QUESTIONNAIRE D’IDENTIFICATION
Le présent document liste les informations nécessaires à l’ouverture d’une phase de
préidentification par un prestataire opérationnel technique du PAEB.
Elle est présentée sous forme d’un questionnaire que le prestataire adressera au potentiel
bénéficiaire et qui sera également rendu disponible sur les sites internet du projet et de tous
les partenaires et prestataires du projet.
Il s’agit du premier support d’échange entre le projet et le potentiel bénéficiaire.
1 Nom de l’entreprise
2 Raison sociale de l’entreprise (si différent)
3 Siège social de l’entreprise (adresse)
4 Contact (téléphone et email de l’entreprise)
5 Secteur d’activité
6 Produits et/ou services offerts par l’entreprise
7 Date de création de l’entreprise
8 Date de démarrage de l’activité (si différent)
9 Statut juridique de l’entreprise
10 Nombre de salariés à date (formels, informels, permanents, saisonniers)
11 Chiffre d’affaires des trois dernières années
12 Valeur ajoutée des trois dernières années
13 Excédent Brut d’exploitation des trois dernières années
14 Résultat d’exploitation des trois dernières années
15 Résultat Net des trois dernières années
16 Principaux actifs (matériels, immatériels, financiers) de l’entreprise
17 Actif net de l’entreprise
18 Capital social de l’entreprise
19 Composition de l’actionnariat de l’entreprise (Noms, prénoms, adresses
personnelles et professionnelles, adresses email et numéros de téléphone, et
pourcentage de détention des actionnaires/associés, par ordre décroissant de celui-
ci)
20 Date d’immatriculation de l’entreprise
21 Numéro et lieu d’enregistrement au registre du commerce
22 Numéro d’identité fiscale de l’entreprise
23 Domiciliation bancaire de l’entreprise
24 Le cas échéant, autorisations administratives, d’exploitation, d’installation à
signaler
25 La cas échéant, certifications environnementales particulières, et/ou études
d’impact environnemental réalisées
26 En 10 lignes maximum, résumé du plan stratégique de développement de
l’entreprise sur les trois prochaines années
27 En 10 lignes maximum, en quoi un appui non financier et/ou financier du PAEB
peut-il contribuer à ce plan de développement ?
28 En 10 lignes maximum, quelles sont les priorités opérationnelles de cette
prochaine année pour la réalisation du plan stratégique ?
29 Prévisions de CA, VA, EBE, REX et RN de l’entreprise sur les trois prochaines
années
30 Prévisions de recrutement de l’entreprise sur les trois prochaines années