Éléments de diagnostic face à une tumeur non

épithéliale de la muqueuse palatine

Julie Nastasi

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Julie Nastasi. Éléments de diagnostic face à une tumeur non épithéliale de la muqueuse palatine.
Chirurgie. 2019. �dumas-02337109�

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 THESE
POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille
(Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)
Aix Marseille Université
(Administratrice provisoire : Madame le Professeur Simone BONNAFOUS)

Éléments de diagnostic face à une tumeur

non épithéliale de la muqueuse palatine

Présentée par Thèse soutenue le 27 septembre 2019

NASTASI Julie

Née le 10/01/1993 Devant le jury composé de

A Aix-en-Provence Président : Professeur RASKIN Anne

Assesseurs : Docteur CATHERINE Jean-Hugues

Docteur CAMPANA Fabrice

Docteur CASTRO Romain

 THESE
POUR OBTENIR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et publiquement soutenue devant la

Faculté d’Odontologie de Marseille
(Doyen : Monsieur le Professeur Bruno FOTI)
Aix Marseille Université
(Administratrice provisoire : Madame le Professeur Simone BONNAFOUS)

Eléments de diagnostic face à une tumeur

non épithéliale de la muqueuse palatine

Présentée par Thèse soutenue le 27 septembre 2019

NASTASI Julie

Née le 10/01/1993 Devant le jury composé de

A Aix-en-Provence Président : Professeur RASKIN Anne

Assesseurs : Docteur CATHERINE Jean-Hugues

Docteur CAMPANA Fabrice

Docteur CASTRO Romain

 ADMINISTRATION

Mise à jour : Septembre 2019

Doyens Honoraires Professeur Raymond SANGIUOLO †

Professeur Henry ZATTARA
Professeur André SALVADORI
Professeur Jacques DEJOU

Doyen Professeur Bruno FOTI

Assesseurs Professeur Michel RUQUET
Professeur Anne RASKIN

Directeurs de départements
Formation Initiale Professeur Michel RUQUET
Recherche Professeur Anne RASKIN
Formation Continue Professeur Frederic BUKIET

Charges de mission
Relation Internationales Professeur Herve TASSERY
Internat et Diplômes d’études spécialisées Professeur Virginie MONNET-CORTI
Affaires Générales Docteur Patrick TAVITIAN

Responsable des services Administratifs et techniques Madame Katia LEONI

 LISTE DES ENSEIGNANTS

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS DES CSERD

BUKIET Frederic (58.01)

DEJOU Jacques (58.01)
FOTI Bruno (56.02)
MONNET-CORTI Virginie (57.01)
ORTHIELB Jean-Daniel (58.01)
RASKIN Anne (58.01)
RUQUET Michel (58.01)
TARDIEU Corinne (56.01)
TARDIVO Delphine (56.02)
TASSERY Herve (58.01)

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

ABOUT Imad (65)

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIES DES CSERD

ABOUDHARAM Gerard (58.01) LAURENT Michel (58.01)

BANDON Daniel (56.01) LAURENT Patrick (57.01)
BELLONI Didier (57.01) LE GALL Michel (56.01)
BOHAR Jacques (56-01) MAILLE Gerald (58-01)
CAMOIN Ariane (56-01) PHILIP-ALLIEZ Camille (56-01)
CAMPANA Fabrice (57-01) PIGNOLY Christian (58-01)
CATHERINE Jean-Hugues (57-01) POMMEL Ludovic (58-01)
ERARD-MAGNO Elisabeth (56-01) PRECKEL Bernard-Éric (58-01)
GAUBERT Jacques (56-01) RÉ Jean-Philippe (58-01)
GIRAUD Thomas (58-01) ROCHE-POGGI Philippe (57-01)
GIRAUDEAU Anne (58-01) STEPHAN Gregory (58-01)
GUIVARC’H Maud (58-01) TAVITIAN Patrick (58-01)
JACQUOT Bruno (58-01) TERRER Elodie (58-01)
LABORDE Gilles (58-01) TOSELLO Alain (58-01)
LAN Romain (57-01)

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES

BLANCHET Isabelle (56-01)

MENSE Chloé (58-01)
THOLOZAN Léa (57-01)
ASSISTANTS HOSPITALIERS ET UNIVERSITAIRES

AL AZAWI Hala (56-01) HADJ-SAID Medhi (57-01)

BACHET-DORISON Damienne (56-01) JEANY Marion (58-01)
BALLESTER Benoit (58-01) LEVY Laura (56-01)
BARBERO Magali (56-01) MANSOUR Sonia (58-01)
BOYER Alexandra (57-01) MANSUY Charlotte (58-01)
CAMBON Isabelle (56-01) MATTERA Remi (56-01)
CASAZZA Estelle (56-01) MELLOUL Sébastien (57-01)
CASTRO Romain (57-01) MICHEL-ROLLET Leslie (58-01)
CHAUDESAYGUES Nicolas (58-01) PILLIOL Virginie (58-01)
DE BELENET Hugues (58-01) REPETTO Andrea (58-01)
DEVICTOR Alix (58-01) ROMANET Yvan (57-01)
DODDS Mélina (58-01) SETTE Adrien (58-01)
DRAUSSIN Thierry (56-02) SILVESTRI Frederic (58-01)
DUMAS Cathy (57-01) VINAÏ Michael (56-01)

ASSISTANT ASSOCIE DES UNIVERSITES

LE FOURNIS Chloé (57-01)

Intitulés des sections CNU :

- 56ème section : Développement, croissance et prévention
- 56-01 Odontologie pédiatrique et orthopédie dento-faciale
- 56-02 : Prévention – Epidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale
- 57ème section : Chirurgie orale ; Parodontologie ; Biologie Orale
- 57-01 : Chirurgie orale – Parodontologie – Biologie orale
- 58ème section : Réhabilitation orale
- 58-01 : Dentisterie restauratrice – Endodontie – Prothèses – Fonction-Dysfonction – Imagerie – Biomatériaux

L’auteur s’engage à respecter les droits des tiers, et notamment les droits de propriété intellectuelle. Dans
l’hypothèse où la thèse comporterait des éléments protégés par un droit quelconque, l’auteur doit solliciter
les autorisations nécessaires à leur utilisation, leur reproduction et leur représentation auprès du ou des
titulaires des droits. L’auteur est responsable du contenu de sa thèse. Il garantit l’Université contre tout
recours. Elle ne pourra en aucun cas être tenue responsable de l’atteinte aux droits d’un tiers
A Madame le Professeur Anne RASKIN,
Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites de présider cette thèse.
Merci également pour tous vos précieux enseignements, votre bienveillance
et votre disponibilité.
Veuillez recevoir mon profond respect ainsi que mes sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur Jean-Hugues CATHERINE,

Merci de l’honneur que vous me faites d’être présent dans ce jury.
Merci également pour votre implication auprès des étudiants et
votre pédagogie qui m’ont été d’un grand soutien tout au long de mon cursus universitaire.

A Monsieur le Docteur Fabrice CAMPANA,

Merci infiniment d’avoir accepté de diriger cette thèse.
Votre passion pour la discipline ainsi que votre implication dans ce travail m’ont
profondément touchée.
Merci pour l’encadrement que vous avez su me donner.
Veuillez recevoir ma reconnaissance la plus sincère.

A Monsieur le Docteur Romain CASTRO,

Je tenais à vous remercier de l’intérêt que vous avez porté à ce travail.
Merci également pour votre bonne humeur, votre dynamisme et votre gentillesse.
Veuillez recevoir ma sincère gratitude et mon profond respect.
TABLE DES MATIERES
I. Introduction : ................................................................................................................... 1
II. Matériel et méthodes : ..................................................................................................... 2
III. Résultats .......................................................................................................................... 3
A. Les différentes techniques d’imagerie : ......................................................................... 3
1. Les radiographies conventionnelles : .......................................................................... 3
2. La tomodensitométrie (TDM) : ................................................................................... 3
a. Indications : ............................................................................................................ 3
b. Inconvénients : ....................................................................................................... 3
c. Facteurs en faveur de la malignité : ....................................................................... 4
3. L’Imagerie par résonnance magnétique (IRM) : ......................................................... 4
a. Indications : ............................................................................................................ 4
b. Inconvénients : ....................................................................................................... 4
c. Facteurs en faveur de la malignité : ....................................................................... 4
4. L’Echographie haute fréquence : ................................................................................. 5
a. Indications : ............................................................................................................ 5
b. Inconvénients : ....................................................................................................... 5
c. Facteurs en faveur de la malignité : ....................................................................... 6
B. L’anatomo-cyto-pathologie : .......................................................................................... 7
1. La Biopsie et La biopsie/exérèse : ............................................................................... 7
2. La Biopsie à l’aiguille fine (CNB : core needle biopsy) : ........................................... 7
a. Indications et avantages : ....................................................................................... 8
b. Inconvénients (18–20) : ......................................................................................... 8
3. La Cytoponction à l’aiguille fine (FNAC : fine needle aspiration cytology) : ............ 8
a. Indications : ............................................................................................................ 8
b. Inconvénients : ....................................................................................................... 9
C. Les principales tumeurs non épithéliales de siège palatin :............................................ 9
1. Les tumeurs bénignes : ................................................................................................ 9
a. Tumeurs conjonctives : .......................................................................................... 9
i. Lipome : ........................................................................................................ 9
ii. Fibrome : ..................................................................................................... 10
iii. Histiocytome fibreux : ................................................................................ 12
b. Tumeurs vasculaires : ........................................................................................... 12
i. Hémangiome : ............................................................................................. 12
 Techniques de diagnostic ..................................................................................... 13
ii. Granulome pyogénique : ............................................................................. 13
iii. Hémangiopéricytome : ................................................................................ 14
c. Tumeurs des glandes salivaires accessoires (GSA) : ........................................... 16
i. Adénome pléomorphe (AP) ........................................................................ 16
ii. Cystadénome papillaire (CP) : .................................................................... 18
iii. Adénome canaliculaire (AC) : .................................................................... 19
iv. Sialadénome papillifère (SP) : .................................................................... 19
v. Myoépithéliome : ........................................................................................ 20
vi. Oncocytome : .............................................................................................. 20
d. Tumeurs musculaires : ......................................................................................... 21
i. Angioléiomyome : ...................................................................................... 21
e. Tumeurs nerveuses : ............................................................................................. 23
ii. Neurofibrome : ............................................................................................ 23
iii. Schwannome : ............................................................................................. 23
iv. Neurome circonscrit solitaire : .................................................................... 24
2. Les tumeurs malignes : .............................................................................................. 25
a. Tumeurs conjonctives : ........................................................................................ 25
i. Sarcome de Kaposi ..................................................................................... 25
b. Tumeurs des glandes salivaires accessoires : ....................................................... 25
i. Carcinome mucoépidermoide (CME) : ....................................................... 25
ii. Carcinome adénoïde kystique (CAK) : ....................................................... 28
iii. Adénocarcinome polymorphe (PAC) : ....................................................... 29
iv. Carcinome lymphoépithélial (LEC) :.......................................................... 31
v. Carcinome à cellules acineuses : ................................................................. 32
c. Tumeur musculaire : ............................................................................................. 33
i. Sarcome myofibroblastique : ...................................................................... 33
d. Hémopathie maligne : .......................................................................................... 33
i. Lymphome non hodgkinien (LNH) : .......................................................... 33
IV. Discussion : ................................................................................................................... 35
V. Synthèse : ...................................................................................................................... 41
VI. Conclusion :................................................................................................................... 42
VII. Annexe : .......................................................................................................................... 1
VIII. Bibliographie : ................................................................................................................. 1
 I. INTRODUCTION :

La cavité orale présente une grande variété de tumeurs, parmi celles-ci, le diagnostic du cancer
doit être une priorité permanente pour les spécialistes. Le cancer oral reste de pronostic sombre,
avec une espérance de vie qui n’a pas progressé ces 30 dernières années. La principale raison
est son diagnostic tardif, à des stades avancés de la maladie.

90 à 95% de ces cancers, sont des carcinomes épidermoïdes, développés au dépend de

l’épithélium. Ils sont donc facilement visibles à l’examen clinique. Toutefois, il existe aussi des
tumeurs non épithéliales pour lesquelles l’épithélium peut avoir un aspect normal, au moins au
début de la maladie, donnant un aspect faussement rassurant à ces tumeurs, notamment les
tumeurs malignes et entrainant un retard de diagnostic, très préjudiciable pour le patient.

Notre expérience montre que le palais est souvent le siège de processus tumoraux non
épithéliaux, bénins ou malins. Le diagnostic est difficile devant la ressemblance clinique de ces
tumeurs à l’épithélium normal. Le seul élément clinique dont nous disposons est la présence
d’une tuméfaction. Il nous a semblé que le choix :

- D’une biopsie en première intention versus une exérèse première n’était pas évident, en
particulier dans les petites tumeurs.
- De l’imagerie 3D portait à discussion : scanner ou imagerie par résonnance magnétique,
en gardant à l’esprit que les délais et les coûts de ces examens diffèrent.

L’objectif de ce travail était d’analyser les principales caractéristiques cliniques et

radiologiques des tumeurs non épithéliales de localisation palatine afin d’en ressortir
d’éventuels éléments spécifiques. L’objectif secondaire était d’analyser les techniques de
diagnostic, histologiques et radiologiques utilisées dans la littérature.

1
II. MATERIEL ET METHODES :

Pour répondre à nos deux objectifs, nous avons établi une liste la plus exhaustive possible des
tumeurs non épithéliales à localisation palatine. Nous avons ainsi retrouvé une grande diversité
de tumeurs, dont nous avons ensuite recherché les caractéristiques dans la littérature.

Dans le cadre d’une thèse d’exercice, où une revue systématique tumeur par tumeur n’était pas
réalisable, nous avons décidé de sélectionner 4 articles maximum par type de tumeur. Les
articles étaient sélectionnés en priorisant les méta-analyses, les revues systématiques, et les
revues de la littérature, en évitant au maximum les séries de cas, notamment celles inférieures
à trois.

Les articles sélectionnés sur le moteur de recherche PUBMED devaient être disponibles en
intégralité à partir de l’abonnement de l’université Aix-Marseille et rédigés en langue française
ou anglaise.

Les données épidémiologiques, cliniques, radiologiques et les techniques histologiques ont été
extraites.

2
III. RESULTATS

A. LES DIFFERENTES TECHNIQUES D’IMAGERIE :

L’imagerie est un outil diagnostic qui permet de déterminer la localisation exacte de la tumeur,
son extension aux tissus avoisinants et permet parfois d’en préciser la nature bénigne ou
maligne.

1. LES RADIOGRAPHIES CONVENTIONNELLES :

Les radiographies conventionnelles (1) sans préparation en 2 dimensions peuvent être utiles
dans le diagnostic des tumeurs ou pseudotumeurs du palais.
- L’orthopantomogramme est un examen de dépistage et de « débrouillage », mais il
est soumis à des déformations. Il a pour avantage d’être de faible coût et d’avoir une
vision globale des dents et des bases osseuses.
- Les clichés rétro alvéolaires avec le bilan long cône permettent une étude radiologique
complète de l’arcade dentaire avec une extrême précision, des mensurations fidèles avec
une faible irradiation pour une exploration des dents et du parodonte.
Ces 2 examens complémentaires permettent avec l’examen clinique et les tests diagnostics
d’évaluer si l’origine de la tumeur est dentaire.

2. LA TOMODENSITOMETRIE (TDM) :

a. Indications :

La TDM permet, grâce aux différentes coupes d’évaluer les limites de la tumeur, l’extension
aux tissus avoisinants, l’érosion osseuse, l’existence de nécrose, d’hémorragie, de calcification,
de dégénérescence kystique ou son comportement après l’injection d’un produit de contraste.
(2)

b. Inconvénients :

D’après l’étude de Fassih et al (2) sur les tumeurs des glandes salivaires accessoires, la
spécificité diagnostic de la TDM dans la distinction entre tumeur bénigne et maligne est de
77 %. Le pourcentage de faux négatifs est en moyenne de 28 % avec principalement des erreurs
avec le carcinome mucoépidermoide. Inversement, on retrouve environ 16 % de faux positifs,
en particulier avec l’adénome pléomorphe.
Cet examen est soumis à des artéfacts en présence d’éléments métalliques qui peuvent rendre
difficile voire impossible son interprétation. (1)
L’interprétation de petites tumeurs de moins de 5mm est peu fiable car la différence de densité
visible sur les clichés entre le tissu sain et altéré est faible.(3)

3
 c. Facteurs en faveur de la malignité :

Pour Fassih M et al. (2), les indicateurs de malignité visibles sur la TDM sont :
- Des limites tumorales floues,
- Une extension loco-régionale.
D’autres critères comme la nécrose, la dégénérescence kystique, les calcifications et la prise de
contraste n’ont pas été statistiquement significatifs dans cette étude.
Pour d’autres auteurs comme Akkari et al. (4) la malignité s’évoque aussi face à des tumeurs
ayant :
- Un aspect hétérogène,
- Des limites irrégulières,
- Un rehaussement massif à l’injection de produits de contraste.

3. L’IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE (IRM) :

a. Indications :

L’IRM permet d’évaluer les limites de la tumeur, l’atteinte osseuse, l’invasion des tissus mous,
l’existence de nécrose, d’hémorragie, de calcification ou de dégénérescence kystique.
L’imagerie par résonnance magnétique fournit une excellente résolution des tissus mous,
supérieure à celle de la TDM. (2)
L’IRM a aussi pour avantage de caractériser les nœuds lymphatiques en fonction des critères
morphologiques comme la taille, la configuration, le hile, la nécrose, ou la rupture capsulaire.
(5)
L’infiltration périneurale via la branche palatine du nerf maxillaire est visualisable. Elle
correspond à la croissance de la tumeur le long du nerf. Cette infiltration n’est pas directement
associée à des symptômes neurologiques lorsqu’elle est présente. Son diagnostic est important
car il est associé à une diminution de l’espérance de vie, à une augmentation des récidives
locales, du risque de métastases et limite l’indication de la chirurgie (6)
Ainsi, l’IRM est la modalité d’imagerie la plus sensible et la plus spécifique pour distinguer les
tumeurs bénignes des tumeurs malignes. (7)

b. Inconvénients :

L’imagerie par résonnance magnétique peut perturber les dispositifs implantables comme les
pacemakers (1). Le champ magnétique peut déplacer, échauffer ou dérégler certains matériels
métalliques. D’autres éléments métalliques sont sources d’artefacts qui perturbent le champ
magnétique local et rendent difficile voire impossible l’interprétation. Il semble réservé à
l’analyse des tissus mous avec des lésions supérieures à 5mm.

c. Facteurs en faveur de la malignité :

Une étude rétrospective sur 130 patients atteints de tumeurs du palais (8) et ayant réalisé une
IRM suggère que les caractéristiques principales évoquant une malignité sont les suivantes :
- La forme irrégulière,
- Des limites mal définies,

4
 - L’absence de capsule,
- L’invasion périneurale,
- L’invasion des structures environnantes.

Dans cette étude, la sensibilité dans la détermination des tumeurs malignes était de 92,8 % avec
une spécificité de 85,6 %.
Pour Fassih et al, les signes de malignité des tumeurs des glandes salivaires sont (2):
- L’irrégularité des contours de la tumeur,
- L’hyposignal ou le signal intermédiaire en séquence T1 et T2,
- L’extension aux tissus environnants.
Enfin, deux études (9,10) se sont intéressées à la valeur diagnostic de l’IRM après injection de
produits de contraste sur des patients présentant des tumeurs du palais afin de faire la distinction
entre tumeurs bénignes et malignes. Il a été établi que les courbes d’intensité du signal temporel
avec le Tmax sont des paramètres très utiles, avec une valeur seuil de 165s pour le Tmax offrant
une meilleure combinaison de sensibilité (100 %) et de spécificité (70 %) avec une précision
de (88.5 %). Les résultats ont montré que les tumeurs avec un Tmax < 165s ont plus de risques
d’être cancéreuses. Aucun autre paramètre n’a présenté de différence significative entre
tumeurs bénignes et malignes.

4. L’ECHOGRAPHIE HAUTE FREQUENCE :

a. Indications :

Son champ d’action se limite aux tissus mous superficiels. Elle nous renseigne sur la
localisation, la taille, l’orientation, les limites, la vascularisation, sur la différenciation entre une
lésion kystique ou solide et éventuellement la présence de calcification. Les ultrasons donnent
des informations sur l’état de surface de l’os et l’aspect général homogène ou hétérogène de la
tumeur, permettant d’orienter le diagnostic vers une lésion d’aspect bénin ou au contraire malin.
L’échographie permet de guider l’aiguille lorsque l’indication d’une cytoponction à l’aiguille
fine est posée. (6,11,12)
Les ultrasons sont utiles pour la recherche d’adénopathie, de nécrose ou d’hémorragie mais
également des zones de renforcement postérieur qui correspondent aux zones dont les faisceaux
n’ont pas été atténués en traversant une zone noire.(2)
De nombreuses études ont évalué la sensibilité et la spécificité de l’échographie intra-orale dans
la distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes par rapport aux résultats de
l’histologie, et à ceux de la TDM et de l’IRM. Les résultats étaient comparables avec une
efficacité diagnostique en moyenne de 86.4 %. (2) Pour d’autres auteurs (3,6,13), l’échographie
haute fréquence avait une meilleure résolution que la TDM et l’IRM, tout en n’étant pas sensible
aux artéfacts. Cela semble particulièrement vrai pour les petites tumeurs de moins de 5mm qui
peuvent passer inaperçues à la TDM et à l’IRM.

b. Inconvénients :

Une bonne ouverture buccale est nécessaire.

Le capteur doit être adapté à l’examen intra-oral et à la voute palatine.

5
La sonde étant placée directement sur la lésion, elle peut entrainer des sensibilités et des réflexes
nauséeux. L’utilisation de l’échographie se limite aux tissus superficiels jusqu’à 3 cm de
diamètre. Elle nécessite d’être accompagnée d’autres examens complémentaires.(6)

Lorsque le tissu péri-tumoral est très inflammatoire, il est difficile de faire la distinction avec
la lésion. (3)
D’après Fassih et al (2), le pourcentage de faux négatifs lors d’une échographie d’une tumeur
des glandes salivaires est de 3 % et le pourcentage de faux positifs est de 62 %.

c. Facteurs en faveur de la malignité :

D’après l’étude de Fassih et al (2), les indicateurs de malignité sont des limites floues,
irrégulières et la présence d’adénopathie associée à la tumeur.
A l’inverse, le caractère hypoéchogène, des limites nettes et régulières sont en faveur d’une
lésion bénigne. Certains critères n’ont pas été significatifs comme la présence de zones
nécrotiques ou hémorragiques, l’aspect hétérogène mais aussi le renforcement postérieur.
Toutefois, d’autres auteurs rapportent des éléments partiellement contradictoires et évoquent
la malignité face à des lésions mal définies, hétérogènes, nécrotiques, avec une dégénérescence
kystique, un renforcement postérieur, une hypervascularisation au doppler (12,14).

Figure 1 : adénome pléomorphe (6)

(a) Echographie intra-orale d’un patient avec un
adénome pléomorphe du palais. On observe une petite
lésion bien définie, hypoéchogène. L’écho doppler
nous montre ici en couleur les vaisseaux du canal
palatin. Les tissus mous sous muqueux sont visibles au
niveau de l’astérisque. Le double astérisque correspond
à l’os du plancher nasal.
(b) Coupe coronale d’une IRM en T2 sur le même
patient où l’on peut voir une petite lésion avec un
hypersignal sur la gauche du palais osseux entourée
d’un hyposignal (flèche).

6
B. L’ANATOMO-CYTO-PATHOLOGIE :

Les principales techniques utilisées dans la littérature sont l’histologie standard,

l’immunohistochimie et la cytologie. Si classiquement, l’histologie standard est réalisée à partir
de biopsie ou d’exérèse, la biopsie à l’aiguille fine est aussi rapportée pour les tumeurs des
glandes salivaires.

1. LA BIOPSIE ET LA BIOPSIE/EXERESE :

Ceux sont les deux principales techniques de prélèvement tissulaire.

Les indications sont (15):
- Confirmer ou infirmer le diagnostic clinique, ou choisir entre plusieurs hypothèses,
- Apporter des précisions supplémentaires (degré de différentiation d’une tumeur),
- Répondre à des questions particulières (état des limites d’exérèse d’une tumeur…).
La biopsie des tissus mous est « le gold standard » dans le diagnostic des lésions buccales et
en particulier devant une lésion volumineuse. Elle consiste à obtenir un ou plusieurs
échantillons les plus représentatifs du tissu pathologique en emportant une zone de tissu sain
(16). Les zones de nécroses, ainsi qu’un prélèvement trop superficiel devront être évités. Le
geste doit tenir compte des structures anatomiques comme l’artère et le nerf palatin. Les lésions
vasculaires doivent être abordées avec prudence, les biopsies ne doivent jamais être réalisées
sur ce type de lésion. (16)
La biopsie/exérèse consiste à enlever la totalité de la lésion avec une marge de tissu sain,
variant selon la nature tumorale. Cette technique est appropriée pour des lésions sans critère de
malignité et facilement accessibles (17). Des sutures sont réalisées sur la pièce opératoire et
permettent l’orientation de la lésion. En cas de marge non saine, l’anatomopathologiste peut
alors indiquer l’emplacement d’un résidu tumoral éventuel (16,17).
Le choix de la technique sera fonction de (16) :
- La morphologie de la lésion,
- La taille,
- L’emplacement,
- Le diagnostic bénin ou malin suspecté.
La biopsie du palais peut être douloureuse. La cicatrisation se fera en seconde intention car la
muqueuse kératinisée palatine ne permet pas de fermeture étanche. (16,17)

2. LA BIOPSIE A L’AIGUILLE FINE (CNB : core needle biopsy) :

La biopsie à l’aiguille fine permet d’offrir un échantillon de tissu approprié pour une analyse
histologique et immunohistochimique tout en étant peu invasive. (18)
Cependant, la plupart des articles sur ce sujet concernent les lésions des glandes salivaires
principales ou ORL avec un guidage par échographie.
D’après une méta-analyse de 2014 sur les glandes salivaires (19), la sensibilité et la spécificité
moyenne de la CNB sont respectivement de 92 % et de 100 %.
La précision globale de la biopsie à l’aiguille fine est supérieure à celle de la cytoponction.

7
 a. Indications et avantages :

La biopsie à l’aiguille fine est indiquée lorsque la biopsie et la cytoponction ne sont pas
concluantes. (20) Elle peut être considérée comme une alternative à la cytoponction car elle
améliore la précision de diagnostic et diminue le nombre d’échantillons non exploitables.
Les avantages (19–22) :
- Prélèvement plus important que la cytoponction avec uniquement 1.2 % à 4 %
d’échantillons non exploitables,
- Architecture histologique conservée,
- Coloration immunohistochimique possible,
- Résultats moins opérateur dépendants par rapport à la cytoponction,
- Les résultats des différentes études sont concordants,
- Peu invasif,
- Une classification plus précise de la tumeur est possible,
- Sensibilité et spécificité augmentées par rapport à la cytoponction.

b. Inconvénients (18–20) :

La CNB ne permet pas le prélèvement du contenu kystique. Il est préférable d’utiliser la

cytoponction lorsque des lésions kystiques sont suspectées.
Les autres inconvénients rapportés dans la littérature sont :
- Anesthésie locale nécessaire,
- 1,6 % d’hématomes,
- Augmentation du risque d’ensemencement de la tumeur,
- Risque de rupture de la capsule augmentant les récidives.

3. LA CYTOPONCTION A L’AIGUILLE FINE (FNAC : fine needle

aspiration cytology) :

La cytoponction est une technique permettant un diagnostic cytologique à l’aide de l’aspiration

de matériel cellulaire collecté à travers une aiguille fine, puis étalée et fixée sur une lame de
verre pour une analyse au microscope optique.(23)
Il s’agit d’un outil de diagnostic rapide, reproductible, relativement fiable et peu coûteux.
Plusieurs études (20,24–26) ont cherché à évaluer l’exactitude de la cytoponction à l’aiguille
fine dans le diagnostic d’une lésion orale en la comparant au diagnostic histologique.
La sensibilité moyenne de la FNAC varie entre 38 % et 93 % et la spécificité varie de 85 % à
100 %.

a. Indications :

La cytoponction à l’aiguille fine permet la distinction entre lésions inflammatoires et tumeurs

bénignes ou malignes. (24)

8
Elle est indiquée également lorsque l’on souhaite un diagnostic rapide. Il faut compter en
moyenne 24 h pour avoir le diagnostic cytologique contre 5-7 j pour avoir des résultats
histologiques. (24)
La cytoponction est utile pour les lésions difficiles d’accès où la biopsie est compliquée à
réaliser. (26)

b. Inconvénients :

Certaines études rapportent comme inconvénients (18–21) :

- Des échantillons non exploitables (8 %-19 %),
- La nécessité d’avoir un cytologiste expérimenté,
- Une précision réduite dans le diagnostic des lésions non tumorales,
- Une grande variabilité de résultats entre les études,
- Une sensibilité faible.

D’après une revue systématique de la littérature de 2011 (21), les avantages et les inconvénients
de la CNB et de la FNAC soulèvent des questions sur leurs indications relatives. Etant donné
la grande spécificité de la FNAC, la CNB n’est pas nécessaire pour confirmer un diagnostic
négatif établi par la FNAC. Cependant, la CNB en raison de sa sensibilité plus élevée est
indiquée pour confirmer un diagnostic positif de la FNAC.
La CNB est aussi une alternative intéressante à la FNAC lorsqu’un cytopathologiste n’est pas
disponible ou en cas de prélèvements cytologiques inexploitables.
Les auteurs concluent qu’une nouvelle FNAC est préférable à une CNB.

C. LES PRINCIPALES TUMEURS NON EPITHELIALES DE

SIEGE PALATIN :

La littérature sur le sujet est relativement faible et certaines affirmations ici détaillées reposent
sur une faible évidence scientifique.

1. LES TUMEURS BENIGNES :

a. Tumeurs conjonctives :

i. Lipome :

Généralités-Épidémiologie : Les lipomes sont des tumeurs bénignes mésenchymateuses

composées d’adipocytes matures. Leur étiologie reste encore incertaine. Ils sont fréquents dans
la région cervico-céphalique mais rares dans la cavité orale (1-5 %). La localisation
préférentielle est la muqueuse jugale (37,9 %), suivie de la langue (24,2 %), la lèvre (10 %), et
le palais (7,4 %). (27)

9
D’après deux revues de la littérature (27,28) rapportant 10 lipomes du palais, il s’agit d’une
tumeur qui touche principalement les femmes (60 %) avec une moyenne d’âge de 54 ans.

Caractéristiques cliniques : Cliniquement, les lipomes sont des tumeurs superficielles,

exophytiques, bien circonscrites, non adhérentes, indolores et à croissance lente. La muqueuse
de recouvrement est de couleur normale à jaunâtre. La taille moyenne de la tumeur est de 20,5
mm (27,28).

Imageries : A l’IRM, le lipome se présente comme une masse ovoïde ? hétérogène avec des
limites nettes d’intensité intermédiaire en T1.
A la TDM, la tumeur est de faible intensité. Une résorption osseuse peut être visible. (29)

Figure 2 : Coupe axiale d’une IRM d'un sialolipome en

T1. (30)

Lésion du palais droit ovoïde, hétérogène d’une intensité

intermédiaire.

Techniques de diagnostic : La technique de diagnostic principalement utilisée est la

biopsie/exérèse de la pièce opératoire. (28) Quelques cas de biopsie et de cytoponction à
l’aiguille fine ont été rapportés dans la littérature. (27,29,30)

ii. Fibrome :

Généralités : Le fibrome est une tumeur bénigne caractérisée par une prolifération
fibroblastique causée par un traumatisme ou une irritation locale. (5)

Caractéristiques cliniques : Le fibrome est une tumeur indolore, caractérisée par une croissance
lente. Il se définit cliniquement par une masse asymptomatique arrondie, de surface lisse, sessile
ou pédiculée dont la taille est habituellement inférieure à 1cm. (5)

10
 Figure 3 : Photographie d'un fibrome palatin
(collection Dr. Campana)

Imageries :

Figure 4 : IRM d'un fibrome palatin (7)

Coupe coronale d’une IRM d’une patiente de 49 ans avec un fibrome sur le côté droit du palais osseux.
(a) coupe coronale en T2 montrant une lésion hétérogène, bien délimitée, en hypersignal entourée de zones en
hyposignal à la périphérie correspondant au tissu fibreux.
(b) coupe coronale à contraste renforcé en gadolinium. En T1, on observe une lésion renforcée entourée de zones
faiblement renforcées à la périphérie.

11
 Figure 5 : TDM d'un fibrome palatin (collection
Dr. Campana)

iii. Histiocytome fibreux :

Généralités : Les histiocytomes fibreux bénins sont des lésions retrouvées au niveau cutané,
plus rarement au niveau de la muqueuse buccale. Ils sont quasi néoplasiques présentant à la fois
une différenciation fibroblastique et histiocytaire. 4 histiocytomes fibreux bénins sont rapportés
dans la littérature au niveau du palais. Cette tumeur touche principalement les femmes de
27 ans en moyenne. (33)

Caractéristiques cliniques : L’histiocytome fibreux bénin se présente sous la forme de nodule

indolore, dur, mobile, pédiculé, d’évolution lente. La lésion est bien circonscrite mais non
encapsulée. La muqueuse de recouvrement est de couleur normale et sans ulcération. La taille
moyenne de cette tumeur est de 2,6 cm. (33)

Techniques de diagnostic : La technique de diagnostic la plus rapportée dans la littérature pour

le diagnostic de l’histiocytome fibreux bénin est la biopsie/exérèse de la lésion pour permettre
une analyse histopathologique et éventuellement immunohistochimique. (33)

b. Tumeurs vasculaires :

i. Hémangiome :

Généralités : L’hémangiome est une tumeur vasculaire bénigne composée en majorité de

vaisseaux sanguins dilatés. Les anomalies vasculaires se produisent rarement au niveau de la
cavité orale mais elles peuvent survenir au niveau de la langue, des lèvres, de la muqueuse
buccale et du palais. (5)
L’incidence de cette tumeur est plus élevée chez les femmes (65 %) que chez les hommes
(35 %).
L’hémangiome se présente sous la forme papillaire, caverneuse ou mixte. (34)

12
Caractéristiques cliniques : L’hémangiome se présente souvent sous la forme d’une masse
sessile ou pédiculée de différentes tailles. Cette masse est molle, de couleur bleu-rougeâtre, elle
blanchit à la pression. Elle est lisse ou lobulée et indolore. (5)

Imageries : A l’IRM, l’hémangiome caverneux se présente en T2 sous la forme de lobules

multiples en hypersignals accompagnés ou non de zones en hyposignales ponctuées ou
réticulaires correspondant au tissu fibreux. (5)

Figure 6 : IRM d'un hémangiome palatin (7)

Patient de 67 ans avec un hémangiome caverneux sur le

côté gauche du palais mou. Coupe coronale en T2
montrant une lésion en hypersignal, bien délimitée,
lobulée, homogène.

Techniques de diagnostic : Aucune recommandation sur la technique de diagnostic n’a été

trouvée dans la littérature concernant l’hémangiome. Seuls deux articles sur un cas clinique ont
réalisé une biopsie/exérèse pour confirmer le diagnostic.(34,35)

ii. Granulome pyogénique :

Généralités : Le granulome pyogénique, également appelé botryomycome ou hémangiome

capillaire lobulaire est une tumeur bénigne vasculaire qui affecte la peau et les muqueuses.
L’étiologie principale de cette lésion serait un traumatisme ou une irritation locale. Au niveau
oral, cette tumeur touche principalement la gencive avec atteinte de la papille mais elle peut se
retrouver au niveau de la lèvre, de la langue et du palais. (5)

Caractéristiques cliniques : Le granulome pyogénique est généralement de petite taille,

polypoïde et ulcéré. Il a généralement une croissance rapide, suivie d’une stabilisation et parfois
d’une régression. (5)

13
 Figure 7 : photographie d'un botryomycome sur
malformation vasculaire de l’hémiface (collection
Dr. Campana)

Imageries : Les caractéristiques à l’IRM du botryomycome n’ont pas été rapportées concernant
le palais. Quelques cas sur d’autres localisations comme la cavité nasale ou le doigt sont apparus
à l’IRM en hyposignal en T1 et hypersignal en T2 en raison de la nature vasculaire de la tumeur.
(5)

Figure 8 : TDM d'un granulome pyogénique palatin (7)

Patient de 38 ans avec un granulome pyogénique sur le

côté droit du palais osseux. La coupe axiale de la TDM
montre une lésion hypo-intense avec une résorption de
l’os palatin adjacent.

iii. Hémangiopéricytome :

Généralités : Les hémangiopéricytomes sont des tumeurs vasculaires rares qui bien que
bénignes peuvent présenter potentiellement un bas grade de malignité. 16 cas
d’hémangiopéricytomes oraux ont été décrits dans la littérature dont 8 étaient malins. Au niveau
buccal, on les retrouve principalement au palais (31 %), à la mandibule (25 %) et à la lèvre
(12,5 %). Sur les 5 cas d’hémangiopéricytomes palatins, 60 % touchaient les femmes et 40 %
les hommes. L’âge moyen au moment du diagnostic était de 55,2 ans. (36)

14
Caractéristiques cliniques : On retrouve souvent une masse de consistance dure à élastique, qui
est plus ou moins adhérente. Cette tumeur est généralement asymptomatique mais peut
entrainer une gêne fonctionnelle. La taille moyenne au niveau du palais est de 26,5mm. (36)

Figure 9 : photographie d'un hémangiopéricytome

palatin (36)

Imageries : Il existe peu de publications sur l’imagerie de l’hémangiopéricytome palatin.

A la TDM, la tumeur est la plupart du temps arrondie. Après injection de produits de contraste,
le centre de la lésion devient intense et hétérogène.
A l’IRM, la tumeur est en hyposignal en T1 et en hypersignal en T2. Lors de l’injection de
produits de contraste en T1, le centre de la lésion devient hétérogène. L’IRM dynamique permet
de voir une augmentation rapide et une diminution progressive sur certaines zones alors que
d’autres finissent en plateau. Il est impossible de faire le diagnostic de cette tumeur par
l’imagerie car les résultats sont non spécifiques et s’appliquent à toutes les tumeurs vasculaires.
(36)

Figure 10 : Imageries d'un hémangiopéricytome (36)

(b) coupe axiale d’une IRM en séquence pondérée T1 après injection de gadolinium montrant une masse saillante
de forme irrégulière au niveau du palais mou du patient.
(c) coupe axiale d’un scanner après injection de produits de contraste montrant la composition hétérogène interne
et les bords irréguliers de la tumeur.

15
 c. Tumeurs des glandes salivaires accessoires (GSA) :

Deux études rétrospectives (37,38) sur les tumeurs des glandes salivaires accessoires du palais
rapportent que dans 53 % des cas ces tumeurs sont bénignes et que dans 47 % elles sont
malignes.

i. Adénome pléomorphe (AP)

Généralités-Épidémiologie : L’AP est la tumeur la plus fréquente des glandes salivaires

principales et accessoires. La littérature rapporte une prédominance chez la femme dont l’âge
moyen est de 47 ans (39,40). Il convient d’évoquer un AP devant toute tumeur de la cavité
buccale développée sous une muqueuse saine. Deux études rétrospectives sur les tumeurs des
glandes salivaires du palais rapportent entre 39.7 %-49 % d’AP. (37,38)

Bien que rare, des transformations malignes ont été observées. Elles surviennent dans moins de
7 % des AP des GSA. Le risque de transformation documenté augmente avec la fréquence des
récurrences et le délai du diagnostic, et varie de 1.9 % à 23.3 % (41).

Caractéristiques cliniques : Il s’agit d’une tuméfaction palatine de siège postérolatéral,

asymptomatique, d’évolution lente et pouvant entrainer une gêne fonctionnelle. Le diamètre
varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. (41) L’AP peut être induré, adhérent aux
plans profonds, bien délimité, recouvert d’une muqueuse normale sans ulcération. Le délai de
diagnostic peut varier de quelques mois à de nombreuses années. (42)
Les caractéristiques cliniques rapportées par Patigaroo sont (32) :
- 100 % de tuméfaction,
- 90 % de masse régulière,
- 85 % des AP sont asymptomatiques,
- 85 % de muqueuse de recouvrement normale,
- 10 % associé à un prurit,
- 10 % d’AP multilobé.
Il n’y a pas d’altération de l’état général associé, ni d’adénopathie.

16
 Figure 11 : photographie d'un adénome pléomorphe
(collection Dr. Campana)

Imageries : Le type d’imagerie le plus souvent rapporté dans la littérature pour l’AP est la TDM
mais les auteurs ne justifient pas leur choix. Elle montre un processus tumoral de densité
tissulaire homogène avec des limites nettes et régulières.
D’après une étude faite sur 20 patients, il ressort que (42) :
- 60 % des patients ne présentent aucune atteinte osseuse du palais même mineure,
- 20 % d’atteinte osseuse mineure,
- 20 % d’érosion complète du palais,
- 5 % d’atteinte du sinus maxillaire,
- 5 % touche les fosses infra-temporales,
- 5 % des cas dont le plancher de l’orbite est touché.
Dans de rares cas, l’IRM a été utilisée en complément de la TDM car elle permet de définir
l’envahissement au niveau des tissus mous et le degré d’encapsulation. Une étude (43)
rétrospective sur 50 patients portant sur le choix de l’imagerie pour le diagnostic de l’AP
préconise d’utiliser l’IRM afin de visualiser la capsule fibreuse qui est difficilement détectable
sur la TDM.

17
Figure 12 : Adénome pléomorphe (7)
Patient de 60 ans avec un adénome pléomorphe sur le côté droit du palais.
(a) La coupe coronale de la TDM montre une lésion en hypodense (flèche) avec une érosion osseuse (tête de la
flèche).
(b) coupe axiale d’une IRM en séquence pondérée T2 montrant une lésion en hypersignal (flèche) avec des limites
nettes correspondant à la capsule fibreuse (têtes de flèche), avec un centre de lésion inhomogène.

L’examen échographique (11) montrera la plupart du temps, une capsule complète avec une
lésion bien définie.
l
Techniques de diagnostic : L’analyse histologique de la pièce opératoire doit être systématique
et rigoureuse car la composante maligne peut être minime.
Les techniques de diagnostic sont différentes en fonction des articles :
- Kuo et al en 2011 (44) préconisent de réaliser dans un premier temps une biopsie ainsi
qu’un prélèvement cytologique à l’aide d’une aiguille fine pour établir le diagnostic puis
une exérèse large dans un second temps.
- Patigaroo et al en 2014 (42) et Chaturvedi et al en 2018 (41) réalisent en 1ère intention
une FNAC puis une exérèse dans un second temps.
- Pour Wu et al en 2016 (23) seule la taille de la tumeur détermine la démarche
thérapeutique. Si la tumeur mesure moins de 1 cm de diamètre, une exérèse sera réalisée
en 1ère intention. Si la tumeur mesure plus de 1 cm de diamètre, une biopsie est d’abord
réalisée puis l’exérèse de la tumeur en fonction des résultats.

ii. Cystadénome papillaire (CP) :

Généralités-épidémiologie : Il s’agit d’une tumeur bégnine rare des glandes salivaires. On le

retrouve principalement sur les lèvres mais aussi sur le palais. L’âge moyen au moment de
l’apparition du CP est de 58,4 ans. Cette tumeur touche préférentiellement les hommes
(56.6 %)(45).
Deux études rétrospectives sur les tumeurs des glandes salivaires du palais rapportent entre
0.63 % - 6,1 % de CP. (37,38)

18
Caractéristiques cliniques : Le Cystadénome papillaire se présente comme un nodule intra-oral
bien circonscrit, avec une muqueuse de recouvrement saine. Il est asymptomatique dans 86,4%
des cas, avec une taille moyenne de 1,3 cm.(45)

Imageries : Il s’agit d’une tumeur extrêmement rare qui ne peut être facilement distinguée avec
une imagerie seule. (6)

Techniques de diagnostic : Une biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic. (6)

iii. Adénome canaliculaire (AC) :

Généralités-épidémiologie : Il s’agit d’une tumeur bégnine rare des glandes salivaires. Elle peut
toucher la lèvre (entre 66,3 % et 71 %), la muqueuse jugale et plus rarement le palais dur
(14 %). (46)
Cette tumeur concernerait 2,2 % des tumeurs des glandes salivaires du palais. (38).
L’AC touche préférentiellement les femmes (entre 54 % et 64 %) de 65,5 ans en moyenne.
(46,47)
Les récidives après traitement sont faibles. (46)

Caractéristiques cliniques : L’adénome canaliculaire se caractérise cliniquement la plupart du

temps par un nodule, non ulcéré. Il est indolore chez 52 % des patients mais peut être associé à
une gêne (41,6 %). (46)
La masse est généralement multi lobulaire ou bosselée (76 %). De croissance lente (3 ans), cette
tumeur mesure en moyenne 1,6 cm. (47)

Techniques de diagnostic : La technique de diagnostic rapportée dans la littérature est une

biopsie de la pièce opératoire avec envoi pour une analyse histologique. (46)

iv. Sialadénome papillifère (SP) :

Généralités-épidémiologie : Le sialadénome papillifère est une tumeur bénigne rare des glandes
salivaires que l’on retrouve principalement au niveau du palais (80 %) mais aussi au niveau de
la muqueuse jugale, la lèvre supérieure, de la zone rétro molaire et plus rarement au niveau de
la parotide. (48)
Cette tumeur touche majoritairement les hommes (64 %) pour certains auteurs (48) alors que
pour d’autres (38) elle atteint presque exclusivement les femmes (89 %). La moyenne d’âge
retrouvée est de 55 ans. (38,48)

Caractéristiques cliniques : Cette tumeur se caractérise principalement par une lésion

exophytique évoquant un papillome. La croissance du SP est lente, avec plus de 3 ans
d’évolution au moment du diagnostic. Elle touche dans 88 % le palais dur, dans 8 % le palais
mou et dans 4 % la jonction vélo-palatine. La taille moyenne est de 7mm. (48)

19
 v. Myoépithéliome :

Généralités-épidémiologie : Le myoépithéliome, également appelé adénome myoépithélial ou

tumeur bénigne myoépithéliale, est une tumeur rare qui représente 1,5 % de toutes les tumeurs
des glandes salivaires. La localisation préférentielle du myoépithéliome est la parotide suivie
du palais.(5)
Une étude rétrospective portant sur 314 tumeurs des glandes salivaires du palais rapporte près
de 20 % de myoépithéliome. (37)

Caractéristiques cliniques : Le myoépithéliome se présente la plupart du temps sous forme

d’une masse asymptomatique, de croissance lente se développant sur plusieurs mois voire
années. (5)

Imageries : Au niveau de l’imagerie, la tumeur est bien délimitée. Une résorption osseuse peut
être observée. A l’IRM, le myoépithéliome présente un hyposignal sur les images pondérées en
T1 et un hyper signal sur les images en T2. La différenciation radiologique du myoépithéliome
avec les autres tumeurs des glandes salivaires comme l’adénome pléomorphe peut être difficile.
(5)

Figure 13 : Coupe coronale d’une IRM d'un

myoépithéliome du palais. (7)
Homme de 37 ans avec un myoépithéliome sur la partie
droite du palais mou. La coupe coronale en T2 montre
une lésion en hypersignal hétérogène (flèche) avec une
zone en hyposignal (tête de flèche).

vi. Oncocytome :
L’oncocytome, également appelé adénome oncocytaire ou oxyphile est une tumeur bénigne de
type salivaire caractérisée par la prolifération d’oncocytes. Les oncocytomes représentent
environ 0,4 % à 1 % de tous les néoplasmes des glandes salivaires. On les retrouve
principalement au niveau de la glande parotide. Il touche plus fréquemment les femmes
(55.5 %) de 52 ans en moyenne. (49)

20
 d. Tumeurs musculaires :

i. Angioléiomyome :

Généralités : L’angioléiomyome est une tumeur bénigne musculaire lisse rarement observée
dans la cavité buccale. Le principal site concerné par cette lésion est la lèvre, suivi du palais, de
la muqueuse jugale et de la langue. Cette tumeur est caractérisée par la prolifération de cellules
musculaires lisses et de nombreux vaisseaux sanguins. 18 cas d’angioléiomyomes palatins ont
été rapportés dans la littérature dont 71 % concernaient des hommes et 29 % des femmes de 54
ans en moyenne. (50)

Caractéristiques cliniques : L’angioléiomyome se présente comme une masse asymptomatique

(71 %), bien délimitée, ferme, indolore (86 %), de croissance lente et de couleur normale à
rougeâtre. La taille moyenne sur les 15 tumeurs rapportées est de 16,5mm. Quelques cas
d’ulcération (7 %) sont aussi rapportés dans la littérature. (48)

Figure 14 : Angioléiomyome palatin (48) Figure 15 : Angioléiomyome palatin (49)

Imageries : A la TDM et à l’IRM la masse apparait bien délimitée. Concernant l’IRM,

l’intensité du signal en T1 est légèrement supérieure à celle des tissus environnants et l’intensité
en T2 montre une franche hyperdensité de la tumeur. (51) Sur les 9 patients atteints
d’angioléiomyome palatin, 44 % ont réalisé une radiographie en 2 dimensions, 33 % une TDM,
et 11 % une IRM, le pourcentage restant ont nécessité plusieurs techniques d’imageries. (50)

21
 Figure 16 : TDM d'un angioléiomyome palatin (50)

La coupe axiale de la TDM montre une masse bien

circonscrite dans le palais osseux gauche sans aucune
résorption osseuse associée.

Figure 17 : IRM d'un

angioléiomyome (51)
A. coupe coronale en T1 d’une IRM
dynamique (FSE) montrant une
lésion avec
un signal intermédiaire sur le côté
gauche du palais.
B. coupe axiale en T2 de la lésion
avec un hypersignal, bien délimitée.
C. coupe axiale en T1 (FSE) avec
suppression du tissu graisseux.
La lésion présente un renforcement
uniforme.
D. coupe coronale en T1 (FSE) avec
suppression du tissu graisseux
également.

Techniques de diagnostic : Le diagnostic était rapporté par un examen histopathologique avec

une exérèse de la pièce opératoire associée ou non à une immunohistochimie en cas de
difficulté. (50) La biopsie à l’aiguille fine a aussi été utilisée pour éliminer une tumeur
maligne.(51)

22
 e. Tumeurs nerveuses :

ii. Neurofibrome :

Généralités-Epidémiologie : Un neurofibrome est une tumeur bénigne des nerfs périphériques,

le plus souvent isolée, mais parfois multiple dans le cas d’une neurofibromatose. Selon Jones
et Frankin (52) la fréquence de cette lésion est de 0.43 %. Parmi, les tumeurs nerveuses
périphériques buccales, les neurofibromes représentent 20,8 % à 32 %. La moyenne d’âge est
de 31 ans avec une prédisposition chez la femme. 40% des neurofibromes oraux touchent le
palais. (53)

Caractéristiques cliniques : Cette tumeur est circonscrite mais non encapsulée. (53) Aucune
autre caractéristique clinique n’a été rapportée dans la littérature avec un niveau de preuve
supérieur à 3 cas cliniques.

Techniques de diagnostic : Une analyse histologique avec immunohistochimie permet le

diagnostic du neurofibrome. (53)

iii. Schwannome :

Généralités-Epidémiologie : Le schwannome est une tumeur bénigne périneurale, encapsulée

touchant principalement la tête et le cou. Cette tumeur est retrouvée dans la cavité orale dans
moins de 1% des cas et principalement au niveau de la langue (54). Parmi, les tumeurs
nerveuses périphériques buccales, les schwannomes représentent 16,9 % à 22 % (53). 9 cas de
schwannomes palatins ont été rapportés dans la littérature avec une moyenne d’âge de 38,5ans.
Cette tumeur touche aussi bien les hommes que les femmes. La durée moyenne d’évolution des
symptômes est de 3 ans. (55)

Caractéristiques cliniques : Le schwannome est caractérisé par une tuméfaction solitaire, de

croissance lente, ferme et indolore. Aucune altération de la muqueuse de recouvrement n’est
associée. (5,55)

23
 Figure 18 schwannome palatin (55)
(a) schwannome sur le palais dur ;
(b) érosion osseuse visible à la TDM ;
(c) pièce opératoire biopsiée ;
(d) section de l’exérèse.

Imageries : La TDM est principalement utilisée dans le diagnostic du schwannome. La lésion

se présente sous la forme d’une masse fusiforme bien délimitée et encapsulée (71 %) qui
accompagne l’entrée et la sortie du nerf. Une résorption de l’os adjacent peut être observée
(50 %). (5)

Techniques de diagnostic : Dans la plupart des cas rapportés dans la littérature, une exérèse est
réalisée en 1ère intention avec une analyse histologique et immunohistochimique. Toutefois, une
cytoponction à l’aiguille fine ou une biopsie sont aussi décrites. (55)

iv. Neurome circonscrit solitaire :

Généralités-Epidémiologie : Le neurome circonscrit solitaire ou neurome palissadique

encapsulé est une tumeur bénigne nerveuse rare, bien circonscrite. Elle représente 20,8 % des
tumeurs nerveuses périphériques orales et 0.05 % de toutes les tumeurs orales. (53) Une revue
sur 55 neuromes circonscrits solitaires retrouve 60% de localisations palatines (56). L’homme
semble plus touché (70%) que la femme (30%). L’âge moyen est de 47 ans.

Caractéristiques cliniques : Le neurome circonscrit solitaire évolue de manière lente sur

plusieurs mois voire année(s). Chez 64 % des patients, la tumeur est asymptomatique. Toutes
les tumeurs se présentent sous la forme de petits nodules rarement ulcérés dont la taille ne
dépasse pas 1 cm.(56)

Techniques de diagnostic : Sur les 55 neuromes circonscrits solitaires rapportés, tous ont été
excisés pour une analyse histologique et immunohistochimie. (56)

24
 2. LES TUMEURS MALIGNES :

a. Tumeurs conjonctives :

i. Sarcome de Kaposi

Le sarcome de kaposi est une tumeur maligne rare qui touche principalement les patients
immunodéprimés notamment les patients VIH. L’âge moyen au moment du diagnostic est de
34,5 ans. Cette tumeur concerne aussi bien les femmes que les hommes. (57)
Le sarcome de kaposi touche principalement les membres inférieurs (63 %), mais aussi le palais
dur (35 %) et le visage (24 %). Les patients présentent dans 49 % des cas des lésions sur
plusieurs localisations anatomiques. Au moment du diagnostic, une altération de l’état général
avec une perte de poids sont souvent rapportées par les patients. (57)

b. Tumeurs des glandes salivaires accessoires :

60 % des tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires se retrouvent au niveau du palais.
L’étiologie reste encore inconnue et ne semble pas être liée à la consommation de tabac.(58)

i. Carcinome mucoépidermoide (CME) :

Généralités-Epidémiologie : Le CME est la tumeur maligne la plus fréquente des glandes

salivaires (59,60). Elle touche principalement les femmes (65 %) entre la troisième et la sixième
décennie avec un âge moyen de 50 ans. Le taux de survie est d’environ 62,5 % (60). Cette
tumeur se classe en 3 grades en fonction des résultats anatomopathologiques : bas, intermédiaire
et haut grade. (5) Deux études rétrospectives sur les tumeurs des glandes salivaires du palais
rapportent entre 9,2 %-23,7 % de CME. (37,38)

Caractéristiques cliniques : Une étude rétrospective sur 75 CME du palais rapporte comme
caractéristiques cliniques (59):
- 74,7 % des tumeurs ont une localisation sur le palais dur,
- 69,3 % des tumeurs sont associées à une masse indolore,
- 85 % des tumeurs n’ont pas d’ulcération associée,
- Moyenne d’âge <50 ans,
- 66 % des CME concernent des femmes.

Une revue de la littérature caractérise le CME comme étant une tuméfaction (5):
- Fixe,
- Indolore,
- A croissance lente,
- Avec une légère couleur bleu rougeâtre.

25
 Figure 19 : récidive de carcinome mucoépidermoide
(collection Dr Lan et Prince Fanny)

Imagerie :

Figure 20 : IRM avec un carcinome mucoépidermoides du palais (8)

Une patiente de 68 ans avec un carcinome mucoépidermoide sur le côté droit du palais osseux. (a) la coupe axiale
en séquence pondérée T2 montre une lésion bien délimitée, multi kystique (flèche) avec un cloisonnement en
hyposignal. (b) coupe axiale en séquence pondérée T1 montre une image en hyposignal correspondant à la mucine
(tête de flèche).

Figure 21: TDM avec carcinome mucoépidermoide du

palais (38)
Coupe axiale avec envahissement du sinus et de la cavité
nasale.

26
Les images de la TDM et de l’IRM sont différentes en fonction du grade de la tumeur.
Les tumeurs de bas grade ont des limites nettes et sont caractérisées par des composants
kystiques contenant de la mucine. Ces composants apparaissent en hypersignal comme des
taches sur les images pondérées en T1 et T2.
Les tumeurs de haut grade, ont tendance à être plutôt solides avec des marges mal définies et
envahissent la cavité nasale et la fosse ptérygopalatine. Elles détruisent ainsi le palais dur et les
fosses ptérygoidiennes. Sur l’IRM, les tumeurs de haut grade se présentent souvent sous forme
de lésions en hyposignal sur les images pondérées en T2, indiquant leur grande cellularité. (5)
Une étude rétrospective sur 130 patients atteints d’une tumeur de palais rapporte que l’on doit
rechercher principalement une infiltration périneurale en cas de suspicion de carcinome
mucoépidermoide à l’IRM. (8)

Figure 22 : échographie montrant un carcinome

mucoépidermoide (12) Imagerie en temps réel
montrant un liquide épais avec des points blancs
correspondant à des composants kystiques. Les croix
blanches permettent de mesurer la lésion et D1
détermine le point le plus profond de la lésion.

L’examen échographique (11) montre, la plupart du temps, une capsule incomplète avec une
lésion mal définie associée à une destruction osseuse.

Techniques de diagnostic : La technique de diagnostic la plus rapportée dans la littérature pour

le diagnostic du CME est la biopsie. Une exérèse large une fois le diagnostic positif établi sera
ensuite réalisée. (60)
Une étude rétrospective sur 546 tumeurs des glandes salivaires accessoires rapportent que dans
la plupart du temps, les CME sont diagnostiqués lors de l’exérèse de la pièce opératoire du fait
de l’aspect bénin de la lésion et du caractère indolore qui orientent le praticien vers une tumeur
bénigne. (38)
Le risque de récidive avec des marges chirurgicales positives est de l’ordre de 50 % pour les
tumeurs de bas grade ou de grade intermédiaire, il peut atteindre 80 % pour les tumeurs de grade
élevé.(60)
En présence d’une lésion difficilement accessible et profonde, une cytoponction à l’aiguille fine
ou une biopsie à l’aiguille fine peuvent être réalisées.

27
 ii. Carcinome adénoïde kystique (CAK) :

Généralités-épidémiologie : Il s’agit de la deuxième tumeur maligne la plus fréquente au niveau

du palais. Deux études rétrospectives sur les tumeurs des glandes salivaires du palais rapportent
entre 7,7 % et 8,6 % de CAK. (37)
Cette tumeur touche principalement les femmes (56,5 %) de 55 ans en moyenne. Les récidives
locorégionales et à distance sont fréquentes. (62)

Caractéristiques cliniques : D’après une méta-analyse (62) sur 13 articles regroupant 263 CAK,
les principales caractéristiques cliniques sont ; une
- Croissance lente,
- Masse de consistance dure,
- Tumeur bien circonscrite,
- Large base d’implantation,
- Tumeur adhérente aux structures adjacentes,
- Muqueuse de recouvrement intacte la plupart du temps.
Mais cette tumeur est très invasive et imprévisible sur le plan clinique.
D’autres auteurs ajoutent (63,64) :
- La taille de la tumeur varie généralement entre 1 à 9 cm,
- Des douleurs (50 %),
- Un engourdissement (17,8 %),
- Les patients sont en général plus âgés que pour les autres tumeurs du palais > 50 ans.

Figure 23 : Photographie d'un CAK palatin (collection

Dr. Ordioni)

Imageries : Une étude rétrospective (63) sur 102 tumeurs palatines bénignes et malignes
rapporte que sur les images de la TDM, les patients atteints d’un CAK étaient plus susceptibles
d’avoir ; une
- Destruction du palais (96,4 % contre 44,6 % p<0.001),
- Hypertrophie du foramen grand palatin avec un diamètre supérieur à 0.3 mm du côté de
la tumeur (96,4 % contre 8,1% p<0.001)),
- Atteinte de la fosse ptérygopalatine (57,1 % contre 1,3 % avec p<0.001)),

28
 - Atteinte du foramen rotundum (35,7 % contre 1,3 % p<0.001)),
- Atteinte de la cavité nasale (71,4 % contre 10,8 % p<0.001),
- Atteinte de l’os maxillaire (64,2 % contre 12,2 % p<0.001).
Cette étude conclut que l’élargissement du foramen grand palatin visible à la TDM constituerait
le meilleur prédicteur de diagnostic du carcinome adénoïde kystique, la variable
d’agrandissement du foramen grand palatin à elle seule a une sensibilité de 81,82 % et une
spécificité de 98,55 %. La probabilité de prédiction du CAK est supérieur à 87,1 % chez les
patients présentant un élargissement du foramen grand palatin avec un âge supérieur à 50 ans.
A l’IRM, en séquence pondérée T2, les tumeurs de haut grade présentent une hypo intensité
due à une cellularité élevée, tandis que celles de faible grade présentent une hyper intensité due
au contraire à une faible cellularité. (5)

Figure 24 : CAK (8)

Femme de 76 ans avec un CAK sur le côté gauche du palais dur et mou. (a) coupe axiale d’un scanner avec une
lésion hétérogène (flèche) avec des composants kystiques (tête de flèche). (b) coupe axiale d’une IRM en séquence
pondérée T2 montrant des lésions kystiques (flèche) séparées de zones en hyposignales (tête de flèche). (c) coupe
axiale d’une IRM renforcée en gadolinium en séquence pondérée T1 (les tissus adipeux éliminés) avec invasion
périneurale à travers le foramen grand palatin (flèche) et petit palatin (tête de flèche).

Techniques de diagnostic : Les 2 principales techniques de diagnostic pour le CAK rapportées

dans la littérature sont :
- La biopsie traditionnelle (62,64),
- la cytoponction à l’aiguille fine.(62,63)

iii. Adénocarcinome polymorphe (PAC) :

Généralités-épidémiologie : L’Adénocarcinome polymorphe ancien adénocarcinome de bas

grade de malignité, est une tumeur maligne retrouvée principalement au niveau des glandes
salivaires accessoires notamment au niveau du palais. Cette tumeur est caractérisée par une
diversité morphologique, un schéma de croissance infiltrant et un faible potentiel
métastatique.(66)
Le taux de récurrence du PAC est de 19 % ce qui implique une surveillance à long terme. (67)
Le PAC touche préférentiellement les femmes (72 %) d’environ 55 ans. (67,68)

29
D’après deux études rétrospectives sur les tumeurs des glandes salivaires accessoires entre
2,5 % et 6,1 % des tumeurs du palais sont des PAC. (37,38)
Une méta-analyse (66) faite sur 57 articles rapporte des différences significatives dans le
pourcentage des PAC en fonction des périodes, pays et continent. Le nombre de PAC
diagnostiqué à récemment augmenté, très probablement en raison d’une meilleure précision
diagnostic. D’après cet article, en Europe les PAC représentent 11,6 % des tumeurs des glandes
salivaires accessoires.

Caractéristiques cliniques : L’Adénocarcinome polymorphe se présente cliniquement comme

une tuméfaction palatine ferme et indolore recouverte d’une muqueuse de couleur rose. La taille
moyenne de cette tumeur rapportée dans cet article est de 2,1 cm. (40) Le comportement
clinique de PAC ressemble à celui des tumeurs bénignes. (5)
Une revue de la littérature sur le PAC rapporte comme caractéristique principale, la présence
d’une masse asymptomatique (45 %), présente au palais (60 %), à croissance lente. (67)

Figure 25 : adénocarcinome polymorphe (collection

Dr. Campana)

Imageries : L’imagerie de PAC est non spécifique. La tomodensitométrie et l’imagerie par

résonnance magnétique sont les plus décrites dans la littérature. Le PAC peut potentiellement
provoquer une résorption osseuse et une infiltration des tissus adjacents (5)

Technique de diagnostic : Le diagnostic du PAC est difficile si l’échantillonnage est limité à

une biopsie.(67)
Les histologistes ont souvent besoin de la pièce opératoire pour poser le diagnostic définitif.(68)
D’autres auteurs rapportent les avantages de la FNAC dans la distinction du PAC avec le
carcinome adénoïde kystique et l’adénome pléomorphe. (69)

30
 Figure 26 : IRM d’un adénocarcinome polymorphe (7)
Femme de 50 ans avec un PAC au niveau de
la totalité du palais. Coupe axiale en T2 montrant
une lésion hétérogène (flèche) associée à un nœud
métastatique. (Tête de flèche).

iv. Carcinome lymphoépithélial (LEC) :

Généralités-épidémiologie : Le carcinome lymphoépithélial est une tumeur maligne rare avec
une prédilection chez les populations inuites et du sud-est asiatique. En 2005, l’OMS définie
cette tumeur comme « un carcinome indifférencié accompagné d’un infiltrat
lymphoplasmocytaire non néoplasique important ». Le LEC se retrouve principalement chez la
femme (87 %) de 62 ans en moyenne avec pour localisation préférentielle la parotide (83 %).
Elle touche le palais chez 7,8 % des patients. Cette tumeur est associée dans 25 % des cas à des
métastases ganglionnaires. (70) Une étude rétrospective portant sur 314 tumeurs des glandes
salivaires du palais rapporte seulement 1 % de LEC. (37)

Imageries : Les caractéristiques à l’imagerie TDM et IRM pour le LEC sont les suivantes (70)
• Pour la forme globale :
- lobulée 50 %.
- Irrégulière 25 %,
- ronde ou ovale 25 %,
• Les limites périphériques :
- irrégulières 37,5 %.
- Régulières 25 %.
La structure interne est homogène chez 100 % des patients. Les auteurs ne retrouvent aucune
calcification à l’imagerie. Près de la moitié des patients présentent un envahissement des
structures adjacentes. Une résorption osseuse a été retrouvée sur 25 % des patients. La taille
moyenne de la tumeur est de 26 mm.

31
 Figure 27 : Coupe axiale sur TDM avec LEC
du palais (50)
Femme de 70 ans avec LEC solitaire sur
le palais droit. On observe une masse lobulaire
à rehaussement homogène associée à une
résorption de l’os alvéolaire supérieur au palais droit.

v. Carcinome à cellules acineuses :

Généralités-épidémiologie : Le carcinome à cellules acineuses est une tumeur maligne rare de

bas grade des glandes salivaires. Sa localisation préférentielle est la parotide mais quelques cas
de carcinomes à cellules acineuses du palais ont été rapportés dans la littérature. (5) D’après
deux études rétrospectives sur les tumeurs des glandes salivaires du palais, dans 1,6 % -2 % ces
tumeurs sont des carcinomes à cellules acineuses.(37,38)

Caractéristiques cliniques : Cette tumeur se présente par une masse palatine, indolore, de
croissance lente. (5)

Imageries : Au niveau de l’imagerie, les résultats sont non spécifiques. La plupart des
carcinomes à cellules acineuses sont d’apparence bénigne. Des composants kystiques intra
tumoraux sont parfois observés sur les images de TDM à contraste renforcé. (5)

Figure 28 : coupe coronale d'une IRM d'un carcinome

à cellules acineuses (7)
Homme de 55 ans avec un carcinome à cellules
acineuses au niveau du palais gauche. En séquence
pondérée T2, on observe : une lésion en hypersignal,
bien délimitée, hétérogène, associée à une résorption
osseuse (tête de flèche).

32
 c. Tumeur musculaire :

i. Sarcome myofibroblastique :

Généralités : Il s’agit d’une tumeur maligne rare. Seulement quelques cas de sarcomes
myofibroblastiques de bas grade ont été rapportés dans la région orale et maxillo-faciale,
principalement au niveau de la langue. Uniquement 3 lésions concernent le palais. Cette tumeur
touche principalement les hommes de 49,6 ans en moyenne. (71)

Caractéristiques cliniques : Le sarcome myofibroblastique se présente sous la forme d’un

nodule élastique de 2cm en moyenne, fixé et asymptomatique. La muqueuse de recouvrement
est légèrement rougeâtre et irrégulière. (71)

Figure 29 : sarcome myofibroblastique palatin (71)

Technique de diagnostic : Tous les patients atteints d’un sarcome myofibroblastique ont été
diagnostiqué par une exérèse en première intention. (71)

d. Hémopathie maligne :

i. Lymphome non hodgkinien (LNH) :

Généralités : Le lymphome non hodgkinien est une tumeur maligne du tissu lymphoïde. Il est
subdivisé en lymphome de type B ou T. Il s’agit de la troisième tumeur maligne la plus répandue
dans la région de la tête et du cou après le carcinome épidermoïde et les tumeurs des glandes
salivaires. Cette tumeur affecte principalement les ganglions lymphatiques mais des formes
extra-nodales sont retrouvées au niveau oral notamment, à la mandibule (22,2 %), au maxillaire
(19,4 %) ou encore au palais (19,4 %). (72,73)

Caractéristiques cliniques : D’après les 23 LNH palatins rapportés dans la littérature (72–74),
on observe que cette tumeur se situe principalement au niveau du palais dur (76,5 %). Les
hommes (67 %) de 61,5 ans en moyenne sont les plus touchés par le LNH et notamment par le
type B (84,8 %).
Les LNH palatins se présentent sous la forme d’une masse souple, de croissance lente,
généralement asymptomatique et sans ulcération. (5,6)

33
 Figure 30 : Photographie d'un lymphome palatin
(collection Dr. Ordioni)

Imageries : A l’IRM, le lymphome se caractérise par une lésion homogène, bien définie, avec
un léger hypersignal en T2. (5,6)
A la TDM, le lymphome du palais montre en général une résorption osseuse. (74)

Figure 31 : Coupe sagittale d'une TDM montrant Figure 32 : Coupe sagittale d'une IRM en T1W avec
un lymphome du palais mous. (71) contraste renforcé d'un lymphome du palais mous. (8)

34
IV. DISCUSSION :

Ce travail de thèse sur les principales caractéristiques cliniques et radiologiques des tumeurs
palatines non épithéliales avait un double objectif :
- Déterminer les moyens de diagnostic à mettre en œuvre.
- Isoler des caractéristiques spécifiques, cliniques et radiologiques des différentes
tumeurs.
A la première question posée, ce travail ne permet pas d’apporter de réponses claires. Sur la
question des moyens d’imagerie, il est difficile d’apporter des recommandations sur le type
d’examen à prescrire en 1ère intention entre l’IRM et la TDM. Sauf pour l’adénome
pléomorphe où il semblerait que l’IRM soit recommandée afin de pouvoir déterminer
l’envahissement des tissus mous et le degré d’encapsulation et pour le carcinome adénoïde
kystique où la TDM permet d’évaluer l’élargissement du foramen grand palatin et de faire son
diagnostic. Chaque technique présente ses avantages et ses inconvénients et les deux semblent
finalement complémentaires. Toutefois, il n’existe pas, là aussi, d’évidence à recommander la
prescription systématique des deux examens. Le choix de l’un ou l’autre reste donc à
l’appréciation du clinicien en fonction du cas. Concernant l’échographie, bien que décrite dans
la littérature pour faire le diagnostic des petites tumeurs palatines, en pratique cet examen est
peu utilisé. Il ressort après analyse de la littérature sur ces 3 types d’imageries, l’organigramme
suivant, qui nous permet de choisir entre l’échographie, l’IRM et la TDM en fonction de la
taille de la tumeur :

Suspicion d'une
tumeur

5mm < Lésion < 3

Lésion < 5mm Lésion > 3 cm
cm

Echographie +/-
Echographie TDM / IRM
TDM / IRM

Aspect malin Aspect benin

TDM / IRM

35
De la même manière, pour la question de la réalisation première d’une biopsie ou d’une exérèse.
S’il est communément accepté que la biopsie doit être réalisée en 1ère intention sur une lésion
d’apparence maligne, nous insistons sur le fait que les tumeurs palatines non épithéliales
présentent un aspect clinique faussement rassurant qui peut encourager le clinicien à partir sur
une exérèse première. A l’inverse, l’interprétation d’une biopsie des tumeurs palatines est
souvent difficile et aboutit dans un certain nombre de cas à une absence de diagnostic
histologique et la nécessité d’avoir pour cela la pièce d’exérèse. Nous n’avons donc pas réussi
à faire ressortir d’évidence sur ce choix. Nous avons retrouvé des pratiques très hétérogènes sur
l’utilisation de la biopsie, de la FNAC ou de la CNB. Le choix de faire une biopsie première
versus une exérèse est très variable selon les publications. Tout au plus, nous nous permettons
de rappeler un adage enseigné dans certaines facultés : « une tumeur du palais est un cancer
jusqu’à preuve du contraire ». Cela peut être interprété par la réalisation d’une biopsie première
et d’une exérèse seconde !
Pour la deuxième question, notre travail permet de réaliser un résumé des principales
caractéristiques des tumeurs palatines visibles à l’imagerie. Il ressort ainsi, que les tumeurs sont
généralement lobulées. La forme fusiforme semble assez caractéristique d’un schwannome et
celle circulaire, du lipome. Concernant les limites tumorales, les limites floues semblent
indiquer une tumeur maligne. Cependant, les limites nettes ne sont pas toujours en faveur de la
bénignité, car elles sont observées avec le carcinome mucoépidermoide de bas grade, le
carcinome à cellules acineuses et le lymphome non hodgkinien. Le contenu tumoral visible à
l’IRM ne peut indiquer à lui seul, s’il s’agit d’une tumeur bénigne ou maligne. Il en est de
même, pour la résorption osseuse. L’envahissement tissulaire quant à lui est en faveur d’une
tumeur maligne. Il s’observe avec le carcinome adénoïde kystique mais également avec le
carcinome mucoépidermoide de haut grade, l’adénocarcinome polymorphe et le carcinome
lymphoépithélial. Les principales tumeurs palatines non épithéliales encapsulées retrouvées
dans la littérature sont des tumeurs bénignes, il s’agit de l’adénome pléomorphe et du
schwannome. Enfin, concernant l’IRM, l’hyposignal en T2 semble être un critère de malignité
puisqu’il est observé avec le carcinome adénoïde kystique et le carcinome mucoépidermoide
de haut grade. Contrairement à l’hypersignal en T2 qui est retrouvé principalement avec les
tumeurs bénignes mais nous le retrouvons également avec le carcinome à cellules acineuses et
le lymphome non hodgkinien.
Forme
Ronde Fusiforme Lobulée
Lipome Schwannome Hémangiome
Hémangiopéricytome
Botryomycome
Carcinome
mucoépidermoide
Carcinome adénoïde
kystique
Carcinome
lymphoépithélial

36
 Limites
Nettes Mal définies
Lipome Carcinome mucoépidermoide (haut
Fibrome grade)
Hémangiome Carcinome adénoïde kystique
Adénome pléomorphe Carcinome lymphoépithélial
Myoépithéliome
Angioléiomyome
Schwannome
Carcinome mucoépidermoide (bas grade)
Carcinome à cellules acineuses
Lymphome non hodgkinien

Contenu tumoral à l’IRM

Homogène Hétérogène
Hémangiome Lipome
Angioléiomyome Fibrome
Carcinome lymphoépithélial Hémangiopéricytome
Lymphome non hodgkinien Adénome pléomorphe
Myoépithéliome
Carcinome mucoépidermoide
Adénocarcinome polymorphe
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome à cellules acineuses

IRM
Hypersignal en T2 Hyposignal en T2
Fibrome Carcinome mucoépidermoide (haut
Hémangiome grade)
Botryomycome Carcinome adénoïde kystique (haut
Hémangiopéricytome grade)
Adénome pléomorphe
Myoépithéliome
Angioléiomyome
Carcinome à cellules acineuses
Lymphome non hodgkinien

Au niveau des caractéristiques cliniques, les tumeurs palatines non épithéliales sont
généralement retrouvées chez la femme de 50 ans en moyenne. Les principales caractéristiques
sont la présence d’une tuméfaction de croissance lente, recouverte d’une muqueuse saine, sans
ulcération. La tumeur est asymptomatique, indurée et présente un aspect bénin. De plus,
l’analyse des différentes tumeurs nous permet aussi de constater que les tumeurs retrouvées
chez les patients de plus de 55 ans seraient majoritairement malignes, tout comme celles
supérieures à 2 cm. La couleur bleu-rouge au niveau de la muqueuse de recouvrement
orienterait le praticien vers une tumeur vasculaire ou musculaire mais également vers un
carcinome mucoépidermoide ou un sarcome myofibroblastique. La couleur jaune est
caractéristique du lipome. La douleur oriente principalement vers un carcinome adénoïde

37
kystique (50%) mais également vers l’adénome canaliculaire (48%). La consistance souple
d’une lésion nous oriente vers une tumeur vasculaire ou un lymphome. Les tumeurs mobiles
peuvent faire penser à des tumeurs bénignes car ce caractère a été retrouvé chez le lipome et
l’histiocytome fibreux bénin. Enfin, toutes les tumeurs rapportées avaient un mode de
croissance lent sauf le botryomycome.
En cherchant à isoler certaines caractéristiques à partir des différentes tumeurs de cette thèse,
on peut réaliser les tableaux suivants :

Age
<50 ans 50 ans <A<55 ans >55 ans
Histiocytome fibreux bénin Lipome Hémangiopéricytome
Neurofibrome Hémangiopéricytome Cystadénome papillaire
Schwannome Angioléiomyome Adénome canaliculaire
Neurome circonscrit solitaire Oncocytome Carcinome adénoïde
Adénome pléomorphe Sialadénome papillifère kystique
Sarcome de kaposi Carcinome Adénocarcinome
Sarcome myofibroblastique mucoépidermoide polymorphe
Carcinome lymphoépithélial
Lymphome non hodgkinien

Sexe
Femmes Hommes
Lipome Angioléiomyome
Histiocytome fibreux bénin Neurome circonscrit solitaire
Hémangiome Cystadénome papillaire
Hémangiopéricytome Sarcome myofibroblastique
Neurofibrome Lymphome non hodgkinien
Adénome pléomorphe
Oncocytome
Adénome canaliculaire
Carcinome mucoépidermoide
Adénocarcinome polymorphe
Carcinome lymphoépithélial

Taille
< 1 cm 1 cm < T < 2 cm > 2 cm
Fibrome Angioléiomyome Lipome
Neurome circonscrit solitaire Cystadénome papillaire Histiocytome fibreux bénin
Sialadénome papillifère Adénome canaliculaire Hémangiopéricytome
Adénocarcinome
polymorphe
Carcinome lymphoépithélial
Sarcome myofibroblastique

38
 Couleur
Rose Bleu – rouge Jaune
Histiocytome fibreux bénin Hémangiome Lipome
Schwannome Angioléiomyome
Adénome pléomorphe Carcinome
Cystadénome papillaire mucoépidermoide
Carcinome adénoïde Sarcome myofibroblastique
kystique
Adénocarcinome
polymorphe

Asymptomatique Douleur
Lipome Adénome canaliculaire
Fibrome Carcinome adénoïde kystique
Histiocytome fibreux bénin
Hémangiopéricytome
Angioléiomyome
Schwannome
Neurome circonscrit solitaire
Adénome pléomorphe
Myoépithéliome
Cystadénome papillaire
Carcinome mucoépidermoide
Adénocarcinome polymorphe
Carcinome à cellules acineuses
Sarcome myofibroblastique
Lymphome non hodgkinien

Croissance
Lente Rapide
Lipome Botryomycome
Fibrome
Histiocytome fibreux bénin
Angioléiomyome
Schwannome
Adénome pléomorphe
Neurome circonscrit solitaire
Myoépithéliome
Sialadénome papillifère
Carcinome mucoépidermoide
Carcinome adénoïde kystique
Adénocarcinome polymorphe
Carcinome à cellules acineuses
Lymphome non hodgkinien

39
 Adhérence aux plans profonds
Mobile Adhérent
Lipome Hémangiopéricytome
Histiocytome fibreux bénin Adénome pléomorphe
Carcinome mucoépidermoide
Carcinome adénoïde kystique
Sarcome myofibroblastique

Consistance
Indurée Non indurée
Histiocytome fibreux bénin Hémangiome
Hémangiopéricytome Lymphome non hodgkinien
Angioléiomyome
Schwannome
Adénome pléomorphe
Carcinome adénoïde kystique
Sarcome myofibroblastique
Adénocarcinome polymorphe

Muqueuse de recouvrement
Sans ulcération Ulcération
Histiocytome fibreux bénin Botryomycome
Neurome circonscrit solitaire
Adénome pléomorphe
Cystadénome papillaire
Carcinome mucoépidermoide
Carcinome adénoïde kystique
Lymphome non hodgkinien

Tuméfaction
Unique Lobulée
Fibrome Hémangiome
Lipome Botryomycome
Angioléiomyome Adénome canaliculaire
Schwannome Carcinome lymphoépithélial
Neurome circonscrit solitaire
Adénome pléomorphe
Myoépithéliome
Cystadénome papillaire
Adénocarcinome polymorphe
Carcinome à cellules acineuses

Ainsi, il semble difficile pour le clinicien malgré ce travail de tirer des éléments clairs pour
orienter son diagnostic de tumeur palatine non épithéliale. La première difficulté que nous
avons rencontrée dans ce travail est la grande diversité des tumeurs non épithéliales de
localisation palatine. Il est évident que notre choix de nous restreindre à 4 articles par tumeur
est une limite à ce travail. Toutefois, une analyse de la littérature, tumeur par tumeur, de type
revue systématique, était difficilement réalisable dans le cadre d’un travail de thèse d’exercice.

40
De plus, la littérature disponible sur certaines tumeurs est peu nombreuse et constituée d’articles
de faible niveau de preuves scientifiques. Nous avons aussi été confrontés à de nombreux
articles non disponibles dans leur intégralité avec l’abonnement de notre université. La seconde
difficulté vient de la grande similitude clinique et radiologique de ces tumeurs. Même si l’on
cherche à isoler des caractéristiques comme la taille, le mode de croissance, l’apparence, la
consistance, les données épidémiologiques, l’apparence tumorale et péri-tumorale en imagerie,
il est difficile d’isoler de manière globale des éléments spécifiques. Dans ce contexte, il est
donc nécessaire de réaliser un bilan complet associant éléments cliniques, histologiques et
imagerie pour arriver au diagnostic.

V. SYNTHESE :

Voir annexe.

41
VI. CONCLUSION :

Notre travail a permis de mettre en évidence la complexité du diagnostic des tumeurs palatines
non épithéliales. Il ne peut être que le fruit d’une démarche rigoureuse, mettant en œuvre
l’ensemble des moyens disponibles pour réaliser un diagnostic.
Cette thèse met également en évidence le rôle indispensable des examens histologiques et
notamment la biopsie qui reste le gold standard dans le diagnostic de tumeurs. Mais aussi, la
nécessité pour tous les praticiens d’être formés à la réalisation de prélèvements tissulaires
simples en étroite collaboration avec un laboratoire anatomopathologique, cela afin d’accélérer
la prise en charge du patient.
Le clinicien doit garder à l’esprit que les tumeurs non épithéliales palatines sont trompeuses car
recouvertes le plus souvent d’un épithélium normal. Il doit savoir que le palais est le siège
fréquent de tumeurs malignes. La vigilance doit être de mise afin de ne pas retarder le diagnostic
et de compromettre le pronostic et la qualité de vie par une majoration des séquelles.
Il serait intéressant devant la faiblesse de la littérature à ce sujet, que les praticiens confrontés
à ces pathologies puissent remplir une fiche clinique accessible à tous, regroupant les
principales caractéristiques cliniques, les techniques de prélèvements
anatomocytopathologiques et l’imagerie utilisées. Ce travail permettrait de pouvoir faire
ressortir les éléments spécifiques et éventuellement des recommandations pour aider le
praticien dans son orientation de diagnostic.

42
VII. ANNEXE :
Tumeur Clinique Imagerie Diagnostic
Touche principalement les femmes de 54 ans. IRM : masse ovoïde, hétérogène avec Exérèse
Tumeur superficielle, exophytique, bien circonscrite, des limites nettes d’intensité
non adhérente, indolore, croissance lente. intermédiaire en T1.
Lipome
Muqueuse de recouvrement de couleur normale à TDM : la tumeur est de faible intensité.
jaunâtre. Une résorption osseuse peut être visible
Taille moyenne : 2,05 cm.
Tumeur indolore, croissance lente, masse ronde, de
Fibrome surface lisse, sessile ou pédiculée.
Taille < 1 cm.
Touche principalement les femmes de 27 ans. Exérèse
Nodule indolore, dur, mobile, pédiculé, d’évolution
lente.
Histiocytome fibreux
Muqueuse de recouvrement de couleur rose et sans
ulcération.
Taille moyenne 2,6 cm.
Touche principalement les femmes. IRM : sur les séquences pondérées en
Masse sessile ou pédiculée de différentes tailles, molle, T2 : lobules multiples en hypersignal
Hémangiome lisse ou lobulée et indolore. accompagnés ou non de zones en
De couleur bleu-rougeâtre, la muqueuse blanchit à la hyposignales ponctuées ou réticulaires
pression. correspondant au tissu fibreux.
Petite taille, polypoïde, ulcéré. Période de croissance
Botryomycome rapide, suivie d’une stabilisation et parfois d’une
régression.
Touche principalement les femmes de 55,2 ans. Impossible de faire le diagnostic de cette
Masse de consistance dure à élastique, +/- adhérente. tumeur par l’imagerie.
Hémangiopéricytome
Généralement asymptomatique.
Taille moyenne 2,6 cm.
Touche principalement les hommes de 54 ans. IRM : en T1 la lésion est légèrement plus Exérèse.
Masse bien délimitée, ferme, indolore, de croissance intense que les tissus environnants, +/- CNB.
Angioléiomyome lente. hypersignal en T2.
Couleur normale à rougeâtre.
Taille moyenne est de 1,6 cm.
Touche principalement les femmes de 31 ans. Tumeur circonscrite mais non Biopsie avec
Neurofibrome
encapsulée. immunohistochimie.
1
Tumeur Clinique Imagerie Diagnostic
Age moyen 38,5 ans. TDM : Généralement, exérèse +/-
Tuméfaction solitaire, croissance lente, ferme, indolore, - Tumeur bien délimitée, encapsulée cytoponction à l’aiguille
et bien délimitée. (71 %), qui accompagne l’entrée et la fine. La biopsie seule a aussi
Schwannome Muqueuse de recouvrement saine. sortie du nerf. été décrite.
- +/- associée à une érosion osseuse
(50 %).

Touche principalement les hommes de 47 ans. Exérèse.

Petit nodule rarement ulcéré, bien délimité, de croissance
lente.
Neurome circonscrit solitaire
La tumeur est asymptomatique dans 64 %.
Taille moyenne < 1cm.

Touche principalement les femmes de 47 ans. TDM : processus tumoral du palais de Techniques de diagnostics
Tuméfaction palatine, asymptomatique, de croissance densité tissulaire homogène avec des rapportées :
lente. Le nodule est induré et adhérant aux plans limites nettes et régulières. - Biopsie + FNAC puis
profonds. La tumeur est bien délimitée, muqueuse de IRM : permet de définir l’envahissement exérèse
Adénome pléomorphe recouvrement normale sans ulcération. au niveau des tissus mous et notamment - FNAC puis exérèse
le degré d’encapsulation. - Biopsie ou exérèse en
L’utilisation de l’IRM est recommandée. fonction de la taille de la
tumeur.

Masse asymptomatique, de croissance lente. Tumeur bien délimitée.

+/- résorption osseuse associée
IRM : hyposignal en T1 et une hyper
intensité en T2.
Myoépithéliome
La différentiation radiologique avec les
autres tumeurs des glandes salivaires
peut être difficile.

Touche principalement les femmes de 52 ans.

Oncocytome
Touche principalement les hommes 58,4 ans. Tumeur extrêmement rare qui ne peut Biopsie
Nodule bien circonscrit, asymptomatique, recouvert par être facilement distinguée avec une
Cystadénome papillaire une muqueuse saine imagerie seule.
Taille moyenne : 1,3 cm.

2
Tumeur Clinique Imagerie Diagnostic
Touche principalement les femmes de 65,5 ans. Biopsie
Nodule multi lobulaire ou bosselé sans ulcération.
Adénome canaliculaire Indolore (52%)
Taille moyenne : 1.6 ans.

Age moyen 55 ans.

Croissance lente.
Sialadénome papillifère
Touche principalement le palais dur.
Taille moyenne 0.7 cm évoquant un papillome.

3
Tumeur Clinique Imagerie Diagnostic
Sarcome de kaposi Age moyen 34, 5 ans.
Touche principalement les patients
immunodéprimés.
Altération de l’état général.
Carcinome mucoépidermoide Touche principalement les femmes de 50 ans. IRM : Les tumeurs de bas grade ont des Biopsie +/- FNAC/CNB
Tumeur maligne la plus fréquente des glandes bords lisses et sont caractérisées par des
salivaires accessoires. composants kystiques contenant de la mucine
Généralement indolore (69 %), sans ulcération (hypersignal avec des taches sur les images
associée (85 %), fixe, de croissance lente. pondérées en T1 et T2).
Couleur légèrement bleu rougeâtre. Les tumeurs de haut grade sont solides, les
marges sont mal définies avec un
envahissement des tissus adjacents. La
tumeur présente un hyposignal en T2.
Carcinome adénoïde kystique Touche principalement les femmes de 55,2 TDM : Biopsie +/- FNAC
ans. - Destruction du palais.
2ème tumeur maligne la plus fréquente au - Hypertrophie du foramen grand palatin.
palais. - Atteinte de la fosse ptérygopalatine.
Croissance lente, masse de consistance dure, - Atteinte du foramen rotundum.
bien circonscrite, large base d’implantation, - Atteinte de la cavité nasale.
Adhérente. - Atteinte de l’os maxillaire.
Muqueuse de recouvrement intacte la plupart IRM : en T2 les tumeurs de bas grade
du temps. présentent un hypersignal contrairement à
Taille moyenne 1-9 cm. celles de haut grade.
+/- Douleur (50 %)

4
Tumeur Clinique Imagerie Diagnostic
Adénocarcinome polymorphe Touche principalement les femmes de 55 ans. L’imagerie est non spécifique. Biopsie +/- FNAC
Tuméfaction palatine ferme et indolore. De - +/- résorption osseuse.
croissance lente. - +/- infiltration des tissus adjacents.
La muqueuse de recouvrement est rose.
La taille moyenne est de 2.1 cm.
Carcinome lymphoépithélial Touche principalement les femmes de 62 ans. Différentes formes globales :
Prédilection chez les populations inuites et Lobulées (50 %), irrégulières (25 %), rondes
sud-est asiatique. (25 %).
Taille moyenne 2,6 cm. Les limites sont généralement irrégulières
(37,5 %) mais peuvent être régulières (25 %),
ou mixtes.
La structure interne est homogène.
+/- envahissement des structures adjacentes
(50 %).
Résorption osseuse (25 %).
Carcinome à cellules acineuses Masse palatine indolore de croissance lente. L’imagerie est non spécifique.
Apparence bénigne.
Des composants kystiques intra-tumoraux
sont parfois observés sur les images TDM à
contraste renforcé.
Sarcome myofibroblastique Touche principalement les hommes de 49,6 Exérèse.
ans.
Nodule élastique, dur, fixe, asymptomatique.
La muqueuse de recouvrement est légèrement
rougeâtre et irrégulière.
Taille moyenne 2 cm.
Lymphome non hodgkinien Touche principalement les hommes de 61,5 IRM : lésion homogène, bien définie, avec
ans. un léger hypersignal en T2.
Masse souple, de croissance lente, TDM : résorption osseuse.
généralement asymptomatique et sans
ulcération.

5
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5
 SERMENT MEDICAL

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’HIPPOCRATE.

Je promets et je jure, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
Médecine Dentaire.

Je donnerai mes soins à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je
ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser
le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe
sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre
les lois de l’humanité.

J'informerai mes patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des connaissances
pour forcer les consciences.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai

rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au
mieux les services qui me seront demandés.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que
j’ai reçue de leur père.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois déshonoré et méprisé de mes confrères si j’y manque.

6
NASTASI Julie – Éléments de diagnostic face à une tumeur non épithéliale de la muqueuse
palatine

Th. : Chir. dent. : Marseille : Aix –Marseille Université́ : 2019

Rubrique de classement : Chirurgie dentaire, dermatologie buccale

Résumé :
Le diagnostic d’une tumeur buccale, et en particulier d’un cancer oral, doit être une priorité
pour tous les professionnels de santé. Si 90 à 95% des cancers sont des tumeurs épithéliales,
le contingent restant est constitué des tumeurs non épithéliales. Leur diagnostic est
généralement plus difficile car seule la tuméfaction oriente l’examinateur qui est face à un
épithélium normal. L’objectif principal de ce travail était d’analyser les méthodes
diagnostiques d’imageries et anatomocytopathologiques utilisées pour aboutir au diagnostic.
L’objectif secondaire était d’établir une liste, la plus exhaustive possible, des différentes
tumeurs palatines pour présenter les principales caractéristiques cliniques et radiologiques,
afin de mettre en avant des éléments spécifiques. Devant la ressemblance de ces différentes
tumeurs palatines, il est difficile de mettre en évidence des éléments clairs orientant le
diagnostic et permettant au clinicien de faire la distinction entre une tumeur bénigne et
maligne avant l’examen histologique.
Mot clés :
Palais / Diagnostic / Tumeur bénigne / Tumeur maligne

NASTASI Julie – Diagnostic elements in front of a non-epithelial tumor of the palatal mucosa

Abstract:
The diagnosis of an oral tumor, and in particular oral cancer, must be a priority for all health
professionals. If 90 to 95% of cancers are oral squamous cell carcinoma, the remaining
contingent consists of non-epithelial tumors. Their diagnosis is usually more difficult because
only the swelling directs the examiner who is observing a normal epithelium. The main
objective of this work was to analyze the diagnostic imaging and anatomocytopathological
methods used to reach the diagnosis. A second objective was to make a list as exhaustive as
possible of the various palatal tumors to present the main clinical and radiological
characteristics in order to highlight the specific elements. In view of the resemblance of these
different palatal tumors, it is difficult to identify clear elements guiding the diagnosis and
allowing the clinician to distinguish between a benign and malignant tumor before the
histological examination.

Keywords:
Palate / Diagnosis / Benign tumor / Malignant tumor

Adresse de l’auteur :
23, rue de Versailles
13420 GEMENOS