Formation pratique de chirurgie

buccale.

Prise en charge des dents incluses

Anatomie des maxillaires
Maxillaire
L'os maxillaire a la forme d'une pyramide triangulaire à base médiale et
sommet latéral. 1 : sommet ; 2 : face orbitaire ; 3 : face jugale ; 4 : face
infratemporale.
Vue médiale de l'os maxillaire montrant le hiatus du sinus
maxillaire (1). 2 : processus frontal ; 3 : processus palatin.
 Coupe horizontale des maxillaires : les sinus
maxillaires
pneumatisent largement l'os. 1 : sinus maxillaire ; 2 :
cavités nasales.
 Face supérieure ou orbitaire

➢ Très fine, souvent translucide

➢ Paroi inférieure de la cavité orbitaire
➢ Moitié postérieure: sillon infra-orbitaire puis conduit infra-orbitaire
➢ conduit infra-orbitaire: les nerfs alvéolaires supéro-antérieur et moyen
 Face antéro-latérale ou jugale
➢ foramen infra-orbitaire,
➢ La racine de la canine forme une saillie : le jugum de la canine.
➢ Paroi osseuse réduite à une mince pellicule osseuse: où chemine le
pédicule alvéolaire supéroantérieur.
➢ Cette face était la voie d'abord de la chirurgie sinusienne intervention de
Caldwell-Luc
 Face antéro-latérale ou jugale

La face antéro-latérale ou jugale du Le pédicule infra-orbitaire se

maxillaire est fine, et laisse distribue à toute la région
transparaître le pédicule alvéolaire antérolatérale de la face, et le réseau
supéro-antérieur (1). 2 : pédicule de l'artère infra-orbitaire (1)
alvéolaire postéro-supérieur. se confond avec celui de l'artère
faciale (2).
Face postéro-latérale ou infratemporale
➢ Contient les vaisseaux et nerfs alvéolaires supéro-postérieurs
➢ branches osseuses pénètrent par les foramens alvéolaires postérieur et supérieur
➢ En surface, plaqués entre le périoste et l'aponévrose buccinatrice, cheminent les
filets muqueux et musculaires du pédicule alvéolaire postéro-supérieur.
➢ Dans sa partie postéro-supérieure :artère maxillaire avant de pénétrer dans la
fissure ptérygo-maxillaire
➢ Partie postéro-inférieure de la tubérosité Les: muscles ptérygoïdiens, latéral et
médial
➢ muscle buccinateur: face latérale du rebord alvéolaire en regard des molaires

La face postérieure ou infratemporale Les branches latérales du pédicule

du maxillaire est fine, et laisse alvéolaire postéro-supérieur (1)
transparaître les branches médiales du sont plaquées sur la tubérosité
pédicule alvéolaire postérosupérieur (1). maxillaire par l'aponévrose
 Base

Base de l'os maxillaire. Elle est divisée en deux portions par le processus palatin
(1). Le champ nasal est centré par le hiatus maxillaire (2). Le champ oral constitue
le palais osseux (3). 4 : cellules maxillaires ; 5 : sillon lacrymal ; 6 : crête conchale ;
7 : sillon grand palatin ; 8 : fissure maxillaire.
 Partie nasale

Partie nasale de la base du La partie nasale de la base du maxillaire

maxillaire. Le hiatus maxillaire (1) est plane et centrée par le hiatus
réduit par l'interposition des maxillaire (1). Au-dessus du hiatus : les
labyrinthes ethmoïdaux (2). Le cellules maxillaires (2) ; en arrière : le
cornet nasal inférieur (3) constitue, trigone maxillaire creusé du sillon grand
avec la gouttière inférieure, le palatin
méat inférieur (4). (3) ; en dessous, l'os constitue la paroi
latérale du méat inférieur (5) ; en avant, la
gouttière lacrymale (4).
 Processus palatin
➢ Canal grand palatin livre passage à l'artère et aux veines palatines
descendantes et aux nerfs palatins (grand palatin et palatins accessoires)

Processus palatin du maxillaire (1) (vue buccale), qui s'unit à son homologue et à
la lame horizontale du palatin (2). 3 : foramen grand palatin ; 4 : foramen
accessoire ; 5 : foramen incisif ; 6 : spicules osseux bordant les gouttières du
pédicule grand palatin.
 Processus palatin

➢ Formane incisif : pedicule incisif ou nasopalatin

Sinus maxillaire
La paroi antéro-latérale du sinus maxillaire est très mince dans sa
partie supérieure
Vue en transillumination de la paroi Vue en transillumination de l'artère
latérale du sinus maxillaire montrant le alvéolaire postéro-supérieure (1)
trajet de l'artère alvéolaire postéro- montrant une branche latérale (2) et
supérieure (1), qui va s'anastomoser en une branche médiale (3).
avant avec les branches de l'artère infra-
orbitaire.
Mandibule
Région molaire mandibulaire

Vue latérale de la région molaire et Coupe transversale d'un os sec dans la

prémolaire mandibulaire. 1 : muscle région molaire montrant l'épaisseur des
buccinateur ; 2 : muscle masséter ; 3 : corticales et l'aspect de l'os spongieux. 1
conduit parotidien ; : corticale vestibulaire ; 2 : corticale
4 : muscle abaisseur de l'angle oral ; 5 : linguale. 3 : vacuoles au sein de l'os
artère faciale ; 6 : veine faciale spongieux ; 4 : passage du pédicule
mandibulaire.
Vue médiale d'une branche Vue médiale d'une dissection
mandibulaire montrant le pédicule anatomique de la face médiale de la
mandibulaire (1) pénétrant dans le mandibule. 1 : muscle ptérygoïdien
foramen et d'où part le pédicule médial ; 2 : nerf lingual ; 3 :
mylohyoïdien (2). 3 : lingula. tubérosité maxillaire.
Nerf lingual
Vue latérale d'une mandibule dont les
Le pédicule mandibulaire (1)
vaisseaux ont été injectés. Une fenêtre
chemine au sein de l'os spongieux
réalisée sur la face vestibulaire montre les
dans le corps mandibulaire. Vue
rapports de l'artère alvéolaire inférieure (1)
latérale.
et du nerf alvéolaire inférieur (2).
Crête mylohoïdienne

Sur la face médiale du corps de la

mandibule, la crête mylohyoïdienne (1)
constitue la ligne de séparation des régions
constituant le plancher buccal : le creux
sublingual (2) en haut et les régions sus-
hyoïdiennes latérale (3) et médiane (4) en
bas.
Rapports internes de la région Dissection de la face ventrale de la
molaire mandibulaire. Le nerf lingual langue. 1 : muscle génioglosse ; 2 :
(1) chemine sur le bord latéral de la conduit submandibulaire ; 3 : nerf
langue et sous-croise le conduit lingual ; 4 : glande sublinguale ; 5 :
submandibulaire (2). crête édentée de la région molaire.
 Région prémolaire mandibulaire

Mandibule fraîche disséquée, en vue latérale, montrant l'émergence du

pédicule mentonnier (1).
Distribution du nerf mentonnier au niveau de la lèvre
Foramen mentonnier rond Coupe vestibulo-linguale scanographiqu
(1) et boucle antérieure (2) passant par le foramen mentonnier (1). 2
sur cliché conventionnel. 3 corticale vestibulaire ; 3 : corticale
: pédicule mandibulaire. linguale ;
4 : pédicule mandibulaire.
Vue anatomique médiale de la mandibule montrant
l'insertion du muscle mylohyoïdien. 1 : face linguale du
corps mandibulaire ; 2 : muscle mylohyoïdien ; 3 : zone
ramique postérieure.
Région incisivocanine
Dissection du pédicule mandibulaire Sur cette mandibule fraîche injectée, on
sur une mandibule fraîche injectée. 1 : voit le pédicule incisif qui présente une
pédicule mentonnier ; 2 : pédicule distribution en chandelier. Ici, le pédicule
incisif. Ici, le pédicule incisif est situé à est situé bas.
la mi-hauteur de l'os.
 Vaiseaux

Hémisection de la mandibule dans la

région incisive. L'artère submentale (1) Coupe dans le plan sagittal d'une
est ici de gros calibre et pénètre dans mandibule sèche montrant la pénétration
l'os en dehors d'un vaisseau (1) et sa distribution dans
du muscle génioglosse (2). 3 : artère l'os. 2 : face
linguale ; 4 : artère profonde de la linguale ; 3 : face vestibulaire.
langue ; 5 : muscle géniohyoïdien.
Dissection du plancher buccal
montrant le passage trans- Dissection du plancher buccal
mylohyoïdien de l'artère submentale chez un sujet présentant une
(1) du côté gauche avec son rameau substitution totale par les
perforant (2). De l'autre côté, le rameau artères submentales (1) de la
perforant droit (3) est issu de l'artère vascularisation
sublinguale (4). du plancher et fournissant les
artères perforantes linguales
Coupe anatomique sagittale d'une Coupe scanner sagittale d'une mandibule.
mandibule. Ici, l'os spongieux est Ici, l'os spongieux est peu dense (1) et les
dense (1) et les corticales épaisses (2). corticales peu épaisses (2). 3 : pédicule
3 : pédicule incisif ; 4 : pertuis de incisif ;
pénétration d'un vaisseau ; 5 : muscle 4 : pertuis de pénétration de l'artère
génioglosse ; 6 : muscle sublinguale.
géniohyoïdien.
Examens radiologiques et dents
incluses
 Effets biologiques associés aux rayonnements
ionisants
Effets somatiques « déterminants »

Exposition à des doses élevées

Apparition déterminante
Crime de guère (Nagasaki), accidents de réacteurs nucléaires
Effets somatiques stochastique
Faible dose
Aléatoire et dépend des lois de probabilité
Pas de dose seuil
Effets génétiques
Effets génétiques stochastiques
stochastique
Lien cause à effet impossible
Pas de dose seuil
30 à 40 anomalies / million d’enfants après une exposition
des parents à 10 mSv
Examen radiologique Risque d’un cancer fatal.

Incidence intra-orale (x 1/ 2 000 000

2)
OPT 1/ 2 000 000
Crâne de face 1/ 670 000
Téléradiographie 1/ 2 000 000
Radio pulmonaire 1/ 1 000 000
TDM tête 1/ 10 000

Modalités d’imagerie et risque de cancer

 Rayonnement de fond (background radiation)

1.5 à 3.5 millisievert / an, mais peut depasser 50 mSv/an.

 Anamnèse
Examen clinique du patient
Nécessités du traitement en cours

I) Principe de justification :

La justification constitue le premier principe de base de la

protection des patients exposés aux rayonnement ionisants. La
justification est la confirmation argumentée de l’indication
clinique et du choix de la technique d’imagerie.

II) Principe d’optimisation ou ALARA

Utiliser la technique la moins irradiante possible
 Dose reçue par les praticiens
Nécessité de monitoring ?
 UK: Monitoring pas necessaire (dose faible<1
mSv)
 Une praticienne enceinte et
radiologie ?
● Dose fœtale limite 1 mSv
● Dose au dessus des doses reçues en pratique dentaire
Qui doit maintenir le film?
 Patient/accompagnateur/ angulateur/ precelle
(doigt en dehors du champs du faisceau
primaire)
Radio panoramique
Érreurs lors de la réalisation de l’OPT
Erreurs dans la mise en place du patient dans l’appareil

Les mouvements du crâne ou de la mandibule

Position erronée de la langue

Corps étrangers
Mouvements du crâne
Corps étranger
Position erronée dans l’appareil
Position erronée de la langue

Position corrécte : langue plaquée contre le palais

postérieur
Radio-anatomie
Région maxillaire
La cavité nasale
L’épine nasale antérieure
Les limites latéro-basale de
la cavité nasale
Le sinus maxillaire
Les limites de l’orbite
La lame horizontale du palatin et le
dos de la langue
Le contenu aérien de l’épipharynx
 Au niveau mandibulaire
La corticale de la mandibule
La protubérance mentonnière
La fossette mentonnière +/-
canal mandibulaire
foramen mentonnier .
 Région rétro molaire

La ligne oblique externe

La crête temporale et trigone rétro molaire
La branche montante de la mandibule
 Limites de l’OPT
Impossibilité d’obtenir simultanément une bonne
représentation des maxillaires dans les classes II et III.
Facteurs d’agrandissement différents selon la
localisation anatomique
Mesures précise des distances impossible
Superpositions
 Facteurs d’agrandissement
différents selon la localisation
anatomique
Superpositions
Calcule salivaire
Calcule salivaire
Plaque d’athéroscléorose
Plaque d’athéroscléorose
Apophyse styloïde et ligament stylo-
hoidien calcifiés.
Superposition des plans
Radio # réalité
Cone beam ou pas?
indications
signes radiologiques de risque de lésions nerveuses
signes radiologiques de risque de lésions nerveuses
signes radiologiques de risque de lésions nerveuses
38
48
Localisation des dents incluses
 Canine

Cône
Cône se déplace en distal canine se déplace en distal :
canine palatine
 Cliché orthogonal Après déplacement

Les structures qui suivent le déplacement du tube sont situées dans les plans
postérieurs La 13 est en position palatine
Téléradiographie de profil
Technique :

Tête : parallèle au film

Le tube perpendiculaire au film
Rayon directeur : port acoustique
externe.

Indication :

Localisation spatiale de kystes, de tumeurs

ou dents incluses des région paramédianes.
 Sinus frontal

Selle turcique

Sinus maxillaire
Condyle
mandibulaire maxillaire

Tissus mous cutané

Symphyse mentonnière
Incidence Blondeau
 Aspect radiologique normale.

1. vérifier la position de la tête du patient : s’éloigner du film d’une

distance de 1 à 2 m
2. comparer l’image radiologique des deux sinus
3. comparer la radio-clareté des deux sinus avec celle des tissus mous.
4. vérifier l’intégrité du planché, du plafond et des parois latérales.
5. vérifier l’intégrité de la paroi médiale.
 Aspect radiologique en cas de pathologies sinusienne

Sinusite :
Comblement partiel ou totale du sinus maxillaire
Niveau hydro-aérique.

Corps étranger
Comblement total du sinus maxillaire gauche
Comblement total + dépassement de pate Aspergillose
dentaire
Aspergillose
Dentascanner
 Dentascanner -Principe

Coupe axiale

Reconstruction panoramique
curviling

econstruction coronale oblique

Different plans de coupe et de reconstruction du

Dentascanner
 Dentascanner -Principe

Coupe axiale de
référence

Reconstruction
par ordinateur

Reconstruction
coronale
oblique
Cone beam
 Cone Beam- Principe

Cone beam versus scanner

(MacDonald-Jankowski 2006)
 Cone Beam- Principe

-Tubes à RX et détecteurs: solidaires

une seule rotation multiples rotations

Cone beam TDM

Cone Beam- Principe
 Cone Beam- Principe

Reconstructions 2D
Champs de vue
Navigation 3 D
Rapport d’une dent de sagesse mandibulaire
incluse avec le canal mandibulaire
Extraction des dents de sagesse
enclavées et incluses
Dents de sagesse mandibulaires
Classification of impaction of mandibular third
molars, according to Archer (1975) and Kruger
(1984). (1Mesioangular, 2 distoangular, 3 vertical, 4
horizontal, 5 buccoangular, 6 linguoangular, 7 inverted)
Classification of impacted mandibular third molars according to Pell and
Gregory (1933): a according to the depth of impaction and proximity to the
second molar; b their position according to the distance between the
secondmolar and the anterior border of the ramus of the mandible
 Incision horizontale (intrasulculaire)

Incision horizontale dans le sulcus avec une lame 15, la lame

doit passer dans les espaces interdentaires et décoller les
papilles en totalité.
Coronectomie
Coronectomie
Couper la couronne à un niveau
infra-osseux en laissant les racines en
place sans aucun traitement
suplémentaire.
 Nerf lingual

NAI
Corticale linguale
 Indications

[Link] en contact avec le contenu du canal

mandibulaire;
[Link] vivante;
1. Dent nécrosée;
Contre-indications
2. Dent mobile ou mobilisée;
3. Dent en position horizontale,
4. Pathologies générales (cardiopathie…)
Devenir des racines
M
igr
tou at
jou ion
rs) (pa
s
Dents de sagesse maxillaires
Canines incluses : traction et
extraction
Canine incluse palatine
Bilan préopératoire
Incision et dégagement osseux
Extraction de la couronne
Extraction de la racine
Canine incluse vestibuaire
Traction de canine incluse
Incision : molaire –molaire
Décollement
Dégagement osseux
Collage de bouton +
fenêtre muqueuse
Autres dents incluses
Complications des extractions des
dents incluses
Lésion des tissus mous
Lésions par la fraise
à os
Dent de sagesse refoulée vers le plancher buccale
 Pas de décollement lingual
Pas de séparation radiculaire ou coronadiculiare de part en
part
Lame malléable en linguale
Si fracture de la table osseuse linguale: pression digitale +
compresse sur le volet lingual
?
 Fermeture de
Communication
Buccosinusienne
● Cbs # fistule buccosinusienne (épithelialisation)
● Évolution possible: Sinusite (généralement
unimaxillaire)
● Sinusite maxillaire: douleurs, rhinorrhée, jetage
nasopharyngé, pus (fistule buccosinusienne)
● diagnostic précoce: test du souffle, exploration
curette
● fermeture sans délai
Lambeau vestibulaire déplacé
coronnairement
Muqueuse sinusienne
Utilisation du corps adipeux de la face
"Ignoring or delaying a diagnosis does not change it."
Robert E. Marx
"I dressed the wound and God healed him."
Ambrose Pare
 Avant la fermeture de la CBS

2 mois après la fermeture de la CBS