PRÉVENTION DES RISQUES FŒTAUX - Item 26

INFECTIONS BACTÉRIENNES

Physiopathologie
- Contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle avec présence ou non d’une infection latente de la filière génitale
VOIE VAGINALE ASCENDANTE
(vaginose bactérienne) : Accouchement - Rupture prolongée des membranes fœtales : streptocoque B
VOIE HÉMATOGÈNE - Transmission par passage anténatal trans-placentaire avec risque de perte fœtale

Infection latente de la filière génitale source : MAP - Chorioamniotite - Fausse couche tardive

VOIE VAGINALE ASCENDANTE

Examens complémentaires
- Systématique entre 35 et 38 SA pour dépister le portage de streptocoque B
PRÉLÈVEMENT VAGINAL - Signes cliniques de vulvo-vaginite : prurit vulvaire, sensation de brûlures cervico-vaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes
- En cas de menace d’accouchement prématuré ou rupture prématurée des membranes ou suspicion de chorioamniotite
Nb : Le bénéfice du prélèvement vaginal systématique en cas d’ATCD d’accouchement prématuré n’est pas démontré (CNGOF 2016)
- Signes cliniques de cervicite : écoulement cervical séro-purulent ou col inflammatoire ou saignant au contact
PRÉLÈVEMENT ENDOCERVICAL - Signes d’infection urinaire ou leucocyturie à ECBU négatif
- Infection sexuellement transmissible ou partenaire atteint d’IST
Étiologies
- Physiopathologie : Disparition de la flore de Doderlein
- Diagnostic : Examen direct par coloration de Gram (Score de Nugent) : Bactérie anaérobie : Gardnerella à l’origine de Clue cell
+/- Sniff test (peu pratiqué)
VAGINOSE BACTÉRIENNE - Traitement : Métronidazole PO 2g (dose unique) ou 1g x 7 jours
 TOUTE VAGINOSE BACTÉRIENNE DOIT ÊTRE TRAITEE AU COURS D’UNE GROSSESSE SI ATCD D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
DANS UNCONTEXTE D’INFECTION MATERNO-FŒTALE.
- Surveillance : Contrôle du prélèvement vaginal /3mois
CERVICITE À CHLAMYDIA - Diagnostic : PCR sur prélèvements endocervicaux
TRACHOMATIS - Traitement (patiente et partenaire) : Obligatoire  Azythromycine 1g (dose unique) - Si allergie : érythromycine
- Diagnostic : Culture sur milieux sélectifs + ATBgramme
CERVICITE À NEISSERIA
- Traitement (patiente et partenaire) : obligatoire  Amoxicilline 3g PO + Probénécide 1g PO
GONORRHOEAE
ou Spectinomycine 2g IM - Ceftriaxone 250mg IM - Cefixime 400mg PO
- Dépistage systématique du « Streptococcus agalactiae » : 35 - 38 SA car problème de santé publique via les complications :
 Chorioamniotite - Infection materno-fœtale - Endométrite du post-partum
- Efficacité de l’ATB-thérapie per-partum
STREPTOCOQUE DU GROUPE B - Le dépistage diminue de plus de ¾ des risques infectieux néonataux et maternels du post-partum
Prévalence - Prélèvement de l’ensemble de la cavité vaginale (incluant balayage des parois de la ½ inférieure du vagin jusqu’au vestibule de la
= 10 à 15% en France vulve)  Ne pas le faire si ATCD d’infection à streptocoque B car déjà connu !
- ATB-prophylaxie per-partum : Pénicilline G (ou Amoxicilline), Si allergie : Macrolide ou C3G
 Dépistage : Diagnostic de portage à SGB - Bactériurie à SGB au cours de la grossesse - ATCD d’infection à SGB
 Sans dépistage : Accouchement < 37 SA - RPM > 12h - Fièvre maternelle > 38° au cours du travail
- E. coli K1 - Staphylocoque aureus - Haemophilus influenzae - Streptococcus pyogenes - Streptococcus pneumoniae ou B - Autres
bactéries d’origine intestinale ou oropharyngée
Autres
 Prélèvement vaginal : Portage asymptomatique : Abstention thérapeutique
 Prélèvement endocervical : Pathologique  Traitement systématique en fonction de ATBgramme

VOIE HÉMATOGÈNE

- TMF de spirochète « Treponema » : 30 à 60% si absence de traitement

- Risque fœtal : Avortement tardif - Accouchement prématuré - Mort fœtale in-utéro : 40%
- Risques congénitaux : Lésions cutanéomuqueuses avec pemphigus palmo-plantaire & syphilides - Hépatomégalie - Atteinte
méningée - Lésions osseuses
- Diagnostic : Dépistage sérologique systématique lors du 1er examen prénatal +/- 28 SA (voir Item 158 en dermatologie)
SYPHILIS  Syphilis primaire : Chancre syphilitique : ulcération non douloureuse + ADP cicatrisant en 3 à 6 semaines
Rare en France  Syphilis secondaire : + 2 à 12 semaines après le chancre : éruptions cutanées (macules, papules, pustules)
Infection au T2 > 16 - 18 SA  Syphilis tertiaire : Sérologie
 Syphilis congénitale : anatomopathologie du placenta + sérologie (FTA-abs, IgM) au sang du cordon
- Traitement : Pénicilline à effet retard et élimination lente mère + nouveau-né
 Traitement < 4ème mois de grossesse évite tout risque d’atteinte fœtale
 Extencilline : 2,4.106 UI x 2 (8 J d’intervalle) ou Biclinocilline : 106 UI/J x 15 J - Si allergie : érythromycine 500mg x 4 /J x 30 J
 2 cures pendant la grossesse : 1ère : le plus tôt possible - 2ème : fin du 6ème mois
 Corticoïdes en prévention de la réaction d’Herxeimer (lyse des tréponèmes)
- Examen anatomopathologique du placenta avec sérologie (FTA-abs avec recherche d’IgM) au sang du cordon

« L’ASTUCE du PU » - INFECTIONS RESPONSABLES DE FOETOPATHIES

Tératogène
- CMV - Varicelle
- Rubéole - Syphilis
- Toxoplasmose - Parvovirus B19
 - Ingestion alimentaire de bactéries Listeria monocytogenes (BGP) intra-cellulaire - Incubation : quelques jours à 2 mois
- Clinique chez la mère :
 Syndrome pseudo-grippal : crampes, maux de tête, fièvre - Troubles digestifs : nausée, vomissement, diarrhée & vomissement
 Syndrome méningée - Douleurs lombaires - Chorio-amniotite +/- septicémie ou méningo-encéphalite
 Si non traitée : Rechute fébrile à + 1 mois : MAP ou FCS, mort fœtale (30%)
- Contamination : Fromage - Charcuterie - Produit en gelée et poisson fumé - Coquillages crus - Graines germées crues
- Risques congénitaux :
 Cyanose - Apnée - Détresse respiratoire aiguë - Trouble de la conscience
LISTÉRIOSE  Méningite bactérienne purulente : Insomnie - Irritabilité - Confusion  3ème cause après E. Coli et Strepto. B
DÉCLARATION OBLIGATOIRE  Mort périnatale : 20 à 30% dans les formes graves
- Diagnostic :
 Hémocultures si femme enceinte avec fièvre
 Examen bactériologique sur placenta et lochies
 Examen anatomopathologique : GRANULOMES INFECTIEUX
 Nouveau-né : prélèvement du liquide gastrique en aspiration du méconium + peau
- Traitement  Probabiliste si moindre doute : Amoxicilline x 10 jours
 Curatif : Amoxicilline 6g /jour x 1 mois + Aminoside 3mg/kg/J x 5 jours  Résistance naturelle : C3G et Fosfomycine
- RHD : Éviter les aliments crus, laver légumes crus, lavage des mains - Faire cuire (Listeria : résistante au froid mais pas à la chaleur)
- Risque embryo-fœtal : Absent
- Risques congénital : Rare
- Traitement au cours de la grossesse
 Éviter Rifampicine au T1  Isoniazide + Ethambutol
TUBERCULOSE  Si Rifampicine poursuivie jusqu’à l’accouchement :
DÉCLARATION OBLIGATOIRE Mère : Vitamine K1 10mg/J PO x 15 derniers jours de grossesse.
Nouveau-né : Vitamine K1 0,5 à 1mg IM ou IVL
- Si mère bacillaire : Nouveau-né isolé de la mère - Allaitement contre-indiqué
- Vaccination BCG systématique

INFECTION PARASITAIRE

TOXOPLASMOSE
2018
Épidémiologie
50% des femmes enceintes sont séronégatives - 1,4% séroconversion au cours de grossesse = 5 000 femmes en France
 1 200 enfants contaminés
- La transmission materno-fœtale augmente avec l’âge gestationnel : < 5% jusqu’à 15 SA et > 50% au T3
- La sévérité des lésions diminue avec l’âge gestationnel :
 T1 : Lésions d’embryopathie & fœtopathie sévère (atteinte neurologique) : < 5%
 T2 : Fœtopathie ou forme infra-clinique (hépatomégalie) : 70%
 T3 : CHORIO-RÉTINITE : 25%
Prévention primaire
- Recommandations hygiéno-diététiques : CHARCUTERIE NON CONTRE-INDIQUÉE
 Consommation de viande cuite
Sérologie (IgM et IgG) de dépistage obligatoire au début de la grossesse
 Lavage des mains avant chaque repas
Chez les séronégatives : sérologie /mois
 Laver fruits et légumes
 Éviter tout contact avec chat & litière
Prévention secondaire
- Apparition d’une séroconversion en cours de suivi
- Etude de la cinétique des anticorps avec sérologie à + 3 semaines si sérologie positive avec IgM et IgG
DATER LA CONTAMINATION
 Taux stable : immunisation ancienne, non évolutive
 Taux augmente significativement : primo-infection évolutive ou d’une réinfection (risque faible)
RISQUE DE CONTAMINATION FŒTALE - À partir de l’âge gestationnel (CPDPN)
TRAITER - Spiramycine PO jusqu’à l’accouchement : Diminution de 50% des transmissions materno-fœtales
- Echographie /mois : recherche de signes de gravité +/- IRM cérébrale fœtale
DIAGNOSTIC PRÉ-NATAL DE LA  Encéphalo-méningo-myélite :
CONTAMINATION FOETALE Dilatation ventriculaire cérébrale - Macro ou microcéphalie - Calcifications intracrâniennes - Uvéite postérieure
ou Infection néo-natale grave (fièvre, ictère et SMG-HMG)
- Amniocentèse > 18 SA et + 1 mois après la séroconversion  Perte fœtale : 1% - FN : 2%
 PCR liquide amniotique (si négative, n’exclut pas le diagnostic) - Inoculation à la souris
- Echographie normale + PCR négative : Absence de contamination fœtale
 Poursuite de la Spiramycine jusqu’à l’accouchement
 Surveillance échographique jusqu’à la naissance
 Sérologie maternelle
 Sérologie sur le sang du cordon et chez le nouveau-né dans les jours qui suivent
 Examen parasitologique du placenta
 Suivi 4 à 6 mois : clinique + sérologie de l’enfant jusqu’à négativation des IgG anti-toxoplasmose maternelle
RÉSULTATS transmises.
- Echographie normale mais PCR positive : enfant contaminé (forme sérologique ++)
 Pyriméthamine-Sulfamides (sulfadiazine ou sulfadoxine) PO + Acide folinique (Cotrimoxazole, Bactrim®)
 Effets secondaires : Syndrome de Lyell + Anomalie des lignées hématopoïétiques
 Surveillance échographie jusqu’à la naissance
 Fond d’œil /an jusqu’à l’âge adulte
- Echographie anormale avec signes de fœtopathie toxoplasmique + PCR positive : atteinte fœtale certaine
 Discussion CPDPN : Interruption médicale de grossesse
 Si absence d’IMG : Pyriméthamine-Sulfamides PO + acide folinique + surveillance échographie jusqu’à la naissance
 INFECTIONS VIRALES

- Prévention primaire : Vaccination (contrôle par sérologie) : 5% des femmes enceintes sont encore non immunisées.
- Prévention secondaire : Sérologie obligatoire lors de la déclaration de grossesse. Il n’y a pas besoin de sérologie de contrôle si
 Sérologie négative : Sérologie /mois jusqu’à la fin du 4ème mois date de contact certaine < 14 jours.

RUBEOLE

Sérologie positive : Vaccination ou rubéole récente, il faut :

 Vérifier le carnet de santé - Rechercher une notion de contage suspect ou éruption récente
Sérologie de contrôle à 3 semaines (dans le même laboratoire) :
 Si taux stable d’anticorps : Vaccination
 Si augmentation du taux d’anticorps : Primo-infection (très haut risque) ou réinfection (risque faible) : Recherche d’IgM et avidité des IgG
- Si primo-infection prouvée au T1 : Diagnostic prénatal sur amniocentèse > 18 SA : PCR sur liquide amniotique  IMG
- Risques :
 Pneumopathie varicelleuse maternelle (spécialement à l’approche du terme)
 Embryo-foetopathie : Brides amniotiques - Anomalies des extrémités - RCIU - Atrophies et défects cutanés - SNC - Yeux - Squelette
 Varicelle néonatale si naissance dans les jours qui encadrent la varicelle maternelle
- Prévention primaire : Vaccination
 Adolescent de 12 à 18 ans sans ATCD de varicelle
 Femme n’ayant pas d’ATCD de varicelle dans les suites d’une 1ère grossesse sous couvert d’une contraception efficace de 3 mois
VARICELLE

 Femme en âge de procréer et n’ayant pas d’ATCD de varicelle sous couvert d’une contraception efficace de 3 mois
 Professionnels de santé - Professionnel en contact avec la petite enfance - Personne en contact avec les immunodéprimés
- Prévention secondaire :
 Varicelle < 20 SA : Risque d’embryo-fœtopathie : 2,5% - Avis CPDNP : surveillance : échographie /mois - Si lésions visible : Amniocentèse avec PCR
 Varicelle à l’approche du terme : Sérologie VZV IgG/IgM
Risque : varicelle néonatale si varicelle maternelle dans les 3 semaines qui précédent l’accouchement : 20 à 50% (max si - 5J + 2J après AVB)
Contage varicelle en fin de grossesse chez une femme non immunisée : si sérologie négative
 Absence de vaccination : Contre-indication lors de la grossesse - Immunoglobulines si contage < 96h - Acyclovir ou valacyclovir si > 96h
Varicelle patente : avis infectiologue  Retarder l’accouchement : tocolyse + acyclovir - Ne pas hospitaliser en maternité : risque de contage
- Épidémiologie : 60% des femmes en âge de procréer son immunisées - 0,5 à 1% des femmes font une séroconversion pendant la grossesse.
 La plus fréquente des infections materno-fœtales
- Facteurs de risque : Collectivité de jeunes enfants (salive + urine)
- Clinique : Asymptomatique (90%) ou syndrome pseudo-grippal avec éruptions cutanées
- Transmission materno-fœtale : 40%
 10% : Affections pré-natales sévères :
RCIU - Microcéphalie - Hydrocéphalie (dilatation intra-ventriculaire) - Calcifications intracrâniennes - Anasarque - Hyperéchogénicité intestinale
CMV

 10% : (en apparence sain) Séquelles-neurosensorielles (surdité)

 80% : Asymptomatique
- Prévention primaire : Absence de vaccination
 Règles d’hygiène : Éviter contact intime (salive - urine) avec les jeunes enfants - Laver les mains après les avoir changés
- Prévention secondaire : Sur des anomalies échographiques ou syndrome pseudo-grippal (éruption)
 Sérologie maternelle (IgM et IgG) : récente ou évolutive
 Signes échographiques : Diagnostic pré-natal : amniocentèse > 18 SA : PCR à + 1 mois du début de l’infection en précisant le pronostic fœtal  +/- IMG
 Syndrome pseudo-grippal : suivi échographique spécialisé + PCR ADN salive et urine lors de la naissance + suivi neurosensorielle du nouveau-né
- Épidémiologie : 5ème maladie ou méga-éryhtème épidémique : ubiquitaire (5 ans : 50% des enfants sont immunisés)
 40% des femmes enceintes sont séronégatives - 1,5% des femmes font une séroconversion au cours de la grossesse
- Transmission materno-fœtale : 30%
 Anémie transitoire - Myocardite - Sévère : Anasarque (risque de mort fœtale : 10%)  NB : Pas de séquelle si survie
Parvovirus B19

- Clinique : Fébricule, rougeur des pommettes, éruption maculeuse rose pâle +/- arthralgies
- Prévention secondaire : Recherche de la maladie face à :
 Femme enceinte avec éruption suspecte de PVB19 - Eruption indéterminée - Contage dans l’entourage - Découverte échographique d’une anasarque
- Sérologie maternelle :
 Négative : contrôle à 15J d’intervalle (labo idem), si anticorps spécifiques = primo-infection avec surveillance échographique +/- transfusions fœtales
 IgG + et IgM - : immunité ancienne  Contrôle à 15 jours à 3 semaines
 IgG - et IgM + : Infection récente
- Épidémiologie : Rare, 10 cas /an
- Transmission materno-fœtale
 50% si primo-infection dans le mois précédant le travail
 2 à 5% si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédant le travail
 3 à 5% si herpès génital récurrent  Acyclovir au 9ème mois
HERPÈS

 1/1000 si ATCD herpès génital sans lésion visible et 1/10 000 si absence d’ATCD d’herpès génital
- Prévention secondaire :
 Césarienne prophylactique : Rupture poche des eaux < 6h (ou absence de RPM) ET
Accouchement dans le mois qui suit une primo-infection
Accouchement dans les 7 jours qui suivent une récurrence
Lésion vulvaire ou vaginale à l’entrée en salle de travail
- Si herpès du mamelon : Contre-indication à l’allaitement
- Transmission materno-fœtale 90% si ADN viral  Recherche par PCR - 10 à 20% si ADN viral négative mais Ac anti-Hbe présent - 0% si Ac anti-Hbe absent
- Risque nouveau-né : 90% hépatite chronique : Cirrhose + CHC
- Prévention primaire :
 Vaccination des femmes à risque (possible pendant grossesse si haut risque)
HÉPATITE B

 Recherche systématique au 3ème mois de grossesse : Ag HBs : si + recherche infections associées, toxicomanies, avis hépatologue, entourage
 Si charge virale positive au T3  TÉNOFOVIR chez la mère (analogue nucléosidique)
- Prévention secondaire : Allaitement possible
 Traitement systématique du nouveau-né de mère Ag HBs positif : Diminution de 90% de la transmission materno-fœtale.
Gamma-globuline spécifique IM - Vaccination M0-M1-M2-R1 an -  Surveillance : Ag HBs - Ac anti-HBs à partir de 9 mois (+ 1 à 4 mois après vaccin)
- Vaccination du nouveau-né si proches font partie d’un groupe à risque
 - Épidémiologie : 0,6 à 1,6% des femmes enceintes
- Transmission materno-fœtale : 5% (si co-infection VIH : 20%)
VHC

- Prévention secondaire : Garder la poche des eaux intacte le plus longtemps possible - Allaitement autorisé
- Surveillance : PCR à M2 et M6
- Transmission materno-fœtale : 1% (0,3%) sous tri-thérapie  Risque en absence d’antirétroviraux : Per-partum 20% - Transplacentaire 6% - Allaitement 15%
 Facteurs de risque : Immunodépression - SIDA - Charge virale importante - RPM ou décollement placentaire - Chorio-amniotite - Co-infection
- Prévention primaire : Sérologie conseillée en début de grossesse
- Prévention secondaire : Non tératogène
 Obtenir une charge virale négative
 Accouchement :
Charge virale indétectable (< 400 copies/mL) : Accouchement voie base sans prophylaxie pour le nourrisson (car non démontrée)
VIH

Charge virale détectable ≥ 400 copies /mL : Césarienne sous couvert AZT 4h avant
- Contre-indication à l’allaitement (sauf dans les pays sous-développés)
- Nouveau-né à terme :
Charge virale ≥ 400 copies /mL : AZT (zidovudine) x 1 mois ou Névirapine x 2 semaines
Prématurité ou charge virale élevée ≥ 1 000 copies /mL : Tri-thérapie
- Surveillance : PCR à J1, J3, M1, M3 et M6 (Résultat négatif = 2 prélèvements en dehors de la prophylaxie)
 Ne pas faire de sérologique car anticorps maternel présent jusqu’à 15-18 mois
- Grippe saisonnière et grippe A (H1N1) - Risque de complications pulmonaires & cardiovasculaires aux T2 & T3
- Transmission materno-fœtale : Risque accru T2 & T3
- Prévention primaire : Vaccination et mesure d’hygiène
GRIPPE

- Prévention secondaire :
 Suspicion de grippe dans l’entourage : Oseltamivir ou zanamivir sauf si : Femme vaccinée +/- au-delà de 48h après le dernier contact avec cas index
 Suspicion de grippe A chez la femme enceinte  Virus non tératogène
Prélèvement nasal - Curatif : Oseltamivir dans les 48h après les 1ers signes - Allaitement possible

TABAC
17% de fumeuses pendant la grossesse : Effet dose-dépendant - Effet marqué au T3 - Stérilité
Conséquences d’une intoxication tabagique pendant la grossesse Prise en charge des femmes enceintes fumeuses
- Grossesse extra-utérine : 1ère cause de GEU = tabac (RR=2) Sevrage toujours bénéfique quel que soit l’âge gestationnel
T1 - Fausse couche spontanée : dose-dépendante (RR=2) - 30% des femmes fumeuses arrêtent spontanément sans aides
- Malformations fœtales - Tabac actif & passif menace +/- la santé de l’enfant
- Substitut nicotinique dont la dose sera adaptée à la dépendance et à
- RCIU : dose-dépendant : même le tabagisme passif
l’intoxication (CO expiré)
- Risque d’accouchement prématuré
 Alliance-thérapeutique :
- Mort subite du nourrisson : x 2
T2 - T3  Conseil minimal de sevrage - Intervention brève - Entretient
- Infections respiratoires basses & otites :  de 50% du risque
motivationnel
- Obésité de l’adolescent
 Thérapie cognitivo-comportementale - Psychologue +/- addictologie
- +/- risque psychiatrique
- Risque de césarienne si > 20 cigarettes/J
75% des femmes sevrées pendant la grossesse rechutent par la suite

ALCOOL
2,5% des femmes enceintes ont une consommation régulière - Recommandation « zéro alcool pendant la grossesse »
Conséquence d’une alcoolisation pendant la grossesse
- Retard de croissance harmonieux modéré (5 à 10ème percentile) : 80%
SYNDROME D’ALCOOLISATION FOETALE

 Os long et périmètre crânien & abdominal

- Dysmorphie cranio-faciale de l’exposition massive in-utéro
 Ensellure nasale prononcée, nez court (hypoplasie cartilagineuse) - Menton petit et étroit avec rétrognatisme
 Lèvre supérieure mince et convexe avec philtrum allongé, effacement des piliers, bombement en verre de montre

1 à 2 /1 000

Fentes palpébrales étroites, arcades sourcilières aplaties, orifices orbitaires étroits avec épicanthus, ptosis bilatéral responsable de sourcils arqués en
« ailes de mouette » - Oreilles basses et mal ourlées
- Malformations : 10 à 30%
 SNC : spina bifida, agénésie du corps calleux, hydrocéphalie
 Cardiaque : CIA et CIV
 Squelettiques : scoliose, synostose radio-cubital, clinodactylie
 Œil
 Fente labio-palatine
- Retard mental : Troubles cognitifs et comportementaux
 Ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale
ECTAF

- Retard mental avec diminution du QI - Agressivité - Hyperactivité

- Troubles de la motricité fine et du tonus
- Retard d’acquisition du langage et de l’écriture
Relation dose-effet Prévention
- Consommation importante : Syndrome d’alcoolisation fœtale
- Consommation occasionnelle :  Indispensable : interrogatoire (Score T-ACE)
 Absence de dysmorphie ou de malformation - Retard de croissance modéré - GGT
- Consommation aiguë : - ASAT/ALAT
 Début de grossesse : si isolée, pas d’impact - VGM
 T2 & T3 : Trouble cognitif
Prise en charge
Information - Sevrage mais rare
- Surveillance échographique répétée
- Rechercher une carence en folate, B1 et B6
 TOXICOMANIE

Drogues Effets psychotropes Risques obstétricaux Risques fœtaux & néonataux

- Découverte tardive de la grossesse - Episode d’anoxie fœtale aiguë
- Mauvais suivi de grossesse - Mort in utéro en cas de sd de manque maternel
Opiacés Drogue sédative
- MAP - Prématurité - RCIU
- Absence de tératogénicité - Sd de sevrage néonatal (surtout si associé aux BZD)
Méthadone Sédatif
- Syndrome de sevrage néonatal non corrélé à la posologie
Buprénorphine haut Prévient les sensations - Nette diminution des risques si dessus
(Scores de Lipsitz ou de Finnegan)
dosage de manque
- HRP - Mort in utéro
Cocaïne - RPM - RCIU
Crack Drogues stimulantes - FCS précoce - Prématurité
- Placenta praevia - Syndrome d’imprégnation néonatale, agitation
- Tératogénicité discutée - Lésions cérébrales ischio-hémorragiques (rare)
- FCS précoce - RCIU
Cannabis Drogues perturbatrices - Placenta praevia - Prématurité
- Absence de tératogénicité - Hyperexcitabilité et trouble du sommeil
Amphétamine Drogues perturbatrices - Hyperexcitabilité et trouble du sommeil

IRRADIATION
Tous les examens médicaux ne dépassent pas 100 mGy
Effets des radiations ionisantes en fonction de la dose
< 100 mGy (< 10 cGy) 0 0
> 100 mGy Risque malformatif faible X 1,4 = + 40%
> 500 mGy Diminution du QI avec risque malformatif important X 2,8
> 1000 mGy Diminution du QI avec risque malformatif sévère X4
Irradiation naturelle : 2 mGy/an
Irradiation médicale : 0,5 mGy/an
 Faire le calcul de la « dose gonade » + protéger l’utérus avec un tablier de plomb
La radiothérapie est formellement contre-indiquée chez une femme enceinte
 MÉDICAMENTS À RISQUE PENDANT LA GROSSESSE
Malformations fœtales : 2 à 3% dont < 5% liées à des médicaments
RISQUE TÉRATOGÈNE
Famille DCI Type de malformation Conduite à tenir
- SNC - Oreille externe - Contraception orale exclusive - carnet de suivi
Dérivés de la Isotrétinoïde
- Cœur - Si grossesse : discussion IMG
vitamine A Acitrétine
-Squelette - Éviter une grossesse x 2 ans qui suivent l’arrêt traitement
Thymorégulateur Lithium -Cœur : Canal artériel et CIV : 4 à 8% -Suivi rapproché  Echo. cardiaque fœtale à partir de 22 SA
-Wafarine fœtal syndrom : 4 à 6%
Anticoagulants
Wafarine -Dysmorphie faciale avec OPN courts ou absents
oraux -Echographie et IRM cérébrale fœtale
(Coumadine) -Hypoplasie des dernières phalanges des extrémités
AVK Prévention : Relai par HBPM en vue d’une grossesse
-Calcifications osseuses prématurées
-Anomalie cérébrale : 2% (microcéphalie, hydrocéphalie)
-Anomalie de fermeture du tube neural : SPINA BIFIDA :
1 à 2%
Valproate de sodium -Si Dépakine : Acide folique 5mg/J
-Dépakine :
(Dépakine) -Echographie à la recherche d’anomalie
Antiépileptique * Anomalie des membres et de la face
Carbamazépine -Dosage sanguin de l’FP : si augmentation évoque une
* Thrombopénie
(Tégrétol) anomalie de fermeture du tube neural
* Diminution de l’activité plaquettaire, fibrinogène et des
facteurs de coagulation
Syndrome de Moebius : CU au T1 et MFIU au T3
-Paralysie centrale des 6 et 7ème paires crâniennes
Analogue de la
Misoprolol (Cytotec) -Rétrognatisme -Echographie à la recherche d’anomalie
prostaglandine
-Trismus
-Anomalies distales des membres
-Fausse couche spontanée : 50% Consultation pré-conceptionnelle pour changer de traitement
Immunosuppresseur Mycophénolate -Malformation de l’oreille externe, fente labio- avant toute conception
(Cellcept, Myfortic) palatine/narine Si grossesse, consultation d’urgence pour adapter le
-Micrognathie traitement
Méthotrexate - Craniosténose - Dysmorphie faciale
Anti-cancéreux Antagoniste de - RCIU
l’acide folique - Cardiopathie congénitale
- Aplasie du cuir chevelu - Atrésie des choanes - Au T1 : Remplacer carbimazole par le PTU (hépatotoxique)
Anti-thyroïdien de Carbimazole - Fistules œso-trachéale - Au T2 : +/- reprise carbimazole
synthèse (Néomercazole) - Dysmorphie faciale - Goitre - Contrôle fonction thyroïdienne maternelle régulière
PTU - Gastroschisis - Surveillance de la thyroïdite fœtale
Spina bifida : 0,07%
Ribavirine -Prescription sous contraception orale exclusive.
Virostatique Animal : malformations face, membres, digestives et
Efavirenz -Eviter au T1
osseuses
RISQUE FŒTAL
-Mort fœtale in utéro Contre-indication absolue à partir du 6ème mois de grossesse
Aspirine -HTAP avec défaillance cardiaque droite -Surveillance par écho cardiaque
AINS Ibuprofène -Fermeture prématuré du canal artériel -Surveillance de la quantité de liquide amniotique si > 24 SA
Inhibiteur Cox 2 -Atteinte néphrologique : oligoamnios, oligoanurie Exception : Aspirine faible dose si ATCD de pré-éclampsie :
-Risque hémorragique néonatal par AAP 100mg/J jusqu’à 36 SA
Anti-HTA IEC - ARA 2 (sartan) -Rénale : oligoanurie, IR à la naissance Contre-indication du Losartan aux T2 et T3
-IEC : Anomalie de la voute du crâne -Relai par un autre anti-HTA
Anti-BK : rifampicine Prévention
Médicaments -Déficit en vit. K & risque d’hémorragie en per-partum
Anti-épileptique : -Chez la mère : vit. K1 et dose de Vit. D PO aux T3
inducteurs -Déficit en vit. D & risque d’anomalie du bilan phospho-
Phénobarbital, -Chez le nouveau-né : vit. K1
enzymatiques calcique
carbamazépine
RISQUE NÉONATAL
-DRA dès la naissance : polypnée + acidose respiratoire +
respiration irrégulière
Imipraminique, IRS,
Antidépresseur -Risque sd de sevrage néonatal ou sd sérotoninergique : -Privilégier les médicaments à T ½ courte
BZD, NL
BZD trémulations, hypertonie, agitation, hyperréflexie,
hypotonie axiale, trb. de la succion, sd extrapyramidal,
signe atropinique (tachycardie, agitation, tb digestifs…)
Propanolol -Hypoglycémie -Surveillance croissance fœtale
Béta-bloquant Labétalol -Bradycardie -Doppler ombilical
-Rare : Insuffisance cardiaque aiguë -Surveillance du rythme & de la glycémie à la naissance
VACCINS
VACCIN VIVANT  CONTRE-INDIQUÉ : ROR - Fièvre jaune - Varicelle - BCG - Rotavirus - Poliomyélite orale
VACCIN INACTIVÉ - Grippe - Choléra - Peste - VHA
SOUS-UNITÉ D’AGENT INFECTIEUX - VHB - HPV - Coqueluche
TOXINES INACTIVÉES - Tétanos - Diphtérie - Poliomyélite

ANTIBIOTIQUES à ÉVITER pendant la GROSSESSE

- Tétracyclines · coloration jaune des dents

- Streptomycine : atteinte cochléo-vestibulaire
- Quinolones : risque ostéo-articulaire.