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Prise en charge de la dépression adulte

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RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE

Épisode dépressif caractérisé de

l’adulte : prise en charge
en soins de premier recours
Méthode Recommandations pour la pratique clinique

TEXTE DES RECOMMANDATIONS

Octobre 2017
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé comme des
propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les
plus appropriés dans des circonstances cliniques données.

Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps don-
né, décrites dans l’argumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser le professionnel de santé de
faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient, qui doit être celle qu’il estime la plus
appropriée, en fonction de ses propres constatations et des préférences du patient.

Cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon la méthode résumée dans l’argumentaire
scientifique et décrite dans le guide méthodologique de la HAS disponible sur son site :
Élaboration de recommandations de bonne pratique – Méthode Recommandations pour la pratique cli-
nique.
Les objectifs de cette recommandation, la population et les professionnels concernés par sa mise en
œuvre sont brièvement présentés en dernière page (fiche descriptive) et détaillés dans l’argumentaire
scientifique.
Ce dernier ainsi que la synthèse de la recommandation sont téléchargeables sur [Link].

Grade des recommandations

Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
A comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse
d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien
menées.
Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau
B intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien
menées, des études de cohorte.
Faible niveau de preuve
C Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins
(niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études
comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).
Accord d’experts
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts
AE du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation
ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en
revanche, inciter à engager des études complémentaires.

L’argumentaire scientifique de cette évaluation est téléchargeable sur

[Link]

Haute Autorité de Santé

Service Communication – Information
5, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a été adopté par le Collège de la Haute Autorité de Santé en Octobre 2017
© Haute Autorité de Santé – Octobre 2017
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017
2
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Sommaire
Abréviations et acronymes ................................................................................................................................. 4

Préambule ...................................................................................................................................... 5
Recommandations .......................................................................................................................... 6

1. Diagnostic ............................................................................................................................ 6
1.1 Critères diagnostiques d’un épisode dépressif caractérisé ............................................................. 6
1.2 Diagnostic différentiel ....................................................................................................................... 7
1.3 Évaluation initiale de l’épisode dépressif caractérisé....................................................................... 8
1.4 Évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé ........................................................... 9
1.5 Risque suicidaire ............................................................................................................................ 11
1.6 Indications d’une hospitalisation..................................................................................................... 13

2. Prise en charge thérapeutique et suivi ............................................................................. 14

2.1 Alliance thérapeutique et information du patient ............................................................................ 14
2.2 Suivi et conseils de mode de vie .................................................................................................... 14
2.3 Stratégie de prise en charge thérapeutique ................................................................................... 14
2.4 Psychothérapie ............................................................................................................................... 20
2.5 Traitement antidépresseur ............................................................................................................. 21
2.6 Interventions auprès de l’entourage ............................................................................................... 23
2.7 Spécificités liées aux caractéristiques du patient........................................................................... 23
Annexe 1. Définition de l’épisode dépressif caractérisé selon le DSM 5 / comparaison CIM et DSM ........... 26
Annexe 2. Questionnaires pouvant constituer une aide pour le diagnostic et /ou évaluer la sévérité de
l’épisode dépressif ........................................................................................................................................... 33
Annexe 3. Exemple de questions à poser au patient pour évaluer l’intention suicidaire ................................ 35
Annexe 4. Cadre de l’alliance thérapeutique .................................................................................................. 36
Annexe 5. Différentes psychothérapies structurées : principes ...................................................................... 37
Annexe 6. Antidépresseurs indiqués (avec AMM) dans les épisodes dépressifs majeurs, c’est-à-dire
caractérisés, et leur tolérance ......................................................................................................................... 39

Participants ................................................................................................................................... 41
Remerciements ............................................................................................................................. 42
Fiche descriptive ........................................................................................................................... 43

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Abréviations et acronymes

ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

AMM Autorisation de mise sur le marché
Anaes Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
BDI Beck Depression Inventory : Inventaire de dépression de Beck
CIM Classification internationale des maladies
CMP Centre médico-psychologique
DSM- Classification Diagnostic and statistical manual
GDS Geriatric Depression Scale : Échelle de dépression gériatrique
HADS Hospital and Anxiety Depression Scale
HDRS Hamilton Depression Rating Scale : Échelle de dépression de Hamilton

Montgomery and Asberg Depression Rating Scale : Échelle de dépression de

MADRS
Montgomery and Asberg

EDC Épisode dépressif caractérisé

Edinburgh postnatal depression scale : Échelle de dépression post-natale
EPDS
d’Edimbourg
HAS Haute Autorité de Santé
IMAO Inhibiteur de la mono-amine oxydase (MAO), sélectif ou non de la MAO-A

ISRS Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

IRSN Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

OMS Organisation mondiale de la santé

RBP Recommandations de bonne pratique
PHQ- Patient Health Questionnaire-
RCP Résumé des caractéristiques du produit
TCC Thérapie cognitivo-comportementale

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Préambule

Contexte d’élaboration
Le projet d’actualisation de la recommandation de bonne pratique « Prise en charge d’un épisode
dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire », publiée par l’Anaes en 2002, est une autosaisine de la
HAS. La demande initiale de recommandations émanait des Caisses nationales d’assurance
maladie. Cette actualisation entre dans le cadre du Programme national d’actions contre le suicide
(2011-2014) et du plan Psychiatrie et santé mentale 2011-2015.

Objectifs de la recommandation
Les objectifs d’amélioration de la pratique sont :
 mieux identifier les patients atteints d’un épisode dépressif caractérisé isolé1 ;
 prévenir le risque suicidaire et obtenir un impact positif sur les souffrances psychiques des
patients ayant un épisode dépressif caractérisé ;
 améliorer la qualité de vie et le handicap des patients atteints d’un épisode dépressif
caractérisé au travers de stratégies de prise en charge qui précisent la place des différents
moyens thérapeutiques.

Patients concernés
Les patients adultes présentant un épisode dépressif caractérisé isolé.
Sont exclus du thème traité :
 les dépressions de l’enfant et de l’adolescent ;
 les épisodes dépressifs liés à un trouble organique, les dépressions réactionnelles ;
 les troubles de l’adaptation et du stress ;
 les épisodes psychiatriques antérieurs ou coexistants (troubles bipolaires, signes
psychotiques) ;
 dépressions récidivantes (trouble dépressif récurrent), les symptômes résiduels de
dépression, les dépressions chroniques ou résistantes.

Professionnels concernés
Cette recommandation est principalement destinée aux médecins généralistes, médecins
gériatres, médecins du travail et autres professionnels de santé de premiers recours. Elle
s’adresse également aux autres professionnels impliqués dans la prise en charge des adultes
ayant un épisode dépressif caractérisé, notamment : psychiatres, psychologues cliniciens,
psychothérapeutes, infirmiers, etc.
Bien que ce document ne détaille pas leurs pratiques spécifiques, cette recommandation peut
également être utile à tous professionnels de santé et travailleurs sociaux (assistantes sociales,
etc.) concernés par le thème, notamment dans la mesure où ils participent à la mise en œuvre des
traitements non médicamenteux, à l’éducation thérapeutique du patient et au maintien de ses
activités sociales et professionnelles.

1
Cf. paragraphe 1.2 Diagnostic différentiel.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

5
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Recommandations

1. Diagnostic

1.1 Critères diagnostiques d’un épisode dépressif caractérisé

Le diagnostic de l’épisode dépressif caractérisé est clinique.
La classification de référence est la CIM-10 de l’OMS (cf. encadré 1). Une autre classification est
utilisée en clinique et à des fins de recherche : le DSM-5 (cf. annexe 1).
Les symptômes d’un épisode dépressif caractérisé doivent :
 être présents durant une période minimum de 2 semaines, et chacun d’entre eux à un degré
de sévérité certain, presque tous les jours ;
 avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur (professionnel,
social, familial) ;
 induire une détresse significative.

Encadré 1. Définition de l’épisode dépressif caractérisé selon la CIM-10*

A. L’épisode présente une durée d’au moins 2 semaines.

B. Le sujet présente au moins deux des trois symptômes principaux suivants :

(1) humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement
toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les cir-
constances, et persistant pendant au moins 2 semaines ;
(2) diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités habituellement agréables ;
(3) réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.

C. Présence d’au moins deux des symptômes suivants :

(1) perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi ;
(2) sentiments injustifiés de culpabilité ou culpabilité excessive et inappropriée ;
(3) pensées récurrentes de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suici-
daire de n’importe quel type ;
(4) diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observées
par les autres), se manifestant, par exemple, par une indécision ou des hésitations ;
(5) modification de l’activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentisse-
ment (signalés ou observés) ;
(6) perturbation du sommeil de n’importe quel type ;
(7) modification de l’appétit (diminution ou augmentation) avec variation pondérale corres-
pondante.

* Cf. Tableau 1 pour les critères définissant le niveau d’intensité (sévérité) de l’épisode dépressif caractérisé.

Un EDC peut également se manifester par des expressions somatiques (ex. : algies et plaintes
fonctionnelles diverses et répétées) et des troubles de la sexualité.
Certains symptômes peuvent avoir une expression différente selon les cultures et les croyances.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

6
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Le deuil
Le deuil n’est pas considéré comme étant un épisode dépressif caractérisé.
L’état de deuil est une réaction d’adaptation à une perte significative qui ne doit pas être considéré
comme un état pathologique.
Cependant, le deuil peut parfois se compliquer par un épisode dépressif caractérisé et comporter
alors un risque suicidaire.
Chez le sujet âgé
Chez le sujet âgé, le diagnostic d’un épisode dépressif caractérisé est souvent difficile en raison de
plaintes somatiques ou de troubles cognitifs au premier plan.
Devant tout trouble cognitif chez une personne âgée, il est recommandé de se poser la question
d’un état dépressif sous-jacent responsable de la symptomatologie.
Un épisode dépressif caractérisé peut également inaugurer ou être secondaire à une maladie
neuro-dégénérative (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, etc.).
Tout épisode dépressif caractérisé chez le sujet âgé comporte un risque suicidaire élevé.

1.2 Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels d’un épisode dépressif caractérisé sont :
 d’autres troubles psychiatriques dont :
2
 le trouble bipolaire ,
3
 le trouble dépressif persistant (ex. : dysthymie ) ou récurrent (ex. : épisode dépressif saisonnier),
4
le trouble dépressif non spécifié ,
5
 les troubles de l’adaptation ,
 les troubles anxieux (le trouble anxieux généralisé, un état de stress post-traumatique par
exemple),
 les troubles schizophréniques (dont le trouble schizo-affectif, le trouble schizophréniforme), les
troubles délirants,
 les troubles somatoformes, les troubles de conduite alimentaire,
 les troubles de la personnalité.

 l’usage, l’abus, la dépendance, le sevrage de certains médicaments, ainsi que la

polymédication chez le sujet âgé ;
 l’usage, l’abus, la dépendance, le sevrage de substances psychoactives (incluant le sevrage
du tabac) ;
 d’autres maladies somatiques, notamment : hypothyroïdie, maladies neurodégénératives.
Les abus et la dépendance aux substances psychoactives peuvent être également une
comorbidité.

2
Cf. fiche mémo de la HAS : « Patient avec un trouble bipolaire : repérage et prise en charge initiale en premier re-
cours »
3
Dysthymie : caractérisée par un affaissement de l’humeur, une dysphorie, marquée par une chronicité d’au moins 1 an
ou 2 ans et par une sévérité insuffisante pour compléter les critères de l’épisode dépressif caractérisé (entre deux et six
signes en dehors des idées suicidaires et du sentiment de culpabilité).
4
Trouble dépressif non spécifié se caractérise par les patients avec des symptômes dépressifs qui ne complètent pas
les critères d’un épisode dépressif caractérisé (moins de cinq symptômes ou d’une durée de moins de 2 semaines).
5
Troubles de l’adaptation survenant dans les 3 mois suivant l’exposition à un stress, marqués par une humeur dépres-
sive ou une symptomatologie anxio-dépressive excessive comparativement à une réaction « normale », associés à une
altération du fonctionnement, mais ne présentant ni l’intensité ni suffisamment de critères pour constituer un épisode
dépressif caractérisé.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

7
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

1.3 Évaluation initiale de l’épisode dépressif caractérisé

Il est recommandé de réaliser un examen clinique pour rechercher l‘existence d’une maladie
associée et d’effectuer les tests de laboratoire éventuels selon les indications de cet examen.

1.3.1 Entretien clinique

► Évaluation de l’épisode dépressif caractérisé actuel
Pour le bilan initial de l’épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de rechercher les
éléments suivants :
 le risque suicidaire ;
 un trouble psychiatrique associé, notamment parmi les troubles anxieux ; une auto- ou hétéro-
agressivité ;
 une diminution des fonctions sensorielles, physiques ou cognitives (notamment pour les
patients âgés ou ayant subi un traumatisme crânien) ;
 l’existence de maltraitance actuelle physique, psychique, verbale ou sexuelle ;
 des expressions somatiques des états dépressifs (ex. : algies et plaintes fonctionnelles
diverses et répétées) ;
 des troubles de la sexualité ;
 des facteurs de risques psycho-sociaux :
 un deuil récent, la perte de relations personnelles significatives, de systèmes de soutien ou d’un
statut économique, une souffrance liée au travail, des problèmes de logement, de chômage,
d’instabilité financière, une situation de précarité, etc.,
 un rôle prolongé en tant qu’aidant pour un membre de sa famille ayant une maladie chronique
invalidante.
Il est nécessaire d’évaluer la durée et l’intensité du facteur de risque et la possibilité d’une
amélioration spontanée.
► Évaluation des antécédents personnels et familiaux

En cas de suspicion d’épisode dépressif caractérisé, il est recommandé de rechercher les

antécédents suivants lors du bilan initial :
 les antécédents psychiatriques (les antécédents de tentatives de suicide, les antécédents des
épisodes maniaques ou hypomaniaques, ou les antécédents d’EDC antérieurs) ;
 une addiction ou un sevrage à l’alcool, au tabac, aux hypnotiques et aux anxiolytiques, aux
substances psychoactives, qui peuvent mimer ou induire la dépression ;
 les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
 les antécédents d’hospitalisation ;
 les antécédents de maltraitance (verbale, physique, psychique et sexuelle) ou traumatismes
physiques ou psychologiques ;
 les antécédents personnels incluant :
 les antécédents de fonctionnement social du patient et de soutien social,
 les antécédents professionnels,
 le développement psychologique,
 les réponses du patient aux événements importants de la vie ;

 les traitements médicamenteux, y compris les médicaments en vente libre, les produits de
phytothérapie.
Il est recommandé de recueillir, si nécessaire, les informations complémentaires auprès de la
famille ou des amis, avec l'accord du patient.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

8
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

► Évaluation des ressources

Il convient également de :
 établir les ressources et les soutiens d’aides disponibles pour le patient ;
 évaluer le fonctionnement socio-professionnel, personnel et familial ; les conditions de vie, le
degré d’isolement social et familial ; le contexte culturel des patients ;
 évaluer les incapacités professionnelles, sociales et familiales : une décision d’arrêt de travail,
ou d’aménagement des horaires de travail, la mise en place d’aides sociales, dépendent de
cette évaluation ;
 recueillir si nécessaire les informations complémentaires auprès de l’entourage avec l'accord
du patient.

1.3.2 Outils d’aide au diagnostic

Les outils d’évaluation standardisés sont des aides au diagnostic qui doivent être soumis au
jugement du clinicien, notamment (cf. annexe 2)6 :
 PHQ-2 ou PHQ-9 : le PHQ est un auto-questionnaire qui a l’avantage de disposer de deux
formes, PHQ-2 et PHQ-9. Le PHQ-2 peut être utilisé comme outil d’aide au repérage d’une
dépression caractérisée. Si le score du PHQ-2 est ≥ 2, il peut être complété par le PHQ-9 pour
en améliorer la spécificité ;
 BDI-II (Beck Depression Inventory) chez l’adulte : le BDI-II est un auto-questionnaire qui peut
être une aide pour identifier un épisode dépressif caractérisé ;
 HADS : l’échelle Hospital and Anxiety Depression Scale peut présenter un intérêt chez les
patients qui ont des comorbidités somatiques ;
 HDRS : l’utilisation d’une échelle comme l’Hamilton Depression Rating Scale peut, de par sa
répétition dans le temps, être envisagée comme outil de réévaluation ;
 GDS-15 : chez le sujet âgé, le GDS-15 est une échelle utilisée malgré son faible niveau de
preuve. Il est recommandé de faire un test Mini-Mental State Examination (MMSE) pour
explorer les capacités cognitives du sujet âgé.
Pour certains patients, l’appropriation du diagnostic de dépression peut être aidée par l’utilisation
d’un auto-questionnaire.

1.4 Évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé

1.4.1 Définition
Il est recommandé de qualifier la sévérité d’un épisode dépressif caractérisé selon les critères
diagnostiques du CIM-10 et du DSM-5 qui proposent trois niveaux : léger, modéré ou sévère,
selon le nombre et l’intensité des symptômes et le degré de dysfonctionnement du patient dans les
activités sociales, professionnelles résultant de l’épisode dépressif.

6
BDI-II et HDRS sont des tests d’évaluation d’une dépression inscrits à la classification commune des actes médicaux
(CCAM).

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

9
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Tableau 1. Critères définissant un épisode dépressif caractérisé léger, modéré ou sévère.

Intensité de
Nombre de symptômes
l’épisode Retentissement sur le mode de
dépressif fonctionnement du patient
CIM-10 DSM-5
caractérisé
Léger Deux Peu ou pas de Retentissement léger sur le fonctionnement
symptômes symptômes (perturbé par les symptômes).
dépressifs supplémentaires Quelques difficultés à poursuivre les activités
principaux et par rapport au ordinaires et les activités sociales, mais celles-ci
deux autres nombre peuvent être réalisées avec un effort
symptômes nécessaire pour supplémentaire
dépressifs répondre au
diagnostic
Modéré Deux Le nombre des Le dysfonctionnement pour les activités se situe
symptômes symptômes est entre ceux précisés pour l’épisode léger et
dépressifs compris entre l’épisode sévère
principaux et « léger » et
trois à quatre « grave »
autres
symptômes
dépressifs
Sévère Trois Le nombre des Les symptômes perturbent nettement les activités
symptômes symptômes est professionnelles, les activités sociales courantes
dépressifs en excès par ou les relations avec les autres : par exemple,
principaux et au rapport au difficultés considérables, voire une incapacité à
moins quatre nombre mener le travail, les activités familiales et sociales.
autres nécessaire pour
symptômes faire le
dépressifs diagnostic
Un épisode dépressif caractérisé, d’autant plus s’il est sévère, peut comporter :
 des idées suicidaires (planifications, intentions ou tentative) ;
 des symptômes psychotiques (hallucination, délire) qui sont plus fréquemment congruents à
l’humeur ;
 une incapacité à maintenir les activités quotidiennes : hygiène corporelle, alimentation, etc.

1.4.2 Outils disponibles

L’évaluation de la sévérité repose sur le jugement du clinicien. Les outils d’évaluation standardisés
ne sont que de simples aides, tant pour le diagnostic que pour le suivi du patient.
Ces outils sont7 :
 PHQ-9 : Patient Health Questionnaire 9 ;
 HDRS : Hamilton Depression Rating Scale ;
 BDI-II : Beck Depression Inventory-II ;
 MADRS : Montgomery and Asberg Depression Rating Scale.

7
HDRS, BDI-II et MADRS sont des tests d’évaluation d’une dépression inscrits à la classification commune des actes
médicaux (CCAM).

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

1.5 Risque suicidaire

1.5.1 Évaluation du risque suicidaire
Le risque suicidaire, majeur dans les EDC, est évalué lors du bilan initial et réévalué régulièrement
au cours de la prise en charge.
Le patient doit être questionné sur ses pensées suicidaires, avec tact, dans un climat de
confiance ; ce questionnement ne renforçant pas le risque suicidaire.
L’évaluation des idées et des intentions suicidaires doit inclure les éléments suivants :
 le début, la durée, l’intensité, la fréquence de ces idées suicidaires ;
 l’imminence du passage à l’acte ;
 les comportements préparatoires à la concrétisation du passage à l’acte et de ses
conséquences ;
 la recherche et l’accès à des moyens létaux.

Il est recommandé de tenir compte :

 du contexte socio-environnemental et culturel ;
 d’une situation d’instabilité ou de survenue d’événements de vie particuliers ;
 de désinsertion ou de solitude ;
 d’un entourage proche pathogène, voire une ambiance de contagiosité suicidaire.

Il est également recommandé de rechercher la présence de facteurs de protection (raisons

positives de vivre, soutien social fort).
Le médecin, avec l’accord du patient, peut obtenir des informations auprès des membres de la
famille, des autres professionnels de santé.
Des exemples de questions à poser au patient pour évaluer l’intention suicidaire sont proposés en
annexe 3.
Les facteurs de risque suicidaires à rechercher sont présentés dans le tableau ci-dessous. Aucun
signe n’est spécifique pris isolément, mais leur association peut être significative. Une modification
inexpliquée du comportement habituel doit alerter et conduire à suspecter l’existence d’une crise
suicidaire.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Tableau 2. Facteurs de risque suicidaire

Facteurs psychosociaux Antécédents Caractéristiques cliniques

 Solitude, isolement, précarité  Actes impulsifs et/ou de  Impulsivité
 Sexe masculin violence  Dépression sévère
 Personne âgée ou jeune âge  Tentative de suicide,  Désespoir, absence de désir de
(< 30 ans) d’automutilation continuer
 Perte récente (décès,  Antécédent familial de  Douleur psychique
divorce, métier, situation suicide ou de pathologie  Psychose
sociale) mentale  Troubles de la personnalité
 Autres facteurs de stress  Anxiété sévère, agitation,
 Appartenance à une minorité attaque de panique
sexuelle  Baisse de l’estime de soi
 Absence de facteurs  Abus de substances
protecteurs, manque de psychoactives, ou sevrage
soutiens  Maladie somatique invalidante
 Certaines professions associée, présence de
(cumulant les risques symptômes physiques (douleur
psychosociaux et l’accès à chronique, insomnie, limitation
des moyens létaux) fonctionnelle)

L’élément de dangerosité lié à l'accumulation de facteurs de risque, notamment l'âge (> 75 ans)
est à prendre en compte.

1.5.2 Évaluation du degré d’urgence suicidaire

Il est recommandé une évaluation de la crise suicidaire et de son degré d’urgence8.
Tableau 3. Degrés d’urgence suicidaire

Risque suicidaire faible Risque suicidaire modéré Risque suicidaire élevé (urgence)
Le patient en crise : Le patient en crise : Le patient en crise :
 est dans une relation de  envisage le suicide et son  est décidé : sa planification est
confiance établie avec le intention est claire ; claire et le passage à l’acte est
praticien ;  a envisagé un scénario prévu pour les jours qui
 désire parler et est à la suicidaire, mais dont viennent ;
recherche de communication l’exécution est reportée ;  est coupé de ses émotions : il
 cherche des solutions à ses  ne voit de recours autre rationalise sa décision ou est
problèmes ; que le suicide pour cesser très émotif, agité, troublé ;
 pense au suicide, mais n’a de souffrir ;  se sent complètement
pas de scénario suicidaire  présente un équilibre immobilisé par la dépression ou
précis ; émotionnel fragile ; dans un état de grande
 pense encore à des moyens  a besoin d’aide et exprime agitation ;
et à des stratégies pour faire directement ou  a une douleur et une expression
face à la crise ; indirectement son de la souffrance omniprésentes
 n’est pas anormalement désarroi ; ou complètement tues ;
troublé, mais  est isolé.  a un accès direct et immédiat à
psychologiquement souffrant. un moyen de se suicider ;
 a le sentiment d’avoir tout fait et
tout essayé ;
 est très isolé.

8
Cf. Conférence de consensus de l’ANAES : « La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

12
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

1.5.3 Prise en charge du risque suicidaire

En cas de risque suicidaire, le clinicien doit s’assurer de mettre en place l’aide adéquate
correspondant au degré de risque suicidaire.
Il est recommandé, devant un risque suicidaire, de :
 fixer un rendez-vous proche pour une nouvelle consultation ;
 limiter l’accès aux moyens létaux envisagés par le patient ;
 évaluer si la personne dispose d’une aide sociale adéquate et fiable (identifier la personne
soutien) ;
 conseiller à la personne de chercher de l’aide si la situation se détériore ;
 transmettre à la personne suicidaire les coordonnées des ressources locales qui pourraient lui
venir en aide et l’accompagner ;
 avec l’accord de la personne suicidaire, communiquer avec la famille ou les proches pour
s’assurer qu’ils savent où trouver rapidement de l’aide en cas de besoin ;
 conseiller à la famille et les aidants du patient d’être vigilants vis-à-vis de :
 une modification de l’humeur,
 la présence de pensées négatives,
 le désespoir,
 des idées et des plans suicidaires ;
 prendre en compte la toxicité d’un surdosage volontaire des médicaments prescrits. Si besoin,
limiter la quantité de médicament disponible ;
 tenir compte du risque pour les autres, en particulier du risque de négligence et de violence
envers les personnes à charge et l’entourage (s’enquérir d’antécédents de violence, d’idées,
de plans et d’intentions d’homicide).
Le risque suicidaire élevé est une urgence : l'hospitalisation est recommandée, et, si
nécessaire, sans le consentement du patient9.
En cas de risque suicidaire modéré, la décision est à prendre au cas par cas : soit
hospitalisation, soit un suivi renforcé tel que des contacts directs ou par téléphone plus fréquents,
ou un recours à un avis psychiatrique.
En cas de risque suicidaire faible, il est recommandé de rester vigilant et de réévaluer le niveau
d’urgence.

1.6 Indications d’une hospitalisation

Il est recommandé d’envisager une hospitalisation soit d’emblée, soit au cours de l’évolution,
devant les situations suivantes :
 patient avec un scénario suicidaire construit imminent ;
 patient avec un risque immédiat d'automutilation ;
 patient avec un potentiel de violence ;
 certaines formes sévères de dépression, en cas de symptômes psychotiques ou somatiques
sévères associés ;
 présence d’une forte agitation anxieuse avec manque de contrôle émotionnel ou impulsivité ;
 sevrage de substance psychoactive ;
 à chaque fois qu’une situation particulière l’exige.
Si la personne a besoin d'être admise à l'hôpital, tous les efforts doivent être mis en œuvre pour
obtenir son consentement.

9
Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 :
[Link]
but=11705&pageFin=11718 ;
Loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 :
[Link]

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

13
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Si l'hospitalisation est refusée, il est recommandé de recourir aux dispositions légales relatives aux
droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de
leur prise en charge9.

2. Prise en charge thérapeutique et suivi

2.1 Alliance thérapeutique et information du patient

► Construction de l’alliance thérapeutique
Il est recommandé de :
 développer une attitude de compréhension, d’empathie, de confiance, de soutien, d’écoute et
d’information ;
 rassurer le patient sur le fait que tout problème qui surviendra au cours du traitement sera pris
en compte de façon appropriée.
Ceci implique de disposer d’un temps suffisant et d’un cadre adapté, d’où l’intérêt de prévoir des
consultations dédiées.
Cette relation de confiance a pour objectif de favoriser la participation active du patient au
traitement, en particulier sa compréhension (cf. annexe 4).
► Information du patient
Au terme de l’évaluation de l’épisode dépressif caractérisé, il est recommandé :
 d’informer le patient sur la nature des troubles dépressifs, les effets bénéfiques du traitement
et les effets indésirables éventuels, et, si nécessaire ou utile, d’informer l’entourage du patient
avec son accord ;
 d’établir avec le patient un projet thérapeutique afin d’éviter les abandons de traitement ;
 de réévaluer régulièrement le projet thérapeutique, et le réajuster si nécessaire.

2.2 Suivi et conseils de mode de vie

Il est recommandé de réaliser un suivi somatique pour surveiller l’apparition d’une éventuelle
comorbidité, de la prise d’un toxique ou d’une automédication. Selon le traitement psychotrope, il
est recommandé de prendre en compte les contre-indications, les interactions médicamenteuses,
les effets indésirables, et inciter à l’adhésion au traitement.
Il est recommandé de prodiguer des conseils de mode de vie après avoir établi une alliance
thérapeutique :
 respecter le rythme nycthéméral ;
 pratiquer une activité physique régulière ;
 éviter la consommation d’alcool et autres substances toxiques ;
 encourager une activité sociale régulière ;
 poursuivre les activités habituellement intéressantes ou plaisantes.

2.3 Stratégie de prise en charge thérapeutique

2.3.1 Principes généraux
La stratégie de prise en charge thérapeutique de l’EDC de l’adulte proposée (cf. figures 1 et 2) est
définie en fonction des psychothérapies et des traitements antidépresseurs présentés
respectivement dans les paragraphes 2.4 Psychothérapie et 2.5 Traitement antidépresseur.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

14
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

La décision du traitement doit se faire en concertation avec le patient, selon ses préférences et
l’accessibilité à une psychothérapie.
Il est nécessaire d’aborder tout trouble dépressif sans délai dans sa dimension relationnelle. Avant
toute prescription médicamenteuse, la consultation du médecin est l’acte thérapeutique initial.
La prise en charge d’un épisode dépressif caractérisé comporte deux phases :
 la phase aiguë (traitement d’attaque), dont l’objectif est la rémission complète des
symptômes ;
 la phase de consolidation, dont l’objectif est de prévenir la rechute de l’épisode.
Le traitement médicamenteux ne se substitue pas à la psychothérapie. Après évaluation, un
traitement antidépresseur peut être prescrit dès la première consultation si l’intensité du tableau
clinique le nécessite.
Il est recommandé d’effectuer un suivi rapproché du patient dès le début de la prise en charge ; la
fréquence des consultations nécessaires est laissée à l’appréciation du clinicien.
Il est recommandé de ne pas prescrire un antidépresseur pour traiter :
 les symptômes dépressifs subsyndromiques : symptômes en nombre insuffisant pour remplir
les critères d’un EDC ou symptômes d’intensité sévère mais d’une durée inférieure à
2 semaines (selon la CIM-10 ou le DSM-5) ;
 les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère (selon la CIM-10 ou le DSM-5).

2.3.1 Stratégie thérapeutique selon l’intensité de l’EDC

En cas de symptômes dépressifs subsyndromiques, il est recommandé d’effectuer un suivi du
patient, voire une psychothérapie de soutien.
► EDC d’intensité légère
Il est recommandé de réaliser en première intention une psychothérapie de soutien. En fonction
des préférences du patient ou des compétences du médecin généraliste, ce dernier peut
également orienter le patient vers un psychiatre, psychologue clinicien ou psychothérapeute pour
avis thérapeutique ou suivi.
L’efficacité de la prise en charge sera évaluée après 4 à 8 semaines :
 en cas de rémission partielle, il est recommandé de poursuivre la psychothérapie de soutien ;
 en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, il est recommandé de réévaluer le
diagnostic et d’envisager un EDC d’intensité modérée.
► EDC d’intensité modérée
Une psychothérapie de soutien ou structurée doit être envisagée en priorité. L’indication et le choix
de cette psychothérapie reposent sur de nombreux facteurs, parmi lesquels :
 la nature des symptômes et du fonctionnement psychique ;
 les préférences du patient, sa culture, ses croyances, ses expériences antérieures ;
 la disponibilité et l’engagement du thérapeute.
En fonction des préférences du patient ou des compétences du médecin généraliste, ce dernier
peut également orienter le patient vers un psychiatre, psychologue clinicien ou psychothérapeute
pour avis thérapeutique ou suivi.
Selon l’impression clinique du praticien ou le choix du patient, un antidépresseur peut être associé
à la psychothérapie.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

15
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

L’efficacité de la prise en charge sera évaluée après 4 à 8 semaines :

 en cas de rémission complète, il recommandé de poursuivre le traitement antidépresseur
éventuel 6 mois à 1 an après la rémission et poursuivre la psychothérapie éventuellement
engagée ;
 en cas de rémission partielle, il est recommandé de poursuivre la psychothérapie et
d’augmenter la posologie ou changer le traitement antidépresseur éventuel ;
 en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, il est recommandé de réévaluer le
diagnostic et d’envisager un EDC d’intensité sévère.
► EDC d’intensité sévère
En l’absence de critères d’hospitalisation (cf. paragraphe 1.6 Indications d’hospitalisation), il est
recommandé d’instaurer le traitement antidépresseur d’emblée et d’orienter rapidement le patient
vers un psychiatre pour une prise en charge associant une psychothérapie et un antidépresseur.
L’efficacité de la prise en charge sera évaluée après 4 à 8 semaines :
 en cas de rémission complète, il recommandé de poursuivre le traitement antidépresseur
6 mois à 1 an après la rémission et poursuivre la psychothérapie éventuellement engagée ;
 en cas de rémission partielle ou bien de persistance ou d’aggravation des symptômes, il est
recommandé de reconsidérer la prise en charge en concertation avec le psychiatre, voire
d’envisager une hospitalisation du patient.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

16
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Évaluation de l’EDC par le médecin généraliste : intensité légère

Évaluation du risque suicidaire

Selon le choix du patient ou

du médecin généraliste

Psychothérapie de soutien par

le médecin généraliste

Suivi du patient
Évaluation du risque suicidaire
Avis psychiatrique
avec ou sans psychothérapie
(psychiatre, psychologue
clinicien, psychothérapeute)

Évaluation de l’efficacité de la prise

en charge après 4 à 8 semaines

Rémission Rémission Persistance ou

complète partielle aggravation

Poursuite de la Réévaluation du EDC d’intensité

Guérison
psychothérapie de soutien diagnostic modérée

Figure 1. Stratégie thérapeutique globale de l’EDC d’intensité légère de l’adulte

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Évaluation de l’EDC par le médecin généraliste : intensité modérée

Évaluation du risque suicidaire

Selon le choix du patient ou

du médecin généraliste

Psychothérapie de soutien par

le médecin généraliste
Psychothérapie de soutien par
Suivi du patient le médecin généraliste et
Évaluation du risque suicidaire traitement antidépresseur

Suivi du patient Avis psychiatrique

avec ou sans psychothérapie
Évaluation du risque suicidaire
(psychiatre, psychologue
clinicien, psychothérapeute)

Évaluation de l’efficacité de la prise

en charge après 4 à 8 semaines

Rémission Rémission Persistance ou

complète partielle aggravation

Poursuite de la Réévaluation du EDC d’intensité

Guérison
psychothérapie de soutien diagnostic sévère
Si traitement antidépresseur,
augmentation de la posologie ou
changement d’antidépresseur

Figure 2. Stratégie thérapeutique globale de l’EDC d’intensité modérée de l’adulte

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

18
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Évaluation de l’EDC par le médecin généraliste : intensité sévère

Évaluation du risque suicidaire

Traitement antidépresseur

Avis psychiatrique
avec psychothérapie

Suivi du patient
Évaluation du risque suicidaire

Évaluation de l’efficacité de la prise

en charge après 4 à 8 semaines

Rémission Rémission Persistance ou

complète partielle aggravation

Poursuite du Reconsidération de la prise

traitement antidépresseur en charge en concertation
6 mois à un 1 an avec le psychiatre

Hospitalisation
Guérison
du patient

Figure 3. Stratégie thérapeutique globale de l’EDC d’intensité sévère de l’adulte

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

19
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

2.4 Psychothérapie
2.4.1 Principes généraux
Les interventions psychothérapeutiques sont choisies selon :
 le fonctionnement psychique et les préférences éventuelles du patient ;
 la présence de facteurs de stress psychosociaux significatifs et des difficultés
interpersonnelles du patient ;
 les réponses antérieures positives à un type spécifique de psychothérapie ;
 la disponibilité et les compétences du clinicien dans les approches spécifiques
psychothérapeutiques ;
 les possibilités de prise en charge financière.
Une psychothérapie repose sur un rythme de séances régulièrement suivies et adaptées aux
besoins du patient.
Il est recommandé d’évaluer régulièrement l’adhésion et la réponse au traitement.

2.4.2 Différentes approches

Les psychothérapies (individuelles, familiales ou de groupe) les plus usuelles et ayant fait leur
preuve d’efficacité sont :
 la psychothérapie de soutien ;
 les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)10 ;
 les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique ;
 les thérapies systémiques.
D’autres psychothérapies existent, comme la psychothérapie interpersonnelle (TIP) ou la thérapie
d'acceptation et d'engagement.
En l’absence de données comparatives suffisantes, ces psychothérapies peuvent toutes être
mises en œuvre.
Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) rassemblent les données les plus nombreuses
(études randomisées contrôlées).
La diversité des approches thérapeutiques permet d’apporter à chaque patient une réponse
adaptée.
Les psychothérapies autres que la psychothérapie de soutien sont des psychothérapies
structurées, dont les principes sont présentés en annexe 5.

2.4.3 Psychothérapie de soutien

En dehors des thérapies structurées, il existe une thérapie non codifiée dans sa technique que l'on
appelle volontiers psychothérapie de soutien.
La psychothérapie de soutien peut être réalisée par un médecin généraliste ou un psychiatre,
psychologue clinicien ou psychothérapeute.
Le soutien psychothérapique propre à la relation de soins est une composante fondamentale du
traitement de la dépression et cet accompagnement améliore l’adhésion au traitement
médicamenteux.

10
La thérapie de pleine conscience (« mindfulness ») est une TCC indiquée dans la prise en charge de la récidive (ré-
currence) d’un EDC.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

20
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Encadré 2. Caractéristiques d’une psychothérapie de soutien

Une psychothérapie de soutien comprend :

 empathie, confiance et soutien avec écoute active ;
 des actions :
 un travail de réflexion : clarifier les problématiques, travailler sur l’histoire du sujet, ses
émotions, ses perceptions, aider à la résolution de problèmes, etc., dans une dimension di-
rective de conseil, d'information et d'explications,
 une restauration des investissements et des projets,
 une programmation précise de rendez-vous dans ce cadre ;
 des collaborations :
 une vérification et un maintien de l’alliance thérapeutique avec le patient,
 une relation collaborative impliquant le patient, le conjoint et/ou l’entourage de manière
adaptée à la situation, et impliquant la construction d’objectifs communs,
 une prise en charge psychosociale si nécessaire,
 des aménagements du travail si nécessaire.

2.5 Traitement antidépresseur

2.5.1 Choix d’un traitement antidépresseur
Les médicaments antidépresseurs sont répartis en cinq classes (cf. liste des antidépresseurs en
annexe 6.1) :
 les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ;
 les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ;
 les « autres antidépresseurs » (de mécanisme pharmacologique différent) ;
 les imipraminiques, tricycliques ou non ;
 les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A.
Il n’existe pas de différence d’efficacité clinique démontrée entre les différents types
d’antidépresseurs pour les patients suivis en ambulatoire.
Il est recommandé de choisir l’antidépresseur le mieux toléré, le moins toxique en cas de
surdosage, et le plus simple à prescrire, à dose efficace.
En raison de leur meilleure tolérance, il est recommandé de prescrire en première intention pour
un épisode dépressif modéré à sévère : un ISRS, un IRSN, ou un médicament de la classe des
« autres antidépresseurs », à l’exception de la tianeptine et de l’agomélatine.
Les antidépresseurs imipraminiques (tricycliques) sont recommandés en deuxième intention en
raison de leur risque de toxicité cardiovasculaire.
La tianeptine et l’agomélatine sont recommandées en troisième intention, en raison
respectivement du risque d’abus et de dépendance de la tianeptine et de la toxicité hépatique de
l’agomélatine.
Les IMAO ne sont recommandés qu'en dernier recours, après échec des autres alternatives
thérapeutiques, en prescription spécialisée du fait des leurs nombreux effets indésirables et
interactions médicamenteuses.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

21
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Encadré 3. Éléments à prendre en compte pour le choix d’un antidépresseur

Il est recommandé de prendre en compte les éléments suivants pour le choix d’un antidé-
presseur, dans le cadre de l’alliance thérapeutique :
 le respect des contre-indications, notamment :
 les comorbidités somatiques,
 les interactions médicamenteuses ;
 le risque de létalité lors d’un surdosage ;
 le profil des effets indésirables attendus de l’antidépresseur (ex. : sédation, prise de poids,
effets indésirables anticholinergiques) ;
 l’utilisation thérapeutique d’effets latéraux (ex. : recherche d’une stimulation ou d’une sé-
dation) ;
 la réponse antérieure à un traitement par antidépresseur du patient ou, le cas échéant, de
sa famille ;
 la maniabilité de l’antidépresseur – le plus simple à prescrire à dose efficace ;
 le coût.

2.5.2 Suivi et arrêt du traitement

En cas de réponse insuffisante, il est recommandé d’augmenter la posologie de l’antidépresseur
(dose efficace) ou de changer d’antidépresseur.
Il est recommandé de surveiller étroitement le patient par des consultations régulières, plus
particulièrement en début de traitement antidépresseur (notamment au bout de la première
semaine, puis de la deuxième semaine de traitement), pour rechercher un comportement
suicidaire, une agitation ou un autre facteur majorant le risque suicidaire (conflit interpersonnel,
alcool, etc.), mais également les effets indésirables somatiques (cf. annexe 6.2). Les effets
indésirables éventuels apparaissent en général avant les effets bénéfiques, et doivent donc être
anticipés et précisés au patient pour améliorer l’adhésion au traitement. Le patient et son
entourage doivent être informés sur le risque suicidaire pour consulter rapidement en cas de
modification de l’humeur.
Il est recommandé, pour évaluer la dose minimale efficace des antidépresseurs, de prendre en
compte notamment :
 l’âge du patient ;
 ses comorbidités ;
 les traitements concomitants ;
 les effets indésirables attendus de l’antidépresseur.
Un traitement concomitant par benzodiazépine (ou apparenté) peut être justifié en début de
traitement antidépresseur pour une durée de 2 semaines en cas d’anxiété, d’agitation ou
d’insomnie invalidantes.
Il est souhaitable que la durée totale du traitement antidépresseur d’un EDC se situe entre 6 mois
et 1 an après rémission, dans le but de prévenir les rechutes. L’arrêt du traitement ne doit pas se
faire à l’initiative du patient ou de sa famille sans accompagnement médical.
Il est recommandé d’arrêter progressivement le traitement antidépresseur, sur plusieurs semaines
ou mois, pour prévenir le risque de rechute. Il apparaît préférable de choisir une période de
stabilité de la vie sociale et affective du patient afin de mieux apprécier le retentissement et la
rechute sans mêler plusieurs variables. En outre, un syndrome de sevrage peut apparaître en cas

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

22
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

d’arrêt brutal ou de traitement antidépresseur à demi-vie courte. Dans ce cas, il est souhaitable de
rassurer le patient sur le caractère temporaire de ce symptôme, et si nécessaire revenir
temporairement à la posologie précédente avant de reprendre un arrêt plus progressif.

2.6 Interventions auprès de l’entourage

Lorsque cela est approprié et si le patient est d’accord, il est recommandé d’informer l’entourage
du patient sur les symptômes de la dépression, l’évolution de la maladie et le traitement de la
dépression.
Lorsque les membres de l’entourage sont impliqués, ils peuvent être également encouragés pour
améliorer l’adhérence du traitement et soutenir l’alliance thérapeutique.
Si la famille ou des aidants sont impliqués dans le soutien du patient déprimé : il est recommandé
de :
 fournir une information sur les associations de patients et représentants d’usagers ;
 négocier entre la personne déprimée et sa famille/aidant en ce qui concerne la confidentialité
et le partage de l’information.
Les enfants ou toute autre personne dépendant du patient doivent être prises en compte, et une
évaluation du risque pour ces personnes doit être faite.
Il est recommandé d’impliquer l’entourage et de légitimer sa parole auprès du patient en soulignant
les limites éventuelles si nécessaire. L’entourage est le principal fournisseur de ces types de
soutien, incluant :
 soutien émotionnel et aide pour la résolution de problèmes ;
 assistance dans les activités de la vie quotidienne (exemple : courses alimentaires, exécution
d’une prescription) ;
 procurer un lieu stable et sécurisé ou rester si besoin ;
 encourager pour les soins personnels élémentaires (s’alimenter régulièrement, hygiène, etc.) ;
 encourager le patient à entreprendre des actes d’autogestion ;
 être une personne contact à appeler en cas de situation à haut risque ou de moment de
stress ;
 être positif en ce qui concerne la gestion des « hauts et des bas », ainsi un incident ne sera
pas une rechute ;
 accès à des informations pour le patient et sa famille. Accéder à des informations est une
composante essentielle de la gestion effective pour le patient et sa famille.

2.7 Spécificités liées aux caractéristiques du patient

2.7.1 Sujet âgé
► Projet de soins
Les stratégies thérapeutiques selon l’intensité de l’EDC sont identiques à celles du patient plus
jeune.
Les psychothérapies doivent être proposées aux personnes âgées dépressives car elles sont
efficaces et limitées uniquement par la détérioration cognitive. Les psychothérapies peuvent avoir
un effet supérieur à celui des antidépresseurs. Il n’existe pas de preuve permettant de privilégier
une psychothérapie plutôt qu’une autre.
La thérapie de résolution de problème est adaptée pour traiter une dépression associée avec un
dysfonctionnement exécutif important.
Les interventions qui associent les composantes psychologique, pharmacologique et socio-
environnementale sont une approche importante.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

23
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Une relation de soutien doit être proposée, si besoin, à leurs aidants. L’engagement des membres
de la famille et des amis en tant que partenaires des soins est important, aussi bien en tant que
sources d’information qu’en tant que sources de rupture d’isolement.
► Suivi du traitement antidépresseur
Il n’existe pas de différence d’efficacité entre les classes d’antidépresseurs dans le traitement de la
dépression du sujet âgé.
Le choix de l’antidépresseur se fait de la même manière que chez le patient plus jeune. Il doit être
guidé par l’expérience antérieure du patient avec un antidépresseur, les comorbidités et par les
effets indésirables de l’antidépresseur. Dans le cas d’une polymédication, si un ISRS est l’option
de traitement retenue, celui-ci doit être à un faible risque d’interaction médicamenteuse.
Une vigilance est nécessaire lorsque que l’on traite les patients très âgés (> 75 ans).
Chez les sujets âgés, la réponse aux antidépresseurs est plus lente que chez les sujets plus
jeunes. Il est recommandé :
 d’instaurer le traitement antidépresseur à dose faible et d’augmenter la dose lentement jusqu’à
la dose minimale efficace ;
 de réaliser une évaluation de l’efficacité de l’antidépresseur 6 à 12 semaines après obtention
de la dose minimale efficace.
Il est souhaitable que la durée totale du traitement antidépresseur d’un EDC soit d’au moins 1 an
après la rémission, car il existe un risque élevé de rechute en cas de comorbidités.
Un sujet âgé traité par antidépresseur doit être surveillé étroitement concernant les effets
indésirables médicamenteux. Certains effets indésirables des antidépresseurs sont plus fréquents
chez les sujets âgés (perte osseuse, syndrome sérotoninergique, effets anticholinergiques, effet
extrapyramidal, hypotension orthostatique, effets cardiovasculaires, nausées, somnolence, risque
de chutes et de fractures, hyponatrémie pouvant induire une confusion, saignements gastro-
intestinaux, allongement de l’intervalle QT).
Une surveillance de la natrémie est recommandée une semaine après le début d’un traitement par
ISRS et après chaque modification de dosage, particulièrement en cas de traitement concomitant
par diurétiques ou en cas d’insuffisance rénale.
Les imipraminiques sont exceptionnellement indiqués après 75 ans du fait de leurs effets
anticholinergiques pouvant notamment induire une confusion.
En cas de réponse insuffisante au traitement, il est nécessaire :
 d’envisager un problème d’adhésion ou d’observance au traitement, de comorbidités, de
prescription de traitements concomitants, de consommation d’alcool en excès, d’isolement, ou
d’évoquer un trouble cognitif d’origine organique ;
 d’orienter le patient vers un psychiatre et un gériatre pour avis conjoint.

2.7.2 Femme enceinte ou allaitante

► Éléments de diagnostic
Une femme peut présenter, au cours ou au décours de sa grossesse, un EDC.
Les femmes sans antécédents dépressifs les plus à risque de dépression post-natale sont le plus
souvent primipares. Une grossesse non désirée ou de découverte tardive, un contexte de précarité
sociale, de séparation du couple parental, d’antécédent d’avortement, d’agression, de maltraitance
ou une hospitalisation du nourrisson dans la période postnatale peuvent constituer des facteurs de
dépression maternelle.
Il est recommandé de rechercher un EDC, aussi bien en période anténatale que post-natale, chez
la femme enceinte mais également le père, voire toute personne en position parentale.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

24
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Cette recherche repose sur les critères cliniques. Les outils d’aide au diagnostic suivants peuvent
être utilisés : l’Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) ou le Patient Heath Questionnaire-2
(PHQ-2).
► Éléments de prise en charge thérapeutique et suivi
Les stratégies thérapeutiques selon l’intensité de l’EDC sont identiques à celles de la femme non
enceinte.
La thérapie interpersonnelle et la thérapie cognitivo-comportementale rassemblent les données les
plus nombreuses (études randomisées contrôlées) pour les dépressions périnatales légères à
modérées.
La prise en charge psychothérapeutique de la femme après l’accouchement associe à la
psychothérapie un soutien de la mère dans les soins et la relation avec son enfant. Cet
accompagnement pluriprofessionnel médico-psychologique est à poursuivre à domicile11.
En cas d’EDC d’intensité sévère, une hospitalisation dans une unité d'hospitalisation mère-enfant
est souhaitable.
Un traitement non médicamenteux (psychothérapie) doit être privilégié, s’il peut être mis en place
de manière efficace et continue12. Un traitement par antidépresseurs ne doit être utilisé pendant la
grossesse que s’il est strictement nécessaire. Les antidépresseurs suivants peuvent être utilisés
quel que soit le terme13 :
 pour les ISRS : fluoxétine, sertraline, paroxétine, citalopram, escitalopram ;
 pour les IRSN : venlafaxine ;
 pour les imipraminiques : clomipramine, amitriptyline, imipramine.
Le choix de l’antidépresseur doit prendre en compte le souhait d’allaitement ou non de la patiente.
En cas de réponse efficace à un antidépresseur antérieurement à la grossesse, il est recommandé
de poursuivre avec ce même traitement.
L’équipe obstétricale doit être informée du traitement antidépresseur de la femme enceinte.
La diminution des posologies pour éviter chez le nouveau-né les effets anticholinergiques
(cognitifs, cardiaques et digestifs) des antidépresseurs imipraminiques à fortes doses et le
syndrome d’arrêt des antidépresseurs, est à mettre en balance avec les risques de rechute ou de
récidive chez la mère. Une surveillance néonatale est instaurée dans les jours qui suivent
l’accouchement.
L’indication d’allaitement pour une femme traitée par antidépresseurs doit être discutée en fonction
du rapport bénéfices/risques pour la mère et pour l’enfant. En cas d’allaitement, les
antidépresseurs associés à un passage faible dans le lait et des concentrations sanguines faibles
ou indétectables chez les nourrissons allaités sont :
 pour les ISRS : paroxétine, sertraline ;
 pour les imipraminiques : clomipramine, amitriptyline, imipramine.

11
Cf. recommandation de la HAS : « Préparation à la naissance et à la parentalité »
12
Cf. point d’information de l’ANSM : « Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero à
certains antidépresseurs »
13
Tenir compte des mises à jour régulières du CRAT.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

25
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Annexe 1. Définition de l’épisode dépressif caractérisé selon le DSM 5 /

comparaison CIM et DSM

Définition de l’épisode dépressif caractérisé selon le DSM-5

A : Au moins cinq des symptômes suivant sont présents pendant une même période d’une durée de
2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des
symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
NB : Ne pas inclure les symptômes qui sont clairement imputables à une autre affection médicale.
1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par la
personne (ex. : se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les autres (ex. : pleure). (NB :
éventuellement irritabilité chez l’enfant ou l’adolescent).
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités quasiment toute
la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres).
3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (ex. : modification du poids corporel excédant
5 % en 1 mois), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. (NB : chez l’enfant,
prendre en compte l’absence de prise de poids attendue).
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un
sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement).
6. Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque
tous les jours (pas seulement se reprocher ou se sentir coupable d’être malade).
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision, presque tous les jours (signalée par le
sujet ou observée par les autres).
9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans
plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement
social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection
médicale.
NB : Les critères A-C définissent l’épisode dépressif caractérisé.
NB : Les réponses à une perte significative (ex. : deuil, ruine, pertes au cours d’une catastrophe naturelle,
maladie grave ou handicap) peuvent comprendre des sentiments de tristesse intense, des ruminations à
propos de la perte, une insomnie, une perte d’appétit et une perte de poids, symptômes inclus dans le
critère A et évoquant un épisode dépressif. Bien que ces symptômes puissent être compréhensibles ou
jugés appropriés en regard de la perte, la présence d’un épisode dépressif caractérisé, en plus de la
réponse normale à une perte importante, doit être considérée attentivement. Cette décision fait appel au
jugement clinique qui tiendra compte des antécédents de la personne et des normes culturelles de
l’expression de la souffrance dans un contexte de perte.
D. La survenue de l’épisode dépressif caractérisé n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffectif,
une schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant ou d’autres troubles spécifiés ou non
spécifiés du spectre de la schizophrénie, ou d’autres troubles psychotiques.
E. Il n’y a jamais eu auparavant d’épisode maniaque ou hypomaniaque.
NB : Cette exclusion ne s’applique pas si tous les épisodes de type maniaque ou hypomaniaque sont
imputables à des substances ou aux effets physiologiques d’une autre pathologie médicale.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

26
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

27
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

28
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Spécifier si :
En rémission partielle : Certains des symptômes du dernier épisode dépressif caractérisé sont présents
mais les critères complets ne sont pas remplis, ou il existe une période d’une durée inférieure à 2 mois sans

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

29
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Pour qu’un épisode soit considéré comme récurrent, il doit y avoir un intervalle d’au moins 2 mois
consécutifs entre des épisodes distincts, au cours duquel les critères d’un épisode dépressif caractérisé ne

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

30
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

Comparaison des symptômes de l’épisode dépressif d’après la classification CIM-10 et les

classifications DSM-IV et DSM-5

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

31
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours

D’après la classification CIM-10 D’après la classification DSM

Les symptômes pour diagnostiquer un épisode Les symptômes pour diagnostiquer un épisode
caractérisé à partir de la CIM-10 nécessitent : caractérisé à partir du DSM nécessitent la présence
d’au moins cinq des symptômes suivants :
La présence d’au moins deux de ces trois Au moins l’un des symptômes clés qui est :
symptômes clefs :
 soit une humeur dépressive ;
 humeur dépressive ;  soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
 diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir ;
 réduction de l’énergie ou augmentation de la
fatigabilité.
La présence d’au moins un des sept symptômes Et parmi les autres symptômes suivants :
suivants :
Fatigue ou perte d’énergie
Perte de la confiance en soi ou de l’estime de soi Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive
Sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou
inappropriée
Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, Pensées de mort, idées suicidaires
ou comportement suicidaire de n’importe quel
type
Diminution de l’aptitude à penser ou à se Difficultés de l’aptitude à penser, de concentration, ou
concentrer indécision
Modification de l’activité psychomotrice (agitation Agitation ou ralentissement psychomoteur
ou ralentissement)
Perturbation du sommeil de n’importe quel type Insomnie ou hypersomnie
Modification de l’appétit ou du poids (diminution ou Diminution ou augmentation de l'appétit ou du poids
augmentation) avec variation pondérale

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

32
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Annexe 2. Questionnaires pouvant constituer une aide pour le diagnostic

et /ou évaluer la sévérité de l’épisode dépressif

Nombre items / Outil d’aide pour le Évaluation de la

Nom Type
temps remplissage diagnostic d’un EDC sévérité d’un EDC

PHQ-2 Auto- Constitué de deux Peut être utilisé

questionnaire questions comme une aide au
dépistage d’un EDC, y -
compris la dépression
post-natale

PHQ-9 Auto- Constitué de neuf Peut être utilisé Peut être utilisé pour
questionnaire questions comme une aide pour évaluer la sévérité de
identifier une l’EDC et pour
dépression, y compris réadapter le
la dépression post- traitement*
natale

Beck Depression Auto- 21 items. Temps de Peut être utilisé Peut être utilisé pour
Inventory (BDI-II) questionnaire remplissage de 5 à comme une aide pour évaluer la sévérité de
10 minutes identifier une l’EDC
dépression

Geriatric Se fait en Une version de 30 Chez le sujet âgé, peut

Depression auto- questions, une être utilisé comme une
Scale (GDS-15) questionnaire version abrégée de aide pour identifier une
ou en hétéro- 15 questions, une dépression
questionnaire forme courte de
quatre questions.
L’évaluation
concerne la -
semaine écoulée.
Temps de
remplissage de 5 à
10 minutes selon la
version utilisée

Hospital and Auto- 14 items répartis en A l’intérêt d’évaluer la Elle n’est pas la plus
Anxiety questionnaire une sous-échelle dépression et l’anxiété. appropriée pour
Depression dépression (HADS- Peu d’études évaluer la sévérité de
Scale (HADS) D) et une sous- disponibles à ce jour l’épisode dépressif
échelle anxiété en évaluent l’intérêt caractérisé. Cette
(HADS-A). diagnostique pour la échelle ne comporte
Temps de dépression. Cette pas d’item estimant le
remplissage de 2 à échelle peut présenter risque suicidaire.
6 minutes un intérêt chez les
patients qui ont des
comorbidités
somatiques.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

33
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Nombre items / Outil d’aide pour le Évaluation de la

Nom Type
temps remplissage diagnostic d’un EDC sévérité d’un EDC

Hamilton Rating Hétéro- Concerne la A été conçu pour être Peut être un outil
Scale for questionnaire semaine écoulée. utilisé uniquement d’évaluation de la
Depression chez des sujets chez sévérité de l’EDC et de
Nécessite un
(HDRS) lesquels le diagnostic son évolution. Échelle
apprentissage pour
d’un trouble dépressif de référence pour les
être pertinent.
est établi. essais thérapeutiques
Temps de
de médicament.
remplissage
d’environ 20 Elle explore toutes les
minutes facettes de la
dépression.

Montgomery Hétéro- Concerne les 7 Cet outil n’a pas été Cet outil est conçu et
Asberg questionnaire jours précédents. conçu comme une utilisé pour évaluer le
depression rating aide pour identifier une changement de la
Temps de
Scale (MADRS) dépression sévérité d’EDC lors
remplissage :
des essais cliniques
environ 15 minutes.
pharmacologiques.
Très peu de
publications sont
disponibles concernant
la validité de son
utilisation en soins
primaires de routine.

Edinburgh Auto- Constitué de dix Peut être utilisé

postnatal questionnaire questions. comme une aide pour
depression scale l’identification d’une
Temps de
(EPDS) dépression :
remplissage
d’environ 5 minutes  post-natale en cas
de grossesse à -
bas risque ;
 périnatale en cas
de grossesse à
haut-risque (une
étude nécessitant
confirmation)

 EDC = épisode dépressif caractérisé

 *= Malgré l’absence d’études de niveau de preuve suffisant disponibles à ce jour

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

34
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Annexe 3. Exemple de questions à poser au patient pour évaluer l’intention

suicidaire

Le patient doit être questionné sur ses pensées suicidaires, avec tact, dans un climat de confiance ; ce
questionnement ne renforce pas le risque suicidaire.

 Avez-vous déjà pensé à vous faire du mal ? Si oui, de quelle façon ?

 Pensez-vous que votre vie ne vaut pas la peine d’être vécue ?
 Souhaiteriez-vous être mort ?
 Avez-vous déjà pensé à mourir ?
 Avez-vous fait des plans pour mettre fin à vos jours ?
 Avez-vous à votre disposition les moyens pour faire cela ?
 Qu’est-ce qui vous retient de mettre en œuvre ces pensées ?

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

35
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Annexe 4. Cadre de l’alliance thérapeutique

 Expliquer les symptômes et l’évolution de la maladie (aborder le sujet de la stigmatisation et de la

discrimination parfois associées à la dépression) ;
 Procurer des informations d’un niveau approprié, dans un langage approprié ; éviter le jargon médical,
vérifier la bonne compréhension du patient ; s’aider des documents d’information des associations de
patients le cas échéant ;
 Informer sur les possibilités de traitement : psychothérapies et/ou médicaments antidépresseurs, la
probabilité de l’évolution des différents traitements ;
 Prendre en compte les valeurs du patient, ses priorités et ses buts dans la discussion des risques et
bénéfices des options de traitement ;
 S’assurer que la personne est en mesure de donner un consentement éclairé et valable avant le début
du traitement ;
 Argumenter la durée du traitement ;
 Dans le cas d’une prescription, expliquer :
- les mécanismes biologiques de l’action, la période de latence,
- les possibles effets indésirables, qui peuvent précéder le bénéfice thérapeutique,
er
- la possibilité d’une légère augmentation des idées suicidaires dans le 1 mois. Les patients
doivent contacter leur médecin si cela se produit,
- les possibles interactions médicamenteuses, y compris avec les médicaments d’automédication,
- la possibilité d’avoir à ajuster le médicament et/ou le dosage pour obtenir un traitement efficace,
- reconnaître et discuter des préoccupations liées aux antidépresseurs, par exemple
développement d’une dépendance, modification de la personnalité, etc. ;
 Concernant le déroulement du traitement :
- ne pas interrompre le traitement sans en informer le médecin,
- les symptômes et les effets secondaires,
- les signes et symptômes précoces de récidive,
- comment prévenir les rechutes ;
 Accompagner le patient dans la recherche de solutions aux difficultés rencontrées (sociales, familiales,
professionnelles, etc.) ;
 Expliquer le protocole de suivi (consultation au cabinet et/ou contact téléphonique) ;
 Renseigner sur les associations de patients et d’usagers, les groupes d’entraide mutuelle (GEM) etc.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Annexe 5. Différentes psychothérapies structurées : principes

Les thérapies cognitivo-comportementales

Les thérapies comportementales et cognitives sont des prises en charge de la souffrance psychique via une
méthode appliquée au cas particulier d'une personne. Elles ont l'avantage de proposer une modélisation du
fonctionnement humain basée sur les théories de l'apprentissage. Ainsi, le postulat de base des TCC
considère un comportement inadapté comme la résultante d'apprentissages liés à des expériences
antérieures survenues dans des situations similaires, puis maintenus par les contingences de
l'environnement.
La thérapie visera donc, par un nouvel apprentissage, à remplacer le comportement inadapté par un
comportement plus adapté correspondant à ce que souhaite le patient.
Sur le plan cognitif, les TCC cherchent à repérer les pensées inadaptées face aux situations, à identifier les
schémas cognitifs profonds et à les remettre en question.
La durée d’une TCC individuelle varie entre 16 et 20 séances réparties sur une période de 3 ou 4 mois.
Pour les patients ayant une dépression d’intensité modérée à sévère, deux séances par semaine pour les 2
à 3 premières semaines de traitement sont à envisager.
Pour tous les patients ayant un épisode dépressif caractérisé, les sessions de suivi d’une TCC individuelle
consistent en trois à quatre séances réparties sur une période de 3 à 6 mois.
Un traitement antidépresseur doit être envisagé chez les patients qui ont une réponse insuffisante après 12
à 16 semaines.

Les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique

La psychanalyse a pour but de faire revenir au niveau conscient chez le patient, par la parole, les conflits et
traumatismes enfouis dans l’inconscient à l’origine de troubles psychiques actuels, conditionnant
l’équilibre psychique et le plaisir ou la difficulté à vivre. Le psychisme humain fonctionne sur la base des
conflits liés au développement de la personne, ces événements laissant des traces profondes, en partie
inconscientes.
Au cours des psychothérapies psychodynamiques, l’analyste intervient généralement plus, en aidant la
personne à parler et à analyser les situations traumatiques du passé ou de ses difficultés relationnelles, et à
diminuer les tensions psychiques et l’angoisse.
La durée d’une psychothérapie psychodynamique de court terme est d’environ 16 à 20 séances réparties
sur 4 à 6 mois.

Les thérapies systémiques

La thérapie systémique vise à identifier le contexte personnel, familial, social, professionnel, qui a vu
l’émergence d’un épisode dépressif comme attitude permettant de montrer la difficulté du patient dans la
gestion d’une situation problématique (homéostasie du système qui oblige le patient à exprimer son malaise
par une réaction dépressive). Trouver un nouvel équilibre par des changements du système aidera le patient
à opérer les changements personnels qui l’aideront à s’améliorer.

La psychothérapie interpersonnelle
La psychothérapie interpersonnelle se concentre sur les interactions et les modalités relationnelles du
patient qui se trouve dans un contexte social et interpersonnel particulier (conflits interpersonnels, deuils,
déficits interpersonnels, changement de statut social), en l’amenant à comprendre le lien de ce contexte
avec la dépression.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

La durée d’une psychothérapie interpersonnelle varie entre 12 et 20 séances réparties sur une période de 3
ou 4 mois.
L’évaluation de la réponse des patients à la psychothérapie interpersonnelle nécessite un suivi régulier, dont
un suivi hebdomadaire durant les 4 premières semaines, puis selon les symptômes du patient.
Dans le cas d’un épisode dépressif sévère, il faut envisager deux séances par semaine pendant les 2 à
3 premières semaines de traitement.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

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Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Annexe 6. Antidépresseurs indiqués (avec AMM) dans les épisodes

dépressifs majeurs14, c’est-à-dire caractérisés, et leur tolérance

6.1. Différentes classes d’antidépresseurs

 ISRS : citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline ;
 IRSN : milnacipran, venlafaxine, duloxétine ;
 « Autres antidépresseurs » : miansérine, mirtazapine, tianeptine, agomélatine, vortioxétine ;
 Imipraminiques : clomipramine, amoxapine, amitriptyline, maprotiline, dosulépine, doxépine, trimipra-
mine, imipramine ;
 IMAO non sélectifs : iproniazide (indisponible), phénelzine ou tranylcypromine (en ATU nominatives) ;
IMAO sélectifs A : moclobémide.

6.2. Effets indésirables des traitements antidépresseurs

Il est recommandé de consulter des sites de référence tels que le site de l’ANSM pour les effets indésirables,
les contre-indications, les précautions d’emploi des antidépresseurs.
 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Le profil d'effets indésirables est principalement constitué de :
 troubles digestifs (dont hémorragies digestives) ;
 troubles neuropsychiques (dont troubles du sommeil, convulsions, etc.) ;
 allongement du QT (en particulier pour le citalopram et l'escitalopram) ;
 syndrome de sevrage à l'arrêt, en particulier pour les ISRS à demi-vies les plus courtes ;
 troubles sexuels ;
 hypersudation nocturne.
Il existe un risque de syndrome sérotoninergique sous ISRS, particulièrement lors de l’association avec
d’autres médicaments sérotoninergiques.
La fluoxétine, la fluvoxamine et la paroxétine sont associées à un risque accru d’interactions
médicamenteuses.
 Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
En cas de surdosage le risque létal des IRSN parait supérieur à celui des ISRS.
Les effets indésirables les plus communs des IRSN sont similaires à ceux des inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine. Les IRSN sont également plus souvent associés à des effets indésirables qui
reflètent l’activité noradrénergique, incluant une augmentation de la pression artérielle, une tachycardie et
des troubles du rythme.
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle avant la prescription et lors du suivi d’un traitement par
IRSN.
Un arrêt brutal des IRSN doit être évité autant que possible en raison du risque de sevrage (lors de l’arrêt du
traitement, la dose doit être progressivement diminuée).
La duloxétine est associée à un risque d'atteinte hépatique, notamment au cours des premiers mois de
traitement.
 « Autres antidépresseurs »
Miansérine et mirtazapine
Le profil d'effets indésirables de la miansérine et de la mirtazapine est surtout constitué de somnolences,
prises de poids, arthralgies, myalgies, convulsions.

14
Le terme « majeur » n’est pas synonyme de sévérité ; il signifie que l’état dépressif correspond aux critères des classi-
fications internationales actuelles (DSM-5 et CIM-10).

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

39
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Tianeptine
Il est rappelé que la tianeptine est soumise à une partie de la réglementation des stupéfiants pour en limiter
le risque d’abus et de dépendance.
Le profil d'effets indésirables de la tianeptine est constitué de troubles neuropsychiques (dépendance, abus,
insomnie, cauchemars, etc.), d’effets secondaires anticholinergiques, de troubles digestifs, d’hypotension
orthostatique.
Vortioxétine
Il existe peu de recul sur les données de sécurité.
Agomélatine
Le profil d'effets indésirables est constitué d’hépatites et pancréatites, de troubles neuropsychiques
(irritabilité, cauchemars, convulsions, vertiges, etc.), et de rhabdomyolyses, crampes, myalgies.
La prescription d’agomélatine chez tous les patients impose un bilan hépatique avant la mise sous
traitement, et qui doit être systématiquement contrôlé. Le traitement doit être immédiatement arrêté si le
patient présente des symptômes ou des signes évocateurs d’une atteinte hépatique. L’agomélatine est
contre-indiquée si les transaminases ≥ 3 × N (normale), en cas d’insuffisance hépatique (cirrhose ou maladie
hépatique évolutive), ou chez les patients âgés de 75 ans et plus.
 Imipraminiques
Les imipraminiques ont des effets indésirables graves cardiovasculaires (arythmie ventriculaire) et de type
anticholinergique (par exemple : rétention urinaire).
Pour les patients avec des facteurs de risque cardiaque significatifs ou âgés de plus de 50 ans, il est
recommandé de faire effectuer un ECG avant de prescrire un imipraminique.
En cas de maladie cardio-vasculaire associée, il est recommandé de mesurer la tension artérielle avant de
prescrire un imipraminique et de surveiller l’apparition d’une hypotension orthostatique après instauration du
traitement.
Le profil d'effets indésirables est également constitué de troubles neuropsychiques (somnolence,
convulsions, etc.).
 Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO-A)
Les IMAO ont des effets indésirables potentiellement graves (hypotension orthostatique, crises
hypertensives, syndrome sérotoninergique, atteintes hépatiques notamment), présentent des risques
d’interactions médicamenteuses et nécessitent des restrictions diététiques contraignantes pour le patient.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

40
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Participants

Les organismes professionnels et associations de patients et d’usagers suivants ont été sollicités
pour proposer des experts conviés à titre individuel dans les groupes de travail et de lecture :
Collège de la médecine générale (CMG)* Ordre national des pharmaciens*

Collège national de la kinésithérapie salariée Société de l'information psychiatrique

Conseil national professionnel de psychiatrie - Collège Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG)*
national pour la qualité des soins en psychiatrie (CNPP-
Société française de neurologie (SFN)
CNQSP)*
Société française de physiothérapie
Fédération française d'addictologie (FFA)*
Société française de psychologie (SFP)
Fédération française de psychiatrie (FFP)*
Union nationale des amis et familles de malades
Fédération nationale des associations d’usagers en
psychiques (Unafam)
psychiatrie (FNApsy)*

France Dépression*
(*) Cet organisme a proposé un ou plusieurs experts pour ce projet.

► Groupe de travail

Pr Anne-Marie Bouldouyre Magnier, médecin généraliste, Paris – co-présidente du groupe de travail

Dr Georges Fischman, psychiatre, Paris – co-président du groupe de travail

Dr Ahou Pascale Cowppli-Bony, neurologue, Bordeaux – chargée de projet

M. Raphaël Wielgo-Polanin, pharmacien, Baugé-en-Anjou – chargé de projet

Mme Joëlle Favre-Bonté, Saint-Denis – chef de projet HAS

M. Emmanuel Nouyrigat, Saint-Denis – chef de projet HAS

Dr Valérie Izard, Saint-Denis – chef de projet HAS

Dr Nicole Bez, médecin généraliste, Lyon Mme Annie Le Moenner, représentante d‘usagers,
Paris
M. Georges Braoudakis, représentant d’usagers,
Grenoble Pr Albert Ouazana, médecin généraliste, Saint-Cyr-
l’École
Dr Frédéric Chapelle, psychiatre, Toulouse
M. Mathieu Robin-Vigneras, représentant d‘usagers,
Dr Clément Charra, médecin généraliste, Ladoix
Bourges
Serrigny
Mme Imène Sahraoui, docteure en pharmacie, Paris
Dr Khodor Chatila, ANSM, Saint-Denis
M. Irénée Skotarek, représentant d‘usagers, Paris
Dr Annaïk Fève, neurologue, Paris
Dr Frédéric Urbain, médecin généraliste, Montigny-le-
Dr Philippe Guillou, médecin généraliste, Strasbourg
Bretonneux
M. Grégory Jocteur Monrozier, psychologue clinicien,
Dr René Wulfman, psychiatre, Paris
Grenoble

Dr Christophe Lamisse, psychiatre, Argenteuil

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

41
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

► Groupe de lecture

M. David Alapini, docteur en pharmacie, Dunkerque M. Michel Laspougeas, docteur en pharmacie,

Mauvezin
Dr Bruno Beauchamps, médecin généraliste, Élancourt
M. Benoit-Guillaume Lavaux, docteur en pharmacie,
Dr Charles Beck, médecin généraliste, Mulhouse
Vénissieux
Pr Michel Benoit, psychiatre, Nice
Dr Michel Lévêque, médecin généraliste, Thann
Dr Maurice Bensoussan, psychiatre, Colomiers
Pr Pierre-Michel Llorca, psychiatre, Clermont-Ferrand
Dr Henri Bernard, psychiatre, Althen
Dr Claire Meignan, médecin généraliste, Orly
Pr Sylvie Bonin-Guillaume, gériatre, Marseille
Dr Serge Moser, médecin généraliste, Carspach
Dr Serge Bouhana, médecin généraliste, Aigueblanche
Mme Stephany Orain-Pelissolo, psychologue, Paris
Dr Jean-Yves Breurec, addictologue, Pontorson
Dr Marie Pénicaud, médecin généraliste, Argenteuil
Dr Fanny Casanova, médecin généraliste, Buis-les-
Pr Anne-Sophie Rigaud, gériatre, Paris
Baronnies
Dr Bruno Romeo, psychiatre, Villejuif
Mme Gladys Charles Palin, psychologue clinicienne,
Capesterre Belle Eau - Guadeloupe Mme Amélie Rousseau, professeur des universités,
psychologue, Lille
Dr Joël Cogneau, médecin généraliste, Saint-Avertin
M. Stéphane Roy, psychologue, Bourges
Dr Olivier Drunat, gériatre, Paris
Dr Yannick Schmitt, médecin généraliste, Strasbourg
Mme Claude Finkelstein, représentante d‘usagers,
Paris Mme Christine Vaillandet, psychologue clinicienne,
Brumath
M. Damien Fouques, psychologue clinicien, Paris
Pr Michel Walter, psychiatre, Brest
M. Francois Hamon, cadre de santé, Romorantin-
Lanthenay

M. Pierre Heinis, docteur en pharmacie, Barthenheim

Remerciements

La HAS tient à remercier l’ensemble des participants cités ci-dessus.

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

42
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Fiche descriptive

Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier

Titre
recours
Méthode de travail Recommandations pour la pratique clinique (RPC)
 Mieux identifier les patients atteints d’un épisode dépressif caractérisé isolé.
 Prévenir le risque suicidaire et obtenir un impact positif sur les souffrances
psychiques des patients ayant un épisode dépressif caractérisé.
Objectif(s)
 Proposer une stratégie thérapeutique en fonction de la sévérité de l’épisode
dépressif caractérisé.
 Améliorer la qualité de vie et le handicap de ces patients.
Patients concernés Les patients adultes présentant un épisode dépressif caractérisé isolé.
Sont exclus du thème traité : les dépressions de l’enfant et de l’adolescent ; les
épisodes dépressifs liés à un trouble organique ; les dépressions réactionnelles ; les
troubles de l’adaptation et du stress ; les épisodes psychiatriques antérieurs ou
coexistants (troubles bipolaires, signes psychotiques) ; le trouble dépressif récurrent
(dépressions récidivantes), les symptômes résiduels de dépression; les dépressions
chroniques ou résistantes.
Médecins généralistes, médecins gériatres, médecins du travail et autres
professionnels de santé de premiers recours.
Professionnels Autres professionnels, notamment : psychiatres, psychologues cliniciens,
concernés psychothérapeutes, infirmiers, etc.
Tous professionnels de santé, et travailleurs sociaux (assistantes sociales, etc.)
concernés par le thème.
Demandeur Autosaisine de la HAS
Promoteur Haute Autorité de Santé (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles.
Financement Fonds publics
Coordination : Dr Joëlle Favre-Bonté, chef de projet, M. Emmanuel Nouyrigat, chef
de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS (chef de service :
Pilotage du projet Dr Michel Laurence)
Secrétariat : Mme Sladana Praizovic
De janvier 2003 à décembre 2016 (cf. stratégie de recherche documentaire décrite
Recherche en annexe 2 de l’argumentaire scientifique)
documentaire Réalisée par Mme Mireille Cecchin, avec l’aide de Mme Sylvie Lascols (chef du
service Documentation – Veille : Mme Frédérique Pagès)
Auteurs Dr Pascale Cowppli-Bony, neurologue, Bordeaux ; M. Raphaël Wielgo-Polanin,
de l’argumentaire pharmacien, Baugé-en-Anjou ; Dr Joëlle Favre-Bonté, chef de projet
Organismes professionnels et associations de patients et d’usagers, groupe de
travail (co-présidents : Pr Anne-Marie Bouldouyre Magnier, médecin généraliste,
Participants
Paris ; Dr Georges Fischman, psychiatre, Paris), groupe de lecture et autres
personnes consultées : cf. liste des participants.
Les membres du groupe de travail ont communiqué leurs déclarations publiques
d’intérêts à la HAS, consultables sur [Link]. Elles ont été analysées selon
Conflits d’intérêts la grille d’analyse du guide des déclarations d’intérêts et de gestion des conflits
d’intérêts de la HAS. Les intérêts déclarés par les membres du groupe de travail ont
été considérés comme étant compatibles avec leur participation à ce travail.
Validation Adoption par le Collège de la HAS en Octobre 2017

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

43
Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge de soins en premier recours

Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier

Titre
recours
L’actualisation de la recommandation sera envisagée en fonction des données
Actualisation publiées dans la littérature scientifique ou des modifications de pratique significatives
survenues depuis sa publication.
Argumentaire scientifique et synthèse de la recommandation de bonne pratique,
Autres formats
téléchargeables sur [Link]

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Octobre 2017

Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur

[Link]

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