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JGYN-791; No. of Pages 14 ARTICLE IN PRESS

Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2012) xxx, xxx—xxx

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LES INFECTIONS GÉNITALES HAUTES

Les infections génitales hautes : bases

microbiologiques du diagnostic et du traitement
Microbiologic basis of diagnosis and treatment of pelvic inflammatory
disease

R. Quentin a,∗,b,c, R. Verdon d,e

a
Service de bactériologie et hygiène hospitalière, CHRU de Tours, 37044 Tours, France
b
UMR1282 « infectiologie et santé publique », équipe « bactéries et risque materno-fœtal », UFR médecine, université
François-Rabelais de Tours, 37032 Tours, France
c
INRA Nouzilly, 37380 Nouzilly, France
d
Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Caen, 14033 Caen cedex, France
e
EA 2128 « interactions hôtes et micro-organismes des épithéliums », UFR de médecine de Caen, université Caen
Basse-Normandie, 14033 Caen, France

MOTS CLÉS Résumé Les infections génitales hautes (IGH) sont caractérisées microbiologiquement par la
Infection génitale multiplicité des agents potentiellement impliqués qui dépendent des circonstances de surve-
haute ; nue. Dans un contexte d’infections sexuellement transmissibles (IST), Neisseria gonorrhoeae,
Salpingite ; Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium dominent le tableau étiologique, et la vaginose
Neisseria bactérienne et l’infection à Trichomanas vaginalis sont assez régulièrement associées. Dans les
gonorrhoeae ; formes compliquées ou anciennes ou consécutives à un accouchement, un avortement ou à un
Chlamydia geste endo-utérin, les bactéries issues du portage vaginal sont les causes principales. Il s’agit
trachomatis ; en particulier des entérobactéries, des streptocoques et staphylocoques, des bactéries anaé-
Mycoplasma robies voire Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum. L’intérêt et les modalités des
genitalium ; prélèvements vaginaux, de l’endocol, endo-utérins et peropératoires sont revus et discutés. Le
Anaérobies ; prélèvement vaginal se justifie en raison de la nécessité de rechercher la vaginose et T. vaginalis
Vaginose bactérienne fréquemment associés aux IGH et en raison des très bonnes performances de ce prélèvement,
démontrées récemment, pour rechercher N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium par
tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN). Le prélèvement d’endocol —– prélèvement
endo-utérin facile à réaliser —– la biopsie d’endomètre et les prélèvements peropératoires per-
mettent aussi de rechercher les agents d’IST par les TAAN, et sont de plus les seuls informatifs
pour rechercher par culture N. gonorrhoeae, les bactéries aéro-anaérobies, capnophiles et
anaérobies stricts afin de disposer d’un antibiogramme. L’antibiothérapie devra couvrir les
agents des IST, les bactéries isolées par cultures et les anaérobies, et ce même si la place
exacte de ces derniers reste discutée et à préciser.
© 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [Link]@[Link] (R. Quentin).

0368-2315/$ – see front matter © 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.
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Pour citer cet article : Quentin R, Verdon R. Les infections génitales hautes : bases microbiologiques du diagnostic et du
traitement. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012), [Link]
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2 R. Quentin, R. Verdon

Summary Pelvic inflammatory disease (PID) is caused by a large spectrum of micro-organisms.

KEYWORDS However, the microbiological cause is unknown in approximately half of cases according to
Pelvic inflammatory varying series. In the context of sexually transmitted disease (STD), the most frequently
disease; identified microorganisms causing PID are Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and
Salpingitis; Mycoplasma genitalium. In such cases, bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis are fre-
Neisseria quently associated. In case of complicated PID or when PID is the consequence of delivery,
gonorrhoeae; abortion, intra-uterine procedure, bacteria that come from vaginal carriage may be encoun-
Chlamydia tered: Enterobacteriacae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., anaerobes. Mycopslama
trachomatis; hominis as well as Ureaplasma urealyticum may also be found in this context. The micro-
Mycoplasma biological diagnosis may be performed on samples of vaginal liquid, endocervix or, when
genitalium; available, surgical specimens. The microbiological diagnostic procedures that are used to iden-
Anaerobes; tify these microrgansims are reviewed. Vaginal sampling may help to identify N. gonorrhoeae,
Bacterial vaginosis C. trachomatis and M. genitalium using nucleic acid amplification tests (NAAT), and is also of
interest because of the epidemiological association of PID to bacterial vaginosis and tricho-
moniasis. Samples from the endocervix, and if available, from endometrial biopsy surgical
procedures, should be processed to detect N. gonorrhoeae, C. trachomatis and M. genitalium
using NAAT, and to search for the presence of Neisseria gonorrhoeae (antibiogram should be
performed), facultative anaerobes, anaerobes and capnophilic bacteria. The antibiotic treat-
ment should at least cover N. gonorrhoeae, C. trachomatis and M. genitalium, and for most of
the authors, anaerobes. In case, microbiological studies demonstrate the role of other bacteria
(e.g., Enterobacteriacae), theses should be treated according to the results of antibiogram.
© 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction Infections génitales hautes : les bactéries en

cause
Les infections génitales hautes (IGH), qui regroupent
les endocervicites, endométrites, salpingites, et leurs Les agents des infections sexuellement transmises
complications (abcès tubo-ovariens, péritonite. . .), ont des
étiologies microbiennes variées. De nombreuses études Les agents d’infection sexuellement transmise (IST) —–
ont démontré le rôle pathogène de Chlamydia trachoma- C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium —– sont res-
tis et Neisseria gonorrhoeae. Dans certaines circonstances ponsables des salpingites : il ne s’agit pas de bactéries
(formes évoluées, compliquées ou situations à risque) les commensales, leur mise en évidence au niveau urogéni-
bactéries issues de la flore vaginale, telles que Escherichia tal est toujours à prendre en considération. Elles sont
coli, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae et responsables initialement d’une endocervicite (écoulement
autres bactéries capnophiles, bactéries anaérobies, Urea- cervical séropurulent ou purulent, col très inflammatoire. . .)
plasma et Mycoplasma hominis, sont impliquées. Plus souvent associée à une urétrite (signes urinaires et/ou leu-
récemment, Mycoplasma genitalium a été reconnu comme cocyturie à ECBU négatif), qui peut se compliquer d’une
agent possible d’infections utéro-annexielles. Les fré- infection utéro-annexielle.
quences de mise en évidence de ces bactéries varient d’une C. trachomatis (sérotype D à K) a un tropisme pour les
série à l’autre en fonction de la population étudiée (centre cellules génitales cubiques (endocol, urètre). La prévalence
de traitements d’infections sexuellement transmissibles des infections à Chlamydiae est en augmentation en France
[IST]), des critères de diagnostic de l’IGH, du site de prélève- et atteindrait 1,6 % chez les femmes de 18 à 44 ans et 3,2 %
ment et des techniques de détection. La variabilité du rôle chez celles de 18 à 29 ans [3]. Á partir de ces gîtes initiaux,
respectif des principaux agents identifiés a été bien mise en C. trachomatis se propage par voie ascendante pour infec-
évidence dans une revue récente [1]. Les co-infections sont ter les cellules cubiques tubaires. La bactérie est isolée des
fréquentes : il peut s’agir de co-infections C. trachomatis prélèvements tubaires chez 5 % à 30 % des femmes atteintes
et N. gonorrhoeae, mais aussi de l’association de bactéries de salpingites et jamais chez les femmes sans atteintes
aérobies et/ou anaérobies issues de la flore vaginale entre tubaires [4]. La fréquence avec laquelle l’infection géni-
elles ou à l’une ou l’autre des bactéries impliquées dans tale basse (IGB) à C. trachomatis se complique de salpingite
les IST [2]. Le spectre large d’agents infectieux potentielle- est très diversement appréciée en raison du caractère peu
ment en cause, souvent associés, et, dans de nombreuses symptomatique de l’endocervicite. Des douleurs pelviennes
circonstances, l’impossibilité de déterminer une étiolo- chroniques séquellaires toucheraient 4 % des patientes, une
gie précise doivent être pris en compte pour guider stérilité tubaire serait observée chez 3 % des patientes
l’antibiothérapie. atteintes et 2 % auraient des complications obstétricales
Après avoir revu les bactéries en cause dans les IGH, [5]. D’autres estiment que, chez les femmes atteintes
les modalités de prélèvement et d’analyse microbiolo- d’endocervicites à C. trachomatis, le risque de développer
gique seront détaillées, et les bases microbiologiques de une salpingite est beaucoup plus faible, d’autant que 50 %
l’antibiothérapie rappelées. guériraient spontanément de leur IGB [6]. En réalité, les

Pour citer cet article : Quentin R, Verdon R. Les infections génitales hautes : bases microbiologiques du diagnostic et du
traitement. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012), [Link]
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Microbiologie des infections génitales hautes 3

études qui évaluent ce risque donnent des résultats qui

Tableau 1 Bactéries de portage vaginal possiblement
varient de 0 % (97,5 % intervalle de confiance [IC] 0—12 %) à
impliquées dans les infections génitales hautes. Entre paren-
30 % [7]. À partir de neuf études prospectives, Boeke et al.
thèse, la fréquence du portage vaginal de ces bactéries chez
indiquent que la fréquence des salpingites chez les femmes
la femme en période d’activité ovarienne.
atteintes d’infection génitale à C. trachomatis varie de 0 à
Vaginal bacteria that may be present in vagina and invol-
72 % [8].
ved in pelvic inflammatory disease. Numbers in parentheses
N. gonorrhoeae (gonocoque) a le même tropisme ini-
represent the frequency of vaginal carriage in women with
tial que C. trachomatis (endocol, urètre). Déposé dans le
ovarian activity.
vagin, il envahit rapidement la muqueuse endocervicale.
Les réseaux de surveillance en France ont observé une aug- Streptococcus agalactiae (5 à 25 %) et Enterococcus (< 1 %)
mentation du nombre des gonococcies féminines depuis Entérobactéries (Escherichia coli (1 à 5 %) mais aussi
2005 après une période de diminution jusqu’en 1998 puis de Proteus, Morganella, Providencia, KES [rares])
stabilité jusqu’en 2004 [9]. Dix à 40 % des patientes atteintes Exceptionnellement : Pseudomonas et Acinetobacter
d’IGB à gonocoque développeraient une salpingite [10,11], Staphylococcus aureus (8 % à plus de 50 %)
mais aucune étude française longitudinale ne semble avoir Bactéries anaérobies (Bacteroïdes spp., Prevotella spp.
évalué précisément le risque de complications des IGB fémi- (40 %), Porphyromonas spp., Fusobacterium spp.,
nines [12]. Environ 15 % des salpingites seraient dues au Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. (60 %),
gonocoque dont 5 % à 8 % de co-infection avec C. trachomatis Veillonella spp., Mobiluncus)
[13,14]. Streptococcus « viridans » (S. acidominimus,
M. genitalium, bactérie identifiée en 1980 comme res- S. intermedius, S. morbillorum)
ponsable de deux urétrites masculines [15], fut une des Gardnerella vaginalis (10 à 70 %), Haemophilus « quentini »
premières bactéries dont le génome a été séquencé [16]. (< 0,1 %).
Elle est soupçonnée actuellement de posséder un pou- Atopobium vaginae (8 à 15 %), Atopobium rimae (rares),
voir pathogène pour l’appareil génital comparable à celui Leptotrichia amnionii (rare), Megaphaera spp. (rare),
des Chlamydiae ; « a new chlamydia » pour certains. Cette Eggerthella spp. (rare).
bactérie serait moins souvent impliquée dans les endocervi- Mycoplasma hominis (0 à 22 % normal), Ureaplasma
cites, endométrites et salpingites que C. trachomatis, mais urealyticum (50 % normal).
les difficultés rencontrées pour la mettre en évidence pour- Haemophilus influenzae et parainfluenzae (< 0,1 %).
raient faire que sa place soit sous-estimée. Néanmoins, Streptococcus pyogenes (< 0,1 %).
sa participation comme agent étiologique des salpingites Streptococcus pneumoniae (rare).
ne fait plus guère de doute [17—22]. M. genitalium a Méningocoque et autres Neisseria, Branhamella,
été retrouvé chez 7 % [18] à 16 % des patientes atteintes Capnocytophaga (rares).
d’infections pelviennes [19—23].
Pour d’autres agents infectieux sexuellement transmis,
bactériens (M. hominis, Ureaplasma urealyticum) [24] ou
viraux (cytomégalovirus, virus herpes simplex type 2 [HSV-
2]) [25], il n’a pas été démontré de relation entre leur Streptococcus acidominimus, Streptococcus intermedius,
présence dans les voies génitales basses et la survenue d’une Streptococcus morbillorum, Gardnerella vaginalis, Atopo-
IGH. Les bilharzioses ou tuberculoses sont anecdotiques et bium vaginae, Atopobium rimae, Leptotrichia amnionii,
sortent du cadre de cet article. Megaphaera spp., Eggerthella spp., Sneathia spp., Myco-
Au total, comme le montre à nouveau une étude récente plasma hominis... et de bactéries non cultivables comme
[26], la participation des différents agents responsables mis en évidence par la métagénomique [27]. Cette patho-
d’IGH est variable et le risque qu’ont les bactéries causes logie est assez fréquente lors des IST et considérée
d’IST de diffuser des voies génitales basses vers les trompes comme majorant le risque d’IGH (OR = 2,03, IC 95 % :
est difficile à préciser. C. trachomatis aurait le plus grand 1,16—3,53) [28]. En outre, chez les femmes ayant une
potentiel. vaginose bactérienne avec des leucorrhées, la recherche
de C. trachomatis ou N. gonorrhoeae est plus souvent posi-
tive (odds ratio de 3,8 avec un IC 95 % de 1,3—11,6)
Les bactéries commensales d’origine vaginale [29]. L’existence de vaginoses bactériennes symptoma-
tiques, en particulier récidivantes, doit inviter à rechercher
Ces germes appartiennent à la flore vaginale normale. Elles les agents des ITS responsables d’IGH, C. trachomatis
ne peuvent être considérées comme responsable d’IGH et N. gonorrhoeae voire M. genitalium. Chez les femmes
que lorsqu’elles sont mises en évidence dans les prélève- atteintes de vaginoses bactériennes, plus de cinq leuco-
ments utérins (endocol, cavité utérine) ou tubopéritonéaux, cytes/champs microscopiques (× 400) est prédictif d’une
sites anatomiques habituellement stériles. Les bactéries association avec une candidose vaginale (OR 7,9, IC 95 % :
possiblement identifiées au cours des salpingites dans ces 2,2—28,9), ou une infection cervicale à Chlamydia (OR
prélèvements sont rappelées Tableau 1. 3,1, IC 95 % : 1,4—6,7), ou à gonocoques (OR 2,7, IC 95 % :
Localement, lors des vaginoses bactériennes, certaines 1,3—5,4), ou une vaginite à Trichomonas (OR 3,4, CI 95 % :
se développent abondamment (100 à 100 000 fois la concen- 1,6—7,3) [30].
tration normale) ; il s’agit de Bacteroïdes spp., Prevotella Dans d’autres circonstances, la flore vaginale le plus
spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Clostridium souvent normale (flore dominante constituée de lactoba-
spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Mobiluncus, cilles) comporte dans sa flore minoritaire une bactérie à haut

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4 R. Quentin, R. Verdon

risque d’infection utéro-annexielle si elle venait à franchir peuvent, elles aussi, être à l’origine d’IGH (endométrites
le verrou microbiologique du col [31—33]. Les principales et salpingites) (NP1). Ces complications surviennent le plus
espèces commensales d’intérêt médical sont rapportées souvent lors de situations qui diminuent l’efficacité du
dans le Tableau 1 [33—47]. Il s’agit de : S. agalactiae, verrou microbiologique du col (manœuvres diagnostiques
Enterococcus spp., des entérobactéries, rarement de Pseu- ou thérapeutiques par voie basse, lésions malformatives
domonas et Acinetobacter, Staphylococcus aureus, des ou tumorales utérines, accouchements, avortements)
bactéries anaérobies (Bacteroïdes spp., Prevotella spp., permettant l’ascension des bactéries vaginales vers la
Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., cavité utérine. Néanmoins, la participation de ces divers
Peptostreptococcus spp., Veillonella spp. . ..), Haemophilus agents de portage vaginal, en particulier des anaérobies, et
« quentini », H. influenzae et parainfluenzae, Streptococcus le caractère polymicrobien des cultures réalisées lors des
pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningi- IGH sont très diversement appréciés et mériteraient d’être
tidis, autres Neisseria, Branhamella et Capnocytophaga. précisés.
Ces bactéries de portage asymptomatique représentent
un risque pour la femme qui accouche ou qui va subir
une investigation ou un acte médico-chirurgical par voie Rappel sur les techniques de prélèvements
basse. Parfois, c’est une pathologie sous-jacente qui per- dans le cadre des infections génitales hautes
turbe l’efficacité du verrou microbiologique qu’est le col de [55—57]
l’utérus (endocervicites à C. trachomatis et/ou gonocoques,
polype accouché par le col, cancer de l’endomètre). Dans
La nature des prélèvements à examiner dépend du dia-
ces circonstances, la mise en évidence de ou des agents bac-
gnostic clinique (Tableau 2).
tériens en cause au niveau de l’appareil génital haut, site
anatomique habituellement stérile, est importante en rai-
son de la diversité de sensibilité aux antibiotiques de ces
Matériel nécessaire
espèces.
La participation des bactéries anaérobies dans le déve-
loppement des IGH, suspectée de longue date, est en Il faut des spéculums de différentes tailles, des pinces
réalité très diversement appréciée avec des fréquences longuettes, écouvillons stériles (en coton, en plastique,
d’isolement dans les prélèvements péritonéaux qui varient en alginate. . .), des compresses stériles, des flacons
par exemple de 10 % à plus d’un tiers des cas [48—50]. De d’antiseptique unidose à usage vaginal (chlorhexidine, béta-
même, la nature des espèces en cause est variable ; pré- dine), de l’eau salée stérile unidose, des gants ou doigtiers.
pondérance des bacilles anaérobies à Gram(—) pour certains Le type de matériel de prélèvement (lames, écouvillons,
[51—53] et des cocci anaérobies à Gram(+) pour d’autres brosses, milieux de transports) doit être conforme aux pro-
[52]. L’aspect polymicrobien des cultures est pour certains cédures de bonnes pratiques définies par le laboratoire qui
observé très fréquemment (21 à 43 % des cas) [48,52,53]. À effectuera l’analyse des échantillons et qui assure la res-
noter que les études sont souvent anciennes et que les cir- ponsabilité de la phase préanalytique.
constances cliniques de survenues sont très diverses. Des
études prospectives différenciant clairement deux popula-
tions, celle des IGH en lien avec une IST (C. trachomatis, Prélèvements dans le vagin
gonocoque, M. genitalium) et celle des IGH survenant dans
une situation « à risque » (post-partum, post-abortum, stéri- Dans le cadre d’une IGH, le prélèvement vaginal sans
let, manœuvre par voie basse) mériteraient d’être réalisées spéculum ou l’autoprélèvement vaginal sont tout à fait satis-
afin de mieux préciser la place de ces bactéries. Cela ne faisants. Ils sont recommandés pour étayer le diagnostic des
serait pas sans impact thérapeutique. En effet, la question pathologies infectieuses vaginales, et ont des performances
de prendre en compte ces bactéries dans le traitement anti- tout à fait acceptables pour rechercher N. gonorrhoeae,
biotique se pose. Les schémas d’antibiothérapie couvrant les C. trachomatis et M. genitalium par les tests d’amplification
anaérobies pendant les 24 premières heures du traitement des acides nucléiques (TAAN) [58—61]. Il faut charger les
uniquement sont aussi efficaces que des durées de traite- écouvillons avec un maximum de sécrétions. Deux écou-
ment plus prolongées [14]. Tant qu’il n’a pas été démontré villons, ou un écouvillon plus un étalement sur lame fixé
que l’absence de couverture antibiotique contre les anaéro- avec un fixateur cytologique en bombe pour coloration
bies n’a pas d’effet délétère sur le pronostic immédiat ainsi de Gram, sont pratiqués pour la recherche des patholo-
que sur la fertilité à distance, il reste prudent de couvrir ces gies vaginales (mycose, vaginose, infection à Trichomonas
bactéries de façon systématique [1,54]. vaginalis). Certains préconisent de faire une seconde lame
Au total, C. trachomatis, N. gonorrhoeae et pour coloration de MGG permettant une analyse cytolo-
M. genitalium sont reconnus comme agents d’IST res- gique de meilleure qualité que par la coloration de Gram et
ponsables d’IGH (NP1). Responsables d’endocervicites et pour rechercher T. vaginalis après coloration. Pour les TAAN
d’urétrites, le risque d’IGH associé aux infections cervicales à la recherche des acides nucléiques de N. gonorrhoeae,
dues à ces trois agents est une réalité mais sa fréquence C. trachomatis et M. genitalium, il faut utiliser les écou-
est très diversement appréciée. Les vaginoses bactériennes villons et le milieu de transport adaptés fournis par le
symptomatiques sont plus souvent associées aux IGH laboratoire et qui sont fonction de la technique utilisée
ayant comme origine ces trois agents d’IST (NP3). Les par celui-ci. Néanmoins, pour les TAAN (PCR), il est pos-
bactéries de portage vaginal (anaérobies, streptocoques, sible de transporter les écouvillons sans milieu de transport
entérobactéries, bactéries capnophiles, mycoplasmes) spécifique.

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Tableau 2 Nature des prélèvements génitaux à réaliser chez la femme en fonction du diagnostic clinique.
Genital samples that should be done in women according to clinical diagnosis.

Diagnostic clinique Siège du prélèvement But de l’examen

Lésions vulvaires Prélèvement vulvaire Recherche essentiellement de

Levures
Staphylocoques
Streptocoques
Si ulcérations
Haemophilus ducreyi (chancre mou)
Chlamydia trachomatis de sérotype L1, 2 ou 3
(lymphogranulomatose vénérienne)
Klebsiella granulomatis (Donovanose)
Atteinte vaginale et/ou Prélèvement vaginal et/ou exocervical Étayer le diagnostic de :
exocervicale ou Mycose
dépistage des BVHRI Infection à T. vaginalis
Vaginoses bactériennes
Vaginites bactériennes
Pendant la grossesse, le prélèvement vaginal
peut être indiqué pour rechercher les BVHRI
Pour le dépistage de masse, l’autoprélèvement
vaginal peut être effectué pour
Le dépistage des vaginoses bactériennes
La recherche de S. agalactiae
Les recherches de C. trachomatis, de
gonocoque et de M. genitalium par TAAN
Suspicion Prélèvement endocervical et/ou Recherche de
d’endocervicite prélèvement vaginal pour TAAN Gonocoque
(à coupler avec un prélèvement urétral ou Chlamydiae
1er jet d’urine pour TAAN) M. genitalium
Suspicion d’endométrite, Prélèvement endocervical + si suspicion de Si suspicion d’ITS :
pyométrie ITS, vaginal pour les TAAN (à coupler avec Rechercher idem endocervicite
un prélèvement urétral ou 1er jet d’urine Si circonstances cliniques à risque (stérilet,
pour TAAN) investigation endo-utérine, post-partum,
Prélèvements endo-utérins post-abortum, lésion endo-utérine)
Stérilet Rechercher toutes bactéries d’origine vaginale
Produits de curetage (Tableau 1)
Produits d’aspiration Biopsie d’endomètre : + à la demande,
Biopsie d’endomètre recherche de BK
Pus d’évacuation de pyométrie
Suspicion de salpingites Prélèvement endocervical strict + vaginal Recherche de
et suppurations pour les TAAN (± couplé avec un Gonocoque
pelviennes prélèvement urétral ou 1er jet d’urine pour Chlamydiae
TAAN) M. hominis et M. genitalium—Ureaplasma,
Prélèvement endo-utérin Toutes bactéries d’origine vaginale (Tableau 1)
(identique aux précédents)
Prélèvement tubaire
Prélèvements péritonéaux
BVHRI : bactéries vaginales à haut risque infectieux ; TAAN : tests d’amplification des acides nucléiques ; IST : infection sexuellement
transmise.

Prélèvements dans l’endocol endo-utérin de réalisation facile qui permet d’étayer

aisément l’étiologie des infections utéro-annexielles dues
Ce prélèvement est rarement réalisé correctement, ce aux bactéries commensales d’origine vaginale. Pour que
qui rend relatif le résultat des études évaluant ses ce prélèvement soit de qualité et informatif, il faut pra-
performances. Il s’agit pourtant du seul prélèvement tiquer une antisepsie de l’exocol, à l’aide d’une pince

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6 R. Quentin, R. Verdon

longuette. Il est recommandé d’utiliser, pour l’antisepsie Prélèvements du haut appareil génital
des muqueuses, soit la polyvidone iodée aqueuse (sauf chez
l’enfant de moins de cinq ans) soit les solutés chlorés (soluté D’autres prélèvements obtenus par voie basse (stérilet,
de Dakin) (accord professionnel). Il est recommandé de biopsie d’endomètre, produit de curetage, évacuation de
ne pas utiliser les solutés alcooliques sur les muqueuses pyométrie, produit de ponction du cul-de-sac de Douglas)
(accord professionnel). Comme pour la pose d’un disposi- peuvent être adressés au laboratoire. Ces prélèvements par
tif intra-utérin (DIU), on peut utiliser une procédure « no voie basse exigent une antisepsie correcte de l’exocol (cf.
touch » dans laquelle il est recommandé de procéder à deux endocol) pour éviter les contaminations cervico-vaginales.
applications antiseptiques sur le col et la muqueuse vagi- Par voie haute, des prélèvements sont réalisés en cas de
nale à proximité [62]. Après l’antisepsie, on rince avec cœlioscopie (prélèvements tubopéritonéaux) ou par lapa-
une compresse imbibée de sérum physiologique. Bien qu’il rotomie. Ils seront mis en culture et feront l’objet de
ne s’agisse que de recommandations professionnelles de TAAN à la recherche de N. gonorrhoeae, C. trachomatis et
bon sens, cette préparation cervicale en deux temps est M. genitalium.
absolument primordiale, car toute contamination vaginale
rend ineffectif le résultat quant à son objectif d’identifier
la présence de ces bactéries vaginales au niveau du haut Prélèvements vulvaires et d’ulcérations génitales
appareil génital habituellement stérile. Après désinfection,
les différents écouvillons stériles sont introduits dans la Au cours des IGH, et en particulier dans les situations à
cavité fusiforme de l’endocol, et par un frottement léger risque d’IST, ces prélèvements ne se justifient qu’en pré-
et prolongé, on ramène le contenu cervical et les cellules sence de lésions, en particulier pour le diagnostic d’IST
endocervicales. associée. À l’aide d’écouvillons imbibés avec de la solution
Le premier prélèvement est réalisé avec un écouvillon saline à 9 ‰ stérile, on frotte fortement sur les lésions. Ces
traité à l’alginate ou un écouvillon flocké pour la recherche écouvillons permettront la recherche par culture de levures,
par culture des bactéries d’origine vaginale ayant franchi S. pyogenes et S. aureus. En cas d’ulcération génitale, la
le verrou microbiologique du col et de N. gonorrhoeae par patiente est adressée au laboratoire pour la recherche de
culture, seule façon de pouvoir réaliser un antibiogramme Treponema pallidum, des virus herpes simplex de type 1 ou
sur la souche. 2 (HSV-1 ou HSV-2), de Haemophilus ducreyi (chancre mou),
Le second écouvillon, fourni dans les kits de prélève- C. trachomatis de sérotype L1, 2 ou 3 (lymphogranulomatose
ments adaptés à la technique utilisée par le laboratoire, est vénérienne) et Klebsiella granulomatis (Donovanose).
réalisé de la même façon et sera utilisé pour les recherches
de N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium par Le diagnostic bactériologique
les TAAN. Néanmoins, pour la recherche de ces trois
agents d’IST par les TAAN, comme indiqué ci-après,
Il faut distinguer le prélèvement vaginal des prélève-
l’autoprélèvement vaginal assimilable au prélèvement vagi-
ments endo-utérins (endocol, stérilet sans les fils, biopsies
nal sans spéculum est une alternative ou au moins un
d’endomètre, et prélèvements tubopéritonéaux) pour deux
complément au prélèvement d’endocol.
raisons :
Dans le cadre des IGH, bien que leur rôle direct dans
les lésions d’IGH soit discuté, la recherche des myco-
plasmes (Ureaplasma spp. et M. hominis) dans l’endocol est • le prélèvement vaginal est effectué dans un milieu
recommandée ; il s’agit de cofacteurs favorisant la surve- largement colonisé contrairement aux prélèvements
nue d’une IGH. Un troisième écouvillon pour la mise en endo-utérins, endocol compris, qui sont réalisés en milieu
culture de ces bactéries sur milieux spécifiques peut être physiologiquement stérile après antisepsie de l’exocol ;
réalisé. • les objectifs du prélèvement vaginal diffèrent notable-
Si l’on ne veut pas multiplier les écouvillons, on peut ment de ceux des prélèvements endo-utérins.
utiliser un seul écouvillon, généralement flocké, qu’il faut
charger fortement et décharger dans un milieu universal Le prélèvement vaginal
transport medium (UTM) et qui permet les cultures standard
et de mycoplasmes et les TAAN. Le prélèvement vaginal a trois objectifs :

Prélèvements urétraux • identifier les pathologies vaginales assez fréquemment

associées aux IGH ;
S’il existe des signes cliniques urinaires ou des fac- • participer directement au diagnostic d’IGH ;
teurs de risque d’IST lors d’une IGH, un prélèvement • mettre en évidence N. gonorrhoeae, C. trachomatis et
dans le canal urétral sur environ 1 cm avec un petit M. genitalium par les TAAN.
écouvillon-coton pour la recherche de N. gonorrhoeae et
de mycoplasmes par culture est utile. En outre, un prélè- Identifier les pathologies vaginales assez fréquemment
vement du premier jet d’urine (10 à 50 premiers millilitres associées aux infections génitales hautes : infections à
de la première miction chez une patiente n’ayant pas Trichomonas vaginalis et vaginoses bactériennes
uriné depuis au moins deux heures) permet la recherche Le diagnostic de ces deux pathologies s’effectue à l’examen
de N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium par les direct. Au cours de l’infection à Trichomonas, les polynu-
TAAN. cléaires sont nombreux et la mobilité du Trichomonas signe

Pour citer cet article : Quentin R, Verdon R. Les infections génitales hautes : bases microbiologiques du diagnostic et du
traitement. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012), [Link]
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le diagnostic. La présence du parasite peut être confirmée Les prélèvements utéro-annexiels : endocol,
par l’observation d’un frottis coloré au MGG. biopsie d’endomètre, stérilet et prélèvements
Le diagnostic des vaginoses bactériennes s’effectue par tubopéritonéaux
la coloration de Gram qui permet la mise en évidence
d’une flore polymorphe très abondante en utilisant la La prise en charge au laboratoire de ces prélèvements varie
classification de Spiegel ou le score de Nugent ou mieux le en fonction des circonstances cliniques de prélèvement.
score de Ison/Hay qui donnent des résultats comparables On suspecte une endocervicite (± urétrite), compliquée
[63—66]. Les cultures ne permettent pas le diagnostic des ou non d’infection utéro-annexielle, sur les critères
vaginoses en raison du caractère polymorphe des agents suivants : écoulement cervical séropurulent ou col inflam-
impliqués et de la participation de bactéries peu ou non matoire ou saignant au contact, signes d’infection urinaire
cultivables [27]. Pour ces raisons, des travaux à la recherche ou leucocyturie à ECBU négatif, patientes atteintes d’une
d’alternatives, par exemple utilisant des méthodes molé- autre IST ou ayant des partenaires multiples, partenaire
culaires ou biochimiques, sont réalisés. Dans des groupes atteint d’une infection urogénitale, vaginoses récidivantes
pourtant de taille modeste, une forte association entre vagi- ou associées à un frottis inflammatoire. Dans ces contextes,
noses et le développement d’une salpingite a été observée le prélèvement d’endocol (associé au prélèvement vagi-
chez les femmes ayant deux ou plus de deux partenaires dans nal, cf. ci-dessus) est indispensable ; il a comme objectif
les deux mois précédents (ORa 3,63, CI 95 % : 0,99, 13,3) premier de rechercher N. gonorrhoeae, C. trachomatis et
[28], et ce pas particulièrement chez les femmes ayant une M. genitalium.
endocervicite à C. trachomatis et/ou N. gonorrohoeae (ORa On suspecte une endométrite, compliquée ou non de sal-
1,72, IC 95 % : 0,54, 5,48). pingite, ou une pyométrie lorsque le problème infectieux
survient dans les contextes suivants : post-partum, post-
Participer directement au diagnostic d’infections abortum, DIU, manœuvres par voie basse, lésions tumorales
génitales hautes ou malformations utérines sous-jacentes. Dans ces situa-
L’examen cytologique d’un prélèvement vaginal permet tions, toutes les bactéries d’origine vaginale doivent pouvoir
de compter les leucocytes par champ microscopique par- être isolées et identifiées (Tableau 1). Pour ce faire, les pré-
fois difficilement en raison de l’altération cellulaire. Une lèvements utéro-annexiels sont les prélèvements de choix
moyenne de plus de dix leucocytes/champ microsco- et le prélèvement vaginal est sans valeur diagnostique. Le
pique sur un prélèvement vaginal, en l’absence d’infection prélèvement d’endocol est le prélèvement endo-utérin le
à T. vaginalis ou de vaginite clinique, est significative- plus facile à réaliser. La biopsie d’endomètre ou un stéri-
ment associée à une endocervicite à C. trachomatis et/ou let correctement prélevé (technique « no touch » et ablation
N. gonorrohoeae [60,61]. Cela n’est pas validé pour le pré- des fils) sont des compléments de valeur. Les prélèvements
lèvement d’endocol. D’autres considèrent que l’absence tubopéritonéaux ne pourront être réalisés qu’au cours d’une
de leucocytes dans le vagin ou l’endocol a une bonne cœlioscopie ou d’une laparotomie.
VPN (95 %) pour le diagnostic d’IGH, mais que leur pré- L’étiologie des IGH non liées à une IST à partir des prélè-
sence est non spécifique avec une VPP faible (17 %) [67]. vements utérins, endocol compris, est difficile à déterminer
Chez les femmes atteintes de vaginose bactérienne, plus de en raison de plusieurs facteurs :
cinq leucocytes/champ microscopique (× 400) doit inviter à
rechercher des infections associées dont l’endocervicite à • contamination potentielle des prélèvements par la flore
Chlamydia ou à gonocoques [30] et ses complications utéro- vaginale ; c’est dire l’importance de l’antisepsie préa-
annexielles. lable à tout prélèvement endo-utérin réalisé par voie
basse ;
Mettre en évidence N. gonorrhoeae, C. trachomatis et • variabilité des techniques de laboratoire mises en œuvre
M. genitalium par les techniques d’amplification des en particulier pour la recherche des bactéries anaérobies
acides nucléiques et des bactéries capnophiles.
Les TAAN sont tout à fait réalisables sur un prélèvement
vaginal en complément du prélèvement d’endocol dans le
En outre, si les prélèvements tubopéritonéaux sont infor-
cadre des IGH, endocervicites, endométrites et salpingites.
matifs lorsqu’ils sont positifs, et leur rendement est souvent
Dès 2002, la fréquence de détection rapportée par Garrow
faible, ils ne peuvent être obtenus qu’au cours d’un acte
pour C. trachomatis et N. gonorrhoeae était de 89 % et 96 %
chirurgical (cœlioscopie ou laparotomie) qui n’est pas sans
respectivement pour l’autoprélèvement vaginal, et parallè-
risque opératoire [69].
lement de 79 % et 91 % pour l’endocol, et 79 % et 83 % pour
Les prélèvements d’endocol, les biopsies d’endomètre,
le premier jet d’urine [68].
les stérilets et prélèvements tubopéritonéaux sont traités
Le prélèvement vaginal ne permet pas d’étayer
au laboratoire de la même façon, à quelques nuances près,
l’étiologie d’une IGH due aux bactéries de portage vagi-
car ils ont les mêmes objectifs :
nal (Tableau 1). Néanmoins, l’observation à l’examen direct
d’un étalement des sécrétions vaginales après coloration de
Gram, de bactéries à l’aspect monomorphe dans la plupart • rechercher N. gonorrhoeae, C. trachomatis et
des champs microscopiques (streptocoques, staphylocoques M. genitalium par les TAAN lorsqu’on soupçonne une
ou bacilles Gram (—)) avec une culture concordante doit IST ;
alerter sur l’existence d’une possible IGH, et faire prescrire • réaliser un examen direct et des cultures standard et de
un prélèvement d’endocol (avis d’experts). mycoplames.

Pour citer cet article : Quentin R, Verdon R. Les infections génitales hautes : bases microbiologiques du diagnostic et du
traitement. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2012), [Link]
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8 R. Quentin, R. Verdon

Rechercher N. gonorrhoeae, C. trachomatis et [54,78,84]. En outre, ces techniques sont utilisables sur
M. genitalium par les techniques d’amplification des tous les prélèvements per-cœlioscopiques mais ceux-ci ne
acides nucléiques doivent pas se substituer aux prélèvements réalisables par
Elles s’effectuent par les TAAN le plus souvent dans une voie basse qui ont le meilleur rendement.
technique multiplex. L’avantage de ces techniques est de Au total, dans la plupart des études, les sensibili-
pouvoir être utilisées sur des prélèvements variés (vagin, tés déclarées pour les TAAN varient de 88,9 % à 98,9 %
urètre, urine, endocol et autres prélèvements endo-utérins, pour la recherche de C. trachomatis et de 96 % à 98,9 %
liquide péritonéal) mais le prélèvement le plus performant pour N. gonorrhoeae. Les essais en France confirment
pour les TAAN chez la femme pourrait bien être le prélève- les bonnes performances des techniques commercialisées
ment vaginal [58,70]. La recherche de M. genitalium peut (Cobas 4800 Roche, Gen-Probe AC2, BD ProbeTec Viper,
faire appel à une technique maison que l’on ne peut pas Abbott m2000) [71].
recommander en l’absence de procédure stricte de valida- La TAAN proposée pour la recherche de M. genitalium est
tion. Récemment, des techniques multiplex permettant la également une PCR en temps réel multiplex (M. genitalium,
recherche de ces trois agents responsables d’endocervicites N. gonorrhoeae et C. trachomatis). La sensibilité et la spé-
et de salpingites sont proposées aux laboratoires [71,72]. cificité déclarées récemment lors d’un premier essai avec
Ces techniques sont en évolution constante et le nombre de le test multiplex « Bio-rad Dx CT/NG/MG », ont été de
micro-organismes recherchés augmente. Pour exemple, le 100 % pour la recherche de M. genitalium mais les auteurs
test STD-Finder Smart 7 permet la recherche de sept micro- indiquent que d’autres essais doivent confirmer ces perfor-
organismes [73]. mances [72]. Ce test présenterait l’inconvénient de donner
Les TAAN actuellement utilisées pour N. gonorrhoeae des réactions faussement positives avec N. meningitidis,
sont la polymerase chain reaction (PCR), la strand displa- bactérie assez rarement mais possiblement impliquée dans
cement amplification (SDA) et la transcription mediated les IGH. D’autres tests du même ordre arrivent sur le marché
amplification (TMA). Les PCR et SDA ont comme cible actuellement. Comme pour d’autres agents, le prélèvement
d’amplification des séquences spécifiques situées sur l’ADN le moins rentable pour la recherche de M. genitalium dans
bactérien et la TMA a comme cible l’ARN ribosomal. les salpingites paraît être le prélèvement péritonéal (un
Usuellement pratiquées sur des prélèvements cervicaux cas sur 123 salpingites confirmées par cœlioscopie) par rap-
et urinaires, ces techniques ont l’avantage d’être utili- port aux prélèvements par voie basse (neuf cas sur 123 pour
sables sur des échantillons obtenus par autoprélèvement. l’endocol et neuf cas sur 123 pour l’endomètre) [18].
Les études analysées par la HAS en 2010 ont permis de Une TAAN positive pour l’une ou plusieurs des trois
conclure que les résultats des TAAN effectuées à partir bactéries causes d’IST (M. genitalium, N. gonorrhoeae ou
d’autoprélèvements vaginaux ou rectaux avaient une per- C. trachomatis) sur les prélèvements génitaux réalisés par
formance comparable à celles effectuées à partir d’un voie basse supporte le diagnostic d’IGH lorsque le diagnostic
prélèvement fait par un clinicien [74—78]. En outre, ce est évoqué cliniquement. En revanche, un test négatif ne
prélèvement vaginal sans spéculum est techniquement permet pas d’exclure le diagnostic [54,85—87].
facile à réaliser. La sensibilité des TAAN pour détecter
N. gonorrhoeae dans les prélèvements génitaux est diverse-
ment appréciée comme le montre la revue faite sous l’égide Réaliser un examen direct et des cultures standard et de
de la HAS et validée en décembre 2010, mais généralement mycoplames
les performances sont bonnes et meilleures sur les prélève- L’examen direct. L’examen direct après coloration de
ments cervicaux que sur les prélèvements urinaires [79]. Des Gram d’un étalement sur lame d’un prélèvement vaginal
études récentes concluent que leur sensibilité peut néan- n’est pas recommandé pour la recherche de N. gonorrhoeae.
moins être supérieure à celles des cultures, d’autant que Sur le prélèvement d’endocol, il a une faible sensi-
depuis 2010 la spécificité des tests s’est encore améliorée bilité (45 à 65 %) bien que la spécificité (diplocoques
[58,76,80]. à Gram—intracellulaire) soit bonne lorsque le personnel
Les TAAN utilisées pour la recherche de C. trachomatis est entraîné [79,81—89]. Comme pour N. gonorrhoeae,
sont également la PCR temps réel (SyberGreen ou Taqman), l’examen direct est souvent peu informatif pour identifier
la SDA et la TMA. La cible d’amplification est située sur les autres bactéries d’autant que la présence de sang peut
l’ADN plasmidique pour les PCR et la SDA et sur l’ARN ribo- gêner l’examen. Néanmoins, cet examen permet d’évaluer
somal pour la TMA. Certaines TAAN utilisent deux cibles la qualité du prélèvement. La présence de cellules épi-
ADN, soit deux différentes sur le plasmide, soit une chro- théliales vaginales ou exocervicales et/ou de lactobacilles
mosomique et une plasmidique afin de détecter le variant indique une contamination vaginale, conséquence d’une
« suédois » qui présente une délétion sur la cible plasmi- antisepsie de l’exocol déficiente, et doit faire déclarer le
dique. Il était, de ce fait, indétectable avec certains tests prélèvement endocol comme non conforme. L’abondance
n’utilisant qu’une cible plasmidique [81]. Chez la femme, des leucocytes est quantifiée par champ microscopique.
et plus particulièrement dans le cadre des IGH, les TAAN Comme indiqué ci-avant certains considèrent que l’absence
sont les techniques recommandées pour la recherche de de leucocytes dans l’endocol (ou le vagin) a une bonne VPN
C. trachomatis car elles sont plus sensibles et spécifiques (95 %) pour le diagnostic d’ IGH, mais que leur présence est
que la culture, que les techniques immunoenzymatiques non spécifique avec une VPP faible (17 %) [67].
(EIA) ou que l’immunofluorescence directe (IFD) [82,83]. Les Les cultures standard. La recherche de N. gonorrhoeae
prélèvements de choix sont l’endocol et le vaginal incluant sur les prélèvements endo-utérins et tubopéritonéaux
l’autoprélèvement ; le premier jet d’urine serait moins sen- s’effectue classiquement par cultures sur gélose au sang
sible chez la femme que les deux prélèvements sus-cités cuit et sur gélose au sang cuit avec inhibiteurs (VCN ou

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Microbiologie des infections génitales hautes 9

VCNT ou VCAT) incubées sous 5 à 8 % de CO2 . Ces cultures la sérologie bactérienne. Les techniques doivent utiliser des
restent indispensables pour isoler la souche et tester sa peptides recombinants de la protéine majeure de membrane
sensibilité aux antibiotiques. Elles sont toujours considé- externe de C. trachomatis. Dans ce cadre, les tests immu-
rées comme la technique de référence. Globalement, leur noenzymatiques sont recommandés pour rechercher les IgG
sensibilité est proche de 90 % (80 a9̀6 %) et leur spécificité et les IgM. La recherche d’IgA a été retirée de la nomencla-
est proche de 100 % mais certains considèrent que sur les ture, la présence d’IgA n’étant plus considérée comme un
prélèvements endocervicaux, la sensibilité peut être assez marqueur d’infection active.
faible et inférieure à 75 % [90—92]. Les examens directs et Le service rendu par la sérologie en termes de diagnostic
les cultures pour la recherche de N. gonorrhoeae effectuées des IGH reste en réalité très modeste. En effet, un taux
sur les prélèvements réalisés lors des cœlioscopies (prélève- d’IgG ou d’Ig totales élevé est significatif d’une infection
ments tubopelvipéritonéaux) ont un rendement moins bon ancienne ou en cours. En outre, un taux élevé d’IgG
que ceux réalisés sur l’endocol comme observé au cours persiste plusieurs mois ; la sérologie ne permet donc pas de
de l’exploration bactériologique complète de 134 salpingites surveiller l’évolution de la maladie [94]. La présence d’IgM
avec cœlioscopie [93]. qui témoigne d’une infection récente a surtout un intérêt
Les autres bactéries potentiellement en cause sont diagnostique chez le nouveau-né.
aérobies, anaérobies et/ou capnophiles (Tableau 1). En
Au total, les prélèvements à réaliser et les techniques
conséquence, il faut au minimum ensemencer en plus des
microbiologiques à mettre en œuvre au cours d’une IGH sont
deux géloses au sang cuit sus-citées, une gélose trypticase
répertoriés sur la Fig. 1.
soja additionnée de 5 % de sang de cheval incubée en aéro-
biose et une gélose type Columbia additionnée de 5 % de sang
de mouton, incubée en anaérobiose. L’utilisation de milieux • Il est recommandé de pratiquer un prélèvement vagi-
sélectifs peut être envisagée (gélose Columbia ANC, milieux nal lors des IGH (grade I). Il comporte un premier
chromogènes) afin d’aider le microbiologiste dans son dia- écouvillon (+ si possible un étalement sur une ou
gnostic. Les cultures sont examinées à la 24e et à la 48e deux lames) qui permet de rechercher une infection à
heure, puis à cinq jours dans le cadre des IGH. Si le prélève- T. vaginalis et une vaginose bactérienne, pathologies plus
ment a été très bien réalisé, l’interprétation au laboratoire souvent associées aux IGH (NP2). Un deuxième écou-
des cultures positives est facile : les sites concernés étant villon sec ou dans un milieu de transport adapté (kit
physiologiquement stériles, toute culture positive conduira fourni par le laboratoire prestataire) permet la recherche
à réaliser une identification et un antibiogramme. de N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium par
Dans le cadre du diagnostic des IGH, pour les biopsies, les techniques d’amplification des acides nucléiques
les prélèvements tubopéritonéaux voire les stérilets, on (TAAN), techniques qui ont un très bon rendement sur
adjoindra aux cultures sur milieux solides des cultures en l’autoprélèvement vaginal (= vaginal sans spéculum avant
milieux liquides (milieu de Schaedler, milieu BHI, ou milieu sa pose) (NP2).
de Rosenow). Les cultures en milieu liquide ont l’avantage • Il est recommandé de pratiquer un prélèvement d’endocol
de pouvoir être incubées dix à 15 jours et de permettre et si possible d’autres prélèvements endo-utérins par
d’isoler les bactéries de croissance lente. Les prélèvements voie basse (biopsie d’endomètre, stérilet) situés au site
tubopéritonéaux obtenus stérilement par cœlioscopie ou de l’infection, pour porter le diagnostic étiologique des
laparotomie peuvent, lorsqu’ils sont négatifs, faire l’objet IGH (grade I). Pour le prélèvement d’endocol, un pre-
de techniques de PCR universelle dans certains laboratoires mier écouvillon, inclus dans un milieu de transport
avec identification des amplicons par séquençage, mais ces adapté (TGV, Portagerm. . .), permet la recherche par
techniques doivent subir validation et évaluation de leurs culture de N. gonorrhoeae et des bactéries opportunistes
performances. d’origine vaginale (anaérobies, streptocoques, entéro-
Les cultures pour rechercher M. hominis et Ureaplasma bactéries, bactéries capnophiles) ainsi que la réalisation
spp.. Dans le cadre des IGH, ces recherches s’effectuent des antibiogrammes adéquats. Néanmoins, ces prélève-
à partir de tous les prélèvements endo-utérins et tubo- ments ne seront informatifs qu’à condition :
péritonéaux sur milieux spécifiques pour les mycoplasmes ◦ que leur réalisation soit précédée d’une antisepsie
génitaux, milieux solides (type gélose A7) et milieux liquides préalable de l’exocol de bonne qualité selon une pro-
(minigalerie type Mycofast® Evolution). cédure « no touch » dans laquelle il est recommandé de
procéder à deux applications antiseptiques non alcoo-
lique sur le col (polyvidone iodée aqueuse ou solutés
La sérologie bactérienne chlorés type soluté de Dakin) afin d’éviter les contami-
nants vaginaux (accord professionnel),
La place de la sérologie pour le diagnostic des IGH se dis- ◦ que les laboratoires prestataires effectuent des
cute pour le diagnostic des infections à C. trachomatis. Elle cultures sur milieux enrichis qui permettent de mettre
a fait l’objet d’une évaluation en 2010 par la HAS [78]. Les en évidence les bactéries aéro-anaérobies, anaérobies
conclusions confirment que la sensibilité et la spécificité des strictes et capnophiles avec des temps d’incubation
différentes trousses (test de référence, les TAAN) recher- adaptés. Un deuxième écouvillon dans un milieu
chant des anticorps contre des structures diverses de la paroi de transport adapté (kit fourni par le laboratoire
bactérienne varient énormément, et les études comportent prestataire) permet la recherche de N. gonorrhoeae,
des limites méthodologiques. Néanmoins, cet avis sur les C. trachomatis et M. genitalium par les techniques
actes de la HAS maintient l’IGH et les formes compliquées d’amplification des acides nucléiques (TAAN). Si l’on
de cette infection avec séquelles comme une indication de souhaite ne pas multiplier les écouvillons, on peut

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10 R. Quentin, R. Verdon

Figure 1 Examens bactériologiques à réaliser lors des infections génitales hautes (salpingites).
Microbiological sampling and tests in patients with pelvic inflammatory disease. — Summary.

utiliser un seul écouvillon endocervical fortement diagnostic d’IGH. En revanche, un test négatif ne permet
chargé et déchargé dans un milieu UTM. pas d’exclure le diagnostic d’IGH lié à d’autres patho-
• Il est recommandé de dénombrer les leucocytes par gènes que les agents d’IST (NP3).
champ microscopique dans les prélèvements vaginaux • Les prélèvements tubopéritonéaux doivent être réalisés
et endocervicaux lors de l’examen cytobactériologique si une cœlioscopie ou une laparotomie est effectuée
(NP2). Plus de dix leucocytes/champ microscopique sur mais ces prélèvements ne justifient pas à eux seuls le
un prélèvement vaginal, en l’absence d’infection à recours à ces actes chirurgicaux car il n’y a pas de preuve
T. vaginalis ou de vaginite clinique, est significativement que leurs performances soient supérieures à celles des
associé à une endocervicite à C. trachomatis et/ou N. prélèvements endo-utérins par voie basse pour étayer
gonorroheae. L’absence de leucocytes dans le vagin ou le diagnostic étiologique d’une IGH (NP2). Comme sur
l’endocol a une bonne VPN pour le diagnostic d’IGH, mais les prélèvements vaginaux et endocervicaux, les TAAN
leur présence est non spécifique avec une VPP faible. N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium peuvent
Chez les femmes atteintes de vaginoses bactériennes, être réalisées sur tous les prélèvements (biopsies, pus,
plus de cinq leucocytes/champ microscopique doit inviter liquides. . .) effectués au cours de l’exploration d’une IGH
à rechercher des infections associées dont l’endocervicite par voie haute.
à Chlamydia ou à gonocoques et ses complications utéro- • La sérologie « Chlamydia » n’a pas d’intérêt sur le plan
annexielles. diagnostique en première intention et ne permet pas de
• Les TAAN réalisées sur les prélèvements urinaires chez les surveiller l’évolution de la maladie (NP2).
femmes ont de moins bonnes performances que celles
réalisées sur le prélèvement vaginal et endocervical.
En conséquence, les TAAN sur le prélèvement vagi- Les bases microbiologiques du traitement
nal peuvent être préférées à celles sur le prélèvement
urinaire pour être couplées avec le prélèvement endocer- En France, N. gonorrhoeae est résistant aux pénicillines,
vical afin de garantir les meilleures chances de mettre en cyclines, fluoroquinolones dans 12, 20, et 40 % des cas, ce
évidence N. gonorrhoeae, C. trachomatis et M. genitalium qui ne permet pas leur emploi en première ligne [9]. La cef-
au cours des IGH (NP2). triaxone est donc devenue le traitement de première ligne
• Lorsque le diagnostic d’IGH est évoqué cliniquement (cli- du fait de l’absence de résistances et d’une pharmacoci-
nique, biologie, imagerie), une TAAN positive pour l’une nétique permettant l’administration d’une dose unique. En
ou plusieurs des trois bactéries responsables d’IST sur les alternative, la spectinomycine ou le céfixime peuvent être
prélèvements génitaux réalisés par voie basse supporte le utilisés [95].

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Microbiologie des infections génitales hautes 11

De façon générale, C. trachomatis et les mycoplasmes, la prise en charge des formes compliquées et tout par-
pour lesquels il n’est pas effectué d’antibiogramme en ticulièrement dans un contexte d’infection nosocomiale.
routine, sont naturellement résistants aux bêta-lactamines Les bêta-lactamines à large spectre (céphalosporines de
et sensibles aux fluoroquinolones, aux macrolides et aux troisième génération, pipéracilline-tazobactam, pénems)
cyclines. La résistance de C. trachomatis aux fluoroquino- peuvent selon les données de l’antibiogramme répondre aux
lones est possible in vitro mais exceptionnellement observée situations de multirésistances.
in vivo. Quelques cas de résistance aux macrolides ont été Au total, le développement récent de résistances à
observés [96]. la pénicilline et aux fluoroquinolones chez N. gonorrhoeae
Concernant M. genitalium, il faut souligner l’existence nécessite le recours aux C3G (ceftriaxone ou céfixime)
d’échecs cliniques avec la doxycycline révélant une dis- ou à la spectinomycine. C. trachomatis est sensible aux
cordance entre l’efficacité in vitro et in vivo. Cela a macrolides, cyclines et fluoroquinolones. L’antibiothérapie
été clairement démontré lors du traitement des uré- contre M. genitalium fait appel à l’azithromycine ou à une
trites à M. genitalium chez l’homme [97,98]. Des échecs fluoroquinolone, mais reste mal codifiée en raison de la des-
ont également été rapportés avec les fluoroquinolones cription de résistances acquises à ces antibiotiques, dont la
sauf la moxifloxacine [99]. En conséquence, le traite- prévalence exacte reste mal connue. La couverture contre
ment recommandé lors des infections à M. genitalium les anaérobies, nécessaire d’après la plupart des auteurs
est l’azithromycine. Le développement de résistance à malgré un rôle mal précisé, repose sur le métronidazole.
l’azithromycine, sous traitement monodose, a également
été décrit chez M. genitalium et atteint 15 % des souches
Déclaration d’intérêts
isolées en France [100]. Certains préconisent d’administrer
1,5 g sur cinq jours (azithromycine 500 mg puis 250 mg/j
Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits
quatre jours) pour éviter la survenue de résistance par muta-
d’intérêts.
tion. La moxifloxacine a montré son efficacité dans ces
situations de résistance à l’azithromycine [101].
Le rôle pathogène des bactéries anaérobies est certes Référence non citée
discuté, mais la majorité des auteurs considèrent néces-
saire de traiter d’éventuelles bactéries anaérobies lors [89].
des IGH. Compte tenu des difficultés d’isolement, il est
fréquent que l’antibiothérapie ne puisse pas se baser
sur les résultats d’un antibiogramme, obligeant à recou- Références
rir à des molécules anti-anaérobies à large spectre.
Parmi celles-ci figurent des bêta-lactamines associées à un [1] Sweet RL. Treatment of acute pelvic inflammatory disease.
inhibiteur de bêta-lactamase (amoxicilline-acide clavula- Infect Dis Obstet Gynecol 2011;2011:561909.
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