INFECTION URINAIRE & GROSSESSE - Item 27

HAS 2016 - 10% des femmes enceintes

Microbiologie
BACILLE GRAM NÉGATIF - E. coli : 75% - Protéus Mirabilis - Klebsiella pneumonia - Serratia - Enterobacter
COCCI GRAM POSITIF - Entérocoque - Streptocoque B - Staphylocoque doré
Facteurs favorisant les infections urinaires au cours de la grossesse
- Compression par utérus gravide
MÉCANIQUE
- Etirement des uretères favorise un reflux vésico-urétéral
- Progestérone : Diminution du péristaltisme & tonus sphinctérien
HORMONAL
- Œstrogène : Hyperhémie du trigone : favorisant l’adhérence des germes sur l’endothélium
CHIMIQUE - Alcalinisation des urines - Glycosurie - Augmentation de la pullulation microbienne vulvo-périnéale - Brièveté de l’urètre
TERRAIN - Malformation des voies urinaires - Diabète maternel - ATCD d’infection urinaire - Infections cervico-vaginales
Complications
- Récidive en fin de grossesse, suites de couches ou ultérieurement (rechute ou réinfection)
MATERNELLES
- Septicémie - Abcès rénal - Néphrite interstitielle chronique avec insuffisance rénale chronique et hypertension artérielle.
- Accouchement prématuré : Menace d’accouchement prématuré
FOETALES
- Hypotrophie fœtale si infection chronique asymptomatique - Infection néonatale - Augmentation de la mortalité périnatale
DÉPISTAGE
- BU /mois à partir du 4ème mois de grossesse et jusqu’à l’accouchement
- Chez les femmes « avec terrain à risque » : ECBU dès la 1ère consultation et tous les mois jusqu’à l’accouchement
Prise en charge à l’accouchement
- Prélèvements bactériologiques périphériques du nouveau-né & placenta si accouchement immédiatement au décours de la pyélonéphrite.
- Consultation néphrologique à 3 mois du post-partum en cas de récidives survenues au cours de la grossesse

COLONISATION URINAIRE GRAVIDIQUE CYSTITE AIGUE PYÉLONÉPHRITE

Prévalence = 2 à 10% des grossesses

Prévalence = 1 à 2% des grossesses 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte
- BU ou ECBU de dépistage positives
Signes cliniques typiques Prévalence = 1 à 2% des grossesses
- MAP - Hypotrophie fœtale
- Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Fièvre +/- frissons
- Pesanteur pelvienne - Urines troubles - SFU : Pollakiurie - Brûlures mictionnelles
Clinique

Asymptomatique - +/- Hématurie +/- Contraction utérine - Douleurs lombaires unilatérales : DROITE
- APYRÉTIQUE : Absence de frisson - Douleurs provoquées à la palpation de la fosse
- Absence de douleur lombaire ou en fosse iliaque lombaire et sur le trajet urétéral
- Biologie :
* Sd. inflammatoire : Hyper-GB > 15 000 GB /mm3 - CRP 
* Plaquettes - Urée - Créatinine - Glycémie
- ECBU + Antibiogramme : - Hémocultures x 3 si T° > 38° ou frissons
Paraclinique

- ECBU :  Leucocyturie > 10 000 /mL - ECBU

 Leucocyte > 10 000 /mL  Bactériurie : - Echographie doppler rénale des voies urinaires des
 Germes > 105 /mL E. Coli > 103 /mL jets urétéraux : DPC, abcès…
Autres > 104 /mL - Urographie IV (3 clichés) si :
- Biologie : Normale * Fièvre et douleurs sous traitement
* Rechute rapide de PN sous traitement bien conduit
* Malformation réno-utérine ou ATCD de chirurgie
* Septicémie
Boisson abondante (2L) - Mictions fréquentes et après les rapports sexuels - Bonne hygiène périnéale - Traitement de la constipation associée
Hospitalisation obligatoire x 14 à 20 jours
1ère intention : Ceftriaxone ou Cefotaxime IV 1g x 3/J sans
1er intention : Amoxicilline 1g x 3/J x 7 jours attendre les résultats.
Identique que chez la femme non enceinte.
Traitement

 30% des E. Coli sont résistants Si grave : + Aminoside (gentamycine 3mg/kg/J)

1er intention : Fosfomycine-Trométamol 3g (unidose) Relai PO : En fonction de ATB gramme : Cefixime 400mg/J ou
2ème intention : Pivmécillinam 400mg x2/J x 7J ème
2 intention : Pivmécillinam 400mg x 2/J x 7J Amoxicilline,Augmentin, ciprofloxacine, cotrimoxazole …
3ème intention : Fosfomycine Trométamol 3g
Si échec : Amoxicilline, Triméthoprime, Tocolytique x 48h : Antagoniste de l’ocytocine si risque de
Autres : Nitrofurantoïne - Cotrimoxazole -
Nitrofurantoïne 100mg x 3/J x 7J (CI : IR), Augmentin MAP
Augmentin …
… +/- Corticothérapie < 34 SA - Paracétamol 1g /6h
Bas de contention
- ECBU
- ECBU à 10J après la FIN du traitement - ECBU à 48h après la FIN du traitement
Suivi

 48h après le DÉBUT du traitement

- ECBU /mois - ECBU /mois
 + 8 à 10 J après l’arrêt du traitement
- Récidive  ECBU /mois jusqu’à l’accouchement
- Pyélonéphrite en absence de traitement : 20 à 40% - Clinique : Fièvre, frissons, douleurs, CU, MAF et BdC,
- MAP si absence de traitement diurèse des 24h, tamisage des urines
- Récidive - Cystites aiguës récidivantes :  4 épisodes sur 1 an - Biologie : NFS, CRP, ionogramme, créatininémie
Complications

- Cystite si absence de traitement - Canneberge (Proanthocyanide 36mg/J) si E. Coli - Echographie-doppler

- Pyélonéphrite en absence de traitement : - 1ère i : Triméthoprime ou Cotrimoxazole 1/J - ECT > 26 SA x 2 /J
20 à 40% 2ème i : Fosfomycine-Trométamol 3g /7J
- MAP si absence de traitement  Ne plus traiter par Nitrofurantoïne car risque : - ÉVITER LES FLUOROQUINOLONES au cours de la
GROSSESSE car risques ostéo-articulaires
 Pneumopathie interstitielle - Fibrose
- Tétracycline : Coloration jaune des dents
 Cytolyse hépatique
- Streptomycine : Atteinte cochléo-vestibulaire
 Hépatite chronique active - Cirrhose