgG, IgA, IgM, IgD, et IgE. La liaison entre
l’antigène et l’anticorps entraine la destruction de l’antigène et/ou la cellule
qui le porte.
• Le système du complément
C’est un système multifactoriel de neuf (9) enzymes s’activant successivement
et faisant partie des protéines normales non spécifiques du plasma. Il
intervient dans la réaction antigène-anticorps en favorisant la phagocytose,
en renforçant les réactions inflammatoires allergiques à immunité humorale.

➢ Les antigènes d’histocompatibilité

Lorsqu’un individu reçoit un greffon provenant d’un donneur génétiquement
dissemblable, l’organe transplanté est rejeté par la mise en jeu des
mécanismes immunologiques. Dans ce processus de rejet, le système
immunitaire du receveur reconnait les antigènes d’histocompatibilité fixés à
la surface des cellules de l’organe du donneur. Il existe de nombreux gènes
codant pour la synthèse des antigènes d’histocompatibilité, mais les plus

89
 importants pour la transplantation sont groupés sur un petit segment du
chromosome 6.
Ce groupe de gènes constitue le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH),
correspondant chez l’homme au complexe HLA (Human Leucocytes
Antigens). Selon leur structure chimique, leur fonction et leur distribution
tissulaire, les produits codés par les gènes du CMH peuvent être classés en
trois catégories: CMH de classe I, II, et III.
- les antigènes de classe I, qui sont présents sur presque toutes les cellules nucléées
et sur les plaquettes.
- les antigènes de classe II, sont retrouvés essentiellement au niveau des cellules
présentatrices d’antigènes (macrophages, monocytes, cellules dendritiques, et sur les
cellules B et T activées).
- Les antigènes de classe III sont des composants du complément (C2, C4) codées
par le CMH.
La sévérité des réactions de rejet étant directement liée au degré d’incompatibilité HLA
entre donneur et receveur, le typage HLA est d’une très grande importance clinique
dans la sélection du couple donneur-receveur.

➢ Les types/mécanismes de réponse immunitaire

La mise en branle du système immunitaire est déclenchée par une particule
immunogène (c’est-à-dire capable d’induire la réaction immunitaire) ou
antigène.

➢ Immunité humorale ou séro-immunité

Elle implique l’activation des lymphocytes B, transformant les plasmocytes en
cellules sécrétrices d’immunoglobulines.

➢ Immunité à médiation cellulaire ou histo –immunité

Elle implique l’activité des lymphocytes T qui sont directement ou indirectement
cytotoxiques.

1.2- Moyens d’étude

Le marquage des anticorps par immunohistochimie peut se faire sur coupes de
tissus congelés à - 80° à l’azote liquide, ou sur coupe de tissu fixé et inclus
en paraffine.
Les affections, dites dysimmunitaires, au cours desquelles apparaissent des
lésions anatomo-pathologiques peuvent être étudié par les techniques
standard.

1.3- Intérêt de l’étude

L’intérêt est essentiellement diagnostic. L’anatomo-pathologiste peut retrouver
des signes histologiques de maladies auto-immunes :

- Soit de façon fortuite lors de l’examen de pièces de résection chirurgicale

(découverte d’une péri artérite noueuse sur une pièce banale de
cholécystectomie).

- Soit par l’examen de biopsies ou exérèses dirigées voulues par le clinicien, où

l’anatomopathologiste concourt au diagnostic positif, à l’évaluation

90
 pronostique, et au suivi de l’évolution.
Certaines maladies auto-immunes ne comportent pas en pratique de lésions
tissulaires accessibles à l’examen histopathologique.

2 - Les maladies par hypersensibilité

2.1-Caractères histologiques communs aux inflammations allergiques.

Par rapport aux inflammations banales, les inflammations allergiques sont marquées
par :
- une réaction intense et précoce: caractère aigu, brutal
- une prédominance des réactions vasculaires
- une atteinte fréquente des substances intercellulaires
- une réaction cellulaire retardée, particulière.

Les caractères histologiques regroupent trois types de lésions :

- exsudatives : congestion vasculaire, œdème interstitiel et suffusion hémorragique.

- nécrosantes caractéristiques : état fibrinoïde. La nécrose fibrinoïde est homogène,

très éosinophile et prend les mêmes colorations que la fibrine. Elle se dépose dans les
espaces intercellulaires ou les parois vasculaires.

- granulomateuses : Infiltrat de polynucléaires à prédominance éosinophile, Infiltrat

lymphoplasmocytaire, infiltrat histiocytaire, parfois épithélioïde, disposé en palissades,
avec présence de cellules géantes.
Ces lésions peuvent se grouper de façon diverse en donnant des tableaux
anatomocliniques multiples, de gravités inégales.

2.2 - Maladies par hypersensibilité, cadres anatomo-cliniques

Gell et Coombs ont défini quatre types d'hypersensibilité :

- les types I, II et III, causés par l'interaction de l'antigène et d'un anticorps humoral,
sont appelés réactions immédiates, humorales (séro-immunité).
- le type IV, mettant en jeu des anticorps fixés à la surface du lymphocyte, est une
réaction de type retardé, cellulaire (histo-immunité).
La place de l'anatomie pathologique pour le diagnostic de ces affections est très limitée
car la plupart des perturbations en cause n'ont pas de traduction histologique à
l'exception de quelques exemples.

➢ Type I ou anaphylaxie
Il survient chez des sujets ayant une prédisposition génétique à produire en quantité
anormale des anticorps de la classe des IgE sous l’effet de certains antigènes
(allergène). L'antigène réagit avec ces anticorps qui se fixent aux mastocytes ou aux
basophiles circulants. Ceci entraîne la dégranulation des mastocytes et la libération
d'amines vaso-actives (histamine, sérotonine) et des médiateurs de l'inflammation.
91
Les antigènes responsables sont très variés : poussière de maison, pollen, aliments,
médicaments. On distingue :

- La forme généralisée : le choc anaphylactique (bronchospasme, hypotension) peut

être déclenché, chez l'homme, par injection de sérum immun, d'où la précaution de
rechercher, avant ce type d'injection, une éventuelle sensibilisation par injection sous-
cutanée d'une très petite dose.

- Les formes atténuées d'anaphylaxie, à expression locale, dans lesquelles la

réaction touche un seul organe :
✓ L'urticaire
C’est une réaction cutanée généralisée presque immédiate, brève, réalisant des
plaques surélevées, prurigineuses, congestives.
Microscopiquement, il existe une congestion, un œdème, quelques polynucléaires
diapédésés. Ces lésions sont transitoires et réversibles. L'antigène est souvent
d'origine alimentaire.
✓ L'œdème de Quincke
Souvent localisé à la face, peut toucher la muqueuse laryngée et déclencher des
accidents asphyxiques.
✓ L'asthme
A pour organe cible la bronche.
✓ Le coryza spasmodique (ou rhume des foins)
Intéresse les muqueuses des sinus respiratoires.

➢ Type II ou hypersensibilité de type cytotoxique

Il s'agit d'une hypersensibilité humorale de type cytotoxique anticorps dépendante.

Après une immunisation préalable, une nouvelle exposition provoque la fixation des
anticorps dirigés contre l'antigène, sur les cellules porteuses de l'antigène et les lysent.
Elle peut se dérouler selon deux modalités :

- Des anticorps dirigés contre des antigènes de la surface cellulaire provoquent la mort
de la cellule par lyse complément-dépendante.

- Les anticorps peuvent armer des cellules possédant un récepteur pour leur fragment
Fc et leur permettre d'exercer leur cytotoxicité.

Exemples d’hypersensibilité de type cytotoxique :

✓ réactions iso-immunes
- réactions à des transfusions
- incompatibilité Rhésus
✓ transplantations d'organes
✓ réactions auto-immunes
- anémie hémolytique autoimmune
- thyroïdite de Hashimoto.
✓ réactions aux médicaments
92
 - agranulocytose à l'Amidopyrine, à la Quinidine
- purpura thrombopénique au Sédormid
- anémie hémolytique associée à la Chlorpromazine, à la Phénacétine.

➢ Type III ou hypersensibilité à complexes immuns

Ce sont les réactions secondaires aux effets des complexes immuns, qui peuvent
circuler, se déposer et activer le complément.
Lorsqu'il existe un excès d'antigènes ou d'anticorps, se forment des complexes
immuns avec fixation et activation du complément, ce qui entraîne la libération de
facteurs chimiotactiques et l'afflux de polynucléaires qui vont phagocyter ces
complexes immuns. Ceux-ci vont se déposer sur la paroi des petits vaisseaux. Il en
résulte une libération extracellulaire d'enzymes protéolytiques et des lésions
tissulaires.
La conséquence de la formation de complexes immuns dépend des proportions
relatives de l'antigène et de l'anticorps.

➢ Type IV ou hypersensibilité à médiation cellulaire (retardée)

Elle est tardive, de durée prolongée, caractérisée par la migration des cellules
immuno-compétentes vers les tissus contenant l'antigène. Elle fait intervenir
des anticorps cellulaires présents à la surface des lymphocytes T.
Elle se voit au cours d'infections bactériennes comme la tuberculose, la
lèpre, la brucellose, la syphilis, lors de viroses, de parasitoses, lors des
dermites de contact, au cours des greffes d'organes.
En cas de dépression immunitaire intercurrente (au cours d'une maladie maligne
par exemple), les réactions de type IV tendent à diminuer, voire disparaître
totalement. De même, les sujets ayant une déficience thymique ont une
immunité de type IV diminuée, voire absente.

Exemple : La dermite de contact (ou eczéma de contact)

C'est l'exemple le plus typique de cette allergie. Chez un sujet sensibilisé, car déjà mis
en contact avec une substance donnée, on voit apparaître, 24 à 48 heures après un
nouveau contact, des lésions cutanées, prurigineuses, qui vont évoluer en 4 stades :

- phase érythémateuse, avec congestion et œdème

- phase vésiculeuse, œdème du corps muqueux de Malpighi de l'épiderme aboutissant

à la formation de vésicules et afflux de cellules inflammatoires lymphocytaires qui
migrent dans l'épiderme.

- phase suintante et croûteuse: les vésicules se rompent, laissant place à des petites
ulcérations où les papilles dermiques mises à nu vont se recouvrir de croûtes.

- phase d'épiderme lisse après desquamation, c'est la phase de réparation.

Les dermites de ce type peuvent être dues à de nombreux produits souvent de faible
poids moléculaire (haptène): cosmétiques, ciment, caoutchouc, nickel... L'allergie est

93
mise en évidence par des tests épicutanés, qui mettent en contact la peau saine avec
les allergènes susceptibles d'être incriminés après une enquête sur les conditions
d'apparition de l'affection.

3- Les maladies auto-immunes

La reconnaissance pour l’hôte, de ses propres antigènes (auto-antigènes) est un
processus fondamental du système immunitaire.
Ainsi, l’état normal est le résultat d’une tolérance du système immunitaire vis-à-
vis des auto-antigènes de l’hôte.

3.1-Facteurs étiologiques des maladies auto-immunes

L’apparition d’une maladie auto-immune est le résultat de la conjonction de
facteurs immunologiques, génétiques et viraux.

➢ Facteurs immunitaires
Il peut s’agir de :
• Perte de la tolérance vis-à-vis de certains auto-antigènes.
Ce phénomène peut avoir diverses causes :
- Dégradation partielle d’un auto-antigène par combinaison avec un médicament
ou par défaut du métabolisme lysosomial, le rendant méconnaissable;
- Réactions croisées du fait d’une analogie structurale entre un exo-antigène et
un auto-antigène (rhumatisme cardiaque post-streptococcique).
• Emergence d’un antigène séquestré
Lorsqu’un auto-antigène est exclu ou séquestré depuis la vie fœtale, sans entrer
en contact avec les cellules immunocompétentes, son introduction dans la
circulation (par traumatisme) le fera considérer comme étranger. C’est le cas
des spermatozoïdes ou les protéines du cristallin, la thyroglobuline.

➢ Facteurs génétiques
En pathologie humaine, l’incidence familiale est constatée pour certaines
affections telles le LED (lupus érythémateux disséminé) ou la thyroïdite
d’Hashimoto. Il semble que cette susceptibilité familiale soit liée aux gènes
situés sur le complexe HLA.

➢ Facteurs viraux
Théoriquement, les virus pourraient intervenir à plusieurs niveaux
(transformation d’une protéine membranaire, stimulation polyclonale des
lymphocytes B, etc.)

3.2 - Morphologie des principales maladies auto-immunes

La séméiologie histopathologique des maladies auto-immunes ressort des
lésions inflammatoires, plus ou moins combinées à des stigmates de
destruction ou d’atrophie des constituants tissulaires caractéristiques de
l’organe atteint. Les lésions tissulaires de l’auto-immunité peuvent donc
souvent être décrites dans le cadre général de l’inflammation chronique.
Parfois c’est le tableau inflammatoire qui domine (vascularites primitives); parfois
c’est l’atrophie tissulaire (estomac de l’anémie de Biermer); la fibrose peut
94
 dominer, selon le degré évolutif (sclérodermie).
Les modes d’action de l’auto-immunisation étant analogues à ceux de la défense
immunitaire habituelle, les lésions auto-immunes s’apparentent à celles des
maladies par hypersensibilité, de type II, III et IV.
On peut, schématiquement, les diviser en maladies systémiques et en maladies
spécifiques d’organes.

3.2.1- Les maladies auto-immunes systémiques

Elles répondent au mécanisme d’hypersensibilité de type III (à complexes
immuns).
Le lupus érythémateux disséminé représente un modèle original du genre, à coté
de la polyarthrite rhumatoïde, de connectivites comme la sclérodermie ou la
dermatomyosite, de vascularites diverses telles la périartérite noueuse.

➢ Le lupus érythémateux disséminé (LED)

Doit son nom à la topographie habituelle de l’atteinte cutanée faciale, dessinant
sur les ailes du nez et les régions malaires, une sorte de « loup de
carnaval », cerné par un liseré surélevé et rouge violacé. C’est une maladie
chronique qui évolue par poussées et survient essentiellement chez la
femme jeune. Elle se manifeste par des lésions érythémateuses, maculo-
papuleuses ou atrophiques, de bulles et d’érosions, exacerbées par
l’exposition au soleil. D’autres lésions tégumentaires sur les membres s’y
ajoutent, ainsi que des altérations pouvant frapper la plupart des viscères et
le sang (anémie hémolytique ou non, leucopénie, thrombopénie).
La lésion de base est une vascularite avec dépôt fibrinoïde dans la paroi des
artérioles, et un infiltrat inflammatoire polymorphe.
Par immunofluorescence, on décèle à son niveau, des complexes immuns, le
complément C3 et des anticorps.
Des variantes existent suivant le tissu ou l’organe atteint : Néphropathie à type
de néphrite mésangiale lupique, glomérulonéphrite membraneuse,
glomérulonéphrite proliférative diffuse ou focale, endocardite verruqueuse
de Libman et Sacks, splénite chronique, pneumopathie, etc.
Le corps LE et la cellule LE ou cellule de Hargreaves font partie du tableau
lésionnel.
Le corps LE est un noyau pycnotique de polynucléaire qui, attaqué par des auto-
anticorps antinucléaires, s’est transformé en une masse ronde, homogène et
hématoxylinophile.
La cellule LE est le Témoin indirect des anticorps antinucléaires il correspond a
la phagocytose par un polynucléaire d’un noyau cellulaire altéré.
NB : La recherche de ces témoins indirects est aujourd'hui abandonnée car le
bilan immunologique retrouve dans 80 à 100% des cas un auto-anticorps
antinucléaire contre l’ADN.

➢ Péri artérite noueuse (Pan artérite noueuse)

C'est une affection marquée par des signes cliniques variés :
- fièvre, amaigrissement, douleurs diverses
- signes neurologiques mal systématisés
- signes cutanés, rénaux, digestifs...
A l'examen clinique, on peut parfois découvrir des nouures à la palpation des masses
musculaires.

95
La lésion microscopique caractéristique est une atteinte des artérioles de petit et
moyen calibre. Toute la paroi est lésée. La média est occupée par un dépôt fibrinoïde
(nécrose fibrinoïde). Il existe un infiltrat inflammatoire pléomorphe, riche en
polynucléaires avec un fort pourcentage d'éosinophiles dans toute la paroi artériolaire
et le tissu adventitiel. Les cellules endothéliales sont turgescentes et la lumière peut
être thrombosée. Il s'agit de lésions segmentaires qui vont évoluer vers la fibrose. Ces
lésions peuvent intéresser toutes les artères de l'organisme et l'affection évolue par
poussées successives. Les obstructions vasculaires entraînent des lésions tissulaires
ischémiques qui expliquent le polymorphisme des signes cliniques.

➢ Maladie rhumatoïde (polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite chronique

évolutive (PCE)
La maladie rhumatoïde est caractérisée par une atteinte poly articulaire symétrique au
long cours aboutissant à de grandes déformations articulaires, touchant le plus
souvent la femme, à tous les âges. Cliniquement et biologiquement, c'est un
rhumatisme inflammatoire chronique.
Microscopiquement, il existe des lésions de la synoviale : hyperplasie des franges,
infiltrat lymphoplasmocytaire plus ou moins nodulaire, nécrose fibrinoïde et altérations
vasculaires, faisant évoquer une réaction immunitaire. L'atteinte cartilagineuse et
osseuse est rapide et entraîne les destructions articulaires et les déformations. Il peut
s'y associer des atteintes extra-articulaires, cutanées (nodule rhumatoïde),
endocardiques, ganglionnaires, spléniques, pulmonaires et des épanchements des
séreuses.
Il est possible de mettre en évidence dans cette affection une synthèse locale intra-
articulaire d'immunoglobulines et la présence de complexes immuns dans le liquide
synovial et le sérum, formés par un auto-anticorps appelé facteur rhumatoïde.

3.2.2 - Les maladies spécifiques d’organes

Elles répondent au mécanisme de l’immunité cellulaire. Le type de maladie

immunitaire localisée à immunité retardée est la thyroïdite lymphocytaire ou thyroïdite
d’Hashimoto.

Thyroïdite de Hashimoto
Le meilleur exemple de maladie par auto-anticorps est la thyroïdite de Hashimoto
(thyroïdite lymphocytaire). Observée dans 9 cas sur 10 chez les femmes autour de 40
ans, elle débute insidieusement par une augmentation de volume du corps thyroïde
(goitre). Ce goitre est diffus, ferme, sans signe de compression ni adhérence aux plans
superficiels et profonds. Il s'y ajoute des signes cliniques et biologiques d'hypothyroïdie
pouvant aller jusqu'au myxœdème. Des anticorps antithyroïdiens peuvent être mis en
évidence dans le sang.
Microscopiquement, la thyroïde, dans son ensemble, est le siège d'une infiltration
lymphoplasmocytaire diffuse, avec parfois des centres germinatifs. L'infiltrat fait
disparaître peu à peu toutes les vésicules thyroïdiennes qui sont remplacées par une
sclérose.
Dans ce groupe c'est l'une des maladies dont le diagnostic repose sur l'examen
histologique. Il en est de même du syndrome de Gougerot-Sjögren (atteinte des
glandes lacrymales et salivaires) où la biopsie de glandes salivaires accessoires
permet le diagnostic.

96
Parmi les autres affections de ce groupe, on peut citer la maladie d’Addison par
rétraction corticale, l’hépatite chronique auto-immune avec anticorps anti muscle
lisses.

3.3-Maladie d’origine immunologique possible

C’est l’exemple de l’amylose.
En effet certains stimuli induisent une prolifération incontrôlable, néoplasique ou non,
de cellules B et il en découle la synthèse excessive de protéines solubles (chaines
légères d’immunoglobulines) pouvant constituer des précurseurs de la substance
amyloïde.

4- Pathologie des greffes

La greffe est l’insertion d’un fragment d’organe, d’un individu chez un autre, ou d’une
région à une autre du même sujet. La transplantation est le transfert d’un organe entier.
Les deux se heurtent à deux obstacles, trophique et immunologique.
La greffe ou le transplant constituant une véritable mosaïque d’antigènes, l’organisme
receveur réagit spécifiquement.

L’autogreffe est un simple déplacement de tissu chez un même sujet.

L’isogreffe ou greffe syngénique est réalisée entre deux organismes possédant le

même capital génétique comme les jumeaux monozygotes. Ces deux cas ne
déclenchent pas de réaction immunologique.

Les greffes couramment réalisées sont les homogreffes ou greffes allogéniques, entre
deux individus de même espèce mais génétiquement différents.

Les difficultés deviennent encore plus grandes en cas d’hétérogreffes, pratiquées

entre espèces différentes.

Le rejet est un processus très complexe et peut être suraigu, aigu ou chronique.

On distingue la réaction de l’hôte contre le greffon et la réaction du greffon contre

l’hôte.

4.1-Réaction de l’hôte contre le greffon

➢ Rejet de greffe hyper aigu

Le rejet hyper aigu (ou vasculaire) d’un organe se manifeste pendant l’intervention
chirurgicale, dès le déclampage. Il se traduit par une congestion massive et brutale de
tout l’organe transplanté et un arrêt brutal et définitif de sa fonction.
Le mécanisme fait intervenir le système HLA; le rejet suraigu est rare du fait de
l’amélioration de la performance des tests de compatibilité HLA.

➢ Rejet de greffe aigu (ou cellulaire)

Il est dû au développement d’une immunisation primaire ou secondaire du receveur
contre les antigènes du donneur. Ce processus peut survenir après des jours, mois ou
années, en fonction des fluctuations des traitements immunosuppresseurs.

97
Au niveau du rein, l’aspect histologique est celui d’un infiltrat interstitiel dense à cellules
mononuclées et d’un œdème, ainsi qu’une discrète hémorragie interstitielle.
Les lymphocytes T infiltrent les structures épithéliales, déterminant des nécroses
tubulaires focales. Ces mêmes cellules déterminent une agression focale des cellules
endothéliales, responsable d’une endothélite.
➢ Rejet de greffe chronique
Le rejet chronique se définit par une diminution progressive de la fonction du
greffon, en l’absence de causes mécaniques ou infectieuses. Il n’apparaît
généralement qu’après quelques mois, et aboutit, en l’absence de traitement
efficace, à une perte totale de la fonction du greffon. Il fait souvent suite à
plusieurs épisodes de rejet aigu.
L’histologie associe des lésions vasculaires à des lésions atrophiques et/ou
fibreuses des structures épithéliales du greffon, variable suivant les organes.
Les lésions vasculaires se caractérisent par un épaississement intimal avec
fibrose et parfois une accumulation d’histiocytes spumeux.

4. 2 - Réaction du greffon contre l’hôte

La maladie du greffon contre l’hôte survient quand des cellules

immunocompétentes ou leurs précurseurs sont transplantées sur des
receveurs à immunité défaillante. Ce phénomène est fréquent après une
greffe de moelle osseuse allogénique, car le patient receveur est très
immunodéprimé. On distingue des épisodes aigus et chroniques.

➢ Réaction de greffon aigu

Elle survient dans les trois premiers mois après la greffe. Les tissus de l’hôte
principalement pris pour cible sont la peau, les intestins et le foie.
L’atteinte cutanée est un rash maculopapuleux, puis en cas d’aggravation une
érythrodermie généralisée et des bulles de desquamation.
Histologiquement l’atteinte se caractérise au niveau intestinal par une
destruction des glandes muqueuses remplacées par un fin tissu de
granulation contenant des macrophages, des lymphocytes et des cellules
plasmocytaires.

➢ Réaction de greffon chronique

La réaction chronique du greffon contre l’hôte se manifeste par des lésions
cutanées diffuses d’aspect
sclérode……………………………………………rmiforme, avec fibrose et
destruction des annexes.

5- Les déficits immunitaires

On distingue les déficits immunitaires primitifs, qui sont héréditaires, et les

déficits secondaires. Nous évoquerons les syndromes immunodéficitaires
primitifs les plus courants et le syndrome de l’immunodéficience acquise
(SIDA).

5.1- Déficits primitifs

98
 ➢ Anomalies des cellules souches lymphocytaires
Elles entraînent des déficits immunitaires combinés sévères dont le traitement de choix
reste la greffe de moelle osseuse.

➢ Déficit sélectif en cellules T

C’est le syndrome de Di George avec absence congénitale de thymus et de
parathyroïdes. Il est la conséquence de l’absence de développement de la troisième
et de la quatrième poche branchiale. Ces patients ont un déficit électif des lymphocytes
T par absence de thymus, une tétanie par absence de parathyroïde, et des anomalies
du cœur et des gros vaisseaux. Le pronostic clinique reste sévère.

➢ Déficit sélectif en cellules B

Il peut être global ou dissocié :

• Global
C’est la maladie de Bruton ou agammaglobulinémie. Les lymphocytes B sont
absents. Il s'agit d'une affection génétique du garçon à transmission récessive liée au
sexe. La première infection a lieu généralement vers trois mois, après la disparition
des immunoglobulines maternelles ; il apparaît alors des septicémies, des méningites
ou des infections bronchiques récidivantes.

• Dissocié
Le déficit concerne certaines classes d’immunoglobuline seulement.

➢ Anomalies partielles des lymphocytes B et T

• Syndrome de Wiskott-Aldrich
Il s'agit d'un syndrome héréditaire à transmission récessive liée au sexe, associant une
thrombopénie, un eczéma chronique et un déficit immunitaire à l'origine d'infections
variées. L'issue est généralement fatale.
On constate une diminution des IgM sériques, une augmentation des IgA et un déficit
fonctionnel des lymphocytes T. Les lymphocytes B sont présents mais la production
d'anticorps vis-à-vis des antigènes polysaccharidiques est souvent déficiente.

• Syndrome d'ataxie-télangiectasie
Il s'agit d'un syndrome héréditaire à transmission autosomique récessive avec une
diminution des IgA, des IgG mais pas des IgM. Il y a également un déficit des
lymphocytes T et l'on observe souvent des infections bactériennes bronchiques et
ORL.

• Hypogammaglobulinémie à expression variable

99
Il s'agit d'une affection fréquente, non héréditaire, avec une diminution de la
concentration des immunoglobulines sériques et un taux normal des cellules B du
sang. Le traitement consiste en des injections intraveineuses de gammaglobulines.

➢ Déficit de l'immunité non spécifique

Il peut être quantitatif, caractérisé par une neutropénie ou une agranulocytose, ou
qualitatif, portant sur les fonctions de chimiotactisme, phagocytose ou bactéricidie des
cellules phagocytaires.
➢ Déficit génétique du complément
Le plus courant est le déficit en C2.

5.2 - Les déficits immunitaires acquis

Il peut s’agir de déficits en rapport avec la dénutrition, les médicaments
immunosuppresseurs ou le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Nous
aborderons ici le SIDA.
Le SIDA est dû au virus de l’immunodéficience humaine(VIH). Décrite pour la
première fois aux Etats-Unis en 1981 chez les homosexuels masculins, cette
affection épidémique s’observe actuellement sur tous les continents. La
transmission se fait par l’intermédiaire des liquides biologiques contaminés.
Aujourd’hui la responsabilité de deux virus VIH1 et VIH2 est établie.
La symptomatologie clinique est dominée par la survenue d’infections opportunistes à
répétition, et par l’apparition fréquente de tumeurs malignes telles le sarcome de
Kaposi ou un lymphome.
Biologiquement il existe une dépression de l’immunité cellulaire portant sur les
lymphocytes T facilitant inducteurs. Cette altération de l’immunité rend les patients
incapables de construire une réponse antigénique vis-à-vis d’un nouvel antigène, et
fait d’eux des proies faciles pour diverses infections, et tumeurs.
Sur le plan morphologique, la maladie évolue en deux phases :
La première se traduit par une hyperplasie folliculaire non spécifique, avec une
minime hyperplasie para corticale; ces malades présentent des anticorps
sériques anti-VIH.
La seconde, ou SIDA proprement dit, comporte une atrophie lymphoïde, un
déficit de l’immunité cellulaire.
Ce stade est mortel en raison des infections, souvent à germes opportunistes
(candidoses, parasitoses et parfois de tumeurs malignes (sarcome de
Kaposi, lymphomes malins, carcinomes).

Conclusion

Les pathologies de l’immunité sont multiples et variées ; cependant il n’y a pas de

tableau histopathologique univoque pour chacune. Le problème est encore plus
complexe dans notre contexte marqué par l’absence de moyens de diagnostic
immunologique. Ceci n’empêche pas l’anatomie pathologique de concourir
efficacement au diagnostic positif et à l’appréciation du pronostic de certaines de ces
maladies.

100
Chapitre IV : Pathologie vasculaire et troubles circulatoires

Objectifs

1. Enumérer les diverses perturbations hémodynamiques

2. Décrire les aspects morphologiques des perturbations hémodynamiques
3. Expliquer les mécanismes mis en jeu, en donnant les conséquences
pathologiques des troubles hémodynamiques
4. Expliquer la pathogénie de la maladie thromboembolique
5. Décrire, les formes topographiques et évolutives des thromboses.
6. Enumérer les différentes variétés d'emboles.
7. Définir l'ischémie
8. Enumérer les causes et principales conséquences.
9. Décrire les aspects morphologiques des différents types d’infarctus, et
connaître les principaux organes touchés pour chacun d'entre eux.
10. Décrire le caractère évolutif des différentes lésions et les différents facteurs
permettant une meilleure prévention et/ou le ralentissement du processus
athéroscléreux.
11. Connaitre les principes de la classification des vascularites.
12. Décrire les principales caractéristiques anatomo-cliniques de la maladie de
Horton

Plan
I- Rappel

II- Stase sanguine/ pathologie hémodynamique

1. Œdème
2. Congestion
3. Hémorragies
4. Etats de choc
5. Apoplexie
101
 III- Thrombose et maladie thrombo embolique
1. Thrombose
2. Embolie

IV- Ischémie-Infarctus-Infarcissement hémorragique

1. Ischémie
2. Infarctus

V- Athérosclérose
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Formes topographiques
4. Formes anatomopathologiques
5. Formes anatomo-cliniques
6. Histogénèse
VI- Vascularites
1. Différentes classifications
2. Vascularites des gros vaisseaux
3. Vascularites des vaisseaux de calibre moyen
4. Vascularites des vaisseaux de petit calibre
5. Vascularites cutanées leucocytoclasiques

I-Rappel

1- Système sanguin
Il comporte le cœur et les vaisseaux.
La structure des artères permet de reconnaître celles qui sont :
— élastiques, caractérisées par une média musculo-élastique, les plus larges
(exemple : l'aorte)
— musculaires, comportant une média musculaire bordée en dedans par la lame
limitante élastique interne (exemple : artères coronaires ou rénales). Les plus petites
d'entre elles sont appelées artérioles (diamètre < 500 μm) et métartérioles (diamètre
< 50 μm).
102
Les capillaires, lieu principal d'échanges, comportent 1 ou 2 couches cellulaires
(cellules endothéliales et péricytes),
Les veines sont caractérisées par une paroi musculo-élastique et fibroblastique (ou
seulement fibroblastique et élastique) peu épaisse par rapport au diamètre du
vaisseau. Des replis de l'intima constituent les valvules dont la fonction est d'éviter le
retour veineux (reflux du sang vers le système capillaire).
Dans chaque tissu, la circulation peut être de type anastomotique ou terminal. Des
dispositifs de shunt existent aussi dans certains tissus (ex : poumons).
2- Système lymphatique
Il comporte des capillaires borgnes et des vaisseaux de calibre plus élevés satellites
du système sanguin, afférents et efférents de ganglions lymphatiques. La majorité des
vaisseaux lymphatiques se draine par le canal lymphatique et par la grande veine
lymphatique vers les veines sous-clavière ou jugulaire interne.

II- Stase sanguine /pathologie hémodynamique

1. Œdème
L’œdème est une augmentation de la quantité d'eau dans les espaces
extravasculaires.
Aspect macroscopique
Aspect mou et pâle des tissus et organes (+/- après incision, écoulement de liquide
légèrement rosé). Prédominance dans les parties déclives (œdème des chevilles). Le
tissu garde parfois l'empreinte du doigt à la pression (signe du godet).
L'œdème peut intéresser les cavités naturelles de l'organisme : séreuses (pleurésie,
ascite, hydropéricarde), cavités articulaires (hydarthrose).
L'anasarque définit un œdème généralisé (cavités séreuses, tissus divers).
Aspect microscopique
Le tissu est infiltré par une sérosité pâle, très faiblement éosinophile, écartant les uns
des autres les éléments constitutifs normaux (cellules, fibres).
Physiopathologie
On distingue deux types d'œdèmes :
Œdèmes hémodynamiques ou transsudats. Pauvres en protéines plasmatiques, ils
peuvent résulter de plusieurs mécanismes :

103
 - augmentation de la pression hydrostatique dans le secteur veineux : soit
œdème localisé par obstacle sur une veine, soit œdème généralisé par
insuffisance cardiaque globale
- diminution de la pression oncotique des protéines plasmatiques, dans tous les
états d'hypoprotidémie (malnutrition sévère, protéinurie massive, insuffisance
hépatique grave)
- obstacle au drainage lymphatique (éléphantiasis)
- rétention hydro-sodée (insuffisance rénale)
Œdèmes lésionnels ou exsudats. Ils sont riches en protéines plasmatiques, et sont
dus à une augmentation de la perméabilité endothéliale (phase initiale de
l'inflammation).
Exemple : œdème lésionnel pulmonaire au cours du syndrome de déficience
respiratoire aiguë de l’adulte.
Conséquences : variables selon le siège et l'intensité de l'œdème.
-mort subite possible si l'œdème se développe dans une zone dangereuse : œdème
aigu de la glotte, du poumon (OAP)
-compression gênant le fonctionnement d'un organe : trouble de la fonction
ventriculaire au cours d’un hydropéricarde (tamponnade)
- réaction inflammatoire (et surinfection) : complication possible des œdèmes
prolongés.

2. Congestion
La congestion est une augmentation de la quantité de sang contenue dans des
vaisseaux qui se dilatent. La congestion peut être active ou passive.
2.1. Congestion active
La congestion active est la conséquence d'une augmentation de l'apport de sang
artériel (hyperhémie), par vasodilatation active de la microcirculation. Elle se traduit
par une rougeur et une chaleur locales. Les organes touchés sont de poids augmenté.
Elle s'observe : par mécanisme nerveux réflexe, par adaptation lors d'une sollicitation
fonctionnelle accrue (muscle en exercice), lors de la phase initiale d'une inflammation
par la mise en jeu de médiateurs chimiques.
2.2. Congestion passive
La congestion passive est la conséquence d'un ralentissement du drainage sanguin
veineux (stase) ; elle s'accompagne d'une dilatation passive des veines et capillaires
104
et d'une diminution du débit sanguin. Les tissus souffrent d'hypoxie : les cellules
endothéliales sont les premières altérées, ce qui, associé à une augmentation locale
de la pression hydrostatique, produit un œdème. Les organes sont bleu-violacés
(=cyanose par désaturation de l'hémoglobine), de poids augmenté, froids.
Les causes sont identiques à celles des œdèmes par augmentation de la pression
hydrostatique.
La congestion passive peut être :
- localisée, d’origine veineuse, liée à une stase veineuse (insuffisance valvulaire
veineuse), une oblitération (thrombose), ou une compression veineuse, au cours
de la cirrhose (hypertension portale) ou par une tumeur.
- généralisée, due à une insuffisance cardiaque, qui associe un défaut d'éjection
systolique et une diminution du débit cardiaque. Les conséquences sont
différentes selon le type d'insuffisance cardiaque.
2.2.1. Congestion liée à une insuffisance cardiaque gauche
Il s’agit d’une incapacité du cœur gauche à évacuer le sang veineux pulmonaire. Elle
entraîne une élévation des pressions dans la circulation veineuse pulmonaire et des
conséquences pathologiques prédominant au niveau du poumon : "poumon
cardiaque".
Si la stase est aiguë : œdème pulmonaire aigu (réversible)
Les poumons lourds, crépitants, laissant échapper à la coupe un liquide spumeux (=
ressemblant à de l'écume), parfois hémorragique, avec ou sans épanchement pleural
Microscopiquement, les alvéoles sont inondées par de l'œdème et parfois par des
hématies, les capillaires des cloisons alvéolaires sont gorgés d'hématies.
Si la stase devient chronique : induration brune des poumons (irréversible)
Les poumons sont fermes et de couleur brique, brunâtre
Microscopiquement, des sidérophages s’accumulent dans les alvéoles (l'hémosidérine
provient de la dégradation des hématies dans les alvéoles). Puis apparaît
progressivement une fibrose des cloisons alvéolaires (ralentit les échanges gazeux) et
une fibrose des parois vasculaires ce qui accroît l'hypertension dans la circulation
pulmonaire.
2.2.2. Cas d'une insuffisance cardiaque droite ou globale
Elle entraîne une élévation des pressions dans l'oreillette droite, les veines caves et
sus-hépatiques, et des conséquences pathologiques prédominant au niveau du foie :
"foie cardiaque".
105
Si la stase est aiguë :
Le foie est gros, lisse, ferme, rouge sombre, laissant s'écouler à la coupe du sang
noirâtre des veines sus-hépatiques dilatées. Les tranches de section montrent une
surface de coupe bigarrée (foie "muscade") : un réseau rougeâtre se détache sur un
fond jaune.
Microscopiquement, ce réseau correspond à une dilatation des veines et des
capillaires centrolobulaires.
Si la stase est importante, l'hypoxie altère les hépatocytes centro-lobulaires et
médiolobulaires : stéatose puis nécrose des hépatocytes. Ces lésions hépatocytaires
peuvent confluer d'une zone centro-lobulaire à une autre, mais respectent les zones
péri-portales mieux oxygénées (car recevant le sang de l'artère hépatique). Les lésions
régressent rapidement avec le traitement de l'insuffisance cardiaque : le foie retrouve
un volume normal ("foie accordéon") et les pertes hépatocytaires sont remplacées par
la régénération hépatocytaire (division des hépatocytes sains).
Si la stase devient chronique :
Fibrose systématisée de la paroi des veines et capillaires centro-lobulaires, puis
fibrose mutilante remplaçant les zones de nécrose hépatocytaire et englobant des
dépôts d'hémosidérine. Au maximum, les zones de fibrose sont confluentes et
entourent les territoires péri-portaux résiduels : c'est la "cirrhose cardiaque", rare
aujourd'hui du fait d'un traitement plus précoce et efficace des insuffisances
cardiaques.
Remarque : des lésions hépatiques similaires au foie cardiaque peuvent se produire
en cas d'obstacle sur la circulation veineuse sus-hépatique :
-Syndrome de Budd-Chiari : thrombose des gros troncs veineux sus- hépatiques
-Maladie veino-occlusive : fibrose sténosante et oblitérante de la paroi des petites
veines sus-hépatiques centro-lobulaires.

3. Hémorragies
L’hémorragie est une issue de sang hors des cavités vasculaires :
-hémorragie artérielle : sang rouge vif, s'écoulant de manière saccadée
-hémorragie veineuse : sang rouge sombre, s'écoulant de manière continue
-hémorragie capillaire : en nappes (par érythrodiapédèse)

106
Circonstances étiologiques
Les hémorragies se produisent dans des circonstances multiples :
- rupture des vaisseaux ou du cœur : traumatisme externe, rupture d'une paroi
fragilisée par une pathologie antérieure (anévrisme artériel), rupture du myocarde par
nécrose ischémique (infarctus), destruction d'une paroi artérielle par un processus
pathologique extrinsèque (ulcère gastrique, tumeur)
- érythrodiapédèse au travers de parois capillaires altérées : lésions de
l'endothélium par des toxines bactériennes (au cours de septicémies) ou de
coagulopathies de consommation (=CIVD, cf. Infra) lors de divers états de choc ; au
cours de certaines inflammations localisées (dites "hémorragiques").
Principaux types anatomiques :
- hémorragies extériorisées (externes) : hématémèse, méléna, rectorragies,
épistaxis, hémoptysie, plaie cutanée
- hémorragies collectées dans une cavité naturelle (hémothorax, hémopéricarde,
hémopéritoine, hémosalpinx)
- hémorragies intra-tissulaires : hématomes (collection sanguine assez importante
et bien limitée), hémorragie interstitielle (ecchymose, purpura, pétéchies).
Evolution des hémorragies localisées
Les hémorragies tissulaires peu étendues évoluent progressivement vers la résorption
et la guérison, avec réaction inflammatoire et dégradation locale de l'hémoglobine :
hémosidérine et autres pigments dérivés de l'hème ("biligénie locale", expliquant le
passage successif des ecchymoses par différentes couleurs). Les macrophages se
chargent de pigment hémosidérinique (sidérophages)
Si l'hémorragie, abondante, s'est accompagnée d'une nécrose tissulaire :
développement d'une réaction inflammatoire, aboutissant à un tissu fibreux cicatriciel
tatoué d'hémosidérine, parfois calcifié ("nodule sidéro-calcaire").
En cas d'hématome volumineux, la détersion est souvent incomplète : il se produit
alors un enkystement = on parle d'hématome enkysté : une coque fibreuse entoure du
sang dégradé (liquide citrin, teinté d'hémosidérine et renfermant des cristaux de
cholestérol). Rarement, peut survenir une surinfection avec suppuration.
Dans une cavité séreuse, des dépôts de fibrine vont s'organiser en un tissu fibreux,
épaississant les séreuses et ayant tendance à donner des adhérences ou des
symphyses (accolement des feuillets viscéraux et pariétaux de la séreuse).
107
Conséquences selon l'importance et le siège :
- choc hypovolémique en cas d'hémorragie abondante et rapide
- anémie ferriprive, si les hémorragies sont espacées dans le temps et lentes
- destruction d'un tissu fonctionnellement vital pour l'organisme, dilacéré par
l'hémorragie (hémorragie intra-cérébrale ou surrénalienne)
- compression gênant la fonction d'un viscère : hémopéricarde provoquant une
insuffisance cardiaque aiguë, hématome extra-dural comprimant le cerveau.

4. Etats de choc
Le choc (ou collapsus cardio-vasculaire) est une défaillance circulatoire aiguë avec
hypoperfusion généralisée des tissus.
4.1. Mécanismes
L'état de choc peut être dû à:
- Une diminution du volume sanguin,
- Une diminution du débit cardiaque,
- Une vasodilatation généralisée dans la microcirculation (qui entraîne une diminution
du volume sanguin efficace).
Il entraîne rapidement des lésions tissulaires par anoxie.
Selon les causes et les mécanismes, les états de choc sont classés en :
- Choc hypovolémique (hémorragie, pertes plasmatiques des grands brûlés, pertes
hydrosodées par vomissements ou diarrhée)
- Choc cardiogénique (insuffisance cardiaque ; arrêt de la circulation cardiaque par
embolie pulmonaire)
- Choc par vasodilatation généralisée : choc neurogène (accident anesthésique,
traumatisme médullaire), choc septique, choc anaphylactique, choc toxique.

4.2. Morphologie des lésions du choc

Il s'agit essentiellement de lésions ischémiques, d'abord réversibles, puis irréversibles
entraînant la mort cellulaire si l'état de choc se prolonge. Certains organes sont
préférentiellement touchés :
- Système nerveux central : encéphalopathie ischémique, généralisée ou plurifocale,
puis ramollissement cérébral

108
- Myocarde : hémorragies sous-endocardiques, ischémie réversible, puis nécrose
localisée ou généralisée
- Muqueuse intestinale : lésions ischémiques multifocales coexistant avec des
territoires sains, ulcérations de stress.
- Reins : nécrose tubulaire aiguë : les cellules épithéliales tubulaires sont très
sensibles à l'anoxie et aux toxines. Morphologiquement : nécrose des cellules des
tubes, œdème interstitiel et congestion.
- Poumons : atteinte surtout sévère dans les états de choc septiques : dommage
alvéolaire diffus, responsable d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë (cf
oedème lésionnel).
- Foie : dans les régions centro-lobulaires, nécrose ischémique en nappe des
hépatocytes, stéatose (signe d'hypoxie). Dans certains états de choc septique,
inflammation à polynucléaires dans les petits canaux biliaires.

5. Apoplexie
L’apoplexie est une infiltration hémorragique généralement mal limitée d'un organe,
avec ou sans nécrose, mais sans oblitération vasculaire. Il s'agit d'un trouble
"fonctionnel" de la microcirculation capillaire avec érythrodiapédèse, sans altération
décelable des troncs artériels et veineux.
Elle est favorisée par une activité fonctionnelle augmentée, des facteurs infectieux...
Exemples :
- Apoplexie cérébrale, ou hypophysaire
- Apoplexie utéro-placentaire (traumatique, éclampsie)
- Apoplexie pancréatique (période postprandiale chez les hyperlipidémiques).
L'évolution est souvent grave.
NB : pour certains, l'apoplexie est une variété d'infarcissement hémorragique.

III- Thrombose et maladie thrombo-embolique

1. Thrombose
La thrombose correspond à la coagulation du sang dans une cavité vasculaire (coeur,
artère, veine, capillaire) au cours de la vie.
Le thrombus ainsi formé exclut par définition :
- les caillots sanguins formés après la mort (caillots post-mortem ou cadavériques)
109
- une collection de sang coagulé hors d'une cavité vasculaire (c'est un hématome).

1.1. Pathogénie de la formation du thrombus

Trois facteurs principaux, dont l'importance respective varie selon les situations
pathologiques, interviennent dans la formation d'un thrombus (triade de Virchow) :
1.1.1. Facteur pariétal
Il s'agit d'une lésion de la paroi vasculaire aboutissant à une interruption de
l'endothélium : elle permet le contact entre le sang et le collagène de la paroi artérielle.
Ce facteur est le seul qui soit nécessaire à la constitution d'une thrombose et qui soit
suffisant à lui seul pour déclencher le processus thrombotique
On inclut également dans les mécanismes pariétaux les conditions dans lesquelles il
n’y a pas de véritable destruction endothéliale, mais une activation endothéliale pro-
coagulante faisant perdre les propriétés de thrombo-résistance de l’endothélium.
Les causes de cette lésion pariétale sont multiples :
- Traumatismes : compression, contusion, clamps chirurgicaux
- Turbulences : au niveau des valvules ou des carrefours vasculaires (rôle surtout dans
la constitution des thromboses artérielles et intra-cardiaques)
- Inflammation : artérites, phlébites, causes septiques
- Athérosclérose.
Ce facteur est souvent isolé dans les thromboses artérielles.
1.1.2. Facteurs hémodynamiques
Ils favorisent surtout l'augmentation de taille d'une micro thrombose déjà constituée.
La stase (ralentissement de la circulation sanguine) est un facteur prédominant de la
formation des thromboses veineuses. Elle entraîne également une souffrance
endothéliale par hypoxie.
Les causes de la stase sanguine sont nombreuses :
- Veines : varices, décubitus prolongé, immobilisation plâtrée,
- Artères : anévrisme, hypotension.
1.1.3. Facteur sanguin
"L'hypercoagulabilité" est plus inconstamment impliquée dans la constitution des
thromboses mais constitue un facteur de risque indéniable pour les patients qui en
sont atteints.
Parmi ses causes, on peut citer :
- Maladies de la crase sanguine proprement dites, génétiques ou acquises,
110
- Etats d'hyperviscosité sanguine (polyglobulie, hémo-concentration…),
- Contraception orale, hypercholestérolémie.
1.2. Morphologie du thrombus
1.2.1. Le thrombus récent peut prendre des aspects variables.
Dans sa forme typique, le thrombus veineux complet, constitué après plusieurs
heures, comporte 3 parties :
- une tête = thrombus blanc constitué de plaquettes et de fibrine adhérant à la paroi
- un corps = thrombus mixte constitué en alternance d'éléments figurés du sang
(leucocytes, hématies, plaquettes) et de fibrine : aspect hétérogène et strié (stries de
Zahn). Le mécanisme de cette alternance est expliqué par les turbulences
consécutives à l’obstacle initial (tête) : il se crée une série d’ondes stationnaires où le
sang est immobile et coagule (bandes rouges), alternant avec des zones de
turbulences, où les plaquettes et la fibrine s’accumulent (bandes blanches) favorisant
la coagulation sanguine dans la bande rouge suivante.
- une queue = thrombus rouge : sang plus ou moins bien coagulé avec peu de fibrine,
flottant vers l'aval du vaisseau, parfois sur plusieurs centimètres de long.

1.2.2. Le degré d'oblitération du conduit vasculaire est variable :

- persistance du thrombus : exemple anévrisme artériel
- thrombus totalement oblitérant : le plus souvent veineux ou capillaire, mais aussi
des artères de petit ou moyen calibre
- thrombus partiellement oblitérant ou mural : artères de gros et moyen calibre,
cœur. Macroscopiquement, le thrombus formé in vivo est ferme, adhérent à la paroi,
sec. Ces caractéristiques permettent, lors de la réalisation d'une autopsie, de le
distinguer de caillots constitués post mortem. Ces derniers sont lisses, brillants, rouge-
sombre ("gelée de groseille") ou jaunâtres, moulés sur les cavités vasculaires, non-
adhérents.
1.2.3. Evolution anatomique du thrombus
-Thrombolyse : destruction du thrombus par les enzymes fibrinolytiques du plasma et
restauration de la perméabilité vasculaire. Possible pour des thrombus petits et
récents. C'est en fait une éventualité rare mais qui peut être provoquée par la
thérapeutique.
-Organisation du thrombus : c'est l'éventualité la plus fréquente. Il s'agit d'une
organisation fibreuse qui débute à la 48ème heure.
111
-le thrombus est progressivement recouvert et pénétré par des cellules endothéliales,
monocytes-macrophages et des cellules musculaires lisses provenant de la paroi
vasculaire à laquelle il adhère. La fibrine est dégradée.
-progressivement le thrombus est remplacé par un tissu conjonctif néoformé qui
débute à la zone d'insertion du thrombus et qui contient des fibres collagènes, des
néo-capillaires sanguins et des macrophages chargés d'hémosidérine.
Si le thrombus était mural : il va s'incorporer à la paroi artérielle ou cardiaque en se
recouvrant progressivement de cellules endothéliales
Si le thrombus était oblitérant : les néo-vaisseaux sanguins qui traversent le
thrombus peuvent aboutir à une reperméabilisation de la lumière vasculaire. Celle-ci
reste le plus souvent incomplète ou très rudimentaire.

-Migration du thrombus (embolie)

Rupture de tout ou partie du thrombus (surtout de la queue, non adhérente) avec
migration dans le courant sanguin constituant un embole. Ce phénomène constitue le
risque évolutif principal des thromboses, surtout veineuse profondes, des artères de
gros calibre comme l’aorte ou intracardiaques.
La rupture est surtout précoce, dans les heures suivant la formation du thrombus,
avant le stade d'organisation fibreuse qui fixe plus solidement le thrombus à la paroi.

-Ramollissement du thrombus (rare) : résulte de l'action des enzymes des

polynucléaires présents dans le thrombus. Le ramollissement survient sur un thrombus
récent aseptique. Il peut favoriser sa migration. Le ramollissement purulent
(suppuration) est rare. Il correspond à l'infection primitive (endocardite) ou secondaire
du thrombus par des bactéries, avec risque de désintégration-migration du thrombus
et d'embolie septique.

-Calcification du thrombus (rare), aboutissant à la constitution de phlébolithes au

niveau de varices thrombosées par exemple.

112
 1.3. Formes topographiques des thromboses
1.3.1. Thromboses veineuses
Le principal facteur déclenchant est la stase.
Ce ralentissement du courant veineux s'observe dans toutes les conditions de
décubitus prolongé. Il peut être majoré par des troubles de tonicité de la paroi veineuse
(varices), par un ralentissement du débit cardiaque (insuffisance cardiaque) ou par une
compression veineuse.
Il peut être associé à des atteintes de l'endothélium par des toxines (thromboses des
foyers inflammatoires et infectieux).
Les localisations les plus fréquentes sont :
Les veines du mollet et les branches profondes de la veine fémorale.
Principales conséquences :
- Stase locale (œdème et troubles trophiques tissulaires)
- Risque d'embolie pulmonaire pour les thromboses des veines profondes +++
1.3.2. Thromboses intracardiaques
Déclenchées par une stase : thrombus dans l'oreillette gauche en amont d'un
rétrécissement mitral, thrombose auriculaire dans les fibrillations auriculaires.
Déclenchées par une lésion de la paroi :
- thrombus mural développé sur une zone d’infarctus du myocarde
- thrombus sur les valvules cardiaques altérées par une infection bactérienne : on
appelle ces thrombus des "végétations" (endocardite végétante)
- thrombose sur prothèse valvulaire.
Principale conséquence : risque embolique.
1.3.3. Thromboses artérielles
Essentiellement déclenchées par le facteur pariétal, c'est à dire l'altération de la paroi
artérielle (au minimum l'altération du seul endothélium). La cause principale est
l'athérosclérose.
Autres causes : atteintes inflammatoires primitives de la paroi artérielle (synonymes
: artérite ou angéite) ; déformation de la paroi (anévrisme = dilatation focale définitive
d'une paroi artérielle affaiblie et amincie)
Siège : ce sont les artères les plus touchées par l'athérosclérose : artères des
membres inférieurs, coronaires, carotides, artères rénales, artères mésentériques,
artères cérébrales.
Principales conséquences : ischémie locale, embolie dans la grande circulation.
113
 1.3.4. Thromboses capillaires
Sont favorisées par la stase et par les lésions endothéliales (anoxie, état de choc ou
effet de toxines).
Sont généralement multiples : syndrome de coagulation intra-vasculaire disséminée
(CIVD). Ce syndrome est caractérisé par la présence dans le lit vasculaire
microcirculatoire de multiples thrombus fibrino-plaquettaires. Il est habituellement
associé à un syndrome biologique de coagulopathie de consommation, avec pour
conséquences des phénomènes hémorragiques diffus.
Les étiologies d'une CIVD sont variées : septicémie à bactéries gram négatives, état
de choc, embolie amniotique, traumatisme sévère, toxines (venins)…
Siègent préférentiellement dans certains organes : poumons, glomérules rénaux,
cerveau, foie.

2. Embolie
L'embolie est la circulation d'un corps étranger (exogène ou endogène) dans le
courant circulatoire et son arrêt dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage.
Le corps étranger prend le nom d'embole. Le point d'arrêt est déterminé par le lieu
d'origine et par le diamètre de l'embole. Il en résulte que ce point se situe
nécessairement dans une partie du système circulatoire sanguin où le calibre des
vaisseaux va en diminuant : le système artériel (y compris pulmonaire).
NB : les embolies sont également possibles dans le système circulatoire lymphatique,
avec un rôle capital dans le processus métastatique.

2.1. Classification des embolies selon la nature de l’embole :

2.1.1. Embole cruorique (thrombus sanguin)
Il correspond à la majorité des cas (95%).
Il s'agit d'un fragment de thrombus qui migre dans le courant circulatoire.
Les thromboses les plus emboligènes sont les thromboses des veines des membres
inférieurs et du pelvis, les thromboses cardiaques (risque augmenté si arythmie), les
thromboses des anévrismes artériels, les thromboses artérielles à proximité d'une
bifurcation (carotides).
2.1.2. Autres emboles :
- Gazeux : blessure vasculaire avec introduction d'air, accident de décompression.

114
- Graisseux : moelle osseuse à partir d'un foyer de fracture, injection inappropriée de
substance huileuse.
- Athéromateux (dit « de cholestérol ») : fragment de plaque athéroscléreuse ulcérée
- Tumoral (néoplasique) : agrégat de cellules cancéreuses (avec ou sans plaquettes
et matériel fibrinocruorique) circulant dans le système lymphatique ou vasculaire
sanguin, qui constitue le mode de dissémination à distance des tumeurs malignes
- Corps étranger (matériel médical, cathéter…)
- Parasitaire, microbien, amniotique.
2.2. Trajet des emboles
2.2.1. Trajet normal
L'embole s'arrête en aval de son point de départ dans un vaisseau de diamètre
insuffisant pour la laisser passer.
A partir de thromboses des veines de la grande circulation (veines des membres
inférieurs, plexus pelviens, veine cave inférieure) l'embole remonte vers le coeur droit,
et se bloque dans une branche de l'artère pulmonaire : Si l'embole est volumineux, il
se bloque dans le tronc de l'artère pulmonaire ou dans l'artère pulmonaire droite ou
gauche. Les emboles plus petits, souvent multiples, se bloquent dans des petites
artères pulmonaires distales intra-parenchymateuses.
A partir de thromboses des cavités cardiaques gauches (oreillette, ventricule) et
des artères (aorte, iliaque, carotide) les emboles cheminent dans la grande
circulation. L'embole s'arrête dans une artère ou artériole des membres inférieurs, des
reins, de la rate, du cerveau, du foie...
2.2.2. Trajet anormal
Exceptionnellement, l'embole suit un trajet anormal : embolie paradoxale.
L'embole court-circuite le système artériel pulmonaire et passe du système veineux
(cœur droit) vers le système artériel (coeur gauche) par communication anormale entre
les cavités cardiaques (communication inter-auriculaire)
Trajet rétrograde, par inversion du flux sanguin normal (cas de petits emboles
néoplasiques)

2.3. Conséquences des embolies

Elles sont avant tout déterminées par le siège de l'embolie et par la taille de l'embole.
Dans les embolies non cruoriques, la nature l'embole peut avoir des conséquences
particulières.
115
 2.3.1. Embolie pulmonaire
- Mort subite : par embolie massive dans le tronc de l'artère pulmonaire (l'interruption
de la circulation entraîne l'arrêt cardiaque)
- Insuffisance cardiaque droite aiguë si une seule artère pulmonaire ou grosse branche
artérielle est occluse
- Insuffisance cardiaque chronique (appelée "coeur pulmonaire chronique") à la suite
de multiples petites embolies pulmonaires distales souvent passées inaperçues (la
réduction du lit vasculaire entraîne une augmentation des résistances pulmonaires et
une hypertension artérielle pulmonaire).
NB : on considère que plus de 60% des embolies pulmonaires sont cliniquement
silencieuses : l'embole, de petite taille, touche une artère pulmonaire de petite calibre,
sans conséquence en aval (pas d'infarctus). Il s'organise et est incorporé à la paroi
artérielle.

2.3.2. Autres embolies

Artérielle : ischémie aiguë, infarctus
En fonction de la nature de l’embole :
- Graisseuses multiples : détresse respiratoire aiguë, lésions ischémiques cérébrales
- Gazeuse : lésions d’ischémie cérébrale
- Amniotique sévère : risque de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- Tumorales : développement d'une métastase au point d'arrêt des emboles.
- Thrombus septique : formation d'un foyer infectieux suppuré au point d'arrêt de
l'embole. Parfois, fonte purulente partielle de la paroi artérielle (anévrisme mycotique).

IV. Ischémie-Infarctus-Infarcissement hémorragique

1. Ischémie
1.1. Définition
L’ischémie est une diminution (ischémie relative) ou abolition (ischémie complète) de
l'apport sanguin artériel dans un territoire limité de l'organisme.
L'ischémie provoque une hypoxie (diminution relative de l'oxygène délivré au tissu par
rapport à ses besoins) ou, selon son degré de sévérité, une anoxie (suppression de
l'apport d'oxygène au tissu).
116
 1.2. Causes des ischémies
Ce sont toutes les causes d'oblitération partielle ou totale d'une lumière artérielle :
- Athérosclérose
- Embolie
- Artérite (=maladie inflammatoire primitive de la paroi artérielle)
- Thrombose (sur plaque athéroscléreuse ou sur lésion inflammatoire d'artérite)
- Compression extrinsèque (tumeur, garrot…)
- Spasme artériel prolongé
- Dissection artérielle
Les conséquences d'une oblitération partielle d'une lumière artérielle peuvent être
aggravées par des conditions générales : chute du débit cardiaque ou anémie
profonde.

1.3. Facteurs influençant le retentissement de l'ischémie

- Intensité et durée de l'ischémie
- Sensibilité du tissu et du type cellulaire à l'anoxie. Les neurones sont très sensibles
à l'ischémie (lésions irréversibles après 3 à 5 mn d'anoxie), de même que le myocarde
(20-30 mn) et les cellules épithéliales.
- Possibilité d'une circulation de suppléance : les organes naturellement riches en
anastomoses (estomac, intestin), ou pourvus d'une double circulation (poumons, foie)
seront plus résistants.
- Rapidité d'installation
o une ischémie brutale ne laisse pas le temps à une circulation de suppléance de se
développer. Si elle se prolonge, elle entraîne des lésions cellulaires irréversibles :
nécrose tissulaire.
o une ischémie partielle, chronique, permet l'installation progressive d'une circulation
de suppléance et est responsable de lésions d'atrophie et de fibrose progressive.

1.4. Conséquences de l'ischémie

- Ischémie complète et étendue : nécrose complète du territoire d'ischémie :
infarctus, ramollissements, gangrène.
- Ischémie incomplète et transitoire : douleurs intenses mais transitoires survenant
lors de la phase ischémique, et auxquelles correspondent divers termes de
117
séméiologie : claudication intermittente d'un membre inférieur /angor d'effort / angor
intestinal
- Ischémie incomplète et chronique : atrophie et apoptose des cellules les plus
fonctionnelles, remplacement par de la fibrose (ex : sténose de l'artère rénale
responsable d'une atrophie et d'une fibrose du rein)

2. Infarctus

2.1. Définition
L’infarctus est un foyer circonscrit de nécrose ischémique dans un viscère, consécutif
à une obstruction artérielle complète et brutale.
Historiquement, ce terme a été choisi par Laennec pour décrire la lésion dans le
poumon (du latin infarcere (infarcir, "remplir de sang")). En fait, beaucoup d'infarctus
ne sont pas associés à une inondation hémorragique du territoire nécrosé. Il existe
ainsi deux variétés d'infarctus.

2.2. Variétés morphologiques d'infarctus

2.2.1. Infarctus blanc

L’infarctus blanc est un territoire de nécrose ischémique exsangue, dans un organe
plein, par obstruction d'une artère terminale. Le territoire atteint subit une nécrose de
coagulation. Ce type d'infarctus peut toucher : le coeur, les reins, la rate, le cerveau…
Aspects macroscopiques
On peut distinguer plusieurs phases :
- De 6 (et surtout de 24) à 48 heures, la lésion devient progressivement visible. Elle
correspond à un territoire de distribution artérielle (forme pyramidale à base
périphérique), plus pâle et plus mou que le reste de l'organe, devenant
progressivement plus nettement blanc ou jaunâtre et entouré d'un liseré congestif
rouge.
- Au cours des 1ère et 2ème semaines : les limites de l'infarctus sont de plus en plus
nettes, sa surface est déprimée par rapport au tissu sain. Il est entouré d'un tissu mou
et rouge (tissu de granulation inflammatoire, puis bourgeon charnu)
- A partir de la 3ème semaine, se constitue progressivement une cicatrice blanchâtre,
fibreuse, avec amincissement et rétraction de la zone lésée
118
 . Aspects microscopiques
- Avant 6 heures (stade précoce), il n'y a pratiquement pas d'anomalie microscopique
visible avec les techniques de microscopie optique conventionnelle : les lésions
microscopiques sont peu marquées, sans spécificité (des lésions sont visibles en
microscopie électronique).
- De 6 à 48 heures, on observe une nécrose de coagulation, conservant les contours
cellulaires, progressivement entourée et pénétrée par une réaction inflammatoire
aiguë, riche en polynucléaires.
- Pendant le reste de la 1ère semaine, le territoire nécrosé subit une détersion
progressive, centripète, par des macrophages, avec remplacement du tissu nécrosé
par un bourgeon charnu.
- Après 1 à 2 semaines, débute la cicatrisation : organisation conjonctive, fibrose

Exemple : le cœur
L'infarctus du myocarde présente une importance particulière du fait de sa grande
fréquence et de sa gravité. Sa cause principale est l'athérosclérose coronaire. La
topographie de l'infarctus sera déterminée par le siège de l'obstruction. L'étendue peut
être variable selon l’épaisseur de la coronaire atteinte. La distribution de l’infarctus
dans l’épaisseur de la paroi est aussi variable : infarctus transmural occupant toute
l’épaisseur de la paroi ou sous-endocardique limité aux couches les plus internes). En
dehors des troubles de la fonction ventriculaire (insuffisance cardiaque, troubles du
rythme), les complications locales principales en sont : la thrombose murale
intracavitaire, la rupture de pilier avec insuffisance valvulaire aiguë, la rupture pariétale
avec hémopéricarde, la péricardite, l'anévrisme ventriculaire.

Formes topographiques et évolutives

- Ramollissement : désigne un infarctus blanc cérébral (qui prend très rapidement
une consistance très molle)
- Gangrène "sèche" : nécrose ischémique localisée d'une extrémité (orteil, membre,
nez, oreille) consécutive à l'oblitération d'une artère terminale.
- Suppuration : par surinfection, ou lors d'un infarctus après migration d'embole
septique.

119
 2.2.2. Infarctus rouge
L’infarctus rouge est un territoire de nécrose ischémique par obstruction d'une artère
terminale, où apparaît secondairement une inondation hémorragique, en rapport avec
une double circulation ou avec une abondante circulation collatérale.
Ce type d'infarctus touche notamment :
- les poumons (double vascularisation artérielle, pulmonaire et bronchique)
- l'intestin (collatérales nombreuses).

Aspects macroscopiques et microscopiques

Dans le poumon : la cause essentielle est l'embolie (dans des artères pulmonaires
périphériques). Le territoire d'infarctus est initialement rouge sombre, mal limité, plus
ferme que le tissu adjacent. Comme pour tout infarctus situé dans un organe plein, il
est typiquement de forme pyramidale, à base périphérique (versant pleural).
Histologiquement, on observe une nécrose de coagulation laissant persister
l'architecture alvéolaire pré-existante, mais avec infiltration hémorragique massive du
tissu. L'évolution est semblable à celle d'un infarctus blanc, mais la cicatrice restera
pigmentée, englobant des histiocytes chargés de pigment hémosidérinique.
Dans l'intestin grêle : l'obstruction touche le plus souvent une branche de l'artère
mésentérique supérieure (thrombose sur plaque athéroscléreuse pré-existante ou
embolie) entraînant une nécrose ischémique des anses intestinales situées dans le
territoire correspondant, secondairement inondée de sang par l'apport de nombreuses
collatérales. Ce segment intestinal est noirâtre ou violacé, induré, à paroi épaisse mais
fragile. L'infiltration hémorragique s'étend souvent dans le mésentère

Evolution
Au niveau pulmonaire, risque de surinfection.
Au niveau intestinal, risque majeur de décès par péritonite par perforation (urgence
chirurgicale).

3 Infarcissement hémorragique
L’infarcissement hémorragique est une nécrose viscérale hémorragique par
obstruction d'une veine de drainage. C'est le degré maximum de l'anoxie due à une
stase veineuse. Il n'y a pas d'obstruction artérielle.

120
Causes : Thrombose veineuse (intestin : thrombose de la veine mésentérique),
compression veineuse (exemple : torsion du pédicule vasculaire au cours d’un
volvulus).
Siège : Intestin grêle et mésentère, poumon, cerveau, testicule, ovaire…
Aspect : Nécrose hémorragique à limites un peu floues. Les caractères
morphologiques sont souvent impossibles à distinguer de ceux d'un infarctus rouge.
L'évolution est identique.

V- Athérosclérose
1- Définition

L’athérosclérose est une association variable de remaniements de l’intima des

artères de gros et moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de
glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts
calciques, le tout s’accompagnant de modifications de la média (définition de l’OMS
de 1957).
L’athérome (du grec athere : bouillie) : partie lipidique; l’athérosclérose : athérome
associée à une sclérose (du grec scleros : dure). La sclérose est le terme
macroscopique ancien correspondant à la fibrose sur le plan microscopique. La fibrose
est une augmentation des fibres de collagène et des autres composants de la matrice
extra-cellulaire. Il s’agit d’une maladie extrêmement fréquente, notamment dans les
pays industrialisés, dont les répercussions cliniques sont très variables (infarctus du
myocarde, accident vasculaire cérébral, embolie, thrombose, etc..) : il s’agit donc d’un
problème de santé publique.
Rappel histologique : Une artère est constituée de 3 tuniques : l’intima
(l’endothélium et la zone sous endothéliale), séparée de la média (tunique épaisse
constituée de fibres musculaires lisses et de fibres élastiques) par la limitante élastique
interne et l’adventice.

Autres lésions artérielles

Les autres lésions histologiques des artères :
La hyalinose : Il s’agit d’un épaississement intimal caractérisé en microscopie optique
par un aspect homogène, vitreux et éosinophile de la paroi (exemple : lésion assez
fréquemment observée sur les artérioles de la rate).
121
La nécrose fibrinoïde (exemples : certaines maladies artérielles de nature
inflammatoire comme la périartérite noueuse et la maladie de Wegener)
L’artériosclérose : il s’agit d’un épaississement intimal diffus sans dépôt lipidique
entrant dans le cadre des modifications liées au vieillissement, à l’hypertension
artérielle.
La médiacalcose (surcharge calcique au niveau de la média, par exemple chez les
sujets ayant une insuffisance rénale et par hypercalcémie). Cette médiacalcose se
caractérise par l’apparition de calcifications dans la média (lames élastiques, tissu
interstitiel, limitante élastique interne). Elle peut s’observer au cours de la maladie de
Monckeberg.

2. Epidémiologie

Les facteurs de risque de l’athérosclérose sont :

L’âge : l’athérosclérose est la plus commune des maladies artérielles et l’une des
principales causes de décès au-delà de 40 ans dans les pays industrialisés. En fait,
cette affection peut débuter très précocement dès les premiers mois de la vie, et
évoluer insidieusement.
Le sexe : l’homme est plus touché que la femme. Les lésions s’aggravent chez la
femme après la ménopause.
L’alimentation : alimentation riche en graisses animales et en protéines.
Le mode de vie : surmenage et stress; tabagisme; sédentarité.
Facteurs métaboliques et maladies associées : diabète, hypertension, obésité,
hypothyroïdie primitive (myxœdème), hyperlipoprotéinémies.
Facteur génétique : le risque d’infarctus du myocarde est 5 fois plus élevé que pour
l’ensemble de la population si le père ou la mère a précocement souffert
d’athérosclérose coronarienne.

3. Formes topographiques

Les lésions siègent sur l’aorte et sur les grosses et moyennes artères (carotides
internes au niveau de la bifurcation et des siphons carotidiens, coronaires, sous
clavières, artères rénales, etc.).

122
Plus particulièrement dans les zones de turbulence : zones de bifurcation, zones de
coudure, naissances des collatérales (ostia), et segments d’artère « fixés » au
squelette (par exemple l’aorte sous diaphragmatique fixée au squelette).
Sur l’aorte : le segment abdominal sous diaphragmatique est le plus touché
notamment au niveau du carrefour aortique; sur l’aorte thoracique, le segment
ascendant et le sommet de la crosse sont surtout intéressés.
Au niveau des viscères : les lésions se développent sur les premiers centimètres du
vaisseau (coronaire, artère rénale, artère mésentérique, etc...)
Au niveau des membres : les lésions atteignent surtout les membres inférieurs.
L’atteinte des membres supérieurs est rare.
Au niveau des artères pulmonaires : il n’existe des lésions d’athérosclérose qu’en
cas d’hypertension pulmonaire associée.
Il n’existe jamais d’athérosclérose sur les segments veineux sauf sur les greffons
veineux après un phénomène pathologique appelé “ artérialisation veineuse ”. Ces
lésions sont également notées en cas d’hyperpression sur les segments veineux :
fistules artérioveineuses congénitales ou acquises.
Sur des lésions artérielles pré-existantes (lésions congénitales ou lésions
dysplasiques).

4. Formes anatomo-pathologiques
Les lésions régressent exceptionnellement et s’aggravent successivement au fil des
années.

4.1 Les lésions initiales de la maladie

4.1.1. Le point et la strie lipidique

Macroscopie : le point est une élevure jaunâtre inférieure à 1 mm; la strie est une fine
traînée jaunâtre à peine saillante, allongée dans le sens du courant sanguin, mesurant
quelques millimètres.
Ces stries peuvent s’anastomoser prenant un aspect “ réticulé ”.
Microscopie : le point et la strie sont formés par des amas de cellules lipophagiques,
situées dans l’intima (il s’agit de macrophages, et de myocytes dédifférenciés en
myofibroblastes, qui se chargent de graisses). Les lipophages correspondent à des
cellules spumeuses, à cytoplasme clair, surchargé de cholestérol.
123
Ces lésions peuvent s’observer avant l’âge d’un an. Elles peuvent soit régresser et
disparaître, soit évoluer progressivement vers les autres lésions de l’athérosclérose.

4.1.2. La plaque gélatineuse

Macroscopie : plaque grisâtre et translucide sur l’intima de 0,5 à 1 cm de diamètre
Microscopie : oedéme sous-endothélial (riche en chondroïtine et héparane sulfate,
mais dépourvu de lipides). Ces lésions sont dues à un insudat, c’est à dire à une
arrivée massive de plasma sous l’endothélium par augmentation de la perméabilité
endothéliale.
Ces lésions peuvent régresser, se transformer en plaque fibreuse ou bien se charger
en lipides et se transformer en plaque d’athérosclérose.

4.2. Les lésions constituées de la maladie : la plaque d’athérome

Macroscopie : lésion lenticulaire de 0,5 à 3 cm de diamètre, à surface lisse, jaunâtre,
devenant à surface irrégulière et grisâtre lorsque la taille augmente.
Microscopie : la lésion est formée d’un centre constituée de cellules “ spumeuses ” et
de nécrose riche en cristaux de cholestérol situés en position extracellulaire (« bouillie
lipidique » = athérome) et d’un territoire périphérique entourant cette zone, formé d’une
fibrose. Cette fibrose se densifie progressivement en séparant la nécrose centrale de
l’endothélium et en dissociant la média dans les zones profondes.
Au cours de son évolution, la plaque peut se calcifier, c’est à dire s’imprégner de
sels calcaires. Les plaques peuvent se transformer en véritable “ coquilles d’oeuf ”
rendant la paroi artérielle rigide (aspects visibles sur les radiographies). Il existe parfois
une métaplasie osseuse associée.

4.3. Les lésions compliquées de la maladie

Les lésions d’athérosclérose constituée vont évoluer avec le temps et s’étendre
progressivement : les plaques peuvent confluer et réaliser au niveau de l’aorte un
aspect « d’aorte pavée ».

L’ulcération de la plaque : L’ulcération correspond à une destruction partielle du

revêtement normal de la lumière vasculaire (endothelium), qui met en contact le sang
et le milieu interstitiel.

124
Cette ulcération se produit soit au centre d’une plaque non calcifiée soit à la périphérie
d’une plaque calcifiée.
L’hémorragie et l’hématome intra-plaque : du sang sous pression peut s’engouffrer
dans la brèche créée par l’ulcération entraînant ainsi un élargissement de la brèche et
la formation d’un hématome dans la plaque d’athérome.
La thrombose sur la plaque (thrombose murale ou thrombose oblitérante) : Un
thrombus se forme au contact d’une ulcération de la plaque. Cette thrombose peut-
être murale en raison du calibre du vaisseau et de la rapidité du courant sanguin
(exemple au niveau de l’aorte thoracique) ou bien cette thrombose peut être oblitérante
lorsque le calibre est plus réduit (exemple certaines thromboses coronariennes).
Toutefois certaines thromboses oblitérantes peuvent s’observer au niveau du carrefour
aortique dans les zones où le courant sanguin se ralentit et ce malgré le calibre large
du vaisseau. Ces thromboses ont des répercussions sur les organes et les tissus
situés en aval.
Une thrombose oblitérante est responsable de phénomènes ischémiques aigus et
d’une nécrose (infarctus). Une thrombose murale peut être responsable de
phénomènes ischémiques chroniques (hypotrophie de l’organe, fibrose), ou d’infarctus
si elle est brutale et importante.
Les embolies et leur conséquences : Il peut s’agir soit d’emboles de type “
athéromateux ” à partir d’une plaque ulcérée (réalisant parfois un syndrome des
emboles cholestéroliques); soit d’emboles fibrinocruoriques à partir d’un thrombus; soit
d’un embole à partir d’une plaque décollée consécutivement à la création d’un
hématome sous plaque. Ces embolies ont des conséquences ischémiques sur les
tissus et organes situés en aval.
L’anévrysme : Il s’agit d’une dilatation d’un vaisseau, avec une perte de parallélisme
de ses parois. Cet anévrysme est dû à l’amincissement pariétal avec destruction des
lames élastiques de l’artère. Ces anévrysmes athéromateux prédominent sur l’aorte
abdominale et sont fréquemment le siège de thrombose, avec création d’embole, de
fissure et de rupture.

4.4. Classifications macroscopique et histologique des lésions

L’OMS propose les 4 grades « macroscopiques » suivants :
- grade I : stade débutant constitué surtout de stries lipidiques
- grade II : stade moyen comportant des plaques athéroscléreuses non compliquées
125
- grade III : plaques ulcérées et nécrosées avec hémorragies
- grade IV : plaques massivement calcifiées et ulcérées.
Stary a proposé en 1994, les types évolutifs suivants :
- type I : présence de macrophages dans l’intima, riches en gouttelettes lipidiques (les
cellules spumeuses ou foam cells)
- type II : présence de stries lipidiques visibles macroscopiquement, correspondant à
des amas d’histiocytes chargés de graisse et des gouttelettes de lipides
extracellulaires.
- Type III : (lésions « intermédiaires ») : épaississement intimal avec de larges amas
de lipides extracellulaires
- Type IV : lésions avancées.

5. Formes anatomo-cliniques
5.1 Athérosclérose aortique ou “ centrale ”
L’atteinte principale se situe au niveau de l’aorte sous diaphragmatique ou aorte “
abdominale ”.
Cette atteinte peut être associée à un syndrome du carrefour aortique associant une
insuffisance circulatoire des membres inférieures (responsable d’une claudication
intermittente et d’une cyanose des téguments avec abolition des pouls fémoraux) et
d’une impuissance sexuelle d’installation progressive.

5.2 Athérosclérose “ périphérique ”

L’athérosclérose des artères viscérales, des collatérales de l’aorte, et des artères des
membres inférieurs.
- L’atteinte des coronaires : l’infarctus du myocarde.
- L’atteinte des carotides et du polygone de Willis : l’accident vasculaire cérébral.
- L’atteinte des artères rénales : la conséquence en est l’hypertension artérielle
d’origine secondaire.
- L’atteinte des artères des membres : surtout au niveau des membres inférieurs : la
gangrène sèche.
- L’atteinte des artères mésentériques : le syndrome d’angor intestinal

126
- L’atteinte de l’artère pulmonaire : il survient exclusivement au cours de l’hypertension
artérielle pulmonaire.

6. Histogénése

6.1 La théorie thrombogénique (théorie de Rokitansky)

La lésion athéroscléreuse succède à l’incorporation de plaquettes dans l’intima à partir

de microthrombus, et de lipides.
La dégranulation des plaquettes libère du PDGF (“ platelet derived growth factor ”) qui
agit sur la multiplication des cellules musculaires lisses de la média ; la lyse des
plaquettes libère également des lipides dans la paroi.
L’accumulation des lipides dans la paroi résulte d’un transfert des lipoprotéines
plasmatiques (essentiellement les LDL qui transportent 70% du cholestérol
plasmatique).

6.2. La théorie de « l’agression » mécanique (théorie de

Virchow)
L’athérosclérose est la conséquence d’une lésion de l’endothélium qui provoque une
infiltration plasmatique dans la paroi. Les exemples d’agression de l’endothélium sont
multiples : hypertension artérielle, tabac (nicotine et hypoxie), agents infectieux
(cytomégalovirus ; hypothèse très discutée), désordres métaboliques (anomalies du
métabolisme de la méthionine et hyperhomocystinémie).

6.3. La théorie de la multiplication des myocytes intimaux

(théorie de Ross et Barken)
Le processus athéromateux débute par une prolifération de myocytes accompagnée
d’une production de tissu conjonctif et d’une accumulation de lipides. Cette
prolifération se fait à partir de myocytes intimaux (présents au niveau de zones
localisées appelées coussinets) ou après migration de myocytes de la média qui
franchissent la limitante élastique interne. Ces myocytes se dédifférencient en
myofibroblastes qui produisent du collagène responsable de l’apparition d’une fibrose.
En fait l’athérosclérose est une maladie complexe mettant en jeu de multiples facteurs
exogénes et endogènes interférant entre eux et aboutissant à une lésion commune
127
d’infiltration lipidoprotidoglucidique de la paroi avec sclérose. Les trois théories sont
donc possibles et se complètent mutuellement. Des lésions inflammatoires sont
souvent présentes au sein des lésions, à type d’infiltrat de cellules mononucléées de
type lymphocytaire, ce qui souligne le rôle probable de ce processus inflammatoire
dans la progression et le développement lésionnel.

VI Vascularites
Les vascularites sont des maladies caractérisées par une atteinte inflammatoire de la
paroi vasculaire.
La nature (artère, artériole, capillaire, veine, veinule) et le calibre des vaisseaux varient
selon la vascularite en cause. L’étiologie et les mécanismes pathogéniques sont très
variables selon la vascularite considérée. Les symptômes cliniques sont variables
d’une vascularite à l’autre et de nombreux organes et tissus peuvent être concernés
(poumon, rein, peau, système nerveux central, coeur, muscles, etc.). Les malades
atteints de vascularite sont donc très souvent hospitalisés dans des services de
médecine interne.
Il s’agit le plus souvent de maladies chroniques dont le traitement repose sur
l’administration d’anti-inflammatoires ou d’immunosuppresseurs.

1. Les différentes classifications des vascularites

Principes de ces classifications

Les classifications sont basées sur des critères cliniques, biologiques, radiologiques
et anatomopathologiques.
Les critères histologiques comprennent :
1) le calibre des vaisseaux concernés : gros vaisseaux : aorte et ses branches de
division ; petits vaisseaux : capillaires et vaisseaux pré et post capillaires ; vaisseaux
de moyen calibre : vaisseaux occupant une position intermédiaire ;
2) la nature de l’atteinte vasculaire (nature de l’infiltrat inflammatoire, présence d’une
nécrose fibrinoïdede la paroi vasculaire, granulome extra-vasculaire).

Principales classifications
128
La nomenclature de Chapel Hill : cette classification repose sur le calibre et la nature
des vaisseaux touchés par chacune des vascularites. C’est la classification la plus
utilisée actuellement.
La classification de l’ACR (Collège Américain de Rhumatologie) : intéressante pour
la maladie de Wegener et pour le syndrome de Churg-Strauss.

2. Vascularites intéressant les vaisseaux de gros calibre

2.1. La maladie de Horton

La maladie de Horton est une artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales
branches de division atteignant avec prédilection les branches de la carotide externe.
L’artère temporale est très fréquemment atteinte et cette maladie survient surtout chez
des personnes âgées, ayant souvent une pseudo-polyarthrite rhizomélique. L’atteinte
temporale fait de ce segment artériel superficiel, le siège électif du prélèvement par
biopsie. Il s’agit d’une panartérite oblitérante segmentaire dont les lésions prédominent
au niveau de la média et de la limitante élastique interne et comportent une réaction
giganto-cellulaire. Il s’y associe constamment une tendance thrombosante avec
occlusion complète ou incomplète de la lumière.

2.2. La maladie de Takayashu

La maladie de Takayashu est une artérite gigantocellulaire de l’aorte et de ses
principales branches de division survenant habituellement chez des patients âgés de
moins de 50 ans. Cette vascularite se caractérise par des lésions segmentaires,
souvent multifocales, avec un épaississement fibreux considérable de l’adventice,
réalisant une gangue périvasculaire, qui englobe les ganglions régionaux
hypertrophiés.

3. Vascularites intéressant les vaisseaux de moyen calibre

3.1. La périartérite noueuse (PAN)

La périartérite noueuse est une vascularite nécrosante des artères de moyen et de
petit calibre sans glomérulonéphrite, ni vascularite des artérioles, capillaires et
129
veinules. La PAN survient à tous les âges, et s’associe à une important syndrome
inflammatoire. Les lésions portent sur les trois tuniques : nécrose fibrinoïde de la zone
la plus interne de la média avec dislocation de la limitante élastique interne ;
turgescence et prolifération des cellules endothéliales avec thrombose de la lumière ;
granulome pan-périétal composé de plasmocytes, histiocytes, polynucléaires
neutrophiles, et parfois éosinophiles. Ce granulome s’étend dans le tissu
périvasculaire.

3.2. La maladie de Buerger

Cette pathologie artérielle, touche habituellement des hommes jeunes, fumeurs.
L’atteinte est segmentaire, plurifocale, et commence par les artères distales.
Initialement il s’agit d’une thrombose avec ulcération de l’endothélium et apparition en
périphérie du thrombus, d’un granulome avec lymphocytes, polynucléaires,
macrophages, cellules géantes.

3.3. La maladie de Kawasaki

Il s’agit d’une vascularite survenant classiquement chez l’enfant (première vascularite
infantile), intéressant les vaisseaux de gros, moyen, et petit calibre associé à un
syndrome lympho-cutanéomuqueux.
L’atteinte des coronaires est fréquente.

4. Les vascularites intéressant les vaisseaux de petit calibre

C’est un groupe vaste et hétérogène de vascularites.

4.1. La maladie de Wegener (encore appelée granulomatose de

Wegener).
C’est une vascularite nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre (capillaire,
veinule, artériole, artères) associée à une granulomatose siégeant au niveau de
l’appareil respiratoire et fréquemment à une glomérulonéphrite nécrosante.

4.2. Le syndrome de Churg et Strauss

C est une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre avec granulomatose de
l’appareil respiratoire et une infiltration éosinophilique (asthme et hyperéosinophilie).
Ce syndrome est caractérisé par des manifestations cliniques et des lésions
130
histologiques proches de celles observées dans la PAN mais particulières par
l’existence :
- d’une angéite touchant les artères et les veines de moyen et petit calibre,
- d’un asthme grave corticodépendant avec hyperéosinophilie, iii) de granulomes
vasculaires et extravasculaires, d’une infiltration des lésions par de nombreux
éosinophiles.

4.3. La polyangéite microscopique (PAM)

Vascularite nécrosante des veinules, capillaires et artérioles associée fréquemment à
une glomérulonéphrite nécrosante et à une capillarite pulmonaire.
La PAM est proche de la maladie de Wegener. Dans la PAM, l’atteinte rénale est une
glomérulonéphrite extra-capillaire (alors que dans la pan, les lésions sont la
conséquence des infarctus viscéraux, en particulier rénaux). Dans la PAM (à l’inverse
de la PAN) l’atteinte pulmonaire, caractérisée par une capillarite, peut être responsable
d’hémorragie alvéolaire.
L’infection associée avec le virus de l’hépatite B est absente. Il n’existe pas
d’anomalies artériographiques (microanévrysmes ou sténoses).

4.4. Le purpura rhumatoide de Henoch-Schönlein

C’est une vascularite avec dépôts d’IgA au niveau des capillaires, veinules, et
artérioles, atteignanttypiquement la peau, le tube digestif et le rein (glomérules). Les
arthralgies et les arthrites sont fréquentes. Le purpura rhumatoide est caractérisé par
des dépôts d’IgA et plus accessoirement de C3, dans la peau saine et lésée et dans
le mésangium glomérulaire. Le purpura peut survenir à n’importe quel moment de
l’année mais avec un maximum de fréquence à l’automne et en hiver. Le purpura
parfois nécrotique est favorisé par l’orthostatisme. Il prédomine aux membres
inférieurs.
Les manifestations digestives et articulaires surviennent en même temps que l’atteinte
cutanée.

4.5. La cryoglobulinémie mixte essentielle

C’est une vascularite avec dépôts d’immunoglobulines affectant les capillaires, les
veinules et les artérioles associée à une cryoglobulinémie. La peau et le rein

131
(glomérules) sont souvent atteints. Les cryoglobulines sont des protéines capables de
précipiter à froid et de se redissoudre à la chaleur.
Les principaux représentants des cryoglobulines sont des immunoglobulines. Les
manifestations cliniques relèvent de deux mécanismes : l’hyperviscosité et l’agression
directe des parois vasculaires. L’hyperviscosité est responsable de manifestations
cutanées favorisées par le froid. Les cryoglobulines sont aussi des complexes immuns
qui pénétrent la paroi vasculaire, activent le complément et induisent des lésions
d’angéite.

5. La vascularite cutanée leucocytoclasique

L’atteinte cutanée est isolée sans vascularite systémique et sans glomérulonéphrite.
Ce type d’angéite se voit dans un groupe important et hétérogène de maladies.
Artérioles, veinules et capillaires y sont le siège d’une nécrose fibrinoïde, d’un infiltrat
inflammatoire avec prédominance de polynucléaires à noyau pycnotique («
leucocytoclasie ») et d’une érythrodiapédése.

Chapitre V : Pathologie du développement : malformations

congénitales

Objectifs
1- Définir les termes suivant de la pathologie malformative : malformation,
déformation, disruption, séquence, syndrome
2- Expliquer le moment de détermination et de survenu des malformations
3- Enumérer les différents niveaux d’intervention des agents pathogènes sur la
morphogénèse
4- Citer 3 causes intrinsèques et 3 causes extrinsèques de malformations
congénitales ;
5- 9

132
 6-
7- Citez 3 types de dysembryoplasie vestigiale
8- Citez 3 grandes malformations externes
9- Donnez 3 exemples de malformation selon le mécanisme

Plan

Introduction
I- Généralités
1. Définitions
2. Date de survenue des malformations
3. Relation entre apoptose et développement
II- Mécanisme des malformations
III- Cause des malformations
1. Causes intrinsèques (constitutionnelles)
2. Causes extrinsèques
3. Malformations de causes inconnues ou multifactorielles
IV- Etude analytique des malformations
1. Dysembryoplasies
2. Tératomes
3. Grandes malformations externes
4. Malformations d’organe

Conclusion

Introduction
Les malformations sont extrêmement hétérogènes, de sévérité variable, allant de la
simple disgrâce (malformation mineure), sans caractère pathogène, jusqu’aux grandes
malformations incompatibles avec la vie (malformations majeures). Elles sont uniques
ou multiples, primaires (vraies) ou secondaires. Certaines sont accidentelles et ne se
reproduiront pas, d’autres, au contraire, ont un caractère génétique dont il conviendra
de préciser la nature pour évaluer les risques de récidive.
I- Généralités
1. Définitions

133
• Les malformations constituent des anomalies intrinsèques survenant au cours du
développement. Les malformations peuvent être présentes sous divers aspects.
Dans certains cas comme les malformations cardiaques et l’anencéphalie
(absence de cerveau), les malformations ne concernent qu’un seul appareil, alors
que dans d’autres, des malformations multiples intéressant plusieurs organes
peuvent coexister.
• Les déformations, au contraire des malformations, surviennent plus tard au cours
de la vie fœtale et constituent une altération de forme ou de structure, résultant de
facteurs mécaniques. Elles se manifestent comme des anomalies de contour, de
forme ou de position du corps et comportent en général un risque beaucoup
moindre de récurrence dans la fratrie.
Exemple : La compression utérine est le facteur le plus souvent en cause chez les
enfants nés avec des déformations. La compression est due en partie au fait
qu’entre la 35ème et la 38ème semaine de gestation l’augmentation rapide de la
croissance fœtale dépasse celle de l’utérus alors qu’il se produit une diminution
relative de la quantité de liquide amniotique (qui normalement fait office de
coussin).
• Les disruptions, 3ème anomalie principale de la morphogénèse, sont dues à la
destruction secondaire ou à la perturbation d’un organe ou d’une région du corps
qui s’était développé normalement. Les disruptions peuvent être causées soit par
des facteurs extrinsèques soit par des perturbations internes telles que les atteintes
vasculaires, et ne sont pas héréditaires.
Exemple : les brides amniotiques, résultant de la rupture de l’amnios durant le
développement fœtal, peuvent comprimer, adhérer ou encore enserrer certaines
parties du fœtus en développement.
• Une séquence est un ensemble d’anomalies en cascade. Dans environ 50% des
cas, les malformations sont isolées. Dans les autres cas des anomalies
congénitales multiples sont constatées. Pour certaines, l’ensemble lésionnel peut
être expliqué par une erreur unique et localisée de l’organogénèse (malformation,
disruption, ou encore déformation) aboutissant à des effets secondaires sur les
autres organes.
Exemple : séquence oligo-amnios (ou séquence de Potter). L’oligo-amnios
(diminution du liquide amniotique) peut être dû à une série d’anomalies sans
rapport les une avec les autres, maternelle, placentaire, ou fœtale. La fuite
134
 chronique du liquide amniotique due à une rupture des membranes amniotique,
l’insuffisance utéro placentaire due à une hypertension maternelle, ou à une
toxémie sévère et l’agénésie rénale du fœtus sont des causes d’oligo-amnios. La
compression fœtale qui résulte d’un oligo amnios va induire l’apparition chez le
nouveau né du phénotype classique associant, un faciès aplati, des déformations
positionnelles des membres. Les hanches peuvent être luxées ; la croissance
thoracique et pulmonaire compromise aboutissant à une hypoplasie pulmonaire
dont le degré peut être tel qu’il compromettra la survie.
De plus on constate fréquemment la présence de nodules sur l’amnios (amnios
nodosum).
• Un syndrome est l’ensemble d’anomalies congénitales reliées entre elles d’un
point de vue physiopathologique et qui au contraire d’une séquence, ne peuvent
pas être expliquées par une anomalie causale unique et localisée.
Les syndromes sont dans la plus part des cas dus à un simple agent causal telle
qu’une infection virale, une anomalie chromosomique spécifique qui vont affecter
simultanément plusieurs tissus. Quand la cause sous-jacente du trouble est
reconnue, le syndrome est rapporté à une maladie.
Exemple : le diagnostic de neurofibromatose est fait chez un enfant porteur de
tâches café au lait et de neurofibromes multiples.

En plus des définitions globales précitées, un certain nombre de termes propres

aux organes doivent être définis.
• L’agénésie signifie l’absence complète d’un organe et de son ébauche
• L’aplasie signifie l’absence d’un organe par suite du défaut de développement de
son ébauche (cf lésions élémentaires).
• Hypoplasie : cf lésion élémentaires
• Hyperplasie : cf lésion élémentaires
• Hypertrophie : cf lésion élémentaires
• Hypotrophie :cf lésion élémentaires
• Dysplasie : dans un contexte malformatif signifie une organisation cellulaire
anormale.
2. Date de survenue des malformations

135
Deux moments sont à considérer : celui de la détermination des malformations et celui
de leur manifestation.

Moment de détermination
Les malformations vraies sont déterminées avant la fécondation, en péri-conceptionnel
ou encore en post-conceptionnel (premières divisions blastomériques). Avant la
conception, il s’agit d’anomalies géniques, héréditaires, présentes sur les
chromosomes des gamètes des deux parents et transmises selon les lois de Mendel.
Au moment de la conception, elles sont en rapport avec des aberrations
chromosomiques ou des mutations géniques récentes (de novo).
Enfin, les malformations secondaires sont déterminées après la fécondation :
embryopathies et fœtopathies.
Moment de survenue
Dans le cas des malformations primaires, leur manifestation, à la période
embryonnaire, est décalée par rapport au moment de détermination.
Pour les malformations secondaires, la manifestation est en général contemporaine
de l’agression (périodes embryonnaire ou fœtale). De plus, le phénomène
pathologique peut se prolonger longtemps après son apparition (y compris après la
naissance).

3. Relation entre apoptose et développement

Le phénomène d’apoptose (ou mort cellulaire programmée) n’est pas important

seulement en cancérologie ; il constitue aussi un intervenant majeur dans le
développement embryo-fœtal. En effet, il est à l’origine de phénomènes aussi
importants que la tunnellisation des organes creux (tube digestif) et la séparation des
doigts et orteils.
En outre, il est à l’origine de phénomènes pathologiques survenant plus tardivement
au cours du développement, comme la mort neuronale précoce au cours de certaines
maladies dégénératives.
Exemple : amyotrophies spinales.

II- Mécanisme des malformations

136
La pathogénie des malformations congénitales est complexe et encore mal comprise,
mais certains principes généraux de la pathologie du développement restent valables
quel que soit l’agent causal.
La chronicité de l’agression tératogène prénatale joue un rôle majeur à la fois dans la
survenue et le type des malformations induite. Le développement intra-utérin dans
l’espèce humaine peut être divisé en deux phases :
- La période embryonnaire qui s’étend sur les 9 premières semaines de la
grossesse
- La période fœtale qui se termine à la naissance.

Au cours du développement embryonnaire précoce (3 premières semaines après la

fécondation), soit l’agent agresseur détruit un nombre suffisant de cellules pour
entrainer la mort et l’avortement, soit au contraire il ne détruit que peu de cellules
permettant à l’embryon de guérir sans développer de malformations.
Entre la 3ème et la 9ème semaine, l’embryon est extrêmement sensible à la
tératogenèse, avec un maximum de sensibilité entre la 4 ème et la 5ème semaine. C’est
durant cette période que les organes se forment à partir de leurs ébauches.
La période fœtale qui suit l’organogénèse est marquée principalement par la
croissance et la maturation des organes qui sont associés à une diminution importante
de la sensibilité aux agents tératogènes. Par contre le fœtus est susceptible de
présenter un retard de croissance ou des lésions d’organes déjà formés. Ainsi un
organe donné pourra présenter des malformations différentes selon le moment
d’exposition à l’agent tératogène.
Les agents tératogènes et les facteurs génétiques agissent aux différents niveaux
suivants pour perturber la morphogenèse normale :
- Migration cellulaire adaptée dans les sites prédéterminés qui influence le
développement d’autres structures
- Prolifération cellulaire qui détermine la taille et la forme des organes
embryonnaires
- Interactions cellulaires entre des tissus dérivés de différentes structures (ex
ectoderme et mésoderme) et qui vont intervenir sur la différenciation d’un seul
ou de deux de ces tissus
- Association de matrices cellulaires qui influent sur la croissance et la
différenciation

137
 - Mort cellulaire programmée (apoptose) qui permet une organisation ordonnée
des tissus et des organes durant l’embryogénèse
- Influences hormonales et forces mécaniques qui influent sur la morphogenèse
à différents niveaux.

Tous ces évènements sont influencés au cours du développement par les mêmes
molécules régulant la croissance.

III- Causes des malformations

Bien que les connaissances aient fait d’indéniables progrès quant aux bases
moléculaires de certaines malformations, leur cause exacte reste inconnue dans près
de la moitié des cas. Les causes de malformations peuvent être regroupées en trois
groupes : causes intrinsèques (génétiques), causes extrinsèques (environnementales)
et causes multifactorielles.
1. Causes intrinsèques (constitutionnelles)

Malformations d’origine génique

Les malformations peuvent avoir une origine génétique mendélienne, avec une
transmission autosomique dominante (ex : certaines polydactylies isolées), une
transmission autosomique récessive (ex : polykystose rénale récessive autosomique,
dite infantile) ou une transmission récessive liée au chromosome X (syndrome de l’X
fragile).
L’empreinte parentale est la conséquence de l’inactivation du gène de l’un des 2
parents (existence de différences fonctionnelles entre gènes paternel et maternel).
Certaines malformations résultent d’une anomalie de l’empreinte parentale.
Exemple : le syndrome de Wiedemann-Beckwith qui associe macrosomie,
omphalocèle, macroglossie, splanchnomégalie, hypoglycémie néonatale, cytomégalie
surrénalienne et pancréatique et prédispose à des tumeurs malignes.
Le mosaïcisme est la présence de deux populations cellulaires (ou plus) ayant une
formule chromosomique différente. Leur répartition est variable dans l’œuf : soit
généralisée (étendue à l’embryon et au placenta), soit limitée au placenta ou à
l’embryon (rarissime).

Malformations d’origine chromosomique

138
Elles concernent 1 % des naissances. Elles sont dans la grande majorité des cas
accidentelles et donc non reproductibles dans la fratrie. Des syndromes malformatifs
bien connus sont d’origine chromosomique.
Exemple : trisomie 21 (syndrome de Down)
trisomie 13 (syndrome de Patau)
trisomie 18 (syndrome d’Edwards)

139
Une place à part doit être faite aux micro-délétions, qui peuvent être à l’origine de
polymalformations.

140
 2. Causes extrinsèques

Ces causes extrinsèques peuvent être d’origine maternelle ou extérieure à la mère.

Lorsqu’une agression survient au cours de l’embryogénèse, elle pourra, selon sa
gravité, entraîner un avortement précoce, des « malformations » gravissimes et létales
ou isolées, ou un syndrome polymalformatif. Si l’agression survient durant la période
fœtale, elle se traduira en général par une fœtopathie « non malformative », souvent
accompagnée d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Les causes infectieuses sont nombreuses
• Bactériennes : streptocoque B, colibacille, listériose, syphilis.
• Virales : rubéole, CMV, herpès virus, varicelle, VIH… La rubéole maternelle est
responsable de l’embryofœtopathie la plus anciennement connue (syndrome de
Gregg) associant atteinte cardiaque, auditive et oculaire. On prévient la rubéole chez
les femmes enceintes par une vaccination infantile généralisée.
• Parasitaires : la toxoplasmose congénitale est responsable d’une hydrocéphalie avec
calcifications, atteinte oculaire et septicémie. Il existe aussi des formes
paucisymptomatiques.
Malformations dues à des agents physiques
Les radiations ionisantes peuvent être responsables de malformations dont l’exemple
le plus caractéristique est représenté par celui des enfants nés après les explosions
atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki, et après l’accident de Tchernobyl. Leur
utilisation médicale peut aussi être à l’origine de malformations (fortes doses :
curiethérapie de contact chez une femme enceinte ; faibles doses : explorations
radiographiques chez une femme qui ne se sait pas enceinte).
Malformations chimio-induites
De nombreux médicaments peuvent entraîner l’apparition de malformations. Seuls
quelques exemples particulièrement connus sont rappelés ici.
L’isotrétinoïne est largement utilisé dans le traitement de l’acné. Prescrit durant le
premier trimestre, il provoque un avortement ou des malformations craniofaciales. Les
règles de prescription de ce traitement chez les adolescentes et les femmes en période
d’activité génitale sont extrêmement strictes.
Le valproate de sodium est un anti-comitial dont la prescription est associée à une
augmentation du nombre des spina-bifida (nécessité d’un traitement préventif pré-
conceptionnel par l’acide folique).

141
La thalidomide est un hypnotique-sédatif qui fut responsable de phocomélies
survenues en Allemagne après sa prescription à des femmes enceintes pour le
traitement symptomatique des nausées du 1er trimestre, durant la période
embryonnaire. Il existe encore actuellement des indications thérapeutiques : aphtoses
(syndrome de Behçet), troubles de l’immunité, lèpre. Il faut donc garder à l’esprit le
risque malformatif associé à ce médicament et redouter une reprise des malformations
dans les pays où sa délivrance n’est pas contrôlée comme en France, ou prescrite
sans précautions contraceptives.
Facteurs maternels métaboliques
Certaines carences vitaminiques (acide folique) sont probablement impliquées dans
l’apparition d’anomalies du tube neural.
Le diabète gestationnel (d’autant plus qu’il est mal équilibré, ancien et sévère)
s’accompagne d’un risque malformatif important (figure 5.5) : cardiopathies, syndrome
de régression caudale, aplasie radiale, malformations rénales et au maximum
association VATER.
Pathologie des addictions
- Le tabagisme maternel est associé à un risque d’avortement, de prématurité et de
RCIU. Les morts subites du nourrisson sont plus fréquentes chez les enfants de mère
fumeuse. En revanche, il n’a pas été démontré d’effet tératogène associé au
tabagisme.
- Le syndrome d’alcoolisation fœtale est certainement la principale cause de
malformations en rapport avec la prise d’un produit toxique. Il peut s’accompagner de
malformations graves : retard mental et retard de croissance, microcéphalie,
malformation cardiaque, hypoplasie maxillaire, etc.
- D’autres toxicomanies (cocaïne) sont aussi associées à un risque accru de
malformations.
Facteurs mécaniques
Dans la séquence de rupture amniotique (ou maladie des brides amniotiques), le
primum novens est la rupture précoce de l’amnios aboutissant à la formation de brides
amniotiques. Ces brides peuvent provoquer chez le fœtus des amputations distales
asymétriques des membres ou des doigts, des syndactylies ou des strictions. Il n’y a
pas de malformation viscérale.
Les déformations sont souvent la conséquence d’une pression mécanique sur le fœtus
:
142
Exemple au cours de l’oligo-amnios (séquence oligo-amnios)
Disruptions d’origine vasculaire ou ischémique
Des modifications du flux sanguin peuvent aboutir à des lésions destructrices d’origine
ischémique. C’est le cas de certaines formes d’atrésie intestinale.

3. Malformations de causes inconnues ou multifactorielles

L’ensemble des mécanismes étiopathogéniques évoqués ci-dessus ne représente

actuellement pas plus de la moitié des causes de malformations. Un grand nombre de
malformations, dont certaines sont très fréquentes (fente labio-palatine, spina-bifida)
demeurent de cause inconnue.
Un certain nombre de malformations congénitales sont multifactorielles.
Exemple : la luxation congénitale de hanche, associant un déterminisme génétique
(profondeur acétabulaire, degré de laxité ligamentaire) et des facteurs
environnementaux (position intra-utérine).

143
Cause des malformations congénitales dans l’espèce humaine
Causes Nouveau-nés Malformés vivant (En%)
Génétique
Aberrations chromosomique 10-10
Hérédité mendélienne 2-10

Environnement
Infections maternelles/placentaire 2-3
Rubéole
Toxoplasmose
Syphilis
Cytomégalovirus
VIH
Pathologie maternelle 6-8
Diabète
Phényl-cétonurie
Endocrinopathie
Médicaments et agents chimiques 1
Alcool
Antagoniste de l’acide folique
Androgène
Phénytoïne
Thalidomide
Warfarine
Acide 13-cis-rétinoïque
Irradiation 1

Causes multifactorielles 20-25

(multigéniques plus ou moins
environnement)

Cause inconnue 40-60

144
 IV- Etude analytique des malformations

1. Dysembryoplasies

1.1 Vestiges (dysembryoplasies vestigiales)

Les vestiges correspondent à des défauts d’involution, c’est-à-dire à la persistance
après la naissance, de structures dont la présence n’est normale qu’à certains stades
de la vie intra-utérine.
Ils sont relativement fréquents et en général quiescents. On distingue trois types de
dysembryoplasies vestigiales :
Les canaux embryonnaires qui peuvent être borgnes ou ouverts :
• les canaux borgnes sont issus de l’invagination d’un tissu, à l’origine d’un organe ; sa
persistance totale et pathologique donnera un sinus.
Exemple : le sinus pilonidal
L’oblitération de l’extrémité restée initialement ouverte va donner un kyste, un organe
surnuméraire ou une tumeur.
Exemple : vestiges du canal thyréoglosse donnant un kyste médian du cou dénommé
kyste du tractus thyréoglosse, ou une thyroïde linguale
• les canaux ouverts (aux 2 extrémités) peuvent être à l’origine d’une fistule congénitale
ou d’un diverticule
Exemple : la persistance du canal omphalo-mésentérique peut aboutir à une fistule
iléo-ombilicale congénitale ou à un diverticule de Meckel.
Les poches embryonnaires (fentes branchiales) sont de topographie cervicale et
correspondent à des invaginations de l’ectoderme sur le versant cutané et de
l’endoderme sur la face pharyngienne.
La persistance d’une poche aboutit soit à un sinus congénital externe le long du bord
supérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, soit à un diverticule interne sur le pilier
postérieur de l’amygdale, le rhinopharynx ou le sinus piriforme. La communication de
deux poches (ectodermique externe et pharyngienne interne) situées au même niveau
donnera une fistule congénitale pharyngo-cutanée.
L’oblitération de l’orifice d’une poche donnera un kyste branchial du cou.
Exemple : kyste amygdaloïde.
Les bourgeons pleins sont issus du blastème embryonnaire : masse cellulaire
indifférenciée pouvant engendrer tout ou partie d’un organe (rein, foie, système

145
nerveux), et générer des tissus épithéliaux et mésenchymateux. En pathologie, la
persistance de plages de tissus blastémateux (restes néphrogéniques ou
neuroblastiques), peut parfois être à l’origine de tumeurs de blastème.
Exemple : Néphroblastome.
1-2 Choristum
Un choristum correspond à la présence dysgénétique d’un tissu ou d’un organe qui
n’existe pas normalement à cet endroit ; pour les tissus, on parle d’hétérotopie.
Exemple : hétérotopie gastrique, pancréatique.
Le choristum peut provenir d’un blocage de migration (organe aberrant) ou de la
division d’une ébauche embryonnaire, avec détournement d’un fragment de l’ébauche
Exemple : nodule corticosurrénalien para-testiculaire.
La lésion peut être latente ou se présenter comme une tumeur, dénommée
choristome.
1-3 Hamartum
Un hamartum est un assemblage désordonné de tissus identiques à ceux de l’organe
ou du territoire dans lequel on les trouve (type de tissu normal pour le territoire
considéré, mais agencement anormal). L’aspect réalisé est en général celui d’une
tumeur, dénommée hamartome.
Il en existe de nombreux exemples : hamartome vasculaire sanguin (hémangiome),
hamartome cutané impliquant le système pigmentaire (nævus nævocellulaire), etc.
2. Tératomes

Les tératomes sont constitués de tissus étrangers à la région qui les abrite mais qui
ressemblent à ceux qui se succèdent au cours du développement depuis le stade
embryonnaire jusqu’au stade adulte, cela par différenciation des trois feuillets
primordiaux. Ils se présentent en général comme une tumeur, dénommée tératome.
Ils sont classés en fonction de leur topographie, de leur degré de différenciation
(mature ou immature), du nombre de feuillets qui les composent, de leur nature
dysgénétique ou germinale, de la concordance ou non entre le degré de
différenciation/maturation et l’âge du porteur.
Exemple : tératome sacro-coccygien, le plus fréquent en période néonatale

3. Grandes malformations externes

146
Ce sont des dysgenèses spectaculaires dues à des impacts tératogènes de survenue
très précoce au cours du développement embryonnaire, souvent graves et
incompatibles avec la vie. La plupart d’entre elles, qualifiées de monstruosités, sont
dues à la perturbation d’un événement majeur de l’embryogénèse.
Parmi les grandes malformations externes :
Les dysraphies : correspondent à l’absence de fermeture, à la fermeture partielle ou
à la soudure incomplète de bourgeons.
Exemples : Tube neural : anencéphalie, encéphalocèle
Bourgeons faciaux : fente labiale et labio-palatine
Paroi abdominale : hernie ombilicale, omphalocèle (avec ectopie viscérale),
laparoschisis ou exstrophie vésicale.
La dysgénésie caudale est une anomalie de formation de l’extrémité caudale de la
colonne vertébrale par perturbation de la fonction inductrice du sacrum sur le
développement de l’extrémité caudale, qui induit un trouble de gravité variable : au
minimum sinus pilonidal, ou bien imperforation anale – atrésie rectale, au maximum
sirénomélie.
Une intervention tératogène lors de la formation des bourgeons des membres
peut entraîner l’agénésie d’un membre : amélie, phocomélie (atrophie des membres
aboutissant à l’implantation directe des mains et/ou des pieds directement sur le tronc,
même racine que « phoque »).
Pathologie de la gémellité : monstres doubles.
Ils peuvent être isopages si les deux individus sont égaux et symétriques, en Y, en
lambda ou en X (les siamois sont isopages), ou anisopages dans le cas contraire. Ils
sont reliés entre eux de manière variable : simple pont tégumentaire, partie plus ou
moins importante de la paroi du tronc (thoracopages et/ou abdominopages) et peuvent
avoir un certain nombre de viscères anastomosés ou communs.

4. Malformations d’organe

La formation d’un organe débute à partir d’un massif cellulaire indifférencié (blastème
rénal, pulmonaire, etc.). Celui-ci subit des phénomènes d’induction sous la
dépendance d’un tissu voisin déjà différencié.
Par exemple, dans le rein, le bourgeon urétéral (diverticule du canal de Wolf) pénètre
dans le blastème rénal et induit la différenciation des néphrons.

147
Entre le début du développement d’un organe et son achèvement, se produit souvent
une série d’événements reliés entre eux. Leur perturbation pourra être à l’origine de
malformations diverses :
L’agénésie est l’absence complète d’un organe par absence de son ébauche
embryonnaire
Exemple : agénésie rénale uni- ou bilatérale, amélie (absence d’un membre)
L’aplasie correspond à l’absence de développement d’un organe dont l’ébauche est
présente mais rudimentaire et non fonctionnelle
Exemple : anencéphalie, où l’encéphale est réduit à deux petits bourrelets latéraux.
L’hypoplasie est l’insuffisance de développement de l’ébauche d’un organe Exemple :
hypoplasie rénale intéressant tout le rein de façon harmonieuse ou seulement un
segment de rein.
La dysplasie est l’organisation anormale d’un tissu, avec des conséquences
morphologiques à l’échelon macroscopique, histologique ou moléculaire : elle peut
être limitée à un organe.
Exemple : dysplasie rénale : rein dont les glomérules et les tubes sont mal différenciés
et architecturalement désorganisés.
Ou être multi-viscérale : Exemple : dysplasie fibreuse des os.

5- Classification des malformations selon leur mécanisme

On peut classer les principales variétés de malformations selon leur mécanisme de
formation :
• défaut d’induction. L’organogénèse ne se déclenche pas. La conséquence est une
agénésie : absence complète d’organe
Exemple : agénésie rénale uni ou bilatérale, ou pulmonaire.
• induction anormale :
Fragmentation de l’ébauche, aboutissant à un organe surnuméraire ou accessoirec
Exemple : rein, rate, poumon [séquestration pulmonaire extra-lobaire])
Dédoublement de l’inducteur, telle la bifurcation du bourgeon urétéral donnant deux
inductions normales juxtaposées dans un même blastème => duplication rénale,
Duplications complètes ou partielles : digestives (intestinales, coliques…), situées sur
le bord mésentérique, fermées (kystiques) ou communicantes.
• perturbation de la prolifération cellulaire (sous l’effet de facteurs endogènes ou
exogènes). En cas d’arrêt du développement on aboutit à une aplasie de l’organe
148
considéré si la réduction est très importante, ou à une hypoplasie si elle est moindre.
Ex : hypoplasie pulmonaire ou rénale.
Au contraire, la stimulation excessive de la prolifération cellulaire induit une
hyperplasie ;
• défaut de fusion. Le développement normal d’une région peut nécessiter la fusion
de plusieurs ébauches. L’absence de fusion entraînera une béance anormale
entrainant une dysraphie.
Ex : défaut de fermeture du tube neural, fente labio-palatine, dysraphie abdominale ;
• symphyse congénitale ou coalescence pathologique d’organes normalement
séparés.
Ex: rein en fer à cheval
• stade de tunnellisation d’une ébauche pleine. La plupart des viscères creux
passent par ce stade. De même un certain nombre de structures sont appelées à se
résorber. Les défauts de tunnellisation peuvent aboutir à une imperforation (anale,
choanale, hyménéale…) ou à une atrésie (occlusion d’un conduit naturel). L’atrésie du
tube digestif peut être complète (localisée ou étendue) , ou incomplète (sténose
congénitale ou diaphragme intestinal).
Conclusion
Les malformations peuvent être primaire ou secondaire et résulter de plusieurs
mécanismes. Ces malformations vont de la simple déformation aux grandes
malformations externe incompatibles avec la vie. Les causes sont nombreuses,
intrinsèques et extrinsèques, et parfois inconnues. Leur identification permet de mener
des actions afin d’éviter les récidives.

149
 Chapitre VI : Pathologies liées à l’environnement
Objectifs
1 Enumérer les maladies liées à l’environnement.
2 Enumérer les lésions pulmonaires secondaires à la pollution.
3 Décrire les différents types de pneumopathies liées à la pollution atmosphérique
4 Citez les tumeurs liées à la pollution atmosphérique
5 Enumérer les affections liées au tabagisme
6 Décrire les lésions liées aux agents physiques et chimiques.
7 Enumérer les principes d'apparition des lésions médicamenteuses.

Plan

Introduction
I Lésions secondaires à pollution atmosphérique
1. Pneumopathies aigües
2. Pneumopathies d’hypersensibilité
3. Pneumoconioses professionnelles minérales
4. Tumeurs malignes
5. Lésions liées au tabagisme
6. Pollution et maladies cardiovasculaires

II Lésions secondaires aux agents physiques

1. Lésions induites par les radiations
2. Lésions barométriques
3. Lésions secondaires aux variations de la température
4. Lésions secondaire à des forces mécaniques

III Lésions secondaires aux agents chimiques

IV Pathologie iatrogène et médicamenteuse
Conclusion

150
Introduction
Dans la survenue d’une maladie, il est souvent difficile de faire la part entre ce qui
revient aux prédispositions génétiques et ce qui est lié à l’environnement. Il est
toutefois incontestable qu’un nombre croissant d’affections, en particulier cutanées et
pulmonaires, est étroitement lié à des facteurs environnementaux. Ces facteurs sont
très divers comme, par exemple, la pollution de l’air ambiant en milieu professionnel
ou liée au tabagisme, les variations extrêmes de température, les radiations, et
l’absorption de produits chimiques ou médicamenteux. Ces expositions sont à l’origine
d’accidents mortels et contribuent à une vaste gamme de maladies chroniques
aboutissant à des invalidités et des morts prématurées par maladies cardio ou cérébro-
vasculaire, cancers et insuffisance respiratoire. L’importance des effets délétères de
ces facteurs est souvent sous-évaluée voir méconnue. Il n’est pas possible de décrire
de façon exhaustive, chez l’homme, tous les effets secondaires à ces différentes
agressions mais ce chapitre a pour objet de présenter les principales maladies
associées à des expositions environnementales, d’en définir les mécanismes
physiopathologiques et d’insister sur l’importance de leur reconnaissance par le
pathologiste.

I- Lésions secondaires à pollution atmosphérique

Il s’agit avant tout de lésions atteignant l’appareil respiratoire. Le poumon est l'organe
le plus exposé aux agressions en rapport avec l’environnement. De nombreuses
pathologies pulmonaires sont directement liées à l'inhalation d'aéro-contaminants en
suspension dans l'atmosphère. Un individu au repos inhale environ 10.000 litres d’air
par 24 h, soit environ 250 millions de litres pour une espérance de vie de 70 ans. L’air
contient des gaz et des particules qui peuvent entraîner des modifications de l’arbre
respiratoire et du parenchyme pulmonaire. Il s’agit de désordres intermédiaires entre
la pathologie professionnelle et celle en rapport avec l’environnement urbain et
domestique. L’inventaire de ces pneumopathies est très large et n’est pas terminé. Les
conséquences de la pollution atmosphérique sur l’appareil respiratoire sont encore mal
connues.
Les effets peuvent être immédiats ou différés et sont fonction de l’importance de
l’exposition, mais il existe le plus souvent un long temps de latence entre les nuisances
et leur effet pathogène. C’est le cas par exemple des aéro-contaminants cancérogènes

151
comme le tabac et l’amiante. La plupart des études épidémiologiques analyse les
effets de cette pollution à court terme en particulier sur des populations à risque
comme les enfants, les asthmatiques, les sujets atteints de bronchopneumopathies
chroniques ou les personnes âgées. Il s’agit en général d’effets transitoires et
réversibles ne nécessitant pas une étude anatomopathologique. Les effets à long
terme sont beaucoup plus difficiles à quantifier.

Les manifestations respiratoires observées sont liées à la présence d’aéro-

contaminants variés comme :
• des micro-organismes infectants responsables de pathologies infectieuses
pulmonaires, en particulier chez les sujets immunodéprimés,
• des aéro-contaminants professionnels soit antigéniques (aéro-allergène), le plus
souvent organiques, responsables d’asthme et de pneumopathies d’hypersensibilité,
soit non antigéniques et qui ont une action toxique directe liée à leur structure physique
ou chimique.
Ces aéro-contaminants minéraux sont à l'origine de la survenue de pneumoconioses,
en particulier les silicoses, les asbestoses ou les beryllioses et de tumeurs malignes
(cancers) broncho-pulmonaires (ex : carcinome épidermoïde) ou de la plèvre (ex :
mésothéliome)
• des aérocontaminants non professionnels principalement représentés par l'inhalation
tabagique.

152
 1 -Pneumopathies aigües

Certains polluants (monoxyde de carbone, dioxyde d’azote, formaldéhydes, fumées,

gaz ou produits aérosolisés (peintures, produits ménagers ou cosmétiques) peuvent
provoquer des effets rapides sur l’appareil respiratoire à type d’asthme, de bronchiolite
aigue, de dommage alvéolaires diffus (DAD) pouvant entrainer la mort. A plus long
terme ils entraînent des séquelles respiratoires avec un syndrome obstructif par
bronchiolite sténosante ou restrictif avec développement d’une fibrose interstitielle.
2 -Pneumopathies d’hypersensibilité

153
Les pneumopathies d’hypersensibilité sont liées à l’inhalation d’antigènes organiques
(allergène) et sont caractérisées par des remaniements inflammatoires du
parenchyme pulmonaire entraînant des troubles fonctionnels (toux sèche, dyspnée,
syndrome restrictif).
Le lavage bronchoalvéolaire (hyper lymphocytose de phénotype CD8), les biopsies
transbronchiques ou la biopsie pulmonaire permettent de confirmer le diagnostic en
montrant une pneumopathie interstitielle à prédominance centro-acinaire caractérisée
par la présence de petits granulomes tuberculoïdes associés à une alvéolite
lymphocytaire et des foyers de pneumonie en voie d’organisation. De nombreuses
affections ont ainsi été individualisées comme le poumon de fermier, les aspergilloses
allergiques (aérateurs, humidificateurs), les pneumopathies observées chez les
éleveurs de pigeons ou de volailles, chez les minotiers et grainetiers etc. ...
3 -Pneumoconioses professionnelles minérales

Les pneumoconioses sont des affections pulmonaires caractérisées par des dépôts
de poussières inorganiques (minérales ou métalliques) dans le tissu pulmonaire. Ces
expositions à des aérocontaminants divers, souvent de nature très complexes, sont
généralement d’origine professionnelle ou plus rarement non professionnelle (urbaine
ou domestique).
Les lésions de pneumoconiose se développent lentement. La mise en évidence d’une
relation de cause à effet est parfois difficile en raison de cette latence entre l’exposition
et les manifestations pathologiques d'où l’importance de l’interrogatoire professionnel
des sujets atteints. L'intensité des lésions est liée à la quantité de poussières inhalées,
à la durée d’exposition, aux propriétés physiques des particules inhalées (taille, forme),
à leur nature (inerte ou fibrogène) et aux cofacteurs de risque comme le tabagisme.
L’histologie du parenchyme pulmonaire peut permettre de confirmer la
pneumoconiose en montrant des lésions d’empoussiérage, de fibrose ou de pathologie
tumorale.
Des prélèvements (lavages broncho-alvéolaires ou mieux biopsie de parenchyme
pulmonaire) en vue d'études minéralogiques codifiées permettent la mise en évidence
des taux anormalement élevés de particules ou de fibres et de classer l’affection en
maladie professionnelle. Les principales pneumoconioses sont la silicose et
l'asbestose.
3.1 La silicose

154
La silicose est une pneumoconiose fibrosante. Cette fibrose est le plus souvent
localisée dans les zones où les dépôts de particules sont les plus importants et
prédomine au sommet des poumons, dans les territoires péribronchiolaires
centroacinaires ou sous pleuraux en formant des nodules caractéristiques.
Ces nodules d’abord principalement constitués de macrophages contenant des
particules biréfringentes en lumière polarisée (talc, et silicates) sont progressivement
remplacés par du collagène. Dans les lésions anciennes, ces nodules sont acellulaires
et uniquement constitués d’une fibrose hyaline à disposition «tourbillonnante»
caractéristique.
Ces nodules qui peuvent être calcifiés sont très bien limités du parenchyme pulmonaire
contigu qui reste pendant longtemps morphologiquement peu altéré. Les mêmes
lésions nodulaires s’observent dans les ganglions lymphatiques de drainages et la
plèvre. En général, il s’y associe une importante anthracose liée à l'accumulation de
particules de carbone et de suies.
Trois pathologies peuvent s’associer à la silicose et doivent donc être
systématiquement recherchées : la lipoprotéinose alvéolaire qui peut s’observer dans
les formes aiguës avec exposition massive (ex : usine d’ensachage de poudres
abrasives, percement de tunnels etc..), la tuberculose et le cancer.
3.2 l’asbestose

L’asbestose est une pneumoconiose qui réalise un tableau de pneumopathie

interstitielle diffuse fibrosante avec présence de fibres. L’amiante (ou asbeste) est une
famille de silicates fibreux dont le plus utilisé a été le chrysolite mais également le
crocidolite et l’amosite. A cause de leur propriétés aérodynamiques, des fibres de 200
µm ou plus ne sont pas stoppées par les voies aériennes supérieures et atteignent le
poumon distal. L’amiante est donc inhalée sous forme de fibres minérales nues qui,
dans le poumon, vont se recouvrir d’une gaine ferrugineuse mieux mise en évidence
par une coloration du fer (coloration de Perls) : c’est le corps asbestosique qui peut
être retrouvé soit dans les lavages alvéolaires soit sur les biopsies ou pièces d’exérèse
pulmonaires. Les circonstances d’exposition à l’amiante sont très nombreuses en
particulier au niveau de l’utilisation; par exemple l’amiante ciment qui a représenté 80
% de l’utilisation de l'amiante en France (flocage, moulage), l'isolation électrique,
thermique, l'industrie navale et automobile (freins, garagistes), la fabrication de joints

155
et filtres etc. La fabrication et la vente de matériaux contenant de l’amiante sont
interdites en France depuis le 1er janvier 1997.
4-Tumeurs malignes
De nombreuses substances inhalées ont été incriminées dans le développement des
cancers des voies respiratoires hautes ou basses. Parmi elles, on retrouve les
hydrocarbures, le radon, l’arsenic, le nickel, l’aluminium, le chrome, le formaldéhyde,
l’asbeste. Par exemple, l’exposition à l’amiante prédispose à deux variétés principales
de cancer : le mésothéliome et le carcinome broncho-pulmonaire. Toutefois, l’asbeste
comme les autres substances citées plus haut apparaît beaucoup moins cancérogène
que la fumée de cigarette mais une exposition conjointe potentialise leur effet. Des
études ont montré que le risque de développer un carcinome broncho-pulmonaire était
multiplié par 50 chez un sujet exposé à l‘amiante et fumeur par rapport à un sujet non
exposé et non-fumeur.
4.1 Mésothéliome malin

Le mésothéliome malin est une tumeur de la plèvre et plus rarement du péritoine ou

du péricarde. Dans 80 % des mésothéliomes environ, on retrouve une exposition à
l’amiante. Le temps de latence entre l’exposition et l’apparition des lésions peut être
extrêmement long, de l’ordre de 35 ans en moyenne, mais peut atteindre 50 ans.
Le diagnostic du mésothéliome est souvent difficile, il nécessite une étude
anatomopathologique approfondie et l’utilisation de techniques d’immunohistochimie
bien qu’aucun marqueur absolument spécifique ne soit actuellement disponible. Des
corps ferrugineux asbestosiques (fibres d’amiante entourées de fer) doivent être
systématiquement recherchés dans le parenchyme pulmonaire, soit par analyse
directe à l’aide d’une coloration du fer (Perls), soit par étude minéralogique.
4.2 - Cancer broncho-pulmonaire
Le cancer broncho-pulmonaire lié à l’amiante ne comporte aucune particularité par
rapport au cancer bronchique lié au tabac. Tous les types histologiques peuvent être
observés avec une prédominance des adénocarcinomes et des localisations dans les
lobes pulmonaires inférieurs.

5- Lésions liées au tabagisme

Le tabac est le principal aéro-contaminant non professionnel. Sa consommation

entraîne une mortalité et une morbidité très supérieure à celle de toute autre exposition
156
personnelle, environnementale ou même professionnelle. Le tabagisme est à l’origine
de nombreuses pathologies chroniques en particulier cardio-vasculaires
(athérosclérose et infarctus) et pulmonaires (BPCO et cancers) et contribue à de très
nombreuses morts prématurées.
5.1. Les pathologies cardiovasculaires
Elles sont le plus souvent en rapport avec la constitution de plaque d’athérome, et les
principales complications sont les accidents vasculaires cérébraux et la pathologie
coronarienne.
5.2. Les affections pulmonaires obstructives chroniques
La bronchite chronique et l’emphysème sont regroupés sous le terme générique de
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’emphysème est une anomalie
pulmonaire caractérisée par une dilatation permanente des espaces aériens en aval
des bronchioles terminales avec destruction des cloisons inter alvéolaires mais
conservation du réseau artériel pulmonaire et absence de fibrose. Suivant la
distribution anatomique des lésions à l’intérieur du lobule pulmonaire, l’emphysème
est classé en 4 types principaux, centro-acinaire, pan-acinaire, paraseptal et irrégulier.
5.3. Le cancer broncho-pulmonaire (CBP)
Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) est le cancer le plus fréquemment observé dans
le monde avec la mortalité la plus élevée.
C'est la première cause de décès par cancer chez l’homme en occident et il deviendra
prochainement le cancer le plus fréquent chez la femme avec le cancer du sein. Des
travaux récents ont montré que dans les prochaines décennies, le CBP tuera à lui seul
plus de sujets que les cancers du colon, de la prostate, du sein et du col réunis. Le
CBP constitue un des échecs les plus démonstratifs de santé publique en matière de
prévention. En effet entre 85 % et 90 % des cancers pulmonaires primitifs sont liés au
tabagisme. La liaison des cancers broncho-pulmonaires (CBP) avec le tabagisme est
telle que le diagnostic doit être évoqué devant tout événement pathologique
pulmonaire chez un sujet fumeur.
Le risque augmente parallèlement au nombre d’années de tabagisme, à la quantité de
cigarettes fumées, à l’âge du début de l’intoxication et diminue avec le temps après
arrêt du tabagisme sans disparaître. Enfin le tabagisme potentialise l’augmentation du
risque de CBC lié aux expositions professionnelles, par exemple à l’amiante,
l’aluminium, ou l’arsenic. Les variétés histologiques observées sont multiples avec

157
deux formes plus spécifiquement liées au tabagisme, le carcinome à petites cellules
(neuroendocrine) et le carcinome épidermoïde.
5.4 Autres cancers
Le tabagisme est également un facteur de risque de nombreux autres cancers, en
particulier des carcinomes épidermoïdes des voies aériennes et digestives
supérieures, et les carcinomes urothéliaux de la vessie.
6- Pollution et maladies cardiovasculaires

Des données épidémiologiques et biologiques ont démontré une augmentation des

pathologies cardiovasculaires au moment des pics de pollution, liée à l'ozone et aux
particules en suspension dans l'air, par effet direct et indirect sur la régulation de la
pression artérielle, la réponse inflammatoire et le stress oxydant.

II- Lésions secondaires aux agents physiques

Elles sont multiples et suivant leur intensité peuvent intéresser tout ou partie de
l’organisme.
Elles sont liées aux radiations ou aux modifications de la pression atmosphérique ou
de la température extérieure (chaud ou froid extrême).
1. Lésions induites par les radiations

1.1. Les radiations non ionisantes

Les ultraviolets ou les infrarouges n'entraînent en général que des lésions cutanées
du fait de leur faible pénétration. Elles peuvent provoquer des « coups de soleil » ou
des insolations. Elles peuvent également provoquer des réactions cutanées
allergiques. A long terme, elles entraînent des lésions d’élastose ou de kératose
actinique ; elles altèrent l'ADN, favorisant la survenue des cancers cutanés comme les
carcinomes basocellulaires ou les mélanomes.

1.2 Les radiations ionisantes

Les radiations ionisantes entraînent des modifications de l'ADN cellulaire. Les sources
d'exposition sont soit naturelles, soit médicales (rayons X ou gamma et particules
alpha ou béta) soit industrielles et donc accidentelles. L'atteinte de l'ADN peut
entraîner la mort cellulaire immédiate ou différée après plusieurs cycles de division

158
voire altérer le génome de la cellule et entraîner une néoplasie. La sévérité des lésions
dépend de l'étendue, de la durée de l'exposition et de la sensibilité individuelle des
cellules. Cette sensibilité variable d'un type cellulaire à l'autre est à la base des
principes de radiothérapie. Les autres effets à long terme sont principalement
représentés par des altérations des parois vasculaires, en particulier artérielles, source
de lésions ischémiques et de fibrose cicatricielle.
2. Lésions barométriques

2.1 Diminution de la pression atmosphérique

Il est impossible de vivre en permanence au-dessus de 6000 mètres, en raison de la
raréfaction de l’oxygène et de l’hypoxie qui en découle. Chez les sujets vivants en très
haute altitude, on observe des polyglobulies témoignant d’une adaptation à l’hypoxie
chronique. Quand ces mécanismes sont défaillants, on observe une hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP) entraînant une insuffisance cardiaque chronique. Quand
le changement d’altitude est trop rapide, certains sujets peuvent développer un
œdème pulmonaire aigu.
2.2 Accidents de décompression
La décompression brutale entraîne la survenue d’embolies gazeuses dans le réseau
vasculaire en particulier osseux, pulmonaire et encéphalique pouvant entraîner des
lésions de nécrose (maladie des caissons, des plongeurs sous-marins).
2.3 Elévation brutale de la pression atmosphérique (blast),

Le blast lié à des explosions transmises par l’air («souffle»), entraîne des lésions de
l’appareil respiratoire et des hémorragies au niveau de différents viscères. Quand
l’explosion est transmise par des «solides» voitures etc..., les lésions sont
principalement osseuses.

3. Lésions secondaires aux variations de la température

Une élévation ou une diminution importante et surtout brutale de la température

entraîne des altérations tissulaires locales ou générales variables suivant l’âge, la race
et le mode de vie.

159
 3.1 L'élévation de la température
Si elle est généralisée, elle peut entraîner des hyperthermies avec collapsus
cardiovasculaire et décès. On a pu observer, sur des séries de nécropsies, des
suffusions hémorragiques en particulier dans les poumons et le tube digestif, des
foyers de nécrose au niveau du cœur ou du foie, des altérations du SNC et des lésions
cutanées. Il n’est pas possible de déterminer le seuil de température ambiante au-delà
duquel peuvent survenir ces coups de chaleur mais les enfants et les sujets âgés sont
particulièrement sujets aux accidents d’hyperthermie généralisée. Si l'élévation de la
température est localisée, elle entraîne des lésions plus ou moins étendues le plus
souvent cutanées. Il s’agit de brûlures thermiques. Suivant la gravité, et la profondeur
(superficielle, intermédiaire et profonde) de l’atteinte, on individualise des degrés de 1
à 3 allant de l’érythème isolé (simple coup de soleil) à la nécrose complète du derme
avec escarre et nécessité de greffe. Par ailleurs la surface brûlée conditionnera le
pronostic.
Les complications peuvent être nombreuses d’ordre circulatoire (hématome, œdème),
infectieux ou trophique (sclérose rétractile, chéloïde). Au-delà d’une lésion de 60% de
la surface corporelle, les chances de survie chez un adulte sain sont à peu près nulles.
Les lésions dues à l'électrocution, sont variables, peuvent associer des brûlures
thermiques, une atteinte des systèmes de régulation (fibrillation ventriculaire ou
paralysie respiratoire) et des hémorragies internes.
3.2. La baisse de la température
Si l’hypothermie est généralisée, elle peut entraîner la mort. On sait que sous
circulation extra corporelle, la température du corps peut être abaissée sans dommage
jusqu’à 24°C. En revanche des températures trop basses entraînent une diminution
très importante de la température centrale et la survenue d'un épuisement progressif,
d'une perte de la volonté, d'une somnolence, d'un coma et du décès. Aucune lésion
organique spécifique n’est en général mise en évidence.
Quand elle est localisée, la baisse de la température provoque des gelures liées à
l’hypothermie et aux perturbations vasculaires qu’elle entraîne. Les lésions siègent le
plus souvent au niveau des téguments et débutent par une phase de vasoconstriction
entraînant une ischémie et une nécrose (gangrène) nécessitant parfois une
amputation.

4. Lésions secondaire à des forces mécaniques

160
Les blessures et les handicaps secondaires sont un problème majeur de santé
publique ; les blessures accidentelles représentent une cause importante de décès
chez le sujet jeune (véhicules terrestre à moteur) ; les blessures volontaires (crimes
ou suicides), les traumatismes professionnels, les chutes chez les sujets âgés sont
également des causes importantes de décès. Suivant l'importance et le type du
traumatisme, les lésions sont superficielles, concernant les parties molles, ou
associées à des lésions profondes osseuses, viscérales et cérébrales.

III- Lésions secondaires aux agents chimiques

Ce sont les agents toxiques ou médicamenteux et les substances caustiques. Ils

peuvent pénétrer dans l'organisme par voie cutanée, par ingestion ou par inhalation.
Cette exposition est le plus souvent accidentelle. Par exemple inhalation de corps
volatiles provenant de la décomposition par combustion et pyrolyse de matières
plastiques qui peut entraîner une trachéo-bronchite aiguë et un œdème pulmonaire.
Parmi les toxiques et les agents médicamenteux, nous citerons l'alcool, des métaux
(mercure, aluminium, plomb), l'arsenic et le paraquat (herbicide), utilisés dans
l'industrie et l'agriculture. Certains produits ont un effet toxique direct sur les cellules,
d'autres provoquent des lésions en se comportant comme des antigènes et
déclenchent une réponse immune délétère. Les organes atteints sont surtout le SNC,
le foie et le rein.
En réalité, les mécanismes physiopathologiques sont complexes et les
retentissements parfois multi viscéraux : par exemple l’empoisonnement au plomb est
dû à l’ingestion, ou à l'inhalation de fumées mais les organes cibles sont le SNC, le
rein et les cellules sanguines. A l’inverse, de nombreuses drogues introduites par voie
digestive ou parentérale ont comme organe cible le poumon et entraînent des troubles
respiratoires.
Les agents caustiques (soude, eau de javel) entraînent des nécroses par contact avec
la peau et les muqueuses, notamment digestives.

IV- Pathologie iatrogène et médicamenteuse

Il s’agit des effets secondaires et non désirés des médicaments administrés à des
doses thérapeutiques habituelles (différent des toxicomanies). Ces réactions sont
extrêmement fréquentes et en constante augmentation du fait de la multiplication des
161
traitements, de leurs interactions et de l’allongement de l’espérance de vie. Les
manifestations cliniques en sont multiples et fonction de l’organe cible dont les
principaux sont le poumon, le foie, le rein, la peau et le système nerveux. De
nombreuses substances utilisées dans toutes les spécialités médicales ont été
incriminées ainsi que toutes les voies d’administration (orale, transcutanée ou
intraveineuse). Suivant le mécanisme d’action du ou des produits administrés et leurs
interactions potentielles, les manifestations cliniques seront variables. Il s’agit d’un
domaine de la pathologie très complexe, avec deux principaux mécanismes
physiopathologiques, cytotoxicité directe ou réaction d’hypersensibilité. Il faut savoir
qu’aucune présentation clinique n’est vraiment spécifique de tel ou tel médicament et
qu’un même médicament peut générer plusieurs types de manifestations
pathologiques. Le diagnostic s’appuie principalement sur une anamnèse rigoureuse.
L’interrogatoire du patient sur ses conditions de vie professionnelle, familiale ou
géographique, ses antécédents pathologiques et surtout ses traitements, leur mode
d’administration et leur durée est un pré requis. Plusieurs facteurs favorisent le
développement de certaines manifestations comme l’âge (plus grande sensibilité des
enfants et des sujets âgés etc.), une insuffisance rénale ou hépatique concomitante,
l’association à d’autres agents par exemple pneumotoxique comme la radiothérapie,
l’oxygénothérapie ou la Bléomycine, enfin l’existence d’autres maladies sous-jacentes
comme une immunodépression.
Pour le pathologiste, comme pour le clinicien, il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion.
Le diagnostic différentiel, suivant la symptomatologie, est en effet très vaste. Par
exemple l’élimination d’une étiologie infectieuse ou tumorale est primordiale. Le plus
souvent, c’est l’évolution favorable après l’arrêt du traitement incriminé qui constituera,
le cas échéant un argument de poids pour un diagnostic le plus souvent rétrospectif.
Conclusion
Ce chapitre montre l’extrême complexité que peut revêtir la pathologie
environnementale et iatrogène et la multiplication des effets délétères. Ceci tient à la
très grande diversité des produits et des mécanismes en cause. Les organes cibles et
les principales lésions induites doivent donc être connus du pathologiste qui
s’attachera à évoquer cette étiologie. La preuve de l'origine de l'affection ne pouvant
être apportée que, dans l’idéal, par la guérison après suppression du risque ou par
des études épidémiologiques et/ou toxicologiques sur des modèles expérimentaux.

162
 Chapitre VII : Généralités sur les tumeurs

Objectifs

1. Définir les termes suivants : tumeur, tumeur bénigne et tumeur maligne

2. Enumérer les principes de la nomenclature des tumeurs
3. Définir une tumeur différencié et anaplasique
4. Distinguer une tumeur bénigne d’une tumeur maligne par 3 caractères
macroscopiques, microscopiques et évolutifs

163
 5. Citez 3 critères histologiques entrant dans l’établissement du grade tumoral
6. Donnez l’intérêt de l’immunohistochimie en pathologie tumorale
7. Citez en donnant un exemple, 3 marqueurs immunohistochimiques

Plan

Introduction
I- Généralités
1. Définition d’une tumeur
2. Caractères d’une tumeur
3. Nomenclature des tumeurs
4. Composition d’une tumeur

4.1 Types histologiques des tumeurs

4.2 Différenciation tumorale
II- Caractères distinctifs entre tumeurs bénignes et malignes
1 Tumeurs bénignes
2 Tumeurs malignes
3 Limites de la distinction bénin/malin

III- Évaluation du pronostic des cancers

1 Grade
2 Stade
3 Marqueurs pronostiques
IV- Méthodes nouvelles de diagnostic des tumeurs
1 Immunohistochimie
2 Pathologie moléculaire
3 Stratégie diagnostique

Conclusion

Introduction
La classification des tumeurs est fondée sur leur organe ou tissu d’origine, leur type
histologique, et leur degré de malignité. Le diagnostic est fondé sur l’histologie, mais

164
fait de plus en plus souvent appel à des techniques complémentaires telles que
l’immunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire.

I- Généralités
1. Définitions

Une tumeur ou néoplasie est une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une
néoformation tissulaire qui ressemble plus ou moins à un tissu normal, ayant tendance
à persister et à s’accroître, ce qui témoigne d’une certaine autonomie biologique.
Les tumeurs se répartissent en deux grands groupes qui sont les tumeurs bénignes et
les tumeurs malignes.
Une tumeur bénigne est une tumeur dont l’évolution spontanée strictement locale
n’aboutit pas à la mort du sujet qui en est porteur, hors mis le cas de complications
mécaniques ou métaboliques. Elle ne donne jamais de métastases.
Une tumeur maligne ou cancer est une prolifération indéfinie d’une lignée cellulaire
dont l’évolution spontanée est la mort de l’individu porteur, habituellement liée à
l’extension de la tumeur à tout l’organisme.
2. Caractères d’une tumeur
• Prolifération cellulaire excessive

La prolifération est liée à la multiplication des descendants d’une ou plusieurs cellules

anormales. C’est la notion de clonalité. Un clone est un ensemble de cellules dérivées
d’une seule cellule initiale. Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale, selon
qu’elle se développe à partir de plusieurs, quelques ou une seule cellule.
• Masse tissulaire ressemblant plus ou moins à un tissu normal

Les caractères cytologiques et architecturaux de ce nouveau tissu réalisant un aspect

plus ou moins proche de celui du tissu normal homologue adulte ou embryonnaire.
Cette ressemblance définit une notion fondamentale : la différenciation tumorale.
Plus la fonction et la structure tumorales se rapprochent de la fonction et de la structure
du tissu normal, plus la tumeur est dite différenciée.
• Tendance à persister et à croître

La prolifération tumorale se poursuit après la disparition du « stimulus » qui lui a donné

naissance. La prolifération tumorale est biologiquement autonome.

165
Ces anomalies génétiques s’accumulent généralement en plusieurs années. Au cours
de ce processus en plusieurs étapes, le génome des cellules tumorales acquiert des
allèles mutants de proto-oncogènes, de gènes suppresseurs de tumeur et de gènes
contrôlant directement ou indirectement l’intégrité de l’ADN.
La conséquence de ces anomalies génétiques est l’acquisition de nouvelles
propriétés, dont la capacité :
- de générer leurs propres signaux mitogènes ;
- de résister aux signaux externes d’inhibition de la croissance ;
- de proliférer sans limite (immortalisation) ;
- d’infiltrer les tissus adjacents ;
- de constituer une néo-vascularisation (angiogénèse).

3. Nomenclature des tumeurs

Tumeurs bénignes
La nomenclature des tumeurs suit une terminologie précise (cf tableaux). Un nom de
tumeur se compose généralement d’une racine et d’un suffixe, et peut être associé à
un adjectif.
La dénomination s’effectue en ajoutant le suffixe « ome » au type cellulaire d’origine.
Les tumeurs mésenchymateuses suivent généralement cette règle.
Exemple : rhabdomyome une tumeur musculaire striée, leiomyome une tumeur
musculaire lisse).
. Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mélanomes sont des
tumeurs malignes).
Les tumeurs bénignes épithéliales, sont classées parfois en fonction de leur type
cellulaire d’origine, leur architecture microscopique, parfois selon leur aspect
macroscopique.
Exemple : Adénome=tumeur épithéliale bénigne formant des structures glandulaires
et aussi tumeur dérivée d’une glande.
Papillome : tumeur bénigne épithéliale d’architecture papillaire.
Cytadénome : tumeur bénignes épithéliales formant des masses kystiques
importantes.
Tumeurs malignes

166
La nomenclature suit sensiblement le même schéma que celui des tumeurs bénignes,
avec cependant quelques modifications. Les tumeurs malignes issues du tissu
mésenchymateux sont appelées sarcome.
Exemple : léiomyosarcome pour tumeur du muscle lisse, rhabdomyosarcome, pour
tumeur du muscle strié.
Les tumeurs du malignes d’origine épithéliale, dérivée de l’un des trois feuillets
embryonnaire quel qu’il soit sont appelées carcinomes.
Celui qui présente macroscopiquement une différenciation glandulaire est appelé
adénocarcinome et celui qui présente une différenciation malpighienne est appelé
carcinome épidermoïde.

167
 4. Composition d’une tumeur

Le tissu tumoral est constitué :

- de cellules tumorales : cellules prolifératives anormales ;
- d’un tissu de soutien (= stroma tumoral) fait de cellules et de substance extra-
cellulaire dans laquelle est située la vascularisation tumorale. Les cellules du
stroma ne présentent pas les anomalies génétiques des cellules tumorales.

4.1 Types histologiques des tumeurs

Les différentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) peuvent

présenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent être regroupés par
types histologiques. Les tumeurs sont ainsi classées en fonction de critères
histologiques communs, définis par les classifications internationales, éditées par
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et remises à jour régulièrement. La

168
reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le type adéquat
sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute tumeur.
En pratique, les tumeurs sont classées en fonction de l’organe dont elles dérivent (ex
: sein, foie, rein, os), puis en fonction de leur type histologique. Le type histologique
correspond à la cellule normale dont la tumeur semble dériver.
Au sein d’un même organe, les différents types histologiques de tumeur peuvent avoir
une évolutivité particulière, un mode d’extension préférentiel et une réponse variable
suivant les traitements.
Les traitements sont donc adaptés en fonction du type histologique de chaque tumeur.
Ainsi, bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prépondérant
(ex : les adénocarcinomes représentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre
type histologique de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut s’y
développer et nécessitera un traitement radicalement différent. De plus, certains types
de tumeurs peuvent être héréditairement transmissibles et justifier une enquête
génétique, d’autres sont des maladies professionnelles (ex : exposition à l’amiante et
mésothéliome).
Remarque
Pour certaines tumeurs découvertes à un stade métastatique, l’organe d’origine (le «
primitif») peut ne pas être identifiable. Ces tumeurs sont alors classées uniquement
en fonction de leur type histologique.
4.2 - Différenciation tumorale
Le tissu tumoral tend à reproduire la structure et la fonction d’un tissu normal :
- soit le plus souvent, l’aspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires
;
- soit plus rarement un tissu différent : la tumeur est dite métaplasique.

Exemple : l’épithélium bronchique est bordé d’un épithélium cylindrique cilié. Les
tumeurs bronchiques peuvent être des tumeurs à différenciation glandulaire ou des
tumeurs à différenciation malpighienne lorsqu’elles surviennent sur une métaplasie
malpighienne de l’épithélium bronchique.
La différentiation d’une tumeur est sa tendance à ressembler à un tissu normal ou
embryonnaire. La tumeur est dite :
- bien différenciée, lorsqu’elle ressemble nettement et de façon homogène au
tissu normal ;

169
 - indifférenciée, ou anaplasique (ex : carcinome indifférencié défini comme une
tumeur à différenciation épithéliale dont il est impossible de préciser la
différenciation glandulaire ou malpighienne)

II- Caractères distinctifs entre tumeurs bénignes et malignes

Contrairement aux tumeurs bénignes, les tumeurs malignes aboutissent

spontanément à la mort du patient. Cette distinction importante sur le plan évolutif est
fortement corrélée à des critères macroscopiques et histologiques.
1 Tumeurs bénignes
• Caractères macroscopiques

Il s’agit de tumeurs circonscrites, bien limitées, nettement séparées des tissus

avoisinants, parfois même entourées par une capsule (coque faite de tissu conjonctif).
Cette limitation explique la facilité de l’exérèse chirurgicale et la possibilité d’une
exérèse limitée à la seule tumeur.
Exemple : adénofibrome du sein, léiomyome de l’utérus.
NB : des exceptions à la règle existent : angiomes mal limités entraînant des récidives
par exérèses incomplètes.

• Caractères histologiques

Le tissu tumoral reproduit de très près la structure du tissu initial (tumeur différenciée).
Les cellules ont une morphologie normale et ne présentent aucun caractère de
malignité.
Il n’y a pas d’envahissement des tissus voisins. Les tumeurs bénignes refoulent sans
les détruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives.
Ex : adénome du foie.
• Caractères évolutifs

Les tumeurs bénignes se développent localement et restent cantonnées au tissu dans

lequel elles ont pris naissance. Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent
atteindre un volume et un poids importants. Elles ne récidivent pas après ablation
chirurgicale, à condition que l’exérèse soit complète. Ces tumeurs ne métastasent
170
jamais. Leur évolution est généralement favorable. Toutefois, dans certains cas, elles
peuvent être la cause de complications graves voire mortelles, en raison de leur siège
ou de désordres métaboliques.
Exemples : un méningiome du trou occipital, situé dans un orifice non expansible, peut
avoir une évolution mortelle en provoquant un engagement du tronc cérébral à travers
l’orifice occipital ;
Un adénome parathyroïdien est responsable d’une hyperparathyroïdie et par
conséquent d’une hypercalcémie parfois dangereuse.

2 Tumeurs malignes
• Caractères macroscopiques

Les tumeurs malignes sont mal limitées, non encapsulées ; elles détruisent et
envahissent l’organe dans lequel elles ont pris naissance, ainsi que les organes de
voisinage. Leurs contours sont irréguliers. Les foyers de nécrose et d’hémorragie sont
habituels.

• Caractères histologiques

Les cellules tumorales malignes présentent habituellement des caractères anormaux

(caractères cytologiques de malignité). Le tissu tumoral est plus ou moins différencié.
Il «caricature » le tissu normal orthologue.
• Caractères évolutifs

Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Elles donnent
naissance à une dissémination tumorale à distance (surtout par voie lymphatique et
sanguine) avec éclosion et développement de tumeurs secondaires dans d’autres
viscères : les métastases. Les tumeurs malignes ont tendance à récidiver après
éradication locale. L’évolution, en l’absence de traitement, se fait spontanément vers
la mort.

171
Aspects macroscopiques : ajouter la tranche de section (homogène pour les TB et
nécrotico-hémorragique pour les TM)
3 Limites de la distinction bénin/malin

Les caractères opposant les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes constituent un
schéma valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas où les critères
morphologiques ne correspondent pas à l’évolution.
• Continuum entre certaines tumeurs bénignes et tumeurs malignes

Adénomes coliques et adénocarcinomes coliques, tumeurs urothéliales papillaires,

astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appelé « progression
tumorale » correspond à l’acquisition progressive par la tumeur d’un phénotype de
malignité, d’anomalies chromosomiques et géniques en nombre croissant.
• Tumeurs d’agressivité locale

Caractères histologiques bénins contrastant avec une infiltration des tissus avoisinants
et une tendance à la récidive en raison des difficultés de l’exérèse
Ex : les fibromatoses
• Tumeurs à malignité locale

172
Tumeur dont les caractères histologiques et macroscopiques sont malins mais dont
l’agressivité est locale. Le pronostic est plus favorable que ne le laisserait supposer le
caractère infiltrant de la tumeur
Ex : carcinome basocellulaire de la peau.
Les critères macroscopiques et microscopiques d’une tumeur ne permettent parfois
pas d’en affirmer la nature bénigne ou maligne
Ex : tumeurs endocrines bien différenciées.
Dans certains cas, cette nature maligne ne peut être affirmée que par la survenue de
métastases.
Ex : phéochromocytome.

III- Évaluation du pronostic des cancers

La classification des tumeurs en fonction de l’organe d’origine et de leur type

histologique fournit des informations importantes pour évaluer leur pronostic.
Toutefois, d’autres paramètres permettent de préciser le potentiel évolutif. Il s’agit du
degré de différenciation (grade) et du degré d’extension (stade) de la tumeur, ainsi que
dans certains cas de marqueurs moléculaires.
1 Grade

Le grade d’un cancer se fonde sur des critères histologiques tels le degré de
différenciation tumorale, l’activité mitotique, le degré d’atypies cyto-nucléaires ou
l’extension de la nécrose. Il est défini différemment pour chaque type de tumeur.
Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adénocarcinomes mammaires
prend en compte 3 variables : la différenciation glandulaire, les atypies cyto-nucléaires
et le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs au fort grossissement).
2 Stade
Le stade (ou degré d’extension) des cancers se fonde sur la taille de la tumeur primitive
et/ou son extension aux tissus et organes de voisinage (T), l’importance de la
dissémination aux ganglions lymphatiques régionaux (N) et la présence ou l’absence
de métastases (M).
Le système de stadification TNM est actuellement le plus communément utilisé dans
le monde. Chacune de ces trois lettres est suivie d’un chiffre variant de 0 (absent) à 4
au maximum, ou d’un X en cas d’impossibilité d’évaluation. Ces chiffres peuvent être
suivis d’une lettre, qui apporte une précision supplémentaire. Le score est précédé de
173
la lettre c si l’évaluation du stade est clinique ou de la lettre p si elle est faite par un
pathologiste.
Exemple : adénocarcinome colique stade pT4aN1bMX, le pathologiste a détecté une
infiltration tumorale de la séreuse et de 2 ou 3 ganglions, mais ignore s’il existe des
métastases à distance. Le score TNM permet ensuite de déterminer le stade (ex :
adénocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1aM0 = stade IIIB).
Après une résection chirurgicale, le stade d’une tumeur doit être complété par une
évaluation de la qualité de la résection, qui est exprimée par la lettre R, suivie des
chiffres 0 (exérèse complète), 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2
(envahissement macroscopique des limites).
Si l’évaluation du stade est faite après un traitement (ex : radio- ou chimiothérapie), le
score TNM est précédé de la lettre y. Par exemple, un adénocarcinome rectal réséqué
après radiothérapie aura un score ypT0N1a s’il ne persiste plus de tumeur primitive
identifiable et qu’un seul ganglion régional est envahi.

3 Marqueurs pronostiques
Le développement de nouvelles techniques, telles l’immunohistochimie, la cytométrie
en flux, l’hybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, a permis
de découvrir la valeur pronostique de certaines molécules, dont l’anomalie
d’expression ou les altérations sont détectables au sein des tumeurs. Les exemples
sont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs permettent soit de préciser le
pronostic spontané, soit de prévoir une réponse à un traitement.

IV- Méthodes nouvelles de diagnostiques des tumeurs

1- Immunohistochimie

L’immunohistochimie avec des anticorps mono ou polyclonaux est fréquemment

utilisée en pathologie tumorale. L’utilisation de combinaisons d’anticorps dont le choix
est orienté par l’étude histologique permet de préciser dans la plupart des cas la nature
des tumeurs peu différenciées et l’origine primitive des métastases.
• Des anticorps permettent de déterminer la nature des filaments intermédiaires du
cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une répartition spécifique au sein des
grands types de cellules : filaments de cytokératine dans les cellules épithéliales,
filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les

174
cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses. Ainsi un carcinome
est habituellement cytokératine positif et vimentine négatif, alors qu’un sarcome a le
phénotype inverse.
Les marqueurs de surface sont aussi spécifiques de types cellulaires : antigène CD20
(lymphocyte B), antigène épithélial de membrane (cellules épithéliales), Neural Cell
Adhesion Molecule (NCAM) (cellules nerveuses et neuro-endocrines), etc.
Des marqueurs cytoplasmiques correspondant à des produits de sécrétion ou des
molécules fonctionnelles sont aussi exploités : mucines (adénocarcinomes),
chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mélanocytes), thyroglobuline
(thyroïde).
Des anticorps dirigés contre des molécules ayant une valeur pronostique ou
thérapeutique sont de plus en plus utilisés. Ainsi, la quantification des récepteurs
hormonaux œstrogènes (RO) et progestérone (RP) dans les noyaux des cellules
tumorales de l’adénocarcinome du sein renseigne sur les effets potentiels d’un
traitement anti-hormonal.

2- Pathologie moléculaire
Les techniques de pathologie moléculaire sont utilisées pour mettre en évidence des
altérations moléculaires survenues dans les cellules tumorales. Elles peuvent être
réalisées sur coupe histologique (ex : hybridation in situ) ou après extraction de l’un
des constituants moléculaire du tissu. Dans ce dernier cas, l’évaluation histologique
préalable de la nature du tissu analysé et de sa richesse en cellules tumorales est
indispensable.
Les techniques de pathologie moléculaire ont une valeur diagnostique et pronostique
dans certaines tumeurs malignes, et peuvent également aider à prévoir la réponse à
une thérapie ciblée (théranostique), à dépister la maladie résiduelle après traitement
ou à diagnostiquer une prédisposition héréditaire à développer un cancer.
Les altérations génétiques apparaissent successivement au cours de la croissance
d’une tumeur. Certaines de ces anomalies sont récurrentes, c’est-à-dire que le même
type d’anomalie survient avec une fréquence élevée dans un type de tumeur donnée.
• Réarrangements chromosomiques

Ces anomalies sont assez fréquentes dans les lymphomes et les sarcomes. Ils
peuvent aider au typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires,

175
t(8 ;14) des lymphomes de Burkitt, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des
sarcomes (ex : t(X ;18) des synovialosarcomes) ou des tumeurs pédiatriques.
• Autres altérations chromosomiques

Il peut s’agir d’anomalies de nombre (ex : hyperploïdie, aneuploïdie), ou de structure

(ex : l’isochromosome 17q dans les médulloblastomes). Dans les tumeurs à un stade
avancé, ces altérations peuvent être très complexes, et différentes d’une cellule à
l’autre (sous-clones).
• Amplifications géniques

Elles peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des
neuroblastomes ayant une amplification de c-myc). Elles sont également parfois utiles
pour prédire la sensibilité à une thérapie ciblée (ex : HER2 dans des carcinomes
mammaires ou gastriques).
• L’instabilité génétique

Dans les adénocarcinomes colorectaux, l’instabilité génétique a été opposée à

l’instabilité chromosomique. Elle est liée à un défaut de réparation de l’ADN, qui peut
être d’origine héréditaire (syndrome de Lynch) ou acquis (formes sporadiques).
• Mutations d’un gène

Elles peuvent être assez spécifiques d’une tumeur (ex : gène KIT pour les tumeurs
stromales digestives).

3- Stratégie diagnostique
L’objectif de la prise en charge médicale d’un patient cancéreux est de le traiter le
mieux possible, et au moindre coût. Dans la grande majorité des cas, un diagnostic
anatomopathologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est nécessaire avant
le traitement. Toutefois, ceci nécessite le plus souvent un geste invasif qu’il faut mettre
en balance avec les risques et l’intérêt pour le patient. Ainsi, chez un patient cirrhotique
présentant de volumineux nodules hépatiques et une élévation importante du taux
sérique d’alphafœtoprotéine, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire est
pratiquement certain, et le désagrément et le risque d’une biopsie de confirmation
histologique ne sont pas compensés par le bénéfice escompté pour le patient.

Conclusion
176
Le médecin qui prescrit ou effectue un prélèvement en vue d’un examen
anatomopathologique doit toujours garder à l’esprit que celui-ci doit permettre de faire
un diagnostic. Ce prélèvement doit donc être :
• aussi représentatif que possible de la tumeur ;
• acheminé dans les conditions appropriées ;
• associé à des informations cliniques qui permettront au pathologiste de le redistribuer
pour des techniques appropriées (ex : biologie moléculaire, caryotype).
En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le pathologiste concerné avant
d’effectuer le prélèvement. Après avoir fait une synthèse des lésions macro et
microscopiques et, le cas échéant, des altérations moléculaires, le pathologiste
confronte ses conclusions avec les données cliniques, radiologiques et biologiques
afin d’établir un diagnostic définitif.

Chapitre VIII : Facteurs étiologiques des cancers

Objectifs
1- Citez 5 grandes familles de carcinogènes chimiques en donnant à chaque fois
un exemple
2- Citez 2 types de carcinogènes physiques
3- Enumérez 4 exemples d’agents biologiques impliqués dans la carcinogénèse
4- Citez les 3 familles de gènes impliquées dans la cancérogénèse en donnant à
chaque fois un exemple

Plan
Introduction
I-Facteurs exogènes
1- Agents chimiques
1.1 Agents alkylants à action directe
1.2 Hydrocarbures polycycliques aromatiques
177
 1.3 Amines aromatiques et colorant azoïque
1.4 Cancérogènes naturels
1.5 Nitrosamines et amides
1.5 Agents cancérogènes divers
1.6 Promoteurs de la cancérogénèse chimique
1.7 Etapes de la cancérogénèse chimique
2- Agents physiques
2.1 Rayons ultraviolets
2.1 Radiations ionisantes
3- Agents biologiques
3.1 Virus oncogènes à ADN
3.2 Virus oncogènes à ARN
3.3 Hélicobacter pylori
3.4 Parasites

II- Facteurs endogènes

1- Génétiques

2- Immunitaires
Conclusion
Introduction
Un grand nombre d’agents peuvent entrainer des lésions génétiques et induire une
transformation néoplasique des cellules. Ils peuvent être regroupés en cancérogènes
chimiques, physiques, et biologiques. Les radiations et certains cancérogènes
chimiques sont connus pour posséder un pouvoir oncogène chez l’homme et le lien
entre les virus et certains cancers humains semble de plus en plus évident.
Les agents initiateurs induisent une lésion définitive de l’ADN. Souvent ces
carcinogènes sont activés par des réactions métaboliques
Les agents promoteurs favorisent l’expression d’une lésion génétique, préalablement
induite par un agent initiateur. Ils n’induisent pas de lésions de l’ADN. Le temps écoulé
entre l’initiation et l’apparition de tumeurs est réduit en présence d’agents promoteurs.

I-Facteurs exogènes
1 Agents chimiques

178
Il a été démontré que des centaines de substances chimiques pouvaient transformer
des cellules in vitro et avaient un pouvoir cancérogène chez l’animal. Certains parmi
les plus puissants (comme les hydrocarbures aromatiques polycycliques) ont été
extrait des combustibles fossiles ou sont des produits d’une combustion incomplète.
Certains d’entre eux sont des produit synthétiques d’origine industrielle ou ont été
créés pour l’étude de la carcinogénèse chimique. D’autres sont des composants
naturels des plantes ou d’organismes microbiens. Plus important, un certain nombre
d’entre eux (parmi lesquels, paradoxalement certains médicaments) ont été
étroitement impliqué dans des cancers humains.
1.1 Agents alkylants à action directe
Ces agents sont indépendants de toute activation et en général, ce sont des
cancérogènes faibles. Ils sont néanmoins importants car de nombreux médicaments
appartiennent à cette catégorie.
Exemple : cyclophosphamide, chloranbucil, busulfan, melphalan.
Ils sont utilisés comme médicaments anticancéreux mais il a été montré qu’ils induisent
des lymphomes, des leucémies et autres cancers.
Bien que le risque de cancer induit par ces substances soit faible, leur utilisation doit
rester judicieuse.
Ces agents alkylants entrainent une altération de l’ADN les rendant cancérogènes.
1.2 Hydrocarbures polycycliques aromatiques
Ces substances font partie des cancérogènes les plus puissant que l’on connaisse. Ils
nécessitent une activation métabolique et peuvent induire des tumeurs dans de très
nombreux tissus ou espèces. Appliqués sur la peau, ils entrainent des cancers
cutanés, injectés en sous cutané, ils provoquent des sarcomes, placés dans un organe
particulier, ils entrainent localement des cancers.
Les hydrocarbures polycycliques présentent un intérêt particulier comme substance
cancérogène car ils sont produits par la combustion du tabac, notamment des
cigarettes et contribuent au développement des cancers du poumon et de la vessie.
Ils proviennent également de la dégradation des graisses animales (viandes grillées)
et sont présents dans les viandes et poissons fumés.
1.3 Amines aromatiques et colorant azoïque
Le pouvoir cancérogène de la plupart des amines aromatiques et des colorants
azoïques s’exerce essentiellement sur le foie.

179
Exemple : carcinome hépatocellulaire expérimental chez le rat après administration
d’acétylaminofluorène et de colorant azoïques.
Certains colorants azoïques ont été utilisés dans l’alimentation comme par exemple le
jaune de beurre qui donne à la margarine l’apparence du beurre et le rouge écarlate
qui rend plus attractive la coloration de certains produits comme les cerises à l’eau de
vie.
1.4 Cancérogènes naturels
Parmi les nombreux cancérogènes chimiques produit par les plantes et les micro-
organismes, l’aflatoxine B1, puissant cancérogène hépatique est le plus important.
Cette substance est élaborée par certaines souches d’Aspergillus flavus qui se
développent sur les graines et des arachides dont le stockage est défectueux.
Il existe une forte corrélation entre l’incidence de l’hépatocarcinome et l’infection par
le virus de l’hépatite B, et lorsqu’une co-exposition survient avec ces 2 agents,
aflatoxine et virus coopèrent pour que cette forme de néoplasie se développe.

1.5 Nitrosamines et amides

Ces cancérogènes sont formés dans le tractus gastro intestinal humain et pourraient
contribuer à l’induction des carcinomes gastriques. Il se forme dans l’estomac à partir
d’une réaction entre des amines nitrostables et des nitrates qui sont utilisés comme
conservateurs alimentaires et qui se transforment par l’intermédiaire de bactérie en
nitrite.
Ces constatations ont conduit à éviter les nourritures contenant des conservateurs à
base de nitrate.
1.5 Agents cancérogènes divers
Un grand nombre de substances chimiques ont été accusées d’être des
cancérogènes.
Quelques-unes seront mentionnées :
-l’exposition à l’amiante est associé à une augmentation de l’incidence des
carcinomes bronchiques, mésothéliomes malins, cancers gastro-intestinaux. Une
intoxication tabagique associée multiplie encore plusieurs fois le risque de carcinome
bronchique.
- le chlorure de vinyle : associé à l’apparition de l’hémangiosarcome hépatique,
- le chrome, le nickel associés au cancer du poumon lorsqu’ils sont en suspension
dans l’air et inhalés en milieu industriel,
180
- l’arsenic associé à la survenue de cancer cutané,
- les insecticides tels que l’aldrine, le dieldrine, ou le chlordane et les biphényles
polychlorurés sont cancérogènes chez l’animal.
1.6 Promoteurs de la carcinogénèse chimique
La promotion tumorale peut survenir après l’exposition à des agents exogènes comme
la fumée de cigarette, ou des infections virales, qui provoquent des lésions tissulaires
et une hyperplasie réactionnelle. Les promoteurs endogènes comme les hormones et
les sels biliaires sont plus préoccupants car difficiles à contrôler. Certaines hormones
comme les œstrogènes sont utilisées comme promoteurs des tumeurs du foie chez
l’animal.
La consommation de grandes quantités de graisse a été associée à une augmentation
du risque de cancer du côlon. Cela peut être dû à une augmentation de la synthèse
des acides biliaires dont il a été démontré qu’ils agissent comme promoteur dans des
modèles expérimentaux de cancer du côlon.
1.7 Etapes de la cancérogénèse chimique
• Initiation

Les agents chimiques qui induisent la cancérogénèse peuvent être divisés en 2

catégories :
- Les composés à action directe, pour lesquels aucune transformation chimique
n’est nécessaire pour acquérir un pouvoir cancérogène.
- Les composés à action indirecte ou pro cancérogènes pour lesquels une
modification métabolique in vivo est nécessaire pour former un cancérogène
final capable de transformer les cellules.

Ces 2 types de cancérogènes ont une propriété en commun : ce sont des agents
électrophiles puissamment réactifs (possédant des atomes pauvres en électron) qui
peuvent réagir avec des groupements nucléophiles (riche en électron) de la cellule.
Ces réactions électrophiles peuvent attaquer différents structures riches en électron
de la cellule, telles l’ADN, ARN, et les protéines. Elles sont parfois responsables de
lésions mortelles. Au niveau des cellules initiées, ces réactions ne sont évidemment
pas létales et l’ADN est la cible primaire.
• Promotion

181
Les promoteurs induisent une expansion clonale de la cellule initiée, formant ainsi un
clone pré néoplasique. La persistance de la prolifération induite par le promoteur ou
autre facteur provoque une accumulation de mutations additionnelles et l’émergence
d’une tumeur maligne.

2 Agents physiques
Le rayonnement ultraviolet est indiscutablement responsable de cancers cutanés ; les
radiations ionisantes qu’elles soient d’origine thérapeutiques, professionnelles ou
déclenchées par l’explosion d’une bombe atomique, sont à l’origine de différentes
formes de tumeurs malignes. La période de latence des radiations ionisante est longue
et leurs effets sont cumulatifs ce qui nécessite des périodes d’observations
prolongées.
2.1 Rayons ultraviolets
Des études épidémiologiques démontrent que les rayons UV de la lumière solaire sont
responsables d’une augmentation de l’incidence des carcinomes épidermoïdes,
basocellulaires, et probablement des mélanomes cutanés. Le taux de risque dépend
du type de rayons UV, de l’intensité de l’exposition, et de l’importance de la couche
protectrice de mélanine dans la peau. Les rayons UV d’origine solaires peuvent être
divisés en 3 groupes selon leur longueur d’onde : UVA (320 à 400 nm), UVB (280 à
320 nm) et UVC (200 à 280 nm).
Ce sont les UVB (280 à 320) qui sont considérés comme responsable de l’apparition
de cancers cutanés.
Mécanisme d’action : les rayons UV agissent en inhibant la division cellulaire, en
inactivant les enzymes, en induisant des mutations qui peuvent détruire les cellules
lorsque l’exposition est suffisante. Le pouvoir cancérigène des UVB est attribué à la
formation de dimères de pyrimidine dans l’ADN.
Les UVB peuvent provoquer des mutations des oncogènes et des gènes suppresseurs
de tumeur.
2.2 Radiations ionisantes
Toutes les radiations sont cancérigènes qu’elles soient électromagnétiques (rayons X,
rayons Ɣ) ou de nature particulaire (particule α, particule β, protons ou neutrons).
Exemple : cancers cutanés chez les pionniers de la radiologie, cancer du poumon chez
les mineurs extrayant des minerais radioactifs, survivant des bombes de Hiroshima et
Nagasaki.
182
Après une période de latence moyenne de 7 ans ; on a pu noter une augmentation
importante de l’incidence des leucémies, principalement des leucémies myélocytaires
aiguës et chroniques. Par la suite sur des périodes plus longues l’incidence des
tumeurs du sein, côlon, thyroïde et poumon a augmenté.
Même les irradiations à visée thérapeutique sont cancérigènes.
Le médecin ne doit jamais oublier que toute cellule peut être transformée en cellules
cancéreuse lorsqu’elle est soumise à une énergie délivrée par radiation à dose
suffisantes.

3 Agents biologiques
3.1 Virus oncogènes à ADN
Parmi les virus humains à ADN, quatre types présentent un intérêt particulier car ils
sont impliqués dans le développement des cancers humains :
- le papillomavirus incriminé dans le développement du carcinome du col utérin et de
la région ano-génitale, de la cavité buccale et du larynx.
- le virus d’Epstein-Barr (EBV) a été impliqué dans la pathogénie de quatre types de
tumeurs humaines : le lymphome de Burkitt, les lymphomes B des patients
immunodéprimés du VIH et des transplantés d’organe, certains cas de maladie de
Hodgkin et les carcinomes du nasopharynx.
- le virus de l’hépatite B (VHB) incriminé dans la survenue du cancer du foie.
- l’herpès virus du sarcome de Kaposi (KSHV)
Mécanisme d’action
Dans les cultures, existent deux types de cellules :
- des cellules permissives : les virus s’y multiplient et sont libérés par lyse
cellulaire ;
- des cellules non permissives : le génome cellulaire contient le génome viral, ce
dernier reste latent, du moins partiellement, car il n’y a pas reproduction du
virus, il y a transformation cellulaire et production d’un clone stable de cellules
transformées.
3.2 Virus oncogènes à ARN
Un seul rétrovirus humain, HTLV-1 (human T-cell leukemia virus type 1) est associé
avec certitude au développement d’un cancer.
Ce virus est associé à une forme de leucémie-lymphome à cellules T.
3.3 Hélicobacter pylori
183
Il existe de nombreuses preuves démontrant le lien qui existe entre l’infection gastrique
par la bactérie H. pylori et le développement de lymphomes notamment de type MALT
(mucosa-associated lymphoid tissue) et de carcinomes gastriques. Cette association
est plus forte avec les lymphomes B de l’estomac qu’avec les carcinomes.
3.4 - Les parasites
Il a été observé qu’en pays d’endémie bilharzienne urinaire, les cancers de la vessie
sont plus fréquents chez les sujets infestés par Schistosoma haematobium.

II- Facteurs endogènes

1- Génétique
1.1 Gènes impliqués dans la cancérogénèse
Il existe 3 familles de gènes impliquées dans la cancérogénèse.
• Oncogènes

Certains virus animaux sont capables d’induire des tumeurs (ex : sarcome de Rous du
poulet, découvert en 1911). Les propriétés transformantes de ces virus sont dues à la
présence dans leur génome de séquences particulières, les oncogènes viraux (v-onc).
Ces gènes renferment à eux seuls toute l’information pour l’activité transformante. Ces
gènes sont des formes altérées de gènes normaux d’origine cellulaire, les proto-
oncogènes, capturés par les rétrovirus au cours de leur réplication.
Les proto-oncogènes sont conservés dans toutes les espèces (de l’insecte à l’homme)
et jouent un rôle essentiel dans des étapes clés de la régulation de l’embryogénèse
ou de la croissance cellulaire ou tissulaire. Ces gènes normaux lorsqu’ils sont
remaniés et/ou surexprimés deviennent des oncogènes (c-onc). Ils peuvent induire
l’apparition et/ou le développement d’une tumeur.
Les oncogènes sont schématiquement classés en :
- gènes immortalisants : codant pour des protéines nucléaires se liant à l’ADN
Exemple : c-myc contrôle la croissance cellulaire et la mort cellulaire par
l’intermédiaire de l’apoptose.
- gènes transformants
Exemple : une mutation activatrice de KRAS est rencontrée dans les
carcinomes coliques, bronchiques et pancréatiques et celle de KIT dans les
tumeurs stromales gastro-intestinales.
Une activation de HER2 dans les carcinomes mammaires et ovariens.
184
 • Gènes suppresseurs

Les gènes suppresseurs de tumeur (ou anti-oncogènes) sont des inhibiteurs de la

croissance cellulaire. Les protéines codées par ces gènes ont pour rôle d’empêcher
la prolifération cellulaire. Les termes suppresseur de tumeur ou anti-oncogène sont
toujours utilisés parce-que la perte de ces gènes est un évènement clef dans beaucoup
de tumeurs humaines.
Exemple : gène Rb du rétinoblastome, WT-1 de la tumeur de Wilms, P53 impliqué
dans la plupart des cancers humains et surtout dans le syndrome de Li-Fraumeni, les
carcinomes et sarcomes multiples.
Les oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur codent pour des protéines qui
interviennent dans les grandes fonctions cellulaires : signalisation, prolifération,
différenciation, cycle, apoptose.

• Gènes de maintien de l’intégrité (care takers)

Des agents pathogènes (rayons X, UV, hydrocarbures) peuvent entraîner des lésions
ponctuelles de l’ADN (cassure d’un brin, délétion, mutation d’une base). Les gènes de
maintien de l’intégrité codent pour un complexe multifonctionnel capable de surveiller
l’intégrité du génome (MSH2, MSH6.). En cas d’anomalies, différents systèmes de
réparation sont mis en place (BRCA1, rad50, MLH-1). S’ils échouent, la cellule lésée
meurt par apoptose.

185
L’altération des 2 allèles de ces gènes conduit à une susceptibilité accrue aux cancers,
par instabilité génétique (accumulation de mutations conduisant à l’activation
d’oncogènes ou à l’inactivation d’anti-oncogènes).

Des mutations impliquant ces trois familles de gènes sont présentes dans la majorité
des cancers. Ces lésions peuvent être d’origine environnementale, sous l’effet
notamment d’agents initiateurs, ou au contraire d’origine génétique.

1.2 Contrôle de l’expression et /ou de l’activation des différents

gènes impliqué dans la cancérogénèse

Il s’agit des proto-oncogènes, des gènes suppresseurs de tumeurs et des gènes du

maintien de l’intégrité du génome.
Plusieurs mécanismes peuvent être responsables de l’expression et/ou de l’activation
des gènes impliqués dans la tumorogenèse. Ces mécanismes ne sont pas
mutuellement exclusifs.

• Mutations ponctuelles, délétions, insertions

Pour les proto-oncogènes, un seul événement génétique est généralement suffisant

pour l’activation (dominant). Pour les gènes suppresseurs de tumeurs et les gènes de
surveillance du génome, un double événement est nécessaire pour que le gène soit
inactivé au niveau des 2 allèles (récessif).
• Amplification génique

186
Ce phénomène correspond à une multiplication du nombre de copies d’un gène. Il en
résulte une augmentation de son expression. Il serait surtout tardif dans l’oncogenèse.

• Réarrangements chromosomiques

Les translocations peuvent aboutir soit à l’expression d’une protéine chimérique

résultant de la fusion entre deux gènes, soit à l’hyper expression d’un oncogène en
raison de la transposition de la région codante de celui-ci à proximité de séquences
régulatrices d’autres gènes.
Exemple 1 :
Dans la leucémie myéloïde chronique (LMC) la translocation réciproque entre les
chromosomes 9 et 22 produit un chromosome 22 raccourci : le chromosome de
Philadelphie. Cette translocation aboutit à un gène de fusion bcr/c-abl codant pour une
tyrosine kinase activée. Il existe actuellement une molécule thérapeutique capable de
bloquer spécifiquement la tyrosine kinase activée par cette translocation. Grâce à cette
thérapeutique (Imatinib), le pronostic de la LMC a été transformé.

187
Exemple 2 :
Dans le lymphome de Burkitt, la translocation (8; 14) aboutit à la surexpression de
l’oncogène c-myc (chromosome 8) qui se retrouve sous le contrôle du promoteur de
la chaîne lourde des immunoglobulines (chromosome 14).
• Délétions chromosomiques et remaniements chromosomiques
complexes

Il peut en résulter une perte de fonction d’un gène suppresseur de tumeur. Cette perte
de fonction peut être récessive (ex : Rb du rétinoblastome) ou dominante (ex : APC de
la polypose familiale recto colique, cancer du côlon).

1.3 Facteurs héréditaires favorisant l’activation

Ces facteurs génétiques sont responsables de prédispositions familiales aux cancers.
La transmission peut être dominante ou récessive, et la pénétrance variable. Les
prédispositions génétiques aux cancers sont nombreuses, et les prédispositions
monogéniques sont les mieux connues.

188
 2 Immunitaires

La fréquence des cancers augmente dans les états de carence immunitaire

congénitale ou acquise.

Exemple : augmentation du nombre des cancers chez les sujets immunodéprimés par
chimiothérapie ou par infection VIH ; de même, la régression immunitaire au cours de
la sénescence expliquerait en partie l’incidence croissante des cancers avec l’âge.
Conclusion
Les facteurs étiologiques du cancer sont nombreux et complexes. L’intérêt de la lutte
contre le cancer réside dans la connaissance et le contrôle de ces différents facteurs
carcinogènes afin d’adopter de mesures prophylactiques efficaces.

Chapitre IX : Histoire naturelle des cancers

Objectifs
189
 1. Définir les conditions précancéreuses en donnant un exemple
2. Définir le terme de dysplasie
3. Décrire l’aspect microscopique des dysplasies
4. Définir le carcinome in situ
5. Citer 2 localisations de carcinome in situ
6. Décrire les mécanismes intervenant dans la phase locale du cancer
7. Définir le carcinome micro invasif
8. Définir la métastase
9. Citez les différentes étapes de la dissémination métastatique
10. Enumérer les voies de dissémination métastatique
11. Décrire l’aspect macroscopique des métastases hépatique, pulmonaire et
osseuse.

Plan
Introduction
I-États précancéreux et phase initiale du cancer
1 Conditions et lésions précancéreuses, notion de dysplasie
2 Carcinome in situ (CIS)
2. 1 Définition
2. 2 Localisations
2. 3 Diagnostic
2. 4 Évolution
II- Phase locale du cancer : l'invasion
1 Aspects fondamentaux
1. 1 Modulation de l’ancrage cellulaire à la matrice extra-cellulaire : les
molécules d’adhérence
1. 2 Dégradation de la matrice extra-cellulaire : rôle des protéases
1. 3 Migration des cellules cancéreuses
2 Aspects pratiques/conséquences loco-régionales
2. 1 Importance diagnostique, notion de carcinome micro-invasif
2.2 Invasion locale: voies préférentielles, notion de «degré d’infiltration»
III Phase régionale du cancer
IV- Phase générale du cancer : la métastase
1 Définitions

190
 2 Différentes étapes de la dissémination métastatique
3 Mécanismes moléculaires impliqués dans ces différentes étapes
3. 1 Détachement cellulaire et invasion de la matrice extra-cellulaire
3. 2 Intravasation
3. 3 Extravasation
3. 4 Invasion d’un nouveau territoire
4 Mécanismes de sélection cellulaire
4. 1 Mécanismes génétiques
4. 2 Mécanismes immunologiques
4. 3 Autres mécanismes de sélection : pertes cellulaires
5 Voies de dissémination
5. 1 Extension lymphatique
5. 2 Extension hématogène
5.3 Ensemencement des cavités et des surfaces naturelles
6 Morphologie des métastases

Conclusion

Introduction
L’histoire naturelle d’un cancer peut être divisée schématiquement en plusieurs étapes
:
- la transformation cancéreuse d’une cellule ;
- l’expansion clonale de la cellule cancéreuse ;
- la croissance de la masse tumorale qui devient cliniquement détectable ;
- l’invasion locale avec envahissement locorégional ;
- la dissémination des cellules cancéreuses à distance du foyer tumoral initial et
la formation de foyers tumoraux secondaires = les métastases.

Cette progression tumorale est liée à l’instabilité génétique des cellules cancéreuses.
Des modifications génétiques spontanées vont survenir progressivement, avec
apparition de variantes du clone initial, entraînant une hétérogénéité de la tumeur. Ces

191
clones variants auront des comportements prolifératifs, invasifs, antigéniques, et
métastatiques hétérogènes, ou encore une sensibilité inégale à la chimiothérapie.

I-États précancéreux et phase initiale du cancer

Tous les épithéliums reposent sur une membrane basale qui sépare les cellules
épithéliales du tissu conjonctivo-vasculaire sous-jacent appelé chorion. Les étapes du
développement d’un carcinome (cancer d’origine épithéliale) avant la phase d’invasion
correspondent aux étapes strictement intra-épithéliales de la carcinogenèse.
On distingue deux étapes : les dysplasies et le carcinome in situ.

1 Conditions et lésions précancéreuses, notion de dysplasie

1.1 Conditions précancéreuses
Les conditions précancéreuses sont des états cliniques associés à un risque
significativement élevé de survenue de cancer. Elles permettent de déterminer des
populations à risque pour un cancer donné.
Exemples : Certains cancers apparaissent aussi sur des lésions pré-existantes,
comme les carcinomes développés sur des cicatrices de brûlure ou des lésions de
radiodermite ; ou encore la polypose colique familiale qui est une condition
précancéreuse, car cette maladie entraîne un risque important de cancer du colon
Une condition précancéreuse est donc distincte d’une lésion précancéreuse.
1.2 Lésion précancéreuse : la dysplasie
Une dysplasie est un trouble acquis de la multiplication cellulaire réalisant d’une part
des altérations morphologiques cytonucléaires et d’autre part d’une modification de
l’organisation tissulaire.
Les dysplasies ne sont décrites que dans les épithéliums (col utérin, tube digestif, voies
aériennes, glande mammaire, voies urinaires…) et sont des lésions précancéreuses
car les cellules dysplasiques peuvent, inconstamment et dans un délai très variable,
se transformer en cellules cancéreuses par accumulation d’autres anomalies
génétiques.

• Des états dysplasiques précancéreux peuvent être observés :

192
 - Au cours d’un état inflammatoire chronique (ex : gastrite chronique à
Hélicobacter ; endobrachyœsophage par reflux acide chronique ; certaines
maladies inflammatoires chroniques intestinales).
- Au cours d’infections virales (ex : condylomes à papillomavirus du col utérin).
- Dans des tumeurs bénignes (ex : adénomes du côlon).

• Caractères microscopiques des dysplasies

L’état dysplasique peut être diagnostiqué par l’examen anatomopathologique,

cytologique et/ou histologique :
- architecture tissulaire : augmentation de la densité cellulaire, diminution de la
différenciation cellulaire, anomalies de la polarité cellulaire, désorganisation de
l’épithélium ;
- cytologie : mitoses en nombre augmenté, augmentation des rapports
nucléocytoplasmiques, anisocytose et anisocaryose.

Ces anomalies microscopiques sont plus ou moins intenses et étendues, et ceci est la
base de la notion de grade : l’anatomopathologiste doit non seulement reconnaître une
dysplasie mais doit indiquer son grade c’est-à-dire son intensité. En règle, plus la
dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer à plus ou moins
court terme est élevé.
Le grade a donc pour but d’évaluer le pronostic pour guider l’attitude thérapeutique.
Différentes terminologies sont employées pour qualifier les différents grades de
dysplasie :
- dysplasie légère, modérée et sévère ;
- néoplasie intra-épithéliale (NIE) de degrés I, II et III ;
- dysplasie de bas grade et de haut grade

2 Carcinome in situ (CIS)

2. 1 Définition
Au niveau des épithéliums, séparés du tissu conjonctif par une membrane basale bien
distincte, il est possible de décrire un stade de carcinome in situ : prolifération de
cellules épithéliales cancéreuses qui ne franchit pas la membrane basale de
l’épithélium, et donc n’envahit pas le tissu conjonctif. Le carcinome in situ est aussi dit
« non invasif ».

193
À ce stade, les cellules cancéreuses ne sont pas accompagnées par un stroma et les
métastases sont impossibles.
2. 2 Localisations
Les localisations des CIS sont celles des dysplasies :
- col utérin ;
- autres muqueuses malpighiennes (lèvres et bouche, œsophage, larynx,
muqueuses génitales, bronches après métaplasie malpighienne) et peau ;
- urothélium (vessie surtout) ;
- muqueuses digestives (surtout à partir des adénomes, parfois aussi en
muqueuse plane : par exemple sur une métaplasie intestinale gastrique ou du
bas œsophage (endobrachyœsophage) ;
- sein : carcinome lobulaire in situ touchant les petits acini mammaires, ou
carcinome intracanalaire dans les canaux excréteurs galactophores.

2. 3 Diagnostic
Le diagnostic de carcinome in situ est histologique, sur des biopsies ou sur des pièces
opératoires. En effet, il n’y a pas de masse tumorale et les modifications
macroscopiques sont minimes et ne servent qu’à orienter les biopsies.
La distinction entre carcinome in situ et dysplasie sévère ou de haut grade est difficile
et parfois impossible. En pratique, ceci n’a pas d’importance car l’attitude
thérapeutique est identique qu’il s’agisse d’une dysplasie sévère ou d’un carcinome in
situ. Le point important du diagnostic est ici, par définition, l’intégrité de la membrane
basale et donc l’absence d’envahissement cancéreux du tissu conjonctif.
N.B. : le terme de carcinome in situ présente toutefois dans la classification OMS deux
exceptions ne respectant pas strictement cette définition : les adénocarcinomes
colorectaux envahissant la muqueuse sans dépasser la musculaire muqueuse, et les
tumeurs urothéliales n’infiltrant pas la musculeuse.
2. 4 Évolution
Le carcinome in situ peut demeurer non invasif pendant plusieurs années, mais évolue
spontanément dans la très grande majorité des cas en un carcinome invasif. Il peut
toutefois exister des régressions spontanées.
Le schéma évolutif {dysplasie →CIS →carcinome invasif}, s’il est très fréquent, n’est
probablement pas applicable à tous les carcinomes.

194
Le dépistage des carcinomes in situ est très important pour le pronostic, car à ce stade
aucune métastase ne s’est constituée. Le traitement peut être local et curatif.

II- Phase locale du cancer : l'invasion

1- Aspects fondamentaux
Les cellules tumorales envahissent le tissu conjonctif selon un processus actif et
complexe, lié à l’acquisition de nouvelles propriétés biologiques par certaines cellules
du clone tumoral. Le stroma du cancer (notamment l’angiogenèse indispensable dès
que la masse tumorale dépasse 1 à 2 mm de diamètre) est nécessaire à la croissance
de la tumeur et s’élabore lors de la phase d’invasion.
La plupart des carcinomes débutent par une phase de prolifération intra-épithéliale,
puis deviennent invasifs lors du franchissement de la membrane basale. Les cancers
non épithéliaux sont d’emblée invasifs, à l’exception des mélanomes qui peuvent
présenter une phase initiale intra-épidermique et des séminomes testiculaires qui font
le plus souvent suite à une « néoplasie germinale intratubulaire ».
L’invasion tumorale fait intervenir plusieurs mécanismes :
- interaction des cellules cancéreuses avec les composants de la matrice extra-
cellulaire et notamment les membranes basales ;
- dégradation du tissu conjonctif (matrice extra-cellulaire et membranes basales)
;
- mobilisation des cellules cancéreuses ;
- rôle de l’hypoxie et de la nécrose tumorale.

1. 1 Modulation de l’ancrage cellulaire à la matrice extra-cellulaire : les

molécules d’adhérence
Les cellules normales sont liées entre elles et à la matrice extra-cellulaire par des
systèmes de jonction et par des molécules d’adhésion. La modulation d’expression
des molécules d’adhésion et la diminution des jonctions intercellulaires entre les
cellules tumorales participent à l’invasion tumorale.
La capacité des cellules tumorales à se dissocier dépend aussi de leur degré de
différenciation ; une caractéristique morphologique de nombreuses tumeurs est la
présence de cellules moins bien différenciées au niveau du front d’invasion. Cette
dédifférenciation est probablement contrôlée par des interactions tumeur-micro-
environnement péri-tumoral.

195
 1. 2 Dégradation de la matrice extracellulaire : rôle des protéases
Les cellules cancéreuses sont capables de dégrader les constituants de la membrane
basale et de la matrice extracellulaire. Cette protéolyse fait intervenir des enzymes
sécrétées par les cellules cancéreuses et/ou par des cellules du stroma (fibroblastes)
stimulées par des facteurs solubles sécrétés par les cellules cancéreuses. Ces
enzymes sont notamment des métalloprotéases matricielles (MMP), des constituants
du système de la plasmine. Le processus fait également intervenir une rupture
d’équilibre entre ces enzymes et leurs inhibiteurs.
1. 3 Migration des cellules cancéreuses
La migration des cellules passe par l’accumulation de microfilaments sous la
membrane plasmique, permettant des déplacements par pseudopodes. Elle fait
intervenir des facteurs autocrines de mobilité et des facteurs chimiotactiques : produits
de la dégradation de la matrice extracellulaire, cytokines et facteurs de croissance. Cf
schéma Robbins P 369

2- Aspects pratiques/conséquences loco-régionales

2. 1 - Importance diagnostique, notion de carcinome micro-invasif
À partir de l’épithélium, les cellules carcinomateuses érodent la membrane basale et
envahissent la partie superficielle du chorion sous-jacent. À ce stade, le carcinome est
appelé « micro-invasif ». Ces cancers invasifs superficiels ont généralement un
meilleur pronostic que celui des cancers plus évolués de même type.
Exemple : dans l’estomac, il est possible d’individualiser un cancer « intramuqueux »
: il s’agit d’un cancer envahissant le chorion muqueux sans franchissement de la
musculaire muqueuse. Son pronostic est nettement plus favorable que celui des
cancers ayant dépassé la musculaire-muqueuse et envahi les couches pariétales plus
externes : risque métastatique faible.
C’est lors de la phase d’invasion que s’élabore le stroma du cancer. À partir du moment
où le cancer devient invasif, les cellules cancéreuses peuvent disséminer à distance
pour former des métastases.
L’invasion est un signe de malignité important, qui a souvent plus de valeur que les «
atypies» morphologiques des cellules pour faire le diagnostic anatomopathologique de
cancer : ce caractère invasif ne peut pas s’apprécier sur un examen cytologique (en
dehors de signes indirects) mais seulement sur une biopsie ou une pièce opératoire.

196
 2.2 Invasion locale : voies préférentielles, notion de « degré
d’infiltration »
La tumeur s’étend progressivement dans l’organe où elle est née et envahit ses
différents constituants de proche en proche (ex : sous-muqueuse puis musculeuse
colique, musculeuse vésicale, hypoderme…). Les tissus normaux sont ainsi
progressivement remplacés par la formation tumorale. Dans un organe plein (foie,
reins), elle forme une masse arrondie, unique.
Dans un organe creux comme le tube digestif, elle envahit plus ou moins rapidement
et successivement les différents plans de la paroi.
L’examen anatomopathologique permet donc de préciser le stade d’extension, le plus
souvent en utilisant la classification TNM, qui dépend de chaque organe.
Un cancer invasif détruit les tissus normaux et utilise préférentiellement les voies de
moindre résistance pour se propager : espaces conjonctifs lâches, espaces péri-
nerveux, capillaires lymphatiques et sanguins, parois veineuses. Les cellules
cancéreuses peuvent se disperser de façon isolée dans le tissu conjonctif, très à
distance de la masse tumorale principale (ce qui justifie les exérèses larges de
certaines tumeurs malignes) et être à l’origine des récidives locales.
Certains tissus conjonctifs résistent longtemps à l’envahissement : périoste, disques
intervertébraux, cartilage épiphysaire…
Une tumeur infiltrante peut se manifester cliniquement par différents mécanismes :
- effet de masse (ex : distension douloureuse d’une capsule rénale ou hépatique)
;
- obstruction d’un canal par compression (ex : ictère par compression du
cholédoque par un adénocarcinome pancréatique).

III Phase régionale du cancer

Par contiguïté, la tumeur va ensuite envahir les organes voisins et les structures
adjacentes : c’est l’extension régionale.
Exemple : envahissement de la cavité pleurale ou du médiastin par un cancer du
poumon, envahissement de la loge rénale ou des cavités pyélo-calicielles par un
carcinome rénal, envahissement de la paroi abdominale par un cancer du côlon…
IV- Phase générale du cancer : la métastase
1- Définition

197
Les métastases sont des foyers cancéreux secondaires, développés à distance de la
tumeur primitive, et dont la croissance est autonome, indépendante de celle de la
tumeur primitive.
Après une phase locale, les métastases (du grec métastasis : déplacement) font toute
la gravité de la maladie cancéreuse.
Le moment d’apparition des métastases dans l’histoire naturelle d’un cancer est
variable :
- elles peuvent être révélatrices d’une tumeur primitive jusque-là asymptomatique
et donc méconnue (ex : métastase cérébrale symptomatique d’un mélanome
cutané non diagnostiqué) ;
- elles peuvent être contemporaines de la tumeur primitive et sont découvertes,
soit lors du bilan d’extension, soit parce qu’elles entraînent des symptômes
cliniques ;
- elles peuvent survenir au cours de l’évolution d’un cancer traité parfois très
tardivement alors que la tumeur primitive est éradiquée par la thérapeutique
(plus de 10 ans parfois, notamment pour certains cancers du rein ou du sein).

Elles vont souvent de pair avec la résistance au traitement.

Une très faible proportion des cellules tumorales circulantes est capable de former une
métastase : moins d’une sur 10 000 cellules tumorales qui quittent la tumeur primitive
échappe au système de défense de l’organisme et fonde une nouvelle tumeur.
Du fait de leur hétérogénéité génétique et phénotypique, les diverses cellules
cancéreuses d’une même tumeur ont des capacités métastatiques variables : l’histoire
naturelle d’un cancer comporte une sélection positive de sous-clones cellulaires à
capacité métastasiante.

2 Différentes étapes de la dissémination métastatique

Que ce soit par voie sanguine ou lymphatique, les cellules cancéreuses qui quittent le
foyer tumoral initial doivent franchir des étapes successives : chaque étape représente
un obstacle que seul un petit nombre de cellules cancéreuses ayant réussi à s’adapter
à un nouvel environnement réussiront à franchir.
Ces différentes étapes sont :
- le détachement cellulaire et l’invasion de la matrice extracellulaire ;
- l’intravasation : passage dans la circulation ;

198
 - survie dans la circulation ;
- extravasation ;
- survie et prolifération dans un site étranger.

La cascade métastatique : représentation schématique des différentes étapes

de la diffusion hématogène d’une tumeur

3- Mécanismes moléculaires impliqués dans ces différentes étapes

3.1 Détachement cellulaire et invasion de la matrice extra-cellulaire

199
C’est une étape limitante qui met en jeu les molécules d’adhésion (perte de l’ancrage
cellulaire), les protéases extra-cellulaires (dégradation de la matrice extra-cellulaire),
et des facteurs de mobilité.
L’environnement joue un rôle majeur : stroma réaction et mise en place de
l’angiogenèse, prérequis indispensable à la progression tumorale.
3. 2 Intravasation
Il s’agit du passage dans le courant sanguin ou lymphatique. Il se fait soit au sein de
la tumeur dans les petits vaisseaux induits par l’angiogenèse qui sont très perméables,
soit en périphérie de la tumeur dans les petits vaisseaux lymphatiques.
Le passage des membranes basales vasculaires fait intervenir les processus déjà
décrits pour l’invasion locale de la tumeur primitive.
Survie dans la circulation
Dans la circulation les cellules cancéreuses ne prolifèrent pas. Elles doivent résister à
des agressions mécaniques : pression sanguine, élongation et friction dans les
capillaires.
Elles ont tendance à s’agréger pour résister aux agressions (emboles néoplasiques).
De plus, les cellules cancéreuses sont en contact avec les cellules circulantes du
système immunitaire (natural killer, lymphocytes T cytotoxiques) qui lysent une grande
partie d’entre elles. L’agrégation plaquettaire parfois induite au contact des cellules
tumorales pourrait les protéger des agressions mécaniques, les isoler des cellules
cytotoxiques et favoriser leur adhésion aux parois vasculaires.
Des agrégats de cellules tumorales se bloquent dans les petits capillaires.

3. 3 Extravasation
Les mécanismes impliqués semblent proches de ceux mis en jeu lors de
l’extravasation des leucocytes dans les sites inflammatoires :
- contact adhésif entre des motifs de la cellule cancéreuse et les cellules
endothéliales ;
- deuxième contact adhésif qui immobilise la cellule
- la cellule tumorale provoque la rétraction des cellules endothéliales qui
tapissent les vaisseaux, découvrant ainsi les protéines de la membrane basale.
Elle se fixe ensuite à membrane basale par l’intermédiaire de récepteurs. Puis
ses enzymes dégradent les protéines et perforent la membrane basale. Des
protubérances tentaculaires s’infiltrent dans la zone endommagée et la cellule
200
 tumorale s’introduit dans cet orifice tout en continuant de produire des enzymes
qui lui permettent d’atteindre les couches de la matrice extra-cellulaire situées
sous la couche basale et de pénétrer dans le tissu sous-jacent.

3. 4 Invasion d’un nouveau territoire

L’invasion est un phénomène actif complexe par lequel les cellules tumorales qui ont
quitté la circulation sanguine envahissent les tissus. C’est une étape limitante et peu
de cellules y parviennent. Un écosystème favorable est indispensable à leur survie et
à leur prolifération :
- nécessité de molécules d’adhésion leur permettant de s’ancrer dans le tissu ;
- nécessité de facteurs de croissance sécrétés par le milieu ;
- nécessité d’échapper à la réponse immunitaire anti-tumorale du nouveau site
colonisé ;
- nécessité d’une néo vascularisation pour les amas de plus de 3 mm.

À ce stade, la majorité des cellules cancéreuses meurent par apoptose, certaines

restent en dormance (pas de prolifération, pas d’apoptose) ou donnent des
micrométastases indétectables (équilibre entre prolifération et apoptose). Seule une
minorité de cellules donnera naissance à des métastases actives détectables.
Comme au sein de la tumeur primitive, la stroma réaction et l’angiogenèse vont pouvoir
jouer leur rôle. Des cellules tumorales pourront à leur tour s’échapper et former ailleurs
de nouvelles métastases

4 La sélection cellulaire
La fréquence des métastases varie selon les individus et le type de prolifération. Il n’y
a jamais de métastases de gliomes (système nerveux central), les métastases des
carcinomes cutanés sont rares. À l’inverse, les mélanomes et certains carcinomes
bronchiques sont fréquemment l’objet d’une dissémination métastatique.
Leur délai d’apparition est également très variable. Différents mécanismes sont
proposés pour expliquer ces différences.
- La capacité d’une tumeur à faire des métastases est un caractère
secondairement acquis par mutation et/ou réarrangement chromosomique. Les
gènes impliqués sont encore mal connus.

201
 - Les défenses cellulaires anti tumorales qui sont assurées essentiellement par
les lymphocytes T cytotoxiques CD8 et les lymphocytes natural killer (NK)
responsables d’une cytotoxicité directe.
- Les autres pertes cellulaires peuvent être le fait d’une maturation, ou
différenciation ; d’une mort cellulaire (nécrose par hypoxie ou apoptose) ; d’un
arrêt de prolifération (passage en phase G0).

5 Différentes voies de dissémination

La dissémination des cancers peut se faire par l’une des trois voies suivantes :
- la dissémination lymphatique
- la dissémination hématogène
- ensemencement directe des cavités ou des naturelles
5.1 Extension lymphatique
C’est la voie la plus fréquente de dissémination des carcinomes, mais peut se
rencontrer également au cours des sarcomes.
La métastase ganglionnaire se fait selon le drainage ganglionnaire normal de la région
atteinte. Exemple : ganglions axillaires pour un carcinome mammaire du quadrant
supéro-externe, ou ganglions inguinaux pour un mélanome de la face interne de la
cuisse.
Le premier relais ganglionnaire du drainage lymphatique est appelé ganglion
sentinelle. Depuis quelques années, des protocoles de traitement de certaines
tumeurs consistent à prélever le ganglion sentinelle, puis à ne faire de curage
ganglionnaire que si celui-ci est envahi par la tumeur.
Habituellement, le ganglion est atteint par le lymphatique afférents, c'est-à-dire dans
le sinus périphérique et la corticale (voie directe), mais parfois un obstacle
(compression, métastase détruisant un ganglion) est responsable d’un reflux de la
lymphe avec arrivée de cellules dans les voies efférentes d’un ganglion d’amont, c'est-
à-dire le hile ganglionnaire (voie rétrograde).
La poursuite, de proche en proche, de l’invasion des lymphatiques aboutit au
déversement des cellules cancéreuses dans la circulation générale par le canal
thoracique.

202
Une étape intermédiaire fréquente est la présence d’un ganglion sus-claviculaire
gauche (appelé ganglion de Troisier), dernier relais avant la circulation générale, et qui
signe ainsi une diffusion prochaine à tout l’organisme du processus cancéreux.
La métastase ganglionnaire se traduit par une infiltration et une destruction des sinus
réalisant un remplacement progressif de tout ou partie du parenchyme.
Une métastase ganglionnaire constituée est responsable d’une augmentation de
volume rendant ainsi le ganglion palpable. Le ganglion, oblong, devient sphérique. Sa
consistance est dure. Une extension dans la graisse péri ganglionnaire est
responsable d’une fixation du ganglion aux tissus voisins.
Les cancers les plus lymphophiles sont les carcinomes, en particulier les cancers du
sein, de la thyroïde, du col utérin, et les mélanomes.
La lymphangite carcinomateuse est une dissémination abondante et diffuse de cellules
malignes dans les capillaires lymphatiques d’un organe entier (souvent le poumon).
On l’appelle carcinomateuse car ce mode d’extension concerne essentiellement les
carcinomes en particulier mammaires.
5. 2 Extension hématogène
C’est la voie de dissémination typique des sarcomes mais elle est également utilisée
pour les carcinomes et les mélanomes.
Les cellules cancéreuses, soit après passage par la voie lymphatique, soit directement
par effraction de la paroi vasculaire sanguine, pénètrent les petits vaisseaux sanguins
et sont entraînées par la circulation vers les organes qui filtrent le plus gros volume de
sang.
Cette effraction est d’autant plus facile que les vaisseaux du stroma ont une paroi
mince et qu’il existe, dans certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires
bordées de cellules tumorales.
Les artères avec leur paroi épaisse, sont moins facilement infiltrées que les veines.
Une dissémination par voie artérielle peut cependant survenir quand les cellules
tumorales infiltrent le lit capillaire pulmonaire, lorsqu’il existe des shunts pulmonaires
artério-veineuses ou lorsque les métastase pulmonaires donnent elles-mêmes
naissance à de nouveaux emboles tumoraux.
Lors d’une invasion veineuse, les cellules tumorales suivent le flux sanguin veineux
qui draine le territoire de la tumeur. On distingue 3 types de migration :

203
 • type cave : les cellules drainées par le système cave supérieur (sein) ou
inférieur (rein, utérus, veines sus-hépatiques) atteignent en priorité le poumon,
puis tout l’organisme ;
• type porte : les cellules issues d’un cancer digestif (côlon, estomac) sont
drainées par le système porte vers le foie où elles engendrent des métastases
hépatiques, pouvant donner secondairement des métastases pulmonaires ou
dans le reste de l’organisme
• type pulmonaire : les cellules circulantes à partir d’un cancer broncho-
pulmonaire sont déversées dans les veines pulmonaires, puis le cœur gauche
et la grande circulation, donnant des métastases ubiquitaires (os, foie,
encéphale, reins, surrénales, etc.).

Les cancers qui surviennent à proximité de la colonne vertébrale donnent des

embolies tumorales par l’intermédiaire des plexus para-vertébraux ; c’est
probablement cette voie de dissémination qui explique la fréquence des métastases
vertébrales des carcinomes de la thyroïde et de la prostate.
Toutefois, la localisation des métastases dépend également d’autres facteurs que le
flux sanguin. En effet, certains organes, tels les os et les ovaires, qui ne sont pas des
« filtres sur la circulation » comme le poumon et le foie, sont pourtant souvent siège
de métastases. À l’inverse certains organes très vascularisés, tels le muscle strié, la
rate et la thyroïde, ne sont presque jamais sièges de métastases.
5.3 Ensemencement des cavités et des surfaces naturelles
Il peut se produire lorsqu’une tumeur maligne s’étend jusqu’à cette cavité comme les
cavités pleurale ou péritonéale, les espaces méningés, les voies urinaires, les canaux
biliaires ou une cavité articulaire.
Exemples : extension péritonéale d’un carcinome ovarien, extension ovarienne d’un
adénocarcinome gastrique : tumeur de Krükenberg.
Cet essaimage peut également se faire par la rupture de la tumeur dans une cavité
(ex : rupture d’un sarcome digestif dans la cavité péritonéale).

6 Morphologie des métastases

6.1 Aspects Macroscopiques

204
L’existence de masses tumorales multiples dans le poumon ou le foie est un argument
macroscopique pour suspecter le diagnostic de métastases, alors qu’une masse
tumorale unique évoque plutôt une tumeur primitive. La probabilité de l’un ou l’autre
diagnostic (métastase versus tumeur primitive) repose alors sur des notions
d’incidence respective de ces tumeurs selon le siège, sur des données cliniques et
des données d’imagerie.
Ex : chez un adulte, les tumeurs primitives osseuses sont moins fréquentes que les
métastases osseuses.
Le plus souvent, c’est finalement l’examen anatomopathologique qui détermine la
nature primitive ou secondaire d’une tumeur.

• Foie

Atteinte par la voie portale (cancers gastro-intestinaux et pancréatiques) ou par l’artère

hépatique (organes génito-urinaires, poumons, sein), ainsi que mélanomes et
sarcomes de tous sièges.
Aspect : le plus souvent, nodules tumoraux multiples, blanchâtres, à centre nécrosé
(les nodules sous capsulaires apparaîtront ombiliqués), entraînant une hépatomégalie.
À un stade terminal, le foie peut être entièrement tumoral.
• Poumons

À partir le plus souvent du sein, du tube digestif, des bronches, du rein, de la thyroïde,
de sarcomes de tous sièges…

205
Aspect : les plus souvent, multiples nodules dans les 2 poumons « lâcher de ballons »
Plus rarement, masse unique, intra parenchymateuse pulmonaire ou péri- et intra-
bronchique, simulant un cancer broncho-pulmonaire primitif.
• Os

Les métastases osseuses se développent à partir de l’envahissement des capillaires

sanguins de la moelle hématopoïétique. Les tumeurs primitives le plus souvent en
cause sont : sein, poumon-bronche, prostate, rein, thyroïde ; chez le jeune enfant :
fréquence des métastases osseuses de neuroblastome.
Aspect : les métastases peuvent s’observer partout dans le squelette, souvent le
rachis, et sont souvent multiples. Les métastases peuvent détruire l’os, et être à
l’origine d’une fracture osseuse pathologique, c’est-à-dire survenue spontanément ou
lors d’un traumatisme minime. Les métastases osseuses sont le plus souvent
ostéolytiques, mais peuvent aussi être ostéocondensantes ou mixtes.
• Cerveau

Les métastases cérébrales sont le plus souvent d’origine broncho-pulmonaire ou à

partir d’un cancer du sein, du tube digestif ou d’un mélanome.
Aspect : masse unique souvent à centre nécrosé ou multiples nodules dispersés.

6.2 Aspect microscopique des métastases

Par rapport à la tumeur primitive la morphologie peut être :
• identique ;
• moins différenciée voire dédifférenciée ;
• plus mature (rare, surtout après radiothérapie).
Une métastase peut survenir au cours de la surveillance évolutive d’une tumeur
connue.
À l’inverse, la découverte d’une ou plusieurs métastases peut être révélatrice d’un
cancer.
Dans ce cas, la localisation et l’analyse histologique peuvent orienter la recherche de
la tumeur primitive, dont l’identification est souvent utile pour les choix thérapeutiques.
L’immunohistochimie est parfois également utile.
Exemples :
- une adénopathie cervicale peut révéler, entre autres tumeurs, un lymphome ou
une métastase d’un carcinome épidermoïde de l’oropharynx ;
206
 - l’expression de TTF-1 par un adénocarcinome pulmonaire est en faveur d’une
origine primitive plutôt que d’une métastase, ou l’expression de la PSA au sein
d’une métastase osseuse d’un adénocarcinome est en faveur d’une origine
prostatique.

Conclusion
L’histoire naturelle du cancer peut être schématiquement divisée en 3 phases :
précancéreuse, extension locorégionale et métastatique. La dissémination
métastatique constitue l’obstacle majeur à la guérison du cancer. Le dépistage et le
traitement des lésions dysplasiques permettent dans la plupart d’éviter l’apparition du
cancer. La difficulté de prise en charge de la pathologie cancéreuse est liée à
l’apparition des métastases aggravant ainsi le pronostic.

Chapitre X : Cellule cancéreuse et tissu cancéreux

207
Objectifs

1. Décrire les bases moléculaires du cancer

2. Décrire les modifications nucléaires de la cellule cancéreuse
3. Décrire les modifications cytoplasmiques de la cellule cancéreuse
4. Décrire les modifications membranaires de la cellule cancéreuse
5. Citez les différents types de stroma
6. Citez les constituants du stroma
7. Enumérer les effecteurs de la réponse immune anti tumorale

Plan
Introduction
I- Bases moléculaires du cancer
II- La cellule cancéreuse
1- Fiche signalétique de la cellule cancéreuse
2- Modifications du noyau
3- Modifications du cytoplasme
2- Modifications membranaires
III- Stroma tumoral
1- Constitution du stroma

2- Différents types de stroma

IV- Immunité anti-tumorale
1- Effecteurs de la réponse immune anti-tumorale

2- Echappement des tumeurs à la réponse immune

3- Stratégie thérapeutiques immunologiques

Conclusion

Introduction
208
La maladie cancéreuse se caractérise par l’envahissement progressif de l’organe
d’origine, puis de l’organisme entier, par des cellules devenues peu sensibles ou
insensibles aux mécanismes d’homéostasie tissulaire et ayant acquis une capacité de
prolifération indéfinie (immortalisation).
Ces cellules tumorales dérivent dans la grande majorité des cas d’une seule cellule
(monoclonale). Les particularités des cellules tumorales sont liées à l’accumulation
d’altérations de leur génome (génotype). Ces altérations sont le plus souvent acquises
au cours de la genèse tumorale, mais certaines peuvent être d’origine héréditaire
(prédispositions familiales).
Les clones tumoraux peuvent perdre ou conserver certaines caractéristiques
morphologiques et fonctionnelles des cellules originelles, ou en acquérir de nouvelles
(variabilité du phénotype des sous-clones).
Ces modifications vont s’inscrire à la fois dans le noyau, dans le cytoplasme et sur la
membrane des cellules pathologiques.
I- Bases moléculaires du cancer
Un néoplasme est la conséquence d’altérations successives du génome des cellules
tumorales, qui perturbent de façon permanente l’homéostasie tissulaire.
Dans la cellule cancéreuse, il y a rupture permanente de l’équilibre entre les signaux
intracellulaires :
- activation de voies stimulatrices ;
- suppression de voies inhibitrices.

La coexistence de plusieurs événements est nécessaire à la transformation

cancéreuse. L’activation de nouveaux oncogènes se poursuit tout au long de la
progression tumorale : il s’agit d’un processus multi-étapes.
Les supports moléculaires de la cancérogénèse sont expliqués dans la figure ci-
dessous.

209
II- La cellule cancéreuse
1- Fiche signalétique de la cellule cancéreuse

D’un point de vue fonctionnel on reconnaît aux cellules cancéreuses des propriétés
communes qui les différencient des cellules normales :
- indépendance vis-à-vis des signaux de prolifération (facteurs de croissance)
provenant de l’environnement ;
- insensibilité aux signaux antiprolifératifs ;
- résistance à l’apoptose ;
- prolifération illimitée (perte de la sénescence) ;
- capacité à induire l’angiogenèse ;
- capacité d’invasion tissulaire et diffusion métastatique.
210
Ces anomalies fonctionnelles sont l’aboutissement d’un processus multi-étapes dans
lequel l’environnement n’est pas neutre. Elles s’accompagnent de modifications
morphologiques de la cellule qui permettent le plus souvent de reconnaître son
caractère cancéreux en l’observant au microscope optique.
Il faut cependant faire deux remarques :
- aucune de ces anomalies morphologiques prises séparément n’est spécifique
de la cellule cancéreuse (en dehors pour certains auteurs des figures de
mitoses anormales) ;
- certaines tumeurs au comportement authentiquement malin sont constituées de
cellules morphologiquement très proches de leur contrepartie normale. D’autres
critères morphologiques (mauvaise limitation, invasion vasculaire) ou évolutifs
(métastases) sont alors nécessaires pour affirmer la malignité.

2- Modifications du noyau
• Noyau en mitose

- Augmentation du nombre de cellules en mitoses.

- Mitoses anormales.
• Noyau interphasique

- Anisocaryose (du grec aniso = différent et caryo = noyau) : inégalité de taille

d’un noyau à l’autre.
- Augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique : le plus souvent due à une
augmentation de la taille du noyau.
- Hyperchromatisme : aspect dense et sombre du noyau lié à une condensation
ou à une augmentation du nombre des chromosomes (aneuploïdie).
- Irrégularités de forme et de contours.
- Multinucléation
3- Modifications du cytoplasme
• Cytosquelette

Dans la cellule normale, le cytosquelette est constitué de trois types de filaments :

- microtubules : structures de 20–25 nm d’épaisseur constituées principalement
de polymères de tubulines ;

211
 - microfilaments : structures contractiles de 6–8 nm d’épaisseur contenant
notamment des filaments d’actine ;
- filaments intermédiaires : les plus importants sont les filaments de cytokératine
(présents dans les cellules épithéliales et mésothéliales) et de vimentine
(surtout dans les cellules conjonctives = mésenchymateuses).

Dans la cellule cancéreuse, le cytosquelette est le plus souvent conservé, avec des
anomalies de répartition. Il n’est pas visible en microscopie optique mais ses
constituants peuvent être mis en évidence par immunohistochimie. Cette conservation
est intéressante pour le pathologiste car la mise en évidence de tels ou tels types de
filaments intermédiaires par exemple, permet de préciser le tissu d’origine d’une cellule
cancéreuse.
• Système sécrétoire

- Variations visibles sur les colorations standards, telles des vacuoles

cytoplasmiques (excès de mucus) refoulant le noyau dans les
adénocarcinomes mucosécrétants, ou un cytoplasme clair, optiquement vide
(accumulation anormale de glycogène) dans les cancers du rein à cellules
claires par exemple.
- Variations quantitatives des sécrétions normales (ex : pic d’immunoglobulines
monoclonales dans le myélome).
- Apparition de substances nouvelles, soit par dérépression d’une synthèse de
protéines de type fœtal (ex : alpha fœtoprotéine, antigène carcino-
embryonnaire = ACE), soit par sécrétion inappropriée d’une hormone (ex :
sécrétion d’ACTH par certains carcinomes à petites cellules du poumon). Ces
substances, considérées comme des marqueurs tumoraux, peuvent être
dosées dans le sérum lorsqu’elles sont sécrétées ou identifiées in situ par
immunohistochimie.

4- Modifications membranaires

La membrane joue un rôle crucial dans les échanges entre les cellules et les
interactions avec le milieu extracellulaire.
• Aspects morphologiques

212
Les modifications morphologiques ne sont visibles qu’en microscopie électronique :
irrégularités, microvillosités, bulles, projections, modifications des systèmes de
jonction. Elles ne sont pas prises en compte pour le diagnostic de cancer en routine.
Il existe des modifications des protéines de surface, et notamment des molécules
d’adhérence, qui sont impliquées dans les interactions intercellulaires et cellules-
matrices extracellulaires.
• Aspects fonctionnels

- Anomalies des récepteurs membranaires : augmentation de nombre et perte de

régulation.
- Modifications des enzymes membranaires : augmentation des enzymes
protéolytiques (protéases, glycosidases) favorisant la dégradation de la
substance intercellulaire.
- Modifications des antigènes de membrane :
- altération ou perte des antigènes normaux (Ag d’espèces, d’organes ou de
tissus) ;
- apparition de néoantigènes : ré-expression d’antigènes embryonnaires : alpha
fœtoprotéine, antigène carcinoembryonnaire ;
- expression anormale d’antigène de différenciation, d’Ag associés aux virus (ex
: protéine latente de membrane du virus d’Epstein-Barr virus).

- Modifications de la perméabilité membranaire : l’augmentation de perméabilité

pour différents cations (Ca++ et Mg++) joue un rôle dans plusieurs fonctions
cellulaires, en particulier la prolifération.

III- Stroma tumoral

Le stroma tumoral est caractérisé par tout ce qui est présent au sein d’une tumeur et
n’est pas une cellule tumorale. Le stroma comprend donc le tissu conjonctif, les
vaisseaux, les leucocytes et la matrice extracellulaire.
Le stroma sert de charpente à la tumeur et assure ses apports nutritifs. Il est sous la
dépendance du tissu tumoral dont les cellules peuvent, par exemple, élaborer des
substances qui vont favoriser la pousse des vaisseaux. Il est d’usage de réserver le
terme de stroma au support conjonctif des tumeurs malignes et de ne pratiquement
pas l’utiliser dans le cas de tumeurs bénignes.

213
C’est dans les carcinomes invasifs que le stroma est le plus nettement individualisé. Il
y a cependant un stroma dans toutes les autres tumeurs solides, constitué au minimum
des vaisseaux et d’une matrice extracellulaire d’abondance variable.

1- Constitution du stroma
Le stroma est schématiquement composé de trois constituants:

- Les fibroblastes-myofibroblastes et la matrice extracellulaire

La dégradation de la matrice extracellulaire par des protéases a un rôle essentiel dans

l’invasion et la dissémination tumorales.

- Les vaisseaux néoformés ou angiogenèse tumorale

La formation de ces vaisseaux, nouvellement formés, est induite par les cellules
cancéreuses et les cellules du stroma. Ces néo vaisseaux apportent l'oxygène et les
éléments nutritifs indispensables aux cellules cancéreuses et, de ce fait, à la
croissance tumorale. Ils sont un élément essentiel de la dissémination métastatique.
Leur insuffisance est responsable de la nécrose.

- Les cellules inflammatoires et immunocompétentes

Une réaction inflammatoire et immunitaire se produit au contact de la zone de

croissance de la tumeur avec afflux de lymphocytes, cellules NK, plasmocytes,
histiocytes, polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles : c’est la stroma
réaction qui tend à lutter contre l’agression.

2- Différents types de stroma

Le stroma des cancers est d'aspect varié. Certaines tumeurs ont un stroma abondant
(ex. maladie de Hodgkin, squirrhe du cancer mammaire). Le stroma est parfois
responsable de l’aspect macroscopique du cancer (ex. aspect rétractile du cancer du
sein). Il peut être le siège de calcifications ou de dépôts anormaux (ex. substance
élascéinique dans le cancer du sein; amylose dans les cancers endocriniens). Il sert
parfois à la sous-classification de cancers (ex. maladie de Hodgkin).
Les différents types de stroma peuvent ainsi être définis:

214
 • Le stroma tumoral commun

Il se compose de trousseaux conjonctifs avec des vaisseaux différents abondants. Il

s’insinue entre les structures tumorales et les enserre de façon étroite. Il constitue l’axe
tumoral des papilles et des végétations.

• Le stroma tumoral atrophique

Le stroma apparaît réduit à de grêles cordons collagènes, réticuliniques et vasculaires.

Il est surtout rencontré dans les sarcomes où il est réduit à un réseau vasculaire qui
alimente des pseudo vaisseaux lacunaires bordées par des cellules tumorales. Ce
dernier caractère explique la plus grande fréquence de dissémination hématogène de
ces tumeurs.

• Le stroma tumoral fibro hyperplasique

Il se caractérise par un excès de production de fibres de collagène pouvant donner un

aspect de scléro-hyalinose ou desmoplasique. Cette abondance de fibres collagène
peut masquer la prolifération tumorale.

Exemple : méningiome desmoplasique ; astrocytome desmoplasique.

Ce stroma entraîne une induration ligneuse particulière dans certaines tumeurs.

Ce sont :

- Le squirrhe atrophique du sein

- La tumeur de Kruckenberg (métastase ovarienne bilatérale d’un cancer
digestif)
- La linite plastique de l’estomac.

L’abondance de stroma aurait une valeur pronostique car elle traduirait une évolution
lente de la tumeur.

• Le stroma tumoral adaptatif

215
Il établit avec le parenchyme tumoral des rapports identiques à ceux du tissu normal.
On l’observe dans l’hépatocarcinome bien différencié, dans les adénocarcinomes
endocriniens.

3- Modifications du stroma

• L’infiltrat inflammatoire peut se spécialiser pour donner :

- Un infiltrat de type lymphoïde en faveur d’une réaction immunitaire locale.
Ce stroma lymphoïde se voit dans les tumeurs à évolution longue et serait
corrélé à un bon pronostic. Ex : cancer médullaire du sein.
- L’infiltrat peut être de type épithélio-giganto-cellulaire. Ex : maladie de
Hodgkin.
- Des stroma inflammatoires plasmocytaires ou à polynucléaires neutrophiles
ou éosinophiles sont également observés.
-
• Les imprégnations du stroma

Ce sont les stigmates de perturbations circulatoires et métaboliques. Ils

sont hémosidériniques ou calcaires. Ex : micro calcification dans les
méningiomes.

• Le stroma peut subir une métaplasie osseuse cartilagineuse ou

chondroïde.

IV- Immunité anti-tumorale

La réponse immune joue un rôle majeur dans la défense de l’organisme contre les
tumeurs, et est probablement responsable du contrôle et de la majorité des tumeurs.
Ceci est notamment valable à la phase initiale d’émergence des tumeurs, mais
l’infiltration tumorale par des lymphocytes à un stade plus évolué reste un facteur
pronostic important pour plusieurs tumeurs.

1- Effecteurs de la réponse immune anti-tumorale

La réponse immune anti-tumorale fait intervenir :

216
 - l’immunité innée, avec notamment des cellules cytotoxiques (ex :
lymphocytes NK), et des facteurs solubles (ex : interféron gamma), qui
peuvent avoir des effets directs ou indirects (pro-inflammatoire ou anti-
angiogénique) ;
- l’immunité adaptative, c’est-à-dire dépendante de la reconnaissance de
molécules spécifiques produites par la tumeur.

Les mécanismes effecteurs de la réponse immune anti-tumorale sont :

- la cytotoxicité directe par les lymphocytes NK (NK = natural killer), les
lymphocytes T cytotoxiques (CD8), ou les cellules dendritiques IKDC
(Interferon gamma producing killer dendritic cells);
- la cytotoxicité médiée par les anticorps, qui paraît notamment très utile en
thérapeutique, avec l’utilisation d’Ac monoclonaux spécifiques de certains
antigènes exprimés par les tumeurs (CD20, EGFR) ;
- la production de facteurs solubles capables de moduler la réponse
inflammatoire locale et/ou l’angiogenèse, tels l’interféron gamma.

2- Echappement des tumeurs à la réponse immune

Les mécanismes d’échappement des tumeurs concernent à la fois la réponse immune
innée et adaptative. Il peut s’agir :
- d’une immuno-sélection : sélection au cours du temps des sous-clones
tumoraux ayant acquis des mécanismes d’échappement à la réponse
immune. Ces sous-clones sont généralement sélectionnés en raison de la
diminution de l’expression de cibles ou l’augmentation de l’expression
d’inhibiteurs ;
- d’une immuno-subversion (induction d’une tolérance spécifique) mettant en
jeu des phénomènes plus complexes de coopération intercellulaire.

3- Stratégies thérapeutiques immunologiques

Pour les tumeurs viro-induites la stratégie vaccinale peut être efficace. Ainsi la
vaccination d’une population contre l’hépatite B permet de prévenir la survenue
d’hépatites chroniques B et de réduire de façon importante l’incidence du carcinome
hépatocellulaire qu’elle aurait induit.

217
L’immunothérapie par instillation du vaccin BCG en intravésical est utilisée depuis de
nombreuses années pour contrôler l’évolution des tumeurs superficielles de vessie de
haut grade.
Des injections d’interleukine 2 peuvent induire des régressions métastatiques dans
certains cancers du rein ou dans les mélanomes.
Actuellement, plusieurs anticorps monoclonaux sont dirigés contre des antigènes
spécifiques des tumeurs. Ces Ac sont éventuellement associés à des radio-éléments
ou des toxines.

Conclusion
Les anomalies observées dans le tissu cancéreux sont caractérisées par leur
polymorphisme.

Aucun critère cytologique n’est à lui seul spécifique de cancer. C’est le regroupement
d’un ensemble d’anomalies qui permet à l’anatomopathologiste de poser le diagnostic
de cancer.

Chapitre XI : Tumeurs épithéliales

218
Objectifs
1. Décrire les aspects morphologiques du papillome
2. Décrire les aspects morphologiques et évolutifs du condylome
3. Décrire les aspects morphologiques de carcinomes cutanés
4. Décrire les aspects morphologiques des carcinomes épidermoïdes des
muqueuses
5. Décrire les aspects macroscopiques des tumeurs bénignes des revêtements
muqueux
6. Décrire les aspects macroscopiques des tumeurs malignes des revêtements
muqueux
7. Décrire les aspects microscopiques des adénocarcinomes colorectaux
8. Décrire les aspects macroscopiques des tumeurs bénignes des parenchymes
glandulaires exocrines
9. Décrire les aspects macroscopiques des tumeurs malignes des parenchymes
glandulaires exocrines
10. Enumérer les particularités diagnostiques et évolutives des tumeurs
urothéliales et neuroendocrines.

Plan
Introduction
I- Tumeurs malpighiennes
1 Tumeurs bénignes malpighiennes
1. 1 Papillomes
1. 2 Condylome
2 Tumeurs malignes des revêtements malpighiens (peau et muqueuses)
2. 1 Carcinomes cutanés
2. 1. 1 Carcinomes épidermoïdes cutanés
2. 1. 2 Carcinomes basocellulaires
2. 2 Carcinomes épidermoïdes des muqueuses
2. 2. 1 Voies aéro-digestives supérieures (pharynx, larynx, cavité
buccale)
2. 2. 2 Bronches

219
 2. 2. 3 Col utérin
2. 2. 4 Œsophage
II- Tumeurs glandulaires
1 Tumeurs des organes creux
1. 1 Aspects macroscopiques communs
1. 2 Tumeurs colorectales
2 Tumeurs des parenchymes glandulaires exocrines
2. 1 Aspects macroscopiques communs
2. 2 Tumeurs mammaires
2. 3 Tumeurs des glandes endocrines
III- Tumeurs urothéliales
IV- Tumeurs neuroendocrines
1 Tumeurs neuroendocrines bien différenciées
2 Tumeurs neuroendocrines peu différenciées
V Carcinomes indifférenciés
Conclusion

Introduction

Les tumeurs épithéliales peuvent être bénignes ou malignes, alors dénommées

carcinomes.
Elles sont développées à partir des épithéliums des revêtements (épiderme et
muqueuses) ou à partir des épithéliums des organes pleins (parenchymes). Ces
épithéliums peuvent être de trois types :
- malpighien ;
- glandulaire ;
- urothélial (ou paramalpighien).

I-Tumeurs malpighiennes
Les tumeurs malpighiennes, bénignes et malignes, sont très fréquentes et se
développent surtout à partir des épithéliums malpighiens :
- cutané : épiderme ;
- muqueux : muqueuses malpighiennes du tube digestif (cavité buccale, pharynx,
œsophage, canal anal) ou de l’appareil génital.

220
Plus rarement, elles peuvent siéger sur :
- les muqueuses paramalpighiennes (urothéliales) : voies excrétrices du rein,
vessie, urètre ;
- les épithéliums glandulaires : elles constituent alors des tumeurs
métaplasiques (qui ressemblent histologiquement à un épithélium différent de
leur épithélium d’origine)

Exemple : La forme la plus fréquente est celle qui survient dans les bronches
(cancer du poumon) et sur le larynx.

1- Tumeurs bénignes malpighiennes

1. 1 Papillomes

Le papillome est macroscopiquement une tumeur végétante, exophytique, souvent

framboisée sur les muqueuses, en saillie sur le plan du revêtement malpighien qui lui
donne naissance. Il peut siéger sur la peau (ex : verrue vulgaire) ou sur les
muqueuses. Il est fréquemment d’origine virale, lié à un virus du groupe HPV (Human
Papilloma Virus).
Sur le plan histologique, trois critères sont requis pour le diagnostic
- l’hyperpapillomatose : les crêtes épidermiques (ou épithéliales) sont allongées,
la couche basale de l’épithélium est très sinueuse ;
- l’hyperacanthose : l’épithélium malpighien est épaissi au niveau du corps
muqueux de Malpighi (couche des cellules épineuses) ;
- l’hyperkératose : la couche de kératine est épaissie (dans l’épiderme).

On dira hyperkératose orthokératosique en cas de squames anucléées

(orthokératose) et parakératosique si les squames ont conservé des noyaux
pycnotiques (parakératose).
Il s’agit d’une tumeur bénigne : l’architecture générale de l’épithélium est préservée,
l’intégrité de la membrane basale est partout respectée, il n’y a pas d’atypie
cytonucléaire franche, mais les mitoses sont plus nombreuses que normalement. La
différenciation malpighienne et la maturation kératosique restent normales ou voisines
de la normale dans toute l’épaisseur de la prolifération épithéliale.

221
 1. 2 Condylome
Il siège sur les muqueuses malpighiennes et est également lié au virus HPV. Le mode
de transmission est ici essentiellement sexuel. Il se développe principalement au
niveau de l’exocol utérin, du vagin, de la vulve, de la zone ano-rectale et du pénis, plus
rarement au niveau pharyngo-laryngé (mode de contamination possible chez le
nouveau-né lors du passage de la filière génitale).
Macroscopiquement, les condylomes peuvent être acuminés (en chou-fleur ou en
crête-de-coq), ou plans.
Microscopiquement : à la prolifération épithéliale malpighienne plus ou moins
intense, peut s’associer une augmentation de volume du tissu conjonctif sous-jacent
(qui peut être plus importante que la prolifération épithéliale) et des aspects
cytopathogènes en rapport avec l’infection virale.
Les papillomes et les condylomes sont parfois multiples : papillomatose (laryngée,
fosses nasales), condylomatose (génitale).
Évolution : Ces tumeurs sont bénignes et ne récidivent pas après exérèse. Certaines
cependant constituent des états précancéreux et peuvent évoluer vers un carcinome
épidermoïde (avec souvent une phase de carcinome in situ préalable) : c’est en
particulier le cas des condylomes plans génitaux, qui sont à l’origine de la presque
totalité des cancers du col utérin, et beaucoup plus rarement de certaines
papillomatoses des voies aériennes supérieures.

2 Tumeurs malignes des revêtements malpighiens (peau et muqueuses)

Hormis le carcinome basocellulaire qui n’est observé qu’au niveau cutané, tous les
autres sont des carcinomes épidermoïdes, qui partagent les mêmes critères
diagnostiques histopathologiques :
• la présence de signes architecturaux et cytologiques classiques de malignité ;
• une différenciation malpighienne variable, permettant de distinguer :
- Des carcinomes épidermoïdes bien ou moyennement différenciés.
La différenciation épidermoïde est aisément reconnue.
L’architecture générale des massifs carcinomateux rappelle celle d’un épithélium
malpighien avec à la périphérie des lobules tumoraux, des cellules ressemblent à des
cellules basales tandis que vers le centre des lobules, elles ressemblent à des cellules
du corps muqueux de Malpighi, avec un large cytoplasme polygonal acidophile.

222
Des ponts d’union sont présents entre les cellules, réunies entre elles par des tono-
filaments (desmosomes) ; ces ponts d’union forment histologiquement des sortes
d’épines autour des cellules, qui ont donné l’ancienne dénomination de carcinome
spinocellulaire (terme parfois encore employé pour les carcinomes épidermoïdes
cutanés).
En outre, certaines cellules tumorales peuvent synthétiser de la kératine (maturation
cornée) : le carcinome épidermoïde est alors appelé « mature » ou « kératinisant » ;
histologiquement, cette kératinisation intéresse soit des cellules isolées soit des
cellules regroupées en amas appelés « globes cornés » ; le cytoplasme devient très
acidophile et le noyau pycnotique.
- Des carcinomes épidermoïdes peu différenciés.

Les cellules gardent une forme polygonale évocatrice de la lignée malpighienne, une
organisation rappelant un peu un épithélium malpighien, sans maturation cornée.

2. 1 Carcinomes cutanés
Il s’agit de tumeurs très fréquentes. Elles sont de diagnostic précoce (lésions visibles,
prélèvements faciles). On distingue deux grands types très différents sur le plan
clinique et histologique :
- les carcinomes épidermoïdes (anciennement dénommés carcinomes
spinocellulaires) ;
- les carcinomes basocellulaires, qui sont limités à la peau.
Le facteur de risque principal est l’exposition prolongée au soleil. Ces carcinomes
touchent surtout les adultes de race blanche, principalement dans les régions
découvertes, exposées au soleil (visage, oreilles, nuque, dos des mains). Le
carcinome basocellulaire touche des personnes souvent plus âgées que le carcinome
spinocellulaire, avec une localisation préférentielle sur le visage.
Plusieurs lésions précancéreuses sont connues : kératose solaire (ou sénile),
radiodermite, cicatrice de brûlure, ulcères cutanés chroniques (les trois derniers pour
le carcinome épidermoïde uniquement).
Une condition génétique, le xeroderma pigmentosum favorise l’apparition précoce de
multiples tumeurs cutanées.
2. 1. 1 Carcinomes épidermoïdes cutanés

223
Macroscopie : la tumeur est le plus souvent ulcéro-végétante, plus ou moins
infiltrante.
Microscopie : le carcinome épidermoïde (ou malpighien) peut être plus ou moins bien
différencié : la tumeur reproduit plus ou moins parfaitement la structure d’un épithélium
malpighien kératinisé.
Évolution : l’extension tumorale est surtout locale. Les métastases ganglionnaires
sont tardives et les métastases viscérales sont exceptionnelles.
2. 1. 2 Carcinomes basocellulaires
Macroscopie : la tumeur est souvent ulcérée, entourée de petites surélévations
(perles). Plus rarement, elle est de forme plane, « cicatricielle ».
Microscopie : les cellules ressemblant aux cellules basales de l'épiderme, sont
rangées en travées. Classiquement, pas de différenciation épidermoïde; ni de
maturation, mais parfois différenciation "annexielle": pilaire, sébacée ou sudorale.
Évolution : elle est purement locale et lente. Le carcinome basocellulaire ne donne
jamais de métastases (« malignité locale »). En revanche, il peut avoir une extension
locale très importante (envahissement parfois profond, pouvant atteindre les structures
osseuses sous-jacentes) et donner des ulcérations étendues (porte d’entrée de
germes) ou quelquefois des hémorragies. Guérison si l’exérèse est complète, sinon
récidive locale.

2. 2 Carcinomes épidermoïdes des muqueuses

L’aspect histopathologique est identique à celui des carcinomes épidermoïdes
cutanés, avec des degrés de différenciation et de maturation variables. Les facteurs
de risque et l’aspect macroscopique varient selon les organes touchés.
2. 2. 1 Voies aéro-digestives supérieures (pharynx, larynx,
cavité buccale)
Facteurs de risque : tabac, alcool et surtout association des deux, mauvais état
bucco-dentaire, existence de lésions précancéreuses (leucoplasie, dysplasie).
Macroscopie : tumeurs végétantes et infiltrantes, fréquemment associées à de la
dysplasie, souvent plurifocales.
Évolution : métastases ganglionnaires puis viscérales. Association possible à un
carcinome épidermoïde bronchique (à rechercher systématiquement).
2. 2. 2 Bronches

224
Il s’agit d’un carcinome métaplasique : en effet, ce carcinome épidermoïde survient sur
un épithélium de type glandulaire (pseudostratifié cilié) ayant subi une métaplasie
malpighienne, le plus souvent sous l’effet du tabagisme.
Facteur de risque majeur : tabac.
Macroscopie : aspect surtout végétant dans les grosses bronches, avec destruction
du parenchyme pulmonaire et nécrose de certains territoires tumoraux.
Parfois la nécrose est telle qu’il peut y avoir un aspect excavé, cavitaire (diagnostic
différentiel avec la tuberculose ou avec un abcès).
Évolution : le carcinome épidermoïde bronchique est souvent découvert à un stade
avancé, d’emblée inopérable. Les métastases siègent dans les ganglions
lymphatiques, le foie, les os, la glande surrénale, le cerveau, le reste du parenchyme
pulmonaire. Le pronostic est en général mauvais.
2. 2. 3 Col utérin
Facteurs de risque : infection à HPV et condylome (facteur de risque majeur/intérêt
de la vaccination), tabac.
Macroscopie : la tumeur est souvent ulcéro-infiltrante et végétante, avec parfois un
aspect hypertrophique du col utérin.
Évolution : métastases ganglionnaires, métastases à distance. Le pronostic dépend
principalement de la précocité du diagnostic, d’où l’intérêt du dépistage par le frottis
cervico-vaginal.
2. 2. 4 Œsophage
Facteur de risque : alcool.
Macroscopie : tumeur souvent ulcéro-infiltrante et nécrotique, rarement
bourgeonnante.
Évolution : métastases ganglionnaires, extension locale. Ce carcinome, souvent
découvert à un stade avancé, est de mauvais pronostic.

II- Tumeurs glandulaires

Ce sont des tumeurs fréquentes, bénignes (adénomes) ou malignes
(adénocarcinomes). Elles intéressent les organes creux ou les parenchymes
glandulaires. Leurs aspects macroscopiques et histologiques varient selon le type
d’organe qu’elles touchent. Elles reproduisent morphologiquement des structures
glandulaires, avec un degré de différenciation plus ou moins important.

225
Les tumeurs bénignes à différenciation glandulaire ou adénomes ont en commun
d’être constituées, en général, de formations très différenciées, proches du tissu
normal.
Les tumeurs malignes à différenciation glandulaire ou adénocarcinomes ont un degré
de différenciation variable : un adénocarcinome peut être : bien différencié,
moyennement différencié, peu différencié ou encore métaplasique.
• Bien ou moyennement différencié : quand la prolifération rappelle le tissu d’origine :
architecture glandulaire persistante bien que pathologique, aspect sécrétoire.
• Peu différencié : quand les caractères glandulaires sont moins nets ou absents à
l’examen histologique standard. Dans ce cas, des caractères de différenciation
peuvent être mis en évidence par des colorations histochimiques (présence de
mucus), et des techniques immunohistochimiques.
Exemples : expression de l’antigène prostatique spécifique (PSA) dans les cancers de
la prostate, de TTF-1 (Thyroid transcription factor-1) pour un cancer du poumon ; profil
d’expression particulier des cytokératines pour les tumeurs digestives, ovariennes…
Autrefois, la microscopie électronique apportait beaucoup d’informations sur la
différenciation des tumeurs. Elle est aujourd’hui supplantée dans cette indication par
l’immunohistochimie.
N.B. : on ne parle pas de maturation pour les adénocarcinomes (ne s’applique qu’à la
formation de kératine, dans les carcinomes épidermoïdes).
• Métaplasique : quand la prolifération présente des caractères de différenciation
habituellement rencontrés dans des tumeurs d’autre origine : adénocarcinome
lieberkühnien (c’est-à-dire de type colique) développé dans l’estomac,
adénocarcinome de l’œsophage (sur endo-brachy-œsophage).

226
 1 Tumeurs des organes creux
Ce sont les tumeurs des revêtements muqueux glandulaires :
- des muqueuses digestives : estomac, colon et rectum, beaucoup plus rarement
grêle,
- des muqueuses utérines : endomètre, plus rarement endocol,
- des voies biliaires et pancréatiques.

1. 1 Aspects macroscopiques communs

Les tumeurs bénignes (adénomes) font saillie dans la lumière de l’organe creux et
prennent l’aspect d’un polype soit attaché à la muqueuse par un axe conjonctif (=
polype pédiculé), soit implanté directement sur la muqueuse (= polype sessile). Leur
taille est variable : quelques millimètres à plusieurs centimètres.
Les tumeurs malignes (adénocarcinomes) prennent trois aspects principaux,
bourgeonnant, ulcéré et infiltrant, souvent associés :

227
- la forme débutante est souvent purement bourgeonnante ;
- les tumeurs plus volumineuses associent une ulcération centrale, une zone
bourgeonnante périphérique, une infiltration pariétale sous-jacente ;
- certaines tumeurs sont purement infiltrantes, comme la linite gastrique.
D’autres ont, en coupe, une consistance gélatineuse, rappelant la colle, due à une
abondante sécrétion de mucus. On les appelle carcinome colloïde muqueux ou
carcinome mucineux.
1. 2 Tumeurs colorectales
Facteurs de risque : alimentation riche en graisses animales et pauvre en fibres,
maladie inflammatoire chronique du tube digestif, prédisposition génétique (syndrome
de Lynch, polypose adénomateuse recto colique familiale…).
- Adénomes colorectaux
La prolifération cellulaire adénomateuse reste strictement intramuqueuse et est
toujours limitée par une membrane basale. Les cellules épithéliales qui forment ces
adénomes présentent des anomalies morphologiques qui traduisent des anomalies de
leur génome : anomalies dysplasiques.
Par rapport à des cellules intestinales normales, elles ont des cytoplasmes plus
basophiles, sécrètent moins de mucus, ont des noyaux plus gros à chromatine plus
dense et qui peuvent se chevaucher, et les mitoses sont plus nombreuses.
Il existe trois variétés histologiques d’adénomes colorectaux, définies selon
l’architecture générale de la tumeur :
Adénomes tubuleux : s’observent le plus souvent sur le rectosigmoïde avec une
fréquence maximale entre 50 et 60 ans ; ils réalisent un polype – formation en saillie
sur la muqueuse, arrondie ou polylobée, pédiculée ou sessile, ils sont constitués de
glandes coliques (glandes de Lieberkühn).
Adénomes villeux (plus rares) : ils forment des masses sessiles ou polypoïdes,
molles, recouvertes de mucus, et constituées de fines digitations ; les récidives après
exérèse sont fréquentes ;
Adénomes tubulo-villeux : associent les deux aspects précédents.
Dans tous les adénomes colorectaux, quelle que soit leur structure, il existe des
modifications cellulaires et architecturales qui permettent de les classer comme des
lésions précancéreuses. Ces adénomes présentent toujours un certain degré de
dysplasie (légère, modérée ou sévère).
- Adénocarcinomes colorectaux
228
L’adénocarcinome du côlon et du rectum est un cancer très fréquent (la seconde cause
de décès par cancer en France), observé à un âge moyen de 60 à 65 ans. Il siège le
plus souvent (66 %) sur le rectosigmoïde, plus rarement sur le côlon gauche, le
caecum ou le côlon transverse. Il se traduit cliniquement par des troubles du transit et
des hémorragies.
Macroscopie : la tumeur est le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec un
bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui
s’étend vers la séreuse. Elle peut être circonférentielle, sténosante.
Microscopie : en règle générale, l’adénocarcinome colorectal réalise une prolifération
tumorale bien ou moyennement différenciée, de structure glandulaire rappelant la
muqueuse colique et est dénommé adénocarcinome lieberkühnien. Dans certains cas,
il existe une mucosecrétion très abondante, dissociant les formations carcinomateuses
et le stroma : la tumeur prend alors le nom de carcinome colloïde muqueux (ou
carcinome mucineux). Plus rarement, la tumeur est peu différenciée, formée de
cellules tumorales mucosécretantes isolées les unes des autres : cellules en « bague
à chaton ».
Évolution : l’extension tumorale est centrifuge, traversant progressivement les
différentes tuniques pariétales du côlon vers la séreuse, avec souvent une invasion
lymphatique. Les métastases les plus fréquentes sont ganglionnaires et hépatiques.
Le stade TNM est basé sur le degré d’envahissement de la paroi colique et l’atteinte
métastatique.
- Relations adénome - cancer
Dans le côlon, il existe une véritable filiation entre tumeur bénigne (adénome) et
tumeur maligne (adénocarcinome). Dix à quinze pour cent des adénomes sont
susceptibles de cancérisation et l’on considère que la grande majorité des
adénocarcinomes coliques dérive d’un polype adénomateux. Plus le polype est gros,
plus il y a de risque qu’il soit cancérisé, mais c’est seulement l’étude microscopique
qui déterminera si un polype est un adénome ou si l’adénome s’est transformé en
cancer.
N.B. : l’évolution des adénomes vers la malignité est donc fréquente dans la muqueuse
colique, mais ce n’est pas une règle générale applicable à toutes les tumeurs
bénignes, glandulaires ou non.
La polypose adénomateuse colique familiale est une adénomatose caractérisée par le
développement progressif de très nombreux adénomes rectocoliques, avec une
229
évolution inéluctable vers l’apparition d’un ou plusieurs adénocarcinomes coliques.
Elle est en rapport avec une mutation du gène APC.

2 Tumeurs des parenchymes glandulaires exocrines

Ce sont des tumeurs développées dans des organes pleins : seins, glandes annexes
du tube digestif (foie, pancréas, glandes salivaires), ovaires, prostate, reins…
À noter que le foie, le pancréas, les ovaires sont également le siège de tumeurs
développées aux dépens de leur contingent glandulaire endocrine (traitées plus loin).

2. 1 Aspects macroscopiques communs

Les adénomes (tumeurs bénignes) des parenchymes glandulaires se présentent
habituellement sous la forme d’un nodule : masse unique, régulièrement arrondie,
encapsulée. Ce nodule est généralement homogène, de même consistance voisin qu’il
repousse et déforme. Les adénomes peuvent être kystiques.
Les adénocarcinomes (tumeurs malignes) des parenchymes glandulaires sont de
forme irrégulière, mal limités, envoyant des prolongements dans le tissu sain (forme
étoilée), de consistance souvent dure. Ils peuvent être nodulaires, uniques ou
multiples, fréquemment remaniés par des phénomènes nécrotiques (pouvant réaliser
des pseudo-kystes) et hémorragiques leur conférant un aspect hétérogène à la coupe.
La consistance est généralement ferme, sauf en cas de nécrose. Une forme
particulière par sa dureté et son caractère rétractile, dus à l’existence d’un stroma
fibreux abondant, est dénommée squirrhe.
Ils peuvent aussi être kystiques (cystadénocarcinome), principalement au niveau de
l’ovaire, mais comportent souvent des zones végétantes en plus des secteurs
kystiques.

2. 2 Tumeurs mammaires
Tumeurs bénignes : adénofibromes
Au niveau de la glande mammaire, la prolifération adénomateuse est associée à un
développement du tissu conjonctif réalisant une tumeur à double composante
glandulaire et conjonctive. On retrouve également cela dans la glande prostatique
• Présentation clinique : Les adénofibromes surviennent chez la femme jeune. Il s’agit
de tumeurs arrondies, ferme et mobiles.
230
• Macroscopiquement, ils forment un nodule rond, dur, encapsulé.
• Microscopiquement, c'est une prolifération des galactophores: canaux à double
assise cellulaire cylindrique interne et myoépithéliale externe. Les canaux sont
refoulés en fentes étirées par la prolifération du tissu conjonctif.
• Pronostic : ils ne récidivent pas si l’exérèse a été complète.
Tumeurs malignes : adénocarcinomes
C’est le premier ou deuxième cancer de la femme au Burkina Faso selon les
études.
• Facteurs de risque :
- Le sexe féminin, avec une augmentation du risque avec l’âge ;
- Une importante exposition aux estrogènes (intervalle long entre la puberté et la
ménopause) ;
- âge élevé à la première grossesse ;
- Obésité, régime riche en graisses ;
- Histoire familiale de cancer de sein ;
- Altération des gènes de prédisposition au cancer du sein : BRCA1 et BRCA2 ;
- Facteur géographique ;
- Présence, dans les biopsies antérieures, d’une hyperplasie canalaire atypique
ou d’autres pathologies de type prolifératif.

N.B. : il n’y pas de filiation entre adénofibrome et cancer du sein. Les lésions
précancéreuses du sein sont des lésions épithéliales de type hyperplasique et
dysplasique.
Présentation clinique : les adénocarcinomes du sein surviennent avec un maximum
de fréquence chez la femme après 50 ans, mais parfois avant 35 ans. La localisation
la plus fréquente est le quadrant supéro-externe du sein, puis la région
rétromamelonnaire.
La tumeur est soit de découverte clinique : masse palpable de la glande mammaire,
dure, parfois fixée ; ou plus souvent depuis la généralisation du dépistage, de
découverte mammographique, devant un foyer de microcalcifications.
• Macroscopiquement, il s’agit le plus souvent d’un nodule tumoral stellaire,
éventuellement adhérent, avec rétraction du mamelon quand il est proche.
• Microscopiquement, la prolifération adénocarcinomateuse est plus ou moins bien
différenciée. Il faudra rechercher la présence d’emboles vasculaires sanguins ou

231
lymphatiques. La prolifération carcinomateuse peut rester limitée aux canaux : on parle
alors de carcinome in situ.
• Pronostic : le pathologiste intervient en évaluant le grade histopronostique de Scarff,
Bloom et Richardson (SBR), qui prend en compte le degré de différenciation
glandulaire, l’importance des anomalies cytonucléaires et le nombre de mitoses.
Il évalue également le stade d’extension (pTNM).
• Évolution. L’extension tumorale se fait : localement par invasion des structures
voisines (peau, mamelon, muscle pectoral) et par dissémination ganglionnaire
axillaire, fréquente et conditionnant le pronostic ;et à distance par diffusion
hématogène au poumon, à la plèvre, à l’os.

2. 3 Tumeurs des glandes endocrines

Il s’agit des tumeurs développées dans les glandes endocrines individualisées

(formant des organes) : hypophyse, thyroïde, parathyroïdes, surrénales, etc. Les
tumeurs du système endocrinien diffus, qui sont de nature neuroendocrine, sont
traitées plus loin.
Comme dans les autres parenchymes glandulaires, on identifie dans les glandes
endocrines des tumeurs bénignes (adénomes) et des tumeurs malignes
(adénocarcinomes). Les caractéristiques macroscopiques et microscopiques
générales exposées ci-dessus à propos des tumeurs des glandes exocrines restent
valables.
Les tumeurs bénignes sont de loin les plus fréquentes. Dans la thyroïde, qui est la
glande endocrine le plus souvent atteinte, l’adénome se présente comme un nodule
plein (ou parfois kystique), bien délimité et encapsulé, refoulant le tissu thyroïdien
normal en périphérie.
Microscopiquement, la tumeur est très bien différenciée, reproduisant un tissu
morphologiquement très proche du tissu thyroïdien normal : l’adénome est formé par
des vésicules contenant du colloïde et bordées par des cellules cubiques ressemblant
à des thyréocytes.
Concernant les adénocarcinomes des glandes endocrines, la glande le plus souvent
atteinte est la thyroïde (adénocarcinome papillaire), tandis que les tumeurs malignes
de la corticosurrénale (corticosurrénalome malin), de la parathyroïde ou de
l’hypophyse restent exceptionnelles.
232
Une particularité des tumeurs des glandes endocrines est leur capacité à produire des
hormones. Ainsi, certains adénomes, dits hyperfonctionnels, peuvent être révélés par
des troubles endocriniens : hypercalcémie par hypersécrétion de parathormone dans
un adénome parathyroïdien, hyperthyroïdie due à un adénome thyroïdien
hyperfonctionnel (nodule « chaud » à la scintigraphie). Ceci n’est pas constant et
d’autres adénomes sont non fonctionnels : c’est d’ailleurs le cas le plus fréquent pour
les adénomes thyroïdiens, qui ne secrètent pas (ou peu) d’hormones thyroïdiennes,
ne captant pas l’iode (nodule « froid » à la scintigraphie).

III- Tumeurs urothéliales

Ce sont les tumeurs qui se développent à partir de l’épithélium transitionnel (ou

urothélium) revêtant les voies excréto-urinaires : bassinet, uretères et surtout la vessie.
• Facteurs de risque : le tabac, l’exposition professionnelle à certains colorants
(aniline).
• Présentation clinique : l’hématurie et les troubles mictionnels sont les signes
révélateurs les plus fréquents.
• Caractéristiques anatomopathologiques et évolutives.
Les tumeurs urothéliales ont la particularité de former macroscopiquement dans 75 %
des cas des tumeurs en saillie sur la muqueuse, avec un aspect papillaire.
Les tumeurs urothéliales papillaires constituent un groupe de tumeurs très particulier
car elles forment une véritable maladie de l’urothélium, souvent multicentrique
(papillomatose) avec la capacité de récidiver au même endroit ou ailleurs dans la
vessie ou dans la voie excrétrice haute. Le potentiel d’agressivité de ces tumeurs est
déterminé par leur grade cytologique (ou degré de différenciation) et leur niveau
d’infiltration dans la paroi (stade). Ceci permet de classer ces tumeurs papillaires en :
tumeur papillaire de faible potentiel de malignité, carcinome de bas grade et carcinome
de haut grade.
Au cours des récidives les tumeurs papillaires peuvent s’aggraver et devenir
infiltrantes dans la paroi. Tant qu’une tumeur n’infiltre pas le muscle vésical on se
contente de la réséquer par voie endoscopique. Lorsqu’elle infiltre le muscle il faut
enlever la vessie (cystectomie).

233
Chez 15 % des patients la tumeur est infiltrante d’emblée (carcinome infiltrant),
pouvant donner des métastases. Ces carcinomes infiltrant d’emblée proviennent de
lésions planes de carcinome in situ (CIS).
C’est dire l’importance d’exercer une surveillance chez les patients ayant une tumeur
de vessie : surveillance radiologique échographique, cytologique. Il faut insister sur la
valeur de la cytologie urinaire pour dépister le CIS.

IV- Tumeurs neuroendocrines

Elles sont développées à partir des cellules neuroendocrines (système endocrinien

diffus). On les observe essentiellement dans le tube digestif et les bronches, dans le
pancréas et beaucoup plus rarement dans d’autres localisations (thymus, thyroïde [à
partir des cellules à calcitonine], peau…).
Les cellules appartenant au système endocrinien diffus partagent, outre leur
disposition particulière dans les organes (cellules isolées ou en petits nids) des
caractéristiques fonctionnelles communes telles que la sécrétion d’hormones
peptidiques par l’intermédiaire de grains sécrétoires cytoplasmiques et l’expression de
protéines communes avec le système nerveux (synaptophysine, N-CAM [Neural-cell
adhesion molecule]). Pour cette raison, elles sont désignées sous le terme de cellules
neuroendocrines, et les tumeurs sont appelées tumeurs neuroendocrines.
Ces caractéristiques fonctionnelles communes sont largement utilisées pour le
diagnostic anatomopathologique des tumeurs neuroendocrines, dont elles constituent
des marqueurs de différenciation : en immunohistochimie, les grains neurosécrétoires
peuvent être mis en évidence par des anticorps anti-chromogranine ; des anticorps
dirigés contre la synaptophysine ou contre N-CAM sont également utilisés, de même
que la recherche de produits de sécrétions spécifiques : gastrine, insuline…
Actuellement, on considère qu’il n’existe pas de tumeurs neuroendocrines
véritablement bénignes. Toutes les tumeurs neuroendocrines ont un certain potentiel
de malignité, mais celui-ci varie de façon très importante selon le degré de
différenciation de la tumeur.
La distinction entre les tumeurs neuroendocrines bien différenciées et peu
différenciées revêt donc une grande importance pour l’évaluation du pronostic.

1- Tumeurs neuroendocrines bien différenciées

234
Ce sont les plus fréquentes, notamment dans le tube digestif et le pancréas. Elles sont
parfois appelées « tumeurs carcinoïdes », mais cette appellation n’est pas admise
dans tous les organes, et n’est actuellement utilisée que dans l’appareil broncho-
pulmonaire et éventuellement pour l’appendice.
Aspect macroscopique : masse arrondie, unique ou multiple, bien limitée, de
coloration souvent jaune ou beige, pouvant former un polype plus ou moins enchâssé
dans la paroi lorsque la tumeur touche un organe creux.
Aspect microscopique : la tumeur est constituée d’îlots ou de travées cellulaires
séparés les uns des autres par un riche réseau capillaire (architecture endocrinoïde).
Les cellules sont régulières et l’activité mitotique souvent très faible. Il existe parfois
une sécrétion hormonale (insuline, gastrine…), responsable d’un syndrome
endocrinien clinique caractéristique.
Pronostic : les tumeurs neuroendocrines bien différenciées ont une évolution lente,
longtemps locale. Le risque d’extension ganglionnaire lymphatique et de métastase
viscérale est plus important lorsque la tumeur est volumineuse (ou envahit
profondément la paroi du viscère [tube digestif]) et lorsque l’activité mitotique est plus
importante. Même lorsqu’il existe des métastases viscérales (habituellement
hépatiques), une survie prolongée est souvent observée.

2 Tumeurs neuroendocrines peu différenciées

Leur agressivité est beaucoup plus importante que celle des tumeurs neuroendocrines
bien différenciées, et ces tumeurs manifestement malignes sont souvent appelées «
carcinomes neuroendocrines (peu différenciés) ». Il s’agit principalement du carcinome
à petites cellules.
Les autres variétés, plus rares, ne sont pas décrites dans ce chapitre.
Bien que son nom ne l’indique pas explicitement, le carcinome à petites cellules est
une tumeur neuroendocrine de haut degré de malignité dont la localisation la plus
fréquente est broncho-pulmonaire, beaucoup plus rare dans les autres organes
(ovaire, col utérin, larynx, tube digestif, vessie…). Dans le poumon, où elle représente
environ 20 % des cancers, cette tumeur survient presque exclusivement chez le
fumeur.
Histologiquement, la tumeur est faite de nappes de petites cellules (au noyau parfois
décrit « en grain d’avoine »), comportant une très forte activité mitotique, sans signe
de différenciation.
235
C’est seulement l’immunohistochimie qui permet d’identifier une différenciation
neuroendocrine (expression de chromogranine, synaptophysine et/ou N-CAM). Ce
carcinome est d’évolution très rapide et s’accompagne précocement de métastases
(ganglions médiastinaux, foie, cerveau, moelle osseuse), rendant la chirurgie inutile. Il
est initialement chimio sensible, mais le pronostic à moyen terme est très sombre.

V- Carcinomes indifférenciés

Au terme de l’examen histopathologique conventionnel, complété par l’utilisation de

techniques complémentaires (colorations spéciales à la recherche de mucus,
immunohistochimie, etc.), certains carcinomes ne présentent aucun signe
morphologique ou fonctionnel permettant de reconnaître une différenciation
particulière. Ils sont dénommés carcinomes indifférenciés.
Le problème est parfois même de déterminer que le cancer est bien d’origine
épithéliale, et ainsi d’éliminer un autre type de cancer, qui pourrait bénéficier d’un
traitement spécifique : lymphome, tumeur germinale, ou autre type de cancer. Ce
diagnostic repose le plus souvent sur une technique immunohistochimique détectant
des antigènes exprimés par des cellules épithéliales (cytokératines, par exemple) et
non des antigènes exprimés par les autres lignées.

Conclusion
Les tumeurs épithéliales comportent les tumeurs des revêtements et des parenchymes
glandulaires. Ces tumeurs peuvent être bénignes ou malignes. Elles sont en générale
de diagnostic aisé contrairement aux tumeurs neuroendocrines ou
l’immunohistochimie est d’une grande aide au diagnostic.

Chapitre XII : Tumeurs non épithéliales

236
Objectifs
1. Citez les 3 principales catégories de néoplasies myéloïdes
2. Citez 5 hémopathies lymphoïde matures B
3. Définir la maladie de Hodgkin
4. Enumérer la classification du lymphome de Hodgkin classique
5. Décrire les aspects microscopiques du Nævus naevocellulaire
6. Enumérer les facteurs histopronostiques des mélanomes
7. Citez 5 tumeurs conjonctives bénignes en illustrant par un exemple
8. Citez 5 tumeurs conjonctives malignes en illustrant par un exemple
9. Citez 3 tumeurs cérébrales primitives
10. Citez 2 tumeurs nerveuses périphériques
11. Décrire les aspects morphologiques du séminome
12. Décrire les aspects morphologiques des tératomes
13. Décrire les caractéristiques histologiques générales des tumeurs du blastème
et donnant 2 exemples

Plan
Introduction
I- Hémopathies malignes
1. Hémopathies myéloïdes
2. Hémopathies lymphoïdes
2. 1 Hémopathies lymphoïdes matures B
2. 2 Hémopathies lymphoïdes matures T ou à cellules NK
2. 3 Maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin)
3. Proliférations histiocytaires
4. Proliférations mastocytaires : mastocytoses
II- Tumeurs mélanocytaires
1. Tumeurs bénignes : nævus nævocellulaires
2. Tumeurs mélanocytaires malignes : mélanomes
III- Tumeurs conjonctives
1. Tumeurs des tissus fibreux (fibroblastiques ou myofibroblastiques)
2. Tumeurs adipeuses
3. Tumeurs musculaires
4. Tumeurs vasculaires

237
 5. Tumeurs de différenciation incertaine
6. Tumeurs du squelette
7. Tumeurs mésothéliales
8. Tumeurs stromales digestives
IV- Tumeurs des systèmes nerveux central et périphérique
1. Tumeurs cérébrales primitives
2. Tumeurs nerveuses périphériques
3. Neuroblastomes périphériques
4. Tumeurs neuroectodermiques périphériques
V- Tumeurs germinales
1. Séminome
2. Carcinome embryonnaire
3. Tératomes
4. Tumeur vitelline
5. Choriocarcinome
6. Tumeurs germinales complexes

VI- Tumeurs de blastème

Conclusion

Introduction
Les tumeurs non épithéliales sont très hétérogènes et peuvent être séparées en
plusieurs groupes selon leur morphologie et leur origine (histogénèse) supposée. Elles
appartiennent à différents domaines de la pathologie.

I- Hémopathies malignes
Les hémopathies malignes sont développées à partir des cellules d’origine
hématopoïétique et sont classées selon 4 lignées de différenciation : myéloïde,
lymphoïde, histiocytaire/dendritique et mastocytaire. Elles se manifestent soit par une
leucémie (= envahissement sanguin et médullaire) soit sur un mode tumoral (on parle
alors de lymphome pour les hémopathies lymphoïdes).
En anatomie pathologique, le diagnostic d’hémopathie maligne est habituellement
porté soit sur un prélèvement tissulaire d’une adénopathie ou d’une lésion tumorale
(tube digestif, poumon, peau…), soit sur une biopsie réalisée lors d’un bilan

238
d’extension (biopsie ostéomédullaire, biopsie hépatique…), ou plus rarement sur un
prélèvement liquidien (épanchement pleural, ascite, LCR…).
L’immunohistochimie est presque toujours nécessaire au diagnostic
anatomopathologique des hémopathies. Elle permet habituellement de préciser
l’origine ou le phénotype de la prolifération hématopoïétique. Sur les prélèvements
tissulaires parvenus non fixés, il est possible de réaliser des appositions (permettant
une étude cytologique), de la congélation (pour études en biologie moléculaire), de la
cytogénétique ou de la cytométrie en flux, techniques qui apportent des
renseignements complémentaires et sont parfois indispensables pour classer
précisément la maladie.

1. Hémopathies myéloïdes
Elles se développent à partir des cellules souches hématopoïétiques précurseurs de
la lignée myéloïde (érythrocytaire, granuleuse et mégacaryocytaire). Elles sont le plus
souvent diagnostiquées par les hémato-cytologistes, mais les pathologistes sont
parfois sollicités : localisation extra-médullaire, évaluation de la fibrose et de la
richesse médullaire, etc.
On rappellera ici seulement les trois principales catégories de néoplasies myéloïdes :
- Leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)

Elles sont caractérisées par l’accumulation dans la moelle osseuse de précurseurs

hématopoïétiques myéloïdes immatures, avec disparition de l’hématopoïèse normale.
La classification la plus répandue (classification FAB révisée) distingue 8 catégories
de LAM classées de M0 à M7 selon la maturation des cellules et la lignée de
différenciation.
- Syndromes myéloprolifératifs

Ils sont habituellement associés à la production excessive de cellules myéloïdes

matures (différenciées). Les principaux syndromes myéloprolifératifs sont les suivants
:
o leucémie myéloïde chronique, avec fusion des gènes BCR et ABL
o leucémie chronique à polynucléaires neutrophiles (sans réarrangement
BCR/ABL)
o maladie de Vaquez
o thrombocythémie essentielle
239
 o myélofibrose primitive

- Syndromes myélodysplasiques

Ils représentent un groupe d’affections clonales des précurseurs myéloïdes

caractérisés par une hématopoïèse inefficace (défaut de maturation) avec cytopénie
et comportent un risque de transformation en leucémie aiguë.
o anémie réfractaire ;
o anémie réfractaire sidéroblastique
o ;
o anémie réfractaire avec excès de blastes.

2. Hémopathies lymphoïdes
Plus de 80 % des hémopathies lymphoïdes dérivent de la lignée B. La classification
OMS distingue les proliférations des précurseurs lymphoïdes (B ou T), les lymphomes
B, les lymphomes T et NK (natural killer) et la maladie de Hodgkin.
Les lymphomes touchent souvent les ganglions lymphatiques, mais plus de la moitié
des lymphomes ont une localisation initiale extra-ganglionnaire. En particulier, les
lymphomes développés à partir du système lymphoïde associé aux muqueuses (MALT
: mucosal associated lymphoid tissue) sont fréquents.
Les lymphomes (ganglionnaires ou extra-ganglionnaires) ont un aspect
macroscopique typiquement « chair de poisson » : blanc nacré, luisant, homogène.
Les hémopathies lymphoïdes sont des entités d’agressivité très variable.
Les lymphomes sont classés en deux groupes principaux :
- maladie de Hodgkin, particulière, non seulement morphologiquement mais
également cliniquement ;
- lymphomes non hodgkiniens (LNH).

Les LNH peuvent être sous-classés en plusieurs entités de pronostic et de traitement

très différents en fonction de critères :
• cytologiques : taille des cellules (petite, moyenne ou grande), aspect des noyaux ou
des cytoplasmes ;
• histologiques : architecture diffuse ou nodulaire ;
• phénotypiques : lymphomes B ou T/NK ;

240
• génotypiques : avec notamment des translocations récurrentes pouvant être mises
en évidences par des techniques de biologie moléculaire ou de cytogénétique.

2. 1 Hémopathies lymphoïdes matures B

Il s’agit des lymphomes ou leucémies (en fonction de leur présentation plutôt tumorale
ou leucémique) dérivant de cellules lymphoïdes de la lignée B.
Les lymphomes sont actuellement classés en fonction du stade de maturation des
cellules dont ils dérivent.
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) B et le lymphome lymphocytique B sont
des proliférations de petits lymphocytes B matures exprimant le plus souvent le CD5
et le CD23. Ces proliférations évoluent sur un mode chronique, mais peuvent se
transformer en lymphomes plus agressifs (= syndrome de Richter).
La macroglobulinémie de Waldenström et le lymphome lymphoplasmocytaire
sont souvent révélés par un pic monoclonal à IgM. Ce sont des proliférations de petites
cellules B avec souvent une différentiation plasmocytaire. Leur évolution est souvent
prolongée.
Les lymphomes B de la zone marginale, qu’ils soient ganglionnaires, spléniques ou
extra-ganglionnaires, sont des proliférations de petits lymphocytes B matures,
généralement CD5 négatifs. Leur évolution est souvent indolente pendant de longues
années. L’atteinte gastrique (lymphome du MALT de faible grade) est le plus souvent
liée à une infection par Hélicobacter pylori.
Les lymphomes du manteau dérivent des cellules situées en périphérie des centres
germinatifs. Ils sont liés à une translocation chromosomique t(11 ;14) qui induit une
surexpression de la cycline D1, et donc une anomalie du contrôle du cycle cellulaire.
Ils sont de plus mauvais pronostic que les autres lymphomes B matures.
Les lymphomes folliculaires sont parmi les plus fréquents des lymphomes. L’atteinte
ganglionnaire est d’architecture nodulaire avec un mélange de petites cellules
(centrocytes) et de grandes cellules (centroblastes). La translocation chromosomique
t(14 ;18) est très fréquente et responsable de la surexpression de la protéine anti-
apoptotique Bcl2. Les lymphomes folliculaires peuvent se transformer en lymphomes
agressifs.
Les lymphomes diffus à grandes cellules B sont les lymphomes les plus fréquents
(deux tiers des lymphomes agressifs ou « de haut grade »). Les grandes cellules
(centroblastes et/ou immunoblastes) se disposent en plages diffuses.
241
Les lymphomes de Burkitt sont des lymphomes très agressifs surtout observés
chez l’enfant et l’adulte jeune, caractérisés par une prolifération intense de cellules B
de taille moyenne contenant une translocation t(8 ;14) ou plus rarement t(2 ; 8) ou t(8
;22), responsable d’une surexpression de l’oncogène MYC. Malgré leur grande
agressivité, ils répondent en général favorablement à une chimiothérapie lourde.
La plus fréquente des proliférations plasmocytaires est le myélome (myélome
multiple ou maladie de Kahler), qui se manifeste souvent par une atteinte osseuse
lytique, et/ou par un pic d’immunoglobuline monoclonale.

2. 2 Hémopathies lymphoïdes matures T ou à cellules NK

Les hémopathies lymphoïdes (leucémies ou lymphomes) T ou à cellules NK sont plus
rares que les lymphomes B. Elles peuvent être de localisation ganglionnaire ou assez
souvent extra ganglionnaire.
Exemple : le mycosis fongoïde, (lymphome T cutané primitif).

2. 3 Maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin LH)

C’est une affection tumorale du tissu lymphoïde, touchant préférentiellement les sujets
jeunes, caractérisée par une prolifération de cellules malignes de grande taille dont
certaines, les cellules de Reed-Sternberg, sont nécessaires au diagnostic de la
maladie. Ces cellules, qui ne représentent que 1 à 5 % de la masse tumorale le plus
souvent, induisent l’accumulation à leur voisinage de cellules non tumorales formant
le « granulome hodgkinien ». La nature des cellules de Reed-Sternberg est restée
mystérieuse pendant de nombreuses années, mais il est maintenant établi qu’il s’agit
de cellules lymphoïdes de la lignée B, dérivant du centre germinatif.
Le diagnostic est d’ordinaire fait sur la biopsie exérèse d’un ganglion lymphatique
périphérique. Les traitements actuels permettent le plus souvent d’obtenir la guérison
des patients.
• Morphologie

Quelle que soit la localisation, on observe une prolifération de cellules malignes

associées à un stroma riche en cellules inflammatoires (le granulome hodgkinien).
La tumeur associe trois éléments :
- les cellules de Reed-Sternberg, dont la détection est nécessaire au diagnostic,
sont des cellules de grande taille, à noyaux multiple ou unique mais polylobé,

242
 monstrueux, dont la chromatine est abondante et irrégulièrement disposée,
avec plusieurs volumineux nucléoles. Elles sont de nature lymphoïde B ;
- les cellules de Hodgkin sont des cellules tumorales de grande taille présentant
des anomalies nucléaires moins marquées que les cellules de Sternberg ;
- le granulome hodgkinien est fait de cellules normales, en proportion variée,
associant des lymphocytes, des plasmocytes, des polynucléaires neutrophiles
et éosinophiles, des fibroblastes, des histiocytes-macrophages.

Les remaniements sont fréquents : nécrose, sclérose nodulaire

• Classification

On distingue le LH classique et le LH nodulaire à prédominance à prédominance

lymphocytaire ou paragranulome nodulaire de Poppema et Lennert.
Le LH classique comprend 4 types
- LH scléronodulaire (80%).
- LH à cellularité mixte.
- LH avec déplétion lymphocytaire.
- LH riche en lymphocytes.

3. Proliférations histiocytaires
On distingue les histiocytoses langerhansiennes des autres histiocytoses.
Les histiocytoses langerhansiennes sont des proliférations de cellules de Langerhans,
qui sont des leucocytes dendritiques résidents des épithéliums malpighiens et
respiratoires.
L’immunohistochimie est nécessaire pour confirmer l’expression du CD1a par les
histiocytes tumoraux. Les histiocytoses langerhansiennes touchent plus fréquemment
les enfants, mais peuvent s’observer chez l’adulte. Elles se manifestent de façon très
variable par des lésions osseuses lytiques, une atteinte cutanée, pulmonaire,
ganglionnaire, hépato-splénique, etc.
La plupart des histiocytoses non langerhansiennes ne sont le plus souvent pas
tumorales (réactionnelles, génétiques, infectieuses).

4. Proliférations mastocytaires : mastocytoses

243
La localisation préférentielle des mastocytoses est cutanée. Les formes systémiques
(généralisées) sont plus rares, et ont souvent une atteinte médullaire. Sur les biopsies
cutanées, l’infiltration par les mastocytes peut être difficile à objectiver. La recherche
de la métachromasie à la coloration de Giemsa ou l’immunohistochimie sont souvent
nécessaires.

II- Tumeurs mélanocytaires

Les mélanocytes sont à l’état normal, des cellules pigmentaires responsables de la
synthèse de la mélanine, situées dans l’assise basale de l’épiderme où ils s’intercalent
entre les cellules basales. Le pigment mélanique est responsable de la teinte
macroscopique noirâtre ou bleutée de la plupart des tumeurs mélanocytaires. Il
apparaît microscopiquement comme des mottes noirâtres ou brunâtres intra et extra-
cytoplasmiques.
Les tumeurs bénignes mélanocytaires sont appelées nævus nævocellulaires. Elles
sont définies par la prolifération de cellules rondes ou fusiformes, groupées en amas
(en thèques) dans l’épiderme et/ou le derme. Ces cellules, appelées « cellules
næviques », sont proches des mélanocytes par leurs caractéristiques ultrastructurales,
immunophénotypiques (marquage par l’anticorps anti-protéine S100, par exemple) et
fonctionnelles.
Les tumeurs malignes sont les mélanomes. Ils sont définis par la prolifération maligne
de cellules à différenciation mélanocytaire. La synthèse de mélanine par les cellules
tumorales explique la coloration noirâtre, souvent hétérogène, de ces tumeurs.

1. Tumeurs bénignes : nævus nævocellulaires

Cliniquement, on distingue les nævus congénitaux et les nævus acquis. Ces derniers
sont les plus fréquents et apparaissent pour la plupart durant l’enfance et
l’adolescence. Ce sont des lésions uniques ou multiples, de quelques millimètres de
diamètre, rarement plus étendues, habituellement pigmentées, parfois pileuses, à
surface lisse un peu surélevée (nævus en dôme) ou papillomateuse, en saillie sur le
tégument (nævus muriforme ou tubéreux).
Microscopiquement, il s’agit d’une prolifération de cellules næviques, petites cellules
arrondies au cytoplasme éosinophile peu abondant plus ou moins chargé de pigment
mélanique. Elles se groupent en thèques (amas arrondis d’une dizaine de cellules dont
la périphérie est dépourvue de membrane basale, à la différence des massifs
244
épithéliaux) ou forment des nappes de cellules s’étendant plus ou moins profondément
dans le derme. La bénignité est affirmée sur un faisceau de critères : bonne
individualisation des thèques dans la partie superficielle du derme, absence d’infiltrat
inflammatoire, présence d’un gradient de maturation vertical, absence d’atypie et de
mitose.
2. Tumeurs mélanocytaires malignes : mélanomes
Les mélanomes intéressent le plus souvent la peau, rarement les muqueuses
(respiratoires, digestives, génitales), la choroïde oculaire ou les structures cérébro-
méningées.
Sur la peau, ces tumeurs peuvent se développer sur un nævus préexistant. Plus
souvent, elles apparaissent en peau antérieurement saine. Elles sont exceptionnelles
avant la puberté, plus fréquentes après 45 ans. Elles sont fréquentes dans certaines
populations (race blanche, notamment australiens blonds d’origine anglaise), rares
chez d’autres (japonais, race noire).
L’exposition solaire et le phototype clair en sont les principaux facteurs de risque. Les
formes les plus fréquentes évoluent en 2 stades, avec une phase initiale d’extension
horizontale, strictement intra-épidermique : extension lente, superficielle, centrifuge,
pouvant se prolonger pendant plusieurs années, puis une phase d’invasion verticale,
avec envahissement du derme et formation d’un nodule. Toutefois, dans environ 15 %
des cas, le mélanome est nodulaire d’emblée, sans stade superficiel individualisable.
Leur gravité et la fréquence des métastases, parfois révélatrices, doivent être
soulignées. Quel que soit le type, les mélanomes sont lymphophiles : les premières
métastases sont généralement ganglionnaires.
Facteurs histopronostiques
- Epaisseur de Breslow : mesure verticale de la cellule granuleuse la plus
superficielle à la cellule tumorale la plus profonde. Une épaisseur supérieure ou
égale à 0,76 mm est un élément de mauvais pronostic.
- Niveaux de Clark et Mihm :
I- Intra épidermique
II- Invasion partielle du derme papillaire
III- Contact avec le derme réticulaire+/- comblement du derme papillaire
IV- Invasion du derme réticulaire
V- Invasion de l’hypoderme
- Ulcération
245
 - Régression
- Phase de croissance (horizontale ou verticale)
- Type histologique
- Activité mitotique
- Emboles endo-vasculaires
- Invasion nerveuse
- Infiltrat tumoral par de lymphocytes

Il faut retenir :
- la nécessité de faire l’exérèse de toute lésion pigmentée d’apparition récente
ou qui commence à se modifier, pour éviter de laisser évoluer un mélanome.
Le pronostic est d’autant plus favorable que le mélanome est diagnostiqué
précocement quand il a une très faible épaisseur ;
- la nécessité de préciser le type histologique d’un mélanome et d’en mesurer
l’épaisseur ;
- la gravité évolutive des mélanomes, du fait de leur fort potentiel métastatique ;
- la possibilité de métastase révélatrice.

III- Tumeurs conjonctives

La classification des tumeurs conjonctives repose actuellement sur le type de tissu
formé par la tumeur (différenciation) et non plus sur la cellule à partir de laquelle la
tumeur est supposée naître (histogénèse). Chaque type tumoral est divisé en tumeurs
bénignes et malignes, et pour certains types apparaît une troisième catégorie : les
tumeurs de malignité intermédiaire.
Les tumeurs bénignes conjonctives sont beaucoup plus fréquentes (de l’ordre de 100
: 1) que les tumeurs malignes conjonctives. Elles sont habituellement de petite taille,
superficielles.
Elles ne métastasent pas, mais peuvent récidiver localement si l’exérèse est
incomplète.
Classiquement, il n’y a pas de nécrose tumorale, ni d’atypie cytonucléaire et les
mitoses sont rares.
Les tumeurs malignes conjonctives sont appelées sarcomes. Elles sont très rares
(environ 1 % des cancers). Si les cellules tumorales sont peu différenciées, il est
parfois difficile d’en préciser la nature (utilité de l’immunohistochimie, de la biologie
246
moléculaire, voire de la microscopie électronique). L’évolution peut être rapide avec
extension locale et métastases précoces par voie hématogène.
Il peut être difficile d’affirmer la bénignité ou la malignité d’une tumeur conjonctive bien
différenciée.
Le rôle du pathologiste est :
- d’établir un diagnostic ;
- d’analyser les éléments du pronostic ;
- d’évaluer la qualité de l’exérèse (examen des limites) et/ou la réponse à une
chimiothérapie.

Ceci nécessite une étroite collaboration avec les cliniciens pour connaître les
renseignements cliniques (âge, localisation et taille tumorales…), les données de
l’imagerie, les modalités évolutives, les antécédents et les éventuels traitements
réalisés.
Lors de l’exérèse, le chirurgien doit orienter la pièce et la transmettre au pathologiste.
L’examen macroscopique est fondamental. Il doit être soigneux avec repérage des
limites d’exérèse à l’encre de chine et échantillonnage suffisant pour analyser les
différents aspects de la tumeur.
1. Tumeurs des tissus fibreux (fibroblastiques ou myofibroblastiques)
1.1 Fibromes
Ce sont des proliférations bénignes, d’évolution lente. Ils sont constitués de
fibroblastes associés à une plus ou moins grande quantité de fibres collagènes
disposées en faisceaux. Ils peuvent siéger n’importe où dans le tissu conjonctif
commun, mais s’observent surtout dans la peau et les voies aériennes supérieures
(fosses nasales, rhinopharynx) où ils sont souvent très vascularisés.
Le fibrome mou ou molluscum pendulum est une petite tumeur cutanée très fréquente,
de consistance molle et allongée, parfois pédiculée, souvent située sur le cou, le thorax
ou les aisselles.
1.2 Fibromatoses
Ce sont des proliférations fibroblastiques multifocales, évolutives, développées à partir
des aponévroses, envahissant et détruisant les muscles, pouvant être volumineuses.
La maladie de Dupuytren est une fibromatose nodulaire rétractile de l’aponévrose
palmaire. Elle est souvent bilatérale. L’atteinte peut aussi être plantaire ou génitale
(pénis).

247
La tumeur desmoïde (desmos = tendon) (ou fibromatose desmoïde) correspond à une
prolifération fibroblastique et myofibroblastique peu dense associée à du tissu
collagène hyalinisé abondant. De siège intra ou extra-abdominal, elle est souvent très
mal limitée et envahit les tissus avoisinants. Son exérèse doit si possible être large
pour éviter les fréquentes récidives locales, mais elle est souvent difficile à réaliser ou
au prix d’une chirurgie mutilante.
1.3 Dermatofibrosarcome de Darrier et Ferrand
Il est actuellement classé parmi les tumeurs fibrohistiocytaires. C’est une tumeur
cutanée rare, nodulaire, mal limitée. Les cellules tumorales sont positives avec le
CD34.
1.4 Fibrosarcome
C’est une prolifération conjonctive maligne à différenciation purement fibroblastique
qui se développe dans les membres ou le tronc. L’évolution se fait vers la récidive
locale et les métastases à distance.
Dans les formes bien différenciées la frontière avec un fibrome envahissant est
imprécise. Le diagnostic différentiel avec des lésions inflammatoires, réactionnelles,
non tumorales (fasciites) peut être difficile.
2. Tumeurs adipeuses
Ce sont des tumeurs fréquentes.
Les lipomes sont des tumeurs bénignes, superficielles, qui s’observent surtout après
45 ans. Ils sont constitués d’adipocytes, ressemblant à du tissu adipeux mature.
L’aspect macroscopique est celui d’une tumeur homogène, flasque, jaunâtre.
Les liposarcomes sont des tumeurs fréquentes des tissus mous. Ils peuvent être de
trois types : bien différencié, myxoïde et pléomorphe. Les liposarcomes bien
différenciés sont des masses à croissance lente, souvent bien limitées, parfois
plurinodulaires.
Selon la topographie de la tumeur, il peut être difficile, voire impossible, d’en réaliser
une exérèse complète (rétropéritoine). Les récidives locales sont donc fréquentes,
itératives. Les liposarcomes bien différenciés peuvent également subir un phénomène
de « dédifférenciation », qui correspond à l’apparition d’un contingent sarcomateux
agressif au sein de la tumeur.
Le liposarcome myxoïde se développe dans les tissus mous des membres, mais pas
dans le rétropéritoine. Il peut être de bas ou de haut grade de malignité. Il est

248
caractérisé par une anomalie génétique spécifique, la translocation t(12 ; 16) (q13 ;
p11).
Enfin, le liposarcome pléiomorphe est une tumeur peu différenciée, de haut grade de
malignité, d’emblée agressive et associée à un risque métastatique élevé.
3. Tumeurs musculaires
On distingue les tumeurs conjonctives développées aux dépens des muscles lisses
(léiomyomes, léiomyosarcomes) de celles développées à partir des muscles striés
(rhabdomyomes, rhabdomyosarcomes).
3.1 Tumeurs musculaires lisses
Les léiomyomes sont des tumeurs musculaires lisses bénignes, fréquentes, bien
différenciées. Ils sont extrêmement fréquents dans le corps utérin : les léiomyomes
utérins, souvent multiples, parfois appelés à tort fibromes, sont très fréquemment
observés chez la femme en période péri- ou post-ménopausique et nécessitent parfois
de réaliser une hystérectomie (à cause de leur taille, leur nombre, leur nécrobiose ou
en raison de métrorragies).
Ils peuvent aussi être localisés dans le tube digestif ou les parois vasculaires.
Les léiomyosarcomes sont des tumeurs musculaires lisses malignes. Elles
surviennent électivement chez l’adulte, tant au niveau de la peau que des viscères
creux, dont l’utérus.
3.2 Tumeurs musculaires striées
Les rhabdomyomes sont des tumeurs bénignes rares. Les rhabdomyomes cardiaques
sont souvent associés à la sclérose tubéreuse de Bourneville.
Les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs malignes plus ou moins bien différenciées.
Les rhabdomyosarcomes sont plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte et ont
souvent un mauvais pronostic, nécessitant une exérèse précoce et large. Ils se
développent préférentiellement au niveau des cavités céphaliques (orbite, nez, sinus,
oreille) ou de la sphère urogénitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique). Plus
rarement, ils sont intramusculaires au niveau des muscles proximaux des membres.
4. Tumeurs vasculaires
4.1 Tumeurs bénignes : angiome
Les tumeurs vasculaires bénignes sont appelées angiomes. Elles sont caractérisées
par une prolifération de vaisseaux néoformés entourés de tissu conjonctif. On en
distingue deux types, les hémangiomes et les lymphangiomes.
Hémangiomes
249
Ils sont faits de vaisseaux sanguins et comprennent selon le type histologique de ces
vaisseaux
• les hémangiomes capillaires (sont également considérés comme des dysplasies
tissulaires lors du développement ou des hamartomes). Ils sont composés de la
juxtaposition de nombreux capillaires ayant ou non une lumière centrale où se trouvent
des hématies. Ils siègent principalement sur la peau et les muqueuses ;
• les hémangiomes caverneux qui forment de larges cavités kystiques juxtaposées
remplies de sang, séparées par des lames collagènes plus ou moins épaisses et
bordées par des cellules endothéliales. Ils siègent dans la peau, le foie, les muscles
(langue).
Lymphangiomes
Il s’agit toujours de tumeurs bénignes de l’enfant constituées de vaisseaux
lymphatiques qui forment des cavités de taille très variée, remplies de lymphe,
auxquelles s’associent souvent des ébauches imparfaites de ganglion lymphatique et
des troncs veineux anormaux. Leur siège d’élection est cervico-médiastinal unilatéral,
plus rarement mésentérique.
Angiomatoses
La présence d’hémangiomes multiples caractérise divers syndromes.
4.2 Angiosarcomes
Ce sont des tumeurs malignes souvent peu différenciées qui prédominent sur la peau
et dans les tissus mous, parfois les viscères (foie). Un angiosarcome peut parfois se
développer sur un lymphœdème chronique du bras, chez les patientes opérées d’un
cancer du sein : c’est le syndrome de Stewart-Treves.
On en rapproche le sarcome de Kaposi qui réalise une prolifération de cellules
fusiformes, creusée de fentes vasculaires séparées par du tissu collagène, parsemée
de macrophages surchargés en hémosidérine. Cette tumeur est habituellement unique
et localisée dans le derme chez les sujets âgés. Une forme d’évolution rapide avec
localisations multiples (cutanées mais aussi viscérales) est décrite en Afrique mais
aussi chez les sujets atteints de SIDA. Une origine infectieuse est démontrée. L’agent
étiologique est un virus du groupe herpès (HHV-8 ou Human herpès virus 8).
5. Tumeurs de différenciation incertaine
La différenciation et l’histogenèse de plusieurs groupes de tumeurs conjonctives
restent incertaines, voire inconnues. Parmi ces tumeurs, on trouve le
synovialosarcome, qui, contrairement à ce qui avait été suggéré initialement, ne se
250
développe pas aux dépens d’un revêtement synovial. Le synovialosarcome est avant
tout une tumeur des tissus mous profonds des membres mais peut aussi toucher
certains organes comme le poumon et le rein.
Histologiquement, il se caractérise par une prolifération souvent biphasique, associant
une composante conjonctive et une composante épithéliale. Il est caractérisé par une
translocation spécifique t(X ; 18), dont la mise en évidence constitue un outil
diagnostique important.
6. Tumeurs du squelette
6.1Tumeurs ostéoformatrices
• Tumeurs ostéoformatrices bénignes : ostéome ostéoïde et ostéoblastome
L’ostéoblastome partage avec l’ostéome ostéoïde un même aspect histopathologique,
associant des ostéoblastes sans atypie, une ostéogenèse immature et un stroma
richement vascularisé. Ces deux entités diffèrent par contre par leurs présentations
radio-cliniques.
L’ostéome ostéoïde est une lésion de petite taille, peu évolutive, caractérisée par une
symptomatologie douloureuse, alors que l’ostéoblastome constitue un véritable
processus tumoral expansif, parfois volumineux et pouvant être pris à tort pour une
tumeur maligne.
• Tumeurs ostéoformatrices malignes : les ostéosarcomes
Ce sont des tumeurs malignes fréquentes de l’adolescence, lors de la croissance des
membres (métaphyse des os longs). La prolifération tumorale est constituée
d’ostéoblastes atypiques, produisant un os immature. À l’opposé des tumeurs
ostéoformatrices bénignes, l’ostéosarcome détruit le tissu osseux préexistant et infiltre
les parties molles.
Leur évolution est rapide et les métastases pulmonaires fréquentes. Chez le sujet
jeune, les garçons sont électivement touchés, notamment au niveau des membres
inférieurs, près du genou (extrémité inférieure du fémur et supérieure du tibia). Chez
le sujet âgé, ces tumeurs surviennent fréquemment sur une lésion préexistante
(maladie de Paget).
6.2 Tumeurs cartilagineuses
• Tumeurs cartilagineuses bénignes : ostéochondrome et chondrome
L’ostéochondrome (ou exostose ostéogénique) est la plus fréquente des lésions
osseuses. Elle a une architecture caractéristique associant de dehors en dedans, une
coiffe cartilagineuse, dont l’aspect histologique est proche de celui d’un cartilage de
251
croissance et un tissu osseux d’architecture trabéculaire constituant le corps de
l’exostose.
Le chondrome est constitué de plusieurs nodules cartilagineux, en général de petite
taille, renfermant des chondrocytes sans atypie. Le chondrome respecte l’os
préexistant.
La maladie des exostoses multiples et les chondromatoses multiples ont un risque de
dégénérescence maligne qui justifie la mise en place d’une surveillance et l’exérèse
de toute lésion se modifiant, par définition suspecte.
• Tumeurs cartilagineuses malignes : les chondrosarcomes
Ce sont des tumeurs rares de l’adulte, souvent âgé, d’évolution lente, qui atteignent
les os plats des ceintures. Ils sont constitués de nodules cartilagineux de taille
importante, renfermant des chondrocytes atypiques. À l’opposé des tumeurs
cartilagineuses bénignes, le chondrosarcome détruit le tissu osseux préexistant et
infiltre les parties molles. Les chondrosarcomes de bas grade ont une malignité locale
alors que les chondrosarcomes de grade intermédiaire et de haut grade présentent un
risque dissémination métastatique pulmonaire.
6.3 Sarcome d’Ewing
Le sarcome d’Ewing est une tumeur maligne osseuse intramédullaire, lytique, infiltrant
la corticale avec souvent une importante réaction périostée, qui peut toucher tous les
os y compris les petits os, les os plats et les vertèbres. La prolifération tumorale est
d’aspect peu différencié, « à petites cellules rondes et bleues ». Les cellules
contiennent souvent du glycogène (coloré par le PAS) et expriment l’antigène de
groupe sanguin Mic-2. Il existe de façon quasi constante une translocation t(11 ; 22).
La mise en évidence par biologie moléculaire du gène de fusion est une aide
importante au diagnostic.
Le terme de « tumeur neuroectodermique périphérique (PNET pour Peripheral
neuroectodermal tumor) » recouvre le sarcome d’Ewing ainsi que des tumeurs
identiques de siège extra-osseux, plus rares.
Ces différentes entités, de siège osseux ou extra-osseux, sont aujourd’hui regroupées
sous l’appellation « tumeurs de la famille Ewing ».

7. Tumeurs mésothéliales
Les tumeurs bénignes pleurales (fibromes mésothéliaux de la plèvre viscérale) sont
rares.
252
Les mésothéliomes malins sont surtout pleuraux (plus rarement péritonéaux ou
péricardiques) et sont dans leur immense majorité liés à une exposition à l’amiante
(asbestose) dans les 20 ans précédents. Ils donnent au début une prolifération
mésothéliale papillaire pariétale, puis ultérieurement une atteinte massive de tous les
feuillets de la plèvre avec formation de nodules et masses multiples. Actuellement,
l’évolution est le plus souvent rapidement fatale.
Microscopiquement, il existe une prolifération souvent biphasique faite de cellules
fusiformes et de fentes épithéliales.
L’immunohistochimie est souvent indispensable pour affirmer le diagnostic et exclure
la possibilité d’une métastase pleurale (diagnostic différentiel).

8. Tumeurs stromales digestives

Ces tumeurs se développent principalement au niveau de l’estomac et de l’intestin
grêle et sont parfois dénommées en utilisant l’acronyme anglo-saxon «GIST : Gastro-
intestinal stromal tumor ». Elles dérivent des cellules interstitielles de Cajal, qui sont
responsables du péristaltisme du tube digestif. Les tumeurs stromales digestives sont
fortement associées à une expression et une activation de l’oncogène KIT.
Le pronostic est variable et reste souvent incertain après l’analyse histopathologique.
On doit généralement les considérer comme des tumeurs potentiellement malignes.
Toutefois, les tumeurs de petites tailles avec peu de mitoses ont le plus souvent un
comportement bénin (guérison définitive après l’exérèse), alors que les tumeurs
volumineuses et riches en mitoses peuvent donner des métastases et conduire au
décès.

IV- Tumeurs des systèmes nerveux central et périphérique

1. Tumeurs cérébrales primitives

Il peut s’agir de tumeurs extra-parenchymateuses développées à partir des méninges,

appelées méningiomes. Ces tumeurs méningothéliales sont habituellement bénignes,
rarement de comportement malin (méningiome malin).
Les tumeurs intraparenchymateuses sont surtout développées à partir du tissu glial de
soutien (astrocytes, oligodendrocytes) ou d’éléments péri- ou intraventriculaires
(épendyme, plexus choroïde). Ces tumeurs gliales ou gliomes (astrocytomes,
oligodendrogliome, épendymome) ont un comportement évolutif très variable :

253
 - certaines sont bien limitées et ont un comportement bénin (curables par
exérèse ou traitement localisé) ;
- d’autres sont mal limitées et infiltrantes et évoluent progressivement sur
plusieurs années, avec des récidives ;
- d’autres enfin sont des tumeurs malignes agressives à croissance rapide,
mortelle (glioblastome).

Chez l’enfant, des tumeurs blastémateuses (neuro-ectodermiques) peuvent

également être observées dans le système nerveux central, également regroupées
sous le nom de PNET (Primitive neuroectodermal tumor) : neuroblastome
(hémisphérique), médulloblastome (cérébelleux).
2. Tumeurs nerveuses périphériques
Les schwannomes (encore appelés neurinomes) sont des proliférations bénignes des
cellules de Schwann de la gaine des nerfs.
Les neurofibromes sont des proliférations de cellules conjonctives de type
fibroblastique qui dissocient une structure nerveuse. Ils peuvent être sporadiques
isolés ou multiples, compliquant une maladie de Recklinghausen (neurofibromatose
de type I).
Les tumeurs malignes sont les schwannomes malins ou « tumeurs malignes des
gaines nerveuses périphériques ».
Toutes ces tumeurs nerveuses périphériques peuvent être rencontrées au cours de la
maladie de Recklinghausen.
3. Neuroblastomes périphériques
Les tumeurs neuroblastiques périphériques sont les tumeurs solides les plus
fréquentes de l’enfant, survenant à un âge moyen situé entre 2 et 3 ans.
Dérivées de cellules de la crête neurale, elles sont situées soit au niveau des ganglions
sympathiques soit dans la médullosurrénale. Ces tumeurs de blastème réalisent une
prolifération de petites cellules rondes appelées neuroblastes, dont la différenciation
est variable.
Leur évolution spontanée est habituellement agressive et très rapide avec extension
métastatique et décès. Toutefois, un phénomène de différenciation vers un tissu
mature (maturation) est parfois observé, spontanément ou surtout sous l’effet du
traitement chimiothérapique.

254
Le pronostic dépend de l’âge (plus favorable avant 18 mois), du stade (plus favorable
si localisé), du statut de l’oncogène NMyc (plus favorable si cet oncogène n’est pas
amplifié), et de critères histopronostiques (différenciation, taux de mitoses et de
caryorrhexis).

V- Tumeurs germinales
Les tumeurs germinales se développent à partir de cellules germinales primordiales.
Ces tumeurs siègent préférentiellement dans les gonades mais peuvent aussi être
localisées sur le trajet de migration des cellules germinales lors de l’embryogenèse, le
long de l’axe médian du corps : la base du crâne (surtout la région épiphysaire), le
médiastin antérieur, le rétro péritoine et la région sacro-coccygienne.
Les tumeurs germinales sont rares : les tumeurs germinales malignes constituent plus
de 95 % des tumeurs testiculaires mais seulement 1 % des tumeurs malignes chez
l’homme. Elles sont beaucoup plus rares chez la femme. Elles ont la particularité de
survenir chez des patients jeunes, de pouvoir pour certaines être détectées et suivies
par des marqueurs sériques et d’être curables même au stade métastatique. En
revanche, les tumeurs germinales bénignes (tératomes matures) sont beaucoup plus
fréquentes chez la femme, dans l’ovaire.
Les tumeurs germinales sont très variées dans leur différenciation morphologique,
reproduisant des structures observables au cours de l’embryogénèse : séminomes
(nappes de cellules ressemblant à des gonocytes primordiaux), carcinomes
embryonnaires et tératomes (dérivés de structures embryonnaires), choriocarcinome
et tumeur vitelline (dérivés de structures extra-embryonnaires).

1- Séminome
Également appelé dysgerminome (dans l’ovaire) ou germinome (en intracérébral), il
est la tumeur germinale présentant la plus grande similitude morphologique avec les
gonies (spermatogonies et ovogonies).
Macroscopie : tumeur solide bien limitée, beige, blanc crème.
Histologie : cellules rondes, monomorphes à cytoplasme clair ou éosinophile à noyau
central et nucléolé, associées à un stroma lymphocytaire (lymphocytes T) et
histiocytaire. Les cellules tumorales expriment la phosphatase alcaline placentaire
(PLAP) et le KIT (marqueurs des gonocytes primordiaux), détectables par
immunohistochimie.
255
 2- Carcinome embryonnaire
Il est formé de massifs de cellules embryonnaires à un stade très peu différencié.
3- Tératomes
Les tératomes matures sont des tumeurs bénignes, constituées entièrement de tissus
adultes, matures. Ce sont les tumeurs germinales les plus fréquentes de l’ovaire (95
% des tumeurs germinales ovariennes), où ils sont souvent dénommés « kyste
dermoïde ».
• Ils sont simples (kyste épidermique, kyste entéroïde) ou complexes associant de
multiples formations tissulaires mésenchymateuses et épithéliales plus ou moins
organoïdes ou désordonnées (épiderme, annexes pilo-sébacées, cellules adipeuses,
muscle lisse et strié, os, cartilage, épithélium respiratoire et digestif, tissu thyroïdien,
dents…).
• Les tératomes immatures sont des tumeurs malignes. Elles contiennent des tissus
immatures, incomplètement différenciés, ressemblant à des tissus embryonnaires
(surtout des structures neuroépithéliales et gliales).
4- Tumeur vitelline
Cette tumeur maligne présente la morphologie du sinus endodermique (ou sac vitellin).
Elle sécrète d’ailleurs de l’alpha-fœto-protéine, qui peut être détectée dans le sérum
(marqueur tumoral) et sur coupe histologique par immunohistochimie.
5 Choriocarcinome
C’est une tumeur germinale avec différenciation trophoblastique.
Macroscopie : tumeur solide très hémorragique.
Histologie : il reproduit la structure du placenta avec des cellules cytotrophoblastiques
et syncytiotrophoblastiques sécrétant la bêta-HCG (détectée dans le sérum et sur
coupe histologique).
6 Tumeurs germinales complexes
Ces tumeurs sont hétérogènes macroscopiquement. Elles représentent une situation
assez fréquente (40 % des cas environ). La tumeur comporte un mélange de différents
types histologiques et on parle alors de tumeur germinale mixte ou complexe (ex :
association de tératome immature et de tumeur vitelline).

VI- Tumeurs de blastème

256
Ce sont des tumeurs constituées de cellules immatures semblables à celles dérivées
de l’ébauche embryonnaire (blastème) d’un organe ou d’un tissu. Elles apparaissent
le plus souvent dans l’enfance.
Elles sont d’évolution souvent très rapide. Le pronostic dépend de l’âge et du stade de
la maladie cancéreuse (mauvais pronostic des métastases). Elles sont parfois
capables de devenir « matures » spontanément ou surtout sous l’effet d’une
chimiothérapie.
Histologiquement, ces tumeurs reproduisent l’aspect d’un blastème, et associent en
général :
- des zones blastémateuses indifférenciées, faites de nappes de « petites
cellules rondes et bleues » ;
- des zones blastémateuses différenciées : la différenciation varie selon le type
de blastème : elle peut être épithéliale (tubes rénaux primitifs dans un
néphroblastome), neuronale (dans un neuroblastome) ou mésenchymateuse
(différenciation musculaire dans certains néphroblastomes ou
médulloblastomes).

Exemples :
Rétinoblastome : Cette tumeur peut être sporadique ou héréditaire. Dans ce dernier
cas, elle est en rapport avec une mutation familiale d’un des allèles du gène Rb
(retinoblastoma) et l’atteinte est souvent bilatérale. Il s’agit d’une tumeur « à petites
cellules rondes et bleues » de type neuroectodermique qui se développe au niveau de
la rétine. Le traitement est l’énucléation du globe oculaire, associée à la chimiothérapie
ou la radiothérapie selon le bilan d’extension.
Néphroblastome : Le néphroblastome est la deuxième tumeur solide la plus
fréquente de l’enfant après les tumeurs neuroblastiques périphériques. L’âge moyen
de découverte est d’environ 3 ans, souvent devant un syndrome de masse intra-
abdominale. La présentation clinique est en règle générale suffisamment caricaturale
(âge, tumeur de siège rénal) pour permettre d’entreprendre le traitement
chimiothérapique sans confirmation anatomopathologique du diagnostic. L’examen
anatomopathologique réalisé sur la pièce de néphrectomie après chimiothérapie
confirmera le diagnostic à posteriori. Les métastases les plus fréquemment observées
sont pulmonaires, nécessitant un suivi prolongé.

257
Conclusion
Les tumeurs des autres tissus sont nombreuses, polymorphes, de diagnostic souvent
difficile à l’examen standard. Le pathologiste devra s’aider d’outils de diagnostic
complémentaire tel l’immunohistochimie et la biologie moléculaire.

LEXIQUE D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

LEXIQUE D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Abcès Lésion inflammatoire purulente circonscrite par la

membrane pyogène.
La constitution de l’abcès passe par une phase
phlegmoneuse puis par une phase de collection.
La membrane pyogène correspond aux phénomènes de
réparation développés en périphérie du foyer de nécrose
purulente.

258
Abcès froid Au sens strict : abcès dont l’évolution n’est pas
accompagnée de signes cliniques de l’inflammation
aiguë (chaleur, douleur, tumeur).
En pratique, ce terme ne s’emploie plus que pour
désigner l’abcès froid tuberculeux caractérisé par une
accumulation de caséum ramolli provenant d’une
nécrose locale ou ayant migré à partir d’un foyer situé à
distance.
Adénocarcinome Tumeur maligne dont la structure reproduit celle d’un
épithélium glandulaire, que son développement soit à
partir d’une muqueuse glandulaire ou à partir d’une
glande endocrine ou exocrine.
Peut être typique ou bien différencié, ou atypique ou peu
différencié.
Adénome Tumeur bénigne constituée par la prolifération d’un
épithélium glandulaire dans une muqueuse ou une
glande exocrine ou endocrine.
Agénésie Absence complète d’un organe en rapport avec
l’absence de son ébauche embryonnaire.
Amyloïde Ensemble de substances de nature protéique ou
glycoprotéique et de composition chimique complexe et
variable ayant en commun
- un aspect éosinophile homogène sur l’hématéine
éosine
- des affinités tinctoriales particulières (rouge Congo,
thioflavine…)
- un aspect microfibrillaire en microscopie
électronique
- une structure moléculaire (béta plissée)
Amylose Terme générique regroupant des états pathologiques
variés et disparates au cours desquels se dépose dans
les tissus une des substances amyloïdes. Le dépôt peut
être localisé à un organe ou diffus. Il peut s’agir d’une
affection héréditaire ou acquise.

259
Anatomie Discipline médicale qui comporte l'étude de toutes les
Pathologique lésions observables.
Cette étude se fait à trois niveaux
- une étude macroscopique (examen à l'œil nu),
- une étude histologique et/ou cytologique en
microscopie optique
- des études particulières faisant appel à des
techniques de biologie cellulaire (microscopie
électronique, immuno-cytochimie, histo-enzymologie...)
et/ou de biologie moléculaire.
Cette étude a pour but
- d’établir un diagnostic.
- de rechercher une étiologie.
- de préciser le pronostic
- de juger éventuellement de l’effet bénéfique ou
néfaste des thérapeutiques.
L’association des lésions élémentaires réalise un
ensemble lésionnel qui permet de formuler un
diagnostic.
Les grandes familles lésionnelles sont les
malformations, les lésions immunitaires et
inflammatoires, les troubles circulatoires, les troubles
métaboliques et les tumeurs.
Angiomatoses Maladies généralement héréditaires caractérisées par la
présence d’angiomes multiples ou d’angiomes
volumineux systématisés à un territoire précis de
l’organisme.
Angiome Tumeur bénigne constituée par la prolifération de
vaisseaux sanguins (hémangiomes) ou lymphatiques
(lymphangiomes).
Angiosarcome Sarcome constitué par une prolifération de structures
vasculaires.
Anoxie Terme non morphologique désignant l’absence
transitoire ou définitive d’apport ou d’utilisation
d’oxygène dans une cellule, dans un tissu ou dans un
organisme (voir hypoxie).
Aplasie Absence de développement de l’ébauche d’un organe

Apoplexie Foyer d’infiltration hémorragique avec ou sans nécrose,

sans oblitération ni lésion vasculaire mais par anomalie
fonctionnelle de la circulation. Cette lésion s’observe
essentiellement en période d’activité fonctionnelle (ex :
apoplexie tubo-ovarienne).

260
Apoptose Mort cellulaire programmée avec fragmentation de
l’ADN, observée dans des conditions variées : au cours
de l’embryogenèse, sous l’action d’hormones, sous
l’action d’une réaction immunologique ou encore avec
certaines pathologies virales.
Les corps apoptotiques résultent de la fragmentation de
l’ADN.
Artériosclérose Variété de dystrophie des artères dont les parois sont
indurées et fibreuses.
Athérome Présence au sein de l’intima des artères d’une plage de
nécrose particulière (bouillie athéromateuse) riche en
lipides (c’est une des lésions de l’athérosclérose).
Athérosclérose Définition de l’OMS (1957) : « une association variable
de remaniements de l’intima des grosses et moyennes
artères consistant en une accumulation segmentaire de
lipides, de glucides complexes, de sang et de produits
sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout
accompagné de modifications de la média ».
Aucune de ces lésions n’est pathognomonique. Leur
association constitue l’athérosclérose.
Atrésie Variété d’aplasie. Le terme est utilisé pour les organes
creux lorsqu’il existe l’absence de développement de la
lumière ou l'absence de certains segments de cet
organe.
Atrophie d’un tissu Diminution de la masse d’un tissu liée à l’atrophie des
cellules et généralement à la diminution du nombre de
ces cellules
Atrophie d’une Diminution normalement réversible de la masse d’une
cellule cellule en rapport avec une diminution de son activité.
Ceci se traduit par une réduction de sa taille et
éventuellement la disparition de certains de ces
constituants.
Autolyse Auto-destruction cellulaire ou tissulaire (après la mort
ou par défaut de fixation).
Autopsie (nécropsie) Examen pratiqué sur un cadavre dans le but de préciser
les lésions responsables des symptômes observés,
d’établir les causes immédiates de la mort ou de juger
des effets des traitements appliqués.
La pratique d’une autopsie nécessite une demande
d’autorisation.
L’autopsie médico-légale est effectuée par un médecin
légiste à la requête de l’autorité judiciaire ; elle a pour

261
 but d’établir les causes ou les circonstances des décès
suspects.

Biopsie Prélèvement d’un fragment de tissu sur un être vivant.

La biopsie exérèse est le prélèvement de la totalité d’une
lésion dans le but d’en faire le diagnostic anatomo-
pathologique et d’en assurer la cure radicale.
La ponction biopsie est le prélèvement biopsique réalisé
à l’aiguille ou au trocart tournant (drill biopsie) ramenant
des fragments tissulaires sous forme de carottes de
taille et de diamètre varié.
Botriomycome Bourgeon charnu exubérant réalisant une pseudo-
tumeur inflammatoire.
Bourgeon charnu Structure transitoire dans la réaction inflammatoire qui
(blastème de va progressivement évoluer vers la réparation du tissu
régénération) lésé.
Il est initialement constitué par les éléments cellulaires
de l’inflammation (polynucléaires, lymphocytes,
plasmocytes, histiocytes et fibroblastes). Il apparaît
progressivement du collagène et des capillaires
néoformés. Au fur et à mesure que le collagène se
densifie, les éléments cellulaires se raréfient. Le
bourgeon charnu peut évoluer vers un tissu fibreux
cicatriciel ou peut servir de matrice à la réparation des
tissus conjonctifs spécialisés.
Cancer in situ Cancer non invasif (cancer au stade 0, cancer
intraépithélial).
C’est un cancer au stade initial de son développement,
limité au tissu qui lui a donné naissance.
La définition est microscopique et en pratique, elle
s’applique essentiellement aux structures épithéliales
limitées par une membrane basale (épithéliums de
revêtement et des glandes). Il s’oppose au carcinome
invasif dont les cellules franchissent la basale et
envahissent le tissu conjonctif.
Cancer indifférencié Cancer dont l’aspect histologique ne rappelle aucun
(ou anaplasique) tissu normal de l’organisme, du moins en utilisant les
méthodes histologiques conventionnelles.

262
Cancer intramuqueux Terme utilisé pour les muqueuses glandulaires lorsqu’il
existe une extension dans le chorion, sans atteinte de la
musculaire muqueuse et de la sous muqueuse.
Cancer peu Cancer dont l’aspect histologique ne conserve que
différencié quelques particularités ne rappelant pas un tissu
normal, ce qui ne permet pas d’en préciser le type
histologique.
Carcinoïde Tumeur endocrine (présence de grains neuro-
sécrétoires intracytoplasmiques) dont les caractères
morphologiques et l’évolution sont habituellement ceux
d’une tumeur bénigne.
Carcinome Cancer développé à partir d’une lignée cellulaire
épithéliale
Carcinome à petites Tumeur constituée d’une prolifération de cellules de
cellules petite taille, disposées en plages mal limitées, dont on
admet l’origine neuro-endocrine. Ces tumeurs ont un
haut degré de malignité. La localisation la plus fréquente
est médiastino-pulmonaire.
Carcinome Tumeur cutanée d’évolution lente, ne donnant pas de
basocellulaire métastase, dont l’origine annexielle est généralement
admise, et dont la constitution rappelle la couche des
cellules basales de l’épiderme.
Carcinome Carcinome reproduisant la structure d’un épithélium
épidermoïde malpighien et naissant habituellement (mais pas
toujours) dans un épithélium de ce type.
Il peut être différencié mature (avec une kératinisation)
ou différencié immature, ou peu différencié.
Carcinome Carcinome dont la différenciation rappelle un épithélium
métaplasique différent de l’épithélium d’origine. L’exemple le mieux
connu est celui du carcinome épidermoïde bronchique
(le revêtement bronchique est cylindrique).
Carcinome micro- Terme utilisé pour les muqueuses malpighiennes
invasif lorsqu’il existe une extension dans le chorion sur
quelques millimètres d’épaisseur.
Carcinome neuro- Tumeur endocrine (présence de grains neuro-
endocrine secrétoires intracytoplasmiques) qui peut avoir des
caractères cytologiques ou architecturaux malins et
surtout qui peut donner des métastases.
Carcinome Equivalent dans la peau d’un carcinome épidermoïde
spinocellulaire (terme que l'on peut maintenant utiliser. Le terme
« spinocellulaire » dérive de la notion de « cellules à
épines » ou cellules à pont d’union situées dans le corps

263
 muqueux de Malpighi. Il est le plus souvent mature, c’est
à dire kératinisé.

Caséum Nécrose spécifique de l’inflammation tuberculeuse. Elle-

(nécrose caséeuse) ci est éosinophile, granuleuse, homogène et le plus
souvent dépourvue de cellules.
Caverne Cavité au sein d’un parenchyme, résultant du
ramollissement du caséum et de son évacuation au
moins partielle par un conduit naturel (caverne
tuberculeuse pulmonaire en partie évacuée par une
bronche).
Cellule épithélioïde Cellule de la lignée histio-monocytaire prenant un
aspect particulier rappelant celui des cellules
épithéliales. Cette transformation se produit au cours de
certaines réactions inflammatoires (ex : tuberculose).
Cellule géante Cellule d’origine histio-monocytaire. Elle est
volumineuse et contient plusieurs noyaux. Ces cellules
géantes résultent d’anomalies de la division cellulaire.
Chéloïde Sclérose hypertrophique réalisant une cicatrice
hypertrophique (généralement dans la peau).
Choc Etat de défaillance circulatoire aiguë entraînant une
mauvaise irrigation sanguine des tissus et aboutissant à
une anoxie tissulaire.
Cholestase Le syndrome cholestatique est défini par l’élévation
dans le sérum de la bilirubine à prédominance
conjuguée, de la GGT, des phosphatases alcalines et du
cholestérol total.
On distingue des ictères par cholestase extra-hépatique
(lithiase de la voie biliaire principale, cancer du
pancréas surtout), des ictères par cholestase intra-
hépatique (en rapport avec une diminution ou un arrêt
de la sécrétion biliaire dans le cas d’une hépatite ou en
rapport avec une obstruction des voies biliaires intra-
hépatiques (cirrhose biliaire primitive).
La cholestase histologique est définie par des dépôts de
bile dans les hépatocytes et dans les canalicules
biliaires.

264
Chondromatose Terme utilisé dans deux circonstances
- une maladie constitutionnelle rare et caractérisée par
des chondromes intra- osseux multiples.
- dans une synoviale articulaire, lorsqu’il existe des
modifications dystrophiques réalisant des plages
cartilagineuses.
Chondrome Tumeur bénigne reproduisant un tissu cartilagineux
adulte.
Chondrosarcome Tumeur conjonctive maligne reproduisant un tissu
cartilagineux plus ou moins différencié. Cette tumeur est
habituellement développée dans le squelette.
Cicatrisation Mode de guérison d’une destruction tissulaire qui
aboutit à la constitution d’un tissu conjonctif néoformé
qui remplace le tissu détruit.
Coaptation Accolement des berges d’une perte de substance après
détersion. Elle peut être spontanée ou réalisée
chirurgicalement (suture).
Coloration Utilisation de colorants spécifiques de différentes
structures qui sont ainsi visualisées. La coloration la
plus habituelle est l’hématéine (qui met en évidence en
bleu les noyaux) et l’éosine (qui met en évidence en
rouge les cytoplasmes). Les coupes colorées sont
ensuite protégées par une lamelle de verre permettant
leur conservation
Coloration spéciale Il existe différents colorants permettant spécifiquement,
par l'intermédiaire d’une réaction chimique, de mettre en
évidence différents constituants cellulaires ou
tissulaires.
Exemple : le fer est mis en évidence par la coloration de
Perls.
Congestion Augmentation de la quantité de sang contenue dans un
organe ou dans un territoire de l’organisme avec
dilatation des vaisseaux correspondants.
La congestion active résulte d’une vasodilatation
artérielle.
La congestion passive est le résultat d’une dilatation
veineuse par obstacle à la circulation de retour
(s’accompagne d’un ralentissement du courant sanguin
ou stase).

265
Corps d’inclusion Seuls éléments qui donnent à l’inflammation virale sa
spécificité morphologique. Ils sont inconstants,
n’apparaissant qu’à certains moments et avec certains
virus (inclusion intranucléaire de l’herpès, inclusion de
la maladie des inclusions cytomégaliques).
Coupe Cette étape permet, à partir du bloc (le plus souvent de
paraffine), d’obtenir à l’aide d’un microtome des coupes
fines de 2 à 5 microns que l’on dépose sur une lame de
verre.
Coupes à congélation Coupes faites sur des tissus congelés sur un microtome
refroidi à –20°C (cryostat). Cette technique peut
permettre les examens extemporanés per-opératoires.
Elle permet aussi la mise en évidence des graisses, la
réalisation de techniques histo-enzymologiques et
globalement la préservation de l’intégrité des sites
antigéniques (révélés en immuno-histochimie et/ou en
biologie moléculaire).
Cytodiagnostic Il repose sur les caractères de la cellule cancéreuse et
emploie les techniques de prélèvements et d’étude des
cellules isolées.
Le cytodiagnostic négatif correspond à des aspects
normaux, inflammatoires ou réactionnels, sans cellules
suspectes.
Le cytodiagnostic positif comprend des cellules
suspectes de malignité : il peut s’agir de lésions
dysplasiques ou de lésions tumorales intra-épithéliales
ou invasives.
Cytologie Il s’agit de l’ensemble des techniques et des méthodes
permettant de recueillir des cellules que l’on peut
prélever
- par ponction d’un liquide normal ou pathologique
- par ponction d’un organe plein ou d’un kyste
- par apposition sur une lame d’un fragment biopsique
ou chirurgical avant fixation
- par raclage ou frottis d’une muqueuse (col utérin,
vagin) ou d’un revêtement ou d’un épithélium.

266
Dégénérescence Terme ancien désignant des lésions réversibles
essentiellement liées à des perturbations métaboliques.
La dégénérescence cellulaire correspond à la diminution
des métabolismes cellulaires avec éventuel arrêt
complet de certains d’entre-eux. Ces lésions peuvent
entraîner la nécrose cellulaire.
On utilise le terme de dégénérescence hydropique ou
vacuolaire pour certains mécanismes.
L’emploi du terme dégénérescence pour désigner la
transformation maligne d’une tumeur bénigne ou d’une
lésion précancéreuse est un terme impropre, à bannir.
Dépistage Il s’agit d’une étude ou d’un examen systématique fait
en l’absence de symptômes dans une population
susceptible d’être atteinte d’une lésion. Le dépistage
d’un cancer consiste à identifier par tous les moyens
appropriés les personnes apparemment susceptibles
d’être atteintes à un stade plus précoce et même à un
stage précancéreux. Il faut donc distinguer le dépistage
du diagnostic précoce d’un cancer donnant déjà des
signes
Détersion Il s’agit de l’élimination des débris tissulaires nécrosés :
elle peut se faire par les macrophages si la nécrose est
peu abondante, par une évacuation spontanée
(fistulisation à la peau ou évacuation dans un conduit
naturel) ou encore par traitement chirurgical
(débridement d’une plaie, incision d’un abcès).
Diapédèse Passage actif à travers les parois vasculaires des
éléments figurés du sang. Ce passage précède la
migration de ces cellules vers un foyer inflammatoire.
La diapédèse leucocytaire est la traversée par les
leucocytes (polynucléaires, lymphocytes et monocytes
circulants).
L’érythrodiapédèse est le passage d’hématies hors des
vaisseaux, déterminant des hémorragies interstitielles.
Différenciation Acquisition par une cellule ou par une population
cellulaire cellulaire des caractères morphologiques
habituellement en rapport avec une spécialisation
fonctionnelle.

Différenciation d’une Présence de caractères morphologiques ou fonctionnels

tumeur dans un tissu tumoral qui sont proches de ceux
observés dans le tissu normal d’origine.

267
 La classification des tumeurs se fait en fonction de leur
degré de différenciation.

Différenciation Acquisition par un tissu de caractères morphologiques

tissulaire en rapport avec une spécialisation fonctionnelle.

Dysembryome Terme générique regroupant toutes les tumeurs

(tératome) bénignes et malignes gonadiques ou extragonadiques
constituées de tissus dont l’aspect rappelle les
différents stades du développement embryonnaire
jusqu’au stade adulte dans certains cas.
Leur classification est fondée sur la présence d’un ou
plusieurs tissus et le caractère mature ou immature du
ou des tissus
Dysgénèse Malformation résultant d’une anomalie du
(dysembryoplasie) développement qui est survenue au cours de
l’embryogenèse.
Dystrophie Au sens étymologique, il s’agit de l’altération d’un tissu,
d’un organe ou d’une partie de l’organisme par un
trouble nutritionnel. L’origine de ce trouble est variée :
vasculaire, hormonale, nerveuse, métabolique… Les
anatomopathologistes appliquent le terme de dystrophie
à toute lésion qui n’est manifestement ni malformative,
ni tumorale, ni inflammatoire.
Ectopie Anomalie de situation d’un organe (variété
d’hétérotopie)
Embole Corps étranger migrant dans la circulation. Celui-ci est
exogène ou endogène (le plus souvent constitué par un
caillot sanguin)
Embolie Migration intravasculaire d’un corps étranger et son
arrêt brusque dans un vaisseau dont le calibre est
insuffisant pour le laisser passer.
L’adjectif qui qualifie l’embolie précise soit la nature de
l’embole (embolie graisseuse) soit le point d’arrêt de
l’embole (embolie pulmonaire).
Embryopathie Maladie atteignant le produit de conception au cours de
l’embryogénèse, c’est à dire au cours des trois premiers
mois de la vie intra-utérine. Elle peut avoir pour
conséquence la mort in utero ou une malformation
congénitale.

268
Empyème Présence de pus dans une cavité pré-existante.

Epithélioma Terme ancien utilisé uniquement en pathologie cutanée

pour désigner les carcinomes.
Exsudat Terme général désignant l’ensemble des éléments
liquidiens et des cellules traversant la paroi vasculaire
au cours d’une réaction inflammatoire. L’accumulation
dans le tissu interstitiel constitue un œdème ; dans une
cavité il constitue un épanchement.
La composition de l’exsudat varie en fonction du stade
et de l’étiologie de l’inflammation (séreux, fibrineux,
fibrino-leucocytaire). Il est généralement riche en
protéines.
Extemporané Il s’agit d’un examen histologique ou cytologique faisant
(examen) appel à des techniques particulières qui permettent de
fournir un résultat en quelques minutes. Cet examen est
généralement pratiqué au cours d’une intervention
chirurgicale, dans la mesure où la réponse de
l’anatomo-pathologiste aura une incidence sur la
conduite de l’acte opératoire (examen des limites
d’exérèse d’une lésion, recherche d’une infiltration
tumorale métastatique).
Fibromatose Groupe hétérogène d’affections caractérisées par une
prolifération fibroblastique souvent systématisée à une
région anatomique (fibromatose palmaire ou plantaire
développée à partir des aponévroses).
Fibrome Tumeur bénigne conjonctive constituée par une
prolifération de fibroblastes qui élaborent en quantité
variée du collagène.
Fibrome envahissant Prolifération fibroblastique qui a histologiquement
l’aspect d’un fibrome bénin mais qui pose des
problèmes thérapeutiques et pronostiques (liés à la
mauvaise limitation et aux récidives locales fréquentes).
On décrit surtout les fibromes envahissant des
membres et les fibromes envahissant situés dans la
gaine des muscles grands droits de l’abdomen.

269
Fibrose (sclérose) Augmentation de la trame conjonctive et des
constituants fibrillaires d’’un tissu. Ceci se traduit par
une dureté du tissu concerné (à l’origine le terme
sclérose est un terme macroscopique et le terme fibrose
est un terme microscopique).
Une sclérose est hyaline si elle est ancienne et
homogène, de coloration éosinophile.
Une sclérose atrophique remplace un tissu spécialisé en
le rétractant (cicatrice).
Une sclérose est hypertrophique quant au contraire elle
entraîne une augmentation du tissu concerné.
Une sclérose est systématisée lorsqu’elle se développe
le long des axes conjonctivo-vasculaires d’un tissu ou
d’un organe.
Une sclérose est mutilante quand elle détruit
l’architecture normale (ex cirrhose hépatique).
Une sclérose d’enkystement entoure une zone ou un
foyer inflammatoire (abcès).
Une fibrose est inflammatoire lorsqu’elle contient des
cellules inflammatoires nombreuses (il s’agit
généralement d’une inflammation récente).
Une fibrose est dystrophique lorsqu’elle ne contient que
d’exceptionnelles cellules inflammatoires et que les
fibres collagènes sont nombreuses et denses.
Fixation (cellules ou Etape indispensable avant toute autre technique qui
tissus) permet la conservation morphologique des structures.
Le principal fixateur est le formol.
Fœtopathie Maladie atteignant le produit de conception après le
troisième mois de la grossesse. Elle peut avoir pour
conséquence une malformation congénitale.
Follicule tuberculeux Variété de granulome inflammatoire observé au cours de
la tuberculose, constitué par l’association d’éléments de
la lignée histio-monocytaire (prenant l’aspect de cellules
épithélioïdes et de cellules géantes de Langhans) et de
lymphocytes disposés en couronne. Le follicule est
caractérisé par le groupement de ces cellules.
Glioblastome Tumeur maligne du système nerveux central faite d’une
prolifération de cellules gliales
Gliome Terme générique regroupant toutes les tumeurs du
système nerveux central constituées par une
prolifération de cellules gliales
Granulation Terme macroscopique désignant un nodule à la limite de
la visibilité

270
Granulie (ou miliaire Forme diffuse de la maladie tuberculeuse qui survient
tuberculeuse) par dissémination hématogène. Elle est caractérisée par
la présence de granulations miliaires (nodules à la limite
de la visibilité) évoluant toutes en même temps dans les
différents viscères.
Granulome Eléments cellulaires polymorphes observés dans un
inflammatoire foyer inflammatoire.
Le terme de granulome peut être assorti d’un adjectif qui
précisera :
- la cause de la lésion ( ex : granulome à corps
étranger)
- la population cellulaire prédominante (ex : granulome
épithélioïde et gigantocellulaire)
On utilise de plus en plus le terme de granulome au sens
restrictif de granulome épithélioïde et gigantocellulaire :
ceci réalise le granulome « tuberculoïde » substrat des
inflammations spécifiques dites granulomateuses. (voir
follicule tuberculeux).
Hamartome Formation tissulaire pseudotumorale définie comme
« un mélange anormal de cellules normalement
présentes dans l’organe où elles se développent sans
aucune harmonie ».
Hémochromatose Variété de sidérose liée à un trouble constitutionnel et
familial du métabolisme du fer génétiquement
déterminé.
Hémorragie Irruption de sang en dehors des cavités vasculaires. Elle
peut être externe ou interne.
Hémosidérose Accumulation tissulaire localisée ou généralisée de fer
d’origine sanguine, essentiellement sous forme
d’hémosidérine.
Hétérotopie Anomalie congénitale qui résulte d’une localisation
anormale de tissus normaux.
Histiocytofibrome Tumeur bénigne conjonctive constituée d’une
prolifération fibroblastique, myofibroblastique et
d’éléments histiocytaires. Cette lésion est souvent
cutanée.
Histiocytofibrome Sarcome constitué par des cellules d’aspect
malin fibroblastique et d’aspect histiocytaire intriquées.
Sa localisation est ubiquitaire. C’est le sarcome des
tissus mous le plus fréquent de l’adulte, encore appelé
MFH (malignant fibrosis histiocytoma).

271
Hyperplasie Augmentation anormale de la masse d’un organe ou
d’une portion d’organe en rapport avec une
augmentation anormale du nombre de cellules qui le
composent. Ceci est habituellement en rapport avec une
hyperactivité fonctionnelle
Hypertrophie d’une Augmentation réversible de la taille d’une cellule avec
cellule augmentation de la taille et du nombre de ses
constituants. Cette hypertrophie va habituellement de
pair avec une augmentation des propriétés
fonctionnelles de la cellule.
Hypoplasie Développement insuffisant de tout ou partie d’un viscère
aboutissant à un organe trop petit mais généralement
fonctionnel.
Hypoxie Diminution de l’apport ou de l’utilisation de l’oxygène au
niveau des tissus.
Immunohistochimie Identification « in situ » d’un antigène cellulaire ou
tissulaire. Cette technique est basée sur une interaction
antigène/anticorps et fait appel à des anticorps
monoclonaux ou polyclonaux, conjugués à une
substance fluorescente ou à une enzyme qui réagit en
donnant une réaction colorée facile à visualiser
(peroxydase).
Inclusion Etape technique aboutissant à la formation d’un bloc (le
plus souvent de paraffine) englobant le prélèvement et
permettant sa coupe. Entre la fixation et l’inclusion,
différents passages dans une série de solvants sont
nécessaires.
Infarcissement Foyer d’infiltration hémorragique tissulaire, avec ou
hémorragique sans nécrose, en rapport avec l’obstruction des veines
de drainage.
L’exemple le plus fréquent est l’infarcissement
hémorragique intestinal par thrombose de la veine
mésentérique.
Les aspects macroscopiques et histologiques sont
comparables à ceux en rapport avec un infarctus rouge.
Infarctus Il est défini par un foyer circonscrit de nécrose
ischémique dans un viscère, secondaire à l’interruption
complète et brutale de la circulation artérielle. Les
principales causes sont la thrombose et l’embolie. On
distingue les infarctus blancs (liés à l’obstruction d’une
artère terminale) et les infarctus rouges (avec
secondairement inondation sanguine venant d’une
circulation anastomotique).

272
Infiltration Ce terme a plusieurs sens distincts, il peut s'agir
- d’une lésion macroscopique non systématisée et mal
limitée en rapport avec une inflammation
tuberculeuse caséeuse.
- d’un terme histologique désignant l’accumulation
dans une cellule ou dans un tissu d’une substance
normalement absente (infiltration amyloïde dans le foie).
- de la présence dans un tissu conjonctif d’un liquide
organique (infiltration hémorragique d’un tissu ou
d’un organe).
Ce terme est encore utilisé pour désigner
l’envahissement macroscopique ou histologique d’un
tissu par une prolifération tumorale maligne mal limitée
(la tumeur en cause est dite infiltrante).
Inflammation Il s’agit de l’ensemble des phénomènes réactionnels
(processus déclenchés, dans un organisme vivant, par une
inflammatoire, agression. Ce processus « normal » comprend les
réaction phénomènes locaux (vus en anatomie pathologique) et
inflammatoire) les phénomènes généraux (connus en clinique). Il existe
des agents pathogènes exogènes et endogènes dont le
mode d’action n’est pas univoque. Les causes
infectieuses ne constituent qu’une petite partie des
causes de l’inflammation.
Inflammation Elle est caractérisée par une simple congestion
congestive artériolaire et capillaire.
Inflammation Elle est caractérisée par une exsudation plasmatique
fibrineuse riche en fibrine. La coagulation de la fibrine aboutit à la
constitution de dépôts.
Inflammation fibrino- Elle associe un exsudat fibrineux et un afflux de
leucocytaire leucocytes
Inflammation Elle est caractérisée par une nécrose tissulaire liée à
gangréneuse des obstructions vasculaires et à la présence de
certains germes pathogènes particuliers (généralement
anaérobies).
Inflammation Elle est caractérisée par la présence de follicules qui
granulomateuse sont soit tuberculeux soit secondaires à une réaction
cellulaire d’une autre origine.
Inflammation Elle est caractérisée par une infiltration d’un tissu par
hémorragique des hématies, du fait d’une érythrodiapédèse et d’une
fragilisation des endothéliums vasculaires.
Inflammation Elle est caractérisée par la présence dans le tissu
œdémateuse interstitiel d’un transsudat pauvre en fibrine.

273
Inflammation Elle est caractérisée par la présence de pus secondaire
purulente à la diapédèse des leucocytes et à la nécrose tissulaire.

Inflammation Une inflammation est spécifique dans deux

spécifique circonstances :
- quand elle comprend des lésions histologiques
évocatrices d’une cause ou d’un groupe de causes
(ex de la nécrose caséeuse spécifique de la
tuberculose).
- quand il est possible de mettre en évidence dans les
tissus l’agent causal (un parasite ou un champignon
dans un foyer infectieux).
Inflammation Voir inflammation granulomateuse
tuberculoïde

Ischémie Terme physiopathologique qui désigne la diminution de

l’apport sanguin artériel dans un territoire donné de
l’organisme.
Il existe des causes locales (thrombose, embolie,
sténose artérielle) et des causes générales (état de
choc).
La conséquence la plus grave est la nécrose tissulaire.
Kyste Cavité anormale dont la paroi est bordée par un
revêtement épithélial.
Léiomyome Tumeur bénigne constituée par la prolifération de
cellules musculaires lisses. Le plus fréquent est le
léiomyome utérin (appelé à tort fibrome).
Léiomyosarcome Tumeur conjonctive maligne constituée par des cellules
musculaires lisses plus ou moins différenciées.

Lipome Tumeur bénigne formée par des adipocytes normaux.

Liposarcome Tumeur conjonctive maligne constituée par des cellules

adipeuses plus ou moins bien différenciées.

Lymphome Tumeur développée à partir des cellules des lignées

lymphoïdes et histio-monocytaires (ou supposées telles)
à différents degrés de leur maturation. On distingue la
maladie de Hodgkin et les autres lymphomes dits « non
hodgkiniens »

274
Lymphoprolifératifs Terme regroupant toutes les affections caractérisées par
(syndromes) une prolifération maligne de cellules de la lignée
lymphoïde, à différents stades de différenciation
morphologique.
Mélanomes Tumeurs malignes, pigmentées ou non, constituées par
une prolifération de cellules mélaniques.
On distingue le mélanome superficiel (ou SSM pour
superficial spreading melanoma), le mélanome nodulaire
et le mélanome (ou mélanose) de Dubreuilh.
Méningiome Tumeur bénigne constituée par une prolifération de
cellules arachnoïdiennes.
Mésothéliome Tumeur faite d’une prolifération de cellules
mésothéliales habituellement développée dans une
cavité cœlomique. Dans la plèvre, cette tumeur, presque
toujours maligne, est habituellement en relation avec
une exposition à l’amiante.
Métastase Localisation cancéreuse secondaire située à distance de
cancéreuse (tumeur la tumeur initiale, de même nature qu’elle et sans
secondaire) relation de continuité.
Métaplasie Anomalie acquise résultant de la transformation d’un
tissu en un autre tissu de structure et de fonction
différentes. Ce tissu est normal dans sa constitution et
dans son architecture et anormal par sa localisation.
La métaplasie peut être physiologique (métaplasie
déciduale du chorion cytogène de l’endomètre) ; elle est
le plus souvent pathologique.
On distingue les métaplasies épithéliales (métaplasie
malpighienne d’un revêtement cylindrique ou métaplasie
intestinale d’une muqueuse gastrique) et les
métaplasies conjonctives (métaplasie osseuse d’un
cartilage.
Myxoïde Adjectif qualifiant les tissus conjonctifs tumoraux ou
non tumoraux riches en muco substances qui ont
macroscopiquement un aspect gélatineux.
Myxome Tumeur conjonctive bénigne rare, constituée par la
prolifération de cellules conjonctives, séparées par une
substance fondamentale très lâche (ressemblant à la
gelée de Wharton du cordon ombilical).

275
Nævus L’origine de ce terme désigne une malformation cutanée
ayant cliniquement l’aspect d’une tumeur et
correspondant à un « hamartome ».
Actuellement, ce terme est plus restrictif et utilisé au
sens de nævus pigmentaire ou nævus nævocellulaire.
Ces tumeurs sont composées de cellules næviques (ou
nævocytes) disposées en thèques. Selon la localisation
des thèques næviques dans les plans cutanés, on
distingue le nævus nævocellulaire dermique, le nævus
nævocellulaire jonctionnel, le nævus nævocellulaire
mixte ou composé et le nævus bleu.
Nécrose Mort cellulaire irréversible associant des altérations
nucléaires et des altérations cytoplasmiques.
- La pycnose est la rétraction et l’hyper-colorabilité du
noyau.
- La caryolyse est la dissolution progressive du noyau
qui disparaît.
- La caryorrhexis est la fragmentation du noyau.
- La nécrose de coagulation est la rétraction et
l’hypercolorabilité du cytoplasme (nécrose
acidophile).
- La nécrose de liquéfaction correspond à une
clarification du cytoplasme (souvent liée à une
atteinte membranaire).
Néoplasie intra- Entité récemment individualisée en pathologie
épithéliale gynécologie (CIN : cervical intra-epithelial neoplasia).
Sous ce terme, on regroupe les dysplasies et le
carcinome intra-épithélial.
Neurofibrome Tumeur bénigne constituée par des cellules fusiformes
de nature schwannienne et/ou fibroblastique associées
à des neurites. Ces tumeurs sont caractéristiques de la
neurofibromatose de Von Recklinghausen.
Nodule Lésion macroscopique grossièrement arrondie et bien
limitée des tissus voisins, palpable ou visible.

Œdème Oedème tissulaire secondaire au passage du plasma à

inflammatoire partir des vaisseaux sanguins vers le milieu interstitiel.
Ce phénomène lié, à une augmentation de la
perméabilité vasculaire, correspond à un des stades
initiaux du processus inflammatoire.

276
Organisation (d’un Ce terme désigne pour les anatomopathologistes les
foyer inflammatoire, différentes étapes de la colonisation d’un réseau de
d’un thrombus) fibrine provenant d’un exsudat inflammatoire ou d’un
thrombus par un tissu conjonctif néoformé (bourgeon
charnu).
Ostéochondrome Tumeur bénigne unique ou multiple (maladie
(exostose exostosante) implantée à la surface de l’os, comportant
ostéogénique) une coiffe cartilagineuse en superficie et un tissu
osseux qui est en continuité avec l’os sous jacent.
Ostéome Tumeur bénigne constituée de tissu osseux bien
différencié, cortical ou spongieux.

Ostéosarcome Tumeur conjonctive maligne dont les éléments

(sarcome cellulaires élaborent de l’os tumoral plus ou moins bien
ostéogénique) différencié. Ces tumeurs sont le plus souvent
développées dans le squelette
Papillome Tumeur bénigne épithéliale développée au niveau d’un
épithélium de revêtement malpighien ou urothélial
(paramalpighien) et comportant, entre autres comme
lésions élémentaires, une accentuation des papilles
conjonctives (d’où son nom).
Les verrues virales sont des papillomes cutanés viraux.
Phagocytose Ensemble des étapes par lesquelles une cellule ou
phagocyte englobe, dans une vacuole lysosomiale
intracytoplasmique, une structure figurée (micro-
organisme, corps étranger, autres cellules).
Les phagocytes sont les cellules ayant les capacités
(mobilité, équipements enzymatiques) de réaliser une
phagocytose. Les phagocytes sont les polynucléaires
(ayant les propriétés de microphagocytose) et les
éléments du système
histiomacrophagique (macrophagocytose).
Phlegmon Présence de pus qui diffuse dans un tissu nécrosé, sans
collection.
Pièce opératoire Résultat d’un acte chirurgical ayant entraîné l’exérèse
d’un ou plusieurs organes. L’étude comporte plusieurs
étapes : macroscopique, histologique et autres selon
nécessité.
Polype Terme utilisé en macroscopie et en endoscopie pour
désigner toute formation en saillie, plus ou moins
pédiculée, à la surface d’une muqueuse. Ce terme ne
préjuge pas de la nature histologique de la lésion.

277
Polypose Etat pathologique caractérisé par la présence de
polypes multiples.
On connaît surtout les polyposes des fosses nasales et
les polyposes digestives (certaines de ces dernières
sont familiales et constituent des états précancéreux).
Prolifération Augmentation des divisions cellulaires.

Pseudokyste Cavité anormale dont la paroi est dépourvue

d’épithélium et qui est souvent d’origine inflammatoire
(à ne pas confondre avec un kyste qui est par définition
revêtu par un épithélium).
Rhabdomyosarcome Tumeur maligne développée aux dépens des muscles
striés.
Schwannome Tumeur bénigne constituée par la prolifération des
(neurinome) cellules de Schwann.

Stase Ralentissement du courant circulatoire (voir congestion

passive).
Stéatose Variété de surcharge caractérisée par l’accumulation
anormale de triglycérides sous forme figurée à
l’intérieur des cellules d’un organe (la stéatose
hépatique est la plus commune).
Stroma Tissu conjonctif néoformé, fourni par l’hôte, non
tumoral, qui assure le soutien et la nutrition des cellules
tumorales. Il est constitué de cellules conjonctives
normales, de fibres collagènes élastiques, de vaisseaux
sanguins et lymphatiques. Dans certaines tumeurs, on
parle de stroma adaptatif. Dans certains cas, on parle de
stroma-réaction surtout s’il existe une réaction
inflammatoire.
Surcharge Accumulation excessive dans une cellule ou dans un
tissu d’une substance qui n’est présente à l’état normal
qu’en faible quantité.
Une maladie de surcharge est une maladie générale
comportant une surcharge tissulaire ou cellulaire dont
les lésions sont directement ou indirectement en rapport
avec cette surcharge.
Thrombose Coagulation du sang dans les cavités vasculaires ou
cardiaques durant la vie. Le produit de la coagulation
s’appelle un thrombus.

278
Thrombus Différentes variétés de caillots qui se constituent au
cours d’un processus de thrombose.
On distingue selon la structure microscopique : le
thrombus rouge, le thrombus blanc et le thrombus
mixte. Selon sa topographie, on distingue le thrombus
pariétal et le thrombus oblitérant.
Transsudat Œdème ou épanchement pauvre en protéines, résultant
d’un transfert passif de liquide et de très peu de cellules
à travers les parois vasculaires
Tubercule Lésion nodulaire visible macroscopiquement, de taille
très variée, liée à une maladie tuberculeuse. Les
tubercules sont en partie constitués par du caséum.
Tuberculome Masse macroscopique volumineuse faite de caséum
disposé en couches concentriques, séparées par des
zones calcifiées.
Tumeur Au sens large du terme, il s’agit d’une masse tissulaire
en excès échappant aux mécanismes de régulation de
l’organisme.
Au sens anatomopathologique, une tumeur est une
prolifération tissulaire anormale qui ressemble plus ou
moins au tissu normal homologue et qui a tendance à
persister et à s’accroître en échappant aux règles
biologiques de la croissance et de la différenciation
cellulaire.
Tumeur bénigne Au sens large du terme, il s’agit d’une tumeur dont
l’évolution spontanée, strictement locale, n’aboutit pas à
la mort du sujet.
Au sens anatomopathologique, une tumeur bénigne est
macroscopiquement bien limitée et encapsulée,
histologiquement faite de cellules régulières semblables
aux cellules du tissu d’origine. De plus, on admet qu’au
cours de son évolution strictement locale, sa croissance
est lente, sans récidive si l’exérèse est complète, sans
métastase.
Tumeur du blastème Tumeur apparaissant le plus souvent dans l’enfance et
constituée de cellules immatures semblables à celles de
l’ébauche embryonnaire d’un organe ou d’un tissu
(blastème). Ces tumeurs sont habituellement malignes
et désignées par le suffixe « blastome » : ex :
néphroblastome, hépatoblastome, sympathoblastome…

279
Tumeur maligne Au sens large du terme, il s’agit d’une prolifération
(cancer) cellulaire qui aboutit à la mort de l’individu porteur du
fait de l’extension de la tumeur à tout l’organisme.
Au sens anatomopathologique, une tumeur maligne est
macroscopiquement mal limitée, non encapsulée et
microscopiquement, il s’agit d’une caricature du tissu
d’origine avec des cellules très irrégulières. En fonction
du degré de ressemblance de la tumeur maligne avec le
tissu d’origine, on parle de différenciation tumorale ou
au contraire de non différenciation ou d’anaplasie. De
plus, l’évolution de la tumeur maligne est locorégionale
et générale avec métastase.
Tumeur villeuse Terme qui désigne une variété de tumeurs des
muqueuses digestives caractérisées par un aspect
macroscopique chevelu et une image histologique
réalisant des franges très fines revêtues par un
épithélium cylindrique. Il s’agit d’une tumeur à malignité
potentielle.
Tumeurs Terme générique réunissant des tumeurs disparates
embryonnaires ayant en commun d’être formées par la prolifération
d’un ou plusieurs tissus dont l’aspect rappelle celui des
tissus embryonnaires. Les tumeurs embryonnaires
comportent les tératomes ou dysembryomes et les
tumeurs du blastème.
Vestiges Structures tissulaires ou organe persistant après la
embryonnaires naissance alors qu’ils auraient normalement du
(reliquats disparaître au cours de l’embryogenèse.
embryonnaires)
.

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