IMAGERIE ABDOMINALE Pr Ass. S.
WAKRIM
Urgences Abdominales :
OBJECTIFS : 1. Connaître l’apport de l’imagerie dans les principales urgences abdominales 2. Connaître la sémiologie des
urgences abdominales principales étiologies.
Principe du raisonnement : Deux étapes indissociables: – La compréhension du contexte clinique – L’analyse radiologique
La compréhension du contexte clinique : • Nécessite: – D’obtenir des éléments cliniques – De connaître les pathologie d’urgences les plus fréquentes
Plan : • Abdomen douloureux et fébrile : – Étage sus-mésocolique
• Voies Biliaires – Cholécystite – Angiocholite • Pancréatite – Étage sous-mésocolique
• Appendicite • MICI: Maladie de Crohn • Diverticulite / Sigmoïdite
• Gamme diagnostique devant un pneumopéritoine • Raisonnement devant une occlusion • Ischémie mésentérique
ABDOMEN DOULOUREUX ET FÉBRILE : 1. Etage Sus-Mésocolique : • Voies Biliaires 1. Cholécystite 2. Angiocholite • Pancréatite
2. Etage Sous-Mésocolique : • Appendicite • Maladie de Crohn • Diverticulite / Sigmoïdite
Pathologies des Voies biliaires liées aux Lithiases biliaires :
– Très fréquente (Cholestérol 80%) – Facteurs favorisants • Age > 50 ans • Sexe féminin • Hypertriglycéridémie –
Complications • Cholécystite aigue lithiasique • Angiocholite • Pancréatite aigue lithiasique • « Cancérisation »
Voies biliaires – Pathologie d’urgence : • ASP non recommandé – Pour
éliminer un pneumopéritoine (?) ou rechercher des signes d’occlusion (iléus fonctionnel), calculs vésiculaires calcifiés (pig mentaires), aérobilie ( fistule bilio-
digestive ) •
Echographie abdominale : vésicule biliaire + voie biliaire principale et voies biliaires intrahépatiques ; affirmer l’absence de dilatation
+++ • Scanner si échographie de réalisation ou de lecture difficile • Lithiase biliaire Echographie: +++ : • Hyperéchogène • Cône d ’ombre postérieur
CHOLÉCYSTITE AIGUË lithiasique :
CHOLÉCYSTITE AIGUË lithiasique :
– Infection des voies biliaires liée à une stase biliaire • 90% d’origine lithiasique • 10 % autres causes : cancer des voies biliaires, du pancréas, malformation
des voies biliaires – Clinique: Douleur, fièvre, ictère, urine foncée et selles décolorées, nausée et vomissement, frissons, AEG – Biologie: Cytolyse et
cholestase, hyperleucocytose
– Moyens d’explorations: • Echographie • Scanner • IRM • Echo-endoscopie • Cholangio-pancréatographie rétrograde (CPRE)
ANGIOCHOLITE : Echographie : – Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques – Recherche de l’obstacle sur VB
• Lithiase de la voie biliaire principale • Masse tumorale hilaire hépatique ou pancréatique
– Recherche de complication: détection de microabcès intra-hépatiques
TDM abdomino pelvienne : • Bonne sensibilité dilatation VBIH (90 %) • Meilleur que l’échographie pour la recherche de: 1. L’obstacle
2. Complications
PANCRÉATITE AIGUË : • Inflammation aigue de la glande pancréatique • Clinique: Douleur abdominale épigastrique brutale, nausée et vomissement •
Biologie: Hyperlipasémie+++, Hyperamylasémie • Deux principales étiologies : 1. Migration d’une Lithiase vésiculaire 2. Intoxication alcoolique •
Deux grandes formes: – Non nécrotique dite « Œdémato-interstitiel » – Nécrotique dite « Nécrotico-hémorragique » • Complications: –
Collections nécrotiques surinfectées+++ – Faux-kyste pancréatique +++ – Pseudo-anévrysme, ulcération artérielle – Fistules digestives
Classification pronostique : • Deux classifications ++ 1. Clinico-biologique: Ranson 2. TDM: CT severity index (index de sévérité en scanner) ou Balthazar modifiée
Echographie : • L’iléus fonctionnel initial gène l’analyse ++ • Recherche: étiologie+++ – Lithiases vésiculaires
TDM abdomino pelvienne : • Examen de référence au diagnostic, pronostic et suivi • Analyse – Pancréas, Wirsung, foyers de nécroses, collections péri-
pancréatiques et à distance • Score Pronostic de Gravité : Classification de Balthazar
TDM abdomino pelvienne ++ :
PANCRÉATITE AIGUË : • Quand?: à partir de 48 H, idéalement à 72 H • A qui? Si: – Doute diagnostic – Pancréatite sévère, score de Ranson > 3
– Absence d’amélioration en 72 H – Aggravation secondaire
• Quand faire une TDM de contrôle? – 0 < Ranson < 2 :uniquement si aggravation – 3 < Ranson < 10: à titre systématique • entre J7 et J10 • À la fin de l’hospitalisation
ABDOMEN AIGU ETAGE SOUS-MÉSOCOLIQUE :
APPENDICITE AIGUË
• Cause principale des syndromes douloureux abdominaux fébrile de la FID • Inflammation aiguë de l'appendice
• 15 - 30 ans • Forme typique (appendice latéro-caecal interne descendant) – Douleur vive en FID, nausée et/ou vomissements alimentaires ou bilieux – Douleur provoquée constante, vive au point de Mac
Burney accompagnée de défense et d'une hyperesthésie cutanée – Fièvre modérée (38°5) – Hyperleucocytose
POLYMORPHISME CLINIQUE +++
• Diagnostic positif des cas difficiles devant le polymorphisme clinique
ROLE DE L’IMAGERIE ?
• Diagnostic positif: – Sujet âgé – Femme en période d’activité génitale – Présentation atypique • Diagnostic des formes compliquées • Éliminer les diagnostics différentiels
ROLE DE L’IMAGERIE ? • Plusieurs cas atypiques rendent le diagnostic beaucoup plus difficile – L'appendicite ectopique: pelvien, sous
hépatique, rétro-cæcal, méso cœliaque – L'appendicite décapitée par un traitement antibiotique prescrit à l'aveugle – Chez le jeune enfant et le vieillard – Chez la femme enceinte
Echographie : • Echographie : Se=77% / Sp=70-80% • Appendice – Non compressible – Apéristaltique – Épaisseur totale > 6mm – Hypo échogénicité diffuse • Hyper échogénicité de la graisse
périappendiculaire
• Stercolithe appendiculaire • Epanchement et/ou collection périappendiculaire
Tdm abdominale : • Appendice anormal • Inflammation Périappendiculaire • Epaississement Caecal
• Complications +++ 1. Perforation 2. Abcès 3. Péritonite 4. Occlusion (Iléus) • Diagnostics différentiels
MALADIE DE CROHN : • Maladie inflammatoire chronique auto-immune qui touche préférentiellement la partie terminale de l’intestin grêle
(iléon) et souvent le colon • Évolution par poussées • 20 et 40 ans les deux sexes • Début souvent insidieux plutôt qu’aigu, mais forme
pseudo-appendiculaire – Diarrhée chronique pfs sanglante – Douleurs abdominales – Fistules ou abcès péri anaux – Amaigrissement et
fièvre
MALADIE DE CROHN : Physiopathologie : • Infiltration granulomateuse lymphoplasmocytaire pariétale
• Ulcérations aphtoïdes → images en pavé • Persistance d’intervalles de muqueuse saine entre les zones pathologiques
• Scléro-lipomatose mésentérique • Cicatrisation sténosante
DIVERTICULITE : • Diverticule : Points de Faiblesse paroi digestive • Age Moyen 55 ans • Diverticulite: Inflammation d’ un ou plusieurs diverticules
Douleur et fièvre de la FIG
Anomalies en scanner: - Un épaississement de la paroi colique le plus souvent supérieur à 4 mm, - Des anomalies de la graisse qui est autour du
colon - La présence de diverticules coliques Le scanner n’élimine pas un cancer sigmoïdien sur diverticulose Vérification par Coloscopie impérative s i
traitement médical
• Connaître les signes de gravité d’une sigmoidite: – Pneumopéritoine ++++ – Collection / abcès • Devant un tableau de diverticulite / sigmoïdite il faut
toujours avoir en esprit: 1. Cancer surinfecté +++ 2. Appendicite aigue ectopique 3. Appendagite 4. Infarctus du grand omentu m
Plan : • Abdomen douloureux et fébrile : – Étage sus-mésocolique • Voies Biliaires – Cholécystite – Angiocholite • Pancréatite – Étage
sous-mésocolique • Appendicite • ( Maladie de Crohn ) • Diverticulite / Sigmoïdite
• Gamme diagnostique devant un pneumopéritoine
• Raisonnement devant une occlusion • Ischémie mésentérique
Connaître les principales causes de pneumopéritoine (non traumatique) : 1. Perforation d’ulcères gastro-duodénaux
2. Perforation diverticulaire 3. Appendicite perforée + Perforation diastasique du cæcum en amont d’un caner du colon gauche (principale cause des
perforations coliques non traumatiques )
Attention aux trois types de pneumopéritoine : • Le pneumopéritoine massif – Perforation cæcale – Perforation gastrique…
• Le pneumopéritoine discret (perforation bouchée) – Diverticulite – Perforation duodénale
• Le pneumopéritoine absent (perforation complètement obstruée par des adhérences, l’absence de pneumopéritoine n’élimine pas une perforation
viscérale!)
Plan : • Abdomen douloureux et fébrile – Étage sus-mésocolique • Voies Biliaires – Cholécystite – Angiocholite
• Pancréatite – Étage sous-mésocolique • Appendicite • ( Maladie de Crohn ) • Diverticulite / Sigmoïdite
• Gamme diagnostique devant un pneumopéritoine
• Raisonnement devant une occlusion
• Ischémie mésentérique
Comment raisonner devant une occlusion? • 1 ère étape: diagnostic positif d’occlusion • 2 ème étape: diagnostic d’organicité
• 3 ème étape: diagnostic de siège • 4 ème étape: diagnostic étiologique • 5 ème étape: diagnostic de gravité
Occlusion La TDM joue un rôle primordial en permettant un diagnostic:
• Positif d’occlusion augmentation de calibre d’une anse • D’ organicité: Organique ou fonctionnelle Organique = existence d’
une jonction segment dilaté/segment collabé • De siège – Colique, – Grêlique • Etiologique – bride, – hernie, – tumeur,
– volvulus, – corps étranger… • De gravité – souffrance des anses digestives, – extension néoplasique….
1 ère étape: diagnostic positif d’occlusion ͢ Etude du calibre d’une anse
2 ème et 3ème étapes: Diagnostic d’organicité et de siège
Existence d’une jonction segment dilaté/segment collabé
͢ permet d’éliminer un iléus fonctionnel La lésion siège au niveau de la zone jonctionnelle (saut de calibre)
4 ème étapes: diagnostic étiologique
5 ème étape: Reconnaître les signes de gravité : • Situations anatomiques associées fréquemment à une ischémie digestive
• Signes pariétaux d’ischémie du tube digestif • Signes extra digestifs en rapport avec l’ischémie digestive
Plan : • Abdomen douloureux et fébrile : – Étage sus-mésocolique • Voies Biliaires – Cholécystite – Angiocholite
• Pancréatite – Étage sous-mésocolique • Appendicite • ( Maladie de Crohn ) • Diverticulite / Sigmoïdite
• Gamme diagnostique devant un pneumopéritoine • Raisonnement devant une occlusion
• Ischémie mésentérique
Ischémie mésentérique : Diminution, voire une interruption du flux sanguin intestinal, responsable ainsi d’une ischémie de la paroi, évoluant (en abs ence de
traitement) vers l’infarctus intestinal avec une nécrose étendue. - Elle peut être d’origine : Artérielle ou veineuse, Aigue ou chronique, Occlusive ou non occlusive.
Les occlusions sont de siège artériel (AMS, AMI, branches de division) ou veineux (VMS, tronc splénomésaraïque).
Signes pariétaux d’ischémie de l’intestin grêle : • Epaisseur supérieur à 3 mm ou inférieur à 1 mm +++ • Aspect en coupe transversale
de halo ou de cible • Hyperdensité spontanée • Défaut de rehaussement après injection iodée intra-veineuse +++ • Ascite ++ • Aéroportie, thrombose
vasculaires • Pneumatose ++ Pneumopéritoine