DISCUSSION

Auteurs Pays Année Tranches % Age moyen

d’âge

Anne France 2011 15-59 ans 45% 38,8 ans

Pasquereaue
et al.
(2014)

W. Cheng et al. Chine 2014 60-69 ans 55,05% 49,2ans

(2019)

[Link] et al. Espagne 2018 35-45 ans 16,8% 41,4 ± 24,7 ans
(2022)

Peter Cameron Australie 2022 <65ans 83% -----

et al.
(2024)

ElKafssaoui et Maroc : 2010 25-44 ans 44,8 % -----

al. Rabat
(2015)

M. Ibnouzahir et Maroc: 2008 <20 ans 65% 23 ans

al. Marrakesh
(2011)

Notre étude Maroc : 2024 20-29 ans 45% 32,8 ans

Oujda
 1. Données cliniques :

1.1. Circonstances de découverte :

Dans notre étude le motif de consultation le plus courant est
l'autopalpation d'un nodule avec un pourcentage de (76.9%). Ces résultats
rejoignent ceux des pays de Maghreb où le nodule mammaire est le signe
révélateur dans 82% des cas dans une étude Algérienne et 68% des cas dans
une étude tunisienne(61).

Alors qu’en France ; dans 90 % des cas, le cancer du sein est découvert
lors d’un dépistage organisé (ou individuel) et seulement 10 % des cas
suite à une manifestation clinique(71).

L’absence de dépistage organisé du CS est responsable de grande partie de

retard de diagnostic.

1.2. Délai de consultation

Au Maghreb on retrouve des chiffres variants. La série tunisienne de Dimassi
rapporte un délai de consultation de 3.3 mois, tandis que ce chiffre arrive à 7.6 mois
en Algérie. Ce delais était de 4 mois dans une autre serie marocaine.

On retrouve des chifffre similaire au cameroon avec un delai de 5.1 months

Dans notre étude le délai moyen de consultation est de 5,16 mois.

Notre résultat rejoint les résultats des pays du tiers-monde et contredit

ceux des pays développés. Ceci peut être expliqué par :

 Le manque d’éducation de la population et le recours fréquent vers

la médecine traditionnelle.
La littérature met en évidence des variations notables dans la répartition du delai de consultation
suggérant ainsi que des facteurs socio-économiques, culturels et environnementaux peuvent
influencer le retard du diagnostic.
 1.3. Caractéristique de la tumeur :

L'examen sénologique a mis en évidence un nodule dans 97 % des cas dans notre
étude. Ce chiffre est de

Série Notre Machraa Dimassi K, et Kouali . Bentaleb

serie al.
2022 2014 2017 2022

RABAT (Tunisie)(61) (Maroc)(5) Algerie (76)

Taille tumorale 25.7mm 25mm 30.2mm 26.8mm 27.6mm
T2
T2 T2 T2
T2 (61.7%)
(57.6%) (65%) (50%)
QSE QSE QSE+QSI QSE QSE
Siege (36.5%) (45.5%) (70%) (40%) (40.9%)
Gauche
Gauche Gauche Droit Droit
Coté atteint (52,83%)
(57,14%) (53 %) (53.2%) (49%)

Focalité
Atteinte N0
N0 N0 N0 N0
ganglionnaire (72.3%)

Ces caractéristique de la tumeur jouent un rôle crucial dans le choix du traitement

conservateur.

Certes la chirurgie conservatrice st de pratique frequente, mais on indication dépend des

caractéristiques de la tumeur elle‐même qui rend possible une exérèse monobloc, avec
berges saines et des résultats esthétiques acceptables et aussi du volume mammaire et du
choix de la patiente.
Si les critères liés à la tumeur le permettent, le choix entre une chirurgie conservatrice ou non
est alors réalisé en concertation avec la patiente, après une information complète sur les
avantages et inconvénients de chacune des deux options.

Les plus récentes recommandations européennes établies par Central-Eastern European

Academy of Oncology, ainsi que ceux de l'American Society of Breast Surgeons, s’accordent
sur les indications suivantes :
  Taille tumorale : Lésion unifocale inferieure à 5cm (T0, T1, T2), avec un rapport
tissu mammaire sain/volume tumoral favorable et une localisation tumorale qui offre
une resécabilité optimale.
 Statut ganglionnaire : N0, N1 sans métastase à distance.
 Possibilité de réaliser une radiothérapie adjuvante adéquate.

Dans notre étude, le profil de la grande majorité de nos patientes correspond à ces mêmes
indications.

A. La taille tumorale :

La taille tumorale a une signification d'autant plus péjorative qu'elle est plus
volumineuse.

Dans notre étude, la majorité des patientes présentaient des tumeurs de

moins de 5 cm. Parmi elles, 11,5 % (n=6) avaient des tumeurs classées T0
au moment du diagnostic, 25 % (n=13) avaient des tumeurs classées T1,
tandis que plus de la moitié, soit 57,6 % (n=30), avaient des tumeurs de
stade T2. 2 patientes on présenté des tumeur stade T3 (3.8%).

Des résultats similaires ont été observés dans l’étude de Machraa réalisée à
Rabat en 2022, où la majorité des patientes présentaient des tumeurs de
stade T1 (33 %) et T2 (65 %), avec une prédominance de tumeurs T2. À
noter qu’aucun cas de tumeur T0 n’a été enregistré dans cette série, tandis
que 2 % des patientes présentaient des tumeurs de stade T3.

L’étude de Bentaleb en Algérie (2021) montre également une répartition

comparable, avec une majorité de tumeurs classées T2 (61,7 %) et T1 (27,1
%), tandis que les tumeurs T0 et T3 demeurent rares, représentant
respectivement 2,1 % et 4,3 % des cas enregistrés.

En revanche, l’étude de Dimassi en Tunisie, on retrouve une distribution

équilibrée pour les tumeurs T1 (44,6%) et T2 (49,9%) tandis que les
tumeurs T0 ne font que 6,4% du total des cas enregistré.
 Etude Année T0 T1 T2 T3

Notre étude 2024 11,5 % 25% 57.6% 3.8%

Machraa 2022 0% 33% 65% 2%

Bentaleb 2021 27.1% 61.7% 2.1% 4.3%

Dimassi 2014 6.4% 44.6% 49.9% 0%

Kouali 2017 0% 30¨% 50% /

1. Localisation dans le sein :

La localisation de la tumeur reste un facteur primordiale dans le choix entre chirurgie radicale ou
conservatrice. Les variations de volume du tissu mammaire entre les différents quadrants du sein
influencent le rapport tissue mammaire sain/volume tumoral, ce qui peut complique ainsi une
exérèse avec des marges saines.

Les quadrants supérieurs étant les plus volumineux, sont généralement les plus favorables pour
obtenir un résultat esthétique satisfaisant sans compromettre l'efficacité oncologique.

Les résultats de notre étude montrent que le QSE est le plus touché avec un pourcentage
de 36.5% suivi par l’atteinte de la JQS à 19.23%.

Nos résultats rejoignent ceux des différentes séries magrébines ou on note une
prédominance des quadrants supérieure Cette topographie s’explique par l’importance du tissu
glandulaire toujours plus présent dans la partie supéro extenre ce qui la rend plus susceptible
de faire un remodelage mammaire

Etude Année QSE QSI QIE QII JQS JQE JQIn RM

Notre
2024 36.5% 9.6% 5.77% 3.8% 19 .23% 9.6% 1.9% 1.9%
étude
14.1
Machraa 2022 45.5% 10.7% 9% 8.1% 7.7% 0% 1.3%
%
Bentaleb 2021 40.9% 9.1% 9.1% 13.6% 15.9% 2.3% 2.3% 2.3%

Kouali 2017 40% 10% 5% 5% 0% 0% 0% 15%

Tableau : répartition selon la topographie

50
%
45

40

35

30

25

20

15

10

0
QSE QSI QIE QII JQS JQE JQIn Retro-mamelonnaire

Bentaleb kouali Machraa Notre serie

1. Statut ganglionnaire :

Etude Année N0 N1 N2

Notre étude 2024 9.6 0%

Machraa 2022 75% 25% 0%

Bentaleb 2021 56.9% 37.2% 5.9%

Dimassi 2014 72.3% 27.7% 0%

Ainsi, a travers ces différents resultat on constate que la taille tumoral superieur à 5 cm ainsi
que la bifocalité ne constitue pas une contre-indication absolue du traiteme,t conservateur.

Cela est concordant avec les données de la littérature ou on retrouve que l'Central-Eastern
European Academy of Oncology ont posé les contrandication relative comme sort.

 Tumeur de plus de 50 mm tant que la tumeur peut être réduite par un traitement
neoadjuvant et/ ou peut être traité par oncoplastie.

Dans notre series, cette extension au traitement conservateur à été assuré par une
chimiothérapie neoadjuvante pour les tumeurs superieur à 5 , par une chimiothérapie néo-
adjuvante.

Chez la patiente qui a presnté une tumeur centrale avec atteinte de la plaque areolo
mamellonaire, la tumeur mesurait 30*25mm et était à 9mm du mammemlon. Cette ptiente a
benificé d’une pamectomie par technique incision fusiforme.

Pour l’etude de Bentalab, les patientes avec des tumeures bifocales

Les contre indications absolues du traitement conservateur sont donc limitées par

 Cancers inflammatoire du sein

 Tumeurs dans une wone preablement irradiées
 Carcinome canaalaire extensif ou multicentrique
 Toute tumeur multicentrique ou multifocales avec un rapport tumeur/ volume mammaire
défavorable ou impossibilité de réaliser un traitement neoadjuvant.
Suivie :

1) Date des dernière nouvelle

2) Survie
COMPARE BETWEEN OURS AND DIFFERENT STUDIES
3) Récidives

L'enjeu principal de la chirurgie conservatrice du sein est de déterminer si

la conservation de l’apparence mammaire compromet l’efficacité
oncologique, notamment en termes de récidive locale et de métastases à
distance.

Dans notre série, le taux de récidive locorégionale était de 5,7 %. En

revanche, aucune de nos patientes n'a présenté de métastases à distance.

Ces résultats se rapprochent des données retrouvées dans la littérature, qui

suggèrent que le taux de rechute locale, après un traitement radio-
chirurgical conservateur d'un cancer du sein invasif, varie entre 4 % et 20
% à cinq ans selon les différentes séries.

Dans l’étude d'Al Hussaini (2016), portant sur 238 patientes traitées par
chirurgie conservatrice, on constate qu’au cours d'une période de 5 ans, 16
patientes, soit 6,72 %, ont présenté des récidives locorégionales tandis que
10 patientes (4,2 %) ont eu des métastases à distance.

Pour Dimassi et al., bien que l’effectif total soit faible, avec 44 patientes, un
taux de récidive similaire a été observé. Les récidives locales et les
métastases à distance étaient toutes deux à 6,8 %.
Dans une étude plus large menée en Chine par S.Y. Chen et al. en 2018,
portant sur 1 791 patientes traitées par traitement conservateur, les taux
de récidive locorégionale à 5 ans, de métastases à distance, de survie sans
maladie et de survie globale étaient respectivement de 3,6 %, 4,6 %, 93,0 %
et 97,4 %.
Les pourcentages de récidive les plus faibles sont issus de l’étude de Botteri
et al, qui a inclus 2 784 patientes traitées par chirurgie conservatrice et n’a
enregistré que 68 cas de récidive locorégionale sur une période de 75 mois,
soit 2,3 % des cas.

En revanche, le pourcentage le plus élevé de recidives est retrouvé dans la

serie algerienne de Bentaleb avec un taux qui arrive à 14%

Récidives
Etude Métastase à distance
locorégionales
Notre étude 5.7% 0%
Al Hussaini et Al 6.72% 4.2%
K. Dimassi et al 6.8% 6.8%
[Link] 3.6% 4.6%
Botteri 2.3% -

Chart Title
20
18
16
14
recidive local
12
metastase à distance
10
8
6
4
2
0
notre étude Al Hussaini K. Dimassi Botterie [Link]

Les rechutes locales sont le plus souvent traitées par mastectomie totale
réduisant ainsi le bénéfice esthétique recherché initialement par le
traitement conservateur.

La meilleure connaissance des facteurs pronostiques de la récidive locale

et à distance permet de proposer une stratégie conservatrice à un grand
nombre de patientes sans influencer négativement leur pronostic.
De nombreux facteurs de risque, cliniques et anatomo-pathologiques, ont
été analysés pour tenter de prédire le risque de récidive locale ou à distance
après un traitement conservateur.

1. L’âge :

L’âge jeune constitue l’un des facteurs de risque de récidive locale et à

distance retrouvé le plus dans la littérature. En revanche, il n’existe
pas un âge déterminé à considérer comme une limite pour définir
la catégorie des patientes jeunes.

Dans l’étude de kreike B et al (2010), portant sur des tumeurs de

moins de 5cm, il a été montré que le taux de rechute locale est
multiplié par 2 à 10 ans pour les patientes de moins de 41 ans soit
15,6% contre 7,7% chez les autres patientes (p=0,0012) [85].

L’étude de Al hussaini a survie sans récidive à distance à 5 ans après

une un traitement conservateur était de 90,9 % pour les patients
âgés de 35 ans et moins, contre 97 % pour les patients de plus de
35 ans.

Pour cefaro et al, ils ont conclu que le taux de rechute locale décroît
avec l’âge des patientes. En comparant les taux de récidive locale
dans plusieurs classes d’âge traité par traitement conservateur, il a
été observé que sur les 802 cas étudiés, avec un recul médian de
63 mois, les taux de rechute étaient de 9,8% dans la classe d’âge
inférieure à 50 ans, de 4,1% dans la classe d’âge 50-64 ans et de 2%
chez les plus de 65 ans (90).

Un résultat similaire peut être observé dans l’étude de Botterie et

Al, ou on constate que 19 cas parmi les 33 cas de récidives locales
appartiennent à la tranche d’âge de 35-45, tandis que 9 cas faisaient
partie de la tranche d’âge 50-64 et uniquement deux cas était âgés de
plus de 65ans.

Dans notre étude Nous n'avons pas objectivé de relation significative

entre le risque de récidive locale et l’âge de la patiente au moment
du diagnostic.
 2. Embole tumorale :

La présence d’une invasion vasculaire et également associé à un

moins bon contrôle locale.

Dans notre étude, une relation significative a été objectivé entre le risque
de recidive locale et la presence d’emole rumoreaux.
Dans l’étude de Kreike, avec un risque relatif de 2 (IC 95% 1,2-3,2), c’était
un facteur de risque indépendant de récidive locale. Avec un recul de 13,3
ans, c’était le facteur de risque le plus important

Pour l’étude de AL Hussaini, l'analyse par le modèle à risques

proportionnels de Cox a montré que le risque relatif de récidive
locorégionales pour les patientes avec des emboles tumoraux, comparé à
celles sans emboles, était de 2,55 après un traitement conservateur.
La survie sans récidives locorégionales à 5 ans après chirurgie
conservatrice était de 89,1 % pour les patientes avec embole lympho-
vasculaire et de 94 % pour celles sans embole lympho-vasculaire.

Ce facteur de risque est également retrouvé dans la série de [Link]

comme facteur de indépendant de rechute locorégionale avec un p=0.01.

Par contre, pour Bottelie ce facteur n'a eu aucun impact sur les récidives
loco régionale, en revanche il était un facteur prédictif de métastases à
distance (HR 1,6, IC 95 % 1,2–2,1).

3. Composante intra-canalaire
La présence d’une composante intra-canalaire extensive est retrouvée
comme facteur de rechute locale dans certaines études.

Pour al Hussaini et al(2016), le risque relatif de récidive locorégionale

pour les patientes avec un composant intracanalaire était 2,22 fois plus
élevé après une chirurgie conservatrice par rapport à celles sans
composant intracanalaire. La survie sans récidive locale régionale à 5 ans
après traitement conservateur était de 92,1 % pour les patients avec un
composant intracanalaire et de 92,8 % pour les patients sans composant
intracanalaire.

L’étude de K. Dimassi (2014) a également mis en évidence une relation

significative l’existence d’une composante canalaire et entre le risque de
récidive locorégionales (p=0.035)

En 2023, Polchai et al, ont objectivé à travers une méta-analyse qui avait
concerné 32 études, portant sur 4 290 et 15 143 patients avec une
composante intracanalaire étendue et sans composante intra canalaire
respectivement, qu’ Il existait une différence statistiquement significative
en termes de récidive locale entre les deux groupes de patientes (OR =
2,73 ; IC à 95 % : 2,42–3,07 ; P < 0,00001).

Dans notre étude

4. Taille tumorale :

La taille tumorale semble constituer un facteur de risque accru pour la

survenue de métastases à distance plutôt que pour les récidives locales.

Pour Botterie et al, La taille tumorale était significativement associées

aux métastases à distance (p=0.01) et également un fort prédicteur pour les
récidives locorégionales. Le taux cumulé de métastase à distance pour les
tumeurs au-delà de 2cm était de 16.8% contre 7.4% pour les tumeurs
inferieur à 2cm.
 L’étude de de K. Dimassi avait également objectivé une relation
significative entre la une taille tumorale clinique supérieure à 30mm et la
survenue de récidive locale (p = 0.009), et à distance (p = 0.006).

Dans un autre travail de CEFARO G.A., portant sur 802 traitements

conservateurs avec un recul médian de 8 ans, la taille tumorale a été
séparée en plusieurs catégories. Le taux de rechute locale augmentait avec
la taille tumorale. Il était de 1,48% pour les tumeurs de moins de 1cm, de
2,62% pour les tumeurs inférieures à 2cm, de 4,78% pour les tumeurs
inférieures à 3cm et de 15,74% pour celles de plus de 3cm.