Histoire et grands courants contemporains de la psychologie clinique et psychopathologique :
Les classifications des maladies mentales :
Notion de classification en psychiatrie :
Huber,W (1987) . La psychologie clinique aujourd’hui.« La notion de classification renvoie à la
mise en ordre d’une multiplicité de phénomène (caractéristiques, traits, individus) par le rangement
dans un système divisé en classes, une classe étant un ensemble d’éléments ayant des
caractéristiques communes ».
Pourquoi un système de classification ?
Système de classification : deux fonctions principales
• La systématisation → mise en ordre systématique des phénomènes psychiques
(psychologiques et psychiatriques).
• Le diagnostic → attribution des phénomènes ou des individus à des classes du système.
Pourquoi un diagnostic en psychiatrie ?
• Pour orienter les recommandations de traitement
• Pour mesurer les taux de prévalence dans les programmes de santé mentale
• Pour identifier les groupes de patients en recherche clinique ou en recherche fondamentale
• Pour fournir des données importantes en santé publique, comme les taux de morbidité ou de
mortalité.
Buts des classifications :
Fournir des informations sur la nature, l’origine et le développement des troubles psychiques
→ poser des indications thérapeutiques.
Permettre la communication entre collègues (cliniciens, chercheurs,… ).
Conditions nécessaires pour l’utilisé :
• Fidélité
• Sensibilité
• Validité
• Homogénéité
Fidélité :
• Fidélité inter-juges = savoir si et dans quelle mesure, deux psychiatres différents posent le
même diagnostic pour un seul et même patient.
• Consistance ou de stabilité du diagnostic en fonction du temps = savoir si et dans quelle
mesure ce diagnostic reste le même s’il est posé une seconde fois après un certain laps de
temps.
Sensibilité :
« juste » évaluation
Si trop sensible alors risque de faux-positif
Si pas assez sensible risque de faux négatif
Validité → prédiction
• Validité étiologique d’un diagnostic = même étiologie retrouvée chez tous les malades de
cette classe diagnostique.
• Validité prédictive = validité des prédictions faites à partir du diagnostic (développement
du trouble, réaction à un traitement…)
• Validité concourante = prédiction de traits caractéristiques qui ne font cependant pas partie
du diagnostic proprement dit.
Homogénéité :
« Une catégorie est homogène lorsque tous les individus qu’elle comprend sont semblables
en ce qui concerne les caractéristiques distinctives
Types de classification
• Catégorielle : description par classe (oui/non)
• dimensionnelle : description par intensité (+ / - )
• typologique : description par profil
• processuelle ?
CIM : La classification internationale des maladies (site OMS)
La CIM :
• La CIM se construit donc sous l’égide de l’OMS, qui assure un rôle coordinateur,
centralisateur et moteur dans l’amélioration, les adaptations et l’usage de la CIM.
• Les données proviennent de la systhèse des contributions des différents pays ou d’agences
internationales.
• La Cim concerne donc toutes les maladies réunis en 26 chapitres, qu’elles soient physiques
ou mentales (chapitre 6). Chaque ensemble de troubles est codé :
◦ épisode dépressif unique léger : 6A80.0
◦ Insomnies chroniques 7A00 (chapitre trouble cycle veille-sommeil)
◦ Maladie d’Alzheimer : 8A20 (chapitre maladies du système nerveux).
Historique de la CIM :
1893 : Institut international des statistiques → conférence de Chicago : adoption de la classification
de Bertillon des causes de la mort → référence internationale, adoptée par les USA
Conférences de révision organisés à Paris régulièrement
1930 : Révisions de la « liste internationale des causes de décès » organisées conjointement par
l’Institut international de Statistiques et l’organisation de la santé de la Ligue des Nations.
1938 : Création d’une classification des maladies pour unifier les classifications existantes.
Années 40 : à partir des travaux des USA, Canada et Angleterre basées sur la « List of causes of
death » est créée une classification des maladies
1946 : est confié à l’OMS l’élaboration de la Classification des maladies et des causes de la mort.
1948 : publication de la 6ième édition→ section F : troubles psychiques . Révisions de la CIM tous
les 10 ans environ
Actuellement, la CIM 11 publiée le 18 juin 2018 et mise officiellement en vigueur en 2022
( section F remplacée par le chapitre 6 Troubles mentaux, comportementaux,
neurodéveloppementaux).
Approbation de la CIM-11 lors de la 72e réunion de l’Assemblée mondiale de la santé en 2019.
35 pays utilise la CIM 11
Disponible en français, anglais, arabe, chinois et espagnol.
Langage commun → partage des informations standardisées à travers le monde entre
professionnels de santé.
Tous les Etats membres encouragés à respecter leur engagement de passer à la CIM-11 et à utiliser
la version la plus récente de la CIM pour enregistrer et communiquer les statistiques de
mortalité et de morbidité au niveau national et international.
Le DSM, manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux :
Historique DSM :
Le plus ancien prédécesseur du DSM publié en 1844 par l’APA :
• Classification statistique destinée à enregistrer les malades menteux en institutions.
• Pour améliorer la communication autour des différents types de patients pris en charge à
l’hôpital.
Après la Deuxième guerre mondiale, en 1952 : : le « Medical 203 » devient le DSM I:
o système de classification diagnostique
o détaillant les caractéristiques essentielles de l’ensemble des troubles mentaux
o destiné aux psychiatres, médecins et autres professionnels de la santé mentale
DSM I et II sont d’inspiration psychanalytique
Année 50 culture psychanalytique dominante aux USA, le DSM II reprend ces conceptions
psychanalytiques :
-inclut : » névrose » comme structure psychique (sous catgorie : hystérique, phobique,
obsessionnelle,…) ;
-considère homosexualité = trouble psychique.
Problème :
• Variabilité des nosographies selon les pays et les courants théoriques et la définition du
diagnostic comme identification d’une essence ou d’une réalité cachée (recherche d’un sens
caché, plutôt que de se concentrer sur des observations)
• Chaque praticien se réfère au système de classification de son choix.
• Variabilité des diagnostics psychiatriques → problèmes majeurs des classifications avant
1980.
Quelques travaux sur la fidélité des diagnostics :
Les travaux de SCHMIDT et FONDA (1956) / BECK et al (1962)
Les travaux de SCHMIDT et FONDA (1956) :
Méthodologie :
-426 patients évalués lors de leur consultation en hôpital psychaitrique
- un premier diagnostic posé par un groupe de 8 psychiatres pendant la première semaine
d’hospitalisation
- un second diagnostic posé par une des trois équipes de psychiatre pendant la troisième semaine
d’hospitalisation
Résultats : La fidélité des diagnostics diminue au fur et à mesure qu’on s’éloigne des troubles
organiques et des catégories diagnostiques générales. Concordance entre 71 et 92 % pour les
catégories générales contre 42 % pour les catégories spécifiques.
→ Problème de fidélité inter-juges.
Reliability of psychiatric diagnoses : 1. a critique of systematic studies : revu scientifique de Aaron
T. Beck.
BECK propose des recommandations pour les futures études
1. Utilisation de la dernière version du manuel
2. Le psychiatre qui pose le diagnostic doit avoir une bonne expérience et une parfaite connaissance
de la nosologie et nosographie.
3. Le premier diagnostic doit être confirmé ou revu après plusieurs entretiens et observation.
4. Les deux diagnostic indépendants doivent être fait au même temps T
5. Diagnostics indépendants de toute pression administrative.
Reliability of psychiatric diagnoses : 2. a study of consistency of clinical judgments and ratings.
Méthodologie :
- Diagnostics posés à partir du DSM I par 4 psychiatres expérimentés qui avaient préalablement
discuté la façon d’appliquer le manuel diagnostique.
- 153 patients examinés successivement pendant une heure par deux psychiatres différents
Les travaux de BECK et AL (1962)
Résultats :
- les pourcentages de concordance = 54 %
- Pour les 6 catégories diagnostiques les plus fréquemment utilisées (schizophrénie, mélancolie
d’involution, dépression réactionnelle, état anxieux, troubles de la personnalité et sociopathie) le
pourcentage de concordance varie entre 38 et 63 %
- Sur trois grandes catégories (psychoses, névroses et troubles de caractère) pourcentage de
concordance générale = 70 %
1980 DSM III :
Evolution du DSM
• Afin de favoriser la validité des diagnostics
• de rapprocher le DSM de la CIM
• de faciliter la recherche biomédicale
Modifications majeures :
• Approche descriptives (et « a theoric »)
• approche multi axiale
• Approche descriptive (et « a theoric ») :
- Critères diagnostiques explicites précis et aussi « objectifs » que possible
* Modèle biomédical évacuant toute considération sur l’étiologie des troubles
psychiatriques.
• Approche multi axiale :
*axe l: syndromes cliniques
*axe il : déficiences Intellectuelles et troubles de la personnalité
*axe III: troubles physiques (qui peuvent influencer l’état psychologique)
* axe IV : importance des « stress » subis au cours des derniers mois (notion de troubles
réactionnels en réponse aux phénomènes extérieurs et endogènes). Environnement social
*axe V : échelle globale du fonctionnement => évaluation chiffrée (de 0 à 100) du niveau
global du patient.
DSM fondé sur un consensus et évolutif :
• Consensus d’experts internationaux (surtout US et APA): des centaines de personnes ont
collaboré au même projet pendant une période de plus de 12 ans (DSM 5)
Médecins, psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers, conseillers, épidémiologistes,
statisticiens, neuroscientifiques, neuropsychologues...
• Diagnostics justifiés à partir des recherches actuelles
• Ces deux facteurs évoluent, le DSM aussi.
Changements dans le DSM 5 :
• Ecriture IV => 5
• Système non axial : présentation non axiale du diagnostic (en remplacement des axes I, II et
III), avec une notation à part pour les facteurs psychosociaux ou contextuels importants
(anciennement l’axe IV) et pour le degré d’incapacité (anciennement l’axe V).
• Approche diagnostique dimensionnelle (tentative ...)
• Considérations llées au développement et au cours de la vie
• Questions culturelles (section III)
• Différences de genre (le trouble dysphorique prémenstruel)
• Toujours classification médicale.
Utilisation du manuel :
Approche dite de la « formulation de cas clinique ».
Un trouble mental est un syndrome caractérisé par une perturbation cliniquement significative de la
cognition d’un individu, de sa régulation émotionnelle ou de son comportement, et qui reflète
l’existence d’un dysfonctionnement dans les processus psychologiques, biologiques ou
développementaux sous-tendant le fonctionnement mental.
Les troubles mentaux sont le plus souvent associés à une détresse ou une altération Importante des
activités sociales, professionnelles ou des autres domaines importants du fonctionnement. Les
réponses attendues ou culturellement approuvées à un facteur de stress commun ou à une perte,
comme la mort d’un proche, ne constituent pas des troubles mentaux.
Les comportements déviants sur le plan social (ex: sur les plans politique, religieux ou sexuel) ainsi
que les conflits qui concernent avant tout le rapport entre l’individu et la société ne constituent pas
des troubles mentaux, à moins que ces déviances ou ces conflits résultent d’un dysfonctionnement
individuel, tel que décrit plus haut.
Différences DSM 5 -CIM11 :
• De contenu : différences souvent peu significatives.
• De classement : très proche exceptés les troubles de la personnalité (par intensité puis
affectivité / désinhibition/ anakastie,…).
• Approche descriptive globale de la CIM (vs critères stricts dans le DSM) – ex de la frénésie
alimentaire vs BED (Binge eating disorder).
CIM 11 Frénésie alimentaire
Le trouble de frénésie alimentaire se caractérise par des épisodes fréquents récurrents de
frénésie alimentaire (p. ex. une fois par semaine ou plus sur une période de plusieurs mois).
Un épisode de frénésie alimentaire est une période distincte pendant laquelle l’individu ressent une
perte subjective de contrôle sur la nourriture, mangeant notablement plus ou différemment de
d’habitude, et se sent incapable d’arrêter de manger ou de limiter le type ou la quantité de
nourriture consommée.
La frénésie alimentaire est ressentie comme très perturbante, et s’accompagne souvent d’émotions
négatives telles que la culpabilité ou le dégoût.
DSM vs CIM
CIM : plus de souplesse d’utilisation mais aussi moins d’objectivation ?
CIM :
• pas de données sur les troubles
• pas un manuel « statistiques » comme le DSM