ATTESTATION D’INSCRIPTION
AU PERMIS DE CONDUIRE
Numéro NEPH : 241095300496
Femme Homme
Nom de famille : BOUHLALI
Nom d’usage :
Prénoms : RAYEN
Né(e) le : 02/08/2007 à: IMOLA
Adresse : 1 RUE VINCENT VAN GOGH BATIMENTS 1 ETAGE 2 PORTE 41
95370 MONTIGNY-LES-CORMEILLES
Téléphone portable : 0641065364
Courriel : [Link]@[Link]
Catégorie(s) demandée(s) : B
Formation complémentaire : PAS DE FORMATION
Catégorie(s) déjà obtenue(s) :
Dernière date d’obtention :
Moyen d’obtention :
Lieu d’obtention :
LE CANDIDAT DÉCLARE : OUI NON LE CANDIDAT EST : OUI NON
Être en instance d’examen : • porteur d’un dispositif de correction de la
vision (verres correcteurs, lentilles de contact...)
• dans le même ou un autre département
• atteint à sa connaissance d’une affection et/ou
• pour la même ou une autre catégorie
d’un handicap susceptible d’être incompatible avec l’
obtention ou le maintien du permis de conduire ou de
• Comprendre et lire couramment le français
donner lieu à la délivrance d’un permis de conduire de
validité limitée
• Devoir conduire un véhicule aménagé
• titulaire d’une pension d’invalidité civile ou
LE CANDIDAT A CHOISI : militaire
De suivre une formation selon la formule :
• de l’apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.)
• de la conduite supervisée
Représentant légal : BOUHLALI TAHAR
Né(e) le : 21/09/1970
Adresse : 1 RUE VINCENT VAN GOGH BATIMENT 1 ETAGE 2 PORTE 41 95370 MONTIGNY-LES-
CORMEILLES
Attestation établie le : 07/10/2024
Le droit d’accès aux informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la
Le droit d’accès aux informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la
sous-préfecture de votre ré[Link] attestation se substitue au CERFA 02 dans le cadre d’une demande de permis de conduire effectuée en ligne.