Guide de prise en charge

Service d’Urgences de Bayonne

Coordinateur : Dr David Mathis

 ECG

1 Bases électro-physiologiques . . . . . 3 5 Troubles conductifs . . . . . . . . . . . . 27

2 Réalisation de l’ECG . . . . . . . . . . . 7 6 Troubles de la repolarisation . . . . . 39

3 Analyse de l’ECG . . . . . . . . . . . . . 10 7 Situations particulières . . . . . . . . . 46

4 Anomalies du rythme . . . . . . . . . . 18 8 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Rédacteur Dr David Mathis, Dr Julie Deleris Éditeur Dr Jean Goalard

Date création 2021 Version MàJ 12/4/2024
Référent CHCB
– ECG en urgence ; F. Adnet ; édition Arnette
Références
– Formation à la lecture de l’ECG ; Dr Pierre Taboulet ; [Link]
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 1
Bases électro-physiologiques

1. Activité électrique du cœur

L’ECG enregistre l’Activité électrique du coeur qui entraine la contraction des cellules myocardiques :

1. L’impulsion électrique nait du Nœud sinusal (cellules automatisées) et se propage de proche en

proche pour dépolariser les cellules myocardiques atriales.
2. Cette impulsion arrive ensuite au contact du NAV qui ralentit l’influx puis le transmet au tronc du
faisceau de His.
3. Le tronc du faisceau de His se divise en une branche à destination du VD et une autre à destination
du VG, qui se divise elle même encore en 2 (ce qui permet d’expliquer les HBAG et HBPG).
4. Le réseau de Purkinje transmet la dépolarisation aux cellules myocardiques ventriculaires.

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 Ventricules

Nœud sinusal 1

NAV
NAV 2
Nœud
Tronc faisceau sinusal
3
de His
4 5
Branches fais-
ceau de His
6
Réseau de Oreillettes His-Purkinje
Purkinje
Faisceau de His

Onde P Dépolarisation des oreillettes

Espace PR Conduction entre l’oreillette et les ventricules (dont le NAV)
Complexe QRS Dépolarisation des ventricules
Onde T Repolarisation des ventricules
Intervalle QT Débute au début de l’onde Q et s’achève à la fin de l’onde T
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2. Enregistrement L’activité électrique correspond à des vecteurs :

— bipolaires : entre 2 électrodes pour les dérivations frontales D1, D2, D3.
— unipolaires : entre le potentiel nul et les électrodes frontales pour les dérivations aVR, aVL et aVF.
— unipolaires : entre le potentiel nul et les électrodes précordiales V1 à V6.
Ce courant électrique est + s’il se dirige dans Triangle d’Einthoven
le sens de la dérivation ou vers l’électrode, ou
− s’il va dans le sens inverse d’une dérivation
ou s’il s’éloigne de l’électrode. D1
aVr aVl
V6

V5 D2 D3
Vf
V4
V3
V1 V2

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3. Concordance anatomique

Territoire Dérivations Miroir Artère coronaire

Inférieur D2 D3 aVF D1 aVL, V1 −→ V3 Droite (ou Cx)
Inféro-basal D2 D3 aVF et V7 −→ V9 D1 aVL, V1 −→ V3 Droite ou Cx
Postérieur (basal) V7 −→ V9 V1 −→ V3 Droite (ou Cx)
Latéral bas V5 V6 Cx ou marginale
Latéro-basal V5 V6 V7 V8 V9 V1 V2 V3 Cx ou marginale
Latéral haut D1 aVL D3 aVF Marginale ou Diagonale
VD V3R V4R V1 V2 Droite (ou Cx)
Antéro-septo-apical V1 −→ V4 D3 aVF IVA ou diagonale
Antérieur étendu V1 −→ V6, +/− D1 aVL D3 aVF IVA +/− prox

D1 aVR V1 V4 V1 V7
Latéral haut Antérieur Post
D2 aVL V2 V5 V3r V8
Inférieur Latéral bas VD
D3 aVF V3 V6 V4r V9

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 2
Réalisation de l’ECG

Étalonnage ECG

— Vitesse = 25 mm/sec (1 mm = 0,04 sec)

— Amplitude = 10 mm/mV

25 mm = 1 sec

10 mm = 1 mV
5 mm = 0,2 sec

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Électrodes frontales

Rouge Extrémité membre supérieur droit

Rien Ne Va Jamais (⟲)
Noire Extrémité membre inférieur droit
Verte Extrémité membre inférieur gauche
Soleil sur la Prairie et Sang sur le Bitume (⇊)
Jaune Extrémité membre supérieur gauche

Électrodes précordiales

V1 4e espace intercostal à droite du sternum

V2 4e espace intercostal à gauche du sternum
V3 à mi chemin entre V2 et V4
V4 5e espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire
V5 même hauteur que V4 entre V4 et V6 au niveau de la ligne axillaire antérieure
V6 même hauteur que V4, sur la ligne médio-axillaire
V3R symétrique de V3 (R pour Right)
V4R symétrique de V4 (R pour Right)
V7 même ligne horizontale que V4, ligne axillaire postérieure
V8 même ligne horizontale que V4, pointe de la scapula
V9 même ligne horizontale que V4, à gauche du rachis
VE épigastrique, positionnée à la pointe de la xyphoïde

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 Précordiales Droites

Périphériques    
 
   


D1 aVR V1 V4
Postérieures
D2 aVL V2 V5

  D3 aVF V3 V6

V1 V7

V3r V8

V4r V9

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 3
Analyse de l’ECG
Respecter les étapes

1. Contrôle systématique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Rythme sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3. Fréquence cardiaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4. Axe du cœur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5. Conduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6. Repolarisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7. Constantes ECG normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

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1. Contrôle systématique Avant d’analyser l’ECG

1. Identification de l’ECG (étiquette patient),

2. Bon calibrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3. Bon positionnement des électrodes :
— P toujours + en D1-D2 et V6.
— Onde P, QRS et T − en aVR 1 (sauf sans les rares cas de dextrocardie d’un situs inversus,
ou de rythme auriculaire ectopique)
— Zone de transition précordiale :
◦ R ↗ de façon harmonieuse de V1 à V4 puis ↘
◦ S ↗ de V1 à V3 puis ↘
V4

V3

1. L’électrode aVR permet :

◦ d’indiquer si les électrodes sont bien placées ;
◦ d’orienter sur une atteinte du tronc commun en cas de sus-ST en aVR avec sous décalage diffus.

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2. Rythme sinusal

— Rythme régulier
— Onde P devant chaque QRS, QRS derrière chaque onde P

3. Fréquence cardiaque (FC) plusieurs méthodes :

300
1 Si rythme régulier 2
: FC =
Nbre grands carreaux entre 2 QRS
300 150 100 75 60 50 43 38

2 Graduations papier 2
:

3 Régle ECG : mesurer 2 cycles

4 Si rythme irrégulier : Fc = nombre de QRS sur 20 grands carreaux × 15

2. Méthode approximative lorsque la Fc < à 50/min.

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4. Axe du cœur

Vérifier que le QRS soit + en D1 et aVF (l’axe du cœur est donc compris entre ces 2 dérivations)

Axe Gauche
(D1+ VF−)
-90
aVR -120 -60 aVL
-150 -30
Axe Droit
(D1−) 180 0 D1

150 30
120 60
90 Axe Normal
0 à 90˚
D3 D2 (D1+ VF+)
VF

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5. Conduction
Complexe QRS Espace Durée
P < 0,1 sec
Terminologie R PR < 0,12 sec
QRS < 0,10 sec
QTc 0,32 à 0,45 sec

segment
segment ST
PR
T
P U
J
intervalle
PR Q
S
intervalle QT

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Onde P

— durée < 0,1 sec Si > et biphasique : possible HAG

— voltage < 0,2 mV : sinon, possible HAD
— doit être + en D1 et aVF

Intervalle PR entre 0,12 et 0,2 sec

— < 0,12 s : rechercher un WPW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

— > 0,2 s : BAV 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
— Doit être isoéléctrique. Si sous-décalage du segment PR −→ rechercher péricardite . . . . . . . . . . 53

QRS

— Durée : < 0,1 s (si > 0,12 s et BdB : celui ci est alors complet)
— Voltage : positif en D1 et aVF pour que l’axe soit normal. Si R (V5) + S (V1) > 35 mm : signe
d’HVG (Sokolow)
— Morphologie :
◦ rSR’ dans les dérivations précordiales droites si BdB droit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
◦ QS en V1 et rR’ en V5 V6 si BdB gauche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
◦ Un aspect d’onde Q large et profonde (aspect QS, et onde Q > 1/3 onde R) est un signe de
séquelle d’IDM (ou parfois QRS crocheté)

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Segment ST doit être isoélectrique au PR 39

QT Sa durée varie selon la Fc −→ QTc (QT corrigé)

QTc compris entre 320 ms et 430 à 450 ms ♂, < 460 ms ♀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Onde U L’onde U est généralement physiologique :

— positive dans les dérivations antérieures ;

— amplitude modeste (< 25% onde T, < 0,2 mV) ;
— retour à la ligne isoélectrique entre T et U ;
— généralement mieux visible en V2-V3.

Si elle est ample ou sur l’onde T, elle doit faire suspecter une hypokaliémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Souvent pathologique si elle est négative.

6. Repolarisation

— Segment ST : doit être iso-électrique

— Onde T : normalement pointues, asymétriques, amples et positives sauf en aVR (Peut être physio-
logiquement − en V1 et D3 ainsi qu’aVF). Amplitude < 2/3 onde R qui la précède.

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7. Constantes ECG normal
Variables physiologiques

— P + en D1-D2
— QRS + en D1 VF . . . . . . 13
— P, QRS et T − en aVR
D1 aVR V1 V4
— Sous-décalage V3 toujours
anormal (très suspect d’isché-
mie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
— Jamais d’onde Q en précordial
V1 V2 V3
D2 aVL V2 V5
— Transition précordiale . . . . 11

D3 aVF V3 V6

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 4
Anomalies du rythme

1. Bradycardie Sinusale . . . . . . . . . . 19 6. Fibrillation auriculaire. . . . . . . . . . 22

2. Catégorisation des tachycardies . . . 20 7. TV monomorphe . . . . . . . . . . . . . 23
3. Tachycardie sinusale. . . . . . . . . . . 21 8. TV polymorphe . . . . . . . . . . . . . . 24
4. Tachycardie jonctionnelle . . . . . . . 21 9. Torsade de Pointe . . . . . . . . . . . . 25
5. Flutter auriculaire . . . . . . . . . . . . 22 10. Fibrillation ventriculaire . . . . . . . 26

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1. Bradycardie Sinusale Fc < 50/Min et rythme sinusal 12

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2. Catégorisation des tachycardies

— On distingue selon : QRS réguliers/irréguliers et étroits/larges.

— La PEC diffère dans les TV selon qu’il y ait un pouls ou non (cf. Protocole Urgbayonne : Troubles
du rythme cardiaque)

QRS Réguliers Irréguliers

Tachycardies supraventriculaires :
– Tachycardie sinusale
– Tachysystolie – Fibrillation Atriale (FA) . . . . . . . . . . . . . 22
Fins
– Tachycardie jonctionnelle . . . . . . . . . . . . 21 – Extrasystole supraventriculaire
– Flutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
– Extrasystoles ventriculaires
– TV monomorphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 – TV polymorphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Larges
– Tachycardie supraventriculaire + BdB 62 – FA et BdB
– FA et faisceau accessoire

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3. Tachycardie sinusale > 90 à 100 /min au repos, rythme sinusal 12

il s agit le plus souvent d un mécanisme adaptatif (douleur, agitation, hypotension, fièvre, anémie, hyper-
thyroïdie). Le Ttt repose sur celui de la cause.

4. Tachycardie jonctionnelle

Tachycardie régulière, rapide (120 à 250 /min), à complexes QRS fins, en rapport avec une réentrée
intranodale. L’onde P rétrograde est parfois visible à la fin du QRS.
Cause la plus fréquente = syndrome de Wolf-Parkinson-White . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

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5. Flutter auriculaire

Activité auriculaire (onde F) régulière (300 /min en moyenne, avec aspect en toit d’usine ou dent de scie)
et FC classiquement à 150 /min (conduction 2/1) ou 100 /min (3/1) ou 75 /min (4/1).

6. Fibrillation auriculaire

Pas d’activité auriculaire organisée, rythme irrégulier et généralement rapide.

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7. TV monomorphe

— Tachycardie régulière. Fréquence > 200 à 280 /min (parfois plus lent > 120)
— Origine des complexes ventriculaire : QRS ≥ 0,12 sec.

D1 aVR V1 V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

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8. TV polymorphe TV dont la morphologie des QRS varie.

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9. Torsade de Pointe

TV polymorphe (150 et 250 /min) de courte durée (< 30 sec) responsable de syncopes, mais parfois asymp-
tomatiques. L’amplitude varie progressivement avec rotation axiale tous les 5 à 10 complexes (l’onde R
semblant tourner autour de la ligne isoélectrique).
Risque = transformation en FV.
Favorisée par QT long 38 inter-critique (indispensable au diagnostic). Déclenchée par une ESV qui
survient au sommet de l’onde T. Favorisée par une fréquence cardiaque lente.
Principales causes :
— Médicamenteuses : antiarythmiques classe Ia III (amiodarone sotalol) antidépresseurs tricycliques
lithium quinolones, macrolides.
— Métaboliques (hypokaliémie hypomagnésémie).
— Sd du QT long congénital.

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10. Fibrillation ventriculaire Activité ventriculaire anarchique

FV à grandes mailles

FV à petites mailles

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 5
Troubles conductifs

1. Bloc sino-auriculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2. Bloc Auriculo-Ventriculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3. Bloc de branche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4. Association de troubles conductifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5. Espace QT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

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1. Bloc sino-auriculaire Blocage de la conduction entre le noeud sinusal et le tissu auriculaire.

Il existe 3 types mais 2 sont intéressants cliniquement :

Type 2 : blocage complet mais intermittent : absence d’onde P (et de QRS) de façon intermittente.

RR × 2 RR

Type 3 : blocage complet et total de la conduction, avec échappement jonctionnel : aucune onde P et
échappement avec QRS fins, Fc entre 40 et 60/min.

ECG – 12/4/2024 28
2. Bloc Auriculo-Ventriculaire

2.1. BAV 1

— Rythme sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
— Intervalle PR 3 > 200 ms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3. L’intervalle P-R est constitué de l’onde P et du segment PR. L’usage a transformé le P-R en PR.

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2.2. BAV 2

Blocage auriculo-ventriculaire intermittent qui se traduit par l’existence intermittente d’onde P bloquée,
sans complexe QRS derrière cette onde P. Les intervalles RR sont donc inconstants. Il en existe de 3
types :

2.2.1. Mobitz 1

Allongement progressif de l’intervalle PR jusqu’à cette onde P bloquée par intermittence (pronostic favo-
rable)

P P P P P P P

PR PR PR PR PR PR

2.2.2. Mobitz 2

Espace PR constant, puis par intermittence, onde P bloquée (bloc infranodal donc potentiellement grave)

P P P P P P P

ECG – 12/4/2024 30
2.2.3. BAV 2 de type 2/1

Conduction AV 2/1. Il est impossible de dire si l’intervalle PR est croissant (Mobitz 1) ou constant.
(nécessité d’EEP)

P P P P P P

2.3. BAV 3

Blocage complet et permanent : il existe une dissociation complète entre les ondes P (régulières entre
elles) et les QRS (intervalles RR contants).
Les QRS peuvent être étroits si l’échappement est jonctionnel ou large si l’échappement est ventriculaire.

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3. Bloc de branche complets si QRS > 0,12 sec

3.1. BdB droit Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His

— en V1 (+/− V2 V3) : aspect rSR’ — Troubles repolarisation : sous-ST ou onde T

— en V6 (+/− V5) : onde S prédominante − asymétrique en V1 (+/− V2), QT allongé

D1 aVR V1 rSR’ V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6 S
Suspecter SCA associé à un BBD en cas de : — Sous-ST ≥ 1 mm dans 2 dériv. contiguës infé-
— Sus-ST significatif 2 dériv. contiguës, ∀ le ter- rieures ou latérales
ritoire — Ondes T inversées dérivations autres que V1-V3
— ↗ sous-décalage ST en V1-V3 (≥ à 2 mm) — Ondes T amples (surtout si dériv. droites)
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3.2. BdB gauche Interruption de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His

— en V1 (+/− V2-V3) : onde S large et profonde avec aspect rS ou qrS ou QS

— en V5 V6 : onde R large, empâtée, exclusive (sans q ni s), ou aspect crocheté du sommet = RR’
— Troubles secondaires de la repolarisation : discordance entre le complexe QRS et la repolarisation
(sus-ST en V1 +/− V2) et onde T − en V6 (et éventuellement V5 et V7)
La perte de cette discordance est un signe d’alarme ischémique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
! Apparition BdB gauche non connu + douleur thoracique coronarienne = critère de STEMI

D1 aVR V1 V4
S RR’

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

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3.3. Hémiblocs (forcément gauches) Les dérivations frontales suffisent à faire le diagnostic

3.3.1. HBAG

— Durée des QRS < 0,12 s

— Déviation axiale gauche des QRS
— Grandes ondes R en latéral haut (D1 aVL)
— Grandes ondes S en inférieur (D2 D3 aVF)

R
D1 aVR

D2 aVL
S
D3 aVF

ECG – 12/4/2024 34
3.3.2. HBPG (inverse de HBAG)

— Durée des QRS < 0,12 s

— Déviation axiale droite (> 90°)
— Grandes ondes R en D2 D3
— Grandes ondes S en D1 aVL

D1 S aVR

D2 R aVL

D3 aVF

ECG – 12/4/2024 35
4. Association de troubles conductifs

4.1. Bloc bifasciculaire

— BdB droit complet + HBAG

— BdB droit complet + HBPG (plus rare mais risque plus important de BAV 3)

D1 aVR HBAG V1 V4
BBD

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

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4.2. Bloc trifasciculaire ! Risque de syncope (BAV3)—> avis cardio

Exemples
— Alternance BBD / BBG — BAV1 + BBD + hémibloc
— Alternance Bloc bifasciculaire post. et ant. — BAV 2 + bloc bifasciculaire ou BdB

D1 aVR V1 V4

D2 BAV1 aVL HBAG V2 BBD V5

D3 aVF V3 V6

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5. Espace QT ! s’interprète selon la Fc −→ QTc.

Utiliser une réglette ou le QTc indiqué sur l’analyse automatique de l’ECG.

5.1. QT long QTc > 450 ms ♂ ou > 460 ms ♀

QT = 480 ms Fc = 75/min QTc = 500 ms

5.2. QT court QTc < 320 ms

ECG – 12/4/2024 38
 6
Troubles de la repolarisation

1. Sus-ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2. Sous-ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3. Onde T - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4. Onde T+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5. Repolarisation précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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 — > 2 mm dans les dérivations V2 et V3 (2,5 mm ♂ < 40 ans, 1,5 mm ♀)
1. Sus-ST
— > 1 mm dans les autres dérivations

1.1. Diagnostics à évoquer devant un sus-ST

— SCA (STEMI) : sus-ST à convexité supérieure (onde de Pardee) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Territoire systématisé correspondant à une artère coronaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Chercher miroir −→ ECG 18 dérivations
— Spasme coronaire
— Tako Tsubo
— Péricardite : sus-ST à concavité supérieure diffus sans miroir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
— Anévrisme du VG
— HVG
— Après le BdB gauche complet en V1 V2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
— Rythme éléctro-entrainé
— Repolarisation précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
— Derrière un BdB droit : Brugada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

1.2. SCA ECG selon territoire

ECG – 12/4/2024 40
 ST+ Antérieur étendu

D1 aVR V1 V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

ST+ inférieur

D1 aVR V1 V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

ECG – 12/4/2024 41
1.3. Critères de Sgarbossa SCA + BBG

— Perte de la « discordance appropriée 4 »

— Ou sus-ST > 5 mm en V1-V3

Concordance + Concordance − ↗ Discordance

ST+ ≥ 1 mm
en V5 - V6
ST− ≥ 1 mm
en V1 - V3 ST+ ≥ 5 mm
en V1 - V3

4. BBG isolé : polarité ST opposée à QRS (discordance appropriée).

ECG – 12/4/2024 42
2. Sous-ST Diagnostics à évoquer :

— NSTEMI
— ! Sous-ST en V3 est toujours très suspect d’un STEMI : faire un ECG 18 dérivations car ce sous
décalage peut être le miroir d’un STEMI postérieur. Y penser d’autant plus en cas de sous-ST plus
profond en aVL qu’en D1.
— BdB (sous ST en V1 V2)
— Repolarisation en cas d’électro-entrainement
— Digitaliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
— Hypokaliémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
— HVG systolique

ECG – 12/4/2024 43
3. Onde T − À considérer comme pathologique si :

— symétrique, avec un raccordement brutal au segment ST

— existe dans d’autres dérivations que aVR, aVF/D3 et V1
— biphasique en antérieur

Une onde T − peut témoigner d’une ischémie, mais aussi être présente en cas de :
— BdB droit dans le Brugada de type 1 . . 58 — EP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
— DAVD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 — Hypokaliémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
— Intoxications aux digitaliques . . . . . . . . . . 55 — Effet Chatterjee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4. Onde T + Pathologique si > 2/3 onde R et/ou si symétrique

ECG – 12/4/2024 44
5. Repolarisation précoce Variante normale de repolarisation ventriculaire :

— Préférentiellement en précordial (prédomine en V2-V4)

— Crochetage de la portion descendante de l’onde R avec un point J
ascensionné jusqu’à 4 mm.
R en V4
— Le sus ST est concave vers le haut et rejoint une onde T asymétrique
plus ample.
Diagnostics différentiels = Infarctus avec ST+ (mais concavité supé-
rieure et absence de miroir permettent d’orienter. Au moindre doute,
avis cardio).
— Transition précoce : transition déviée à droite (V1-V2 ou V2-V3), onde
R quasi exclusive parfois en V4.

ECG – 12/4/2024 45
 7
Situations particulières

1. ACR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 7. Digitaliques . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2. Hyperkaliémie . . . . . . . . . . . . . . . 48 8. Syndrome de Wolf Parkinson White 57
3. Hypokaliémie. . . . . . . . . . . . . . . . 50 9. Syndrome de Brugada . . . . . . . . . 58
4. Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . 52 10. Dysplasie arythmogène du VD. . . 59
5. Péricardite. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 11. Effet Chatterjee . . . . . . . . . . . . . 60
6. EP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ECG – 12/4/2024 46
1. ACR TV-FV 26 ou Asystolie

Asystolie

Diagnostic différentiel d’une asystolie devant un tracé isoélectrique :

— Défaillance d’équipement (dérivation défectueuse ou mal connectée, absence de courant, gain in-
suffisant du signal).
— FV de faible amplitude.

ECG – 12/4/2024 47
2. Hyperkaliémie Troubles de la repolarisation et de la conduction

— de 5,5 à 6,5 mmol/L : onde T ample pointue, à base étroite, symétrique

— de 6,5 à 8 mmol/L : BAV 1, aplatissement des ondes P, FA, début d’élargissement des QRS
— > 8 mmol/L : élargissement franc des QRS, échappement jonctionnel, BSA, ESV
— Puis QRS très larges, FV, AESP, asystolie
Hyperkaliémie 6,5 à 8 mmol/L

D1 aVR V1 V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

ECG – 12/4/2024 48
 Hyperkaliémie > 8 mmol/L

D1 aVR V1 V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

ECG – 12/4/2024 49
3. Hypokaliémie

— Trouble repolarisation : aplatissement voir négativation ondes T, sous-ST DIFFUS, onde U

— Trouble conduction : BAV 1
— Troubles du rythme supraventriculaire : extrasystole supraventriculaire, tachycardie, FA
— Troubles du rythme ventriculaire : ESV, TV ou FV, torsade de pointe

Onde U : différents U>T TU

aspects

ECG – 12/4/2024 50
ECG – 12/4/2024 51
4. Hypothermie
— Hypothermie modérée −→ tachycardie
— si < 32°C : bradycardie, allongement du QT, des QRS et du PR
— Hypothermie sévère (< 28°C) :
Onde J
◦ Onde J d’Osborn = déflexion positive entre le QRS et le début
du ST dans les dérivations antéro-latérales (V3, V4, V5, V6) et
inférieures (D2, aVF, D3) (peut donner faux aspect de BdB droit
complet, et peut être suivi d’un sus-ST ≈ aspect de Brugada 58 )
◦ FA, FV
— < 20°C : asystolie

ECG – 12/4/2024 52
5. Péricardite

— Sus-ST à concavité supérieure, non systématisé, sans miroir

— Sous décalage du segment PR (surtout dans les dérivations inférieures)
— Troubles du rythme supra-ventriculaire
— En faveur d’un épanchement abondant : microvoltage, alternance électrique

D1 aVR V1 V4

D2 aVL V2 V5

D3 aVF V3 V6

ECG – 12/4/2024 53
6. EP

— Tachycardie sinusale, FA (transitoire) — Ondes T − pointues et symétriques dans

— S1Q3 les dérivations antérieures (V1 à V3), ou
— BdB droit incomplet T − en inférieur

ECG – 12/4/2024 54
7. Digitaliques Cupule

La cupule digitalique est un signe d’imprégnation et non de surdosage :

sous-ST concave vers le haut de V3 à V6

Signes de surdosage (> 2 ng/l) :

— Aplatissement ou inversion des ondes T — Bradycardie, BSA, BAV
— Raccourcissement du QT — Risque TV, FV, asystolie
— Allongement du PR

ECG – 12/4/2024 55
ECG – 12/4/2024 56
8. Syndrome de Wolf Parkinson White

Tachycardie paroxystique par réentrée : voie de conduction atrioventriculaire anormale (faisceau de Kent)
qui court-circuite le NAV.

ECG hors crise

Delta
— P-R court (< 120 ms)
— Empattement initial du pied du QRS : onde Delta

Accès de tachycardie Tachycardie jonctionnelle 21

Risque passage en FV en cas de FA, ce qui contre indique les digitaliques et les bétabloquants

ECG – 12/4/2024 57
9. Syndrome de Brugada 5
BdB droit + sus-ST dans les dérivations précordiales droites

Type 1 : sus-ST à convexité supérieure suivie Type 2 : sus-ST à concavité sup. (aspect en selle
d’une onde T − de cheval) suivie d’une onde T + ou biphasique

5. Pathologie autosomique dominante = anomalie des canaux Na+ −→ risque de mort subite par arythmie ventriculaire.

ECG – 12/4/2024 58
10. Dysplasie arythmogène du ventricule droit

Signes inconstants prédominent en dérivations précordiales

droites :
Epsilon
— BdB droit (complet ou incomplet)
— Élargissement localisé du QRS (dans les dérivations précor-
diales droites)
— Onde epsilon : crochetage en fin de QRS V1 -V3
— Inversion de l’onde T (parfois jusqu’en V5 V6, plus rare-
ment en inférieur)

ECG – 12/4/2024 59
11. Effet Chatterjee

Apparition d’une ischémie sous-épicardique antérieure suite à un trouble transitoire de la conduction

intraventriculaire (BdB G), secondaire à une tachycardie, ESV, tachycardie ventriculaire, ou PM. Il s’agit
d’une « mémoire myocardique » qui peut persister plusieurs mois (selon durée du BdB).

ECG – 12/4/2024 60
 8
Annexes

1. Différenciation TV et TSV + BdB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

ECG – 12/4/2024 61
1. Différenciation TV et TSV + BdB

Critères en faveur d’une TV

— Complexe de capture (survenue de complexe QRS fin au milieu des complexes larges)
— Complexes de fusion (survenue QRS de largeur intermédiaire au milieu des complexes larges)

Autres critères morphologiques

Aspect Dériv En faveur TV En faveur TSV

– Aspect mono ou biphasique
V1 – Aspect triphasique rsR’
(aspect R, QR ou RS)
– r/S < 1 – R/S > 1
BBD V6
– Aspect R, QS ou QR – Aspect triphasique
V1 → V6 – Aspect R exclusif
– Durée entre début onde R et sommet
V1 ou V2 onde S > 1,5 mm – Petite onde r
– Aspect crocheté de la pente de l’onde S
– Aspect QR ou QS
BBG V6 – Pas d’onde Q
– Présence d’une onde Q
V1 → V6 – Aspect QS exclusif

! Ces critères ne sont qu’informatifs −→ avis systématique cardiologue de garde : 61131

ECG – 12/4/2024 62
 Abréviations

aVF amplifié Voltage Foot

aVL amplifié Voltage Left
aVR amplifié Voltage Right
AESP Activité Électrique Sans Pouls
BAV Bloc Auriculo-Ventriculaire
BBD Bloc de Branche Droit
BBG Bloc de Branche Gauche
BdB Bloc de Branche
Cx Artère coronaire Circonflexe
CEE Choc Électrique Externe
DAVD Dysplasie Arythmogène du Ventricule Droit
EP Embolie Pulmonaire
EPP Exploration Electro-Physiologique endocavitaire
ESV Extra-Systole Ventriculaire

ECG – 12/4/2024 63
FA Fibrillation Auriculaire
Fc Fréquence Cardiaque
FV Fibrillation Ventriculaire
HAD Hypertrophie de l’Auricule Droit
HAG Hypertrophie de l’Auricule Gauche
HBAG Hémi-Bloc Antérieur Gauche
HBPG Hémi-Bloc Postérieur Gauche
HVG Hypertrophie du Ventricule Gauche
IDM Infarctus Du Myocarde
IVA Artère coronaire Inter-Ventriculaire Antérieure
NAV Nœud Auriculo-Ventriculaire
NSTEMI Infarctus sans élévation du segment ST
PEC Prise en charge
PM Pacemaker
QTc QT corrigé
SCA Syndrome Coronarien Aigu
STEMI Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST
TSV Tachycardie Supra Ventriculaire
Ttt Traitement
TV Tachycardie Ventriculaire
VD Ventricule Droit
VG Ventricule Gauche
WPW Wolf Parkinson White

ECG – 12/4/2024 64