‫ﻘﺮ ا ﻃﻴ ﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬1‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère des finances

‫ﺎﻟﻴﺔ‬%‫وزارة ا‬

ANNEXE I

MODELE DE DECLARATION DE PROBITE

1/ Identification du service contractant :

Désignation du service contractant : ...............................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

2/ Objet du marché public : .........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

3/ Présentation du candidat ou soumissionnaire :

Nom, Prénom, nationalité, date et lieu de naissance du signataire, ayant qualité pour engager la société à l'occasion
du marché public : ...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................., agissant :

En son nom et pour son compte.

Au nom et pour le compte de la société qu'il représente.

Dénomination de la société : ...........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Adresse, n de téléphone, n de fax, adresse électronique, numéro d'identification statistique (NIS) pour les
entreprises de droit algérien, et le numéro D-U-N-S pour les entreprises étrangères :...................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Forme juridique de la société : .......................................................................................................................................

4/ Déclaration du candidat ou soumissionnaire :

Je déclare que ni moi, ni l'un de mes employés ou représentants, n'avons fait l'objet de poursuites judiciaires pour
corruption ou tentative de corruption d'agents publics.

Non Oui

Dans l'affirmative (préciser la nature de ces poursuites, la décision rendue et joindre une copie du jugement) : ........

.........................................................................................................................................................................................

M'engage à ne recourir à aucun acte ou manœuvre dans le but de faciliter ou de privilégier le traitement de mon
offre au détriment de la concurrence loyale.
 M'engage à ne pas m'adonner à des actes ou à des manœuvres tendant à promettre d'offrir ou d'accorder à un agent
public, directement ou indirectement, soit pour lui-même ou pour une autre entité, une rémunération ou un avantage
de quelque nature que ce soit, à l'occasion de la préparation, de la négociation, de la passation, de l'exécution ou de
contrôle d'un marché public ou d'un avenant.

Déclare avoir pris connaissance que la découverte d'indices concordants de partialité ou de corruption avant,
pendant ou après la procédure de passation d'un marché public ou d'un avenant, sans préjudice des poursuites
judiciaires, constituerait un motif suffisant pour prendre toute mesure coercitive, notamment de résilier ou
d'annuler le marché public ou l'avenant concerné et d'inscrire l'entreprise sur la liste des opérateurs économiques
interdits de participer aux marchés publics.

Certifie, sous peine de l'application des sanctions prévues par l'article 216 de l'ordonnance n 66-156 du 8 juin
1966, modifiée et complétée, portant code pénal que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.

Fait à …………………., le……………………….

Signature du candidat ou soumissionnaire

(Nom, qualité du signataire et cachet du candidat ou soumissionnaire)

N.B :

- Cocher les cases correspondant à votre choix.

- Toutes les rubriques doivent obligatoirement être remplies.

- En cas de groupement, chaque membre doit présenter sa propre déclaration.

- En cas de sous-traitance, chaque sous-traitant doit présenter sa propre déclaration.

- En cas d'allotissement, présenter une seule déclaration pour tous les lots. Le(s) numéro(s) de lot(s) doit (vent) être
mentionné(s) dans la rubrique n 2 de la présente déclaration.

- Lorsque le candidat ou soumissionnaire est une personne physique, il doit adapter les rubriques spécifiques aux
sociétés, à l'entreprise individuelle.
 ‫اﳉﻤﻬﻮرﻳﺔ اﳉﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ ﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬

‫وزارة ا‪H‬ﺎﻟﻴﺔ‬

‫ا‪H‬ﻠﺤﻖ اﻷول ﻮذج‬

‫اﻟﺘﺼﺮﻳــــــﺢ ﺑﺎﻟﻨﺰاﻫﺔ‬

‫‪ 1 /‬ﲢﺪﻳﺪ ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة ‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫ﺗﻌﻴ ‪ Y‬ا‪H‬ﺼﻠﺤﺔ ا‪H‬ﺘﻌﺎﻗﺪة‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪ 2 /‬ﻣﻮﺿﻮع اﻟﺼﻔﻘﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪ 3 /‬ﺗﻘﺪ ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫ﻟـﻘﺐ واﺳﻢ وﺟـﻨﺴـﻴـﺔ وﺗﺎرﻳﺦ وﻣـﻜـﺎن ﻣﻴﻼد ا‪H‬ـﻤـﻀﻲ اﻟﺬي ﻟﻪ اﻟـﺼـﻔﺔ ﻟﻼﻟـﺘـﺰام ﺑﺎﺳﻢ اﻟـﺸﺮﻛـﺔ ﻋـﻨﺪ إﺑـﺮام اﻟـﺼﻔـﻘﺔ‬
‫‪.‬‬ ‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‬
‫‪ s........................................................................................................................................‬ﻳﺘﺼﺮف ‪:‬‬

‫ﺑﺎﺳﻤﻪ وﺴﺎﺑﻪ‬

‫ﺑﺎﺳﻢ و ﺴﺎب اﻟﺸﺮﻛﺔ اﻟﺘﻲ ﺜﻠﻬﺎ‬

‫‪.‬‬ ‫ﺗﺴﻤﻴﺔ اﻟﺸﺮﻛﺔ‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫اﻟﻌـﻨـﻮان ورﻗﻢ اﻟﻬـﺎﺗﻒ ورﻗﻢ اﻟـﻔﺎﻛﺲ واﻟـﺒـﺮﻳﺪ اﻹﻟـﻜـﺘﺮوﻧﻲ ورﻗﻢ اﻟـﺘـﻌﺮﻳﻒ اﻹﺣـﺼﺎﺋـﻲ ﻟﻠـﻤﺆﺳـﺴـﺎت اﳉﺰاﺋـﺮﻳﺔ‬
‫‪.‬‬ ‫ورﻗﻢ ‪ D-U-N-S‬ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺎت اﻷﺟﻨﺒﻴﺔ‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫‪.‬‬ ‫اﻟﺸﻜﻞ اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻲ ﻟﻠﺸﺮﻛﺔ‬

‫‪ 4 /‬ﺗﺼﺮﻳﺢ ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ‪:‬‬

‫أﺻــﺮح ﺑـﺄﻧـﻪ ﻟﻢ أﻛﻦ أﻧـﺎ ﺷــﺨــﺼـﻴــﺎ‪ s‬وﻻ أﺣـﺪ ﻣﻦ ﻣــﺴـﺘــﺨــﺪﻣﻲ أو ‪œ‬ـﺜــﻠـ‪ Y‬ﻋــﻨﻲ‪ s‬ﻣــﺤﻞ ﻣـﺘــﺎﺑـﻌــﺎت ﻗــﻀـﺎﺋــﻴـﺔ ﺑــﺴـﺒﺐ‬
‫اﻟﺮﺷﻮة أو ﻣﺤﺎوﻟﺔ رﺷﻮة أﻋﻮان ﻋﻤﻮﻣﻴ‪Y.‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬ ‫ﻻ‬
 ‫‪.‬‬ ‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻳﺠﺎب )وﺿﺢ ﻃﺒﻴﻌﺔ ﻫﺬه ا‪H‬ﺘﺎﺑﻌﺎت‪ s‬و اﻟﻘﺮار ا‪H‬ﺘﺨﺬ و ارﻓﻖ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﳊﻜﻢ(‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬

‫أﻟـﺘﺰم ﺑـﻌﺪم اﻟﻠـﺠﻮء إﻟﻰ أي ﻓـﻌﻞ أو ﻣﻨـﺎورة ﺗﺮﻣﻲ إﻟﻰ ﺗـﺴﻬﻴﻞ أو ﺗـﻔﻀـﻴﻞ دراﺳﺔ ﻋـﺮﺿﻲ ﻋﻠﻰ ﺣﺴـﺎب ا‪H‬ﻨـﺎﻓﺴﺔ‬
‫اﻟﻨﺰﻳﻬﺔ‪.‬‬

‫أﻟـﺘــﺰم ﺑــﻌـﺪم اﻟــﻠـﺠــﻮء إﻟﻰ أي أﻓــﻌـﺎل أو ﻣــﻨــﺎورات ﺗـﺮﻣﻲ إﻟﻰ ﺗـــﻘـــﺪ وﻋــﺪ ﻟــﻌــﻮن ﻋــﻤــﻮﻣﻲ ــﻨـﺢ أو ﺗـﺨــﺼـﻴﺺ‪s‬‬
‫ﺑﺼﻔﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة أو ﻏﻴﺮ ﻣﺒـﺎﺷﺮة‪ s‬إﻣﺎ ﻟـﻨـﻔـﺴﻪ أو ﻟـﻜـﻴـﺎن آﺧـﺮ‪ s‬ﻣـﻜــﺎﻓــﺄة أو اﻣـﺘــﻴــﺎز ﻣــﻬـﻤـﺎ ﻛـﺎﻧﺖ ﻃـﺒـﻴـﻌـﺘﻪ‪s‬‬
‫ـﻨـﺎﺳـﺒـﺔ ـﻀـﻴﺮ ﺻﻔﻘﺔ ﻋﻤﻮﻣﻴﺔ أو ﻣﻠﺤﻖ أو اﻟﺘﻔﺎوض ﺑﺸﺄن ذﻟﻚ أو إﺑﺮاﻣﻪ أو ﺗﻨﻔﻴﺬه أو ﻣﺮاﻗﺒﺘﻪ‪.‬‬

‫أﺻــﺮح أﻧـﻲ ﻋﻠـﻰ ﻋــﻠﻢ أن اﻛـﺘــﺸـﺎف أدﻟــﺔ ﺧــﻄـﻴــﺮة وﻣـﻄــﺎﺑـﻘــﺔ ﻻﻧـﺤــﻴـﺎز أو ﻓـﺴـﺎد‪ s‬ﻗــﺒـﻞ أو أﺛـﻨــﺎء أو ﺑـﻌــﺪ‬
‫إﺟﺮاء إﺑـــﺮام ﺻــﻔــﻘــﺔ ﻋــﻤـﻮﻣــﻴــﺔ أو ﻣـﻠــﺤﻖ‪ s‬ﻳــﺸــﻜﻞ‪ s‬دون ا‪H‬ـﺴــﺎس ﺑــﺎ ‪H‬ــﺘـﺎﺑــﻌــﺎت اﻟـﻘــﻀــﺎﺋـﻴــﺔ ‪ s‬ﺳــﺒـﺒــﺎ ﻛــﺎﻓــﻴــﺎ‬
‫ﻻﺗـــــﺨـــﺎذ أي ﺗـــﺪﺑــﻴـــﺮ ردﻋﻲ‪ s‬ﻻ ﺳـﻴـﻤـﺎ ﻓـﺴﺦ أو إﻟـﻐـﺎء اﻟـﺼـﻔـﻘـﺔ اﻟـﻌﻤـﻮﻣـﻴـﺔ أو اﻟــﻤـﻠــﺤﻖ اﻟــﻤـﻌـﻨﻲ‬
‫وﺗـــﺴـــﺠـــﻴﻞ ا‪H‬ـﺆﺳﺴـﺔ ﻓـﻲ‬
‫ﻗــﺎﺋــﻤــﺔ اﻟـــﻤــﺘــﻌــﺎﻣــﻠ‪ Y‬اﻻﻗــﺘــﺼــﺎدﻳــ‪ Y‬ا‪H‬ــﻤــﻨــﻮﻋــﻴ‪ Y‬ﻣﻦ اﻟـﻤﺸﺎرﻛﺔ ﻓﻲ اﻟﺼﻔﻘﺎت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ‪.‬‬

‫أﺷـــﻬـــﺪ ﺑـــﺄن ا‪H‬ــﻌـــﻠــــﻮﻣــﺎت ا‪H‬ـــﺬﻛــــﻮرة أﻋﻼه ﺻــﺤـــﻴــــﺤــﺔ ﲢﺖ ﻃـــﺎﺋــــﻠــﺔ اﻟـــﺘــــﻌــﺮض ﻟـــﺘـــﻄـــﺒـــﻴﻖ اﻟـــﻌـــﻘـــﻮﺑــﺎت ا‪H‬‬
‫ـــﻨـﺼــﻮص ﻋـﻠـــﻴـﻬــﺎ ﻓﻲ ا‪H‬ﺎدة ‪ 216‬ﻣﻦ اﻷﻣـﺮ رﻗﻢ ‪ 66–156‬ا‪H‬ﺆرخ ﻓﻲ ‪ 18‬ﺻـﻔﺮ ﻋﺎم ‪ 1386‬ا‪H‬ﻮاﻓﻖ ‪ 8‬ﻳﻮﻧـﻴﻮ ﺳـﻨﺔ‬
‫‪ 1966‬وا‪H‬ﺘﻀﻤﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻌﻘﻮﺑﺎت‪ s‬ا‪H‬ﻌّﺪل وا‪H‬ﺘّﻤﻢ‪.‬‬

‫ﺑـ ﺣﺮر ‪.......................‬ﻓﻲ ‪...............................‬‬

‫إﻣﻀﺎء ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ‬

‫)اﺳﻢ وﺻﻔﺔ ا ‪H‬ﻮﻗﻊ وﺧﺘﻢ ا ‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا ‪H‬ﺘﻌﻬﺪ(‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ﻫـﺎﻣﺔ ‪:‬‬

‫– ﺿﻊ اﻟﻌﻼﻣﺔ (‪ )x‬ﻓﻲ اﳋﺎﻧﺔ ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫– ﻳﺠﺐ ﻣﻞء ﻛﻞ اﳋﺎﻧﺎت ا‪H‬ﻨﺎﺳﺒﺔ‪.‬‬

‫– ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻤﻊ ‪ s‬ﻳﻘﺪم ﻛﻞ ﻋﻀﻮ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﳋﺎص ﺑﻪ‪.‬‬

‫– ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻌﻬﺪ ﻓﺮﻋﻲ ‪ s‬ﻳﺠﺐ ﻋﻠﻰ ﻛﻞ ﻣﺘﻌﻬﺪ ﺗﻘﺪ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﳋﺎص ﺑﻪ‪.‬‬

‫– ﻓﻲ ﺣــﺎﻟـﺔ اﻟـﺘﺤـﺼـﻴﺺ‪ s‬ﻳـﻘـﺪم ﺗـﺼـﺮﻳﺢ واﺣـﺪ ﻟﻜـﻞ اﳊﺼﺺ‪ .‬وﻳـﺠﺐ ذﻛـﺮ رﻗﻢ اﳊـﺼـﺔ أو أرﻗـﺎم اﳊـﺼﺺ ﻓﻲ اﻟـﻔـﻘﺮة‬
‫رﻗﻢ ‪ 2‬ﻣﻦ ﻫﺬا اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‪.‬‬

‫– ﻋﻨـﺪﻣﺎ ﻳﻜﻮن ا‪H‬ﺮﺷﺢ أو ا‪H‬ﺘﻌﻬﺪ ﺷﺨـﺼﺎ ﻃﺒﻴﻌﻴﺎ‪ s‬ﻳﺠﺐ ﻋﻠـﻴﻪ ﺗﻜﻴﻴﻒ اﻟﻔﻘﺮات ا‪H‬ﺘﻌـﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺸﺮﻛﺎت‪ s‬ﻣﻊ ا‪H‬ﺆﺳﺴﺎت‬
‫اﻟﻔﺮدﻳﺔ‪.‬‬