DETRESSE RESPIRATOIRE DE L’ENFANT
Pr Hadef Djohra
I. Introduction
La détresse respiratoire de l’enfant est une des urgences les plus fréquentes et les plus
inquiétantes en pratique quotidienne pédiatrique.
Elle se caractérise par l’existence d’une hypoxémie. Dans un tel contexte, la conduite à tenir
impose d’utiliser les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, ainsi que de certains
examens complémentaires pour :
Identifier la détresse respiratoire ;
Analyser son mécanisme et sa topographie afin de retrouver sa cause ;
Rechercher des signes de gravité ;
Réaliser un traitement symptomatique, mais aussi adapté à la cause ;
Proposer des critères de surveillance rigoureux.
II. Diagnostic
La détresse respiratoire de l’enfant est souvent identifiée par la simple inspection clinique.
La fréquence respiratoire est augmentée (> 50 c/min) = tachypnée, ou diminuée (< 15 c/min)
= bradypnée.
Les signes de lutte sont :
Le battement des ailes du nez (dilatation respiratoire des orifices narinaires) ;
Le tirage (dépression visible des parties molles), de grande valeur par son intensité
(signes de gravité) ou par sa topographie (sus-sternale, intercostale ou sous-sternale),
qui permet de localiser le siège éventuel d’une obstruction.
Tableau1. Valeurs de le fréquence respiratoire chez l’enfant
Age Fréquence respiratoire
2-12 mois <50/mn
1-2ans <40/mn
>2 ans <30/mn
1. Analyse du mécanisme et de la topographie de l’atteinte respiratoire :
Une dyspnée bruyante (cornage, stridor, wheezing, etc.), associée à des signes de lutte
marqués, traduit une origine obstructive (passage de l’air à travers des voies aériennes
rétrécies).
L’analyse du temps prédominant touché permet de préciser la topographie de l’obstruction.
Une dyspnée inspiratoire évoque une obstruction haute :
– nasale (jeune nourrisson) avec parfois tirage sous-mandibulaire : cela oriente vers
une rhinopharyngite obstructive ou une hypertrophie des végétations adénoïdes ;
– pharyngée (enfant plus grand) : cela évoque alors une hypertrophie amygdalienne,
un phlegmon rétro-latéro-pharyngé, un corps étranger ou exceptionnellement une
épiglottite ;
– laryngée, la plus fréquente chez le nourrisson et reliée avant tout à une laryngite
sous-glottique (cornage) ou parfois à un corps étranger.
Une dyspnée aux deux temps évoque une obstruction trachéale (corps étranger
parfois mobile, compression).
Une dyspnée expiratoire (avec freinage) oriente plutôt vers une obstruction des voies
aériennes inférieures (bronchiolite aiguë du nourrisson, asthme, corps étranger
inhalé).
Une tachypnée avec signes de lutte est le plus souvent témoin chez le petit nourrisson
d’une bronchiolite ou, plus rarement, chez l’enfant plus âgé d’un épanchement pleural
(pleurésie, pneumothorax). Cette tachypnée peut révéler une pneumopathie aiguë
infectieuse (virale ou bactérienne).
S’il existe une cardiopathie congénitale connue (shunt gauche/droit), l’examen
cardiovasculaire recherchera des signes d’insuffisance cardiaque. Il peut s’agir d’une
rare myocardite aiguë ou de troubles du rythme cardiaque.
Une dyspnée sans signe de lutte, mais accompagnée de signes en faveur d’un
collapsus fera rechercher un syndrome hémorragique, un choc septique, une
déshydratation aiguë.
Si une atteinte du système nerveux central est présente parallèlement, on recherchera
un traumatisme crânien, une méningite ou une encéphalite aiguë.
La présence d’une acidose isolée fera évoquer une intoxication par les salicylés
2. Recherche de signes de gravité :
Si la détresse respiratoire est bien tolérée, les signes de gravité sont absents. Dans tous les
cas, l’interrogatoire de la famille s’attachera à retrouver des difficultés à la prise des biberons
traduisant une dyspnée d’effort. Tout enfant avec détresse respiratoire aiguë peut présenter, si
sa maladie s’aggrave, une hypercapnie qui a des conséquences moins sévères qu’une
hypoxémie. Cependant, chez un patient qui respire spontanément, une PaCO2 > 70 mmHg
peut perturber les efforts respiratoires par altération de l’état de conscience, diminution de la
contractilité et de la résistance diaphragmatique.
Les signes de gravité systématiquement recherchés sont :
Tachypnée intense (> 60 b/min) ;
Signes de lutte intenses, récemment majorés ou brutalement diminués (épuisement) ;
Irrégularité du rythme respiratoire (apnée) ;
Cyanose avec battement des ailes du nez et SpO2 sous air ambiant < 95 % ;
Signes cliniques d’hypercapnie : pâleur, tachycardie, sueurs, hypertension, anxiété,
troubles de la conscience avec agitation
3. Interrogatoire L’interrogatoire de la famille permet d’apporter des orientations
complémentaires :
Antécédents de l’enfant
Nature des circonstances d’apparition de l’épisode actuel :
– brutale : recherche d’un syndrome de pénétration par un corps étranger ;
– progressive avec fièvre : pathologie infectieuse des voies respiratoires.
Caractère évolutif des signes de détresse respiratoire.
4. Examen clinique L’examen clinique comporte :
Une percussion thoracique à la recherche d’une matité ou d’une hypersonorité ;
Une auscultation pulmonaire des deux champs pulmonaires (râles sibilants ou
crépitants) ;
Une auscultation cardiaque : fréquence cardiaque et recherche d’un souffle
pathologique.
5. Examens complémentaires Les examens complémentaires sont orientés par le contexte
clinique.
La radiographie du thorax confirme en général le mécanisme de l’atteinte envisagée lors de
l’examen clinique :
Tachypnée avec cyanose intense (pathologie alvéolaire prédominante), diminution de
transparence des deux champs pulmonaires (foyer pulmonaire ou atélectasie) ;
Dyspnée expiratoire obstructive (pathologie bronchiolaire) : hyperclarté, distension
pulmonaire prédominante.
La mesure de la saturation artérielle par oxymétrie pulsée (SpO2) est un paramètre non invasif
très important : si elle est < 94 % sous air, c’est une indication d’hospitalisation. Parfois, les
gaz du sang confirment les signes cliniques de sévérité : hypoxie (PaO2 < 60 mmHg) avec
hypercapnie (PaCO2 > 60 mmHg).
En cas de suspicion de corps étranger, un examen endoscopique par un médecin ORL
pédiatrique est justifié. Si le diagnostic est confirmé, un traitement approprié peut être mis en
place sous anesthésie générale
III. Traitement
Le traitement est avant tout symptomatique et obéit à un certain nombre de règles générales :
Placer l’enfant en position proclive, calé sur un lit, ou en position demi-assise ;
Rassurer l’enfant sans prescrire de traitement sédatif qui risquerait de masquer
l’extériorisation des signes de lutte et d’avoir parfois un effet dépresseur respiratoire ;
Assurer une désobstruction des voies aériennes supérieures (sérum physiologique,
etc.) ;
Surveiller les paramètres vitaux sous cardiomoniteur, surveiller la SpO2 (ou la TcPO2/
PCO2 chez le jeune nourrisson) ;
Oxygéner par lunettes nasales ou ventilation non invasive (VNI) ;
Mettre en place un abord veineux ou un gavage gastrique (apports hydriques ou
caloriques) lorsque la prise des biberons est devenue impossible ;
Réaliser une intubation et une ventilation mécanique dans les formes sévères. Les
critères de surveillance seront précisés par écrit et relevés selon un rythme horaire ou
trihoraire en fonction de la sévérité clinique : fréquence respiratoire et cardiaque,
signes de lutte, SpO2, signes de gravité.
VI. Conclusion
En matière de détresse respiratoire, un diagnostic bien établi sur des données de sémiologie
clinique, un traitement entrepris de façon précoce et adaptée, et une surveillance étroite du
nourrisson ou de l’enfant autorisent le plus souvent, quelle que soit la cause de la pathologie,
à porter un pronostic à court terme tout à fait favorable.