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Modèle de procuration malagasy

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PROCURATION

Je, soussigné (e)

Nom : ……………………………………………………………………..Prénoms : …………………………………………….


Né (e) le : ............................................................................................... à ……………………………………………………
CIN : ..................................................................Délivrée le : ………………………à………………………………………….
Profession :
Passeport N° : ...............................................Délivré à : ………………………………………………………………………
Du : …………………….........................................au : ………………………………………………………………………………
Domicilié (e) au :
Contact :

déclare par la présente donner plein pouvoir à

Nom : ……………………………………………………………………..Prénoms : …………………………………………….


Né (e) le : ............................................................................................... à ………………………………………………………
CIN : ..................................................................Délivrée le : ………………………à………………………………………….
Domicilié (e) au :
Contact :

afin de pouvoir me représenter dans toutes les procédures relatives au


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(à préciser) auprès des autorités administratives à Madagascar.

Cette autorisation est faite pour valoir ce que de droit.

Fait à …………………………………., le ……………….……………………

Visa de l’Ambassade Date et signature du mandant

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