LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE S-D-T

I-INTRODUCTION

A-DEFINITION

C’est une prolifération médullaire monoclonale maligne de lymphocytes matures infiltrant la

moelle osseuse, le sang puis les organes hématopoïétiques.

B-INTERET

 Epidémiologique : affection assez fréquente chez le sujet d’âge mur avec

prédominance masculine d’évolution longue :10ans
 Pronostique :
– le PF : toxicité de la chimiothérapie
– PV : susceptibilité accrue aux infections, les complications hématologiques, et
la transformation en LMNH de haut grade de malignité

II-SIGNES

A-TDD : TYPE B DANS SA FORME TUMURALE DE L’HOMME DE LA

SOIXANTAINE

1-CDD

 Syndrome tumoral révélé par polyADP et /ou SPM

 Complications : infections à répétition (zona, pneumopathies), syndrome
hémorragique ou anémique, AEG
 Fortuite : sur un hémogramme

2-Examen clinique

 Interrogatoire : Etat civil, signes fonctionnels, évolution

 Examen physique : a pour but d’étayer le syndrome tumoral
 SG : EG habituellement conservé, le malade étant en activité physique normale
 Système SPLENO GANGLONNAIRE :
polyADP bilatérale, symétrique, superficielle, ferme, mobile, indolore, non
inflammatoire, non compressive, non fustilisée , siégeant svt au niveau
axillaire, cervicale, inguinale mais pouvant être généralisée
SPM modéré stade 2 ou 3 de Hackett
HPM discrète
Autres signes :
Syndrome de Mickulicz : hypertrophie bilatérale et symétrique des glandes
salivaires et lacrymales
Examen complet des autres appareils et systèmes

3-examens complémentaires

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 • Hémogramme :
 Hyperleucocytose variable 30 10³ - 300 10³ avec lymphocytose > 15 000 /mm³
 On peut retrouver en outre :

- Neutropénie

- ANNA

- Thrombopénie

• Frotti sanguin
 Lymphocytes sont de petite taille mais d’aspect normal avec noyau arrondi,
chromatine en motte et cytoplasme peu abondant
 Présence d’ombre de Gumprecht correspondant à des noyaux écrasés témoin
de la fragilité cellulaire
• Myélogramme :
Moelle riche avec infiltration lymphocytaire sup à 30pc d’aspect comparable aux
lymphocytes sanguins
Les autres lignées pouvant être diminuées
On peut retrouver quelques lymphoblastes
Cependant : lymphocytose médullaire normale n’élimine pas le diagnostic de LLC
parce qu’on peut avoir une répartition nodulaire de la prolifération
• Biopsie :
à Confirme le diagnostic, quantifie mieux l’infiltration médullaire et précise le
caractère diffus ou nodulaire de la répartition
à 4 types histologiques ont été décrits
• type 1 : Nodulaire ; nodules séparés par des zones de tissu sain 15 %
• type 2 : interstitiel modéré (30 %)
• type 3 : Mixte nodulaire et interstitiel ou nodulaire et interstitiel à renforcement focal
(30 %)
• type 4 : Diffus mauvais pronostic (35 %)
• Immunophénotypage des lymphocytes circulants : c’est l’élément principal du
diagnostic, montre
 positivité des marqueurs de LB :CD19, CD20, CD22, CD5, CD23
 Faible expression des IgM de surface
 Argument de clonalité : positivité des chaines légères kappa ou lambda,
négativité du CD10.
 Score de Matutes : en faveur du diagnostic si sup ou égal 4

résultat
Marqueur
1 0

Ig de surface faible non faible

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 CD5 + -

CD23 + -

FMC7 - +

CD79/CD22 faible non faible

• Autre examen
o EPP : hypogammaglobulinémie, immunoglobulinémie monoclonale IgM,
parfois IgG, rarement IgA
o Test de Coombs direct : recherche une AHAI
o LDH et uricémie : reflet de la masse tumorale
o Bilan morphologique : scanner, écho abdomino pelvienne, mais non
systématique

4-Evolution-Pronostic

• EDS
 Clinique : ADP, SPM, examen complet
 Paraclinique : hémogramme, myélogramme
• ME
 Favorable sous ttt bien conduit avec baisse de l’hyper lymphocytose, baisse
volume des ADP, cependant infiltration médullaire reste définitive
 Défavorable : complications
 Insuffisance médullaire : pan cytopénie avec des conséquences
anémiques, hémorragiques et infectieuses
 Infections :
-bactériennes : pneumopathies, ORL, tuberculose
-virales : zona, herpès
-parasitaires : pneumocystose,
Mycosiques : candidose, aspergillose
 Immuno-hématologiques : anémie hémolytique (ANNRegenerative),
thrombopénie auto-immune, érythroblastopénie auto-immune
(ANNAregenerative)
 Syndrome de Richter : transformation de la LLC en LNH de haut grade
de malignité, clinique :
o AEG avec fièvre, sueur nocturne, perte de poids
o Augmentation taille ADP qui devienne asymétriques,
inflammatoires, douloureuses
o Aug de la SPM
o Aug du taux de LDH

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 o Le diagnostic se fait à la biopsie gg
o Evolution défavorable (chimioréristance)
• Pronostic : classification pronostique de Binet qui tient compte : du taux de
plaquettes, du taux d’hémoglobine et du nombre de territoires atteints (cervical,
axillaire, inguinal, rate, foie)

survie
stade définition % médiane
(mois)

moins de 3 territoires
atteints
stade A 60% > 120
et plaquettes > 100.109/L
et hémoglobine > 10 g/dl

3 territoires ou plus
atteints
stade B 30% (70-80)
et plaquettes > 100.109/L
et hémoglobine > 10 g/dl

plaquettes < 100.109/L

et/ou hémoglobine < 10
stade C g/dl 10% (40-60)
nombre de territoires
atteints indifférent

B-FORMES CLINIQUES

[Link]

• Forme médullaire pure

- pas de signe clinique

- hyper lymphocytose sanguine et médullaire isolé

- dans la majorité des cas = forme de début

• Forme splénomégalique pure ++

- Age moyen en général + bas

- Jamais d’ADP

- Splénomégalie isolée
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 - Forme fréquente chez le sujet africain noir

[Link] le terrain

F. du sujet jeune : rare

[Link]

• LLC de type T :
Age moyen bas
Splénomégalie volumineuse
Pas d’ADP
Hématodermie : plaques rougeâtres, parfois prurigineuses infiltrant la peau qui perd sa
souplesse, évoluant pour donner des nodules sous-cutanés ou des tumeurs saillantes.
Biologie : hyper lymphocytose et médullaire est relativement modérée ;
Neutropénie paraît plus prononcée
Forme résistant au traitement
• LLC prolymphocytaire :
Important ou absent

* Phénotype T (CD3+, CD4+).

* Pronostic défavorable

III-DIAGNOSTIC

A-POSITIF

• Arguments épidémiologiques :
 Sujet d’âge mur
 Sexe masculin
• Arguments cliniques : Sd tumoral
• Arguments paracliniques : hémogramme, myélogramme, immunophénotypage, BOM

B-DIFFERENTIEL

 Se fera devant le synd tumoral: les autres synd lymphoprolypheratifs

 Maladie de Hodgkin

Sujet d’Age mur + tétrade ADP, SPM, Prurit, AEG

Diagnostic à la biopsie ggaire : cellule de Reed Sternberg et

destruction de l’architecture ggaire

 LMNH : diagnostic à la biopsie ggaire

 Leucémie à tricholeucocyte

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 – SPM volumineuse
– Prolifération de LB caractérisés par des prolongements
membranaires leur donnant un aspect chevelu
 Lymphome splénique à lymphocytes villeux :
– SPM volumineuse
– Hyperleucocytose modérée
 Maladie de Waldenstrom :
– L’hyperleucocytose est faible et inconstant
– La prolifération étant lymphoplasmocytaie
– Pic électro phorétique à IgM
 Devant l’hyper lymphocytose :
o Maladies virales
 MNI(angine erythémato-pultacée ou
pseudomembraneuse + HPM, SPM, test de Paul-
Bunnel-Davidson)
 , CMV, RUBEOLE, Hépatite virale
o Infections bactériennes
 Coqueluches,
 TBC
 Syphilis (polyADP fermes, mobiles, indolores, TPHA, VDRL
o Hyper lymphocytose réactionnelle :
L’étude du phénotype lymphocytaire lève le doute

C-ETIOLOGIQUE

Aucun facteur n’est individualisé mais certaines circonstances peuvent être incriminées

-exposition au Benzène et dérivés

- radiations ionisantes (non encore formellement prouvé)

- Facteurs viraux

IV-TRAITEMENT

A-BUTS

 Supprimer la prolifération lymphocytaire

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  Eviter et traiter les complications

B-MOYENS

 MOYENS SPECIFIQUES

• Mono chimiothérapie

- Chlorambucil (chloraminophéne) per os à la dose de 0,1mg/kg/j

- Fludarabine : 25mg/m², cure mensuelle de 5j avec 6 cures/complications :

immunosuppression

• Poly chimiothérapie

- COP (Cyclophosphamide- oncovin (vincristine) –Prednisone) pendant 21j

- MINI – CHOP (COP + ADRIBLASTINE)

 AUTRES MOYENS
– Rituximab (anticorps anti-CD20)
– Greffe de moelle autologue ou allogénique
 MOYENS NON SPECIFIQUES
– ATB, prophylaxie
– Ig polyvalents : 0,5mg/kg/3semaines
– Corticothérapie : 2mg/kg/j pdt 3semaines
– Moyens de réanimation : transfusion
– splénectomie

C-INDICATIONS : basées sur la stadification de Binet et de l’âge du sujet

 stade A

• abstention thérapeutique et surveillance : clinique et hémogramme

 stade B / C

• R/Fludarabine/ cyclophosphamide oral 1 cure par mois

o Sujet âgé : Fludarabine associée prévention de la pneumocystose (Bactrim) ou

chloraminophène

– Polychimiottt en cas de contre-indication à la fludarabine ou de non réponse

– Greffe de moelle chez les sujets jeunes

 syndrome de Richter : poly chimiothérapie

 PEC complications :
Traitement des complications infectieuses
o ATBttt précoce et adaptée
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 o Ig polyvalentes : 0,5g /kg / 3 semaines
Traitement des anémies hémolytiques auto-immunes
o Corticothérapie 2mg /kg /J pendant 3 semaines
o Splénectomie

Thrombopénie auto-immune : Ig 400mg/kg/j

V-CONCLUSION

La LLC est une hémopathie lymphoïde de bas grade du sujet âgé. Le diagnostic repose sur
l’immunophénotypage des lymphocytes circulants et le traitement dépend du stade clinique.

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